İNGUİNAL HERNİ AMELİYATLARINDA LİCHTENSTEİN TENSİON- FREE VE AĞ ÖRME TEKNİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İNGUİNAL HERNİ AMELİYATLARINDA LİCHTENSTEİN TENSİON- FREE VE AĞ ÖRME TEKNİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Tez Danışmanı: Op. Dr. Celal Özkarabulut Dr. Yahya Kemal ÇALIŞKAN İstanbul 2008

2 ÖNSÖZ Uygun eğitim olanakları sağlayan hastanemiz başhekimi Sn. Op. Dr. Özgür Yiğit e; asistanlık eğitimim süresince genel cerrahi sanatını öğrenmemde bilgi ve deneyimlerini aktararak yol gösteren, yönetimi altında huzurlu ve düzenli bir ortamda çalıştığım klinik şefimiz Sn. Op. Dr. Arslan Kaygusuz a; genel cerrahinin teoriği ve pratiğini özenle ve sabırla tarafıma aktararak yetişmeme katkıda bulunan, uzmanlarımız Op. Dr. Celal Özkarabulut a, Op. Dr. Mahmut Summak a, Op. Dr. Seher Şirin e, Doç. Dr. Erhan Ayşan a, Op. Dr. Didem Can a ve diğer uzmanlarıma çok teşekkür ederim. Yine beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım Dr. Türker Ertürk e, Dr.Turgay Dağtekin e, Dr. Erdem Kınacı ya, Dr. Oğuzhan Dinçel e, Dr. Gürol Köroğlu na, Dr. Alper Dursun Şağban a, Dr Murat Alkan a, Dr. Fatıma Bilgin e, Dr.Günhan Can a ve diğer asistan arkadaşlarıma, ayrıca servis, ameliyathane, poliklinik, acil hemşirelerine ve personeline, klinik sekreterine de teşekkür ederim. Daima arkamda desteğini hissettiğim değerli anneme, babama ve ablalarıma, sevgili eşime, oğlum Utku ya sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Yahya Kemal Çalışkan 2

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... 2 GİRİŞ... 4 GENEL BİLGİLER... 6 HASTALAR VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR

4 GİRİŞ İnguinal herni tamirinde pek çok teknik cerrahlar tarafından kişisel eklemeler yapılarak kullanılmasına rağmen, hala yüksek nüks oranlarını azaltmaya ve hasta yaşam kalitesini arttırmaya yönelik çabalar nedeniyle değişik yöntemler tarif edilmekte ve kullanım alanına sokulmaktadır. Bir çok herni onarım teknikleri arasında, cerraha bağlı olmakla birlikte, büyük bir fark bulunmamakta ve cerrahların teknik seçiminde kişisel alışkanlıkları ve eğitimi en büyük rolü oynadığı izlenmektedir. İnguinal herniler toplumda sık görülmesine rağmen en iyi herni onarım tekniği hala netlik kazanmamıştır. İnguinal herniler, nüfusun yaklaşık % 3-8 inde görülür (1). Hernilerin, % i erkeklerde görülmektedir. İnguinal herniler tüm hernilerin % ünü oluşturur ( % 50 si indirekt inguinal, % 25 i direkt inguinal, % 5 i femoral ). Her iki cinste de en sık indirekt inguinal herni görülür. Femoral herni ise kadınlarda sık görülür (1, 2). İnguinal herninin etyolojisinde ve tamirinde inguinal kanalın arka duvarının önemi geç farkedilmiştir. Hernilerin oluşmasında, transvers kas aponevrozu ile transvers fasyadaki defektin önemli rol oynadığı saptanmıştır. Tamirde amaç, fasya transversalisin gerginliğine yol açmayacak şekilde yeniden düzeltilmesidir. Hastalar genellikle kasık bölgesinde şişlik (öksürme, ıkınma ve hapşırmalarla artan) ve ağrı şikayetileriyle başvururlar. Herni genelde hastalar tarafından saptanır ve elleriyle şişliği geri itebilirler. Bazen de fıtık nedeniyle oluşan şişlik karın içerisine itilemez. İnguinal herniler konjenital veya edinsel olabilir. Konjenital olanlarda doğuştan potansiyel bir herni kesesi mevcuttur. Bu kese tüm karın içerisini döşeyen karın zarının bir parçasıdır. Bu zarda oluşan gevşeme, seneler sonra veya doğumdan sonra fıtık olarak kendini belli eder. İnguinal herninin edinsel 4

5 nedenleri arasında ise karın içi basıncını artıran her türlü olayı, geçirilmiş ameliyatları, şişmanlığı, tümörleri, karındaki asit toplanmalarını, ağır yük kaldırmaları, prostat hastalıklarını sayabiliriz. İnguinal herniler erkeklerde daha sık görülmektedirler. Erkeklerde testislerin kadınlardaki overlerin aksine batın dışında olması ve herhangi bir zamanda dışarı çıkarken izlediği yolun zayıflayarak herniye olabilmesini sebep olarak gösterebiliriz. İnguinal hernilerin tek tedavisi cerrahidir. Hernileşen doku çeşitli yöntemlerle tamir edilerek desteklenmektedir. Halk arasında sıkça kullanılan kasık bağı ise bir tedavi yöntemi olamaz. Aksine bu bağ, kasık kanalını baskı ile daha da zayıflatmaktadır. Cerrahi yöntemler lokal veya genel anestezi altında yapılabildiği gibi, laparoskopik yöntem sadece genel anestezi altında yapılmaktadır. İnguinal herniler, mutlaka cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken hastalıklardır. Klasik cerrahi yöntemler, eğer lokal anestezi altında yapılırsa, hasta o gece taburcu edilebilir. Laparoskopik ameliyat sonrasında da hasta, kesi yerinin küçük olmasından dolayı az ağrı hissettiği gibi işine de erken döner. Her iki yöntem arasında çok büyük farklar yoktur. İnguinal herni ameliyatlarından sonra hastalığın nüksetme ihtimali vardır. Bu da, genellikle cerrahın yeteneğine, uygulanan yöntemin hasta için doğruluğu gibi nedenlere bağlı olabilmektedir. Klasik anterior herni onarımlarının sık görülen nüksleri ve testiküler komplikasyonları cerrahları daha farklı yöntemler bulmaya yönlendirmiştir. Bassini, Shouldice, Halsted, McVay gibi dikişe dayalı onarım yöntemleri yerlerini daha çok "free tension" Lichtenstein, Nyhus, Plug Mesh ve Laparoskopik Herni Onarımı gibi prostetik mesh kullanılarak yapılan yöntemlere bırakmışlardır. Başlangıçta meshler insizyonel herni onarımları için kullanılmışlardır. Ancak zamanla, inguinal hernilerde sıklıkla kullanılır olmuştur. Günümüzde Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan fıtık ameliyatlarının % 80'ninden fazlasında mesh ile onarım yapılmaktadır (3). Çalışmamızda inguinal herni tamirinde mesh ( free tension" Lichtenstein) tekniği ile ağ örme tekniğinin karşılaştırılması hedeflendi. 5

6 GENEL BİLGİLER Tarihçe Hernilerle ilgili bilinen en eski kaynak eski bir Mısır papirüsüdür (Eberspapuris M.Ö. 1550). Bu kaynakta diyet ve dışardan basınç uygulanması önerilmektedir. Finike lilerin yaptığı bir insan heykelciğinde ilkel kasık LİĞ bağının kullanıldığı görülmektedir (4,5). Kasık fıtığının cerrahi tedavisine ait ilk bilgiler Hipokrat (M.Ö ) tarafından verilmiştir. Aynı dönemde yaşamış olan Praxagoras (M.Ö. 335), Caelius Auretianus (M.Ö. 350) da boğulmuş hernilerin özel tedavisinden bahsetmişlerdir. Roma tıp okulundan Celcus'un (M.Ö. 25-M.S. 50) hernilerin cerrahi tedavisi hakkında yazdığı bilgiler Lister'in açtığı asepsi ve antisepsi çağından sonra değer kazanmıştır (6). Yunan yazar Aegina'lı Paul, inkomplet inguinal herni ve komplet inguinal herniyi birbirinden oldukça iyi bir şekilde ayırarak tarif etmiştir. Ayrıca peritonun, yırtılmadan esneyerek fıtık kesesi oluşturduğunu ve cerrahi tedavisinde de bu kesenin kordon ve testis ile birlikte çıkarılması gerekliliğinden bahsetmiştir (7). İlk Türk cerrahi kitabının yazarı Amasyalı Şerafettin Sabuncuoğlu da 1465'te inguinal hernileri cerrahi yoldan tedavi etmekten bahsetmiştir. Ronsil ve Garengeot 1724 yılında obturator herniyi tarif etmişlerdir. 1757'de Pott bazı indirekt hernilerin konjenital tabiatından bahsetmiştir (6). Herni cerrahisinde çığır açan gelişmeler, ancak Lister in aseptik cerrahi kurallarını koymasından sonra başlamıştır. Mortalitede en önemli nedenler sepsis, peritonit ve kanama idi. Bir yıl içerisinde nüks oranı % 30-40, birkaç yıl sonra % 100 idi. Bir çok cerrah fıtık 6

7 kesesini eksize ettikten sonra sekonder iyileşmeye bırakılıyordu ve nedbeleşmenin nüksü önleyeceğini düşünüyorlardı (2). Richter 1785'te intestinal obstrüksiyon olmaksızın strangülasyon hatta fistülizasyona neden olabilen intestinal duvarın herniyasyonunu tanımlamıştır. 1793'te Gimbernant kendi adını taşıyan lakuner ligament, femoral kılıf ve inferior epigastrik damarlardan bahsetmiştir. 1814'te Scarpa sliding fıtıkları tarif etmiştir. Bütün bu gelişmelere rağmen cerrahi girişimlerin sepsis ile sonuçlanması nedeni ile fıtık cerrahisi fazla bir yol kaydedememiştir. Bir cerrahi profösörü olan Joseph Lister'in 12 Ağustos 1865 yılında açık tibia kırığında uyguladığı antisepsi ve Pastör'ün 1867'de uyguladığı sterilizasyon metodlarından sonra tüm cerrahi alanlarında olduğu gibi fıtık cerrahisinde de yeni bir çığır açılmıştır. Lister'in öğrencilerinden Henri Orlando Marcy, herni cerrahisinde antiseptik teknikleri ilk kullanan cerrahtır ( ). Eduardo Bassini (1884) ise inguinal kanalın arka duvarını sağlamlaştırarak herni cerrahisinde modern çağı açan cerrah olmuştur. Bassini orijinal metodunda inguinal kanal tamirinde faysa transversalisten faydalanmış ancak kendisinden sonra popüler olan Bassini metodunda bu yapı kullanılmamıştır (4,6,8). 19. yüzyılın başlarında Cooper (1804), Hasselbach (1814), Cloquet (1817), Scarpa (1806), Camper (1793), Gimbernant (1793) gibi anatomist cerrahların katkıları ile inguinal kanalın anatomisinin anlaşılmasında büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Hasselbach kendi adı ile anılan üçgeni ve ileopubik traktı tanımlamıştır. Anatomist Sir Astley Cooper fasya transversalisi tanmlayarak bunun periton olmadığını ve herniyasyonda ana bariyerin eksternal oblik aponörozu değil faysa transversalis olduğuna değinmiştir. Cooper ayrıca daha sonra kendi adını alacak olan pubisin 7

8 superior ramusunda fasya ve periostun yoğunlaşması ile oluşan "ileopektineal ligamenti"de tarif etmiştir (4,6). Nyhus ve arkadaşları 1959 da direkt, indirekt ve femoral herni onarımında posterior yaklaşımı kullanmışlar ve tekniği popülerize etmişlerdir. Nyhus, derin transvers tabakanın onarımının yerinde olmasını vurgulamış ve eksternal oblik aponevrozunun ve Poupart ligamanının önüne getirilmesine karşı çıkmıştır. Condon aynı yıllarda (1960), taze kadavralar üzerinde yaptığı çalışmalarda iliopubik trakt ın endoabdominal fasyanın bir analoğu olduğu ve tüm inguinal hernilerle ilişkili olduğunu göstermiştir. Primer ve nüks inguinal hernilerde posterior yaklaşım ve iliopubik trakt onarımının prostetik materyal ile birleştirilmesi görüşünü vurgulamış, ancak sonuçları için yorum yapmanın erken olduğunu söylemiştir (9). Meshlerin tarihçesi Meshler yaklaşık 49 yıldır başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. İlk defa 1959 da Usher tarafından tarif edilmiştir lı yılların başında laparoskopik tekniklerin kullanımıyla mesh kullanım endikasyonlarında belirgin bir artış gözlenmiştir. Günümüzde yılda yaklaşık bir milyon adet mesh implante edilmektedir. Bazı ülkelerde hernilerin % 60 dan fazlası alloplastik materyallerle tamir edilmektedir. Herniyi yapay materyallerle güçlendirmek yaklaşık 150 yıldır uygulanmaktadır de Belmas inguinal hernilerde balık yengeçleriyle herni tamirini denemiş. Yabancı cismi herni boşluğuna koyduktan sonra oluşan adhesiv enflamasyonla tedavi etmeyi planlamış ve bu yöntemi 30 dişi köpekte başarıyla uygulamıştır. Ayrıca aynı yöntemi 3 insanda da uygulamayı başarmıştır. Macewen (1886) iç inguinal halkaya daraltıcı sütürler kullanmıştır. Trendelenburg (1887) inguinal kanalı güçlendirmek için 4 cm 8

9 uzunluğunda, 4 cm genişlikte ve 3 mm kalınlığında simfizden alınan periost zarını kullanmış. Rehn ise fascia latayı kullanmıştır (10) da Witzel karın duvarı hernilerinde gümüş telli yamaların kullanımını tariflemiştir de Buse altın ı bile herni tamirinde kullanmıştır (11) de Fieshi Gummi sünger, 1940 yılında Ogilvie kontamine savaş yaralanmalarında kumaş kullanımını bildirmişlerdir. Prester 1949 da telden oluşan yamaları önermiştir. Polimer yapıda yapay implantın asıl kullanımı 2. Dünya Savaşında başlamıştır. Avrupa da 1948 de ilk olarak Acquovico ve Bourret fıtık tamiri için sentetik bir materyal olan Nylon u üretmişler yılında Cumberland hernilerde meshin kullanıldığına dair bildiriler yayınlamıştır. Polyester mersilen mesh 1954 de ABD de ilk defa üretilmiştir. Polyester yapılı marlex mesh de ilk olarak Usher tarafaından kullanılmış, 1962 yılında polypropilen lifleriyle yeni bir mesh üretilmiştir. Bellis 1969 da lokal anesteziyle inguinal hernilerde mesh implantasyonundan bahsetmektedir. Lichtenstein 1986 da eksternal obliqus fasya sı altına mesh implantasyon yöntemini tanımlamıştır. Ger ve Bogojacalensky 1990 yılında inguinal hernilerin laparoskopik onarımını başlatmışlardır (12). TAAP (Transabdominal preperitoneal protez) 1990 yılında Schultz ile başlamıştır. IPOM (Intraperitoneal onlay mesh) 1990 da Popp tarafından uygulanmaya başlanmıştır. Total extraperitoneal protez 1992 de Ferzli tarafından bulunmuş ve 1993 de McKernan ve Lavv tarafından geliştirilmiştir (13). İnguinal herni tanımı Herni, Latince ve Yunanca tomurcuklanma ya da çıkıntı anlamına gelmektedir. Herni karın duvarındaki zayıf bir noktadan karın içindeki organların paryetal peritonu birlikte cilt altına çıkmasıdır. 9

10 Herniler; insanda görülen en sık rahatsızlıklardan biri olmasına rağmen etyolojik sınıflama ve tanım konusunda tartışmalar devam etmektedir. Bazı yazarlar herniyi "katların kapanışındaki zayıflık" veya "abdominal açıklık" terimi ile tanımlarlar. Kimileri ise kendiliğinden açılma yerine, mevcut açıklığın içinden akıntı üzerinde durmuştur. Bazıları her ikisinin kombinasyonunu vurgular. Herni oluşumunda dışarı çıkabilen organın veya doku içeriğinin içinden geçtiği yapının destek dokusunda defekt varlığı gereklidir. Fakat herni varlığı için zayıf yer içinde organ varlığı gerekmez (14). Condon tarafından 1978'de tanımlanan, spina iliaka anterior süperior seviyesinin altındaki ön abdominal duvarda (inguinal bölge) akışkan, palpe edilebilir şişlik inguinal herni olarak değerlendirilir. Eğer akışkan, herniden normal duruma dönebilirse herni "redüktabl" dır. Organ veya doku içeriği redükte edilemezse "inkarsere" olarak adlandırılır. Herni kesesindeki organın kan dolaşım bozukluğu varsa "strangüle" herni olarak değerlendirilir. Herni kesesinin duvarının bir kısmını sigmoid kolon, mesane veya çekum gibi organların meydana getirmesine "sliding herni" adı verilir. Sliding herniler, inguinal hernilerin %2-3'ünü oluşturur. Sağa göre sol tarafta 4-5 kat daha sıktır. Sliding herni tanısı güçtür. Genellikle tanı ameliyat anında koyulur. Eğer hasta şişman ise, uzun süredir varolan redükte edilmesi güç ve skrotal büyük fıtığı mevcut ise şüphelenmek gerekir. Sliding hernilerde onarımın temeli, visseral içeriğin intraperitoneal kaviteye redüksiyonu ve herni kesesinin ligasyonunu takiben standart inguinal kanal rekonstrüksiyonudur (15,16,17). Herni kesesinin içeriğinin Meckel divertikülü olduğu hernilere "Littre hernisi" denir. Eğer barsağın antimezenterik kısmı herni orifisinden çıkarsa buna "Richter hernisi" denir. Son zamanlarda laparoskopinin yaygın kullanılması ile torakar giriş yerlerinde Richter hernisini tanımlayan yayınlar çıkmıştır (18). 10

11 Herni, eğer karın ön duvarında rektus kasının lateralinden (Linea semilunaris) çıkıyorsa buna "Spigel Hernisi" denir (17). İnguinal herniler direkt veya indirekt olabilir. İndirekt inguinal hernilerde kese, oblik olarak skrotuma ilerler (Skrotal herni). Direkt herni kesesi, inguinal kanalın tabanından çıkar (Hasselbach üçgeni). İnguinal kanal tabanını oluşturan transvers fasyadaki zayıflıktan dolayı daha geniş ve diffüz bir şişkinlik halinde belirirler. Çok ender olmakla birlikte yönünü süperfısiyal halkaya doğru çevirirler ve skrotum içine düşebilirler. Direkt hernilerde bazen geniş bir defekt yerine fasya transversaliste küçük, noktasal bir defekt olabilir. Bu defekten çıkan fıtıklara "funniküler herni" denir. Funniküler herniler inkarserasyona ve strangülasyona daha yatkındır (14,19) 11

12 Tablo 1: İndirekt ve Direkt Hernilerin Karekteristik Özellikleri Sebep konjenital akkiz yaş dağılımı her yaş; özellikle gençlerde orta ve ileri yaş seks dağılımı erkek/kadın: 10/1 sadece erkek lokalizasyon inguinal ve skrotal sadece inguinal external ring dilate, özellikle skrotalsa dilate olabilir herni kesesinin lokalizasyonu kremaster içerisinde kremaster arkasında herni kesesi eldiven parmağı gibi kubbe şeklinde büyüklüğü masif olabilir. genellikle küçük içeriği palpable barsak yaygın yaygın değil herni boynu dar geniş palpabl defekt bazen sık öksürükle görülme internal ringde daha medialde internal ringe parmak konunca öksürtülme kontrol edilebilir kontrol edilemez hayat tehlikesi strangülasyon korkusu strangülasyon pek görülmez onarımın ana noktaları kese yukarıya kadar disseke edilir. İnternal ring onarılır. kanalın posterior duvarı kuvvetlendirilir. nüks daha az daha çok 12

13 İnguinal bölge anatomisi Herni onarımının iyi anlaşılabilmesi için inguinal bölgenin anatomisinin bilinmesi gerekir. İnguinal bölge bir üçgene benzeyip bu üçgenin üst kenarını spina iliaka anterior süperior dan M. rektus abdominus'un dış yan kenarına kadar uzanan horizontal bir çizgi, alt kenarını inguinal ligamente uyan bir çizgi, medial kenarını ise M. rektus abdominus'un lateral kenarı oluşturur. Anterior abdominal duvar: Anterior abdominal duvar iki kısımdan oluşur: anterolateral ve orta kısımlar. Anterolateral kısmı eksternal oblik, internal oblik ve transversus kasları oluşturur. Orta kısım ise rektus abdominis ve piramidal kaslar tarafından oluşturulur (20,21). 13

14 Eksternal oblik kası lifleri inferior ve medial olarak öylesine yönlendirilmiştir ki pantolonun ön ceplerine sokulmuş ellerin yönünü izler. Kas 9. kostal kartilajdan vertikal yönde çizilen bir çizgi hizasında aponevratik hale gelir ve linea semilunarisi oluşturur. Anterior süperior iliak spine aşağısında kas tamamen aponevroz halini alır. Eksternal oblik aponevrozu lakuner ve yansıtılmış inguinal ligamanları oluşturur. Eksternal oblik aponevrozunun crista iliaca anterior superiorden pubik tüberküle uzanan alt sınırı inguinal ligamanı oluşturur (Şekil 1) (20). Şekil 1: İnguinal ligaman ve yüzeyel inguinal halka. 14

15 Yüzeyel inguinal halka pubik tüberkülün 1-1,5 cm üst dış kısmında bulunan eksternal oblik aponevrozun oluşturduğu üçgen şeklinde bir açıklıktır. Spermatik kord veya round ligaman buradan geçer. İnferior (lateral) krus pubik tüberkül ve pekten pubiste sonlanır. Süperior (medial) krus pubik tüberkülün ön yüzünde, pubik kemikte ve simfizis pubiste sonlanır (Şekil 2). Şekil 2:Yüzeyel inguinal halka 15

16 İliak kemiğin 2/3 anterior kısmından köken alan internal oblik kası lifleri süperior ve medial olarak yollarına devam ederler. İliopsoas fasyasından köken alan alt kısım lifleri horizantal olarak veya medial ve inferior olarak yolunu kat eder.transvers abdominis kası lifleri medial olarak yol alır. Üst kısımdaki lifleri orta hatta rektus kılıfının arkasında aponevroz halini alır. Göbek hizasında aponevratik lifler rektusun biraz lateralinde başlar. Alt kısımdaki lifler ise yüzeyel inguinal halkanın lateral sınırına dek muskuler halini korur. İliopubikalan oluşumuna katkıda bulunur (20). İnguinal bölgenin arterleri: İnguinal bölgeye dağılan yüzeyel arterlerin birçoğu A. Femoralis'den çıkarlar. Derin arterleri A. İliaka eksternadan ayrılan iç ringin medialinde bulunan A. Epigastrika inferior ve direkt aortadan çıkan A. Spermatika ve A. Overika'dır. İnguinal bölgenin venleri: İnguinal bölgenin venleri arterlere eşlik ederler ve femoral vene dökülürler, aynı isimle anılırlar. İnguinal bölgenin sinirleri: N. iliohipogastrikus, N. ilioinguinalis ve N. genitofemoralis'in genital dalıdır. İliohipogastrik ve İlioinguinal sinirler inguinal bölgenin cildini, penis kökünü ve kalçanın üst kısmının duyusunu sağlar. İlioinguinal sinir genellikle spermatik kord 16

17 üzerinde bulunur. Genital sinir inguinal kanalda iliopubik traktus üzerindedir. Kremaster kasını innerve eder. Skrotum ve labiaların yan duvar cildinin duyusunu sağlar (21,22). İnguinal bölgede inguinal kanal ve femoral kanalın tabanı bulunmaktadır. İnguinal kanal Poupart bağının yarı iç kısmının yaklaşık 2 cm üstünde ve ona paralel bir doğrultuda olup ortalama 4 cm uzunluğundadır. İki deliği ve dört duvarı vardır. Ön duvar; Eksternal oblik kasın aponevrozu, Arka duvar; Transvers fasya, Üst duvar; İnternal oblik kası, transvers abdominus kası ve aponevrozu, Alt duvar; İnguinal ligaman tarafından oluşur. İç inguinal halka (Anulus inguinalis profundus), inguinal kanalın karın boşluğuna açılan deliğidir cm uzunluğunda dikine bir yarık şeklinde olup karın ön duvarındaki iz düşümü, inguinal ligamanın ortasının 1.5 cm kadar üstüne isabet eder. Üst kenarını transvers aponevrotik arkus, alt kenarını iliopubik trakt, iç kenarını transvers fasya, dış kenarını ise transvers kas oluşturur. Dış inguinal halka (Anulus inguinalis süperfisyalis) ise inguinal kanalın deri altına açılan deliği olup pubik tüberkülün cm dış yan ve biraz yukarısında, eksternal oblik aponevrozun lifleri ile sınırlanan üçgen bir halkadır. 17

18 İnguinal kanalı oluşturan elemanlar: Erkeklerde, duktus deferens, arterler (testiküler arter, deferensial arter, kremasterik arter), pleksus pampiniformis, genitofemoral sinirin genital dalı, iiioinguinal sinir ve fasya tabakaları (eksternal, orta ve internal spermatik fasya) bulunur. Kadınlarda ise ligamentum teres uteri, ilioinguinal sinir ve genitofemoral sinirin genital dalı bulunur (21). İnguinal bölgede yer alan özel isimli anatomik yapılar: -Camper ve Skarpa fasyası -Poupart Ligamanı (Ligamentum inguinale) -Gimbernant Ligamanı (Ligamentum lakunare): İnguinal ligamanın medial kısmı yelpaze şeklinde pektineal hat boyunca uzanır ve ligamentum lakunare oluşur. Femoral kanalın medialini yapar. -Colles Ligamanı (Ligamentum inguinale refleksum): M. Oblikus eksternus aponevrozunun tüberkulum pubikum ve krista iliakaya yapışan derin lifleri tarafından meydana gelir. Anulus inguinalis süperfisiyalis'i alt içten sınırlar. İnguinal herni ameliyatlarında önemli bir yapı değildir. -Cooper Ligamanı (Ligamentum pubikum): Ramus pubis superior ve ileum periostuna fiksedir. Pubis de üst internal periosta fiksedir ve yoğun bir şekilde buraya yapışıktır. Cooper ligamanının medial yarısı iliopubik trakta sıkı bir şekilde yapışıktır. Poupart ligamanından daha yoğun ve güçlü bir yapı olmasına rağmen fıtık onarımında aşağıda belirtilen bazı sakıncaları vardır (23). 18

19 a. Cooper ligamanına ulaşmak daha zordur. b. Cooper ligamanı sert ve fiksedir ve elastik değildir.aşırı gerilme içinden geçen dikişler tarafından dokunun kesilmesine yol açar. c. Femoral venin yakınında maksimum gerilmeye neden olur. -Henle Ligamanı (Falks inguinalis): M. rektus abdominusun alt ucunun dış yanında ve tabanı aşağıda tepesi yukarıda bir üçgen görünümündedir. Üçgenin tabanı Cooper ligamanı ile birleşir (21). -Thomson Ligamanı (iliopubik Trakt): Medialde pubisin süperior ramusunun orta noktasına yapışır. Bu birleşmeden sonra keskin bir eğri çizerek femoral kanal, sinir ve damarları çaprazlayıp derin inguinal halkanın altından geçerek ileopektineal arka yapışır. 1836'da Thomson tarafından tanımlanmıştır. Thomson posterior inguinal duvardaki bu önemli kalınlaşmayı, inguinal ligamentten tamamen farklı bir yapı olarak belirtmiştir. Condon gibi otörler, bu yapıya çok önem verirler. Ancak, başka yayınlarda iliopubik traktın, %25 olguda veya daha azında güçlü olduğu bildirilmiştir (21). 19

20 Şekil: 3 Hasselbach üçgeni: İnguinal bölgede, alt kenarı inguinal ligaman, üst kenarı a.v.epigastrica inferiorlar iç yan kenarı m.rektus un lateral kenarı ile sınırlana üçgen şeklindeki alana Hasselbach üçgeni denir (24). İlk kez Hasselbach bu alanı tanımlarken, lateral kenara v.femoralis, inferior kenar olarak pektineal ligaman, medial kenarı da rektus adalesi ve superior kenar olarak ta derin epigastrik damarları tanımlamıştır. Ancak günümüzdeki tanımlanan yukarıda ilk bahsedilen tanımlamadır. Bugün Hasselbach üçgenini orijinalinden daha küçük ancak daha yararlı olacak şekilde tanımlamışlardır. Buna göre; üst sınır epigastrik damarlar, medial sınırı rektus kılıfı ve alt sınırı da pubisin sup. ramusu yapar. Bu üçgenden direkt inguinal herniler oluşur (25). İndirekt inguinal herniler inguinal kanaldan, femoral herniler ise femoral kanaldan meydana gelirler. 20

21 Şekil 4: Hasselbach Üçgeni 21

22 Şekil 5 Canalis İguinalis Karın duvarı muskuloaponevrotik yapılarının meydana getirdikleri oblik bir kanaldır. Erkeklerde testis ve funniculus spermaticus, kadınlarda ligamentum teres (raund) bu kanaldan geçerek karın dış tarafına çıkarlar. Ligamentum inguinaleye paralel olarak iç ve dış halkalar arasında ve yukarıdan aşağıya, dıştan içe bir doğrultuda uzanan canalis inguinalisin boyu erkeklerde cm, kadınlarda ise daha uzun olup 4-5 cm.dir. genellikle canalis inguinalis, iki deliği, dört duvarı olan tünel şeklinde bir yapı olarak tarif edilmektedir. Fakat bu tarif anatomik olmaktan çok şematik karakter taşır. Ön duvar, m.obliqus externus aponevrozu ve m.obliqus internusa ait bazı liflerden ibarettir. 22

23 Üst duvar veya tavan ise m.obliqus internus ve m.transversus abdominusun funniculus spermaticus üzerinde arcus yapan serbest alt kenarından ibarettir. Alt duvar, fasya transversalis ve onu sağlamlaştıran yapılardan oluşur (24). Şekil 6 Bazı otörler canalis inguinalis i üçgen prizma şeklinde bir yapı olarak tanımlarlar. Tarifin bu şekilde olmasının sebebi; fasya transversalis in, lig. İnguinale ye değil de Cooper ligamanına yapıştığını savunan anatomik görüştür. Buna göre canalis inguinalisin duvarları şöyle tanımlanmaktadır. Ön duvarı m. obliqus externus 23

24 aponevrozu, m.obliqus int., m.transversus abdominusun fascicüler yapıları tarafından meydana gelir. Alt duvar ise lig.inguinalenin kıvrık olan iç yüzü, iliopubic tractus ve lig.lacunare den ibarettir. Arka duvar tek başına faysa transversalis ten meydana gelmiştir (25). Canalis inguinalis içindeki yapılar: Funniculus spermaticus: Erkekte canalis inguinalisin içi bu yapıyla doldurulmuştur. Funniculus spermaticus içinden; Ductus deferens, a.spermatica int. ve ext., a.v.ductus deferentialis, plexus pampiniformis, lenf damarları, oblitere olmuş rudimenter prosesus vajinalis geçer. Kadında inguinal kanaldan raund ligamanı, a.ovarica ve a.epigastrica inferior dan çıkan ince arteriel dallar geçer. Femoral üçgen (scarpa üçgeni): Tabanı lig.inguinale nin alt kenarı, yan kenarları medialde m.sartorius, lateralde m.adductor magnus kenarları tarafından oluşturulan alandır (24). Etyoloji İnguinal herniler konjenital ya da edinsel olabilirler ve her iki şekilde de aile anemnezi kuvvetlice pozitiftir. Böylece inguinal hernilerde genetik geçişten bahsedilebilir. Konjenital inguinal herniler patent prosesus vajinalisten kaynaklanmaktadır. Patent prosesus vajinalisin yenidoğanlarda %80, 1 yaşında %50 ve yetişkinlerde %20 olduğu tesbit edilmiştir. Herniyasyon için potansiyel riske sahip olmak her zaman herni gelişeceği anlamına gelmez. Miyopektineal orifiste visseral 24

25 keseyi tutan fasya transversalisin zayıflamasına neden olan diğer faktörlerin de bulunması gerekir. Alt abdominal duvardaki açıklık; üstte tendon konjuvanı oluşturan, internal oblik kaslar ve transversus abdominis alt sınırının miyoaponevrotik arkı ve altta da superior ramus pubisin pektineal çizgisi ile kuşatılmıştır. Bu açıklık abdomenle alt ekstremite arasında kan damarları, sinirler, lenfatikler, kaslar ve tendonların geçişine izin verir. Bu alan (inguinal kanal); eksternal oblik kasın alt serbest aponevrotik sınırı (inguinal ligament) ile üst ve alt iki yarıya ayrılır ve posteriorda sadece fasya transversalis ile kapalıdır. İnsanlardaki bu gelişimsel defekt, arkuat çizginin altında posterior rektus kılıfının olmaması, fasya transversalisin kas ya da aponevroz ile desteklenmemesi, intraabdominal basınca karşı koyma ve uylukla abdomen arasındaki açıklığı koruma gereksinimi, insanların dört ekstremite yerine iki ekstremite ile hareketi ve dik postür benimsemesiyle daha da şiddetlenmiştir. Diğer memelilerin hemen hemen hepsi dört ekstremite üzerinde yürümektedir ve hem de hepsinde açık prosesus vaginalis kalıcıdır. Fakat onlar nadiren inguinal hernilerden acı çekerler. Bunun nedeni dört ayaklılarda uyluğun öne flekse olması, inguinal yapıların gergin olmaması ve inguinal kanalın yukarı doğru uzanması olarak düşünülmektedir.abdominal içeriğin ağırlığı, direkt olarak öne ve aşağı doğru, inguinal bölgeden yapı olarak bu ağırlığa daha dirençli olan anterior karın duvarına doğrudur. Böylece inguinal kanal önemli yerçekimi stresine maruz kalmaz. İnsanlarda ise dik postür alt abdomen duvarına geçen yerçekimi stresine maruz bırakır. Bu fasya transversalisin zayıflamasına ve inguinal herni gelişmesine neden olan önemli bir faktör olabilir. Daha da ötesi inguinal kanal aşağı doğru yönelmiştir ve intraabdominal içeriğin ağırlığı direkt internal açıklığa yansımaktadır ve dilate etmektedir (26). 25

26 Herni İnsidansı Joseph Ponka tarafından Detroit teki Henry Ford hastanesindeki datalardan alınan bilgilere göre ki bu datalar 1913 ile 1993 arasında toplanmıştır. Erkeklerde inguinal herni daha sık görülmektedir. Erkek kadın oranı 12/1 dir. Erkeklerdeki inguinal hernilerin %54 ü indirekt, %27 si direkt, %3 ü femoral, %8 i direkt-indirekt-femoral kombinasyonlardan oluşmaktadır. %2 umbilikal, %2 hiatal, %4 insizyonel ve %1 epigastriktir. Kadınlarda %33 indirekt, %2 direkt, %11 femoral, %3 direkt-indirekt-femoral kombinasyonu, %17 umbilikal, %18 insizyonal, %15 hiatal ve %3 epigastriktir(27). Teşhis Semptomlar - İnguinal bölgede ele gelen kitle - İnguinal bölgede ağrı ile birlikte ele gelen kitle - Kasıkta başlayıp skrotuma doğru yayılan sürekli ve hafif ağrı Fizik muayene İnguinal hernilerde fizik muayene hem sırtüstü, hemde ayakta yapılmalıdır. Her iki pozisyonda da hastaya öksürmesi ve ıkınması söylenir. Skrotumdan işaret parmağı ile anulus inguinalis superficialis rahatlıkla palpe edilebilir. Hastaya yukarıdaki manevralar yaptırılır. İşaret parmağının uç kısmı ile hissedilen şişlik genelde indirekt inguinal herniyi, işaret parmağının daha proksimal kısmı ile hissedilen şişlik genelde direkt inguinal herniyi işaret eder. İnguinal ligamanın altında hissedilen şişlik ise femoral herniyi düşündürür. 26

27 Herniografi Sırtüstü yatan hastaya karın sol alt bölümden periton içine kateter sokulup ml radyoopak madde verilir, sonra hasta ters çevrilir ve hasta radyolojik olarak incelenir. İzotop peritoneoscrotogram İntraperitoneal teknezyumla işaretli kolloid enjeksiyonu yapılır. Scan ile incelemede herni kesesinin görülmesi ile tanı konur (28,29,30,31,32). Ameliyat Teknikleri Tablo 2: Herni ameliyatları Anterior yaklaşım Yüksek ligasyon Bassini onarımı Halsted Onarımı- Halsted II(Ferguson Andrews) Mc Vay onarımı Shouldice onarımı Arka duvar örgüsü Lichtenstein Onarımı (Anterior yoldan mesh tatbiki) Mesh Plug Posterior yaklaşım Preperitoneal Sütürler ile onarım Preperitoneal sütür ve veya mesh ile onarım(nyhus) Laparoskopik Onarım Total abdominal preperitoneal laparoskopik onarım Ekstraperitoneal laparoskopik onarım İntraperitoneal On-lay mesh onarım (IPOM) 27

28 Ağ Örme Onarımı Bu grupta doğal cilt çizgilerine paralel oblik inguinal insizyon ile cilt, cilt altı, kamper ve skarpa fasyaları geçildi, muskulus oblik eksternus aponevrozu bulundu, dış halka palpe edildi ve inguinal kanala paralel insizyonla dış halka düşürüldü, oblik eksternus medial yaprağı rektus kasına kadar, lateral yaprak ise Poupart ligamenti ile iliopubik trakt ortaya çıkana kadar disseke edildi ve kordon askıya alındı. İndirekt hernilerde, herni kesesi boyun düzeyine kadar disseke edildi, kese açılarak içeriği batına iade edildi, kese bağlandı ve eksize edildi (high-ligation). Direkt hernilerde fıtık kesesi devamlı sütürlerle batına imbrige edildi. Bir numaralı prolen sütür materyali ile pubisten başlanarak tendon konjuan ile poupart ligamentinden geçecek şekilde birer santimetre aralıklarla tek tek, gerginliksiz takviye sütürleri kondu. İç halka parmak pulpasının geçişine izin verecek şekilde daraltıldı. Takviye sütürler ilk sıra sütürleri çaprazlayacak şekilde, devamlı, pubise doğru geri gelerek AÖO onarım tamamlandı. Daha sonra oblik eksternus aponevrozu devamlı sütürlerle kapatıldı (33). 28

29 Şekil 7 : Ağ örme onarım.( Güler K. İnguinal hernilerin tedavisinde Ağ Örme Yöntemi Lichtenstein Tension-Free Herniyoplasti Birinci grupta anlatılan aynı cerrahi işlemlerden sonra kordon askıya alındı. İndirekt hernilerde high ligation uygulandı, direkt herniler devamlı sütürlerle batına imbrige edildi. Arka duvara uygun ölçülerde (yaklaşık olarak 5 cm x 10 cm) polipropilen yama uzun ekseni kordona parelel olacak şekilde hazırlandı ve yerleştirildi. Yerleştirilen yamanın tendon konjuan ile inguinal ligament arasındaki tüm alanı kapatmasına, kordon dolaşımını bozmamasına ve yaklaşık 1/3 lük alanı inguinal ligament tarafında, 2/3 lük alanı tendon konjuan tarafında kalmasına dikkat edildi. Yamanın tespiti için 2/0 prolen sütür kullanıldı. Yamanın inferio-medial kenarda 29

30 yumuşak dokunun pubik tüberkül ile birleştiği bölgeyi nüksleri önleyebilmek amacıyla 2-3 cm. taşacak şekilde örtmesine dikkat edildi. Yama, dışta Poupart bağına, içte tendon konjuan ve rektus ön kılıfına seyrek dikişlerle tespit edildi. Kordonun geçmesi için kesilen hatta tek tek tespit sütürleri kondu. İç halkanın çok geniş olduğu durumlarda huni şeklinde polipropilen bir yama iç halka içine sokulup üstten 2-3 dikişle tutturuldu. Daha sonra m. oblikus eksternus aponevrozu 2/0 Vicryl sutürlerle devamlı olarak kapatıldı (33). Şekil 8: Lichtenstein hernioplasti. (Hernias of the abdominal wall. Oxford Texbook of Surgery, 2.ed. 2000, 35 fig5 1873) 30

31 İnguinal herni ameliyatlarında görülen komplikasyonlar A. İntra operatif komplikasyonlar 1) Kanama: Herni tamiri sırasında şu üç değişik damarın travmaya maruz kalması ile kanama meydana gelebilir. a) Obturator arterin pubik dalı b) Derin inferior epigastrik damarlar c) Eksternal iliak arter ve ven onarılabilinir. 2) Vas deferens kesilmesi: Vas deferens kesilebilir ve farkına varılırsa 3) Sinirlerin kesilmesi: Semptomatik nöroma gelişebilir. Genitofemoral nöralji, sinirin genital veya lateral femoral kutenöz dallarının yaralanması sonucu gelişen bir patolojidir. Hastalar uyluk üst kısmında şiddetli ağrı veya parestezi tarif ederler. Lokal sinir bloku ile tedavi edilebilinir. 4) Testiküler kan akımının engellenmesi: Testiküler arter kesilse bile eğer testis skrotumdan disseke edilmemiş ise kollateral dolaşım bozulmayacağı için testiste nekroz ve atrofi görülmez. Bu kolleteraller, vesikal ve prostatik arter dalları arasında, internal ve eksternal pudental arterlerin skrotal dalları arasındadır. 5) Karın organlarının hasar görmesi: Herni kesesinin yüksekten bağlanması sliding hernide çekum veya sigmoid yaralanması, mesane yaralanması 6) Gözden herni kaçması 31

32 7) Strongüle bağırsağın periton boşluğu içerisinde kaybolması 8) Femoral venin sıkışması:ayakta ödem ve derin ven trombozu, böylece pulmoner enbolizme yol açabilir. B. Postoperatif komplikasyonlar 1) Genel komplikasyonlar a. Kardiyovasküler, pulmoner komplikasyonlar: Atelektazi, tromboemboli, koroner tıkanıklık b. İdrar retansiyonu: Yaşlı, prostat yakınmaları olan hastalarla, genç, sağlıklı ve kaslı erkeklerde daha sık c. Üriner enfeksiyon 2) Lokal komplikasyonlar a.yara enfeksiyonu:inguinal herni ameliyatlarından sonra yara enfeksiyonu insidansı ortalama %1 dir. Nüks herni onarımından sonra risk biraz artar. Yara enfeksiyonu eksternal oblik aponevrozun altına kadar ilerlerse nüks riskini arttırır. b. Hematom: Dikkatli hemostaz yapılmamasına bağlıdır. c. İnguinal bölge ağrısı: Ameliyat sonrasında görülen ağrının sebebi ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin sıkıştırılması veya dikilmesidir. 32

33 d. Skrotum ve testis ödemi: Muhtemel nedeni iç halkanın fazla daraltılması sonucu venöz tıkanıklık ve buna bağlı doku ödemidir. Bu komplikasyondan sonra testiküler atrofi insidansı yükselir. Geç Koplikasyonlar 1) Hidrosel: İnsitu distal fıtık kesesinin kapalı olarak bırakılması spermatik kord boyunca skrotum içinde sıvı toplanmasına neden olabilir. Ayrıca fıtık onarımı esnasında istenmeden lenfatik veya venöz drenajın engellenmesi hidrosel benzeri sıvı toplanmasına neden olabilir. Hastaların çoğu sıvının basit aspirasyonu sonucu düzelir. Gerekirse aspirasyon tekrarlanabilir. 2) Nöroma: Kronik nöropatik ağrının görülme sıklığı %0.3 tür ve laparoskopik onarımda bu oran artmaktadır. Sebebler arasında inguinal bölgede bulunan sinirlerden bir veya birkaçının kesilmesi, sıkıştırılması ve inflamasyonu bulunmaktadır. Genitofemoral sinirin genital dalı ve ilioinguinal sinirler en sık tutulan sinirlerdir. Tedavide hastanın yakın takibi ve psikolojik rahatlaması önemlidir. Böylece birçoğunda ağrı geriliyecektir. Sinir bloku yapılması hem tanı hem de tedavi için yararlıdır. Kronik ağrı sendromu olan hastalarda nörektomi uygun olacaktır. Testiküler atrofi Görülme sıklığı %0.1 dir. Başlıca risk faktörleri nüks fıtıklarda anterior onarım, pubik tüberkülün altında disseksiyon yapmak, testisin skrotumdan dışarıya çıkarılması, eş zamanlı bir skrotal işleminde yapılıyor olması ve infantlarda inkarserasyonun bulunmasıdır. Testiküler atrofiye sebep olan mekanizma venöz tromboz oluşmasıdır. Arteryel yetmezlik daha nadiren sebep olmaktadır. Tanı 33

34 kesinleştiği zaman testisi kurtaracak spesifik bir tedavi yoktur. Testesteron tedavisi gereklidir. 4)Nüks herni: İyi merkezlerde bile yüksek oranda nüks görülmesi bu probleme çok dikkatli yaklaşım gerektiğini vurgulamaktadır. Çocuklarda herni onarımından sonra nüks görülmezken yaş ilerledikçe nüks oranı artar. Nüks sonrası yapılan girişim sonrası, tekrar nüks oranı daha çok yüksektir. Ameliyattan sonra ilk bir yılda nükslerin %26 ile %37 si, ilk beş yılda ise nükslerin %60 ı meydana gelir. İnguinal herni ameliyatlarında nüksler Erken Nüksler 1) Cerrahın deneyimi: Fıtık cerrahisinin başarısı hemen hemen tamamen cerrahın yeteneği, bilgisi ve deneyimine bağlıdır. Cerrahın deneyimi arttıkça nüks oranı düşmektedir. Bu kullanılan onarım tekniğinden daha önemlidir. Cerrah hematoma, infeksiyona neden olmaması ve dokuya zarar vermemesi için anatomik diseksiyonu ve doku retraksiyonlarını çok dikkatli ve nazikçe yapmalıdır. inmektedir. Spesifik herni cerrahlarınca yapılan primer onarımlar için nüks oranını %0,1 lere 2) Gerginlik: Dokuların yaklaştırılmasının gergin olması fıtık tamirinde başarısızlığın ana nedenidir(34). Gergin olan sütürler iki şekilde nükse neden olur. Birincisi; çok gerginse dokular yırtılır. İkincisi; gerginlik hattındaki dokularda iskemiye neden olarak nüks görülür. 34

35 Fruchaud un miyopektineal orifisinin büyüklüğü, özellikle üstte miyoaponevrotik ark ile alttaki pektineal ligaman arasındaki vertikal uzaklık kişiden kişiye değişmektedir. Miyoaponevrotik arkın yüksek olduğu geniş açıklığı olan kişilerde tendo konjuanın inguinal ligaman yada pektineal ligamana (Bassini veya Cooper ligaman onarımı) yaklaştırılması zorlayarak olmuşsa gerginlik yaratır. Doku nekrozuna ve dokuların ayrılmasına ve dolayısıyla nükse neden olur. Nüks hernilerin onarımında da sertleşmiş, elastikiyetini kaybetmiş dokulardan sutür geçileceğinden aynı mekanizma ile nüks görülecektir. Anterior rektus kılıfına yapılan relaksasyon insizyonlarının Cooper ligaman onarımlarında belirli dereceye kadar gerginliği azalttığının gösterilmesine rağmen nüksü azaltmada etkinliğini gösteren kontrollü karşılaştırmalı çalışmalar yoktur (34). 3) İnfeksiyon: Bu inguinal herni onarımının en ciddi komplikasyonlarından biridir. Nüks hernilerin %50 sinden infeksiyonun sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. İnfeksiyon gelişen inguinal herni vakalarının 1/3 ünde veya daha fazlasında nüks gelişmektedir. Spesifik herni cerrahlarınca yapılan vakalarda postoperatif yara infeksiyonu insidansı %1 veya daha azdır(34). Genel hastanelerde ise bu insidans %5 ya da daha fazladır. Ancak bu rakamlar postoperatif takip süresine göre değişebilir. Son çalışmalar göstermiştir ki, yara infeksiyonunun gerçek insidansının %50- %75 i hasta, hastaneden çıktıktan sonra görülmektedir. Yara enfeksiyonu çok hafif kızarıklıktan hastayı perişan edebilecek bir düzeye kadar değişiklik gösterebilir. Yara kenarında minimal bir kızarıklık, seröz akıntı ve dikiş altında küçük bir apse, nüks oranını etkilemez. Bununla beraber yara etrafındaki akut selulitis ilerleyip, derin dokularda fasitis, doku nekrozu ve derin apse formasyonlarına kadar gidebilir. Akut faz 35

36 yerleşir ve yara iyileşebilir. Fakat daha sonra sinüs formasyonlu kronik sepsis ve intermittant akıntı olabilir. Hatta açıkça herhangi bir infeksiyon kanıtı olmadığı halde operasyon esnasında mikroorganizmaların üremesinden dolayı kronik, derin yerleşimli, inflamasyonel bir proses olabilir. İnfekte yaraların açılmasına neden olan olayın patofizyolojisi henüz araştırılmamıştır. İnfeksiyon yara iyileşmesine müdahale ederek doku destrüksiyonuna neden olur. Bölgeye çok sayıda polimorf nüveli lökosit ve makrofajları çeken, inflamasyona neden olan organizmaların toksin ve enzimleri hücresel yıkıma neden olur. Lökositler, kollojen ve diğer destekleyici yapıları tahrip eden proteaz, süperoksidaz ve diğer serbest radikalleri içeren azurofilik zymogen granülleri salgılarlar. Doku yıkımı inflamasyon nedeni ile ortaya çıkar. Hücresel yıkımdan kaynaklanan otoliz enzim ve maddelerle artar. Sütur materyalleri, çevrelerinde inflamasyon reaksiyonlarını arttırarak, yabancı bir cisim gibi davranır, dokuların zayıflamasına ve kopmasına neden olur. Fasitis, selülitis ve geniş doku nekrozu, yaranın tam açılmasına neden olur. Yaygınca kullanılan sentetik sütur materyalleri, gerginliğini korurken zayıflamış, inflame, ödematöz dokular bu gerginliğe karşı koyamaz ve yırtılır. İnfeksiyonun neden olduğu inflamasyon ve ödem nedeniyle dokular şişer ve ortamın doku volümü süturleri açar. Sonuç olarak yara iyileşse bile süturlar dokulara gerekli desteği veremezler. İyileşme artmış intraabdominal basıncın stresine karşı koyamayan bir skar dokusuyla olur ve sonunda nüks eder. 36

37 4) Sütur Materyalleri: Fıtık tamirinden sonra yara iyileşmesi yaklaşık 1 yıl alır. İyileşme kollojen üretimi, matürasyonu ve şekillenmesiyle olur. 6 ayda maksimum gerginliğin %80 ine ulaşılır. Bu yüzden en azından bu süre içerinde yara iyi takip edilmeli ve desteklenmelidir. Hiçbir sütur materyali 6 ay boyunca gerginliğini koruyacak düzeyde değildir. Katküt ve yeni absorbabl sentetik süturler 14 gün içerisinde gerginliklerinin %50-%80 ini kaybederler ve 2-3 haftada yıkılırlar. Bu yüzden fıtık tamirinde kullanımları uygun değildir. Keza ipek, pamuk ve keten gibi biyolojik materyaller de gerginliklerinin %40 ını 6 hafta içinde kaybederler ve 3 ay içersinde yıkılmaya başlarlar. Daha da ötesi daha çok doku reaksiyonuna neden olurlar. Örgü ve büklümlerde gizlenmiş organizmaların neden olduğu infeksiyonun devam etmesine, infekte yaralarda kronik sinüs oluşumuna,majör doku yıkımına ve nükslere neden olurlar. Hatta modern poliester ve naylonlar bile örgü haline getirildikleri zaman organizmaları barındırırlar ve sepsisi sürdürürler. Monofilaman paslanmaz çelik tel inerttir ve daha az doku reaksiyonuna neden olur. İntakt kalır ve gerginliğini belirsizce korur. Bu nedenlerle inguinal herni onarımı için ideal sütur materyalidir. Shouldice hastanesinde, 500 vakada 34 gauge çelik tel kullanmışlar ve nüks oranını %1 olarak bildirmişler. Ancak tamir edilmesi güç olduğundan çoğu cerrah bunun yerine monofilaman polyamide yada polypropylen sutür materyallerini kullanmayı tercih etmektedir. Bu monofilaman non absorbable sutürler gerginliklerini daima korurlar. Pratik olarak insan dokularında yıkıma uğramazlar. Bu materyaller güçlü, düzgün ve inerttirler. Çok az doku reaksiyonu ortaya çıkabilir. Bu özelliklerinden dolayı infekte yaralarda yabancı cisim reaksiyonuna neden olmazlar. Pürülan bir yaraya maruz kalındığında bile sağlıklı granülasyon dokusu ile örtülürler ve 37

38 iyileşmeyi etkilemezler. Bu non absorbable süturleri kullanmanın bir dezavantajı görülmemiştir(35.) 5) Sütür Tekniği: Dokudan genişçe geçilen sütür tekniği, nüks inguinal hernilerin önlenmesinde büyük bir ilerleme sağlamıştır. Çok sayıda küçük sütürler, dokudan küçük dikiş geçme (dikiş hattına yakın geçme) ve anatomik katları ayrı ayrı sütüre etmenin ve sıkıca düğüm atmanın, dokudan daha geriden genişçe geçip, gevşekçe bağlanmasından daha iyi olduğuna yanlış bir şekilde inanılmaktadır. Küçük sütürler, sütüre edilen tabakanın sütür hattına yakın küçük bir kısmını kapatır. Her bir küçük ve sıkıca bağlanmış sütür, sütür hattının her iki tarafında iskemi ve nekroza neden olur. Eğer sütürler birbirine yakın, sık aralıklarla konursa iskemik alan üstüste biner ve bir şerit halini alır ve böylece karşılıklı sütüre edilen dokular açılır ve nükse neden olur.(35) Devamlı spiral şeklindeki bir sütür gerginliği, yaklaştırılan dokular boyunca daha iyi yayılabilir. Aralıklı tek tek dikişlerde gerginlik her bir dikiş üzerine biner. Gerginlik, dokunun sütürü tutabilen kapasitesini aşarsa dikiş yeri açılır. Shouldice Hastanesi her zaman dokuyu genişçe alan continü sütür kullanılmasını vurgulamıştır(36). Bu teknik aynı zamanda naylon örme tekniğinin temelidir. Shouldice Hastanesi continü sütür için paslanmaz çelik tel kullanmış ancak enstitünün dışında çoğu cerrah monofilaman polyamide yada polypropylene kullanmıştır. Monofilaman sütürler, kullanım kolaylığı, dokuyu gerebilme, gerginliği ayarlayabilme açısından en uygunudur. 38

39 Geç Nüksler İnguinal hernilerin nüks oranı ilk 5 yıldan sonra oldukça azalır. Ancak 30 yıl gibi geç dönemlerde de nüks olabilir. Uzun yıllar dayanan kollojen dokusu neden birdenbire bozuluyor, anlamak güçtür. Geç nüksler için yaşlanmakla kasların zayıflaması ve vücudun direncini kaybetmesi gibi nedenler öne sürülmektedir. Fakat temel mekanizmalar bilinmemektedir. Bununla beraber kollojenin sağlamlığını dengeleyen metabolik sistemde bir bozulma vardır(35,37). 39

40 HASTALAR VE YÖNTEM Aralık Temmuz 2007 tarihleri arasında, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği nde ameliyat edilen 100 inguinal hernili hasta prospektif ve randomize olarak seçilerek çalışmaya alındı. Nüks inguinal herniler çalışma dışı bırakıldı. Çalışmadaki hastalardan karşılaştırma amaçlı iki grup oluşturuldu. Birinci gruptaki 50 hastaya Ağ Örme Onarımı (AÖO) -Moloney ameliyatıuygulandı. İkinci gruptaki 50 hastaya Lichtenstein Tension Free (LTF) tekniği ile fıtık onarımı uygulandı. LTF tekniği için polipropilen yama kullanıldı. AÖO tekniğiyle yapılan fıtık operasyonlarında no: 1 prolen sütür kullanıldı. Hastaların takipleri postop. 1. gün, 7. gün ve 30. gün yapıldı. Bunu takip eden sürelerde 6 ayda bir çağırılarak, gelmeyenler ise telefonla görüşülerek takip edildiler. Hastaların ameliyat süreleri, verilen anestezi tipleri, erken mobilizasyon süreleri, hastanede kalış süreleri, işe dönüş süreleri, postoperatif erken komplikasyonlar ve nüks açısından karşılaştırmaları yapıldı. Saptanan farkların istatistiksel yorumları yapıldı. Veriler SPSS-for Windows 9,0 bilgisayar programı kullanılarak değerlendirildi. Anlam düzeyi olarak, p <0,05 seçildi. 40

41 BULGULAR Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların 30 u kadın, 70 i erkekti. Yaş ortalamaları % 54 (en az 22, en fazla 78 yaş ) olarak saptandı. Tablo 3: Hastaların cinsiyete göre sağ, sol ve bilateral inguinal herni dağılımlarını göstermektedir. k e toplam p sağ i.h sol i.h bilateral i.h toplam (k: kadın, e: erkek i.h: inguinal herni) Hastaların 68 i sağ inguinal herni ( kadın: 20, erkek: 48), 30 u sol inguinal herni ( kadın:10, erkek: 20), 2 si bilateral inguinal herni ( kadın:0, erkek: 2) idi (Tablo 3). Sağ inguinal herninin erkeklerde kadınlara nazaran istatistiksel değerlendirmede anlamlı derecede daha fazla olduğu tespit edildi (p<0.05). 41

42 k e toplam 100 Hasta sayısı sağ i.h sol i.h bilat. i.h toplam k e toplam Herni lokalizasyonu (sağ i.h: sağ inguinal herni, sol i.h: sol inguinal herni, bilat. i.h.: bilateral inguinal herni) Şekil 9: Cinsiyete göre inguinal herni lokalizasyonlarının dağılımı görülmektedir. Tablo 4: Hastaların cinsiyete göre direkt ve/veya indirekt inguinal herni dağılımlarını göstermektedir. k e toplam p direkt i.h indirekt i.h direkt+indirekt i.h toplam (direkt i.h: direkt inguinal herni, indirekt i.h: indirekt inguinal herni) 42

43 Toplam 100 hastanın 20 sine direkt inguinal herni ( kadın: 14 erkek: 6 ), 74 üne indirekt inguinal herni ( kadın: 12 erkek: 62 ), 6 hastaya da direkt+ indirekt inguinal herni ( kadın: 4, erkek: 2 ) tanısı konuldu (Tablo 4). İndirekt inguinal herninin erkeklerde istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla olduğu saptandı (p<0.05). k e toplam 100 Hasta sayısı direkt i.h. indirekt i.h direkt+indi toplam k e toplam Herni tipi Şekil 10: İnguinal herni tiplerinin cinsiyete göre dağılımları. 43

44 Tablo 5: Çalışmadaki hastaların ek hastalık öyküsü ve herni tipine göre dağılımları görülmektedir. direkt i.h indirekt i.h direkt+ind. i.h toplam p koah* hipertansiyon diabetes mellitus guatr(opere) toplam (koah*: kronik obstrüktif akciğer hastalığı) Yapılan anamnez, fizik muayene ve tetkikler sonucunda 100 hastanın 14 ünde ek hastalık öyküsü (direkt i.h: 10, indirekt i.h: 4) tespit edilmiştir. Hastaların 5 inde KOAH, 3 ünde hipertansiyon, 2 sinde diabetes mellitus, 4 ünde ise opere guatr (bilateral total tiroidektomi) tespit edilmiş olup medikal tedavi altında idi (Tablo 5). Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda herni tipleri arasında ek hastalık öyküsü açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). 44

45 Sayı direkt i.h indirekt i.h direkt+ind. i.h toplam 0 koah hipertansiyon diabetes -2 mellitus Ek hastalık guatr(opere) toplam Şekil 11: Ek hastalık öyküsünün herni tipine göre dağılımı. Tablo 6: AÖO ve LTF gruplarının cinsiyete göre dağılımı. teknik k e toplam LTF AÖO toplam LTF tekniği ile opere edilmiş hastaların 20 si kadın, 30 u erkekti. AÖO tekniği ile opere edilmiş hastaların ise 10 u kadın 40 ı erkekti ( Tablo 6). 45

46 Tablo 7: AÖO ve LTF gruplarının inguinal herni tiplerine göre dağılımı. ameliyat yöntemi indirect i.h. direkt i.h. direkt+ indirekt i.h. LTF AÖO toplam LTF onarımı yapılan hastaların 44 ü indirekt i.h, 12 si direkt i.h, 6 tanesi de direkt+indirekt i.h. li idi. AÖO ı kullanılan hastaların ise 30 u indirekt i.h., 8 i direkt i.h li idi (Tablo 7) Sayı indirect direkt direkt+indirekt 0 LTF AÖO toplam Ameliyat tekniği Şekil 12: AÖO ve LTF tekniklerinin inguinal herni tiplerine göre dağılımı. 46