Kontraseptif Yöntemlerin Maliyeti ve Finansmanı

Transkript

1 Kontraseptif Yöntemlerin Maliyeti ve Finansmanı Cost and Fınancement of Contraceptıve Methods Asuman YAVUZYILMAZ, Murat TOPBAŞ, Belkız ORHAN, Nurdan KAYMAZ 3 4 Uçar KÖSE, Gamze ÇAN ÖZET Bu derlemede amaç, Türkiye'de kullanılan modern kontraseptif yöntemlerin finansmanını ve maliyetini irdeleyerek, yöntem sunumu ve hizmetlerin sürdürülebilirliği ile ilgili görüş ortaya koymaktır. Halen Türkiye'de bulunan modern kontraseptif yöntemlerin kişi başı yıllık maliyetleri ve ülke için toplam yıllık maliyetleri hesaplanmıştır. Toplam maliyetlere bakıldığında, en fazla kullanılan RİA'nın maliyeti diğerlerine göre düşük olarak kabul edilebilir. RİA'nın ardından gelen kondom ise, eğer bireysel olarak temin yoluyla kullanılacaksa oldukça maliyetli gözükmektedir. Sonuç olarak, kontraseptif yöntemlerin ulaşılabilirliği ve kişilerin satın alma gücüne uygunluğu, yöntem seçimini ve kullanımda sürekliliğin sağlanmasını etkileyen önemli faktörlerdendir. Kontraseptif yöntemlerin finansmanı ve sunumu ağırlıklı olarak kamusal olmalıdır. Anahtar Kelimeler: Kontraseptif yöntemler, maliyet, finansman SUMMARY The purpose of this compilation is to investigate cost and financement of contraceptive methods that are used in Turkey and to yield a perspective regarding supplying methods and maintenance of services. The annual cost of modern contraceptive methods in Turkey has been calculated for individuals and for the whole country. It could be said that the most frequently used method which is IUD, has lower cost in comparison to other methods when total costs are evaluated. Use of condoms which is the second most frequent contraceptive method, seems to be more costly if to be financed individually. In conclusion, accesibility of contraceptive methods and appropriateness to individual affordability are important factors that determine selection of method and continuity in use. Financement and supplying of contraceptive methods should be via public services. Key Words: Contraceptive methods, cost, financement GİRİŞ Uluslararası Aile Planlaması Federasyonu'nun (IPPF) Kasım-1995'te kabul ettiği Üreme Hakları ve Cinsel Haklar Bildirgesi'ne Madde 8'e göre; tüm kadınların, üreme sağlığının korunması, güvenli anneliğin sağlanması ve gebeliğin güvenli sonlandırılması için gereken ve tüm kullanıcılar için ulaşılabilir, kabul edilebilir, kullanışlı ve ödeyebilecekleri bir bedel karşılı-ğında bilgi, eğitim ve hizmetlere ulaşma hakkı vardır. Tüm 1. Arş. Gör. Dr. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk SağlığıAnabilim Dalı 2. Doç. Dr. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk SağlığıAnabilim Dalı 3. Hemşire-Yüksek Lisans Öğr. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk SağlığıAnabilim Dalı 4. Prof. Dr. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk SağlığıAnabilim Dalı bireyler güvenli, etkili ve kabul edilebilir doğurganlığı düzenleme yöntemlerinden olabildiğince çoğuna ulaşabilme hakkına sahiptir. Tüm bireyler, istenmeyen gebeliklerden korunma yöntemleri içinden kendileri için güvenli ve kabul edilebilir olanı özgürce seçmek ve kullanmak hakkına sahiptir (2). 1960'lı yıllardan başlayarak, United Nations Children's Fund (Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu) (UNICEF), United States Agency for International Development (Amerikan Uluslararası Kalkınma Fonu) (USAID) gibi çeşitli uluslararası örgütler ve gönüllü kuruluşlar, azgelişmiş ülkelere ana-çocuk sağlığı hizmetleri ile ilgili olarak kontraseptif malzeme yardımından personel eğitimine kadar çeşitli şekillerde destek olmuşlardır. Örgüt ve kuruluşların verdiği destek ile ülkelerin 9

2 Kontraseptif Yöntemlerin Maliyeti ve Finansmanı çoğunda Sağlık Bakanlığı'na bağlı bu hizmetleri verecek dikey örgütler kurulmuştur (3). Dünyada, 2007 verilerine göre; yaş evli ya da birlikte yaşayan 1 milyar 134 milyon 650 bin kadın bulunmaktadır. Bu kadınlar arasında herhangi bir yöntem kullananların oranı %63.1, modern yöntem kullananların oranı %56.1'dir. Dünyada en yaygın kullanılan modern kontraseptif yöntem prevalansı 2007 verilerinde toplamda yüzde %19.7 ile kadın sterilizasyonudur. Daha sonra sırasıyla; Rahim içi araç (%15.5), hap (%8.5), kondom (%5.7), enjeksiyonlar-implantlar (%3.4), erkek sterilizasyonu (%2.7), vajinal bariyerler (%0.3) gelmektedir (4). Aile planlaması hizmetlerinin etkili olarak sunulabilmesi için danışmanlık hizmetleri ile kadınların/çiftlerin bilgilendirilmesi ve kişiye uygun yöntemin belirlenmesi yeterli değildir. Kullanımın sağlanabilmesi ve sürdürülebilmesi için kontraseptif yöntemlerin ulaşılabilir, sürdürülebilir ve ekonomik açıdan desteklenebilir olması da gereklidir. Bu derlemede amaç, Türkiye'de kullanılan modern kontraseptif yöntemlerin finansmanını ve maliyetini irdeleyerek, yöntem sunumu ve hizmetlerin sürdürülebilirliği ile ilgili görüş ortaya koymaktır. Türkiye'de Kontraseptif Yöntemlerin Finansmanı Temel Sağlık Hizmetleri ilkelerinin Alma-Ata Konferansı ile dünyada kabul edilmesinden 17 yıl önce Türkiye'de 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Yasa ile sağlık hizmetlerinin ülkenin en ücra köşesine kadar götürülmesi planlanmıştır. Yasa ile; sağlık hizmetlerinin eşit, ulaşılabilir, yaygın ve toplum katılımı sağlanarak sunulmasını amaçlanmıştır. Ana ve çocuk sağlığı hizmetleri de bunun bir parçasıdır. Bunun devamı olarak, planlı kalkınma döneminin başladığı 1960'lı yıllarda önceki yıllardan farklı bir nüfus politikasının uygulanmaya başlaması sonucu 1965 yılında 577 sayılı Nüfus Planlaması Kanunu kişilere, istediği zaman ve istedikleri sayıda çocuk sahibi olma özgürlüğü tanımıştır. Aile planlaması ile ilgili toplumun bilgilendirilmesi ve eğitimi, geriye dönebilen kontraseptif yöntemlerin uygulanması, aile planlaması hizmet ve eğitimleri devlet güvencesi altına alınmıştır (5). Böylece aile planlaması hizmetlerine eğitimin yanı sıra kontraseptif malzemelerin ücretsiz olarak sağlanması da eklenmiştir (3) yılında mevcut yasada değişiklik yapılarak 2827 sayılı yasa kabul edilmiştir. Bu yasa ile, gebeliklerin 10 haftaya kadar istek üzerine sonlandırılması, etkili aile planlaması yöntemlerinin uygulanmasında eğitim sonu sertifikalandırılmış ebe ve hemşirelerden yararlanılması, erken dönemde menstrüel regülasyon yöntemi ile gebeliğin sonlandırılmasında eğitim sonu sertifikalandırılmış pratisyen hekimlerden yararlanılması ve istek üzerine cerrahi sterilizasyon uygulanması yenilikleri getirilmiştir (5). 1965'den 2000 yılına kadar aile planlaması malzemeleri uluslararası yardımlar ile sağlanmıştır. Kontraseptif malzeme bağışı başta United States Agency for International Development (USAID) olmak üzere bazı uluslarası kuruluşlar tarafından tüm birinci basamak sağlık kuruluşları aracılığıyla halka ücretsiz olarak dağıtılmıştır. USAID yaptığı malzeme yardımını yılları arasında kademeli olarak keseceğini bildirmiş ve 2000 yılında yardımı tamamen kesmiştir. Yardımın kesilmesi üzerine Sağlık Bakanlığı kontraseptif malzemelerin satın alımlarına başlamıştır (3,6). 1996'da hazırlığı yapılmaya başlanan ve 1998'de basılan Kadın Sağlığı/Aile Planlaması (KS/AP) Ulusal Faaliyet Planı'nda kaliteli, sürekli KS/AP hizmeti sunabilmek için ulusal düzeyde kontraseptif malzeme, tıbbi araç-gereç, tüketim malzemeleri, ulaştırma ve bilgi-eğitim-iletişim gereksinimlerinin sağlanmasının zorunlu olduğu belirtilmiştir. Sağlık Bakanlığı ortaya çıkan malzeme sıkıntısını aşmak için kendi bütçesinden malzeme alarak dağıtmış ancak bu da oldukça yetersiz kalmıştır (6) yılına gelindiğinde dağıtılan rahim içi araç miktarında %16, kondom ve hap miktarında ise %60 azalma olmuştur yılında hap mevcudunun olmaması nedeniyle Sağlık Bakanlığı yayınladığı bir genelge ile yerel düzeyde malzeme temin edilmesini istemiştir (3) tarih ve sayılı Resmi Gazete'de 2005 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı'na İlişkin Tebliğ'in 16. maddesine kontraseptifler hakkında yapılan ilave ile, kontraseptif bedelleri prospektüsünde mevcut dismenore, endometriozis, over kistleri, polikistik over ve hirsutismus endikasyonları dışında ödenmez kararı alınmıştır (8) yılı itibariyle sağlık ocağı, aile sağlığı merkezleri ve Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Merkezlerinde kondom ve 21 günlük haplar, aile planlaması danışmanlığı ve rahim içi araç (RİA) uygulaması ücretsiz sunulmaktadır. Kondomlar bir kerede 12 adet verilmekte, haplar ise aylık olarak 10

3 Tablo 1:Modern Kontraseptif Yöntemlerin Kişi Başı Maliyeti (Mayıs 2009, Türkiye) Kontraseptif yöntem Ürün(kutu maliyeti) (TL) Kullanıma başlama maliyeti (TL) Kişi başı yıllık maliyeti(tl) En düşük En yüksek Oral Kontraseptifler Enjektabl Kontraseptifler 1 aylık aylık Erkek Kondomu Kadın kondomu RİA TCu-380 A (10 yıl) MLCu-250 (3 yıl) MLCu- 375 (5 yıl) LNg-20 (5 yıl) Spermisitler İmplant(3 yıl) Tüp ligasyonu yaş yaş yaş yaş Vazektomi verilmektedir. Bunların dışındaki kontraseptif malzemeler eczanelerden ücret karşılığında temin edilmektedir. Ayrıca özel sektör tarafından da polikliniklerde veya hastanelerde ücretli olarak aile planlaması hizmetleri verilmektedir. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile pilot olarak yürütülen Aile Hekimliği Uygulamasına geçen illerde bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin aile hekimleri tarafından verilmesi öngörülmektedir. Aile Hekimliği Pilot Uygulaması hakkında yönetmelik Madde 4'te aile planlaması hizmetlerinin aile hekimi tarafından yürütüleceği, Toplum Sağlığı Yönergesinde de aile hekimlerine aile planlaması ile ilgili olarak lojistik destek verileceği belirtilmektedir (9,10). Halen aile hekimleri tarafından bu hizmetler ücretsiz olarak verilmektedir. Sağlıkta Dönüşüm Programının diğer bir parçası olan Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamında kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacağı ifade edilmektedir. Ancak, koruyucu sağlık hizmetleri tanımı açık olarak yapılmadığı için aile planlaması hizmetlerinin bu kapsamda olup olmayacağı net değildir. Yalnızca tıbbi sterilizasyon ve belirli şartları sağlamak koşulu ile yardımcı üreme tekniklerini iki defa denemenin finansmanının sağlanacağı belirtilmektedir. GSS yönetmeliği Madde 68 ve Madde 69'da ayaktan tedavilerde katılım payı alınması öngörülmüştür ve Tedavi Katılım Payının Uygulanması Hakkında Tebliğ ile de her basamaktaki muayene ücretlerinden katkı payı alınması uygulaması 01 Ekim 2009 tarihinde yürürlüğe girmiştir (11,12). Bireylerin/çiftlerin, aile planlaması hizmetlerini kullanmaya başlaması ve takipte kontrollerinin yapılabilmesi için muayene olmaları gerekmektedir. Muayenelerden ücret talep edilmesi insanların yalnızca tedaviye ihtiyaç duyduklarında sağlık kurumlarına başvurmalarına, dolayısıyla koruyucu sağlık hizmetlerinden daha az yararlanmalarına neden olabilir. Kontraseptif malzemeler ücretsiz olarak kamuya ait sağlık kurumlarından temin edilemezse, bireysel olarak cepten yapılan harcamalarda artış olması muhtemeldir. Modern Kontraseptif Yöntemlerin Maliyeti Halen Türkiye'de bulunan modern kontraseptif yöntemlerin maliyetinin hesaplanmasında; hormonal kontraseptifler, RİA ve implant için ürünlerin bir kutusunun maliyetine, kullanıma başlama ücreti eklenerek kişi başı yıllık maliyeti hesaplanmıştır. Erkek kondomu, kadın kondomu ve spermisitler için yalnızca ürün kutu maliyeti üzerinden hesap yapılmıştır. Kadın kondomunun bir kutusunda 3 adet bulunduğundan aylık 4 kutu kullanıldığı düşünülerek hesaplanmıştır. Erkek kondomunda belirtilen fiyatlar da kutusunda 12 11

4 Kontraseptif Yöntemlerin Maliyeti ve Finansmanı Tablo 2:Türkiye'de yaş evli kadınların halen kullandıkları gebeliği önleyici yöntemlerin dağılımı ve yöntemlerin toplam bir yıllık maliyeti (Mayıs 2009) Gebeliği önleyici yöntem Yöntem kullanma yüzdeleri yaş evli kadın sayısı Toplam Yıllık maliyet(tl) En düşük En yüksek Herhangi bir yöntem Herhangi bir modern yöntem Tüp ligasyonu(toplam) yaş yaş yaş yaş Oral kontraseptif RİA (TCu- 380 A) Enjektabl kontraseptifler 1 aylık aylık İmplant Kondom Kadın kondomu Diyafram/köpük/jel Maliyeti bilinmemektedir adet kondom bulunan ürünlerdir. Aynı grup içindeki kutu maliyeti aralığı, farklı markalardaki ürünlerin piyasadaki en düşük ve en yüksek fiyatlarını göstermektedir. Oral kontraseptifler, enjektabl kontraseptifler, progesteronlu RİA, spermisitler ve implant ürün maliyetleri İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü web sayfasından alınmıştır (13). Erkek ve kadın kondomu, progesteronlu RİA dışındaki RİA çeşitlerinin fiyatları serbest piyasa araştırması ile elde edilmiş eczane fiyatlarıdır. İmplant uygulaması için belirtilen kullanıma başlama maliyeti, Trabzon'daki iki özel hastaneden alınan fiyatlardır. Oral kontraseptifler, enjektabl kontraseptifler ve RİA uygulamasındaki kullanıma başlama maliyeti, tarih ve sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğine göre uygulanan muayene ücretleridir (14). Bu ücretlere, enjektabl kontraseptiflerin kullanıma başlama maliyeti hesaplanırken intramusküler enjeksiyon ücreti de eklenmiştir. Tüp ligasyonu ve vazektomi için, yalnızca kullanıma başlama maliyeti dikkate alınmış olup birim fiyatlar, Sağlık Uygulama Tebliğinden alınmıştır (14). Tüp ligasyonunun yıllık maliyeti, sıklıkla uygulandığı yaş grupları Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008 Ön Raporu'ndan alınarak, yaş grupları için ayrı ayrı hesaplanmıştır (15). Bu hesaplamada 30 yaşından itibaren olan gruplar alınmış, yaş grubu için belirtilen % 4.2'lik kısım dahil edilmemiştir. Her yaş grubunda başlangıç ve son yaş, doğurganlık çağının sonu kabul edilen 49 yaştan çıkartılarak en düşük ve en yüksek maliyetler hesaplanmıştır. Vazektomi için ise, böyle bir bilgi olmadığı ve erkekler için tanımlanmış bir doğurganlık aralığı olmadığından yıllık maliyet hesaplanamamıştır. Tablo 1'de Türkiye'de bulunan modern kontraseptif yöntemlerin kişi başı maliyetleri gösterilmektedir. Hesaplanan sonuçlara bakıldığında; yıllık maliyeti en fazla olan yöntemin kadın kondomu olduğu görülmektedir. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008 Ön Raporu'na göre Türkiye'de kadın kondomu kullanılmamaktadır (15). Kadın kondomunun ardından hesaplanan en düşük maliyetlere göre, implant ikinci sırada gelmektedir. Olabilecek en yüksek maliyetlere göre ise oral kontraseptifler birinci sırada gelmekte ve onu erkek kondomu takip etmektedir. Ancak her iki yönteminde oldukça geniş bir maliyet aralığı vardır. Yıllık maliyeti en az olan kontraseptif yöntemin RİA olduğu görülmektedir. TNSA 2008 ön raporu sonuçlarına göre Türkiye'de yaş evli kadınların %73.1'i herhangi bir gebeliği önleyici yöntem kullanmaktadır. Bunların da %46.0'ı modern yöntemlerdir (15). Türkiye'de adrese dayalı nüfus kayıt sistemi 2008 verilerine göre yaş evli kadın sayısı 'dur (16). O halde bu kadınların 'i modern 12

5 kontraseptif yöntem kullanmaktadır. Bu durum, modern kontraseptif yöntemlerin ülke için toplam yıllık maliyeti nedir? sorusunu akla getirmektedir. Toplam yıllık maliyet hesaplanmasında; öncelikle her bir modern yöntemi kullanan kadın sayısı bulunduktan sonra kişi başı yıllık maliyet ile çarpılmıştır. Tüp ligasyonunun ülkeye yıllık maliyetinin hesaplanmasında yaş gruplarına göre ayrı ayrı hesaplanıp toplamı alınmıştır. 30 yaşından daha önce tüp ligasyonu yaptıran %4.2'lik bir grup bu hesabın dışında tutulmuştur. Her yaş grubunda başlangıç ve son yaş, doğurganlık çağının sonu kabul edilen 49 yaştan çıkartılarak en düşük ve en yüksek maliyetler hesaplanmıştır. Rahim içi araç uygulaması için, ayrı ayrı RİA çeşitlerinin kullanım yüzdeleri bilinmediğinden Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanan ve aile planlaması merkezlerinde takılan TCu-380 A'nın maliyeti hesaplanmıştır. Enjektabl kontraseptifler için ise, 1 aylık ve 3 aylık kullananların yüzdesi bilinmediğinden, hepsinin 1 aylık yada 3 aylık kullandığı kabul edilerek ayrı ayrı hesaplanmıştır. Toplam maliyetlere bakıldığında, en fazla kullanılan (%16.9) modern yöntem olan RİA'nın maliyeti diğerlerine göre düşük olarak kabul edilebilir. Bu nedenle 1983 yılında kabul edilen 2827 sayılı yasa ile ebelere de RİA uygulama yetkisinin verilmesi maliyet açısından da uygun gözükmektedir. RİA'nın ardından 2. sırada gelen kondom (%14.3) ise, eğer bireysel olarak temin yoluyla kullanılacaksa oldukça maliyetli gözükmektedir. TNSA 2008 ön raporu sonuçlarına göre Türkiye'de yaş evli kadınların halen kullandıkları gebeliği önleyici yöntemlerin dağılımı ve yöntemlerin bir yıllık toplam maliyeti Tablo 2'te sunulmuştur. SONUÇ Sonuç olarak, kontraseptif yöntemlerin ulaşılabilirliği ve kişilerin satın alma gücüne uygunluğu, yöntem seçimini ve kullanımda sürekliliğin sağlanmasını etkileyen önemli faktörlerdendir. Genel Sağlık Sigortası kapsamında geçilmesi düşünülen prim ödenmesi uygulaması ile kontraseptif yöntemler ücret karşılığında sunulduğu takdirde, hem kontraseptif yöntemlerin bireye, aileye ve ülkeye maliyeti artacak, hem de özellikle sosyoekonomik düzeyi düşük olan bireylerin/ çiftlerin kontraseptif yöntem tercihi değişebilecektir. Bu nedenlerden dolayı geleneksel yöntemlere kayma ve karşılanamayan gereksinimde artışa neden olabilir. Bunun sonucunda da istenmeyen gebelikler ve nihayetinde isteyerek düşüklerde artış olabilir ve anne - çocuk sağlığını olumsuz etkileyebilecektir. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri kapsamında sunulmak üzere bazı aile planlaması yöntemlerini ihale ile alarak maliyeti düşürebilmektedir. Bu yaklaşım tüm basamaklar için geçerli olmalı ve kontraseptif yöntemlerin finansmanı ve sunumu ağırlıklı olarak kamusal olmalıdır. KAYNAKLAR 1.Özvarış Ş.B. Aile Planlaması. Sağlık ve Toplum. 1998, 8(3-4): Tokuç B, Eskiocak M, Saltık A. Acil Kontrasepsiyon. STED. 2002, 11(3): Etiler N, Yavuz C.I. Sağlık Reformlarının Ana Sağlığı Hizmetleri Üzerine Etkileri: Ülke Örnekleri. Toplum ve Hekim. 2004, 19(4): World Contraceptive Use population/publications/contraceptive2007/contraceptive_ 2007 table.pdf. Erişim tarihi Akın A, Özvarış Ş.B. Aile Planlaması; Güler Ç, Akın L (Eds): Halk Sağlığı Temel Bilgiler, Hacettepe Üniversitesi Yayınları, Ankara, Türk Tabipler Birliği Aile Planlaması Hizmetlerinin Ücretlendirilmesi Uygulamaları Konusundaki Toplantı Raporu, Eylül Şahin N, Güngör İ. Türkiye'de Uluslararası Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongrelerinde Sunulan Çalışmaların Değerlendirilmesi. Genel Tıp Dergisi. 2008, 18(4): Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatına İlişkin Tebliğ, Resmi Gazete, Tarih: 15/03/2005, Sayı: Temmuz 2005 tarih ve sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun. 10.Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge /05/2006 tarih ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu. 12.Tedavi Katılım Payının Uygulanması Hakkında Tebliğ. Resmi Gazete, Tarih: 18 Eylül 2009, Sayı: Tüm İlaç Fiyat Listesi. sayfa=fiyat_listesi. Erişim Tarihi: /09/2008 tarih ve sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği 15.Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008 Ön Rapor _On_Rapor-tr.pdf. Erişim Tarihi: Türkiye İstatistik Kurumu Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Veritabanı-Medeni Durum, Cinsiyet ve Yaş Grubuna GöreNüfus rwservlet?adnksdb2=&report=turkiye_cinsiyet_yasgrp_m edeni_top.rdf. Erişim Tarihi: