TEKHARF Çalışması Orijinal Kohortunun Framingham Risk Fonksiyonuna Göre. . Mutlak Koroner Riskinin Yüksekliğine Ilişkin Bir Ek Kanıt

Transkript

1 TEKHARF Çalışması Orijinal Khrtunun Framingham Risk Fnksiynuna Göre Değerlendirilmesi: Halkımızın. Mutlak Krner Riskinin Yüksekliğine Ilişkin Bir Ek Kanıt Prf. Dr. Altan OAT, Ömer UYSAL, Dç. Dr. Gülay HERGEÇ Türk Kardiylji D erneği, İstan bu l ÖZET TEKHARF 1990 taranıa si kahrlunda Frmingham risk fnksiynunca öngörülen ve gözlemlenen KKH lay ve ölümlerinin karşılaştmlnıas1 bu çalışmada amaç/andı. Bu maksatla KKH tan/si knu/mı bireyleri dişianm ış "sağlıklı/ar" arasmda 30 ila 74 yaşlannda lup prspektifbiçimde 10 yıl süreyle izlenen 1479 kalllmıc!da, öngörülen krner risk ile meydana gelen 67 krner ölüm ve 109 kişi de yeni KKH taliisi karş!laştmldı. Fatal veya fatal lmayan kalp krizini ve stabil angina lasıll,ijllu öngörmek üzere ha zırlanan Framinghanı risk skrlamasma uyumlu biçimde, veritabamnıızda her kalllımcımn başlıca risk faktörleri için teker teker puan verildi. Tplam puandan elde edilen bireysel risk yüzdesi hesaplandi. Snuçta riskfnksiynuna göre, tplam ölümcül veya ölüme siirüklenıeyen KKH ge lişmesi 110 kişide öngörülüyrdu. Oysa, 10 yıll1k takipte 97 erkekle, 79 kdmda fatal ve nnfatal yeni krner hastalık gelişmiş saythyrdu. Şu halde, risk mdelindekine kıyasla, beklenenden erkeklerde %40, kadınlarda %93 lmak üzere, tplanı khrtta %60 fazla krner lay gözlem/enmişti. Franıinghanı risk skru birbirine yaklll eşitl ikte bireyi içeren dilimiere bölününce, bileşik krner laylarınnyıllık insidan s ı ile Frmingham risk mdeline göre beklenen risk yüzdesi her iki cinsiyelle düşük riskli dilimlerde birbirine çk yakın snuç verdi. Ancak hafif ila yüksek riskli kategrilerde öngörülenden hayli daha fazla lay gelişmişti. Riski artmiş kategrilerde müşahede edilen krner layların fazlalıği, tam yöntemimiz/e ilgili linıitasynlardan çk, bizde mutlak riski n Batılı ppii/asyn/ardakinden fazla lması ve bunun Framinghanı mdelince içeri/mediği tarzmda açıklanabilir. Mutlak riskin bizde yüksek luşu için öne sürdüğiimüz hiptez, metablik sendrm aracılığiyle krnik inf/anıasyanun diğer tplunı/ara kıyasla yetişkinlerim izdeki atertrnıbtik süreçte daha büyük rl ynad1ğ1 ve bu unsurun mutlak riskinıizi yükselttiği ylundadır. Anahtar kelimeler: Krner kalp hastalığı riski, risk faktörleri, Türk ppülasynu Çağım ı zın en önde gelen h asta lı ğı lan krner kalp hasta lı ğ ını (KKH) ve na bağlı ölüm riskini öngör- Alınd ı ğı tarih: 20 Şubat 2001 Yazışn]a adresi: Prf. Dr. Altan Oııat, isbetiye cad. 37/24, Etiler Istanbul Faks: (0212) me ylunda çeyrek y ü zyıldır çaba sarfedilmektedir yı lınd a Framingham Kalp Ça l ı şmas ı deneyimine dayanarak bireysel riski tahmin etmek için ge l i şt i ri len bir algritma (1), daha snra yaygın uygulama buldu. Gerçi majör risk faktörlerinin KKH ölümü için inıpak t' larının ayn ı dönemde yap ıl mış ça lı şmalardaki rta yaş lı kişilerde benzer ldu ğu görüldüyse de, risk faktörleriyle KKH l ay l a rı a rasındaki ili şk i, bir ppülasyndan öbürü için öngörme knusunda izin vermek için yine de çk heterjen bulundu (2). Bununla birlikte, bu yldaki çabalara gölge düşm edi: Bir yandan Framingham risk fnksiynunda, LDL ve HDL klesterlü içeren, bazı düzenlemelere gidildi (3), öte yandan bazı ppülasynlar üzerinde bu risk fnksiynunun ka rş ı laşt ı rma l a rı yap ıl d ı. Örneğ i n, yeni yay ınl an a n bir ça lı şma (4) KKH mrtalitesiyle ilgili Fraınin gha ın risk mdelini, ABD ppülasynundaki iki ulusal örnekleminde karş ı l aştırın ı ş, ppülasynda fa rklı risk düzeyleri ne sahip bireyleri düzen sıra l ama s ında ("rank rder") ge ni ş ö lçüde dğru bulmu ş, buna karşılık mutlak riskin öngörülmesini daha az sağ lık l ı bu l muştur. Bu gözlem, çeş itli ppülasyn grupl arının k ıyas l anmasında belirli bir ya da daha fazla risk faktöründeki farkl ı düzeylere ba ğ lı nisbi riskin benzer lduğu, ysa mutlak riskin çk fark gös te rebi l eceğ i biçiminde ifade edilen geleneksel gö rü ş ü (5) desteklemektedir. Avrupa Kardiylji Derneğ i - hernekadar halen kendi ppülasynunun verilerine göre bir risk değerlendirm e teşebbüsü (S CORE prjesi) içinde ise de 'te ç ı kard ı ğ ı ve 1998'de yen il ed i ğ i KKH'dan krunma k ı lavuzundaki risk tabl l arı (6) da, anılan dernekçe ş imdil ik Framingham risk verilerine dayandırıldı. Türk eriş kinl eri n de KKH riskini rastgele yöntemle sağ l a na n bir örneklem üzerinde inceleyen TEK HARF ça lı şması, geçen yı l lo yıl lı k takibini tamamlayarak bunlara ait bulgularını yakında yay ınimm ş t ı 208

2 A. Onatve ark. : TEKHARF Çalışmasi Orijinal Khrt111111n Framingham Risk Fnksiynuna Göre D eğerlendirilmesi m. Bildirilen KKH ölümü ve layları henüz yeterli say ılara kavuşmuş say ılam asa da, risk değerlendirmesi knusunda ka rş ılaştırma ya ilk yak laş ım için elver i ş li say ılabilir. Bu dü ş ünceyl e, eldeki çal ı ş mada TEKHARF 1990 tarama s ı kahrtunun KKH tanı s ı knulan b ireyle ri d ı ş ianmı ş bölümünde Framingham risk fnksiynunun u ygulamas ı ile gerçek l eşe n KKH lay ve ölümlerinin karş ıl aş tırılm ası amaçlanmaktadır. Ayrıca, rijina l khrttaki rtalama KKH riski ile 2000 yı lı kh rtunun ris k karşı l a ş t ırm as ı da baz ı ya rarlı bilgiler sağ l ayabi l ecek tir. ihayet bu inceleme, TEKHARF ça lışma s ının belki beş yıl snraki verilerini de içerecek bulgularla birlikte, halkımız için bir risk fnksiynu hesaplanm as ı knusuna ı ş ık tutabilecektir. POPÜLASYOveYÖTEM Katılimcılar ve risk puanlamast Bu inceleme çerçevesinde ya lnı z başlangıçtaki ölçümler ve müteakip 10 yı llık izlemedeki KKH mrbidite ve ınrtalitesiyle ilgili bi lgiler dikkate alınacak tır y ılındaki taraınaya ka tılan khrttan, zaman KKH ta nı s ı knan kiş iler çıka rıldı. Geri kalan yak la ş ık 3500 k i ş id en, s ı rada yaşla rı ve 75 ve üzerinde lan ki ş iler de, Framingham risk skrunun ya l nız yaşındak il er için sağ l a ndığ ından, tasfiye edildi. Geri kalan yakl aş ı k 2250 kişiden 10 y ı l takip süresi içinde izlemeden kayblmuş, ya da sn ta halde nıuayeneye raınada kendisi h akk ında bilgi ed inildi ğ i ge lmem i ş 769 kişi dikkate a lınnı ay ın ca, çalışmaya yaş kesimindeki 1481 kiş i (%66) a lı ndı. Bun ların 748'i erkek, 731 'i kadındı. Ça lı şmaya a lınanl ardan 117 erkek ile 77 kadın bu arada (% 13. 1) ö l müş tü. Krner kökenli ölüm, 39 erkek ile 24 kadın lmak üzere, tplam 63 kiş ide (%32.5) belirlendi. Takip süresinde ayrıca 52 erkekle (%7) ve 54 kad ınd a (%7.4) nnfatal KKH'nın ge l i ş ti ğ i yarg ı s ına varı lmı ş tı. Fatal veya fatal lmayan krner lay geçirenlerin (yeni miykard iskemisi, angina pek ı ri s veya ölüme sürüklemeyen kalp krizi) say ı s ı böylece 91 erkek (%12.2) ile 78 kadın (% 1 O. 7) l maktaydı. Ölüm vakalarının belirlenmesi, fatal ve fatal lmayan krner lay tanıını daha önceki yay ınl arım ı zda (7-9) aç ıkl anmışt ı. Ö lüm nedeni belirsiz larak nitelendirilen 17 erkekten 6 en yüksek risklisine, 25 kadından da 9 en yüksek risklisine krner köken, geri kalanlara krner dış ı köken tanı s ı knarak hesap lanıa l a r yap ıl d ı. Aynı şe kilde KKH tanısı ş üphe li lan 6 erkekten en yüksek riskl i ikis ine, 17 kadından da en yüksek riskli a ltı s ına KKH tanısı (skru >0.1), d i ğerlerin e sağ lıklı tan ıs ı knarak iş l em yapı l d ı. İnce lem enin i çe rd i ği risk faktörler ş unl ard ı : a) ki ş inin 1990 y ılı ndaki yaşı, b) sistlik kan basınc ı (turur knumda Erka marka sfi gmmannıet re ile sağ kldan 2 dakika arayla iki kez ölçülüp rta l am as ı a lı narak mmhg larak ifade edilen), c) plazma ttal klesterl ve d) HDL-klesterl (çğ unlukla a ç lıkt a Refltrn ci haz ı y l a kuru kimya yöntemiyle ölçülen mg/di larak ifade edilen değer [ 10]), e) sigara içme alış kanlığı (kiş iden öğren i lip frmda iş l enen durum), f) diyabet tanı s ı (diyabetli l du ğunu bildirme ve Dünya Sağ lı k Örgütü kriterleri ile Refltrn c ihazıyla kanda aç l ı k ya da pstprandiyal glukz değerine göre knan). Ça lı şmaya a lı nan khrta, erkek ve kadın ayrı l mak üzere, bilgisayarda Framingham risk puan l amas ı (3) verildi. Önce yaşa göre s ıralanıp puan tahsis edildi, snra ttal klesterl değe rin e, bilahare HDL-klesterl eleğe ri ne göre puanlama yapıldı. Daha snra s ı rasiy l e sistlik kan bası n c ı, sigara içimi ve diyabet varlığına göre ilgili puanlar verildi. Tplam skr ve buna karşılık gelen müteakip 1 O-yı l daki krner lay las ılı ğ ı yüzde larak her k atılımcı için bigisayarda hesap landı. Framingham risk mdeline göre bu 1 O yılda tahmin edilen tplam krner ölüm ve layların say ı s ı, gerçe kleştiği düş liniil e n krner ölüm ve layların say ı s ı ile k a rş ılaştırı l dı. Kaıı l ınıc ıl a rın herbirinden b il gilendirilmiş rıza sözlü larak alınm ı şt ı. TEKHARF ça lış ına sın ın 1 O-yı l lık takibi süresince rtaya çıka n krner kökenli ölüm ve yeni krner kalp hastalığının bağıms ı z öngördürüeülerini belirlemek amacıy l a ljistik regresyn analizi yap ıldı. Bu analizde 1990 y ılında krner kalp h as talığı tanı sı alanlar dışlannıı ş t ı ve 2000 yı lı takibinde muayene edilen katılınıcı l ar dahildi. Diyabet ıanı s ını hem baş l angıçta, hem de takip süresince alan bireyler ve ilk taramacia ö lçülmeyen HDL-klesterl'Un 1997/98 değeri baş l angıçtak i TK/HDL-K ranı için kullanıldı. Multivariye mdele ş u l l parametre alındı: yaş, ai le geliri, sistlik ve diyastlik kan basıncı, beden kitle indeksi, ttal klesterl, HDL-klesterl, TK/HDL-K ran ı, sigara içimi (hiç içmemiş, bı rakmı ş ve içen kategrileri), fizik aktivite derecesi, diyabet varlığı. İ s tatistik değer lendirme: Yeriler rtalama± standart sapma (SO), lay s ıklı ğı yüzde larak özetlendi. Krner öllim ve layların bağımsız öngördürücülerini saptanıa, çkdeğişkenli ljistik regresyn analiziyle Windws için STATA 5-0 paketiyle ge rçe kleş t i ril di. BULGULAR TEKHARF 1990 y ılı "sağlık lı " kahrtunun yaş bireylerinden bu arada ö l düğü bilinen ve 2000 y ılında muayene edile n tüm kiş il e r in başl a n gıçtaki rtalama verile ri (±SD) Tabl 1 'de öze tl enmi şti r. Genelde ttal klesterl ve HDL-klesterl değerlerinin d ü ş ük ldu ğu dikkat çekmektedir. Cins iyetle r arasında yaş fark ı lmadığı halde, erkeklere kıyasla, kadınların kan ba s ın c ın ın rtalama 7.4/2.4 mmhg, ttal kles terl düzeyinin 6 m g/di, g lukz değerin i n 3 mg/di yüksek ld uğ u gözlemlenmektedir. Erke kler, rta lama 4.16 puan almak s uretiyle, tplam 3144 puan sa ğ ladı. Puanl arı n 1453'ü (%46) yaştan, 880'i (%28) sigaradan, 577'si (% 1 8) HDL-klesterlden, eksi 396's ı (%-13) ttal klesterlden, 560 'ı (% 18) sistlik kan basınc ınd a n, 70'i (%2) de diyabetten geldi. Ka dınl ar, rta lama 2.3 puan almak s u- "11\1\

3 Tabl I. TEKHARF 1990 khrtu yaş " sağlık lı " larından 10 y ıl takip snunda muayene edilen veya ölen katılınıcıların başlangıçtaki risk fa ktör durumu Kadın Ortalama SD Ortalama SD Yaş 46.6 ı Sistlik KB (mmhg) Diastlik KB (mmhg) Ttal klesterl ( ın g/di ) HDL-klesterl ( ın g/di) * Glukz (nıg/dl) Trigliseridler ( ıng/di) * / değeri retiyle, tplam 1784 puan sağladı. P u anların 800'ü (%45) yaştan, 174'ü (%10) sigaradan, 7 l8'i (%40) HDL-klesterlden, eksi 113'ü (%-6) ttal klesterlden, 5'i (%0.3) sistlik kan bas ıncınd a n, 200'ü (%11) de diyabetten geldi. Framingham risk fnksiynuna göre, tplam ölümcül veya ölüme sürüklemeyen KKH g eli şm es i erkeklerde 69 kişid e, kad ınl a rda 41 k işide öngörülüyrdu. Oysa erkek ve kadınlarda tanı knan krner ölüm s ıras iyle 42 ve 25, nnfatal krner h as talık 55 ve 54 ki ş idey di. Böylece, lo y ıllı k takipte 97 erkekte, 79 kadınd a yeni krner has talık ge li ş miş say ılı yrdu. Şu halde risk mdelindekine kıya s la, erkeklerde %40, kadın larda %93 lmak üzere, tplam khrtta %60 daha fazla krner lay göz l emlenmişti. Framingham risk skru birbirine y akın eş itlikte bireyi içeren dilimiere bölündü. lerde <0.04; ; ; ve 2::0.15 dilimleri, kadın larda 0.01; 0.02; ; ve ~0. 10 dilimleri yaratıldı. Herbir dilimde gerçe k leşen krner ölüm ve layları n say ı s ı ile s ağ lıklı kalan örneklemin yüzde da ğ ılıını Tabl 2'de sunulmaktad ır. KKH ile krner ölümün n y ıllık in s idan s ı ile Framingham risk mdeline göre beklenen risk yüzdesi Tabl 2 ve grafik biçimde Şekil!'de izlenebilmektedir. Görü l dü ğ ü gibi, erkeklerde dü şük riskli (<%6) iki di li mde her iki yöntem birbirine fevkalade yak ı n snuç vermektedir. Ancak hafif, rta ve yüksek riskli kategrilerde öngörülenden yan yarıya daha fazla lay ge li ş tiği dü şünüldü. Kadın l arda da esas itibariyle benzer, ama daha abartılı bir fa rklı l a şma gözlendi. Kadınların üçtebirini lu ş tura n en dü ş ük riskli kümede hesaplanan ve gözlemlenen risk aynı ç ı ktı. Ama riski artmı ş kadınlarda gözlemlenen laylar hesaplanan riskin yak l a ş ık iki k a t ı ydı. Tabl 2. TEKHARF 1990 khrtu yaş " sağ lıklı" la rında n risk skrla nı a s ı ile lo y ıld a gelişen gerçek krner ölüm ve l ay lar ın karş ılaştırılması ı n Sağ lı klı Krner lay Krner ö lüm Kr. lay Tplam ölüm Risk puan kümesi n / n / n / ve ölüm / n / >0, ,10-0, ,06-0, ,04-0, ı 0.7 Kaduı <0, >0, ,05-0, O,D3-0,Q ı

4 A. Onar ve ark.: TEKHARF Çaltşmast Orijinal Klwrtllnlln Frming/tam Risk Fnksiyn/Ina Göre Değerlendirilmesi c;;, ::ı.. > 20 ler c;;, Kadınlar ö / :ı.. ö 20 ~ ~.>< O cı 5 / / / 11=748, k.lay 97 / 25 e 15 ~ ~ ~ 11=731 k.lay >< 10 O cı 5 Fram. risk puanına göre beklenen yüzde Fram. puanına göre beklenen yüzde Şek il l. TEKHARF ça lı şmas ı rijinal kahrlunda risk skru ile gözlemlencn krner ölüm ve lay la rın kar şı l aşt ırılm ası. Apsisıe Framingham risk mdeline göre öngörülen yüzdeler, rdinatla gözlemlcnen yüzdeler beş küıncde grafik biçimde resmed i l miştir. TEKHARF khrtunda nisbi krner riski beli rlemek amaciyle yapıla n ljistik regresyn analizi snucu, gelecekteki krner ölüm ve KKH layl arı n dan lu şa n bil eş ik hedef nktas ını öngördüren bağ ım s ı z d eğ işke n l e r Tabl 3'de özetlenmiş tir. ve kadın l a r bir arada tutulunca, sistlik kan ba s ıncı ile TK/HDL-K ranı gelecekteki lay l arı örneklemde en iyi öngördüren iki parametre lmak tadır. Bunların nisbi riski sist lik ba s ın ç ta 10 mmh g' lık fark için %23 risk fark ı, randa 4'ten 6'ya fark için %68'lik risk farkı byutundadır. Bu nisbi ri sk inkrementleri B at ıl ı tplumlardakinden çk değ i ş ik değ ildi r. Diyabet va rlı ğ ı, y klu ğ un a k ı yas l a, riskleri %43 arttırmaktad ır. Sigara içenlerin d eğ il ama, i ç mi ş l a nl a rın içmeyeniere k ı yas l a %70 ranında artan krner ölüm ve lay riskine maruz kaldığı an l aş ıl maktad ı r y ılı khrtunun risk faktör durumu ve Framingham risk skru kategrileri 1990 değe rl eriy l e Tabl 4'te ka rş ıl aşt ırılm aktadı r. Haz ırlan a n tablda 2000 y ılın da muayene edilen ka t ıl ı mc ıl arda n ya lnı z yaş kesimindekiler dikkate al ındı ğ ı gibi, krner hasta lık tanı s ı knanlar dı ş l an mış t ı r; çünki Framingham risk mdeli primer krunma b az ı için geçerlidir ve I 990 yılı için de aynı iş l em yap ılmı ş t ır. On y ıl s nrasında erkek ve kadın l a r s ıras i y l e 1.4 ve 1 yaş kadar daha yaşlı ydılar. u; ı::ı :ı.>< ~ ~ ;;: lerin rtalama tplam puanı 4.1 6'dan 4.93'e yükselirken, hesaplanan n- y ı llı k riskleri %9.1 'den % 13.9'a ç ıkm ı şt ı (Şekil 2). Kadınların rtalama tplam pu a nı 2.30'dan 3.58'e çıka rke n, hesaplanan ny ıllı k riskleri %5.3'den %6.4'e yü kse l mişt i. Risklerdeki bu farklıl aşm a nın a ltında yatabilecek risk parametre değişik likl e ri şöylece özetlenebilir. Ortalama kan bas ın c ı erkekte 2.8/2.5 mm, ka dınd a 3.6/2.6 mmhg yükseldi, ttal klesterl düzeyleri değ i şmedi, trigliserid rtalama değeri erkek te 8.7, kadında 8.5 mg/d i yükseld i; HDL-klesterl düzeyleri sıra siyle 1.7 ve 0.7 mg/di d ü ştü. Anı l a n değişikliklerle Türk Erişkinlerinde Krner Risk OTP ORY OTP ORY Kadın , l199 2l Şekil 2. TEKHARF ça lı şma sı 1990 ve 2000 yılları khrıu nda Fram i ııgham risk mdeline göre erkek ve kadınlarda rtalama krner ri skiıı karşı l aştırılması. OTP= rtalama tplam puan, ORY= rtalama risk yüzdesi (10 yılda öngörülen krner ölüm ve laylar). Türk halkında gözlenen risk faz l alığ ı ay rıca dikkate alı n malıdı r.

5 ~ - ~....,..J..., y Tabl 3. TEKHARF ça lı şmasında 10 yı l da gelişen krner ö lüm ve krner hast alık için 1990 y ıl ındaki bağımsız öngördürücüler Değişken p Eksp ~ 95% CI ll= 684 Yaş (y ıl ) !.018; Si s ıli k basınç (mmhg) ; Sigarayı bırakmış (içmemi şlere ka rş ı ) 0.023!.759 Beden kitle indeksi (kgfnı2 ) ; Ttal/HDL klesterl ; Diyabet varlığ ı ('90-'00) ; Kadm ll= 713 Yaş (yıl) I.D31; Ttal/HDL klesterl Diyabet var lı ğ ı ('90-'00) : Sisıli k basınç (mmhg) ; ve kad111 n= 1397 Yaş (yıl) ; S isılik basınç (mmhg) ; Ttal/HDL klesterl ; Diyabet varlı ğı ('90-'00) ; Sigaray ı bırakm ı ş (i çıneııı i ş lere karş ı ) Ljistik regresyn mdelinde aynca başlanglçta ŞIInlar içeriliyrdu: Ttal klesterl. HDL-K. diyastlik bas111ç,jizik aktive derecesi ve aile geliri Mdele birleşik hedef nkta h 122 kişi dahiidi (erkek 64. kadln58) Cl: giiven araliği il işkili larak erkeklerdeki risk pu a nı yükselmesi, yaş, HDL-klesterl ve kan bas ınc ındaki kötüleşmelerden kay naklanıyrdu. Kadın l ardak i risk puan ı yükselmesinin yarı s ı HDL-klesterl'den, geri ka l a nı yaş, kan bas ınc ı ve sigara içimindeki k ö tül eşme l e r den kaynaklanıyrdu. TARTIŞMA Bu ara ş tırm a, TEKHARF ça lı şması örnekleminin temsil ett i ğ i Türk e ri şkinl erind e gözlemlenen krner kökenli ölüm ve krner layların, Framingham mdelinden hesaplanan risk öngörülerine uy up uymadı ğ ın a yöne! ikti. Bilindi ğ i gibi, bu mdeller birbirine yakın tplumlar için geçerlidir, etnik ve kültür fark l arı gösteren ppülasynlar için ay rı mdeliere dayanmak gerekir. Prspektif verilere dayanan ana bul gunıu z, a nıl an mdelin e rişkinl e rinıi zd e en alçak riskli e rkek ve kad ınl a r için geçerli ld u ğ u, ysa hafif, rta ve yüksek riskli bireylerde her iki cinsiyette de riskleri az göste rdi ğ i y lund adır. Bu önemli ve ça rpı c ı bulguyu irde l e nı eden önce, Franıinghanı risk fnksiynunun uygulandı ğ ı di ğer tplumlardaki snu ç l a rı kı saca gözden geçirmekte yarar vard ır. Lia ve ark. (4) KKH martali tesiyle ilgili Franı in g hanı ri sk mdelini, ABD ppülasynundaki iki ulusal örnek l enıde (ya kl aş ık 6 b iner ki ş ilik ve 20 veya 1 S y ıl izlemeli HAES I ve HAES II taramalarıyla) yeni larak k a rş ıla şt ırnıı ş tır. Risk fnksiynunun bireysel riski s ı ralama yete n eğ ini fark l ı kahrtlarda benzer bulnıu ş l ardır. Fra mingh anı denklemince öngörünün gözlenen bi r ikinıl i KKH mrtalitesine kadınlard a uydu ğu nu, erkeklerde biraz yüksek gös terdi ğ ini bildirmiş l e rdi r. Özellikle, mutlak riskin öngrülmesini daha az sağ lıklı bulmu ş l a r dır. İn g ilı ere'dc 1700 ki ş inin 20 y ıl izlemesine dayanan bir incelemede (l l), 1 O y ıllık KKH mrbiditesinin %1 S'ten yüksek lduğu bireyle rde Framingham mdelince öngörülenle gözlemlene n layların iyi uyum sağ ladı ğ ını, d aha dü ş ü k l ay lı ppülasyn kesimlerinde mdeli n alçak tahminlere yl aç tı ğ ı bi ldirildi. Me ntti ve ark (5) ise, Yedi Ülke Çalışmas ın a dahil, ilkin 1960'da muayene edili p 25 y ıl izlenen 1656 erkek içeren bir İt a l ya n khrtunda Avrupa Kardiylji De rn eğ i 'n i n Framingham risk fnksiynuna d aya lı risk tablsunu kendi türettikleri risk fnksnuyla yeni larak k a r ş ıl aşt ı rd ılar. Avrupa krner risk tablsunun - düş ük krner lay i n s idan s ı na sahip ülkelerde - mutlak krner riski fazla tahmin etti ğ i snuc una vard ıl a r. İki mdelin farklı perfrmans göstermesinin sebeplerini, muhtemelen ppülasyn ç alı şmalarında i nce l enme mi ş ya da bilinmeyen etkeniere bağ lı l du ğ unu öne sürdüler. B ir veya daha fazla risk faktörüne ili ş kin fark lı düzeylere bağ lı nisbi riskin kültürler aras ında benzer ldu ğ u, buna ka rşıl ık mutlak riskin çk fark lı labileceğ in e dair gö rü ş ün a ltını çizdile r. İsveç li erkeklerde yap ıl an Götebrg ça lı ş m as ınd a ( 12) yaş ındak i e rk eğ in 2 0-yıll ı k izlemesinde, KKH ölümü y ıl da binde larak ifade edili nce dü ş ük riskli grupta 1.5, rta risklilerde 4.7, erkeklerin / ll 'ini l u ş turan yüksek risklilerde 10.2 larak bildirildi. Prspektif çalışm a mızd ak i benzer yaştaki 212

6 A. Onat ve ark.: TEKHARF Ça lişmasi Orijinal Klıf'/ Fram irıgham Risk Frıksiy rıurıa Göre De,qerlendiri/mesi Tabl ve 2000 yılı yaş "sağ lık lı larında" cinsiyete göre risk parametrelerindeki rtalama değer ler ve Framinghaın risk pua n l ar ı n 794 Yaş 48 Sigara kadernesi 1.87 Fizik aktivite derecesi Sistlik KB (mmhg) Diyastlik KB (mmhg) Ttal klesterl (mındl ) HDL klesterl (mnıd l ) 36.3 LDL klesterl (mmdl) Trigliserid (mındl ) Şeker ( ııııııdl ) Ya ş puanı 1750 Ttal kl. puanı -428 HDL puanı 967 Kan bası n cı puanı 687 DM p u anı 88 Sigara puanı 848 Tplam n. puanı 4.93 Ortalama risk ylizdesi Kadın !98 değ eri: KB= kan basmcı * Risk faktör puanlan 2000 yı/i kalllimcı sayısı ila ayarlanmiş biçimde bildirilmiştir ı # * * 594* 74* 934* erkeklerin %35'inde / 1 O-ll ra nınd a krner ölüm bulmamtz, mutlak riskimizin İ sveç li erkeklerden de fazla lduğunu dü şündürmektedir. Oysa İ sveç li ara ş tırıcıl a r, primer krunma kapsamındaki erkeklerinin mutlak riskinin Avrupa Dern eğ i tavsiyelerinde kullanılan risk tablianna kıyasla, daha düş ük lduğunu ( 16) aç ıkladıl a r. Bu bilgiler ı ş ı ğ ınd a anabulgumuzu değe rl e ndirm e k üzere iki las ılık va rdır: a) krner ölüm ve layla ilgili gözlemlerimizin ta nı fazlalığı içermesi, b) halk ı mızdaki krner ölüm ve laya ili ş kin risk ka lı bında, mutlak riskin iyi ya n s ıtılmad ı ğ ı Framingham denklemindekinden yüksek l ma s ı. Tanı kriterlerinıi zin daha et raflı aç ık l a ndı ğ ı ve ird elendi ğ i önceki yayınlarınıızda (7-9), kriterlerin hata pay ın ın daha büyük l ab i l eceğ i kadın l arda özellikle dar tutu l du ğ u, bu tutumun snucunda tanı fazlalı ğ ının büyük byutta lamayacağ ı ileri sürü lmü ş tü. Her iki cinsiyette 1990 K adın # * -123* 780* 5* 200* 189* diğind e n, eşlik ettiği dikkate alı n ı rsa, özellikle erkeklerdeki gözlemlerimizin ge rçeğe y akın ld u ğu yarg ı s ın a van labilir. Prspektif larak 1 O y ı l da ge li şen tplam 176 krner lay ı n 67's i (%38'i) fatalite idi. Hata payının büyük lmad ı ğ ın a ili şk in güçlü bir ka nıt, düşü k riskli yet i ş kinl e rim izde gözle ın l enen krner ölüm ve l ayların Franıingh am risk fnksiynundan öngörülene neredeyse aynen u ymas ı yd ı. Riski a rtmı ş kategrilerde mü şa hede edilen krner la yların fazlal ı ğ ı, bizde mutlak riskin Ba t ılı ppülasynlardakinden fazla lmasiyle ve bunun Frami ngh anı mdelince i çe riınıed iği tarz ında a ç ı k l a n abilir. ince l ediğ imiz risk parametrelerinden nisbi riski prspektif biçimde en iyi öngördüren değ i ş tirilebilir iki parametreden biri sistlik bas ınç, diğe ri TK/HDL-K ran ı id i. Ayrıca d iyabet bağım s ı z bir öngördürücü larak rtaya çık tı. Bunlara eşlik eden nisbi risk B atıl ı tplumlardaki nisbi riskten büyük farklar göstermedi. Bu nedenle TEKHARF khrtunda görülen ri sk fazlalığını, incelenen risk faktörleri ile açıkla nıanın yeterli lmadığ ı k a nı sındayız. Mutlak riskin tplumumuzda fazl alı ğ ın ı aç ı k layabilecek bize özgü unsurlar bili niyr mu? Akla hemen HDL-klesterl öze lliğ im i z gelmekle birl ikte, bunu Franıinghanı mdeli içer lsa lsa bunun etkisinin bizde daha büyük l ması va rsay ımı ilave edilebili r. Üzerinde daha çk duru lm ası gereken hiptez, inflanıasyn u n d i ğer tplumlara k ıyas l a yet i ş kinlerinıi zdeki a te rtrnıbtik süreçte daha büyük rl y n adığı ve bu unsurun mutlak risk İnıizi y i.ikse ltti ğ in e i li şki ndir. Bunu destekleyen bir gözlem tam veya inknı pl e t metablik sendrmun halkınıı zd a daha s ık gö rüldü ğü ( 13) ve bu insi.ilin rezistans sendrmunun a l t ında düşü k düzeyli bir krnik inflamatuvar durumun yatt ı ğ ı (14) ylundaki bilgidir. inflamasyn göstergesi lan C-reakti f prtein düzeyl eri nıizin, krner riskimizi ttal klesterl/hdl-klesterl ra nında n bile çk daha iyi bir ay rımc ılıkla belirleyebilmesi (15) bu hiptezi desteklemektedir. KKH'ndan krunma ve tedaviyle ilg ili alanda çk önemli rlü labilecek bu hiptezin gerçeğe uyum derecesi ka nımızc a ileride yğ un bir şekilde araş tırı lma lıdır. t anı ya iskemik tipte EKG bu l gul a rının çğu nlukl a Mutlak krner riskimizin Framigham risk fnksiy-

7 nunda öngörülenden fazla lduğuna ilişkin bilgi, ssyal güvenlik kurulu ş l arım ızın reçete geri ödemesi knusunda, hekimlerimizin risk faktörleriyle ilgili ilaç uygulam aları nda rasynel karara varması için de yararl ıdır. İngiltere'de bir süredir uyg ulandı ğ ı gibi ve Avrupa Kardiylji De rn eğ i kılav uzu ile Türk Kardiylji Dern eğ i krner has talık kılavuzunda (16) önerildiği üzere, örneğin statinlerle ya pılacak lipid dü ş ürücü tedavinin primer krunma kapsamında belirli bir risk düzeyiyle s ınırlı kalm as ı görüşünün, dğru bir dayanağa baze edilmesi kritiktir. Framingham mdelinden elde edilecek risk öngörüsünün bizde tahminen 1.4 kat sa yı s ıyla ça rpılma s ının uyg un lacağı makul görünmektedir. Halkımı z a özgü bir risk fnksiynu TEKHARF çalışınas ının 5-1 O yıl snraki takibinin de katılınas iyl e ta sa nınlanabi li r. Ça lı ş mamı zın bir yan bulgusu, 2000 yılı "sağ lıklı" khrtumuzun ayni yaş kesimindeki rijinal "sağ lık lı" khrtla kıya s landı ğında, gerek rtalama tplam risk puanı, gerek ö ngörülen rtalama risk yüzdesi itibariyle daha yüksek riskte göründü ğ ünün tescil edilmesidir. Bu da çeşitli risk faktöderimize ilişkin kötül eşme lduğun a dair yı ll a rdır vurgu l adığı mı z yayın l arı destekler niteliktedir. Bu risk kötü l eşme byutunun risk mdelince %30-40 l ması, gerçekte be lki iki kata yaklaş t ı ğ ını dü ş ündürür ki, bu kayg ı veric i bir ylda lduğumu zu bir başka aç ıdan gözler önüne sermektedir. Snuç larak, TEKHARF kahrtuna Framin g h a ın risk fnksiynunun uy gulanma s ı, riski artm ış kategrilerde gözlemlenen krner ölüm ve lay l a rın faz l a lı ğın ı rtaya kydu. İncelenen bireysel paraın e t-. re le rin nisbi ri skinin diğe r tplumlara benzer luşu, an ıl an risk fa zlalı ğ ına mutlak riskte y ükse kli ğ in yl açt ı ğ ını düşündürdü. Bunu aç ı kl ayabil ece k bir hiptez öne sürüldü. Teşekkür: TEKHARF Çalışmasınm 1990 yılından beri gerçekleştirilen taramaianna sağladıklan kısmi destekten ötürü Türk Kardiylji D ern eğ i'ne, çeş itli ilaç ve besin şirke tlerin e ve T.C. Sağlık B akanlığına t eşekkür ederiz. Taranıaya yönetici larak katılan Prf G.Ş. Avcı ve Prf V. Sansy ile ekip elenıam çeşitli nıeslekdaşlannııza şükran brçluyuz. KAYAKLAR 1. Kannel W, McGee D, Grdn T: A general cardivascular risk prfile: the Framingham Study. Am J Cardil 1976; 38:46-5 ı 2. Chambless LE, Dbsn AJ, Pattersn CC, et al: On the use f a lgistic risk scre in predicting risk f crnary heart disease. Staı Med 1990; 9: Wilsn PWF, D'Agstin RB, Lcvy D, Belangcr AM, Silbershatz H, Kannel WB: Predictin f crnary heart disease using risk facır categries. Circulatin 1998; 97: Lia Y, McGee DL, Cper RS, Sutkwski MBE: Hw generalizable are crnary ri sk predictin ın de l s? Cmparisn f Fraıninghaın and tw natinal chrıs. Am H eaı t J 1999; 137: S. Mentti A, Puddu PE, Lanti M: Cmparisn f the Fraıningham risk funcıin-based crnary chart with risk fu nctin frm an Jtalian ppulatin study. Eur Heart J 2000; 2 1 : Jint Eurpean Scieties Recmnı endatins n Preventin f Crnary Heart Disease in Clinical Practicc. Sumınary f Rccınınendat i ns by the Secnd Jint Task Frce. Eur H earı J 1998; 19: Onat A, Keleş İ, Çetinkaya A ve ark: On y ıllık TEK HARF çalışınas ı verilerine göre Türk eriş kinlerinde krner kökenli ölüm ve la yla rın prevala n s ı yüksek. Türk Kardiyl A rş 200 I; 29: Onat A, Şe n cak MŞ, Şurdum-Avcı G, Örnek E: Prevalencc f crnary heart disease in Turkish adults. Int J Cardil 1993; 39: Onat A, Keleş İ, Aksu H ve ark: Türk erişkinl er inde tplam ve kardiyak ölüın i erin preva l a n s ı: TEKHARF Çalı şmas ının 8 -y ı llık takip verileri. Türk Kardiyl Arş 1999; 27: Onat A, Ş urdum-a vcı G, Şencak M, Örnek E, Gözü kara Y: Plasma lipids and their interrelatinship in Turkish adults. 1 Epidem Cmmun Health 1992; 46:470-6 ll. Raınachandran S, Frcnch JM, Vanderpump MPJ, Crft P, eary RH: Using the Framing hanı mdel t predict heart disease in the United Kingdm. BMJ 2000; 320: Rsengren A, Dtevall A, Erikssn H, Wilhelmsen L: Optimal risk factrs in the ppulatin: prgnsis, prevalence, and secular trends. Data frm Götebrg ppulatin studies. Eu r Heart J 200 l; 22: Onat A, Sansy V: Systlic and diastlic bld pressure related t six ther ri sk paranıcıers in Turkish adults: strng crrelatin with relative weight. Int 1 Cardil 1998; 63: Festa A, D'Agstin R, Hward G, Mykkanen L, Tracy RP, Haffner SM: Chrnic subclinical inflamınatin as part f the insulin resistance syndrme. The Insulin Resistance Athersclersis Study (IRAS). Circulatin 2000; 102:42-47 IS. Onat A, Erer B, Çetinkaya A, ve ark: Batı bölgeleri mi z erişkinlerinde kanda C-reaktif prtein ile fibrinjen düzeyleri ve diğer risk faktörleriyle ili şk il er i. Türk Kardiyl Dern A rş 200 l; 29: Türk Kardiylji Derneği: Krner Arter Hastalığı Yaklaş ım ve Tedavi Kıl av uzu. Türk Kardiyl Derıı 1999; 27: A rş 214