ENDODONTİK ALET VE MATERYALLERİN STERİLİZASYON VE DEZENFEKSİYONU

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ENDODONTİK ALET VE MATERYALLERİN STERİLİZASYON VE DEZENFEKSİYONU BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Anıl ATİLA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Oğuz AKTENER İZMİR-2008

2

3 1. GİRİŞ Endodonti diş pulpasının ve kök etrafındaki dokuların morfoloji, fizyoloji ve patolojileri ile ilgilenen bir diş hekimliği dalıdır. Uğraşım alanı normal pulpanın biyolojisini içine alan temel ve klinik bilimler; pulpa ve bitişiğindeki periapikal dokuların yaralanmaları ve hastalıkların etyolojisi, teşhisi, korunma ve tedavileridir. Kök kanal tedavisi bakteri eliminasyonu, enfekte pulpa ve debris kalıntılarının uzaklaştırlması, etkili irrigasyon ve kanal dolgu materyalinin barındırabilmesi için kök kanalına şekil verilmesi amacıyla yapılır. Bu işlemler el ve mekanik enstrümantasyon ile temizleme, irrigasyon, bunu izleyen antibakteriyel örtüleme ile kimyasal dezenfeksiyon ve kök kanalını sızdırmaz bir şekilde uygun materyalle doldurulması ile yapılır. Endodontik aletler kök kanal tedavisinde tanı, giriş kavitesinin oluşturulması, kanal lokalizasyonu, kanal gidişinin saptanması, kanal preparasyonu, kanal boyunun saptanması, kanal irrigasyonu ve kanal dolgusu amacı ile kullanılmaktadır. Kök kanallarının preparasyonu esnasında aletler üzerinde nekrotik ve vital dokular, mikroorganizmalar, dentin talaşları, kan elemanları ve diğer potansiyel elemanlar birikmektedir. Aletlerdeki bu elemanlar antijenik özellik taşıyıp kişiden kişiye enfeksiyonu iletebilir. Dişhekimi, çalışanları ve hastaları kan, tükürük ya da solunum salgılarındaki cytomegalovirus, Hepatit B virüsü, Hepatit C virüsü, Herpes simplex tip 1 ve 2 virüsleri, HIV, Mycobacterium tuberculosis, stafilokoklar ya da streptokoklar gibi çeşitli patojen mikroorganizmalarla karşılaşabilirler. Son yıllarda teorik olarak da olsa ağız dokuları yoluyla bulaşabilir prion hastalıkları riskinden de söz

4 edilmektedir. Bu sebeple sterilizasyon ve dezenfeksiyon prosedürlerinin hayati önemi asla unutulmamalıdır. Diş hekimliğinde enfeksiyon kontrolü özellikle 1980 li yılların ilk yarısından itibaren büyük önem kazanmaya başlamış ve günümüz diş hekimliği pratiğinin en önemli öğelerinden biri haline gelmiştir. Diş hekimi çapraz enfeksiyonu önlemede ve hastalık geçişini kavramada sorumluluk sahibidir. Endodontik enstrümanların nasıl kullanılacağının ve sterilize edileceğinin bilinmesi de bu sorumluluğun en önemli parçasıdır.

5 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ TANIMLAR DİŞ HEKİMLİĞİNDE ENFEKSİYON Enfeksiyon Kaynakları Mikroorganizmaların Bulaşma Yolları Diş Hekimliğinde Su Yoluyla Bulaşma ALETLERİN TEMİZLİĞİ VE HAZIRLANMASI Kritik Aletler Yarı Kritik Aletler Kritik Olmayan Aletler En Sık Tercih Edilen Alet Temizleme Yöntemleri Elle Temizleme Otomatik Aletlerle Temizleme Ultrasonik Temizleyiciler Yıkayıcı-DezenfekteEdiciler STERİLİZASYON Diş Hekimliğinde Kullanılan Sterilizasyon Yöntemleri Basınçlı Buhar ( Otoklav ) Otoklav ın Tarihçesi Otoklav Sterilizasyonu ( Nemli Isı ) Otoklav Tipleri Otoklav Tiplerini Belirleyen Yük Tanımları Diş Hekimliğine Uygun Otoklav Tipi Otoklav ın Kullanılması Doymamış Kimyasal Buhar..26

6 5.1.3 Uzun Süreli Kuru Isı Şiddetli Kuru Isı Etilen Oksit Gazı Gluteraldehit Solüsyonu Diğer Sterilizasyon Metodları Başlıkların Sterilizasyonu Gütta-Perka Sterilizasyonu Sterilizasyon Kontrolü ve Önemi Fiziksel Kontrol Kimyasal Kontrol Biyolojik Kontrol DEZENFEKSİYON Sıcak Su İle Dezenfeksiyon Kimyasal Dezenfeksiyon Kimyasal Dezenfeksiyonda Kullanılan Maddeler Alkoller Amonyum Bileşikleri Fenol Bileşikleri Aldehit Bileşikleri İyodofor Bileşikleri TEMİZLEME, KİMYASAL DEZENFEKSİYON VE STERİLİZASYON İŞLEMLERİNİN MEKANİK ÖZELLİKLER ÜZERİNE ETKİLERİ SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...74

7 ÖNSÖZ Okul hayatım boyunca dostluğunu, ilgisini ve Endodontik Materyal ve Malzemelerin Sterilizasyonu ve Dezenfeksiyonu konulu tezimin hazırlanmasında benden yardımlarını esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Oğuz AKTENER e, sayın Prof. Dr. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU na, değerli ağabeyim Dt. Özgür EVCİN e, paylaşımlarından dolayı Dt. Olgu KOCA ya, Dt. İpek AYDOĞAN a, desteği ve yardımları için Stj. Diş Hekimi Elif KANTAR a ve bugüne kadar hem maddi hem manevi anlamda bana hep destek olan aileme teşekkürü bir borç bilirim. Stj. Diş Hekimi Anıl ATİLA İZMİR, 2008

8 2. TANIMLAR açıklamaktır. Bu bölümün amacı, enfeksiyon kontrolünde kullanılan bazı terimleri Sterilizasyon: Yüksek rezistanslı bakteriyel endosporlar da dahil, bütün bakteriyel yaşamı yok etmek için fiziksel ve kimyasal prosedürlerin kullanımıdır. Steriliziasyon teriminden herhangi bir maddenin ya da cismin birlikte bulunduğu tüm mikroorganizmaların her türlü aktif ve canlı şekillerinin temizlenmesi anlaşılır. Teorik olarak kesin ve mutlak anlamı olan bir işlemdir. Ancak American Association of Medical Instrumentation (AAMI) 1995 te sterilizasyon tanımına kabul edilebilir sterilite güvence düzeyini sağlayacak ölçüde ifadesini eklemiştir. Sterilite güvence düzeyi, sterilizasyon işleminden sonra ortamda canlı mikroorganizma bulunma olasılığıdır. Günümüzde kabul edilebilir sterilite güvence düzeyi milyonda bir oranıdır. Daha farklı açıklanacak olursa sterilizasyon işlemi bir cismin üzerindeki mikroorganizmaların bir milyon kez (10-6 ) azaltılmasıdır.(1) Sterilizasyon geçerliliği kanıtlanabilir bir prosedürdür. Dezenfeksiyon: Sterilizasyondan daha az öldürücü bir işlemdir. Aslında bütün patojenik vejetatif mikroorganizmaları elimine eder ancak gerekli olan bütün mikrobiyal formları elimine etmez ( örn: Sporlar ). Bu işlem genellikle sterilizasyon işlemlerinin yapılamadığı geniş çevresel yüzeyler için kullanılır (2) Dezenfektan maddeler enfeksiyon yaratabilecek patojen mikroorganizmaların tahrip edilmesi için kullanılan kimyasal maddelerdir. Ancak bunların bakteri sporlarını ve tüm virüsleri öldürmeleri beklenmez. Teknik olarak tarif edildiğinde 5 dakika üzerinde ancak 10 dakikadan daha az bir süre içerisinde patojen mikroorganizma sayısını %99,999 oranında düşüren kimyasal maddelerdir denir.(3) 3

9 Dezenfeksiyon ile elde edilen güvenlik sınırı sterilizasyon ile elde edilenden daha azdır. Dezenfeksiyonun geçerliliği kanıtlanamaz. Spor ve Sporisidler: Patojen mikroorganizmaların bazıları olumsuz şartlara dayanabilmek için kimyasal geçirgenliği azaltan kalın bir dış membran meydana getirirler ve spor oluştururlar. Böylece kimyasal maddelerin yani dezenfektanların hücreye ulaşarak tahrip etmesini önlemiş olurlar. Bu nedenle dezenfektanların bu aşamada kimyasal ve fiziksel anlamda hücreyi etkilemesi güç olacaktır. Hücrenin tahribi için dezenfektanla spor oluşturan hücre arasında uzun bir temas süresi gerekebilecektir. Bu tür sporları da tahrip eden dezenfektanlar sporisid etkili dezenfektanlardır.(4) Vejetatif Form: Aktif, bölünebilen mikroorganizmalardır.(5) Patojenik Mikroorganizmalar: Hastalığa sebep olan veya hastalıkla ilişkili olan mikroorganizmalardır.(5) Çapraz Enfeksiyon: Enfeksiyöz materyalin bir kişiden diğerine geçişidir.(5) Biyolojik İndikatör (Bİ) : Uygulanan sterilizasyon işleminin etkinliğini gözlemlemek amacıyla kullanılan ve genelde bakteri sporlarının bulunduğu mikroorganizma preparatıdır. Negatif bakteriyel gelişim sterilizasyonu kanıtlar.(5) 4

10 3. DİŞ HEKİMLİĞİNDE ENFEKSİYON 3.1. Enfeksiyon Kaynakları Diş hekimliğinde mikroorganizmaların başlıca kaynağı, hastaların ağızlarıdır. Mikroorganizmalar diş hekimliği uygulamaları sırasında hastasının tükürük, solunum sekresyonları ve kanından gelir. Diş hekimi ve yardımcılarında da patojen mikroorganizmalar bulunabilir. Böylece diş hekimliğinde enfeksiyon kaynakları eller, tükürük, burun salgısı, kan, pıhtı, aerosol, sıçrayan damlacıklar, diş hekimliği alet, malzeme ve cihazlarıdır. Diş hekimliğinde her hasta mikroorganizma kaynağı olarak görülmelidir Mikroorganizmaların Bulaşma Yolları Diş hekimliğinde mikroorganizmalar vücuda başlıca dört yolla girebilir: 1. Solunum yolu; 2. Sindirim yolu; 3. Mukozal membranlara ve deriye doğrudan temas; 4. İnokulasyon (Tablo 1 ve şekil 1).(6) 5

11 Temas, doğrudan ya da dolaylı temas şeklinde olabilir. A. Doğrudan temas: Mikroorganizmalar, hastanın ağzındaki dişler ya da yumuşak dokulara eldivensiz olarak çıplak elle temas sırasında derideki sıyrık ve kesikler ya da tırnak içlerinden doğrudan girebilir. Diş hekiminin ellerinden de hastanın ağız mukozasına bulaşma olabilir.(6) B. Dolaylı temas: Hastanın mikroorganizmaları ile kontamine olmuş eller, aletler ve yüzeylerle temas sırasında bulaşma olabilir. Bulaşmanın gerçekleşebilmesi için söz konusu yüzeyler üzerinde mikroorganizmaların canlı kalması gerekir.(6) Hastanın mikroorganizmalarının aksırma, öksürme, tedavi sırasında saçılan damlacıklar ve oluşan aerosollere doğrudan temas ya da solunum yolu ile alınması damlacık enfeksiyonudur. Aerosoller, genellikle 5 mm ya da daha küçük çaplı damlacıklardır. Çapı 0,1 mm nin üzerindeki damlacıkların 6 metreye dek yayılabildiği hesaplanmıştır. Sıçrayan damlacıklar çeşitli mikroorganizmalar içerebilir. Bunlar diş hekiminin ya da yardımcısının derisi, gözleri, burun delikleri, dudakları ya da ağzına çarpabilir ve çevre yüzeyleri kontamine edebilir. Aerosol parçacıkları çoğunlukla gözle görülemez ama solunabilen birkaç mikroorganizma içerebilir ve büyüklüğüne göre bir süre havada asılı kalabilir.(7) Hastanın tedavi sırasında ağzında biriken sıvıyı yutması ile sindirim yolundan bulaşma olabilir. İnokulasyonda kontamine aletlerle yaralanma ya da iğne batması ile mikroorganizmalar girebilir. Böylece kandan kana geçiş gerçekleşir. Diş hekimliğinde kullanılan iğnelerin iç çapı çok küçük olduğundan (genellikle gauge) iğne batması ile vücuda giren kan miktarı çok azdır; bunun 1,4 ml olduğu hesaplanmıştır. Çalışmalar HIV ile enfekte bir kişiden iğne batması ile yaralanmadan 6

12 sonra HIV enfeksiyonuna yakalanma riskinin yaklaşık %0,3 olduğunu göstermektedir. Buna karşın Hepatit B virüsünün bulaşması için yeterli kan miktarı 0,1 ml dir. Bu nedenle iğne batması ile Hepatit B enfeksiyonuna yakalanma riski ortalama %20-25 dir. HIV, HBV ve HCV nin bulaşmasındaki farklılık bu virüslerin hasta kanındaki miktarlarının farklılığından kaynaklanır.(7) 3.3. Diş Hekimliğinde Su Yoluyla Bulaşma Diş hekimliği işlemleri sırasında su şırıngası, yüksek devirli el aletleri ve ultrasonik el aletlerinde soğutucu olarak su kullanılmaktadır. Ayrıca işlemler sırasında hastaya sıklıkla ağzı çalkalatılmaktadır. Ünitin suyu, su ile bulaşabilir mikroorganizmaları taşıyabilir. Ünitin su yollarında mikroorganizmalar biyofilm olarak adlandırılan bir mikroorganizma tabakası oluştururlar. Hava-su şırıngaları, yüksek devirli el aletleri ya da ultrasonik küretaj aletlerinin kullanımı sırasında bu tabakadan kopan mikroorganizmalar hastanın ağzına ya da klinik ortamına taşınabilir.(8) Ünitlerin su yollarında mikroorganizmaların varlığından ilk kez 1963 yılında Dr. G. C. Clarke söz etmiştir lı yıllarda bu konuya CDC (Centers of Disease Control and Prevention) ve ADA (American Dental Association) tarafından da dikkat çekilerek suda bulanabilecek Gram negatif nonkoliformlarla ilgili standart ml de 500 bakteri ile sınırlandırılmıştır. Çeşitli çalışmalar ünit sularında özellikle Legionella ve Pseudomonas (Burkholderia) cinsi bakterilerin varlığını göstermiştir. Özellikle Legionella ların ünit su hatlarında oluşan biyofilm içinde bulunabilecek protozoonların içinde intrasellüler olarak yaşayabildikleri de saptanmıştır. İçinde bulunduğumuz yılda ünit suyunun içilebilecek su niteliğinde olması gerektiğine dikkat çekilerek ml de bulunabilecek nonkoliform bakteri standartı 200 e 7

13 indirilmiştir. İmplant uygulaması gibi işlemlerde kullanılan suyun steril olması gereklidir. Günümüzde ünit su hatlarında oluşan biyofilmi azaltmak ya da önlemek amacıyla düzenlenmiş yeni ünitler piyasaya çıkarılmaktadır. Su yoluyla bulaşmayı önlemek için öneriler yüksek devirli aletlerin ilk olarak boşta çalıştırılmaları, dezenfektanların biyofilmi parçalamak ya da mikroorganizmaları inaktive etmek için ara ara salınacak şekilde ya da sürekli uygulanması ve suyun filtre edilmesidir. Ünitdeki suyun kalitesinin daha kolay kontrolü için şehir şebeke suyundan ayrı su deposu kullanılması da öneriler arasındadır. Günümüzde diş hekimi, diş tedavisinde kullandığı suyun kalitesinden sorumlu tutulmaktadır.(9) 8

14 4. ALETLERİN TEMİZLİĞİ VE HAZIRLANMASI Hasta tedavisinde kullanılan aletler kritik, yarı-kritik ve kritik olmayan aletler olarak üç başlık altında toplanabilir: 4.1. Kritik Aletler Yumuşak dokuyu penetre eden, kemiğe temas eden ve kanla kontamine olan aletler olarak nitelendirilir. Bu aletlere örnek olarak; davye ve elevatörleri, küretleri, cerrahi frezleri gösterebiliriz. Kullanıldığı işlemler düşünüldüğünde endodontik aletler de kritik aletlere uygun örneklerdir. Bu tür aletler mutlaka steril edilmelidir.(10) 4.2. Yarı-Kritik Aletler Yumuşak dokuyu penetre etmeyen, dolayısıyla kemik teması olmayan, yalnız yumuşak dokularla temasta olan aletlerdir. Ayna, presel, tekrar kullanılabilir ölçü kaşıkları, amalgam fulvarları bu grup için örnek gösterilebilir. Yarı kritik aletler düşük düzeyde enfeksiyon taşıma riskine sahip olsalar da, mutlaka ısı kullanılarak steril edilmelidir. Eğer yarı-kritik bir alet ısıya hassas ise yüksek seviyeli bir dezenfektan ile işlemden geçirilmelidir.(10) 4.3. Kritik Olmayan Aletler Devamlılığı bozulmamış deri ile temas eden aletlerdir. Bu tür aletler mikroorganizmalara etkin bir bariyer oluşturan deri ile temas ettiklerinden, en az taşıyıcılık riskine sahiptir. Olguların çoğunda Environmental Protection Agency 9

15 (EPA) sertifikalı bir dezenfektanla ilgili alanın temizlenmesi yeterli olmaktadır. Eğer alet belirgin olarak kanla kontamine olmuşsa, tuberosidal etkinliği olan EPA sertifikalı bir dezenfektan kullanılmalıdır. Kritik olmayan bazı aletlerin temizliği oldukça zor olduğundan, operasyon sırasında bu aletlerin tek kullanımlık bariyerlerle örtülmeleri tercih edilen bir yöntemdir.(10) Alet temizliği dekontaminasyon işleminin ilk adımıdır. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon öncesi mutlaka alet temizliği yapılmalıdır. Bu süreç debrisin organik ve inorganik kontaminasyonunun ortamdan uzaklaştırılmasını sağlar. özetlenebilir: Araç ve gereçlerin temizlenmesinde dikkate alınacak kriterler şu şekilde 1) Yöntemin etkinliği 2) Aletlerle olan uyumluluk 3) Mesleki sağlık ve kontak riski(11) Kök kanallarının preparasyonu esnasında aletler üzerinde nekrotik ve vital dokular, mikroorganizmalar, dentin talaşları, kan elemanları ve diğer potansiyel elemanlar birikmektedir. Aletlerdeki bu elemanlar antijenik özellik taşıyıp kişiden kişiye enfeksiyonu iletebilir. Sterilizasyon etkinliğini arttırmak için bu birikintilerin mutlaka uzaklaştırılması gerekir. Ayrıca birikintiler keskinliği azaltmakta, alet kırıklarına neden olabilmektedir. Endodontik aletlerin temizlenmesi için çeşitli yöntemler önerilmiştir. Pamuk tamponlar veya gazlı bez, alkol veya bir antiseptikle ıslatılarak aletler silinebilir. Veya süngerler mekanik bir temizleyici olarak ya da bir deterjan veya antiseptik ajanla birlikte kullanılabilir. Ayrıca temizlik için el fırçaları veya rubber-dam 10

16 lastiğinden yararlanılabilir. Bununla beraber bu metotların artık bırakma ve alet üzerinde deformite oluşturma olasılığı vardır. (12) Ultrasonik temizleyiciler ve yıkayıcı-dezenfekte edici aletler gibi otomatik araçların kullanılması, genelde aletlerin önceden herhangi bir solüsyona konmasını ve fırçalanmasını gerektirmez. Ultrasonik yöntemle etkili bir temizleme elde edilebilmektedir. Metot, çabuk ve kolay bir temizleme sağlamakta, elle temizleme gereksinimini ortadan kaldırmaktadır. Her zaman daha güvenli ve etkindir.(13) 4.4. En Sık Tercih Edilen Alet Temizleme Yöntemleri 1) Elle temizleme 2) Otomatik temizleme Otomatik temizleme için; ultrasonik temizleyiciler, yıkayıcılar, yine yıkayıcı dezenfekte edici (washer/sterilizer) ler kullanılabilir Elle Temizleme Eğer elle temizleme hemen yapılmayacaksa, hastada kullanılmış aletlerin deterjan, deterjan + dezenfektan veya enzimatik temizleyiciler içeren darbelere dayanıklı bir kaba konması, aletlerin üzerine kontamine olmuş materyalin kurumasını engeller, dolayısıyla temizleme işlemini kolaylaştırır ve kısaltır. Bu süreçte gluteraldehit gibi sıvı kimyasal sterilan/yüksek seviyeli dezenfektanların batırma solüsyonu olarak kullanılması önerilmez. Solüsyondan çıkarılan aletlerin yıkanması sırasında, yıkayıcı eli keskin aletlerden uzakta tutmak için uzun saplı 11

17 fırçalar kullanılmalıdır. Yine yaralanmaları önlemek için kalın iş eldivenleri kullanılmalıdır. Ancak bu tip eldivenler hareket zorluğu sağladığı için maalesef birçok yardımcı personel tarafından kullanılmamaktadır. Bunun yerine kullanılan ince lateks muayene eldivenleri keskin aletlerle yaralanma şanssızlığını, dolayısıyla enfeksiyon riskini arttırmaktadır (Tablo 2). Yine çalışanların dikkat etmesi gereken bir nokta da sabunlu su içeren bir tank içine konulmuş keskin aletleri içeren bir konteynere net bir görüş alanı olmadığında ulaşmaya çalışmamalarıdır. Bir forseps yardımıyla bu aletlerin alınması riski azaltacaktır. Kontamine sıvıların ve atıkların sıçrama olasılığının çok sık görülmesi nedeniyle, yardımcı personel temizleme işlemini yaparken mutlaka maske, gözlük ve boxer tipi önlükler giymelidir. Temizlenen aletler iyice kurutulmalıdır. Daha sonra poşetlenerek sterilizasyona hazır hale getirilmelidir.(11) Tablo 2. Aletlerin elle yıkanması ve dezenfeksiyonunun sakıncaları 12

18 Otomatik Aletler ile Temizleme Ultrasonik Temizleyiciler Ultrasonik temizleyicilerin alet temizliğindeki etkinliği uzun süre önce kanıtlanmıştır. Ultrasonik temizleyicilerin kullanılması keskin alet yaralanmalarını azaltırken, aynı zamanda elle yıkama sırasında ortaya çıkabilecek kontamine materyalin etrafa sıçramasını da engeller. Ultrasonik temizleyiciler khz arasında ultrasonik dalgaları yayarak temizlik işlemini yapar. Alet içine konulmuş bir transduser sıvıda ultrasonik dalgalar oluşturur. Temizleme prensibi, ses dalgaları ile oluşan ve daha sonra patlayan mikroskobik baloncukların çıkardığı enerji üzerine kuruludur. Patlayan bu baloncuklar temizlenmesi istenen bölgedeki kontaminasyonu ortamdan uzaklaştırır. Ultrasonik temizleyicilerin doğru çalışıp çalışmadığını gösteren üniversal bir standart yoktur, bunun için alüminyum foil tekniği kullanılabileceği gibi bir fayans üzerindeki karalamaları çıkarıp çıkarmadığı gözlenerek düzgün çalışıp çalışmadığına karar verilebilir. Değişik temizleme ihtiyaçları farklı ultrasonik frekanslar gerektirir. Düşük ultrasonik frekans geniş kavitasyon baloncukları oluşturarak daha yoğun enerji boşalmalarına neden olur. Yüksek frekanslarda kavitasyon baloncukları küçüktür ve çıkan enerji daha düşüktür. Değişik dalga boyu olan ultrasonik temizleyicilerin kullanılması değişik boyutlarda ve tipteki eklentilerin ortamdan uzaklaştırılmasında fayda sağlar.(13) Diş hekimliğinde kullanılan ultrasonik temizleyicilerin yıkama makinesi olduğu düşünülmemelidir. Bu nedenle çok yoğun kontamine aletler öncelikle üzerlerindeki aşırı eklentilerden arındırılmalıdır. Aletler ultrasonik temizleyici içine bir sepetle yerleştirilmeli, kesinlikle ultrasonik temizleyici tankının tabanına yerleştirilmemelidir. Tankın tabanına yerleştirilen aletler transduserlerin çıkış gücünü 13

19 etkileyecek, tankın tabanını aşındırırken aletlerin de körelmesine neden olacaktır. Ultrasonik temizleyiciler düzgün ve kuru zeminler üzerine yerleştirilmelidir. Tankın sadece suyla kullanılması kavitasyon için zayıftır. Ultrasonik temizleyiciler içinde kullanılan sıvı nötrale yakın, çok hafif alkali kısımda, amonyum (yüksek seviye alkali) veya fosfat içermeyen tipte olmalıdır. Yüksek alkali solüsyon deri irritasyonuna neden olurken, yüksek asidik bir solüsyon tankın dibinde belirgin pütürlerin oluşmasına neden olur. Genelde bir kısım solüsyon kırk hacim su ile sulandırılır. Eğer yoğun bir ortamda çalışılıyorsa, ultrasonik temizleyici solüsyonu günde en az bir kez değiştirilmelidir. Eski solüsyonlar emülsiyon özelliklerini kaybettiklerinden debrisi tutarak aletlerin üstünde birikime neden olur, yine böyle bir ortamda artıklar tankın tabanında toplanarak transduserlerin verimini düşürür. Ultrasonik temizleyiciye yeni bir solüsyon konulduğunda ultrasonik temizleyici birkaç dakika boş bir şekilde çalıştırılarak küçük gaz baloncuklarının bir araya gelerek su yüzeyine çıkması sağlanır. Ultrasonik temizleyicilerde uygulama süresi yaklaşık 3-5 dakikadır. Bu sürelerin üzerine çıkılması eklentilerin tekrar aletlerin üzerinde birikmesine neden olabilir. Sağlıklı bir temizleme yapabilmek için tank içindeki sepete az sayıda alet konmalı, böylece hızlı ve etkin bir temizlik sağlanmalıdır. Aşırı yüklemelerden kaçınılmalıdır. Ultrasonik temizleyiciler kapağı kapalı olarak kullanılmalıdır. Ultrasonik temizleyiciler çalışırken, içine el sokulmamalıdır. Eklemlere zarar verebileceği gibi uzun süreli artritlerin oluşmasına neden olabilir.(13) 14

20 Yıkayıcı-Dezenfekte Ediciler (Washer-Disinfector) Bu tür aletlerin kullanılması yaralanma riskini azaltırken, aynı zamanda dekontaminasyon işleminin de etkin bir şekilde yapılmasını sağlar. Yıkayıcıdezenfekte edicilerde değişik programlar bulunabilir. Sadece yıkama yapılabileceği gibi, yıkama ve dezenfeksiyon da yapılabilir. Modern tasarımlarda 15 dakikada yıkama, 35 dakikada yıkama ve dezenfeksiyon yapılabilmektedir. Bu tür araçlar birçok alet kasetini içine alabilmekte, özel bölmeleri ile dental piyasemenleri yıkayabilmektedir. Konvansiyonel yıkama makinelerinden farkları, çok daha yüksek ısılarda çalışabilmeleri ve dental aletler için tasarlanmış olmalarıdır.(13) Otomatik Temizlemenin Avantajları: 1) Her seferinde yıkama ve kurutma işlemleri kusursuz ve aynı standartta gerçekleşecektir. 2) Kapsamlı ve yüksek seviyeli bir yıkama/dezenfeksiyon garantisi vardır. 3) Malzeme derinlemesine yıkanacaktır. 4) Islak bölge kalmayacak şekilde homojen kurulama sağlanır. 5) Yıkanan ve kurutulan malzeme yıpranmaz. 6) Kullanımı kolaydır. 7) Personelin iş yükü önemli ölçüde azalır. 8) Deterjan, su, zaman ve enerji tasarrufu sağlanır.(14) Sonuç olarak, aletlerin temizlenmesi dekontaminasyon işleminin ilk adımıdır. Alet temizliği yapılmadan başlanan sterilizasyon ve dezenfeksiyon işlemleri etkin olmamaktadır. 15

21 5. STERİLİZASYON Mikroorganizmaları yok etmek amacıyla kullanılan en eski ve en güvenilir ajan ısıdır. Endodonti pratiğinde en yaygın kullanılan sterilizasyon araçları; basınçlı buhar, kimyasal buhar, uzun süreli kuru ısı, şiddetli kuru ısı ve gluteraldehit solüsyonları içerir. Etilen Oksit gazı da kullanılmaktadır ancak muayenehane ortamı için pek pratik değildir.(5)(tablo 4) 5.1. Diş Hekimliğinde Kullanılan Sterilizasyon Yöntemleri Basınçlı Buhar (Otoklav ) Otoklav, penetrasyonun sınırlı olduğu veya ısı ya da nem zararının problem olacağı durumlar hariç en yaygın kullanılan metottur. Nemli ısı mikroorganizmaları; protein koagülasyonu, RNA ve DNA bozulması ve düşük molekül ağırlıklı intraselüler içeriğin serbest bırakılması yoluyla öldürür. (5) Otoklav ın Tarihçesi İlk biçimi ile otoklav, yemek pişirmeyle ilgili buhar basınçlı tencere (düdüklü tencere) olarak 1681 yılında The Marmite de Papin ya da Papin Digester adıyla Denis Papin tarafından yapılmıştır. Papin ( ), Fransız fizikçisi ve buhar makinesi mucitlerindendir. Otoklav, mikrobiyolojide sterilizasyon amacıyla 1880 li yıllarda Charles Chamberland tarafından yapılmıştır. Chamberland ( ), Pasteur ( ) un öğrencisi ve çalışma arkadaşıdır; otoklavı, Pasteur un suyun kaynama noktasını 100 C den daha yüksek sıcaklıklara çıkarabilecek bir sterilizasyon tekniği isteği üzerine gerçekleştirmiştir. Otoklav adı verilmesinin 16

22 nedeni basınç yükseldiğinde (kazayla açılırsa buharın dışarı püskürmesini önlemek için), otomatik olarak kilitlenen bir cihaz olduğunu tanımlamak içindir. Otoklav Fransızca bir sözcüktür; kendiliğinden anlamının Yunanca karşılığı auto ve anahtar anlamının Latince karşılığı clavis sözcüklerinden gelir. Otoklav, sterilizasyonun basınç altında doymuş su buharı ile gerçekleştirildiği cihazdır. Otoklav, buhar sterilizatoru olarak da adlandırılır.(15) Otoklav Sterilizasyonu ( Nemli Isı ) Su, kapalı bir ortamda ısıtıldığında kaynama noktası yükselir ve buna bağlı olarak oluşan buharın sıcaklığı da yükselir. Otoklav sterilizasyonu için yeterli sıcaklık, basınç ve süreler 121 C için 1 atm ve 15 dakika, cihaz boşken çalıştırıldığında total süre 40 dakika; 134 C için 2 atm ve 3 dakika, cihaz boşken çalıştırıldığında total süre 20 dakikadır. Mikroorganizmaların ölümü basınçtan değil, yüksek ısıya bağlı protein denatürasyonu yüzündendir. Buharın sterilleyici gücü çok yüksektir. Bunun nedenleri; 1. Buharın su oluşturacak şekilde yoğunlaştığında mikrop öldürücü etkinlikte olan gizli ısısını vermesi, 2. Bu sırada hacimce büzülmesine bağlı olarak penetrasyon gücünün artmasıdır. Otoklav sterilizasyonunda temel ilke, steril edilecek malzemenin her noktasının belli bir ısıya sahip doymuş su buharı ile yeterli süre temas etmesinin 17

23 sağlanması dır. Doymuş su buharı, basınca bağlı olarak suyun kaynama noktası sıcaklığındaki su buharıdır Belli bir basınçta hava-buhar karışımının sıcaklığı saf buharınkinden daha düşüktür. Otoklav kabini içinde ve yükte hava kalması buharın penetrasyonunu engeller. Bu, çok eskiden beri bilinen önemli bir ayrıntıdır: The Lancet dergisinde 28 Şubat 1959 tarihinde yayımlanan Sterilization by steam under increased pressure başlıklı yazıda, steril edilecek yükün buhar girebilmesi için havasız kalması gerektiği vurgulanmıştır.(16,17,18) 2003 yılında keşfedilen bir arkaea olduğu anlaşılan Strain 121 adlı mikroorganizmanın 121 C de üreyebilmesi, otoklavda 121 C de 15 dakikada sterilizasyon, yani tüm mikroorganizma şekillerinin öldürülmesi tanımını alt üst etmiştir. Prionlar da otoklavda bozulmayabilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSO) prionlar için özel önlemler tanımlamıştır. Günümüz otoklavlarında özel prion programı vardır. Strain 121 e ise 85 C nin altında üreyemediğinden insan patojenleri arasında rastlanmayacağı bildirilmiştir. Ancak arkaea aşırı koşullarda (aşırı sıcak, soğuk, basınç, tuz, alkali, asit) yaşayan mikroorganizmalar olarak tanımlanmış olmasına karşın Methanobrevibacter adlı bir arkaea nın ağızda bulunabileceği; periodontal ve endodontal enfeksiyonlarla ilgili olabileceği ortaya çıkmıştır.(15,19) Otoklav Tipleri Otoklav temel olarak iki tiptir: Yerçekimi otoklavı ve yüksek hızlı ön vakumlu otoklav. Her iki tip otoklav da hastane ve büyük kliniklerde iç hacmi büyük olanlar yanında, uzun yıllardır küçük otoklav (tezgah üstü otoklav) olarak da bulunmaktadır. Küçük otoklavlar için Avrupa standardı EN 13060, 15 yıllık bir taslak çalışmasının ardından 16 Nisan 2004 tarihinde yürürlüğe girmiştir. EN 18

24 13060:2004 standardı, Avrupa Birliği (AB) üyelik süreci doğrultusunda Türk Standartları Enstitüsü (TSE) tarafından Türk standardı olarak 31 Mart 2005 tarihinde kabul edilerek TS EN 13060:2005 olarak ülkemizde de yürürlükte olan bir standarttır. Örneğin; bu standart, İngiltere de de aynı şekilde BS EN 13060:2005 olarak yürürlüğe girmiştir. Tezgah üstü (küçük) otoklavlar, TS EN standardına göre steril edilecek yüke göre sterilizasyon çevrim tipine uygun olarak B, S ve N olarak tanımlanmıştır. Tıbbi aletlerin nemli ısı ile sterilizasyonunun validasyon (hedeflenen amaca ulaşıldığının kanıtlanması) ve rutin kontrolü için kullanılan standart EN 554:1994, 2006 yılında EN ISO standardına dönüştürülmüştür. Bu standart, salt tıbbi aletler değil, sağlık bakım ürünlerinin nemli ısı ile sterilizasyonunu tanımlamaktadır. Ülkemizde de TS EN 554:1997 standardı yürürlükten kalkmış, 21 Aralık 2006 tarihinde TS EN ISO standardı yürürlüğe girmiştir. Küçük otoklavların validasyon ve rutin kontrolü bu standarda bağlıdır. Günümüzde sterilizasyonun bu standartlar doğrultusunda ölçülebilir ve denetlenebilir bir işlem olarak gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Küçük otoklavlarla ilgili düzenlemeler salt tıp, diş hekimliği ve veteriner hekimlik alet ve malzemeleri yanında kan ve diğer vücut sıvılarına değmesi olası alet ve malzeme kullanan güzellik bakım uzmanları, dövme ve delme yapanlar, kuaförleri de ilgilendirmektedir. N tipi otoklavda buhar, kabin içinde ya da cihazın bir parçası olarak bir buhar jeneratörüyle oluşturulur; havanın çıkışı pasif olarak ısı yükseldikçe buharın kendi başına havayı itmesi ile (gravity displacement= thermodynamic displacement) sağlanır. N tipi otoklav, yerçekimi otoklavı ya da klasik otoklav olarak da adlandırılır. N tipi otoklavda kabin ve yük içinde hava cepleri kalma olasılığı vardır. Hava ceplerinde sterilizasyon sıcaklığına ulaşılamaz. Daha düşük sıcaklıktan ötürü 19

25 hava ceplerinin bulunduğu bölgelerde sterilizasyon başarılamaz. Ancak bu tür sterilizasyon başarısızlığı, rutin sterilizasyon kontrolü (mekanik, kimyasal ve spor testi) ile anlaşılamaz. B ve S tipi otoklavlar, ön vakumlu otoklavlardır; buhar verilmeden önce kabin ve yük içindeki havanın ön vakumla aktif olarak çıkartıldığı otoklavlardır. Yerçekimi otoklavına göre havanın boşalması daha hızlıdır ve buharın yüke penetrasyonu daha kolaydır. B tipi otoklavda ön vakum, en az üç kez parçalı (fractionated/ split) vakum şeklinde, bilinen en güçlü vakum teknolojisiyle gerçekleşir. Böylece yükte kalabilecek hava, %0,1 den daha azdır. S tipi ön vakumlu otoklavda havanın boşaltılması tek vakumla gerçekleştirilir. Her S tipi otoklav ön vakumlu değildir. Bazı S tipi otoklavlarda havanın boşaltılması, buharın pozitif basınçlı atış sistemi ile verilmesiyle içerideki h itilerek çıkartılmasıyla gerçekleştirilir. Hava boşaltılmasının etkinliği steril edilecek yük tipini belirler. Küçük otoklavlar yapımcısının önerileri dikkate alınarak yeterli hava çıkışının sağlanıp sağlanamadığı yönünden düzenli olarak kontrol edilmelidir. N tipi otoklavda sterilizasyon evresi sonunda ısının düşmesiyle buharın suya dönüşmesiyle içerideki malzemeler ıslanır. Kabin duvarları ısıtılarak kalan suyun buharlaşması ve kapak açıldığında da fazla buharın dış ortama kaçmasıyla malzemelerin kuruması sağlanır. Bu durumda malzeme sıcak ve ıslak ya da nemlidir. Özellikle paslanmaz çelik olmayan aletler korozyona uğrar; bunu önlemek için paslanma inhibitörleri önerilir. B ve S tipi ön vakumlu otoklavlarda ise sterilizasyon evresinden sonra buhar, son vakumla boşaltılır ve kabin içine filtreden geçirilerek hava verilir. İşlem sonunda yük kuru olarak çıkar. Kurutma derecesi ve süresi otoklavın tipine ya da yüke göre değişir. 20

26 Otoklavdan alet ve malzeme paketlerinin kuru çıkması iki nedenle önemlidir: 1. Islak paketler kurumadan ellenirse ellerden, havadan, tozdan ya da kontamine yüzeylerden gelen mikroorganizmalarla kontamine olabilir ve ayrıca ıslak paketler kolayca yırtılabilir ya da delinebilir. 2. Aletlerin sterilizasyon evresi sonrasında ıslak kalması korozyona yol açabilir. Küçük otoklavlarda aletlerin paketlenmeden sterilizasyon programı (bazen hızlı= flaş sterilizasyon olarak adlandırılır) özel zaman ve sıcaklıkta gerçekleşir; bu program harcanan ısının çok daha fazlasıyla bir kurutma evresi de içerebilir. Kurutma evresiyle ilgili bilgiler belirsiz ise bu konuda yapımcıya danışılmalıdır.(20) Otoklav Tiplerini Belirleyen Yük Tanımları TS EN standardına göre otoklavda steril edilecek yük tanımları şöyledir: Paketlenmemiş yekpare ürünler (unwrapped solid products), Tamamen gözenekli yük (full porous load), Az gözenekli yük (small porous load), Az gözenekli maddeler (small porous items), A tipi oyuklu yük (hollow loads A), B tipi oyuklu yük (hollow loads B), Tek katlı sarılmış ürünler (single wrapped products), Çift katlı sarılmış ürünler (double wrapped products).(21) 21

27 şöyledir: Diş hekimliği alet ve malzemelerinden örneklerle yüklerin özellikleri Yekpare (Düz Yüzeyli) Aletler: Tek parçadan oluşurlar, üzerlerinde derin oyuklar ve girintiler yoktur. Örneğin; tedavide kullanılan her tür dolgu aleti, amalgam ve siman fulvarı, ekskavatör, ağız ve siman spatülü, ayna, presel, frezler; cerrahide kullanılan düz aletler; periost elevatörü, ekartör, bisturi sapı; periodontal küretler, periodontal sondlar, tekrar kullanılabilen ölçü kaşıkları. Oyuklu Aletler: Hem üzerinde derin girintileri olan hem de içinde kanalları olan aletlerdir. Örneğin; davye, makas, portegü, forseps gibi eklemli veya menteşeli aletlerle cerrahi küret, elevatör, doku pensi cerrahi frez; cerrahi aspiratör uçları ve adaptörleri, hortumlar, her tür yüksek ve düşük devirli türbin ve bunun gibi başlıklar. Bu gruptaki aletlerin içindeki kanalın uzunluk ve çapının oranına göre A tipi ve B tipi olarak sınıflandırılmıştır. Oyuklu olmayan aletler uzunluk/çap 1 mm olan aletlerdir. A Tipi Oyuklu Aletler: Fizyodispenser hortumları, cerrahi aspiratör hortumları, aerator, angldruva, piyasemen, davye, makas, portegü, forseps gibi Tek ucu açık ise: Uzunluk/çap mm ve uzunluğu 1500 mm İki ucu açık ise: Uzunluk/çap mm ve uzunluğu 3000 mm B Tipi Oyuklu Aletler: Bazı küretler, presel, cerrahi frezler, yüksek volümlü aspiratör. Tek ucu açık ise: Uzunluk/çap 1-5 mm ve çapı 5 mm İki ucu açık ise: Uzunluk/çap 2-10 mm ve çapı 10 mm 22

28 Diş hekimliği aletlerinin yük tiplerine göre listesi, TDB Dergisi Aralık/Ocak 2005 sayısında Diş Hekimliğinde Otoklav yazısından görülebilir.(20) Gözenekli Alet ve Malzemeler: Cerrahi örtüler, gaz tamponlar, ameliyat önlükleri, pamuk gibi içinde havayı hapseden bir dokusu olan malzemelerdir. Örneğin; kumaş, pamuklu dokuma ameliyat örtü ve önlükleri, bezler, pedler. En iç kısmına kadar steril olmaları ve kuru bir şekilde otoklavdan çıkmaları ve bu şekilde saklanmaları gerekmektedir. Tüm yük çeşitlerini steril edebilen otoklav, B tipidir. Her tip yükü steril edebilen büyük hastane otoklavının (Big sterilizer) küçük otoklav olarak eş değeri olduğundan büyük sözcüğünün İngilizce baş harfiyle adlandırılmıştır. B tipi otoklav her tip alet ve malzemeyi her noktasında steril eder. Eğer otoklavınız B tipi değilse steril etmek istediğiniz yükün hangi tip yük olduğunu ve bu yük tipine hangi sterilizasyon programının uygun olduğunu bilmeniz gerekmektedir(20). S tipi otoklav özel yük tiplerine göre seçilmesi gereken programları olan otoklavdır. Bu nedenle İngilizce özelleşmiş sözcüğünün baş harfi ile adlandırılmıştır (Sterilization of Spesific Products = Specified instrument). Bir otoklavın S tipi olmasını belirleyen paket edilmemiş yekpare alet-malzeme yanında gözenekli ürünler, az gözenekli malzeme, A tipi ya da B tipi oyuklu alet, tek katlı paket edilmiş malzeme, çok katlı paket edilmiş malzemeden salt birisini steril edebilmesidir. A tipi oyuklu yükler ve tamamen gözenekli yüklerin sterilizasyonu için güvenilir değildir. S tipi otoklav, steril edilecek yüke uygun olan seçenekte çalıştırılmalıdır. N tipi otoklav salt paket edilmemiş yekpare (solid) alet ve malzemeyi steril edebilir. Bu nedenle İngilizce çıplak (Naked solid products) sözcüğünün baş harfi 23

29 ile adlandırılır. Bu otoklavda steril edilen alet ve malzemeler hemen kullanılır; saklanamaz Diş Hekimliğine Uygun Otoklav Tipi Diş hekimliği alet ve malzemelerinin özelliklerine uygun olarak satın alınması gereken otoklav tipi B ya da S olmalıdır. Ülkemizde diş hekimliğinde otoklav kullanımı son yıllarda yaygınlık kazanmıştır. Bu nedenle en son standartta otoklavlar kullanılmaktadır. Yurt dışında ise uzun yıllardır kullanılan otoklavlar N tipi otoklavlar olduğundan, otoklavların yenilenmesi sorunu ortaya çıkmıştır; diş hekimlerine eski ve yeni teknoloji arasındaki fark anlatılmaya çalışılmaktadır. Amerika da ön vakumlu buhar sterilizatörleri (otoklavlar) sınıf B sterilizatör olarak geçmektedir; EN standardına uygun bazı Avrupa B tipi otoklavlar (Lisa MB17 Water Steam Sterilizer, PV Dry Table Top Steam Sterilizer, EHS Sterilizer) Food and Drug Administration (FDA) onayı almış ve Amerikan piyasasında bulunmaktadır.(22) Otoklav ın Kullanılması Otoklav su ile çalışan bir cihazdır. Otoklav suyunun düşük mineral içerikli olması gerekmektedir; distile su, deiyonize su ya da revers ozmoz su kullanılabilir. Su düzeyi her gün kontrol edilmeli ve su rezervuarı düzenli olarak temizlenmelidir. Vakumsuz küçük otoklavların su rezervuarlarının özellikle gram-negatif bakterilerle kontamine olduğu gösterilmiştir. Su rezervuarındaki total bakteri sayısı temizlik öncesi colony forming unit (cfu) /ml iken, temizlik sonrası 0-40 cfu/ml; endotoksin miktarı da EU/mL iken, 0-80 EU/mL olarak 24

30 saptanmıştır. Statim kaset otoklav su rezervuarlarında yapılan bir çalışmada, endotoksin miktarı en yüksek 5,3 EU/mL olarak bulunmuş, ancak buharda saptanmamıştır. Buhar sterilizasyonu sırasında endotoksin transfer riskini ortadan kaldırmak için su rezervuarı her hafta boşaltılıp temizlenmelidir. Ayrıca, steril edilecek yükün iyice temizlenmeden konması ve başlıkların yağından oluşan debris de otoklav suyunun kontamine olmasına neden olur. Endotoksinin otoklav sterilizasyonunda inaktive olmadığı unutulmamalıdır. Endotoksinle kontamine olmuş aletlerle yapılan ameliyat sonrası ciddi iltihapsal (enflamatuvar) reaksiyonlar oluşabilme riski vardır. Otoklav 134 C de çalıştırılmalıdır. Otoklavda steril edilecek alet ve malzemeler yüksek sıcaklığa dayanabilen ve buharın girebileceği kağıt/plastik torbalar ve bezlerde paketlenmelidir. Buharın giremeyeceği paketlemeler, örneğin; ağzı sıkıca kapalı kaplar ya da alüminyum folyoya sarmak uygun değildir. Çoğu paket malzemesi neme ve kontaminasyona duyarlıdır. Aletler yapılacak işe göre setler halinde özel paketleme malzemesi içinde ya da beze sarılmış bohçalarda paket haline getirilmelidir. Beze sarma özellikle bez dokusundaki deliklerin saklama sırasında mikroorganizmaları geçirebilmesi; bezin fazlaca su buharı emmesi ve renkli bezlerin su buharıyla boyasının cihazın içine akma olasılığı nedeniyle uygun görülmemektedir. Otoklav paketlerle tıka basa doldurulmamalı; buhar temasına olanak verecek şekilde gevşek yerleştirilmelidir. Paketlerin dik pozisyonda yerleştirilmesi tüm yüzeylere buhar penetrasyonunu kolaylaştırır. Otoklavların yatay ya da dikey yerleştirme aksesuarlarından yararlanılmalıdır. Yükün mümkün olduğunca aynı malzemelerden oluşmasına dikkat edilmelidir. Eğer değişik tipteki yüklerin hepsi aynı anda otoklava konacaksa ve otoklav B tipi değilse en güç steril olan yük tipine uygun program seçilmelidir.(15) 25

31 Otoklav sterilizasyonunun başarısının öncelikle steril edilecek aletlerin temizlik işlemine bağlı olduğu da unutulmamalıdır. Otoklav yanında ultrasonik temizleyici ya da yıkayıcı/dezenfektör, distile su/deiyonize su sağlayıcısı, otoklav paketleme cihazı, paketleme malzemeleri, kimyasal indikatörler, helix testi, Bowie & Dick testi ve spor testlerine gereksinim vardır. Ayrıca enstrümanlar otoklavda ısıtıldığında, paslanma ve korozyon meydana gelebilir. Keskin aletleri korumak için kullanılabilecek, kimyasal korozyon inhibitörleri satılmaktadır.(5) Avantajları: 1) Diğer yöntemlere nazaran enstrümanlar daha çabuk kullanıma hazır hale gelir. 2) Paketlere harika penetrasyon sağlar. 3) Pamuk veya giysi ürünlerini yok etmez. 4) Geçerliliği kanıtlanabilen sterilizasyon sağlar. Dezavantajları: 1) Siklusun sonunda materyaller havayla kurutulmalıdır. 2) Karbon çelik gibi bazı materyallerde korozyon ve körelme meydana gelir. Paslanmaz çeliklerin çoğu otoklav zararlarına dayanıklıdır. 3) Bazı metal enstrümanlar otoklav öncesi çürüme ve paslanmaya karşı işleme gereksinim duyar.(5) Doymamış Kimyasal Buhar Dr. George Hollenback in 1928 deki patenti ve Hollenback ve Harvey in 1940 lardaki çalışmaları Doymamış Kimyasal Buhar Sterilizasyon Sistemi 26

32 geliştirilmesi ile sonuçlanmıştır. Otoklava benzeyen bir araçtan yararlanan bu sistem, Harvey Chemiclave veya kimyasal buhar sterilizatörü adını alır. Kimyasal buhar sterilizasyonunun prensibi, kısa bir zaman periyodunda bütün mikroorganizmaların yok edilmesini katalize etmek için suya gereksinim varken, suyun doygun hale gelmesine gerek yoktur. Otoklavda olduğu gibi mikroorganizmaları, vital protein sistemlerini yok ederek öldürür. Doymamış kimyasal buhar sterilizasyonu; belirli oranlarda çeşitli alkol, aseton, keton ve formaldehit içeren bir solüsyon ve %15 lik seviyenin üstünde paslanma ve korozyon yaratan su içeriğinden faydalanır. Chemiclave 132 o C ye (270 o F) ısıtılıp basıncı inç karede ( (2,54 cm) 2 ) 20 pounda çıkarıldığında 20 dakika içinde sterilizasyon sağlamaktadır. Otoklavda olduğu gibi, sterilize edilecek yükün dikkatli bir şekilde düzenlenmesi, buharın cihaz içinde rahatça sirküle olması ve enstrümanlara penetre olması gerekmektedir. Her siklus için Chemiclave solüsyonundan yeni bir karışım kullanılır. Chemiclave, solüsyonunun yaklaşık yarısını atmosfere buhar olarak salıp kaybeder. Bu buharın formaldehit içermediği ve güvenli olduğu kanıtlanmış olsa da, karakteristik bir kokuya sahiptir. Bu sebeple yeterli ventilasyon gereklilik olarak karşımıza çıkar. Üreticiler tarafından bir filtre ünitesi yapılmış ve bu ünitenin buhardaki kokuyu ortadan kaldırdığı rapor edilmiştir.(5) Avantajları: 1) Metallerde korozyon yaratmaz. 2) Enstrümanların kullanıma hazırlanması çabuktur. 3) Yüklenen materyal kuru olarak çıkar. 4) Geçerliliği kanıtlanabilen sterilizasyon sağlar. 27

33 Dezavantajları: 1) Buhar kokusu itici olabilir, arttırılmış ventilasyon gerekir.(5) Uzun Süreli Kuru Isı Kuru ısıyla sterilizasyon ile ilişkili çeşitli faktörler vardır. Zaman ve sıcaklık faktörleri; ısı difüzyonuna, ısıtıcı ortamdan sağlanan ısı oranına, mevcut nem oranına, ısıtıcı muhafazanın duvarlarındaki ısı kaybına bağlı olarak oldukça çeşitlilik gösterir. Kuru ısı mikroorganizmaları asıl olarak oksidasyon işlemi ile öldürür. Aynı zamanda sterilizasyonun sıcaklığı ve proteinlerin su içeriğine bağlı olarak protein koagülasyonu da gerçekleşir. Kuru havanın enstrümanlara penetrasyonu oldukça yavaştır. Kuru hava 160 o C de (320 o F) 30 dakikalık sürede sterilizasyon sağlar ancak enstrümanların bu sıcaklığa ulaşmaları dakika sürmektedir. Güvenli bir işlem için enstrümanların 160 o C de (320 o F) 2 saat sterilize edilmesi gerekir. Sıcaklığı belirleyen ve kalibrelendiren dahili araçlar kuru hava sterilizatörlerin içeriğinde gereklidir. Eğer sterilizatör farklı yüzeylerinde birden fazla ısıtıcı elemana sahipse dahili bir fan ile havanın sirkülasyonunun sağlanması ısı transferini daha etkili bir hale getirir. Yerleştirilen yüklerin birbirlerine dokunmayacak şekilde pozisyonlandırılması önemlidir. Paketler birbiri üstüne konulmamalı sıcak havanın sterilizatör içinde serbestçe dolaşması sağlanmalıdır. Amalgam ile ilgili enstrümanların sterilizasyonunda kullanılan kuru hava sterilizatörlerinde yüksek konsantrasyonlarda civa buharı oluşabilir. Artık amalgamın sterilizatörden uzak tutulması için oldukça dikkatli olunması gerekmektedir. Civa ya da amalgam ile bir kez kontamine olması cihazın civa buharı üretmesine sebep olur. 28

34 Avantajları: 1) Geniş yük kapasitesi sağlar. 2) Enstrümanlar kuru olduğu için korozyon açısından tamamen korunaklıdır. 3) Ekipman ücreti düşüktür. 4) Geçerliliği kanıtlanabilen sterilizasyon sağlar. Dezavantajları: 1) Isı değişiminin zayıflığı nedeniyle işlem uzun zaman alır. 2) Sterilizasyon döngüsü nemli ısı sterilizasyonundaki gibi hatasız ve kesin değildir. 3) Kuru ısı sterilizatörü kalibrelendirilmek ve monitörize edilmek zorundadır. 4) Sıcaklık çok fazla olduğunda enstrümanlar zarar görebilir.(5) Şiddetli Kuru Isı Hasta başında endodontik eğelerin sterilizasyonu cam bilyeler veya tuz ile sağlanabilir. Bu cihaz, cam bilyeleri ve tuzu ısıtmayı sağlayan bir metal potadır. Temiz endodontik enstrümanlar küçük bir küme halinde transfer aracına yerleştirilir ve spesifik bir zaman süresince kalmasına izin verilir. Bu süre boyunca transfer aracı endodontik enstrümanları ısı yayımı ile ısıtır ve yapışık mikroorganizmaları öldürür. 220 o C lik sıcaklıkta (428 o F) kontamine olmuş endodontik enstrümanlar sterilizasyon için 15 saniyeye ihtiyaç duyar. Birçok çalışma bu sterilizasyon yönteminin etkili fakat kesin sınırlamalarının olduğunu göstermiştir. Bu sterilizatörler genelde uzun ısınma süresine ihtiyaç duyar. Bazılarının tam çalışma sıcaklığına ulaşması için 3 saat gereklidir. Sterilizatörler istenilen spesifik sıcaklığa ulaşmak için kalibrasyon ayarına ihtiyaç duyar. Transfer aracı içinde geniş çaplı 29

35 sıcaklık dereceleri oluşabilir. Bu işlem sadece eşya sterilizasyonu için anlatılan diğer metotlara destek amacıyla kullanılmalıdır. Avantajları: 1) Sterilizatör küçük boyutlu ve elverişlidir. 2) Diğer metotlara acil destek sağlar. Dezavantajları: 1) Sadece küçük kütleli enstrümanlar sterilize edilebilir. 2) Tek seferde sadece birkaç enstrüman sterilize edilebilir. 3) Sterilizasyonun geçerliliği kanıtlanamaz.(5) Etilen Oksit Gazı Etilen oksit (ETO) sterilizasyon ajanı olarak ilk defa 1940 ların sonunda askeri birliklerde kullanılmıştır. O zamandan beri ETO özellikle hastane ortamları için gittikçe popüler olan sterilizasyon metodu olmuştur. ETO moleküllerinin aşırı penetrasyon kabiliyeti ile birlikte düşük sıcaklıklarda etkinliği (70 o F ile 140 o F arası), ısıya duyarlı materyallerin sterilizasyonu için ideal bir yöntem haline getirir. Etilen oksit mikroorganizmaları, nükleik asitleri ile kimyasal reaksiyona girerek öldürür. Temel reaksiyon hidroksil gruplarının alkilasyonudur. Sterilizasyon için, yumuşak eşyaların uzun süre havalandırılması ile birlikte birkaç saat gereklidir. Her ne kadar ETO sterilizasyonu bazı dental enstrümanlar için ideal görünse de, asıl olarak hastane ve kontrol altındaki çevrelerde en iyi kullanım alanını bulur. ETO nun potansiyel mutajenik ve karsinojenik olduğu düşünülmektedir. Bu tip tehlike yaratabilecek maddelerin faydalarıyla karşılaştırılarak kullanımı uygundur.(5)(tablo 3). 30

36 Avantajları: 1) Düşük sıcaklıkta etkinlik gösterebilir. 2) Gazın aşırı penetrasyon yeteneği vardır. 3) Dental el aletleri gibi hassas malzemelerin sterilizasyonunda kullanılabilir. 4) Geçerliliği kanıtlanabilen sterilizasyon sağlar. Dezavantajları: 1) Gaz mutajenik ve karsinojenik potansiyele sahiptir. 2) Havalandırma dönemine ihtiyaç duyulur. 3) Döngünün süresi uzun zaman sonra sona erer. 4) Genelde sadece hastane kullanımı mevcuttur.(5) 31

37 Tablo 3. ETO nun avantaj ve dezavantajları ( CFC: Kloroflorokarbon, HCFC: Hidrokloroflorokarbon ) Gluteraldehit Solüsyonları Isı ile sterilizasyon metod olarak mümkünse her zaman ilk seçenek olmalıdır. Yine de ısıya duyarlı ekipmanların kimyasal sterilizasyonu için gluteraldehit preparasyonlarının kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır. Gluteraldehit, mikroorganizmaları esas protein içeriğini değiştirerek öldürür. Gluteraldehit molekülleri, proteinlerle çapraz bağlanma reaksiyonu ile etkileşen iki aktif karbonil grubuna sahiptir. Genelde %2 lik gluteraldehit biraz asidiktir. Asidik fazdayken 32

38 gluteraldehit molekülleri stabildir ancak sporisid değildir. Gluteraldehit solüsyonu uygun alkalik tamponla aktive edildiği zaman, ful antimikrobiyal aktivite ortaya çıkar. Ne yazık ki gluteraldehit solüsyonuna alkalik batırıldığında yavaş bir polimerizasyon reaksiyonu meydana gelir ve gluteraldehit biyosidik aktivitesini zamanla kaybeder. Bu polimerizasyon reaksiyonu sebebiyle, aktive edilmiş gluteraldehit solüsyonları genellikle 14 günlük bir raf ömrüne sahiptir. Bazı yeni preparasyonların solüsyon ph ı düşük alkali seviyesinde hazırlanarak veya asidik ph da polimerizasyon hızı düşürülerek raf ömrü uzatılmıştır. Bu uzun ömürlü ürünlerde, yüzey gerilimini azaltan malzemelerin eklenmesi, biyosidik aktivite sağlar. Asidik gluteraldehitin daha az etkili ve enstrümanlar için daha fazla koroziv olduğuna dair kanıtlar vardır. Gluteraldehit, klinik pratiğinde dental enstrümanları taşımak için özel dizayn edilmiş küçük kutularda kullanılabilir. Solüsyon en az haftada bir değiştirilmelidir. Gluteraldehitin biyosidik aktivitesi; aktive edilmiş gluteraldehitin standart altında hazırlanmasıyla, solüsyonun protein debrisi ile kontamine olmasıyla, solüsyonun uygun zamanda değiştirilmemesiyle, artan gluteraldehitin kurulanmayan ıslak enstrümanlarla seyrelmesi ve gluteraldehit moleküllerinin yavaş ancak sürekli devam eden polimerizasyonu nedeniyle olumsuz etkilenmektedir. Şimdilerde solüsyonun içinde kalan gluteraldehit yüzdesini belirlemede yardımcı olan gösterge bantları mevcuttur. Gluteraldehit konsantrasyonunda %2 nin altındaki herhangi bir azalma, solüsyonun biyosidik aktivitesinde hatırı sayılır bir düşmeye sebep olur. Kan ve tükürükle kontamine olmuş enstrümanlar spor formlarının öldürülmesi için yeteri kadar uzun süre gluteraldehit solüsyonunun içinde bekletilmelidir. Sterilizasyon, kullanılan ürüne bağlı olarak 6-10 saat sürebilmektedir. 33

39 Avantajları: 1) Isıya duyarlı ekipmanın sterilizasyonunda kullanılabilir. 2) Nonkoroziv ve nontoksiktir. Dezavantajlar: 1) Uzun zaman gereklidir. 2) Özellikle solüsyon ısıtıldıysa hoş olmayan bir kokusu vardır. 3) Sterilizasyonun geçerliliği kanıtlanamaz. 4) Müköz membran için irrite edicidir.(5) Diğer Sterilizasyon Metotları Sterilizasyon için başka yöntemler de mevcuttur ancak muayenehanede kullanım açısından pratik olmadıkları için tercih edilmezler. Bu metotlar ya çok pahalı ve tehlikelidirler ya da dental enstrümanların rutin sterilizasyonu için yeteri kadar geliştirilmemişlerdir. 1) Formaldehit gazı. 2) Formaldehitin sulandırılmış solüsyonu. 3) Lazer ışınları. 4) Mikrodalga radyasyonu. 5) Ultraviyole radyasyon. 6) Gamma ışınları. 7) X-ışınları. 8) Elektron bombardımanı.(5) 34

40 Tablo 4. Endodonti kliniklerinde kullanılan bazı aletler için önerilen sterilizasyon yöntemleri Alet ve Malzemeler Önerilen Yöntem Alternatif yöntem Aeratör başlığı(sterilize edilebilir) Otoklav Kimyasal buhar, kuru ısı, %2 lik gluteraldehit 10 dakika Polisaj Taşları Otoklav Kuru hava sterilizasyonu Tungsten-carbit frezler Çelik frezler Kanal aletleri Paslanmaz Çelik El Aletleri Otoklav, kimyasal buhar Kuru ısı Otoklav, steril paketlerde sakla Otoklav, steril paketlerde sakla Kuru ısı, %2 lik gluteraldehitte 10 saat Kimyasal Buhar, Otoklav Etilen oksit Ultrasonic temizleyici 10 dakika, otoklav, Kuru hava sterilizasyonu Plastik Film Tutucu Disposible X-ray filmleri(disposible plastic kaplı) x-ray filmleri Kabı çıkart eldiven değiştir dakika %0.1 lik sodyum hipoklorit içinde beklet Başlıkların Sterilizasyonu Mikromotorlar, anguldruvalar ve piyasemenler diş hekimliğinin çok sık kullanılan malzemelerdir. Ama ne yazık ki bunların sterilizasyonu da uzun zamandır klinikler için problem teşkil etmektedir. Bu cihazlar özellikle vücut steril alanlarına kullanıldığı için dezenfeksiyondan ziyade sterilizasyon işlemi gerekmektedir. Boyutu 35