Girifl. Viroloji. stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, stanbul, Türkiye

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Girifl. Viroloji. stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, stanbul, Türkiye"

Transkript

1 Ça r l Editör Invited Editor 1 Genital HPV enfeksiyonu ve koruyucu HPV afl lar Genital HPV infection and prophylactic HPV vaccines Macit Arvas, Altay Gezer, Onur Güralp stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, stanbul, Türkiye Özet Human Papillomavirus (HPV) enfeksiyonunun, baz yard mc etmenlerin de etkisiyle serviks kanserine yol açt günümüzde kabul görmektedir. Bunun yan s ra, genital enfeksiyonlar aras nda da HPV nin rolü giderek artmaktad r. Koruyucu HPV afl lar, serviks salg s nda nötralizan antikor miktar n art rarak, virüsün buradan içeri girmesini immünolojik olarak önlemektedir. Bu afl lar ile, servikal preinvazif lezyonlar ve servikal kanser geliflimini önlemek amaçlanmaktad r. Bu konu ile ilgili çal flmalar n ortak sonuçlar, HPV VLP afl lar n n iyi tolere edildi i ve yüksek oranda immünojenik oldu u, yüksek antikor seviyelerine sebep olduklar, dirençli HPV enfeksiyonu ve HPV-iliflkili klinik hastal n azalt lmas nda etkili olduklar yönündedir. Servikal kanserden korunmada, afl laman n en az ndan bugünkü uygulamalardan daha baflar l olaca öngörülmektedir. (Türk Ped Arfl 2008; 43: 1-8) Anahtar kelimeler: Enfeksiyon, HPV, serviks kanseri Summary Human Papillomavirus (HPV) infection is accepted as the cause of cervical cancer. Besides, HPV infection is a growing health problem. Prophylactic HPV vaccines immunologically block the virus by increasing the neutralizing antibodies in cervical secretions. These vaccines aim to stop the development of cervical preinvasive lesions and cervical cancer. The prospective studies proved that these vaccines were well tolerated; highly immunogenic, resulting in high antibody titers, decreasing persistent HPV infections and HPV related cervical disease. It can be postulated that vaccination against HPV will be superior to current protection strategies. (Turk Arch Ped 2008; 43: 1-8) Key words: Cervical cancer, HPV, infection Girifl Serviks kanseri kad n kanserleri içerisinde ikinci s kl kta görülür. Dünya Sa l k Örgütü nün verilerine göre 2006 y l nda tüm dünyada yeni serviks kanseri olgusu tan alm fl ve olgu da serviks kanserinden ölmüfltür (1). Serviks kanseri geri kalm fl ülkelerde görülen bir sa l k sorunudur. Amerikan Kanser Derne i verilerine göre ABD de 2006 y l nda yeni serviks kanseri olgusu tan alm fl ve serviks kanserinden olgu ölmüfltür (2). Türkiye de 2002 y l nda Sa l k Bakanl taraf ndan sekiz ilde yap lan kanser araflt rma çal flmas nda saptanan ortalama serviks kanseri s kl de 3,96 d r. Human Papillomavirus (HPV) enfeksiyonunun, baz yard mc etmenlerin de etkisiyle serviks kanserine yol açt günümüzde kabul görmektedir. Serviks kanserlerinin %99,7 si HPV DNA s içerir (3). Bilimsel yay nlar, HPV varl n n servikste kanser geliflimi için gerekli oldu unu vurgularken, yeterli olmad konusunda birleflmektedir (3-5). Öyle ki HPV Tip 16 enfeksiyonu olufltu unda serviks kanseri geliflimi için risk oranlar art fl (Odds ratio-or) 434 kat olarak hesaplanmaktad r. HPV Tip 18 için risk oranlar art fl (OR) 248 katt r. Genital enfeksiyonlar aras nda da HPV nin rolü giderek artmaktad r. HPV, ABD de cinsel iliflki ile bulaflan hastal klar aras nda en s k görülenidir. ABD de toplumun yaklafl k %15 inin HPV ile enfekte oldu u ileri sürülmekte ve virüsün yaflam boyu bulaflma oran %75 olarak bildirilmektedir (6). Bunun yan s ra ABD de 1966 ile 1987 aras nda, genital si il nedeniyle doktora baflvuran olgular n say s her y l artarak y ll k ortalama den e ç km flt r (7). Bu da HPV ile iliflkili olarak kanserden baflka ikinci önemli bir konuyu gündeme getirmektedir. Viroloji HPV 72 kapsomerden oluflan zarfs z bir DNA virüsüdür. Deri ve mukozalarda tespit edilen bu virüsün 200 den fazla tipi vard r ve bunlar n %40 anogenital epitelde görülür (8). Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Doç. Dr. Altay Gezer, stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal Cerrahpafla, stanbul, Türkiye Tel.: E-posta:

2 2 HPV afl lar Türk Ped Arfl 2008; 43: 1-8 Bunlar servikal kanser örneklerinde belirlenme oranlar na göre serviks kanseri geliflimi için yüksek riskli (HR) ve düflük riskli olarak (LR) olarak s n fland r lmaktad rlar. Onbefl anogenital HPV tipi yüksek riskli olarak belirlenmifltir: 16,18,31,33,35, 39,45,51,52,56,58,59,68,73,82. Üç HPV tipi ise olas yüksek riskli olarak kabul edilmektedir: 26,53,66 (9). Bulaflma HPV bulaflmas aç s ndan en önemli risk etmeni seksüel aktivitedir. Erkek ve kad nlarda HPV bulaflma riski seks partneri say s ile artar. Kad n ve erke in beraber oldu u daha önceki partnerlerinin say s da önemli bir etkendir (10-13). Özellikle menarfla yak n cinsel iliflkiye bafllam fl grup en yüksek riske sahiptir. Buradaki sorun; genç kad nda aktif transformasyon zeminindeki mevcut immatür metaplazinin cinsel iliflkiyle bulaflmas, olas çeflitli etmenlere çok daha fazla duyarl olmas d r (14). HPV enfeksiyonu genç seksüel aktif kad nlarda son derece s kt r (%80) (15). HPV en s k yafllar aras nda ortaya ç kmakta ve bunlar n büyük k sm da kendili inden gerilemektedir (15). Yüksek riskli HPV tiplerinde viral temizlenme 8-14 ayda, düflük riskli HPV tiplerinde 5-6 ayda gerçekleflir (16). HPV enfeksiyonuna immün yan t HPV türlere özgül ve belirli dokulara yönelim gösteren bir enfeksiyondur (hepatit B benzeri). Viral gen ekspresyonu, keratinosit ya da skuamoz olgunlaflma yetene i olan hücrelerde gerçekleflir. Enfeksiyonun bafllang c ile virüsün sal n m aras nda geçen süre yaklafl k üç haftad r. Lezyonlar n ortaya ç kmas için gerekli süre de iflkendir. Birkaç hafta ile aylar aras nda de iflebilir (16). HPV ço al m (replikasyon) sitoliz ya da sitopatik etki yaratmaz ve virüsle enfekte hücre do al süreç sonunda ölür (16). HPV enfeksiyonunda enflamasyon olmad ndan virüsün varl ile ilgili immün sistemi uyaracak bir sinyal oluflmaz. HPV ye karfl immün yan t yerel hücresel immünite ile belirgindir. Hücresel immün yan t, lezyonlar n gerilemesini ve serum nötralizan antikor geliflimini sa lar (fiekil 1). Serum 2-12 ay Enfeksiyon 8-16 ay Hücresel mmünite Serokonversiyon Anti-L1 antikor Lezyonlar n Büyümesi Persistan HPV enfeksiyonu - ilerlemesi Klinik remisyon (Antikor varl nda) fiekil 1. HPV ye karfl immün yan t (Stanley, Vaccine 24 (Suppl 1): S16-21, 2006 dan uyarlanm flt r) nötralizan antikorlar, L1 kapsid proteinine karfl oluflur. Çal flmalar, HPV ile enfekte olan olgular n ancak yar s nda serolojik yan t n olufltu unu göstermektedir. Antikor titresi, do al HPV enfeksiyonunu izleyerek artar ancak tepe noktas nda bile oldukça düflük düzeylerdedir. Bu durum HPV nin hücre içi bir enfeksiyon olmas na ba l d r (viremi yoktur). Yüzeyel epitel içerisindeki virüs parçac klar n n oluflumu antijen sunan hücrelerden (APC) etkilenmez. Antijen uyar m düflük oldu undan B ve T hücrelerinin yüksek oranda aktive olmas engellenir. Ancak düflük seropozitivite ile de koruyuculuk sa lanabilir (16). Servikal karsinojenez Servikal de iflim zeminindeki immatür skuamöz metaplazi, malin dönüflüm için en çok risk tafl yan bölgedir. Dönüflüm zemini metaplazisinin en aktif oldu u dönemler fetal dönem, puberteyi takip eden y llar ve ilk gebelik dönemidir (12). Genital HPV enfeksiyonunun bafll ca klinik aflamalar ; l. Sessiz dönem (latent), 2. Subklinik ve 3. Klinik dönemlerdir. Virüs ilk olarak bazal laminaya yak n stratum jerminativumdaki hücreleri enfekte eder, bu da en çok cinsel iliflkiye ba l mikrotravmalar n oldu u bölgede oluflur. Virüs genomu, protein k l f ndan ayr l p hücrenin çekirde ine girer ve burada epizomal (konak DNA's d fl nda) yerleflim gösterir. Yara iyileflmesi s ras ndaki bazal hücre bölünmesiyle vasküler ço al m ve bazal hücre ço al m bafllar ve virüs ço- almas ile birlikte bir bazal intermediyer hücre hiperplazisi ortaya ç kar. Bafllang çta HPV DNA's yaln zca bazal epitel tabakas ndad r, yani sessiz dönemde kal r. Genellikle temastan sonra en az alt hafta içerisinde belirgin hale gelebilir bazen tespit edilmeden y llarca kalabilir. Bu durum hem yüksek riskli hem de düflük riskli tipler için geçerlidir (17). Sessiz dönemde hastal n sitolojik, kolposkopik ya da morfolojik hiçbir bulgusu yoktur, yaln zca çok duyarl PCR teknikleri ile HPV DNA's gösterilebilir (17,18). Subklinik dönemde HPV'ye ba l sitolojik-mikroskobik de ifliklikler veya kolposkopi gibi büyütme yöntemleri uygulanarak görülebilen lezyonlar mevcuttur. Epitelyum içi neoplaziler (CIN) genelde bu döneme örnek oluflturur. Genital kondilom ya da invazif kanser gibi gözle görülebilen lezyonlar n ve belirtilerin bulundu u dönem de klinik dönem ad n al r. mmünolojik kontrolün kayb yla virüs genomu ço almakta, buna ba l ortaya ç kan büyüme etmenlerinin etkisiyle epitel ço almas ; akantozis (intermediyer hücre hiperplazisi) ve hiperkromazi oluflmaktad r. Normalde CIN, subklinik enfeksiyon olup, kapiler ve stromal ço alma gözle görülebilecek bir kondilom yapacak düzeyde de ildir. Ancak olgular n %30 unda bu ço alma afl r olup servikste gözle görülebilir ekzofitik kondilom geliflebilir. Epitel tabakas üst s ralar nda HPV belirgin bulgusu olan "koilositoz" ortaya ç kar (Koilos Yunanca boflluk anlam na gelir). Koilositler malin dönüflüm gösteremeyen, ölü ya da ölmekte olan stratum granulosum hücreleridir. Koilosit çekirde i düzensiz ve virüs parçac klar ile dolu oldu u için hiperkromatiktir. Sitoplazmada çekirde in hemen üzerinde vakuol bulunur. Bu koilositler asl nda daha çok düflük risk grubundaki HPV enfeksiyonlar n n belirtecidir (Resim 1).

3 Türk Ped Arfl 2008; 43: 1-8 HPV afl lar 3 Hücresel boyutta HPV enfeksiyonu iki farkl flekilde izlenebilir. Epizomal enfeksiyonda viral olarak aktif HPV, hücre çekirde ine yerleflmifltir ancak viral DNA insan DNA s ndan ayr d r. Enfeksiyona neden olan HPV yüksek ya da düflük risk gruplar ndan olabilir. Klinik olarak anormal Pap testlerine neden olabilir ve kolposkopik olarak görülebilir. Entegre enfeksiyonda, HPV DNA sarmal aç lm fl ve insan DNA s na kat lm flt r. Bu durum yaln z yüksek riskli HPV tipleri ile izlenir. Epizomal hastal kta oldu u gibi, anormal Pap testlerine neden olabilir ve kolposkopik olarak görülür. Bu enfeksiyondan köken alabilecek kanseri önlemek için kesinlikle tedavi edilmelidir. Hücre de iflimlerinde kilit rol oynayan E6 ve E7 bölümleri, HPV 16 ve 18'deki onkojenlerin sentezinden sorumludur (19). Tümör hücresi geliflimi için ço u kez virus DNA s - n n hücre DNA s içine girmesi gerekmektedir. Bu birleflme de daha çok E1 ve E2 bölgelerinde olur. Bunun sonucunda özellikle E2 bölgesi geni parçalanarak etkisiz hale geçer. E2 bölümünün ifllevini yitirmesi E6 ve E7 bölümlerinin etkin olarak çal flmas n sa lar. Bu da tümör bask lay c genlerden s ras yla p53 ve prb nin bask lanmas na ve sonuç olarak kontrolsüz ço alma ve malin geliflime yol açar. Nadir durumlarda, HPV DNA s n n, hücre DNA s na girifli olmadan, epizomal kalarak da tümör geliflimine yol açabildi i bildirilmifltir (20). HPV ile enfekte olan kiflilerin %90 nda yaklafl k viral temizlenmesinin oldu u bilinmektedir. Bunun için belirli bir süre verilememektedir. Ancak 4-6 ay ile 1-2 y l aras nda gerilemenin oldu u bildirilmektedir. Ancak bu olgular n %10 u ilerlemeyip epitelyum içi lezyon haline geçmekte; bunlar n da %1 i invazif kansere dönüflebilmektedir. Tüm CIN lezyonlar n n gerileyebilece i düflünülmeli tedavi ve takipte hastalar buna göre de erlendirilmelidir (21). Sitolojinin ön planda tutuldu u çal flmalar n metaanalizinde, CIN1 olgular n n %57 kendili inden geriledi i, %31 devam etti i, %11 CIN 3'e ve %1 invazif kansere dönüfltü- ü saptanm flt r (22). CIN 3 için gerileme oran %32 ve invazyona geçifl %12 bulunmufltur (24). CIN 3'den invazif Resim 1. Koilositoz (Prof.Dr. Zerrin CALAY n özel arflivinden al nm flt r) kansere geçiflin çeflitli yazarlarca %16-40 aras nda de iflti- i bildirilmektedir (23). Nasiell (24) ise 39 ayl k takip sonunda CIN 1'den gerilemenin %62, CIN 3'e ilerlemenin %16 oldu unu tespit etmifltir. Daha yeni yap lan bir meta analizde düflük dereceli skuamöz epitel içi lezyon (LSIL) n %47 oran nda normale döndü ü, %21 yüksek dereceli skuamöz epitel içi lezyon (HSIL) a ilerledi i ve %0,15 kansere dönüfltü ü gösterilmifltir (25). HSIL lezyonlar n %50-80 inde tip 16 ve 18 saptanm flt r (26). HPV 16 ve 18 ile enfekte olan kad nlar di er tiplere göre daha fazla CIN 3 ve kanser gelifltirme riskine sahiptir (27,28). Tüm prekanseröz lezyonlarda yüksek riskli HPV tipleri ile kal c enfeksiyon serviks kanseri için çok önemli bir risk etmenidir. Kal c l k ileri yafl ve immünite ile de iliflkili olabilir (8,21,29). Viral temizlenmenin uzun sürede gerçekleflmesi karsinojenez aç s ndan bir risk etmeni gibi görünmekle birlikte, uzun sürede temizlenmenin karsinojenezle do rudan ba lant s yoktur. HPV 16 di er tiplere göre daha uzun sürede temizlenmektedir. HPV 16 enfeksiyonun befl y ll k devam etmesi %40 CIN3 riski tafl r. Ancak HPV 61 en uzun sürede temizlenen tiptir. Buna ra men düflük risklidir (30). Koruyucu HPV afl lar Bu afl lar serviks salg s nda nötralizan antikor miktar n art rarak, virüsün buradan içeri girmesini immünolojik olarak önlemektedir. Bu afl lar, en önemli kapsül proteini L1 içerir ve VLP (virus benzeri parçac k- virus like particles) fleklinde haz rlanmaktad r. Virüs benzeri parçac klar baculovirusla enfekte böcek hücreleri ya da maya hücreleri ile üretilmektedir. Bu virüs benzeri parçac klar, hem morfolojik olarak virüse benzemekte hem de hücre yüzeyine yap flabilmektedir (31,32). Koruyucu HPV afl lar üzerinde iki ilaç firmas çal flmaktad r. Glaxo-Smith-Kline firmas n n afl s (Cervarix) bivaland r ve HPV 16 ve 18 VLP L1 içermektedir. Özellikle SIL ve servikal kanser geliflimini önlemek amaçlanmaktad r. Merck firmas n n afl s (Gardasil) kuadrivaland r ve HPV 16,18,6 ve 11 in VLP L1 içermektedir. SIL ve serviks kanserinin önlenmesinden baflka, özellikle genç kad nlarda eksternal genitallerde s kl kla izlenen kondiloma akuminatum lezyonlar n n da önlenmesini amaçlamaktad r. Yararl l n kan t (proof of principle) kabul edilen faz 2 çal flmada, 2002 y l nda Koutsky ve ark. lar (33) maya hücrelerinde üretilmifl, monovalant HPV 16 VLP L1 kapsid komponent içeren afl ile 768 olguyu afl lam fl ve 765 olguya plasebo uygulam fllard r. Çal flma ABD de yafllar genç k zlar üzerinde yap lm flt r. Ortalama 48 ayl k izlem süresinin sonunda geçici enfeksiyonlarda etkinlik %91 (80-97), kal c enfeksiyonlar üzerinde etkinlik %100 (90-100) ve preinvazif servikal lezyonlar n önlenmesinde etkinlik %100 (24-100) olarak bulunmufltur. Serokonversiyon oranlar %100 olarak bildirilmifltir (33). Bunu izleyerek Villa ve ark. lar (34) faz 2 çal flmada, yine maya hücrelerinde üretilmifl, kuadrivalan HPV 16, HPV 18, HPV 6, HPV 11 VLP L1, kapsid komponent içeren afl

4 4 HPV afl lar Türk Ped Arfl 2008; 43: 1-8 ile 239 olguyu afl lam fl ve 242 olguya plasebo uygulam fllard r. Çal flma Brezilya, Avrupa, ABD de tamamlanm fl ve yafllar genç k zlar üzerinde yap lm flt r. Ortalama 48 ayl k izlem süresinin sonunda kal c enfeksiyonlar üzerinde etkinlik %89 (HPV 6 %100, HPV 11 belirsiz, HPV 16 %86, HPV 18 %89) ve preinvazif servikal lezyonlar n önlenmesinde etkinlik %100 olarak bulunmufltur. Serokonversiyon oranlar %100 olarak bildirilmifltir (34). Future II faz 3 çal flmas nda, yafl aras nda afl lanma rejimini tamamlayan, afl lama öncesinde ve afl lamay izleyen bir aya kadar afl içeri inde yer alan HPV tipiyle karfl laflmam fl ve protokole uyan olgularda (n: 5301) plaseboya karfl (n:5258) HPV ye ba l HPV 16 ve 18 e ba l CIN2-3 ve AIS den korunma için etkinlik %100 ( %98 CI: %76-100) olarak hesaplanm flt r (35). Future I faz 3 çal flmas nda ise, yafl aras nda afl - lanmas n tamamlayan, afl lama öncesinde ve afl lamay izleyen bir aya kadar afl içeri inde yer alan HPV tipiyle karfl laflmam fl ve protokole uyan olgularda (n: 2261) plaseboya karfl (n:2279) HPV ye ba l HPV 6,11, 16 ve 18 e ba l genital si il, vulva ya da vajinal epitelyum içi neoplaziden korunma için etkinlik %100 (%98 CI: %88-100) olarak hesaplanm flt r. Bu toplulukta afl lama HPV 6,11, 16 ve 18 e ba l servikal epitelyum içi lezyonlara karfl da %100 etkinlikte bulunmufltur. Ortalama izlem süresi 1,5 y ld r (36). Di er bir faz 2 çal flmada ise, Harper ve ark. lar (37) baculovirus hücrelerinde üretilmifl, bivalan HPV 16 ve HPV 18 VLP L1, kapsid komponent içeren afl ile 560 olguyu afl lam fl ve 553 olguya plasebo uygulam fllard r. Çal flma ABD, Kanada, Brezilya da tamamlanm fl ve yafllar genç k zlar üzerinde yap lm flt r. Ortalama 27 ayl k izlem süresinin sonunda geçici enfeksiyonlar üzerinde etkinlik %92 (%65-98), kal c enfeksiyonlar üzerinde etkinlik %100 (%77-100), sitolojik anomalilerin önlenmesindeki etkinlik %93 (%70-98) ve preinvazif servikal lezyonlar n önlenmesindeki etkinlik %100 (51-100) bulunmufltur. Serokonversiyon oranlar %100 olarak bildirilmifltir (37). Bütün bu çal flmalar n ortak sonuçlar, HPV VLP afl lar iyi tolere edildi i ve yüksek oranda immünojenik oldu u, yüksek antikor düzeylerine sebep olduklar, persistan HPV enfeksiyonu ve HPV-iliflkili klinik hastal n azalt lmas nda etkili olduklar ve bivalan afl ile antikor düzeylerinin süresinin daha uzun oldu udur. Temel faz 2 çal flmalar n özellikleri ve güncel sonuçlar Tablo 1 de sunulmufltur (33,34,37). Faz 2 çal flmas nda bivalan afl için plasebo ile kontrol edildi inde, serokonversiyon oran 1000 kat, do al enfeksiyondan kat daha yüksektir (38). Persistan enfeksiyonlar için etkinlik %100 ve sitolojik anormallikler için %93 olarak bildirilmifltir (39). Faz 3 çal flmas nda kuadrivalan afl - n n etkinli i persistan enfeksiyonlar için %90 olarak bulunmufltur (39). HPV 18, 6 ve 11 için serokonversiyon oranlar 36 ay sonras nda anlaml biçimde düflmüfltür (34). Ancak antikor düzeylerindeki bu düflme, afl n n koruyuculu unu azaltmamaktad r. Afl uygulamas ile ilgili en önemli yan etkiler, afl yap lan bölgede 1-5. günler aras nda a r, fliflme, eritem ve kafl nt, sistemik olarak da atefltir. Ancak bunlar n oran düflüktür. Yan etki s kl afl uygulamas s ras nda seropozitif olan olgularda daha fazla olmamaktad r. Afl lar n içerdikleri virüs tipi say s da önemli bir konudur. Pentavalan (beflli) afl ile potansiyel olarak serviks kanseri olgular n n %83 ünün, heptavalan (yedili) afl ile olgular n %87 sinin önlenebilece i öngörülmüfltür (40,41). Ancak maliyet-etkinlik çal flmalar nda en fazla yarar n kuadrivalan (HPV 16,18,31,33 içeren) afl ile elde edilebilece i hesaplanmaktad r (40). Bunun yan s ra, afl uygulamalar sonras HPV 16 ve 31 ve HPV 18 ile 45 aras nda çapraz tepkimeler sonucunda etkin korunma sa lanabilecek düzeyde HPV 31 ve 45 e karfl da antikorlar n oluflabildi i bildirilmektedir. HPV 16 ile 31 aras ndaki çapraz koruyuculuk oranlar %55 (12-78), HPV 18 ile 45 aras ndaki çapraz koruyuculuk %94 (63-100) olarak bulunmufltur (38). HPV afl lamas ile ilgili temel sorunlar HPV afl lamas n n etkisi Serviks kanseri olgular n n ço unun HPV 16 ve 18 sonucunda olmas nedeniyle etkili koruyucu afl lama programlar ile bu hastal a ba l ölümlerde %95 azalma izlenecektir. Hedef kitle daha genç kabul edildikçe, afl laman n etkilerinin gözlenmesi için daha uzun sürelere gerek duyulacakt r. HPV afl lamas n n en önemli etkisi geliflmekte olan ya da geri kalm fl ülkelerde izlenecektir. Bu ülkelerde sitolojik tarama ya yoktur ya da etkisiz kalmaktad r. HPV 16 ve 18 e karfl afl lama servikal kanser olgular n n %70 ini önleyebilecektir. Ancak HPV enfeksiyonunun do al gidifli göz önüne al nd nda bu etki en erken 20 y l sonra ölçülebilir hale gelecektir (3,37,40). Geliflmifl ülkelerde tarama üzerindeki etkiler daha h zl gözlenebilecektir. HPV enfeksiyonu s kl - nda %90 azalma, hücresel anormalliklerde %50 azalma, LSIL olgular nda %50 azalma ve HSIL olgular nda %70 azalma olaca öngörülmekte ve bu etkilerin izlenmesi için gereken sürenin 3-5 y l olaca hesaplanmaktad r (37,38). HPV afl lamas n n maliyet- yarar oranlar Geliflmifl ülkelerde, HPV afl lamas ile birlikte sitolojik taramalar n yap lmas n n en iyi maliyet-yarar oranlar sonuçlar n verece i hesaplanmaktad r (39,42). Yaln z HPV afl lamas na dayanan bir korunma uygulamas ile serviks kanseri olgular azalt labilir, ancak yok edilemez. En iyi yöntemin ergenlik öncesi k zlar n afl lanmas n izleyerek 30 yafl ndan bafllayarak befl y ll k aralarla üç kez sitolojik tarama uygulanmas olaca öngörülmektedir. deal hedef kitle Serviks kanserinin önlenebilmesi için, HPV afl lamas n n 20 yafl ndan önce uygulanmas gerekmektedir. Virüsle karfl laflm fl olan eriflkinlerin afl lanmas n n yararl olup olamayaca belirsizdir. lk cinsel birliktelik yafl, özellikle geliflmifl ülkelerde giderek daha genç yafllara inmektedir (43). Avrupa da 17 yafl civar nda oldu u hesaplanmaktad r (43). Kontrasepsiyonla ilgili yap lacak konsültasyonlarla birlikte, 18 yafl civar nda afl lama yap lmas uygun görünmektedir. Afl - lama kampanyas ile birlikte, olgular n ve ailelerinin e itimi için kampanyalar gerekli olabilir.

5 Türk Ped Arfl 2008; 43: 1-8 HPV afl lar 5 Yafl gruplar Afl lama için en uygun yafl gruplar HPV afl s için ideal hedef toplum netleflmemifltir. Cinsel iliflkiye bafllama yafl, viral epidemiyoloji, afl lama politikalar ülkeden ülkeye de iflmektedir. mmünolojik çal flmalar, VLP afl lar yla 9-15 yafl grubu aras nda daha yafll lara göre daha iyi serolojik yan t al nd n göstermifltir (34,38). Afl n n yafl aras nda etkili oldu u gösterilmifl olsa da, etki sadece HPV-DNA negatif ve serolojik olarak negatif olanlarda gösterilmifltir. Buna dayanarak ABD de FDA kuadrivalan afl y 9-26 yafl aras kullan m için onaylam flt r. Afl lama için di er yafl gruplar Seksüel aktif daha yafll kad nlar da do al olarak afl lanmak isteyeceklerdir. Göz önüne al nmas gereken noktalardan biri bu kad nlar n afl lamadan fayda görüp görmeyecekleridir. Bivalan afl ile yap lan immünojenisite çal flmalar nda, 55 yafl na kadar olgularda afl n n genç topluma oranla daha düflük olmakla beraber, güçlü (do al enfeksiyona oranla 3-4 kat) ve uzun süreli bir antikor yan t oluflturdu u belirlenmifltir (44). Seksüel aktif kad nlara afl öncesi HPV testi yap p yapmamak da ayr bir konudur. HPV DNA veya HPV serolojisi, HPV enfeksiyonu için iyi göstergeler olmad için afl önce- Tablo 1. Koruyucu VLP HPV afl çal flmalar (Faz 2) Çal flman n Özelli i Merck Çal flmas Merck Çal flmas GlaxoSmithKline (GSK) Çal flmas Kaynak Koutsky et al, Villa et al, Harper et al, NEJM 2002 Lancet Oncol 2005 Lancet 2004 Faz 2 Faz 2 Faz 2 Afl tipi Monovalant HPV 16 Tetravalant HPV 16, Bivalant HPV 16 ve VLP L1 HPV 18, HPV 6, HPV 11 HPV 18 VLP L1, kapsid VLP L1, kapsid komponent kapsid komponent komponent Ekspresyon sistemi Maya Maya Baculovirus Yo unluk 40 μg HPV μg HPV 6, 20 μg HPV 16, 40 μg HPV 11, 20 μg HPV μg HPV 16, 40 μg HPV 18 Adjuvan Alümiyum Alümiyum ASO4 hidroksifosfat sulfat hidroksifosfat sulfat Doz ve uygulama 0,5 ml, im 0,5 ml, im 0,5 ml, im fiema 0,2 ve 6. aylar 0,2 ve 6. aylar 0,1 ve 6. Aylar Olgu 768 afl,765 plasebo 239 afl,242 plasebo 560 afl, 553 plasebo Yer ABD Brezilya,Avrupa,ABD ABD,Kanada,Brezilya Yafl yafl yafl yafl Seçim ölçütleri Servikal lezyon HPV DNA +/- Servikal lezyon öyküsü yok, Seroloji +/- öyküsü yok, az say da az say da cinsel partner cinsel partner Süre 48 ay 48 ay 27 ay Geçici %91 (80-97) %92 (65-98) enfeksiyonlarda etkinlik Kal c %100 (90-100) %89 %100 (77-100) enfeksiyonlarda (HPV 6 %100, etkinlik HPV 11 Belirsiz, HPV 16 %86, HPV 18 %89) Sitolojik Belirtilmemifl %93 (70-98) anormalliklerde etkinlik Preinvazif lezyonlar n %100 (24-100) %100 %100 (51-100) Önlenmesi Yan etki s kl Kabul edilebilir Kabul edilebilir Kabul edilebilir Önemli yan etki Yok Yok Yok Serokonversiyon %100 %100 %100 Düzey 60x 50x HPV 16 80x HPV18

6 6 HPV afl lar Türk Ped Arfl 2008; 43: 1-8 si HPV testi yapmak klinik olarak anlaml olmayacakt r. Tüm bunlar göz önüne al narak ABD de Amerika Kanser Derne i (ACS) ve Amerikan Kad n Do umcular Derne i (ACOG), birincil hedef toplum olarak yafl önerse de, seksüel aktif olan 9-26 yafl grubuna da afl yap lmas n kabul etmifltir (2,45). E er afl lama için sadece 9-13 yafl aras k zlar hedef al - n rsa afl n n servikal kanser üzerine etkisini gözlemlemek 20 y l alacakt r. Afl n n servikal kanser üzerine tüm etkisini görmek ise y l bulacakt r. Bu süre baz ülkeler için çok uzun olacakt r. Cinsiyet Yaln zca k z çocuklar m, yoksa k z ve erkek çocuklar birlikte mi afl lanmal d r? Bu sorunun yan t halen belirsizli- ini korumaktad r. Erkeklerin de afl lanmas HPV yay l m n s n rlayacak olmakla beraber, prekanseröz lezyonlar n geliflimi her bireyin kendi immün düzeyine ba l de iflebilmektedir. Erkeklerde HPV afl s ile ilgili cesaretlendirici çal flmalar yap lm fl olsa da henüz etkinli i belgelendiren veri yoktur. E er erkeklerde etkin ise, baz endüstriyel ülkelerde anogenital si illeri azaltmak amac yla kuadrivalan afl n n ergen erkeklerde yap lmas için istek olabilir. Erkeklerde bivalan HPV afl s yapmak için geçerli neden daha azd r. Erkeklerde HPV e ba l penil, anal ve orofarengeal kanser önemsiz olmasa da, kad nlardaki HPV e ba l servikal hastal klardan çok daha azd r (46). Ülkemiz için cinsel aç dan kad nlar m za göre erkeklerin çok daha serbest oldu u düflünülürse, erkeklerin korunmas n n sa lanmas kad nlar n da korunaca anlam na gelir. Bunun yan s ra, serviks kanseri HPV enfeksiyonunun ender görülen bir komplikasyonudur. Temel olarak, serviks kanserinin önlenmesi için yaln zca k zlar n afl lanmas yeterli olacakt r (46). Koruyuculu un süresi Afl lama sonras izlem süreleri, günümüzde ancak 6 y lla s n rl d r (37,38). Rast gele yap lan çal flmalar, ard fl k üç afl lama sonras en yüksek antikor düzeylerinin olufltu unu göstermektedir (33,34,37). Afl lama sonras 18. ayda nötralizan antikor düzeylerinin do al enfeksiyona oranla kat fazla oldu u bildirilmifltir. HPV 16 için antikor düzeyleri 36. ayda halen yüksekken, HPV 18 ve 6 için belirgin olarak düflmekte ve HPV 11 içinse plasebo grubuna eflitlenmektedir (34). Rapel gereklili i HPV afl s ile oluflan immün yan t n süresi belirsizdir. Afl - lama sonras antikor yan t en az 54 ay sürmektedir (38). fiu anda immün yan t n süresinin 10 y l kadar gidebilece ini düflündürmektedir. Önümüzdeki birkaç dekat immünize kiflilerdeki antikor seviyeleri ve HPV enfeksiyonlar, rapel doz gereklili ini ve gerekirse kaç y l sonra yap lmas gerekti ini belirlemek amac yla izlenmektedir. Koruyuculu u uzun y llar sürerse belki de gelecekte çocukluk ça nda yap lan afl lar gibi bu afl da çok küçük yaflta yap lacak, uygulama aç s ndan da büyük bir kolayl k getirecektir. PREKANSERÖZ AfiILAMA HPV Kaynakl Serviks Kanseri Koruma Uygulamas na Kay fl HPV PAP SMEAR/S TOLOJ HPV DNA TEST HPV DNA TEST Afl etkinlikleri ve e itim Afl kampanyalar nda, serviks kanserinin afl ile önlenebilece inin üzerinde durulmas ve ön planda sunulmas, cinsel yolla bulaflabilecek bir hastal a karfl afl lama yap ld kavram ndan daha etkili olabilecektir. HPV afl lamas n n önündeki bir di er engel de, serviks kanseri ile HPV enfeksiyonu aras ndaki iliflkinin toplumda bilinmemesidir. Araflt rmalar, kad nlar n %80 inin serviks kanserine neyin neden oldu unu bilmediklerini göstermektedir (47). Afl lama etkinlikleri, bu e itimin sa lanabilmesi için bir ad m olabilir. Bunun yan s ra, afl lama etkinliklerinde kat l m istenen sonuçlara ulafl labilmesi için önemlidir. Toplumun %40 n n afl - land bir program n serviks kanseri olgular n n ancak %25 ini önleyebilece i hesaplanm flt r (42). Yüzde 80 oran nda afl lama yap ld nda bu oran %51 e yükselmektedir (42). Afl lama ile birlikte tarama Afl lanmam fl toplumlarda, HPV testi ile birlikte ya da olmadan sitolojik tarama serviks kanserinin önlenmesi için temel olma özelli ini koruyacakt r. Afl lanm fl toplumlarda, sitolojik tarama ve HPV testinin birlikte yap lmas ile ilgili de- iflik yöntemler gelifltirilebilir. Ancak taraman n öneminin sürece ine iliflkin düflüncenin topluma aktar lmas gereklidir (48,49) (fiekil 2). Afl ayn zamanda, serviks kanseri tarama yöntemlerinde de birtak m de iflikliklere yol açacakt r. Sitolojik tarama aral klar uzayacak, DNA testleri kullan lmas azalacak, dolay s ile maliyetlerde önemli bir azalma gündeme gelecektir. Servikal kanserden korunmada, afl laman n en az ndan bugünkü yöntemlerden daha baflar l olaca öngörülmektedir. HPV enfeksiyonu tafl yan olgular n afl lanmas Afl laman n HPV enfeksiyonu tafl yan olgular üzerindeki etkisi henüz belirlenmemifltir. Afl lanmay çok fazla isteyen bu grubun afl lanmas n reddetmek olanakl olmayakt r. Bunun ekonomik etkilerinin araflt r lmas gerekmektedir (48). Koruyucu HPV afl lar ile umut verici geliflmeler olmas - na karfl n, güncel verilere dayanarak afl ile ilgili bilgilerimizde eksikler ve baz s n rlamalar oldu unu belirtmek gereklidir. Afl bütün karsinojenik HPV tiplerine karfl koruma sa fiekil 2. HPV öncelikli serviks kanseri koruma yöntemlerinde de iflim (49) 45 Yafl KANSER

7 Türk Ped Arfl 2008; 43: 1-8 HPV afl lar 7 lamamaktad r. Afl varolan HPV enfeksiyonlar n iyilefltirmemektedir. HPV ye karfl koruyuculu un süresi ve kanserden korunabilmek için bu koruyuculu un ne kadar süreyle sürmesi gerekti i bilinmemektedir. Afl n n ve gerekti inde rapelin maliyeti, birincil afl laman n üç aflamada tamamlan yor olmas afl dan en fazla yarar görebilecek sosyoekonomik düzeyi düflük topluluk ve ülkelerde afl n n yayg n kullan m - n s n rlayacakt r. Sonuç olarak koruyucu afl larla ilgili pek çok yan tlanmam fl soru ve uygulamada karfl lafl lmas olas pek çok sorun bulunmaktad r. Bunlar aras nda ön planda olanlar; sa l kl olan kiflilerde kullan m n gereklili i, olgular n çok az bir k sm n n kanser olma ihtimali oldu u, do al olarak en yüksek riskli olan tiplere karfl olmakla birlikte, hangi tiplere karfl afl gelifltirilece inin tam netlik kazanmam fl olmas, sa lanan koruyucu antikor düzeyinin kaç y l devam edece i ve daha sonraki afl laman n ne zaman yap laca n n belirsizli i, ve afl gelifltirilen tipin yerine ekosistemde baflka bir tipin geçebilme olas l n n varl, onkojenez süresinde tipler aras etkileflim olabilece i olas l n n varl (örne in, Tip 6 ve Tip 16 aras ), ideal afl lama aral n n belirsizli i, afl y erkeklere uygulaman n gerekli olup olmad ve özellikle geliflmekte olan ülkelerde maliyet- yarar oranlar n n netleflmemifl olmas d r. Ancak bütün bu belirsizliklere karfl l k, Haziran 2006 itibar yla FDA ABD de ergenlik döneminden bafllayarak VLP bivalan HPV afl lar n n uygulanmas n onaylam fl bulunmaktad r. Ülkemizde de Sa l k Bakanl taraf ndan onaylanm fl olan kuadrivalan afl (Gardasil MSD firmas ) Nisan 2007 den bafllayarak piyasaya sürülmüfltür Eylül ay nda ACOG HPV afl lar ile ilgili önerilerini yay nlam flt r (45). Özetle; yafllar aras afl lama yap labilir. lk doz için yafllar uygun görünmektedir. 2. Günümüzde afl öncesi HPV DNA testleri ve serolojik testler önerilmemektedir. 3. CIN olgular nda afl n n yararlar s n rl d r. Afl lama yap ld nda da izleme devam edilmelidir. Afl lama hastalarda yalanc bir korunma hissi oluflturabilir. 4. Afl lama oluflmufl olan servikal sitolojik de ifliklikler ve genital si iller için tedavi de ildir. 5. FDA ya göre HPV afl s n n gebelikte kullan m Kategori B ye uymaktad r. nsanlarda yeterli çal flma bulunmamaktad r. HPV afl s emzirme döneminde güvenle kullan labilir. 6. Araflt r lmas gereken konular yafl üzeri kad nlarda afl lama, 2. erkeklerin afl lanmas 3. Rapel uygulamas n n gereklili i ve zamanlamas d r. Bunu izleyerek ACS HPV ile ilgili önerilerini Ocak 2007 de yay nlam flt r (2). Özetle; yafl ndaki k zlara HPV afl lamas önerilmektedir. 2. HPV afl s en erken 9 yafl nda uygulanabilir yafllar aras nda afl lanmay kaç rm fl ya da tamamlamam fl k zlara da afl lanma önerilmektedir yafllar aras kad nlar n afl lanmas n destekleyecek ya da afl lanmas na karfl ç kacak yeterli bilimsel veri bulunmamaktad r. Afl lanma için ideal koflullarda cinsel birliktelikte bulunmam fl olmak gereklidir. 5. Günümüzde HPV afl s 26 yafl üzeri kad nlara ve erkeklere önerilmemektedir. 6. Serviks kanserinin taranmas afl lanm fl ve afl lanmam fl toplumlarda oldu u gibi sürdürülmelidir. Burada unutulmamas gereken çok önemli bir husus afl n n da herhangi bir koruma ve tedavi yönteminde oldu- u gibi yüzde yüz etkisinin olmad d r. HPV afl s servikal kanser riskini azaltacak ancak yok etmeyecektir. CIN 2-3 ve invazif servikal kanser üzerine etkileri ise klinik ve tarama programlar n n etkinli ine ba l olacakt r. fiu andaki koruyucu afl yöntemlerinin çapraz etkiler de dahil, bilinen koruyuculu u %80 ler civar ndad r. Genital sistemde etkili oldu unu bilidi imiz, 40 a yak n virüsün zamanla e ç kabilece ini önceden kimse tahmin edemez. Afl lama etkinliklerinin sonuçlar, en erken 20 y l sonra ortaya ç - kacak gibi görünmektedir. Günümüzde tarama ve izlem yöntemlerinin terk edilmemesi son derece önem kazanmaktad r. Kaynaklar 1. Pagliusi, S. World Health Organization. Human papillomavirus infection and cervical cancer. Available at: diseases/hpv/en/ American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors, CA. Cancer J Clin 2007;57: Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;189: Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ, et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical-cancer screening: a prospective study. Lancet 1999;354: Bosch FX, Munoz N. The viral etiology of cervical cancer.virus Res 2002;89: Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med 1997;102: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: changes in notifiable disease surveillance data-united States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep ;42: Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998; 338: Peyton CL, Gravitt PE, Hunt WC, et al. Determinants of genital human papillomavirus detection in a US population. J Infect Dis 2001;183: Ley C, Bauer HM, Reingold A, et al. Determinants of genital human papillomavirus infection in young women. J Natl Cancer Inst 1991; 83: Sellors JW, Karwalajtys TL, Kaczorowski J, et al. Incidence, clearance and predictors of human papillomavirus infection in women. Can Med Assoc J 2003; 168: Coppleson M, Reid B. The etiology of squamous carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1968; 32: Munoz N, Castellsague X, Gonzales AB, Gissmann L. Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine 2006; 24: Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003;16: Burchell AN, Winer RL, Sajose S, Franco EL. Chapter 6: Epidemiology and tranmission dynamics of genital HPV infection. Vaccine 2006;24: Stanley M. Immune responses to human papillomavirus. Vaccine 2006;24:S16-22.

8 8 HPV afl lar Türk Ped Arfl 2008; 43: Munger K. The role of human papillomaviruses in human cancers. Front Biosci 2002;7:d Ferenczy A, Mitao M, Nagai N, Silverstein SJ, Crum CP. Latent papillomavirus and recurring genital warts. N Engl J Med 1985; 313: Galloway DA, McDougall JK. The disruption of cell cycle checkpoints by papillomavirus oncoproteins contributes to anogenital neoplasia. Semin Cancer Biol 1996;7: Matsukura T, Koi S, Sugase M. Both episomal and integrated forms of human papillomavirus type 16 are involved in invasive cervical cancers. Virology 1989;172: Moscicki AB, Ellenberg JH, Farhat S, Xu J. Persistence of human papillomavirus infection in HIV-infected and-uninfected adolescent girls: risk factors and differences, by phylogenetic type. J Infect Dis 2004;190: Arbyn M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Prendiville W, Dillner J. Clinical utility of HPV-DNA detection: triage of minor cervical lesions, follow-up of women treated for high-grade CIN: an update of pooled evidence. Gynecol Oncol 2005;99:S Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: Nasiell K, Roger V, Nasiell M. Behavior of mild cervical dysplasia during long-term follow-up. Obstet Gynecol 1986;67: Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, et al. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998;92: Cuzick J, Terry G, Ho L, et al. Type-specific human papillomavirus DNA in abnormal smears as a predictor of high-grade cervical intraepithelial neo-plasia. Br J Cancer 1994;69: Castle PE, Solomon D, Schiffman M, Wheeler CM. Human papillomavirus type 16 infections and 2-year absolute risk of cervical precancer in women with equivocal or mild cytologic abnormalities. J Natl Cancer Inst 2005;97: Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of typespecific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst ;97: Sillman FH, Sentovich S, Shaffer D. Ano-genital neoplasia in renal transplant patients. Ann Transplant 1997;2: Schiffman M, Herrero R, Desalle R, et al. The carcinogenicity of human papillomavirus types reflects viral evolution. Virology. 2005;337: Breitburd F, Kirnbauer R, Hubbert NL, et al. Immunization with virus-like particles from cottontail rabbit papillomavirus (CRPV) can protect against experimental CRPV infection. J Virol 1995; 69: Jansen KU, Rosolowsky M, Schultz LD, et al. Vaccination with yeast-expressed cottontail rabbit papillomavirus (CRPV) viruslike particles protects rabbits from CRPV-induced papilloma formation. Vaccine 1995;13: Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. Proof of Principle Study Investigators. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347: Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005;6: FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356: Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease (FUTURE) I Investigators. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356: Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 2004;364: Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillo-mavirus types 16 and 18: follow-up from a ran-domised control trial. Lancet 2006; 367: Sanders GD, Taira AV. Cost-effectiveness of a potential vaccine for human papillomavirus. Emerg Infect Dis 2003;9: Franco EL, Harper DM. Vaccination against human papillomavirus infection: a new paradigm in cervical cancer control. Vaccine ;23: Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, Ham-mouda D, et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004;111: Kulasingam SL,Myers ER. Potential health and economic impact of adding a human papillomavirus vaccine to screening programs. JAMA 2003;290: Bozon M. Sexuality, gender, and the couple: a sociohistorical perspective. Annu Rev Sex Res 2001;12: Schwarz TF. An ASO4 containing human papillomavirus (HPV) 16/18 vaccine for prevention of cervical cancer is immunogenic and well tolerated in women years old. J Clin Oncol 2006;24: American College of Obstetricians and Gynecologists Comitee Opinion 344: September Obstet Gynecol 2006; 108: Parkin DM, Bray F. Chapter 2: The burden of HPV-related cancers. Vaccine 2006;24 Suppl 3:S Anhang R, Wright TC Jr, Smock L, Goldie SJ. Women's desired information about human papillomavirus. Cancer 2004;100: Monsenego J. Prevention of cervical cancer: Challenges and perspectives of HPV prophylactic vaccines. In: Monsenego J (ed). Emerging issues in HPV infections. From Science to Practice. Basel: Karger, 2006: Sherman ME, Schiffman MH, Strickler H, Hildesheim A. Prospects for a prophylactic HPV vaccine: rationale and future implications for cervical cancer screening. Diagn Cytopathol 1998; 18:5-9.

Human Papillomavirus (HPV) Afl lar

Human Papillomavirus (HPV) Afl lar REVIEW Human Papillomavirus (HPV) Afl lar Macit ARVAS, Altay GEZER Department of Obstetrics and Gynecology, Cerrahpafla Faculty of Medicine, stanbul University, stanbul, Turkey Received and accepted 30

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

Bivalan HPV Aşısı. Tino F. Schwarz Central Laboratory and Vaccination Centre Stiftung Juliusspital Wuerzburg Germany www.juliusspital.

Bivalan HPV Aşısı. Tino F. Schwarz Central Laboratory and Vaccination Centre Stiftung Juliusspital Wuerzburg Germany www.juliusspital. Bivalan HPV Aşısı Tino F. Schwarz Central Laboratory and Vaccination Centre Stiftung Juliusspital Wuerzburg Germany www.juliusspital.de Sunum Akışı Faz III etkinlik çalışması sonuçları 15 25 yaş arası

Detaylı

Human Papilloma Virüs (HPV) Aşılamasına Güncel Bakış

Human Papilloma Virüs (HPV) Aşılamasına Güncel Bakış Derleme / Review TAF Prev Med Bull 2013;12(3):327-334 Human Papilloma Virüs (HPV) Aşılamasına Güncel Bakış [Overview of Current Humman Papilloma Virus (HPV) Vaccination] ÖZET Yüksek riskli Human Papillomavirüs

Detaylı

HPV - GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ ve KORUNMA. Prof.Dr.Saffet Dilek Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

HPV - GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ ve KORUNMA. Prof.Dr.Saffet Dilek Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. HPV - GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ ve KORUNMA Prof.Dr.Saffet Dilek Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Sununun Ana Hatları HPV nedir? HPV enfeksiyonunun epidemiyolojisi HPV ilişkili

Detaylı

Servikal Preinvazif Lezyonlarda Tedavi Sonrası Takip. Dr. Murat DEDE GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Servikal Preinvazif Lezyonlarda Tedavi Sonrası Takip. Dr. Murat DEDE GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Servikal Preinvazif Lezyonlarda Tedavi Sonrası Takip Dr. Murat DEDE GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Servikal Sitolojik Terminoloji Neden Takip Edelim? Hastalığın invazif serviks kanserine ilerleme

Detaylı

M. Co an Terek. Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim dal

M. Co an Terek. Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim dal M. Co an Terek Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim dal Sunum ak Tek ba na yüksek riskli HPV saptanmas nda ne yap lmal? Tek ba na kolposkopi servikal biopsi al nmadan yeterli

Detaylı

2008 N b e T ı ödülü Harald Zur Hausen

2008 N b e T ı ödülü Harald Zur Hausen HPV Human Papilloma Virüs Dr. Tutku TANYEL Düzen Laboratuvarlar Grubu Ekim / 2008 2008 Nobel Tıp ödülü Harald Zur Hausen Prof. Dr. Harald zur Hausen 1981 den itibaren 1. HPV nin birçok genotipi olduğunu

Detaylı

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Human Papillomavirus (HPV) Aşıları Prof.Dr. İsmail Mete İtil EÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Zarfsız DNA virüsü. >100 değişik tip Human Papillomavirus ~40 tipi cinsel yolla bulaşıyor.. düşük

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

Rahim ağzı kanseri; Serviks tümörü; Cerviks kanseri; Cerviks tümörü; Cervix Ca;

Rahim ağzı kanseri; Serviks tümörü; Cerviks kanseri; Cerviks tümörü; Cervix Ca; SERVİKS KANSERİ Rahim ağzı kanseri; Serviks tümörü; Cerviks kanseri; Cerviks tümörü; Cervix Ca; Serviks kanseri uterusun giriş kısmı olan serviks bölümünün tümörüdür. Halk arasında Rahim ağzı kanseri denir.

Detaylı

Profilaktik HPV aşıları: güncel yaklaşımlar

Profilaktik HPV aşıları: güncel yaklaşımlar DERLEME Gülhane Tıp Dergisi 2010; 52: 148-156 Gülhane Askeri Tıp Akademisi 2010 Profilaktik HPV aşıları: güncel yaklaşımlar Murat Dede (*) ÖZET Yüksek riskli human papilloma virus (HPV) ile servikal kanser

Detaylı

HPV;Genital siğil; Human Papilloma Virüs; Anogenital siğil; Kondilom; Condyloma acuminata;

HPV;Genital siğil; Human Papilloma Virüs; Anogenital siğil; Kondilom; Condyloma acuminata; GENİTAL SİĞİL HPV;Genital siğil; Human Papilloma Virüs; Anogenital siğil; Kondilom; Condyloma acuminata; Genital siğil cinsel yolla bulaşan, genital bölgede çıkan, viral, bulaşıcı enfeksiyon hastalığıdır.

Detaylı

HPV Aşısı Yapalım mı? Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

HPV Aşısı Yapalım mı? Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi HPV Aşısı Yapalım mı? Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi 1 İmmünizasyon, temiz su kullanımından sonra, insan

Detaylı

SERV KAL KANSER TARAMASINDA YÜKSEK R SK HUMAN PAP LLOMA V RUS TESTLER

SERV KAL KANSER TARAMASINDA YÜKSEK R SK HUMAN PAP LLOMA V RUS TESTLER T Ü KAL TE S STEM BELGEL K - Q TSE-ISO-EN 9000 R R K YE DE LK LABORATU V A SERV KAL KANSER TARAMASINDA YÜKSEK R SK HUMAN PAP LLOMA V RUS TESTLER Human papilloma virus servikal kanserlerin bafll ca nedenidir.

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

Servikal Kanser Kontrolünde Human Papilloma Virüs İnfeksiyonlarına Karşı Aşılama

Servikal Kanser Kontrolünde Human Papilloma Virüs İnfeksiyonlarına Karşı Aşılama Açta Oncologica Servikal Kanser Kontrolünde Human Papilloma Virüs İnfeksiyonlarına Karşı Aşılama Vaccination Against Human Papillomavirus Infection in Cervical Cancer Control Jale METİNDİR1 1SB Dr. Abdurrahman

Detaylı

HIV/AIDS HASTALI INDA SON GEL fimeler

HIV/AIDS HASTALI INDA SON GEL fimeler /AIDS HASTALI INDA SON GEL fimeler Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) /AIDS hastal sadece eriflkinleri de il, bebek, çocuk, genç, yafll demeden rk, cinsiyet,

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

SERVİKAL SİTOLOJİ. Dr GÜLGÜN ERDOĞAN AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ABD

SERVİKAL SİTOLOJİ. Dr GÜLGÜN ERDOĞAN AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ABD SERVİKAL SİTOLOJİ Dr GÜLGÜN ERDOĞAN AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ABD Serviks kanserleri kadınlarda 2. sıklıkla görülen kanserlerdir. Kadın kanser ölümlerinde 2. sırada yer alır. İnsidans

Detaylı

İnsan Papilloma Virüsü Human Papillomavirus

İnsan Papilloma Virüsü Human Papillomavirus DERLEME / REVIEW Kafkas J Med Sci 2013; 3(3):136 144 doi: 10.5505/kjms.2013.52724 İnsan Papilloma Virüsü Human Papillomavirus Gülçin Alp Avcı 1, Gülendam Bozdayı 2 1 Hitit Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu,

Detaylı

Gebelikte Viral Enfeksiyonlar

Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Prof. Dr. Sabahattin ALTUNYURT Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Perinatoloji BD 2016 İzmir Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Gebelikte geçirilen

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Prof Dr Gülnur Güler. YıldırımBeyazıtÜniversitesi

Prof Dr Gülnur Güler. YıldırımBeyazıtÜniversitesi Prof Dr Gülnur Güler YıldırımBeyazıtÜniversitesi HPV İlişkili Kanserler HPVtoday.com Nature 488, S2 S3 (30 August 2012) doi:10.1038/488s2a HPV 200 den fazla tip kutanöz veya mukozal doku 30-40 tip genital

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

TIP FAKÜLTES Ö RENC LER ARASINDA HPV AfiISI B LG DÜZEY N DE ERLEND REN ANKET ÇALIfiMASI

TIP FAKÜLTES Ö RENC LER ARASINDA HPV AfiISI B LG DÜZEY N DE ERLEND REN ANKET ÇALIfiMASI Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2011-2, Sayfa 40-44 TIP FAKÜLTES Ö RENC LER ARASINDA HPV AfiISI B LG DÜZEY N DE ERLEND REN ANKET ÇALIfiMASI Dr. Zeynep Özsaran, Dr. Senem Demirci, Dr. Arif B. Aras ÖZET

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Cinsel yolla bulaşan infeksiyonların içinde en ciddi komplikasyonlara yol açabilmesi

Cinsel yolla bulaşan infeksiyonların içinde en ciddi komplikasyonlara yol açabilmesi DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2007; 38:8-14 Jinekolojik aç dan human papillomavirüs infeksiyonu Z. Selçuk Tuncer 1 1 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim

Detaylı

Bağışıklama ve Mikrobiyolojik Sürveyans: HPV. Prof. Dr. Ahmet PINAR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Bağışıklama ve Mikrobiyolojik Sürveyans: HPV. Prof. Dr. Ahmet PINAR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Bağışıklama ve Mikrobiyolojik Sürveyans: HPV Prof. Dr. Ahmet PINAR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Tarihçe HPV enfeksiyonları 1800 lü yıllarda farkedilmiştir. Rigoni

Detaylı

Servikal Kanser Tarama Programları Gelişmekte Olan ve Gelişmiş Ülkeler

Servikal Kanser Tarama Programları Gelişmekte Olan ve Gelişmiş Ülkeler Servikal Kanser Tarama Programları Gelişmekte Olan ve Gelişmiş Ülkeler Doç. Dr. Nejat Özgül Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Servikal Kanser İnsidans ve Mortalite-2012

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Sa l k Personelinde Afl lama

Sa l k Personelinde Afl lama Prof. Dr. Gaye USLUER Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, ESK fieh R e-posta: gusluer@ogu.edu.tr S a l k personeli afl yla önlenebilir

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Human Papilloma Virüs Enfeksiyonları, Risk Faktörleri ve Koruyucu Önlemler

Human Papilloma Virüs Enfeksiyonları, Risk Faktörleri ve Koruyucu Önlemler Derleme / Review TAF Prev Med Bull 2013;12(6):715-722 Human Papilloma Virüs Enfeksiyonları, Risk Faktörleri ve Koruyucu Önlemler [Human Papillomavirus Infections, Risk Factors, and Preventive Measures]

Detaylı

HPV AŞISI. Prof. Dr. Necla TÜLEK

HPV AŞISI. Prof. Dr. Necla TÜLEK HPV AŞISI Prof. Dr. Necla TÜLEK Sunum İçeriği HPV ve neden olduğu hastalıklar HPV patogenez HPV infeksiyonları epidemiyolojisi HPV aşıları HPV aşılarının etkinliği HPV aşılarının güvenliği HPV aşı önerileri

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde

Detaylı

SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ

SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ SERVİKS (RAHİM AĞZI) KANSERİ Serviks (rahim ağzı) kanseri nedir? Serviks kanseri gelişimindeki risk faktörleri nelerdir? Serviks kanseri önlenebilir mi, bunun için neler yapılabilir? Kimler ve Ne Sıklıkta

Detaylı

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden

Detaylı

Human Papilloma Virus

Human Papilloma Virus Human Papilloma Virus tanı-izlem-korunma-danışmanlık-tedavi Doç.Dr. Kurtuluş ÖNGEL İzmir Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği HPV Papovaviridae ailesinden. 20 eşit yüzeyli (ikosahedral)

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

HPV testi ve/veya Sitoloji ile Servikal Kanser Taraması. Doç Dr. Murat GULTEKIN THSK, Kanser Daire Başkanı 0 532 256 0951 mrtgultekin@yahoo.

HPV testi ve/veya Sitoloji ile Servikal Kanser Taraması. Doç Dr. Murat GULTEKIN THSK, Kanser Daire Başkanı 0 532 256 0951 mrtgultekin@yahoo. HPV testi ve/veya Sitoloji ile Servikal Kanser Taraması Doç Dr. Murat GULTEKIN THSK, Kanser Daire Başkanı 0 532 256 0951 mrtgultekin@yahoo.com Her yıl, 530.000 yeni servikal kanser vakasına tanı konuyor

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE

Detaylı

RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com

RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com NTERNET S TES TANITIMI RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com ran slâm nk lâb n n 25. y ldönümü münasebetiyle hizmete aç lan ran slâm Cumhuriyeti

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

Human Papilloma Virus AŞILARI

Human Papilloma Virus AŞILARI Human Papilloma Virus AŞILARI Prof.Dr.Kunter Yüce Hacettepe Üniversitesi Kadın Hast ve Doğum Anabilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Ünitesi Başkanı Servikal Patolojiler ve Kolposkopi Derneği Başkanı İlişki

Detaylı

Hepatit A. HASTALIK Hepatit A n n etkeni nedir? Hepatit A n n etkeni hepatit A virüsüdür (HAV).

Hepatit A. HASTALIK Hepatit A n n etkeni nedir? Hepatit A n n etkeni hepatit A virüsüdür (HAV). Hepatit A HASTALIK Hepatit A n n etkeni nedir? Hepatit A n n etkeni hepatit A virüsüdür (HAV). Hepatit A nas l yay l r? Hepatit A virüsü, hepatit A geçirmekte olan kiflilerin d flk s ile yay lmaktad r.

Detaylı

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu

Detaylı

Bovilis Bovipast RSP ile benzersiz koruma

Bovilis Bovipast RSP ile benzersiz koruma Bovilis ile benzersiz koruma Özel kombinasyon Çift adjuvan IRP teknolojisi Erken koruma Maternal antikor varl nda da etkinlik Güvenlik Önerilen afl lama program : Antikor titresi 1. afl lama Bovilis Rapel

Detaylı

HPV aşı uygulamaları. HPV vaccination practice. Derleme / Review. Ahmet Şahbaz1, Onur Erol2. Özet. Abstract

HPV aşı uygulamaları. HPV vaccination practice. Derleme / Review. Ahmet Şahbaz1, Onur Erol2. Özet. Abstract Derleme / Review DOI: 10.4274/tjod.22230 HPV aşı uygulamaları HPV vaccination practice Ahmet Şahbaz1, Onur Erol2 1Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Zonguldak,

Detaylı

10-15 YAfi ARASI ADOLESAN ÇOCU U OLAN ANNELER N HPV AfiISI HAKKINDAK B LG VE TUTUMLARI

10-15 YAfi ARASI ADOLESAN ÇOCU U OLAN ANNELER N HPV AfiISI HAKKINDAK B LG VE TUTUMLARI ARAfiTIRMA (Clinical Investigation) 10-15 YAfi ARASI ADOLESAN ÇOCU U OLAN ANNELER N HPV AfiISI HAKKINDAK B LG VE TUTUMLARI Polat DURSUN, Esra KUfiCU, Hulusi B. ZEYNELO LU, Filiz B. YANIK, Ali AYHAN Baflkent

Detaylı

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 3 ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ergenlik ve Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 3 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

SERV KAL PATOLOJ LER OP. DR. GÜVENÇ KARLIKAYA

SERV KAL PATOLOJ LER OP. DR. GÜVENÇ KARLIKAYA SERV KAL PATOLOJ LER OP. DR. GÜVENÇ KARLIKAYA SERV KS UTER GÖRÜNÜM VE ANATOM SERV KS UTER H STO PATOLOJ Squamo columnar Junction Pathology of Vulva, Vagina and Cervix 4 Epithelium of the cervix SERV KS

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur. Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi

Detaylı

HPV Moleküler Tanısında Güncel Durum. DNA bazlı Testler KORAY ERGÜNAY 1.ULUSAL KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KONGRESİ

HPV Moleküler Tanısında Güncel Durum. DNA bazlı Testler KORAY ERGÜNAY 1.ULUSAL KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KONGRESİ 1.ULUSAL KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KONGRESİ HPV Moleküler Tanısında Güncel Durum DNA bazlı Testler KORAY ERGÜNAY Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Viroloji Ünitesi HPV tanısı... Sitolojik/Patolojik

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Servikal örneklerde human papillomavirus sıklığı ve genotip dağılımı

Servikal örneklerde human papillomavirus sıklığı ve genotip dağılımı Araştırma: Servikal örneklerde human papillomavirus sıklığı ve genotip dağılımı Duygu Fındık 1, Hatice Türk Dağı 1, Uğur Arslan 1, Yücel Fındık 2 1 Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji,

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

HPV ve Herpes Zoster Afl lar

HPV ve Herpes Zoster Afl lar 1 0 8 D e r l e m e R e v i e w HPV and Herpes Zoster Vaccines Bilal Do an, Özlem Karabudak Gülhane Askeri T p Akademisi Haydarpafla E itim Hastanesi Dermatoveneroloji Kli n i i, s t a n b u l, T ü r k

Detaylı

ANORMAL SERVİKAL SİTOLOJİ SONUCU OLAN HASTALARDA SERVİKAL BİYOPSİ VE HPV SONUÇLARININ KORELASYONU

ANORMAL SERVİKAL SİTOLOJİ SONUCU OLAN HASTALARDA SERVİKAL BİYOPSİ VE HPV SONUÇLARININ KORELASYONU ANORMAL SERVİKAL SİTOLOJİ SONUCU OLAN HASTALARDA SERVİKAL BİYOPSİ VE HPV SONUÇLARININ KORELASYONU Gülben ÇALIġKAN, Osman ÇELĠK, Hande ERDOĞAN, M. Hande GÖLGELĠ, Alper KAVALCI Danışmanlar: Prof.Dr. Ali

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

202 Türk ve Afrikal Sivil Toplum Kurulufllar / Turkish and African Civil Society Organizations

202 Türk ve Afrikal Sivil Toplum Kurulufllar / Turkish and African Civil Society Organizations 201 B RLEfiM fi M LLETLER ÇOCUKLARA YARDIM FONU (UNICEF) Ertan KARABIYIK UNICEF Türkiye Türkiye Temsilcili i E itim Bölümünün Çal flmalar Türkiye nin E itimle lgili Temel Göstergeleri Okul Öncesi E itim

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

HUMAN PAPĐLLOMAVĐRÜS ENFEKSĐYONLARI EPĐDEMĐYOLOJĐ VE KORUNMA. Doç.Dr.AYŞE KILIÇ İ.Ü.İTF ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Genel Pediatri/Sosyal Pediatri

HUMAN PAPĐLLOMAVĐRÜS ENFEKSĐYONLARI EPĐDEMĐYOLOJĐ VE KORUNMA. Doç.Dr.AYŞE KILIÇ İ.Ü.İTF ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Genel Pediatri/Sosyal Pediatri HUMAN PAPĐLLOMAVĐRÜS ENFEKSĐYONLARI EPĐDEMĐYOLOJĐ VE KORUNMA Doç.Dr.AYŞE KILIÇ İ.Ü.İTF ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Genel Pediatri/Sosyal Pediatri SUNUM PLANI HPV nedir, tipleri ve bulaş yolları nelerdir?

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması;

Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması; AMENORE Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması; Genç kızlarda menstruasyon 9 ila 18 yaş arasında başlar. 12 yaş averaj yaşıdır ve birçoğu bu yaşta başlar. Adetin olmamasına

Detaylı

BİYOPSİDE SIL TANISI. Dr. ALP USUBÜTÜN. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

BİYOPSİDE SIL TANISI. Dr. ALP USUBÜTÜN. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı BİYOPSİDE SIL TANISI Dr. ALP USUBÜTÜN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı HEDEFLER SIL de morfolojik değişikliklerin temeli Terminoloji neden değişiyor ve son durum (LAST) SIL tanısında

Detaylı

ANORMAL TRANSFORMASYON ZONU: ASETİK ASİTİN ETKİSİ NEDİR?

ANORMAL TRANSFORMASYON ZONU: ASETİK ASİTİN ETKİSİ NEDİR? ANORMAL TRANSFORMASYON ZONU: ASETİK ASİTİN ETKİSİ NEDİR? Dr. Murat DEDE GATA Kadın Hast. Ve Doğum AD Jinekolojik Onkoloji Ünitesi Serviks Epiteli Skuamoz epitel: Ektoserviks Kolumnar epitel: Endoserviks

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

TULAREMİ KONTROL ve KORUNMA. Dr. Kemalettin ÖZDEN

TULAREMİ KONTROL ve KORUNMA. Dr. Kemalettin ÖZDEN TULAREMİ KONTROL ve KORUNMA Dr. Kemalettin ÖZDEN Bulaş yolları Deri ve mukozal yol: İnfekte kene veya sinek gibi vektörlerin ısırmasıyla veya infekte hayvan dokuları, hayvan çıkartılarıyla (idrar, dışkı

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

Ege Üniversitesi T p Fakültesinde Çal flan Hekim, Hemflire, Teknisyen ve ntörnlerin Viral Hepatitler Konusunda Bilgi, Tutum ve Davran fllar

Ege Üniversitesi T p Fakültesinde Çal flan Hekim, Hemflire, Teknisyen ve ntörnlerin Viral Hepatitler Konusunda Bilgi, Tutum ve Davran fllar Ege Üniversitesi T p Fakültesinde Çal flan Hekim, Hemflire, Teknisyen ve ntörnlerin Viral Hepatitler Konusunda Bilgi, Tutum ve Davran fllar Meltem IfiIKGÖZ TAfiBAKAN, Tansu YAMAZHAN, Güray ARSU, Hüsnü

Detaylı

Türkiye deki Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlarının İnsan Papilloma Virüs Aşısı Konusundaki Bilgi ve Tutumları

Türkiye deki Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlarının İnsan Papilloma Virüs Aşısı Konusundaki Bilgi ve Tutumları 62 Özgün Araştırma / Original Article Türkiye deki Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlarının İnsan Papilloma Virüs Aşısı Konusundaki Bilgi ve Tutumları Knowledge and Attitudes of The Pediatricians in

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

H ZMET AKD LE ÇALIfiANLARIN T BAR H ZMET SÜRES NE OLACAK?

H ZMET AKD LE ÇALIfiANLARIN T BAR H ZMET SÜRES NE OLACAK? H ZMET AKD LE ÇALIfiANLARIN T BAR H ZMET SÜRES NE OLACAK? Cevdet CEYLAN* I-G R fi tibari hizmet süresi; a r, riskli ve sa l a zararl ifllerde fiilen çal flan ve bu ifllerin risklerine maruz kalan sigortal

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

ERGEN KIZLAR VE ANNELERİNİN HPV AŞISINA İLİŞKİN BİLGİ VE GÖRÜŞLERİ

ERGEN KIZLAR VE ANNELERİNİN HPV AŞISINA İLİŞKİN BİLGİ VE GÖRÜŞLERİ T.C. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLER ENSTİTÜSÜ DOĞUM KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI HDK-YL-2011-0002 ERGEN KIZLAR VE ANNELERİNİN HPV AŞISINA İLİŞKİN BİLGİ VE GÖRÜŞLERİ

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

Prof. Dr. Hüsnü Gökaslan Marmara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Jinekolojik Onkoloji

Prof. Dr. Hüsnü Gökaslan Marmara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Jinekolojik Onkoloji ANORMAL SERVİKAL HİSTOLOJİYE YAKLAŞIM Prof. Dr. Hüsnü Gökaslan Marmara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Page 1 Prof.Dr. Funda Eren,MÜTF Patoloji A:D Prof.Dr.

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN*

Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN* Yeni Nükleer Reaktörler: Tasar m Kriterleri Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN* Girifl: Nükleer reaktörler halen dünyadaki elektrik üretiminin %16-17 sini sa lamaktad rlar. 50 y l aflk n bir geçmifle sahip nükleer

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Üniversite öğrencilerinin human papilloma virus aşısına ilişkin bilgi ve görüşlerinin değerlendirilmesi

Üniversite öğrencilerinin human papilloma virus aşısına ilişkin bilgi ve görüşlerinin değerlendirilmesi Araştırma / Research Article TAF Preventive Medicine Bulletin www.korhek.org DOI: 10.5455/pmb.1-1436515769 Üniversite öğrencilerinin human papilloma virus aşısına ilişkin bilgi ve görüşlerinin değerlendirilmesi

Detaylı

Serviks Kanseri Taramaları

Serviks Kanseri Taramaları Serviks Kanseri Taramaları Dr. Nuri YILDIRIM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Globocan 2012, Dünya, 14/100.000, üçüncü sırada Globocan 2012, Gelişmiş ülkeler, 9,9/100.000,

Detaylı