Damar hastalıkları. Dr. Sadi GÜLEÇ. Kardiyoloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Damar hastalıkları Dr. Sadi GÜLEÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

2 Damar hastalıkları At Arterler Venler - Koroner arterler - Koroner venler - Serebral arterler - Hepatik venler - Renal arterler - Alt ekstremite venleri - Alt ekstremite arterleri - Üst ekstremite venleri -v.b -v.b Arterioler sistem Kapiller sistem Venüller

3 Kalp damar hastalıkları Serebral Iskemik inme Geçici iskemik atak Kardiyak Miyokard infarktüsü Angina pektoris Periferik arter hastalığı Kritik bacak iskemisi Kladukasyo

4 Kalp damar hastalıklarının yaşam ş süresine etkisi. 60 yaşındaki bir erkeğin ortalama yaşam beklentisi yıl -9.2 yıl Yıl yıl Sağlıklı Kardiyovasküler hastalık hikayesi Geçirilmiş MI Geçirilmiş inme Analysis of data from the Framingham Heart Study. Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:

5 Kalbi besleyen (koroner) damarlar Aort (şah damarı) Sol ana koroner arter Sağ koroner arter Sol Cx arter Sol ön arter (LAD)

6 Türkiye de koroner damar hastalığığ Hasta Havuzu 2.0 milyon 175 bin 85 bin 75 bin 85 bin Yeni koroner damar hastası 260 bin Ölüm 160 bin Ülkemizde toplam koroner damar hastası sayısı her yıl kadar artmaktadır Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı, TEKHARF çalışması, 2003

7 Koroner damar hastalığı ğ patogenezi Ateroskleroz yaşlanmanın ş kaçınılmaz sonucu

8 İz bırakan bir patolog: Anitchkow Kolesterolden zengin diyetle beslediği farelerde Aortada ateroskleroz oluşturdu.

9 Vietnam dan otopsi bulguları otopsi (Ort yaş 22.1) JAMA 1953

10 Kolesterol ve koroner arter hastalığı: Epidemiyolojik veriler, n= idansı ( de) KA AH ins < >295 Serum kolesterolü (mg/dl) Castelli WP, Am J Med 1984

11 Kolesterolü düşürücü ş ilaçlar dönemi Çalışma İlaç KVO riskindeki azalma Primer Korunma AFCAPS/TexCAPS Lovastatin 40%* WOSCOPS Pravastatin 31%* Sekonder Korunma 4S Simvastatin 34%* CARE Pravastatin 24%* LIPID Pravastatin 24%* *Nonfatal MI veya kardiyovasküler ölüm Downs JR et al JAMA 1998;279: Shepherd J et al N Engl J Med 1999;333: Downs JR et al. JAMA 1998;279: Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333: Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344: Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335: LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:

12 1 0 LDL-K: Ne kadar düşük, o kadar iyi er olay riski Ka ardiyov vaskül statin LDL-K (mg/dl) Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7 22.

13 Ben ve ateroskleroz!... damar Atero-skleros Ateroskleroz sertlik Ate-ros-kler-os e At-eros-kleros eoskle

14 Ateroskleros (at-eros-kleros) at - eros - kleros

15 Ateroskleros (ate-ros-kler-os) os) Мягкая мебель Купи Диван.RU. ate - ros - kler - os Anlamsız görünenlerin atmasyon olup olmadığını kontrol etmek için Google taraması önerilir

16 S - adi

17 Aterosklerozla mücadele bir bütündür, bölünemez Dislipidemi Sigara Hipertansiyon i Diyabet Sedanter yasam Psikososyal stres

18 Koroner arter hastalığı ğ (Damarda %70 darlık) Anamnez: angina RF: Sigara, HT, HL, Aile hikayesi, DM FM: Özellik yok EKG: MI geçirmemişse özellik yok Efor testi ve talyum sintigrafisi: iskemi bulguları Anjiyo: Darlık olan yerin tespit ve tedavi edilmesi

19 Şikayeti y olmayan hastaya yaklaşım ş Anamnez: Yaş, cins, bilinen KDH var mı? RF: Sigara, HT, HL, Aile hikayesi, DM FM: EKG: BK: AKŞ, BFT, Lipit profili, KCFT, tam kan tam idrar. 10 yıllık risk analizi Orta yaş ş üstü erkek 1 den fazla RF, kadın 2 den fazla RF varsa tarama amaçlı efor testi.

20 Örnek bir vaka Anamnez: 56y E, bilinen KDH yok RF: Sigara, Aile hikayesi FM: Normal EKG: Normal BK: AKŞ, BFT, KCFT, tam kan, tam idrar: N T.kol: 195, HDL:44, LDL: 129, TG: risk kfaktörü nedeniyle orta risk grubunda Efor testi: maksimum, normal

21 Bu hasta için hangisi doğrudur ğ? 1) Şikayeti olmadığından ve FM, Biyokimya, EKG, Efor testi, EKO normal olduğundan ğ hastada koroner ateroskleroz bulunma ihtimali son derece düşüktür 2) Hastada %80 ihtimalle koroner ateroskleroz vardır

22 Cleveland, Ohio/ABD, Kasım 1998

23 Kaza notları: 2 kişi i olay anında, 1 kişi i hastanede öldü 1 kişi kurtuldu!... Nigel Mc Persey, 45y Kazadan 5 dk önce ölüme en yakın kişiydi

24 Nigel Mc Persey 45y, 4 yıldır Dilate KMP Son 15 gündür CCF de KY ünitesinde yatıyor 4 yıl önce Nigel iş yerinde

25 Kazada ölen Bob Jennings i i tanıyalım Kazadan 3 ay önce Bob ailesiyle Bob Jennings 33y Kalp hastalığı yok Diyabet yok HT yok Şikayeti yok Sigara içiyor

26 Nigel kazadan nasıl kurtuluyor!... Bob un kalbi Bob un kalbi Cleveland Clinic te hiç tanımadığı bir yabancı olan Nigel a takıldı (Kasım 1998)

27 Nigel ın yeni kalbiyle yeni hayatı Her sene KAG (mümkünse IVUS) Tx sonrası 2. hafta Bob Jennings 33y, erkek Kalp hastalığı yok Diyabeti yok HT yok Şikayeti yok Sigara içiyor

28 Sağlıklı insanlarda ateroskleroz sıklığı? Dr Murat Tuzcu (CCF): transplant hastalarının erken dönem IVUS bulgularını değerlendirelim Dr S. Güleç, ve Dr E. Tutar ve Dr FS Ertaş Cleveland da (1999)

29 Prevalence of Coronary Atherosclerosis in Asymptomatic Teenagers and Young Adults Evidence from Intravascular Ultrasound Tuzcu EM, et al. Circulation 2001;103: Özellik n= 262 Yaş, yıl 33.4±13.2 Erkek 146 (%56) Hipertansiyon 39 (%15) Diyabet 0 Sigara 126 (%77) Beyaz ırk 227 (%87) BKİ* 25.2±5.9 * Beden kütle indeksi

30 Sağlıklı bireylerde koroner ateroskleroz sıklığı eroz pre evalansı ı (%) Ortalama plak hacmi % % 37% 71% 85% Ateroskl 20 17% 0 Tuzcu EM, et al Circulation 2001;103: < Yaş

31 56y E hasta hangisi doğrudur ğ? 1) Şikayeti yok, FM, Biyokimya, EKG, efor testi normal olduğundan ğ hastada koroner ateroskleroz bulunma ihtimali son derece düşüktür. 2) Hastada %80 ihtimalle koroner ateroskleroz vardır

32 Önemli bir hatırlatma Koroner ateroskleroz Damarda herhangi bir derecede ecede darlık yapan aterom plağı bulunması Koroner damar hastalığı ğ Egzersizde veya istirahatte kalbin beslenmesini bozacak düzeyde darlığa neden olan (%50-70 in üzerinde) aterom plağı bulunması Önemsiz darlık Önemli darlık

33 Önemli darlığın tedavisi Amaç Darlığın neden olduğu iskemiyi düzeltmek Darlığın ğ tam tıkanmaya dönüşmesine (miyokard infarktüsü) engel olmak Darlığı genişlet (stent) ya da alternatif beslenme yolu oluştur (baypas).

34 Darlık tedavisinde koroner stentler Önemli darlık bulunanlarda stentler MI gelişimini engeller mi?

35 2287 stabil koroner arter hastası (iskemi(+)) n=1138 Optimal medikal tdv n=1149 OMT+koroner stent 5 yıl takip Primer sonlanım: Ölüm veya miyokard infarktüsü

36 COURAGE: Sonuçlar

37 Maalesef... Optimal medikal tedavi alan stabil koroner arter hastalarıda a a Stent tedavisi İnfarktüs ve ölüm riskini azaltmıyor Aynı şey baypas için de geçerli

38 Ateroskleroz progresyonu Uzun yıllar %10 %30 %70 %90 Miyokard iskemisi Miyokard İnfarktüsü

39 Nasıl kalp krizi geçiririz? Diyabet trombüs Hiperlipidemi Sigara Hipertansiyon Aile hikayesi Libby P, New Perspectives in Lipid Education, Lipid Lowering and the Atherosclerotic Plaque: New Insights

40 Kalp krizi gelişimi AMİ AMİ

41 Kalp krizine neden olan darlıklar hangileri? Hasta alar (n) AMİ den önceki darlık derecesi > 70 % % < 50 % 14% % % 80 Hastalar (n) Ambrose et al., Little et al., Nobuyoshi et al., Giroud et al., Tümü 0 Circulation 1995;92:657

42 İlk şikayet kalp krizi Framingham i h kalp l çalışması, l n=5144 Mİ veya Ani Ölüm (İlk başvuru) Erkek Kadın Hastalar (%) Murabito et al Circ : 2548

43 Stent kalp krizini engellemiyor: çünkü ateroskleroz fokal değil diffüz bir hastalık Aynı damarda 1 tane %80 darlık varsa belki 10 tane <%50 darlık var İnfarktüse neden olan darlıkların %70 i bu tür darlıklar %80 darlıktan kurtulmak MI riskini azaltmıyor

44 Önemsiz darlıklar aslında oldukça önemliymiş

45 Bizde önemsiz darlık görülme sıklığı evalans sı (%) Ortalama darlık % % 71% 85% At teroskle eroz pr % 37% 0 Tuzcu EM, et al Circulation 2001;103: < Yaş (yıl)

46 Hepimiz kalp krizi geçireceğiz!

47 INTER-HEART Study: Mİ için risk faktörleri Risk Faktörü Düzeltilmiş ş Risk Oranı (Odds Ratio) Hiperkolesterolemi l i (yüksek k LDL, düşük ük HDL) 325( ( ) Sigara 2.87 ( ) Diyabet 2.37 ( ) Hipertansiyon 1.91 ( ) Abdominal obezite 1.62 ( ) Psikososyal stres 2.67 ( ) Günlük sebze/meyve yeme 0.70 ( ) Egzersiz 0.86 ( ) Alkol kullanımı 0.91 ( ) Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:

48 Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri C-Reaktif Protein

49 İnflamatuar markerler C-Reaktif Protein (0-5mg/L) Albumin Fibrinojen Lökosit Serum amiloid A Interlökin-1 Interlökin 6 TNFalfa Soluble interleukin-6 reseptörü Soluble tumor nekrosis faktör reseptörü E selektin P selektin İntrasellüler adezyon molekülleri

50 Yüksek duyarlılıkta CRP testi (hs CRP) CRP nin normal sınırlar içindeki oynamaları bile vasküler inflamasyona işaret ş eder Vasküler inflamasyon - Ateroskleroz gelişimi - Ateroskleroz progresyonu - Plak rüptürü, trombüs gelişimi (Akut koroner sendrom)

51 hscrp bağımsız ğ bir risk göstergesi g mi? 6 Statin etkisi takipte küler olay, % 8 yıllık diyovas 8 kard CRP <1 CRP 1 3 CRP >3 0,10 0,08 CRP 2 mg/l Women s Health Study: Sağlıklı 0,06 kadınların 8 yıl takibi 004 0,04 0,02 0,00 CRP <2 mg/l İzlem süresi (Yıl) Ridker PM et al. Circulation 2003;107:

52 KDH gelişiminde inflamasyon: 2 senaryo Geleneksel Risk Faktörleri İnflamasyon y Ater eros oskleroz KDH İnflamasyon İnflamasyon Geleneksel risk faktörleri Ateroskleroz KDH Pearson TA et al. Circulation 2003;107:

53 CRP değerine ğ göre statin: Jüpiter çalışması ş Kadın (65y üstü) Erkek (55y üstü) Kalp damar hastalığı yok Diyabeti yok LDL si normal (130 un altında) 10 yıllık KVH riski düşük Rosuvastatin alanlarda Kılavuz: kardiyovasküler olay İlaç vermene gerek yok gelişimi anlamlı derecede daha az görülmüştür. CRP 2 mg/l Rosuvastatin 20 mg

54 Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri C-Reaktif Protein Mikroalbüminüri ( mg/gün)

55 Akut MI da albüminüri ve prognoz Normoalbüminüri Sağ kalım m, % İzlem süresi, gün Mikroalbüminüri MI sonrası MA varlığı prognozu ciddi derecede kötüleştiriyor Berton G, et al. Eur Heart J 2001;22:

56 Sağlıklı bireylerde albüminüri ve KV prognoz: PREVEND, n=40,548 (Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease) Albüminüri (mg/l) Hillege et al.: Circulation 2002;106:

57 İdrar, da,abü albümin ve kalp: ap ne eaa alakası as var? Sistemik endotel disfonksiyonu Albüminüri Kalp damar hastalığı

58 Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri C-Reaktif Protein Mikroalbüminüri Ön kolda akıma bağlı dilatasyon Brakial arterin akıma bağlı genişleme yeteneği bozuksa sistemik ik endotel disfonksiyonu mevcut

59 Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri C-Reaktif Protein Mikroalbüminüri Ön kolda akıma bağlı dilatasyon Erektil disfonksiyon

60 Mini anket: n=25 öğretim üyesi Hastalarınız cinsel endişelerini sizinle konuşuyorlar mı? her zaman sıklıkla nadiren hemen hiçbir zaman

61 Belki de konuşuyorlar ş ama biz anlamıyoruz! Hocam kuşu salamaz oldum Karabaş eskisi gibi havlamıyor Kobranın gece görüşü zayıfladı Bu aralar benim kuğunun boynu bükük Son zamanlarda hanıma diklenemez oldum

62 Kobra ve risk faktörleri on ktil fonksiyo Erek Risk faktörü sayısı

63 ED, ED nin habercisi KDH ve erektil disfonksiyonun ortak paydası endotel disfonksiyonu Daha KDH oluşmadan yıllar önce erektil fonksiyon bozukluğu başlayabiliyor Slide Source: Lipids Online

64 Kıssadan hisse!... Kalp krizi i ve ani ölümlerin l yarıdan fazlası daha önce hiçbir şikayeti olmayanlarda gelişiyor Şikayetimiz olmaması sağlıklı olduğumuz anlamına gelmez yaş arasındaki sağlıklı insanların %60 ında koroner ateroskleroz başladı ş bile

65 Zaman Kötü Kolla Gendini

66 -Bitti- i

67 Yangın ve CRP CRP damardaki yangını gösteriyor Statinlerti ise iyi i bir yangın söndürücü ü ü

68 Bir şekilde birilerine soruyorlar!.. Sayın Dümen, Geçirdiğim kalp krizi sonrası benim dümene su kaçtı. Bir türlü eskisi gibi olmuyor. Ablacım, Köşenizi ilgiyle takip ediyorum. Bir gün benim de yazacağım hiç aklıma gelmezdi.kocam baypas ameliyatı olduktan sonra bana her yanaştığında bişey yaparsak adamcağız kalp krizi i geçirip i ölecekmiş gibi bir korku yaşıyorum ve yalandan başım ağrıyo diyorum. Ne dersiniz aceba bende frijit başlangıcı mı var?

69 Tek suçlu tanrı degil!