EPİDEMİYOLOJİ TANIMI, STRATEJİLERİ, GENEL ÖZELLİKLERİ

Transkript

1 EPİDEMİYOLOJİ TANIMI, STRATEJİLERİ, GENEL ÖZELLİKLERİ ve KULLANIM ALANLARI Doç. Dr. Günay SAKA DÜTF HSAD Nisan

2 AMAÇ Bu dersin sonunda öğrenciler bir yöntem bilimi olarak epidemiyolojinin tanımını bilecek; tarih içinde epidemiyolojinin gelişim süreci hakkında bilgi sahibi olacak; epidemiyolojinin temel stratejileri ve özelliklerini tanımlayabilecek; ve çeşitli epidemiyolojik çalışma tiplerinin sınıflandırılması ve kullanım alanlarını tanıyacaktır. Nisan

3 Öğrenim Hedefleri: Derse devam eden öğrenciler dersin sonunda: Epidemiyolojinin tanımını yapabilecek, Epidemiyolojinin gelişme sürecini bilecek, Epidemiyolojilerin temel stratejilerini sıralayabilecek, Epidemiyolojinin kullanım alanlarını tanımlayabilecek, Epidemiyolojik araştırma tiplerini sınıflandırabilecek, Epidemiyolojik araştırmaların temel özelliklerini ayırt edebilecektir Nisan

4 Tanım Epidemiyoloji kelimesi Yunanca epi: üzerine, demos: toplum, ve logos: bilim kelimelerinden türemiştir. Nisan

5 TANIM : E, belirli bir toplumda, sağlıkla ilgili olgu ve durumların ve bunların belirleyicilerinin dağılımının incelenmesi ve bu çalışmaların sağlıkla ilgili sorunların kontrolünde kullanılmasıdır (Last, 1988). Nisan

6 Epidemiyolojinin tanımı Tanımlar Çalışma Dağılım Belirleyicile r Açıklamalar Kapsamı: sürveyans, gözlem, hipotez testi, analitik çalışma ve deneyler Kişi, yer, zaman özelliklerine göre Sağlığı etkileyen faktörler: biyolojik, kimyasal, fiziksel, sosyal, kültürel, ekonomik, genetik, davranışsal Sağlıkla ilgili durumlar Belirli toplumlar Önleme ve kontrol Hastalıklar, ölüm nedenleri, tütün kullanımı gibi davranışlar, olumlu sağlık durumları, önleyici uygulamalara tepkiler, sağlık servislerinin kullanımı Belirli özellikleri olan kişiler, bir meslek grubu gibi Halk sağlığının amaçları sağlığı geliştirme, koruma ve iyileştirme Nisan

7 Epidemiyoloji halk sağlığının temel bilimidir. bireylerden daha çok toplumlarda sağlık ve hastalığı tanımlayan, hastalıkları önlemek ve toplum sağlığını geliştirmek için etkili halk sağlığı adımlarının atılabilmesi için gerekli bilgileri sağlayan bir sağlık bilimidir. Nisan

8 sadece hastalıklarla değil sağlıkla ilgili durumlar ile de ilgilenir ve sonuçta hastalıkların kontrolünü amaçlar. Sadece hastalık ve sakatlıklarla değil, aynı zamanda pozitif sağlık durumu, en önemlisi sağlığı geliştirme ile ilgilidirler. Toplumların sağlığını geliştirmek Epidemiyolojinin temel amacıdır. Nisan

9 ENVIRONMENT Epidemiyoloji toplumlardaki hastalıkların sıklığı, dağılımı ve belirleyenlerinin, yaralanma, ölüm ve davranışların araştırılması ve bunun sağlık sorunlarından korunma ve kontrolüne ve sağlık çıktılarının geliştirilmesine yönelik uygulanmasıdır

10 ENVIRONMENT Epidemiyoloji eğlenceli ve heyecan vericidir!!

11 ENVIRONMENT Epidemiyoloji uygulamalı & pragmatik bir bilim dalıdır! Epidemiyoloji disiplininin birincil işlevi, bilimsel araştırmaların planlanması ve yürütülmesi ve bilimsel bilginin halk sağlığına uygulanmasıdır American College of Epidemiology, 2000 EPİDEMİYOLOJİ BİLİM POLİTİKA & PRATİK

12 Toplumdaki sıklarını ve dağılımını inceleyerek sağlık ve hastalıkla ilgili durumları tanımlamaya gereksinim duyar. Epidemiyolojistler belirli toplumlarda hangi faktörlerin hastalıklara yol açabilecek veya iyi sağlık halini destekleyebilecek olduğunu belirleyebilmek için belirli sağlık parametrelerinin dağılımı ve sıklığı ve toplumun sunuk kaldığı diğer faktörlerle ilgilenirler. Nisan

13 Epidemiyolojik düşünceye göre toplumda hastalık ve sağlık durumu gelişigüzel dağılmamıştır. Bu rasgele olmayan dağılımın nedenlerini açıklamak hastalıklar ve sağlığın bozulmasıyla sonuçlanan biyolojik mekanizmalara ilişkin ipuçları sağlayacaktır. Epidemiyoloji sıklıkla hastalık ve sağlıkla ilgili durumların nedenlerini açıklar. Nisan

14 Epidemiyologların çoğu ajan, çevre ve host (genellikle insan) arasındaki ilişkileri nitelemeye çaba gösterirler. Epidemiyologlar sağlığın bu üç faktör arasındaki dengenin yansıması olduğunu göz önüne alırlar. Ajan (etken) Host (insan) çevre Nisan

15 ENVIRONMENT Büyüklük, kişi, zaman ve yer açısından bir halk sağlığı sorununu tanımlamak Moser et al., Public Health Reports 2008

16 Etken, host, çevre gibi epidemiyologların kullandığı diğer bir üçlü (triad) ise zaman-yer-kişi dir. Epidemiyologlar toplumdaki hastalıklar veya hastalıklarla ilişkili faktörleri bu özellikleri yönüyle araştırarak; hastalık etkenini ortaya çıkarmayı, hastalığın doğal gidişini ortaya çıkartmayı, hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştıran çevresel faktörleri ortaya koymaya çalışırlar. Elde edilen bilgilerle epidemiyolog hastalık veya ölümlerin önlenebilmesi için hastalık süreçlerinde müdahale yollarını önerebilirler. Nisan

17 Epidemiyolji kişilere değil belirli insan toplulukları na odaklanır. Örnek: belirli coğrafi alanda yaşayanlar, hastanede benzer özellikleriyle yatan hastalar, bir fabrikada çalışanlar çalışma birimi olabilir. Belirli bir zamanda belirli bir bölgede yaşayanlar epidemiolojide yaygın kullanılan çalışma grubudur. Bu grup yaş, cinsiyet, etnik grup gibi alt birimlere ayrılabilir. Zamanla belirli coğrafik alanda yaşayanların demografik yapısı değişebilir. Epidemiyolojik değerlendirmelerde bu durumlar dikkate alınmalıdır Nisan

18 SAĞLIKLA İLGİLİ BİLİMSEL ÇALIŞMALARIN AŞAMALARI : AMAÇLAR AŞAMALAR YÖNTEM Rutin hizmet Gözlem Tanımlama Risk faktörlerini saptama Faz IV çalışmaları Sağlık sorunlarını tanımlama, boyutlarını saptama Sorunların nedenlerini belirleme Sorunların en uygun çözümlerini saptama Deskriptif Analitik Deneysel Hizmetlere bütünleşme Bu çözümleri yaygınlaştırma Hizmet sunma Hizmet kalitesini yükseltme Değerlendirme yeniden düzenleme Temel amaç Sağlıklı bireyler ve toplum Sonuç Nisan

19 Epidemiyoloji, uygun araştırma tekniklerini öğreten bir bilim dalıdır. Bu yüzden araştırma yöntem bilimi olarak da adlandırılır. Nisan

20 EPİDEMİYOLOJİ Hem klinik, hem de toplum tıp bilimlerinde kullanılan, kişi ve toplumların sağlık ve hastalık durumlarının tanımını dağılımını, nedenlerini, bunların tanı, tedavi ve önlenmesinde kullanılabilecek uygun yöntemleri belirlemede kullanılan yöntemleri öğreten bir bilim dalıdır. (Temel amaç sağlıklı kişiler ve toplumlara ulaşmaktır.) Prof. Dr. Sabahat Tezcan 13. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, İzmir

21 EPİDEMİYOLOJİ TARİHÇE Hipokrat: çevresel etmenler 1662 John Graund: vital istatistik 1753 Lind: skorbüt (deneysel) 1779 John Peter Frank: HS direktörü 1798 Jenner: çiçek 1843 Semmelweis: puerperal enf (kontrollü deney) 1847 Pannum:kızamık (tanımlayıcı) Dr. John Snow: kolera 1885 William Farr: Vital istatistik 1950 Doll, Hill : sigara&ac Ca (vaka-kontrol) Massachusetts Framingham çalışması (kohort) Nisan

22 Lind, Scurvy, 1747 Semmelweis, 1850, 1915, Pellagra Puerperal Fever Snow, Cholera, 1850 Bunlarda ortak olan nedir?

23 HİPOKRAT Çevrenin sağlık üzerindeki etkileri Hipokrat tarafından vurgulanmıştır. Hipokrat'a göre çeşitli çevresel faktörleri yaşam biçimi ve alışkanlıklar insanlarda belirli hastalıkların görülmesine yol açmaktadır. Bu nedenle tıbbi inceleme yapmak isteyen herkesin öncelikle "çevre ve kişi hakkında bilgi toplaması gerekliliği belirtilmektedir. On Airs, Waters, and Places, Nisan

24 John Graund ( ) Ölüm evraklarının özellikleri ve politik gözlemler adlı makale yayınladı (tuhafiyeci) Lodradaki doğum ve ölümlerin haftalık raporlarının inceledi İlk kez bir toplumda hastalık paternlerini belirledi Hastalıklar hakkında rutin veri toplamanın önemini fark etti Ölüm kayıtlarında kadın erkek ve kentsel-kırsal kıyaslaması yapmış Doğan ve ölen erkeklerin daha fazla olduğunu Yüksek BÖH nı Mortalitenin mevsimsel değişikliğini gösterdi Veba salgınlarının başlangıç ve sonlanış süreçlerini incelemiş Nisan

25 James Lind ( ) (bahriyeli cerrah) Denizaşırı uzun yolculuklar sırasında ortaya çıkan Skorbüt hastalığının sebze ve meyve yenmemesiyle ilgili olabileceğini düşünmüş. Portakal ve limon yedirdiği hastaların iyileştiğini gözlemiş. Dengeli beslenmenin sağlık açısından önemini göstermiş. İlk kez deneysel yöntem kullanmış. Nisan

26 John Peter Frank ( ) (tıp profesörü) Toplum Sağlığını Geliştirme Yolları isimli bir kitap yazmış. Kitabında temizliğin önemine işaret ediyor, hanların, pansiyonların ve fahişelerin düzenli olarak kontrol edilmelerini öneriyor. Nisan

27 Edward Jenner ( ) (köy hekimi) Çiçek hastalığı geçirmekte olan ineklerin lezyonlarından hazırladığı sıvıyı (variyolasyon) 24 çocuğun kollarına sürerek, çocukların Çiçek salgını sırasında hastalanmadıklarını göstermiş. Hastalıkların aşı ile önlenebileceğini göstermiş Bundan sonra aşılama programları başlamış. Çiçek hastalığı aşı ile eradike edilmiştir.(1980) Son vaka Somali de 1977 yılında görülmüştür. Nisan

28 Ignaz Semmelweiss ( ) (hekim) Viyana da çalıştığı hastanede çok görülen puerperal sepsis vakalarının ebe ve doktorların ellerindeki mikroplar nedeniyle oluştuğuna inanıyordu. Personelin ellerini kireçli suyla yıkatarak bu vakaların azaldığını gösterdi. Hastalıkların meydana gelişinde ve önlenmesinde dezenfeksiyonun önemini gösterdi. Nisan

29 1847 Pannum Kızamık hastalığının önemli epidemiyolojik özelliklerini açıklamıştır. Faroe Adalarında kızamık epidemisini araştırmış ve hastalığın bulaşıcı, 2 haftalık inkübasyon süresi olduğunu ve geçirilen hastalığın hayat boyu bağışıklık bıraktığını kaydetmiştir. Nisan

30 William Farr: Vital İstatistics 1885 Doktor İngiltere ve Gallerde genel kayıt bürosunda görevli Ölümlerin sayı ve nedenlerini rutin olarak toplayan bir kayıt sistemi kurdu Sisitematik olarak İngiltere nin ölüm istatistiklerini toplayıp analiz etmiştir Modern vital istatistik ve sürveyansın babası Bekarlarla evlilerin mortalite paternlarini karşılaştırdı Değişik işlerde çalışan işçilerin ölüm nedenlerini karşılaştırdı Nisan

31 William Farr: Vital İstatistics 1885 En önemli katkıları : epidemiyolojik bakış kişi-yıl kavramı ölme olasılığı ve mortalite hızı arasındaki ilişki standartize mortalite oranları doz-cevap ilişkileri herd immünite insidans-prevalans arasındaki ilişki retrospektif/prospektif çalışma kavramları hastalıkların sınıflandırılması RAT, kontrol grubu seçimi konularına dikkat çekti Nisan

32 John Snow Anestezist, saha epidemiyolojisinin babası Londra kolera epidemilerinin kaynağı hakkında hipotezler ileri sürdü ve bunları kanıtladı Koleranın kontamine su ile bulaştığını iddia etti Koleranın sıklığını, dağılımını, aynı zamanda salgının bir nedenini belirlemiş ve epidemiyoloji tanımının üç komponentini ele alan ilk araştırmacı olmuştur Nisan

33 Figure 1.1 Spot map of deaths from cholera in Golden Square area, London, 1854 (redrawn from original) Nisan

34 John Snow Su sağlayan şirket 1851 deki nüfus Koleradan ölüm sayısı Koleradan ölüm hızı Southwark- Vauxhall Lamberth Her iki şirket ,0 0,9 2,2 Nisan

35 1800 lerde epidemiyologlar çoğunlukla akut enfeksiyon hastalıklarının nedenlerini araştırdılar larda enfeksiyöz olmayan hastalıklarda epidemiyolojik yöntemler uygulanmaya başlandı. Nisan

36 19. YÜZYILDA EPİDEMİYOLOJİ : AKUT ENFEKSİYON HASTALIKLARI Virulan, bulaşıcılığı yüksek mikroorganizmaların yaptığı salgınlar: Kolera, Çiçek, Tifüs, Sarı Humma, Sıtma, Kızamık, Tifo, Diğerleri

37 20. YÜZYILDA EPİDEMİYOLOJİ: Enfeksiyon hastalıkları tüberküloz Kronik hastalıklar KVH, kanser Nüfus yapısı ve üreme sağlığı doğurganlık, bebek ölümleri, düşük doğum ağırlığı, doğumsal anomaliler Çevre ve iş sağlığı kirlilik Beslenme yetersizliği hastalıkları (niasin eksikliği) Psikiyatrik sorunlar Şizofreni, depresyon Sağlık hizmetleri Koruma ve tedavi etkinliği Farmasötikler Etkinlik, yan etki, güvenlik Yaralanmalar Motorlu araç, intihar, cinayet Sağlık hizmetleri Organizasyon ve hizmetin yaygınlığı Sağlık davranışları Medikal tedaviye uyum, sigara, fizik egzersiz, alkol

38 Sekil : yılları arasında İngiliz doktorlarında İçilen sigara sayısına göre akciğer kanserinden ölüm hızları 3,5 Yıllık AC Ca ölüm hızı (1000 de) Günlük içilen sigara sayısı Nisan

39 Nisan

40 lerde çiçek hastalığının eradike edilmesinde epidemiyolojik yöntemler kullanıldı, 1980 lerde travmalar ve şiddete yönelik epidemiyolojik çalışmalar yapıldı, 1990 larda : genetik ve moleküler epidemiyoloji Yeniden ortaya çıkan hastalıklar : Ebola, HIV/AIDS, SARS, dirençli TBC, Kuş gribi, domuz gribi Nisan

41 EPİDEMİYOLOJİDE STRATEJİ İnceleme alanı (araştırma birimi) birey değil daima toplumdur. Daima iki yada daha fazla grup bir biriyle karşılaştırılır. Niçin bir gruptakiler belirli hastalığa, diğer gruptakilerden fazla yakalanıyor sorusuna yanıt bulmaya çalışır. Aynı grup içindeki bireyleri birbiriyle karşılaştırır. Aynı niteliklere sahip bireylerden niçin bazıları hastalığa yakalanıyor? Sorusuna yanıt aranır. Çoğunlukla gözleme dayalı bir bilimdir, ancak bazen laboratuarda, bazen sahada deneysel yöntemleri de kullanır. Nisan

42 GÖZLEMSEL VE DENEYSEL YÖNTEMİN ÖZELLİKLERİ : GÖZLEMSEL İncelenen faktörler araştırıcının kontrolünde değil Diğer değişkenler sabit tutulamaz Neden-sonuç ilişkisi tam, kesin değil neden için deliller daha az kesindir Sonuçlar gerçek hayata uyar Tekrarı olanaksız DENEYSEL Kontrol altında Tutulabilir Kesin Kesin.tüm diğer değişkenler sabit tutulduğundan) Uymayabilir Tekrarlanabilir Nisan

43 EPİDEMİYOLOJİK YÖNTEMLERİN KULLANIM ALANLARI (Morris) 1. Sağlık sorunlarının zaman süreci içinde gösterdiği değişimin incelenmesinde; 2. Toplumun sağlık sorunlarına tanı konulması : 3. Klinik tablonun tam olarak belirlenmesi: 4. Kişilerin çeşitli sağlık sorunları ile karşılaşma olasılıkları risklerinin saptanması 5. Sendromların belirlenmesi 6. Hastalık ve sağlık sorunlarının nedenlerinin araştırılmasında, 7. Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde Nisan

44 Epidemiyolojinin kullanımı (R Detels) Hastalık spektrumunun tanımlanması Hastalığın doğal gidişinin (geçmişinin) tanımlanması Risk faktörlerinin tanımlanması Hastalıkların ortaya çıkmasını arttıran veya azaltan risk faktörlerinin belirlenmesi Hastalık trendlerinin tahmini: Hastalıkların yayılma (bulaşma) mekanizmalarının anlaşılması : Müdahalelerin etkinliğinin belirlenmesi: Müdahale programlarının değerlendirilmesi: Toplumun sağlık gereksinmelerinin belirlenmesi: Halk sağlığı programlarının değerlendirilmesi: Nisan

45 SOĞAN KABUĞU PRENSİBİ RÖLATİF/KESİN ARTIŞ BUZDAĞI FENOMENİ NEED - DEMAND Nisan

46 Hastalıkların doğal gidişi ölüm İyi sağlık Subklinik değişiklikler Klinik değişiklikler iyileşme Nisan

47 Nedensellik Genetik faktörler İyi sağlık Kötü sağlık Çevresel faktörler (davranışları da içeren) Nisan

48 Toplumun sağlık durumunun belirlenmesi sağlıklı Hastaların oranı, zaman ve yaşa göre değişiklikler hasta Zaman Nisan

49 Hastalık gerçek bir artış göstermediği halde, değişik nedenlerle toplumda görülme sıklığında artma olduğu yanılgısına kapılmak mümkündür. Örneğin: Hastalık tanı olanaklarının artması, Belirli hastalıkların/sendromların yeni tanınması, Tanımlama ve kriterlerde değişmeler, Risk altındaki grubun büyümesi, Yeni tedavi olanaklarının artması dolayısıyla hastalığın fatalitesinin azalması, Zaman içinde hastalık kayıt ve bildirimlerinin kapsamı ve güvenilirlik düzeyinin değişmesi, Sağlık hizmetlerinin dağılımı, nitelik ve süreklilik açısından değişmesi durumda hastalıkların görülme sıklığında "gerçek" bir artma olmaksızın toplumda saptanan vaka sayısı artacaktır. Nisan

50 Müdahalelerin değerlendirilmesi Tedavi tıbbi bakım İyi sağlık hastalık Sağlığın teşviki Önleyici önlemler Halk sağlığı servisleri Nisan

51 Sağlıkçıların epidemiyolojik bilgi ve becerilere sahip olma ile yapabilecekleri görevler Toplumu yaş grupları, cinsiyetleri ve yerleşim yerlerine göre tanımlamak Sağlık ve hastalık sorunlarını belirlemek, öncelikli mortalite ve morbidite nedenlerini saptamak Rutin hizmetler, sürveyans ve araştırmalarla sağlık verileri toplamak Veri analizi yoluyla sağlık bilgileri oluşturmak Sağlık bilgilerini yorumlayarak üst makamlara ve en uç birimlere geribildirimde bulunmak Genel nüfusun ve yüksek risk gruplarının sağlık düzeyini belirlemek Öncelikli sağlık sorunlarına karar vermek Nisan

52 Sağlıkçıların epidemiyolojik bilgi ve becerilere sahip olma ile yapabilecekleri görevler Alternatif müdahaleler içinde en doğru olanına karar verebilmek Gelişmeleri sağlık programlarına uyarlayabilmek Hizmetin ulaşılabilirliği ve kapsama düzeyini tahmin etmek. Sağlık programlarının etkinliğini değerlendirmek Bölge halkının sağlık düzeyindeki değişiklikleri belirlemek Doğum ve doğurganlık hızları ile ana, bebek, çocuk ve kaba ölüm hızlarına ait demografik göstergeleri kullanabilmek Nisan

53 EPİDEMİYOLOJİNİN KLİNİKTE KULLANIMI Epidemiyolojik yöntemleri bilen klinisyen daha doğru tanı ve sağaltım yapar. Hastasının hastalığı ile ilgili inceleme yapmak isteyen klinisyen önce aile ve çevre incelemesi yaparak işe başlar. Hastanın evine gittiğinde nerede, ne zaman, nasıl sorularına yanıt bulmaya çalışır. Hastayı muayene ederken de bu soruları sorar. Nerede hastalanmıştır? Ailede başka hasta var mı? Hastasına gerçekten yararlı olmak isteyen her sağlıkçı epidemiyolojik yöntemleri bilmek ve uygulayabilmek zorundadır. Nisan

54 Epidemiyolojide veri kaynakları 1. Özel amaçlı veri toplama sistemleri (araştırmalar) 2. Kayıtlar : doğum, ölüm, hastalık, evlenme, boşanma, göç kayıtları endüstri, okul yada benzeri kurum kayıtları askeri kayıtlar hastane yada özel muayenehane kayıtları sigorta şirketleri kayıtları SO ve gibi diğer sağlık örgütlerinin kayıtları Nisan

55 Epidemiyolojinin başarıları : Çiçek hastalığı konusunda : son vaka 1977 Metilli civa zehirlenmesi konusunda : 1950 Minamata koyu Romatizmal ateş ve romatizmal kalp hastalığı İyod yetmezliği hastalıkları Hipertansiyon Sigara içme, asbestoz ve akciğer kanseri AIDS SARS Kuş gribi, domuz gribi!! Nisan

56 EPİDEMİYOLOJİ ALT ALANLARI (KONULARA GÖRE) Bulaşıcı Hastalıklar Epidemiyolojisi Kronik Hastalıklar Epidemiyolojisi Kanser Epidemiyolojisi Üreme Sağlığı Epidemiyolojisi Beslenme Epidemiyolojisi Klinik Epidemiyoloji İş Sağlığı Epidemiyolojisi Çevre Sağlığı Epidemiyolojisi Ruh Sağlığı Epidemiyolojisi Yaralanma ve Özürlüler Epidemiyolojisi Sağlık Yönetimi Epidemiyolojisi Farmakoepidemiyoloji Genetik Epidemiyoloji Moleküler Epidemiyoloji Sosyal Epidemiyoloji Prof. Dr. Sabahat Tezcan 13. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, İzmir

57 Substance abuse Clinical Ophtholmalogic Genetic Infectious dis. Molecular Nutritional Occupational Dental Cardiovascular EPI Pharmaco Pediatric/ Perinatal Environmental Psychiatric Injury Social Hospital services Cancer

58

59 HASTALIKLARIN OLUŞUMUNA EPİDEMİYOLOJİK YAKLAŞIM Nisan

60 1. Hastalık oluşumuna etki eden faktörler Etken, Konak, Çevre ve Zaman 2. Hastalık oluşumunda hastalık etkenleri ve bunların rolleri Etyoloji (neden-bilim) e göre hastalık nedenleri hastalığın oluşumundaki rolüne göre ikiye ayrılabilir: Temel nedenler : tifo basil, grip virüsü v.b. Hazırlayıcı nedenler : kötü beslenme, üşütme, zedelenme v.b. Nisan

61 Nedenbilime göre hastalık nedenleri kaynaklarına göre de ikiye ayrılabilir : Yapısal (bünyesel nedenler) Çevresel nedenler Fiziksel nedenler: sıcak, soğuk, radyasyon, UV, gürültü, kaza, travma, konular, sular, atıklar... Kimyasal nedenler : gazlar, çözücüler, metaller... Biyolojik nedenler : mikroorganizmalar, zehirli bitkiler, böcekler, yılan... Esansiyel madde eksikliği : besin ögeleri eksiklikleri Psikolojik nedenler Sosyal, kültürel, ekonomik nedenler Nisan

62 3. Hastalıkların oluşumunda konakla ilgili etkenler : Yaş Cinsiyet Etnik grup Evlilik durumu Aile yapısı ve büyüklüğü Meslek SE durum Eğitim Din ve inançlar Gebelik sayısı ve sırası Doğum sayısı ve sırası Yaşayan çocuk sayısı ve sırası Bağışıklık durumu Savunma mekanizmaları Nisan

63 4. Hastalık oluşumunda çevre ile ilgili etkenler : Çevre insan etkileşimi 4 biçimde karşımıza çıkar : Çevre hastalıklar için zemin hazırlayabilir Çevre doğrudan hastalık nedeni olabilir Çevre bazı hastalıkların yayılmasını kolaylaştırabilir Çevre belirli hastalıkların gidişini etkileyebilir Nisan

64 SAĞLIK VE HASTALIĞIN ÖLÇÜLMESİ : EPİDEMİYOLOJİDE KULLANILAN ÖLÇÜTLER Nisan

65 Nisan

66 Epidemiyoloji ile genetik (ve diğer) bilgiye ulaşım ile sağlanan yeni etyolojik görüşleri benimsenirken, büyük tablo gözden kaçırılmamalıdır!!! Sağlık ve hastalıklar biyolojik görüngüler oldukları kadar toplumsal görüngülerdir!

67 Moleküler Toplum

68 Küresel Şişmanlık Epidemisi Şişmanlığa ne neden olur?

69 Ölçümleri yapabilmek için için aşağıdakiler açıkça tanımlanmalıdır: Olgu (vaka) tanımı.. Olguların geldiği nüfus (populasyon) Verilerin toplandığı zaman süresi Nisan

70 SAĞLIK VE HASTALIĞIN ÖLÇÜLMESİ : EPİDEMİYOLOJİDE KULLANILAN ÖLÇÜTLER ORAN ORANTI HIZ = X / Y. 10 n Nisan

71 Risk altındaki toplum ORANTI, HIZ : b / (a+b) x k ORAN : b / a a b Sağlam grup Hastalık/ olayla Karşılaşan grup Nisan

72 Risk Altındaki Grup Paydadaki nüfus. Hedef nüfus Sağlık hizmetlerinin götürüleceği nüfus Aşılanacak tüm çocuklar Nisan

73 Serviks kanseri araştırması için risk altındaki nüfus Toplam nüfus Tüm kadınlar Risk altındaki nüfus nüfus 0-24 yaş Tüm erkekler Tüm kadınlar yaş yaşlar 70+ yaş Nisan

74 Oran orantı -hız Oran: İki farklı olayın birbirine bölünmesi Orantı, hız gibi ölçümlerin genel adı olarak ta kullanılmakta Orantı: Paydanın payı içerdiği oran Hız: Belli zaman süresince belirli bir olayın görülme miktarını yansıtır Burada da payda payı içerir Nisan

75 1. Hastalık ölçütleri :PREVALANS (HIZI) Nokta prevalansı : belirtilen kısa sürede görülen olgu sayısı / o andaki toplum x 1000 = toplumda belirtilen kısa sürede olgu hızı Dönem (süre) prevalansı : belirtilen uzun sürede görülen olgu sayısı / o sürenin ortalama (ortanca) toplumu x 1000 = toplumda belirtilen uzun sürede olgu hızı Nisan

76 Prevalans kesitsel (cross-sectional) araştırmalardan elde edilir. Toplumdaki hastalık yaygınlığını (yükünü) ölçer. Halk sağlığı çalışanları ve hizmet sunucular için oldukça yararlıdır. Toplumun gereksinmesine göre kaynakları uygun kullanabilmek için plan yapabilmelerini sağlar. Prevalans, hastalık nedeni dışında bir çok faktörden etkilenebildiğinden prevalans çalışmaları nedensellik için güçlü deliller sağlamaz. Prevalansın ölçümü önleyici çalışmalar, sağlık bakımı ve sağlık hizmetleri planlaması için gerekli değerlendirmenin yapılmasında yararlıdır. Nisan

77 Nokta prevalans çok kısa bir süre içinde var olan (eski ve yeni) olguların nüfusa oranıdır. Sıklıkla sadece prevalans olarak ifade edilir. Nisan

78 Dönem prevalans (peryod prevalans), belirli bir zaman süresi içinde (uzunca bir süre içinde) sayılan olguların bu zaman süresi içindeki risk altındaki toplam kişi sayısına bölünmesiyle bulunur. Risk altındaki kişi sayısı o süre içindeki ortalama kişi sayısıdır. Tekrar eden, öldürücü olmayan durumlarda kullanılır. Örneğin, 12 aylık süre içinde herhangi bir zamanda oral kontraseptif kullanan kadın orantısı. Nisan

79 Nisan

80 Örnek: Bir bölgede yaşayan 40 yaş üzeri erişkin kişide 1 Ocak 2008 ta bilinen 300 diyabet olgusu olduğunu, 31 Aralık 2008 e kadar olan peryoda 20 kişiye diyabet tanısı konulduğunu ve 10 diyabetli kişinin öldüğünü varsayalım. Bu durumda 1 Ocak 2008 de diyabet nokta pravalansı=(300 / ) X 1000 = %030, binde 30 olur yılı için dönem prevalansı ise = [( ) / ] X 1000 = %031, binde 31 olur. Nisan

81 Gözlenen prevalans hızına etki eden faktörler : Arttıranlar Daha uzun hastalık süresi İyileşme olmadan hastaların yaşam sürelerinin uzatılması Yeni olgu (insidans) sayısında artma Olguların içe göçü Sağlıklı bireylerin dışa göçü Duyarlı bireylerin içe göçü Tanı olanaklarının geliştirilmesi (daha iyi bildirim yapılması) Azaltanlar Hastalığın kısa sürmesi Olgu ölüm hızının yüksek olması Yeni olgu sayısında azalma Sağlıklı kişilerin o topluma göç etmesi Hastalıklı olguların dışa göç etmesi Olguların iyileşme hızının yükseltilmesi Nisan

82 İnsidans (hızı) İnsidans, insidans hızı Belli sürede ortaya çıkan yeni olgu sayısı / risk altındaki nüfus x k Özel biçimleri Atak hızı (birincil), İkincil atak hızı İnsidans hızından yararlanma Risk farkı(atfedilen, mutlak, bağıl, fazla AF, AR) ((IE+) - /(IE-)) Etkene maruziyete atfedilen Topluma atfedilen Risk oranı (göreceli risk RR) Nisan

83 İnsidans İnsidans ölçümü toplumda risk altındaki bireylerde, belirli bir zaman aralığında gelişen yeni olguların sayısıyla yapılır. Üç farklı insidans ölçütü hesaplanabilir: RİSK, HASTALIK OLASILIĞI (ODDS), İNSİDANS HIZI Nisan

84 RİSK (kümülatif insidans): Risk başlangıçta hasta olmayıp tanımlanan bir zamanda hastalık gelişen kişi sayısının başlangıçtaki nüfusa orantısıdır. Hastalık ve sağlık durumu ortaya çıkışının basit bir ölçümüdür Nisan

85 Örnek: yaş grubunda sağlıklı kadın 2000 yılının başından itibaren beş yıl izlenmiş ve 40 yeni serviks kanseri olgusu saptanmış olsun. Bu durumda bu beş yıllık sürede bu toplumda serviks kanseri gelişme riski 40/10000=%0,4 olur. Nisan

86 Vaka ölümlülük hızı (case fatality):hastalık şiddetinin ölçümüdür ve belirli bir sürede, belirli bir hastalık veya durumdan ölenlerin orantısıdır. Genellikle yüzde olarak açıklanır. Nisan

87 OLASILIK (ODDS) Çalışma süresinde ortaya çıkan olguların, olgu gelişmeyen toplam kişi sayısına bölünmesiyle bulunan diğer bir insidans ölçümüdür. Belirli bir zaman süresinde, belirli bir toplumda Yeni hastalanan kişi sayısı ODDS= Zaman süresinin boyunca hasta olmayan kişi sayısı Nisan

88 Örnek :.. hastalığı olmayan 100 kişi belirli bir zaman süresince incelenmiştir. Süre sonunda 10 kişide hastalık gelişmiş Yeni olgu Sayısı (10) Başlangıçta risk altındaki kişi sayısı (hasta olmayan) (100) Güncel olarak risk altındaki kişilerin sayısı Hastalanmayan kişi sayısı (hala risk altında olan) (90) Zaman Risk=10/100=0,10=%10 Hastalık olasılığı (odds, şans) = 10/90=0,11=%11 Nisan

89 İNSİDANS HIZI Risk ve odds ölçümünde çalışma süresinin başında tüm nüfusun hastalık riski altında olduğu farz edilir ve belirli zaman süresince izlenirler. Sıklıkla bazı kişiler araştırma başladıktan sonra dahil olabilir veya izleme sırasında kaybolabilir (ölüm, iyileşme, göç v.b.). Bu durumda tüm katılımcılar aynı zaman uzunluğunda izlenemeyecektir. Çalışmaya dahil edilen her bireyin farklı zaman sürelerince izlenmesinin hesaba katılması için paydaya risk altındaki her bireyin izlenme sürelerinin toplamı yazılabilir. Bu kişi-zaman olarak ifade edilir. Zaman birimi olarak genellikle yıl kullanılır ve kişi-yıl denir (şekil). Nisan

90 Şekil. Bireysel risk altındaki süre ve toplam risk altındaki kişi-yıl hesaplanması H: hastalık başlangıcı K: son temas : risk altındaki süre H H H K Risk altındaki yıl 5,0 3,0 5,0 4,0 5,0 1,0 2,5 1,5 5,0 Toplam:32,0 Nisan

91 Kişi-zaman kavramı 1 hasta, 1 gün = 1 hasta-gün 1 hasta, 5 gün = 5 hasta-gün 2 hasta, 5 gün = 10 hasta-gün 10 hasta, 10 gün = 100 hasta gün 70 hasta 2 gün 200 hasta 10 = = 2160 hasta-gün 20 hasta 1 gün Nisan

92 Nisan

93 örnek için insidans hızı: 3/32 = 0,094 kişi-yıl veya, 9,4 yüz kişiyılda olur. Nisan

94 Tablo : ABD de kişilik kadın kohordunda sigara tiryakiliği ve kalp krizi insidans hızı arasındaki ilişki Tiryakilik sınıfı Kalp krizi olgu sayısı Gözlemin kişiyılı (8 yıl) Kalp krizi insidansı ( kişi yılda Hiç içmeyen Eskiden içen Halen içen Toplam , , , ,447 17,7 27,9 49,6 30,2 İnsidans : 274 / x 1000 = %o 2.3 AF : 49,6 17,7 = 31,9 ( kişi-yılda) AF e : (49,6 17,7) / 49,6 X 100 = %64 AF p : ( 30,2 17,7 ) / 30,2 x 100 = % 41,4 RR : 49,6 / 17,7 = 2,8 Nisan

95 Prevalans ile insidans (hız ve risk) arasındaki ilişki Prevalans insidans ve hastalığın süresine bağlıdır. İnsidans ve hastalık süresi sabit ise prevalans düşük olur. Eğer yeni ortaya çıkan (incident) olgu iyileşmiyorsa, zaman süresince devam ediyorsa yaygın (prevalent) hale gelir. Bu ilişki şu şekilde gösterilebilir: Prevalans = insidans hızı X hastalığın ortalama süresi Örnek: Yüzbin kişilik bir toplumda yılda toplam 50 yeni kanser olgusu saptandığını varsayalım. Ortalama hastalık süresi (hayatta kalma) bu kanser için dört yıl olsun. Bu durumda bu toplumda kanser prevalansı: Prevalans = 0,0005 kişi-yıl X 4 yıl = %0,2 olur Nisan

96 İnsidans ve prevalans arasındaki ilişki insidans PREVALANS iyileşme ölüm Nisan

97 Hastalık insidansı, belirli bir toplumda (risk altındaki toplum nüfus), belirli bir sürede ortaya çıkan yeni vakaların oranını gösterir. Prevalans ise belirli bir toplumda, belirli bir zamanda var olan vakaların sıklığıdır. Her ikisi hastalık sıklık ölçümünde kullanılan iki farklı yoldur ve ikisi arasındaki ilişki hastalıklara göre değişir. Örnek, diyabet hastalığının insidansı düşük, prevalansı yüksek iken soğuk algınlığının insidansı yüksek, prevalansı düşük olacaktır.soğuk algınlığı diyabete göre daha sıklık görülür, ancak kısa sürer, diyabet ise daha seyrek görülmesine karşın yaşam boyu kalıcıdır. Nisan

98 Tablo. İnsidans ve prevalans arasındaki farklılıklar İnsidans Prevalans Pay Belirli zaman süresinde ortaya çıkan yeni olgu Belirli bir zamanda var olan olguların sayısı sayısı Payda Risk altındaki toplum Risk altındaki toplum İlgi odağı Yeni vakalar Hastalığın başlangıç zamanı Hastalığın varlığı veya yokluğu. Zaman süresi isteğe bağlıdır ancak belirli bir an daha yaygın kullanılır. Kullanım Hastalanma riskini açıklar. Akut hastalık ve durumların temel ölçütü. Kronik hastalıklarda da kullanılır. Nedensellik çalışmaları için çok yararlı. Çalışmanın yapıldığı zaman süresinde hasta olma olasılığı olan nüfusun tahmini. Kronik hastalık yükü ve sağlık hizmetlerine etkileri çalışmalarında yararlı. Nisan

99 HASTALIKLARIN GÖRÜLME SIKLIKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Göreli (Relative) karşılaştırma Etkenle karşılaşan grupta, karşılaşmayan gruba göre ne kadar daha fazla hastalık geliştiğini gösterir. Şüphelenilen etken ile hastalık (sonuç) arasındaki ilişkinin gücü tahmin edilir. Üç şekilde yapılabilir: Nisan

100 HASTALIKLARIN GÖRÜLME SIKLIKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Etkenle karşılaşan grupta, karşılaşmayan gruba göre ne kadar daha fazla hastalık geliştiğini gösterir. Şüphelenilen etken ile hastalık (sonuç) arasındaki ilişkinin gücü tahmin edilir. Üç şekilde yapılabilir: Nisan

101 Bu ölçütlerin hepsine sıklıkla Göreli Risk (Relatif Risk RR) denmektedir. Göreli risk nedenselliğin gücünü göstermekte kullanılır. 1 olduğunda etkenin olduğu ve olmadığı gruplardaki insidanslar eşit demektir ve etken ile hastalık arasında gözlenen bir ilişki olmadığı anlamına gelir. Relatif risk 1.0 dan büyükse pozitif ilişki var, etkenle karşılaşma hastalık riskini arttırıyor demektir. Relatif risk 1.0 dan küçük ise etken ile hastalık arasında negatif bir ilişkiden bahsedilir, etkenle karşılaşma hastalık riskini azaltıyor yorumu yapılır. Her üç şekilde hesaplanan göreli riskler benzerdir. Tabloya göre relatif risk: 49.6 / 17.7 = 2.8 olur. Nisan

102 HASTALIKLARIN GÖRÜLME SIKLIKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Mutlak (absolute) karşılaştırma Göreli risk etken ile sonuç arasındaki ilişkiyi tek başına tam olarak göstermez. Etkenle karşılaşmanın mutlak etkisi Atfedilen risk, (attributable risk-ar, excess risk, bağıl risk olarak ta geçmektedir) ile ölçülür. Etkenle hastalık arasında nedensel ilişki olduğu var sayıldığında, olguların ne kadarının fazladan etkenle karşılaşma sonucu oluştuğunu gösterir. Risk farkı veya hız farkı olarak hesaplanabilir. Toplumda etkene sunuk olan ve olmayan gruplardaki görülme hızları (insidans) arasındaki farktır. Etkenle karşılaşma sonucu oluşan halk sağlığı sorununun değerlendirmekte yararlıdır. Etkenin sonucun ortaya çıkışını ne derece arttırdığını, ya da ortaya çıkan sonucun ne kadarının nedene bağlı olduğunu gösterir Nisan

103 HASTALIKLARIN GÖRÜLME SIKLIKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Mutlak (absolute) karşılaştırma Atfedilen risk: Risk farkı = etkenle karşılaşan grubun riski etkenle karşılaşmayan grubun riski veya Hız farkı = etkenle karşılaşan grubun hızı etkenle karşılaşmayan grubun hızı Örnek tablodaki örnekte sigara içen kadınlarda inme insidans hızı ile hiç içmeyenlerdeki insidans hızı arasındaki hız farkı yüzbin kişi-yılda =31.9 dur. Göreli risk etken ile sonuç arasındaki ilişkinin gücünü gösterirken, atfedilen risk halk sağlığı açısından etkisini gösterir. Nisan

104 HASTALIKLARIN GÖRÜLME SIKLIKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Mutlak (absolute) karşılaştırma Etkene atfedilen risk Etyolojik kısım da denir. Risk farkının etkene maruz gruptaki olay (insidans) hızına bölünmesiyle bulunur. Bu etkene maruziyetin yokluğunda yok edilecek olan hastalık orantısını verir. Halk sağlığı açısından öncelikleri belirlemede yararlıdır. Tabloya göre sigara içen kadınlarda sigara içmenin inmeye atfedilen kısmı [( ) / 49.6) x 100 = %64 dür. Eğer karşılaşılan etken hastalığa neden oluyorsa etyolojik kısım, etkenle karşılaşma ortadan kaldırıldığında yok edilecek olan hastalık kısmıdır. Sigara içen kadınlar sigara içmeyi bırakırlarsa inme gelişme riskinde %64 azalma olacaktır. Nisan

105 HASTALIKLARIN GÖRÜLME SIKLIKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Mutlak (absolute) karşılaştırma Topluma atfedilen risk Etkene maruz olan ve olmayan grupları içeren belirli bir toplumdaki genel (toplam) insidans hızından etkene maruz olmayan gruptaki insidans hızı farkının toplumdaki genel insidans hızına bölünmesiyle elde edilir. Bu ölçüt tüm toplum için maruziyetlerin göreceli önemini belirlemede yararlıdır ve tüm toplumda bu etkene maruziyet ortadan kaldırıldığında hastalık insidans hızının azalacağı orantıyı verir. Topluma atfedilen risk :[İnsidans (toplum) İnsidans (etken -)] / İnsidans (toplum) Tablodaki verilere göre topluma atfedilen risk ( ) / 30.2 = = %41.4 olur. Nisan

106 HASTALIKLARIN GÖRÜLME SIKLIKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Mutlak (absolute) karşılaştırma Etkenle karşılaşan grupta risk azalması oluşuyor,hastalık daha az gelişiyorsa bu durumda mutlak karşılaştırmalara benzer olarak, risk azalması ve önlenebilir kısım hesaplanabilir. Risk azalması = etkenle karşılaşmayan gruptaki risk veya hız - etkenle karşılaşan gruptaki risk veya hız Önlenebilir kısım (%) =[ risk azalması / etkenle karşılaşmayan gruptaki risk veya hız] X 100 İki veya daha fazla grup karşılaştırıldığında, incelenen faktör dışında grupların olabildiğince benzer olması önemlidir. Eğer gruplar arasında yaş, cinsiyet gibi özellikler yönünden farklılıklar varsa, karşılaştırma yapmadan önce hızlar standartlaştırılmalıdır. Nisan

107 Tablo : ABD de kişilik kadın kohordunda sigara tiryakiliği ve kalp krizi insidans hızı arasındaki ilişki Tiryakilik sınıfı Kalp krizi olgu sayısı Gözlemin kişiyılı (8 yıl) Kalp krizi insidansı ( kişi yılda Hiç içmeyen Eskiden içen Halen içen Toplam , , , ,447 17,7 27,9 49,6 30,2 İnsidans : 274 / x 1000 = %o 2.3 AF : 49,6 17,7 = 31,9 ( kişi-yılda) AF e : (49,6 17,7) / 49,6 X 100 = %64 AF p : ( 30,2 17,7 ) / 30,2 x 100 = % 41,4 RR : 49,6 / 17,7 = 2,8 Nisan

108 2. Ölümlülük ölçütleri Kaba ölüm hızı Yaşa ve cinse özgü ölüm hızı Ölü doğum (geç fetus ölümü) hızı (toplam doğum başına) Ölü doğum oranı (canlı doğum başına) Perinatal ölüm hızı Neonatal BÖH Postneonatal BÖH BÖH 5 yaş altı ölüm hızı Anne ölüm hızı Hastalığa (nedene) özgü ölüm (lülük) hızı : Olgu öldürücülük (fatalite) hızı : Mesleğe özgü ölüm (lülük) hızı Ölüm orantısı ( ~ orantılı ölüm hızları) Nedene özgü ölüm orantısı (~hızı) Yaşa özgü ölüm orantısı (~hızı) Nisan

109 3. Doğurganlık ölçütleri Kaba doğum hızı Yaşa özel doğurganlık hızı Genel doğurganlık hızı Evliliğe özgü doğurganlık hızı Pariteye özgü doğurganlık hızı Toplam doğurganlık hızı Kaba üreme hızı : sadece kız çocuklarına sınırlanmış toplam doğurganlık hızıdır. Net üreme hızı : farklı olarak güncel doğurganlık ve ölümlülük hızları dikkate alınır. Çocuk kadın oranı: 0-4 yaş ÇS / yaş KS X 1000 Nüfus artış hızı Nisan

110 EPİDEMİYOLOJİK ÇALIŞMALARIN TİPLERİ Çalışmanın tipi Alternatif ismi Çalışma birimi Gözlemsel çalışmalar Deskriptif çalışmalar Analitik çalışmalar Ekolojik Korelasyonel Toplum Kesitsel Prevalans Kişiler Olgu-kontrol Olgu-referans Kişiler Kohort İzleme Kişiler Deneysel çalışmalar Randomize kontrollü deneyler Saha deneyleri Toplum deneyleri Müdahale çalışmaları Klinik deneyler Toplum müdahale çalışmaları Hastalar Sağlıklı kişiler Toplumlar Nisan

111 Epidemiyoloji temel düzeyde vakaların tanımlanmasıyla başlar. Nerede ve ne zaman görülürler?, hangi yaştalar?, grupça belirleyici özellikleri var mı?, Tek tek vakaların değil, tümünün tanımlayıcı özellikleri önemli Nisan

112 Sonra akla niçin? sorusu gelir. Niçin belirli bir bölgede bu kadar hasta var? Niçin kadınlar erkeklerden fazla? neden hasta çocuk yok? niçin bu yıl geçen yıldan daha fazla hasta var? Epidemiyolojinin ikinci adımı analitik epidemiyolojidir. Genellikle sistematik olarak hastalar sağlıklı kişilerden oluşan diğer bir grupla karşılaştırılır. Nisan

113 Tanımlayıcı çalışmalarla elde edilen ipuçları, hasta ve sağlıklı grupların özellikleri karşılaştırılarak, test edilir. İshalliler diğerlerinin yemediği bir şey mi yediler? Kızamık bulaşan çocuklar aynı okula mı gidiyorlardı? Diyabetli çocuklarda coxsackie virüs enfeksiyonu daha mı yaygındır? Gelecek yıl HIV + kişilerde daha fazla tbc görülecek mi? Nisan

114 Epidemiolojide (son) üçüncü adım elde edilen bilgilerin hastalık önleme aktivitelerine dönüştürülmesidir. Toplumda hijyen önlemleri alınabilir mi? Hasta olma riskini azaltacak davranışları etkileyebilir miyiz? Profilaktif tedavi var mı? Aşı geliştirilebilir mi? E, koruyucu önlemlerin etkilerini de değerlendirmektedir Nisan