Sağlıklı Sigara İçicilerde Toraks Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları #

Transkript

1 Sağlıklı Sigara İçicilerde Toraks Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları # Nilgün TAVUSBAY*, Nimet AKSEL*, Aydan ÇAKAN*, Ayşe ÖZSÖZ*, Ömer SOY**, Ziya KUMCUOĞLU*** * İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ** İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, *** İzmir Eşrefpaşa Belediye Hastanesi, Radyoloji Bölümü, İZMİR # Bu çalışma, 17 th Asia Pacific Congress on Diseases of the Chest te sunulmuştur. ÖZET Amaç: Bu prospektif çalışmada sağlıklı sigara içen gönüllülerde sigara ile ilişkili akciğer parankiminde oluşan değişiklikleri saptamada yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) nin yeri araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Çalışma grubu 45 yaşın üzerinde 50 (30 sigara içici, 20 sigara içmeyen) sağlıklı gönüllüden oluşmaktaydı. Çalışmaya katılanlara klinik muayene yapıldı, akciğer radyogramı ve YRBT çekildi, solunum fonksiyon testleri (SFT) uygulandı. YRBT de parankimal ve subplevral mikronodül, buzlu cam görünümü, amfizem, bronş anormalliği, septal kalınlaşma ve yerçekimine bağımlı alanların varlığı araştırıldı. Sonuçlar: Sigara içen ve içmeyen olgular arasında amfizem (p= 0.000) ve septal kalınlaşma (p= 0.014) gözlenmesinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Amfizemde üst zon hakimiyeti izlendi. Sigara içen olguların FEV 1 düzeyleri anlamlı düzeyde sigara içmeyen olgulara göre düşüktü (p= 0.026). Sigara içen olgulardaki düşük SFT değerlerinin YRBT ile amfizem saptanan olgulara ait olduğu belirlendi. Sigara içmeyen olgularda parankimal mikronodül ve buzlu cam görünümüne rastlanmadı. Olguların içtikleri sigara miktarı arttıkça YRBT sonuçlarıyla oluşturulan kategori sayısının arttığı saptandı (r= 0.548, p= 0.000). Yorum: YRBT sigara içen kişilerin akciğer parankiminde oluşan değişimlerin belirlenmesinde standart göğüs radyogramına ve SFT ye göre daha duyarlı bir inceleme yöntemidir. Kişiye mali açıdan yük getirmesi ve hastaya doğrudan bir yararının olmaması nedeniyle rutin uygulamada kullanılmamalıdır. Ancak sigara içicilerin erken dönemde akciğerlerindeki patolojik değişimlerin varlığını öğrenmeleri sigarayı bırakmalarını motive edebilir. ANAHTAR KELİMELER: Toraks YRBT, sağlıklı sigara içenler Geliş tarihi: 26 Kasım 2007 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 13 Şubat 2008 SUMMARY THORACIC HIGH RESOLUTION COMPUTED TOMOGRAPHY FINDINGS OF HEALTHY SMOKERS Aim: This prospective study was performed to determine the accuracy of thoracic high resolution computed tomography (HRCT) in the detection of changes in lung parenchyma related to cigarette smoking in healthy adult volunteers. Material and Methods: The study group comprised 50 healthy adult volunteers older than 45 years (30 current smokers, 20 nonsmokers). The subjects underwent clinical examination, pulmonary function tests, chest radiography and HRCT. Parenchymal and subpleural micronodules, areas of ground glass attenuation, gravity dependent areas, emphysema, bronchial abnormalities and septal thickening were identified in HRCT. 9

2 Tavusbay N, Aksel N, Çakan A, Özsöz A, Soy Ö, Kumcuoğlu Z. Results: Significant differences between current smokers and nonsmokers were observed in the identification of emphysema (p= 0.000) and septal thickening (p= 0.014). Emphysema was predominant in upper lung zones. Smokers had significantly lower values of FEV 1 than nonsmokers (p= 0.026). Emphysema was the only HRCT sign that was associated with lower values of pulmonary functions. Parenchymal micronodules and areas of ground glass attenuation were absent in nonsmokers. A positive correlation was obtained between the amount of cigarettes smoked and number of signs observed in HRCT (r= 0.548, p= 0.000). Conclusion: HRCT is a more sensitive investigation method to determine the early parenchymal changes in smokers according to chest radiography and pulmonary function tests. It isn t suggested to be performed in routine, because of its cost and absence of direct benefit to the subjects, however to know the presence of early pathologic lesions in their lungs can motivate smokers for cessation of smoking. KEY WORDS: Thorax HRCT, healthy smokers Received: November 26, 2007 Accepted after revision: February 13, 2008 GİRİŞ Sigara içme, uzun yıllardan beri keyif verici bir alışkanlık olarak toplumda kabul görmüştür, ancak gelişen dünyadaki hastalıkların ve ölümlerin önlenebilir ana nedenidir. Akciğer kanseri nedeniyle ölümlerin %80-90 ından, kronik bronşit ve amfizem nedeniyle ölümlerin %75-90 ından, koroner kalp hastalığı nedeniyle ölümlerin %25-30 undan sorumludur (1). Akciğerde ortaya çıkan birçok önemli değişim klinik muayene, akciğer fonksiyon testleri, göğüs radyografisi ile değerlendirilebilmesine karşın, genel kanı bu incelemelerin subklinik anormallikler olarak düşünülen erken patolojik değişikliklerin değerlendirilmesinde sınırlı bilgi vermeleridir. Sağlıklı, sigara içen kişilerde kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nın erken ve reversibl evresinde akciğer parankimindeki hafif değişimler toraks bilgisayarlı tomografisi ile saptanabilmektedir (2). Toraks yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) ise akciğer parankimini en ayrıntılı şekilde incelemeyi sağlayan yöntemlerden biridir (3). YRBT ile sigara içen kişilerin göğüs radyografileri ve solunum fonksiyon testleri normal olmasına karşın çok erken evrede parankimdeki anormallikler saptanabilmektedir (2). Bu çalışmada amacımız sigara içen sağlıklı kişilerin akciğerlerindeki YRBT bulgularını saptamak, saptanan bulguların akciğer fonksiyon testleri ile ilişkisini incelemek ve sigara içmeyen kişilerde saptanan YRBT bulguları ile karşılaştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 2001-Temmuz 2002 tarihleri arasında 45 yaşın üzerindeki sağlıklı olgular gönüllü olarak çalışmaya katıldı. Çalışmaya alınan olguların her biri çalışma hakkında sözlü olarak bilgilendirildi, sosyal (meslek anamnezi, hayvan besleme öyküleri) ve medikal (kullandığı ilaçlar vb.) ve sigara anamnezleri sorgulandı. Olguların hepsi İzmir ve yakın çevresinde yaşıyordu. Çevresel asbest ve bio-mass maruziyeti sorgulandı. Olguların çalışmaya alınma kriterleri (2,4): a. Yaş: Kırk beş yaşın üzerinde olması. b. Medikal ve sosyal öz geçmiş: Akciğere yönelik ameliyat, solunum sistemi hastalığı, herhangi bir organda kanser hikayesi, böbrek hastalığı, kollajenoz anamnezlerinin olmaması, akciğerleri etkileyebilecek bir meslek anamnezi olmaması, güvercin gibi hayvan besleme öyküleri ve akciğer hastalığına neden olabilecek ilaç kullanma öyküsü olmaması, çevresel asbest ve bio-mass maruziyeti olmaması. c. Sigara içimi: Sigara içen olguların en az 10 paket/yıl sigara içmiş ve halen sigara içiyor olması, sigara içmeyen olguların ise hiç sigara içmemiş olması. d. Solunum sistemi yakınmalarının olmaması. e. Klinik muayenenin normal saptanması: Klinik değerlendirme, İngiliz Mesleki Hijyen Topluluğu Komitesi tarafından kullanılan bir standart anketin değiştirilmesiyle yapıldı (5). Bu anket herhangi bir izole solunum sistemi semptomunun mevcudiyeti (ök- 10

3 Sağlıklı Sigara İçicilerde Toraks Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları sürük, balgam çıkarma, dispne, wheezing ) veya kronik bronşit ile ilgili soruları içermektedir. Kronik bronşit American Thoracic Society (ATS) tarafından belirlenen kriterlere göre tanımlandı (6). Buna göre kronik bronşit; klinik olarak aşırı miktarda balgam çıkarma ile seyreden ve en az 2 yıl ard arda 3 er ay devam eden öksürük olarak tanımlanmıştır. Dispnenin şiddeti 0-4 arasında derecelendirildi. 0= Dispne yok. 1= Sadece yorucu işlerde oluşan dispne, örn. 3 kat merdiven çıkmak, ağır ev işi veya 1 km den fazla yürümek gibi. 2= Hafif ev işi veya 1 kat merdiven çıktıktan sonra oluşan dispne. 3= Çok hafif işlerden sonra, örn. bir veya iki blok yürüdükten sonra oluşan dispne. 4= Dinlenirken, yerken veya konuşurken oluşan dispne. f. Sağ ventrikül yetmezliğinin saptanmaması: Elektrokardiyografi bulguları, PA akciğer grafisi bulguları anamnez ve klinik muayene ile birlikte değerlendirildiğinde. g. PA akciğer grafisi ve sol yan akciğer grafisinin normal saptanması. Olgular sigara içenler ve içmeyenler olarak 2 ye ayrıldı. Her bir olgu göğüs hastalıkları uzmanı tarafından muayene edildi. PA ve sol yan akciğer radyogramları bir göğüs hastalıkları ve iki radyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Olguların solunum fonksiyon testleri (SFT) Vmax 20 c series (Sensor medici) cihazıyla ölçüldü. FVC, FEV 1, FEV 1 /FVC, FEF 25-75, parametreleri değerlendirildi. Olguların başvurdukları 1 ay içerisinde toraks YRBT leri hastanemizde Hitachi Pratico (Slipring) CT scanner cihazı ile çekildi. Toraks girişinden diyafragma düzeyine kadar kesit kalınlığı 2 mm, kesit aralığı 10 mm olacak şekilde kesitler alındı. Bütün olgular sırt üstü pozisyonda tarandı. Sadece bağımlı alanlar saptanan kişiler pron pozisyonunda tekrar değerlendirildi ve bu alanların pron pozisyonunda kaybolup kaybolmadığı belirlendi. Kardiyovasküler hareket kusurlarının ters etkilerini azaltmak amacıyla sol akciğer parankim analizinin genel özelliğini de içerebilen, sadece sağ akciğer parankimi incelendi. Tüm olguların YRBT taramaları, olguların klinik bilgileri veya sigara alışkanlıkları konusunda bilgisi olmayan iki radyoloji uzmanı tarafından gelişigüzel ve birbirlerinden bağımsız olarak yorumlandı. Sonuç ise görüş birliği ile alındı. Toraks YRBT değerlendirilirken aşağıdaki kriterler göz önüne alındı (2,4). 1. Parankimal ve subplevral mikronodül (< 7 mm çapında): Respiratuar bronşiyolitis ve subplevral interstisyel antrakozisin varlığını gösterir. 2. Buzlu cam görünümü: Bronş ve damarları silmeyen, minimal veya belirgin parankimal dansite artışıdır. Sigara içicilerin alveoliti olarak da tanımlanan bu görünümün alveol duvarlarında ya da intralobüler interstisyum duvarlarında inflamatuar hücrelerin birikimiyle oluştuğu düşünülmektedir. Buzlu cam görünümü olan bölgeler, bu alanların yoğunluğunu ve boyutunu da belirlemek için niteliksel açıdan değerlendirildi; a. Homojen dağılım/heterojen dağılım b. Düşük atenüasyon/yüksek atenüasyon Normal vasküler alanlar içeren Artmış vasküler alanlar içeren c. Segmental dağılım/subsegmental dağılım/lobüler dağılım d. Dissemine (daha çok normal akciğer alanlarıyla ayrılan alanlar)/difüz (silme) 3. Amfizem: Düşük atenüasyon alanları, harap olmuş akciğer alanları ve vasküler düzensizlik alanları ile karakterizedir. Genellikle iyi tanımlanmış bir duvarı yoktur. Duvar kalınlığı 1-2 mm den daha az olanlar büllü amfizemler; subplevral, periferal yerleşimli olanlar paraseptal amfizem olarak değerlendirildi. Her amfizem kategorisi ayrı olarak kodlandı. a. Büllöz amfizem b. Büllöz olmayan amfizem c. Paraseptal amfizem 4. Bronşiyal anormallikler: a. Anormal bronş duvar kalınlaşması Santral yerleşimli: Normal bronş kalınlığının en az 2 katı olması 11

4 Tavusbay N, Aksel N, Çakan A, Özsöz A, Soy Ö, Kumcuoğlu Z. Periferal yerleşimli: Normalde görülmeyen periferik bronşların duvarlarının belirgin olarak görülmesi b. Bronşektazi/Bronşiyolektazi: Bronşların periferde görünür hale gelmesi c. Anormal bronş içeriği Mukus tıkacı: Bronş genişliğinin normal, bronşların içinin dolu olması Bronkosel: Genişlemiş bronşlarda bronşların içinin mukus ile dolu olması 5. Septal kalınlaşma: a. Lineer: Santral yerleşimli (lober, segmental) Periferal yerleşimli (subsegmental, daha küçük) b. Poligonal: Santral yerleşimli (lober, segmental) Periferal yerleşimli (subsegmental, daha küçük) 6. Yerçekimine bağımlı alanlar: Akciğerin posterior bölümünde saptanır. Hasta pron pozisyonunda YRBT ile tekrar değerlendirildiğinde bu alanlar kaybolur. a. Unilateral yerleşimli (sağ akciğer/sol akciğer) b. Bilateral yerleşimli: Simetrik Simetrik olmayan (sağ akciğer hakimiyeti/sol akciğer hakimiyeti) Parankimdeki anormalliklerin dağılımını belirlemek için akciğerler aşağıdaki gibi 3 zona ayrıldı. Her zon da kendi arasında anterior, posterior, anteroposterior, santral, periferal, santral ve periferal olarak 6 alana ayrıldı. a. Üst zon: Karina seviyesinin üstündeki bölge. b. Orta zon: Karina seviyesi ile inferior pulmoner ven arasındaki bölge. c. Alt zon: İnferior pulmoner ven seviyesinin altındaki bölge Buzlu cam görünümü ile amfizemli olgular aynı puanlama sistemiyle değerlendirildi. Bu olguların her bir YRBT kesiti 4 ölçek kullanılarak analiz edildi; Normal= 0 puan Amfizem veya buzlu cam görünümünün o kesitte görünen tüm alanın; %25 inden az olması= 1 puan %25-50 sini içermesi= 2 puan %50-75 ini içermesi= 3 puan %75 inden fazlasını içermesi= 4 puan Her kesit ayrı olarak değerlendirilip her zon için ortalama değer hesaplandı. Zonların skorları toplanıp toplam skor bulundu (toplam skor 0 ile 12 arasındadır). Her olgu için iki radyolog tarafından konsensus raporu oluşturuldu. Ayrıca, sigara içen ve içmeyen iki grubun YRBT ile saptanan lezyonlarının önemini değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi taramaları 4 kategoriye ayrıldı. Kategori 0= Normal YRBT, Kategori 1= Bir YRBT bulgusunun varlığı, Kategori 2= İki YRBT bulgusunun varlığı, Kategori 3= Üç ve üçten fazla YRBT bulgusunun varlığı. Çalışmamızda sigara içen olguların boy, ağırlık, yaş değerleri, SFT değerleri sigara içmeyen olgularla karşılaştırıldı. Sigara içimi ile YRBT bulgularının ilişkisi, YRBT bulguları ile SFT ilişkisi, içilen sigara miktarı ile YRBT kategorileri arasındaki ilişki değerlendirildi. İstatistiksel analizler için, ki-kare testi, varyans analizi (tek yönlü varyans analizi, covaryans analizi), Mc Nemar, Fisher s Exact Test, Bonferroni, T-Test, nonparametrik korelasyon, Mann-Whitney Testi, Post Hoc Analizde Bonferroni Doğrulama Testi kullanıldı. SONUÇLAR Çalışmaya 50 olgu alındı. Otuzu sigara içici (15 erkek, 15 kadın), 20 (10 erkek, 10 kadın) si sigara içmeyen gruptaydı. Sigara içmeyen 5 kadın olguda pasif içicilik mevcuttu. Olguların yaş, kilo, boy ve sigara tüketim ortalama değerleri Tablo 1 de gösterildi (p> 0.05). Sigara içen, içmeyen ve pasif sigara içiciliği bulunan olguların SFT ortalama değerleri normal sınırlarda bulundu. Ancak sigara içen olguların FEV 1 (p= 0.026) değerlerinde sigara içmeyen olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düşüklük saptandı (Tablo 2). 12

5 Sağlıklı Sigara İçicilerde Toraks Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları Tablo 1. Sigara içen, içmeyen ve pasif sigara içiciliği bulunan olguların özellikleri. Gruplar Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Boy (cm) Sigara (paket/yıl) Sigara içen (30 olgu) 53 ± 7 72 ± ± 7 31 ± 22 Sigara içmeyen (15 olgu) 57 ± 8 73 ± ± 9 - Pasif sigara içen (5 olgu) 56 ± 4 72 ± ± 42 - Tablo 2. Olguların solunum fonksiyon testleri ortalama (± standart sapma) değerleri. Gruplar FEV 1 (%) FVC (%) FEV 1 /FVC (%) FEF (%) Sigara içen (30 olgu) 89.7 ± ± ± ± 22.7 Sigara içmeyen (15 olgu) ± ± ± ± 19.1 Pasif sigara içen (5 olgu) 92.6 ± ± ± ± 25.8 p değeri 0.026* * İstatistiksel olarak anlamlı p değeri. YRBT Bulguları YRBT lerin analizinde radyologların görüş birliği oranları sigara içen ve içmeyen olgular için sırasıyla; parankimal mikronodüller için %100, %100; subplevral mikronodüller için %94, %95; buzlu cam görünümü için %100, %100; amfizem için %94, %85; bronş anormalliği için %90, %100; bağımlı alanlar için %97, %90; septal kalınlaşma için %67, %90 olarak bulundu. YRBT taramalarının ayrıntılı sonuçları Tablo 3 te gösterildi. Sigara İçen Olgularda YRBT Bulguları 1. Parankimal mikronodül: Üst zon-anterior yerleşimliydi. 2. Subplevral mikronodül: Düşük profüzyonluydu. %20 üst, %40 orta, %40 alt zonda saptandı ve %80 posterior, %20 anterior yerleşimliydi. 3. Buzlu cam görünümü: %67 alt, %33 üst, orta ve alt zonlarda izlendi. Tümünde buzlu cam görünümü heterojendi, %67 difüz, %33 dissemineydi. Bir olguda buzlu cam görünümünün skoru 12, 2 olguda 1 olarak hesaplandı. 4. Amfizem: %26 üst, %3 olguda alt, %68 üst, orta ve alt zonlarda saptandı. Amfizem %16 büllöz, %84 nonbüllözdü, nonbüllöz olan 1 olguda paraseptal görünümdeydi. %58 periferal, %42 santral ve periferal yerleşimliydi. Tablo 3. Sigara içen ve içmeyen olgularda saptanan YRBT bulguları. Sigara içen (30 olgu) Sigara içmeyen (20 olgu) YRBT bulguları Olgu no % Olgu no % p Parankimal mikronodül Subplevral mikronodül Buzlu cam görünümü Amfizem * Bronş anormalliği Septal kalınlaşma * Bağımlı alanlar * İstatistiksel olarak anlamlı p değeri. 13

6 Tavusbay N, Aksel N, Çakan A, Özsöz A, Soy Ö, Kumcuoğlu Z. Genel olarak düşük bir amfizem skoru elde edildi. Amfizem skoru %37 olguda 1, %42 olguda 3, %21 olguda 6 olarak hesaplandı. Toplam amfizem skoru 55 olarak bulundu. Amfizem saptanan olguların %58 i erkek, %42 si kadındı. 5. Bronş anormalliği: %60 anormal bronş duvar kalınlaşması şeklindeydi. %20 bronşektazi, %20 hem bronşektazi, hem de anormal bronş duvar kalınlaşması saptandı. Anormal bronş duvar kalınlaşması saptanan 4 olgunun hepsi santral yerleşimliydi. 6. Septal kalınlaşma: %92 lineer, %8 poligonal özellikteydi. Tüm olgularda periferal yerleşimliydi. %92 si subsegmental, %8 i daha küçük yerleşimliydi. 7. Yerçekimine bağımlı alanlar: %33 sadece alt ; %67 orta ve alt zon yerleşimliydi. Tümünde bilateraldi; 2 olguda simetrikti. Simetrik olmayan 1 olguda sağ akciğer hakimiyeti vardı. Sigara İçmeyen Olgulardaki YRBT Bulguları 1. Subplevral mikronodül: %25 üst, %25 orta, %50 alt zonda saptandı. Dört olguda da anterior yerleşimliydi. 2. Amfizem: Kadın olguda pasif içicilik anamnezi vardı. Erkek olguda üst ve orta zonlarda nonbüllöz tipte, kadın olguda üst, orta ve alt zonlarda paraseptal tipte amfizem saptandı. İkisinde de anteroposterior yerleşimliydi. Erkek olguda periferal, kadın olguda santral ve periferal yerleşimliydi. Amfizem skoru erkek olguda 2, kadın olguda 6 bulundu. Toplam amfizem skoru 8 olarak hesaplandı. 3. Bronş anormalliği: Hem bronşektazi hem anormal bronş duvar kalınlaşması görünümü vardı. Anormal bronş duvar kalınlaşması santral yerleşimliydi. 4. Septal kalınlaşma: Lineer görünümde periferal ve subsegmental yerleşimliydi. 5. Yerçekimine bağımlı alanlar: Tümünde bağımlı alan alt zon ve posteriorda yerleşimliydi. Erkek olgunun birinde sağ akciğer yerleşimliydi. Diğer iki olguda bilateraldi. Bilateral görünümde olan olguların birinde simetrik iken, diğerinde simetrik değildi ve sağ akciğer hakimiyeti vardı. Olguların YRBT bulgularının kategorilere dağılımı Tablo 4 te özetlenmiştir. Kategori 0 ile diğer kategorilerin içtikleri sigara miktarlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. Olguların içtikleri sigara miktarı arttıkça YRBT kategorilerinin istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı saptandı (r= 0.548, p= 0.000). Sigara içmeyen olgularda parankimal mikronodül ve buzlu cam görünümü saptanmadı. Bu nedenle parankimal mikronodüllerin ve buzlu cam görünümünün 2 grup arasındaki farklılığı sağlayan YRBT bulguları olduğu dikkati çekmektedir. Sigara içen olgularda amfizem 19 (%63) olguda saptandı. Beş (%26) olguda amfizem izole YRBT bulgusuydu. %5 parankimal mikronodül, %21 subplevral mikronodül, %15 buzlu cam görünümü, %26 bronş anormalliği, %47 septal kalınlaşma, %5 bağımlı alanlar ile birlikte görüldü. Amfizemin en fazla septal kalınlaşma ile birlikte olduğu gözlendi. SFT ile YRBT Bulguları Arasındaki Bağlantılar Anormal YRBT bulgularından sadece amfizemde düşük SFT sonucu elde edildi. Amfizemli hastaların FEV 1 (p= 0.004) ve FVC (p= 0.003) yüzdeleri diğer YRBT bulguları saptanan olgulara göre düşük bulundu. Olguların YRBT bulguları ile SFT değerlerinin karşılaştırmalı ayrıntılı sonuçları Tablo 5 te gösterilmiştir. Tablo 4. Olguların YRBT bulgularının kategorilere göre oranları. Sigara içen olgular Sigara içmeyen olgular Olgu no % Olgu no % Kategori Kategori Kategori Kategori

7 Sağlıklı Sigara İçicilerde Toraks Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları Tablo 5. Olguların YRBT bulguları ile SFT değerlerinin istatistiksel analizi. Olgu FEV 1 (%) FVC (%) FEV 1 /FVC (%) FEF (%) sayısı YRBT bulgusu p değeri p değeri p değeri p değeri 21 Amfizem * 0.003* Buzlu cam görünümü Parankimal mikronodül Subplevral mikronodül Bronş anormalliği Septal kalınlaşma Bağımlı alanlar * İstatistiksel olarak anlamlı bulunan p değerleri. TARTIŞMA Uzun süre sigara içen kişilerde gelişen patomorfolojik değişiklikler goblet hücre hiperplazisi, düz kas hipertrofisi, bronşiyoler inflamasyon, pigment birikimi ve bez (gland) hipertrofisidir. Bu değişiklikler YRBT de buzlu cam görünümü, atelektazi, interstisyel retiküler patern ve amfizem olarak görülmektedir (7). YRBT sigara içen kişilerin bu parankimal değişikliklerini göğüs radyogramları ve SFT leri normal olsa bile çok erken evrede saptayabilmektedir (2,4). Çalışmamızda sigara içen sağlıklı olguları değerlendirdik. Hafif düzeyde semptomları olan olguları çalışma dışında bıraktık. Bu nedenle olgularımızı klinik bulgular ve balgam özellikleri açısından değerlendirmedik. Günlük içilen sigara miktarı arttıkça toraks YRBT ile saptanan patoloji oranı da artmaktadır (2,8,9). Çalışmamızda da içilen sigara miktarı arttıkça oluşturulan kategorilerin istatistiksel olarak anlamlı şekilde arttığı saptanmıştır. Yapılan bazı çalışmalarda sigara içimiyle parankimal mikronodül görülme oranı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (2,9). Çalışmamızda istatistiksel anlamlı ilişki saptamadık. Bu konuda çalışmalar arasında olgu sayısı, klinik semptomu bulunan olgularında çalışmalarda yer alması, subplevral mikronodüllerin de parankimal mikronodül içinde değerlendirilmesi bakımından farklılıklar olduğundan daha fazla sayıda ayrıntılı çalışma sonrası yorum yapmanın uygun olduğunu düşünmekteyiz. Subplevral mikronodül izole bir bulgu olarak saptandığında tanısal değeri olmayıp, genç sağlıklı kişilerde %14 oranında görülebilmektedir (10,11). Çalışmamızda sigara içen olguların %16.6 sında subplevral mikronodül saptanmış sigara içimi ile arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (2). Sigara içmeyen olguların %20 sinde subplevral mikronodül saptanması interstisyel ve subplevral yerleşimli basit antrakozisin diğer bir yaygın nedeni olan kentsel yaşamın etkisiyle gelişebileceğini göstermektedir (2,10,11). Kapiller kan hacmi, hava boşlukları veya ekstravasküler interstisyel akciğer dokusundaki minimal değişiklik buzlu cam görünümüne yol açabilmektedir (7,8). Yapılan çalışmalarda sigara içmeyen olgularda buzlu cam görünümü saptamazken, sigara içen olgularda özellikle üst zonlarda buzlu cam görünümüne rastlanabildiği belirtilmektedir (2,4,8,12). Buzlu cam görünümünün içilen sigara miktarıyla 15

8 Tavusbay N, Aksel N, Çakan A, Özsöz A, Soy Ö, Kumcuoğlu Z. ilişkisinin olmadığı görülmüştür (11). Çalışmamızda sigara içen olguların %10 nun da buzlu cam görünümü saptadık. Sigara içimiyle arasında anlamlı ilişki saptamadık. Çalışmamızda parankimal mikronodül ve buzlu cam görünümünün iki radyolog tarafından değerlendirilmesinde %100 görüş birliğinin olduğunu gözledik. Bu nedenle bu parankimal değişimlerin görsel değerlendirilmesinin subjektif olmasına karşın YRBT taramaları üzerinde güvenilir şekilde teşhis edilebileceğini belirledik. YRBT nin amfizematöz lezyonları, klinik bulgular gelişmeden önce radyogram ve SFT normal iken ortaya çıkarabileceği gösterilmiştir (13). Çalışmamızda sigara içen olguların %63 ünde, içmeyenlerin %10 unda amfizem saptadık. Amfizemle sigara içimi arasında anlamlı ilişki gözledik. Genel olarak düşük bir amfizem skoru elde ettik. Toplam amfizem skoru 55 bulundu. West, üst akciğer zonlarında sigaranın baskın etkisinin yüksek mekanik stres yanında inhale edilen sigara dumanının dansitesi ve sıcaklığına bağlı olduğunu tespit etmiştir (13). Çalışmamızda da amfizem en fazla sentrlobüler tipte ve üst zon yerleşimliydi. Periferal septal çizgilerin YRBT de görünmesi bazen normalde de olmasına karşın interlobüler septanın görünür hale gelmesi anormaldir. İnterstisyel akciğer hastalığı olanlarda görülebilir (14). Çalışmamızda sigara içen olguların 43 ünde, sigara içmeyen olguların %2 sinde septal kalınlaşma saptandı. Sigara içimi ile septal kalınlaşma arasında literatürden farklı olarak istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. YRBT nin iki radyolog tarafından yorumlanmasındaki en düşük görüş birliği oranı (%67) sigara içen olgularda saptanan septal kalınlaşma idi. Biz septal kalınlaşmanın YRBT ile radyologlar tarafından tanınmasında en yoruma açık YRBT bulgusu olduğu görüşündeyiz. Çalışmamızda amfizem ile septal kalınlaşmanın %47 oranında birlikte olduğunu saptadık. Sigara içen kişilerde YRBT de anormal bronş duvar kalınlaşması %33-39 oranında ve özellikle santral yerleşimli olarak bulunmuştur (2,8). Çalışmamızda sigara içen %16 olguda bronş anormalliğine rastladık. Sigara içimiyle bronş anormalliği arasında anlamlı ilişki gözlemedik (2). Bronş anormalliği görünümünün YRBT nin çekim tekniğinden etkilenmesi, klinik bulguları olan kişilerde daha fazla gözlenmesi ve bizim çalışmamızı sağlıklı kişilerde yapmamız nedeniyle bronş anormalliğine az sayıda kişide rastladığımızı düşünmekteyiz. Bu nedenlerle bu görünümün olduğu YRBT bulgularının klinik veriler kapsamında yorumlanması gerektiğini düşünmekteyiz. Normal durumlarda da çekim pozisyonunda (supin veya pron) altta kalan akciğer kısımlarında kompresyona ve üste nazaran perfüzyon artışına bağlı olarak oluşan yoğunluk artışları (subplevral çizgiler veya infiltrasyonlar) bilgisayarlı tomografi kesitlerinde patolojik görünüm oluşturabilmektedir (yerçekimine bağlı fenomen-bağımlı alanlar). Eğer posterior akciğer bölümünde ince yapısal anormallikler saptanırsa, pron pozisyonunda çekim tekrarlanarak patolojinin kalıcı olup olmadığının araştırılması gerektiği bildirilmektedir (15). Çalışmamızda sigara içen olgularda saptanan bağımlı alan görünümünü bilateral yerleşimli (%100) ve daha çok simetrik olarak saptadık (2). Bağımlı alan saptadığımız olgulara pron pozisyonunda tekrar YRBT çektik ve tüm olgularda bu görünümün kaybolduğunu gözledik. Ancak çalışmamızda literatürden farklı olarak sigara içimi ile bağımlı alan görünümü arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptamadık (2). Webb in iki ayrı makalesinde bağımlı alan görünümünün sağlıklı kişilerde de subplevral çizgiler nedeniyle oluştuğu belirtilmektedir. Bu makalelerin ikisinde de sigara içimi ile bağımlı alan görünümü arasında anlamlı bir ilişki olduğu belirtilmemektedir (15). Çalışmamız az sayıda olguyla çalışma yapabildiğimiz için sigara nedeniyle oluşan YRBT bulgularının cinsiyetle ilişkisini ve pasif sigara içiciliği ile YRBT bulguları arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak değerlendiremedik. Sonuç olarak; YRBT nin akciğer parankiminde oluşan değişimlerin belirlenmesinde standart göğüs radyogramına ve SFT ye göre daha duyarlı bir inceleme yöntemi olduğu bilinmektedir. Kişiye mali açıdan yük getirmesi ve hastaya doğrudan bir yararının olmaması nedeniyle rutin uygulamada kullanılmamalıdır. Ancak olgunun klinik bulgusu olmasa bile bu inceleme yöntemi ile erken dönemde akciğerlerindeki patolojik değişimlerin olduğunu bilmesi sigarayı bırakması açısından yararlı olabilir. 16

9 Sağlıklı Sigara İçicilerde Toraks Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Bulguları KAYNAKLAR 1. Pekşen Y. Sigara içiminin nedenleri, epidemiyolojisi, pasif içicilik. Tür A, ed. Sigaranın Sağlığa Etkileri ve Bırakma Yöntemleri. Samsun: Logos Yayıncılık, 1995; Remy-Jardin M, Remy J, Boulenguez C, et al. Morphologic effects of cigarette smoking on airways and pulmonary parenchyma in healthy adult volunteers: CT evaluation and correlation with pulmonary function tests. Radiology 1993;186: Osma E. Solunum sistemi radyolojisi: Normal ve patolojik. İzmir: Çağdaş Ofset, 2000;27-42, Verschakelen JA, Scheinbaum K, Bogaert J, et al. Expiratory CT in cigarette smokers: Correlation between areas of decreased lung attenuation, pulmonary function tests and smoking history. Eur Radiol 1998;8: British Occupational Hygiene Society Commitee on Hygiene Standarts. A basis for hygiene standards for flax dusts. Ann Occup Hyg 1980;23: American Thoracic Society. Definition and classification of chronic bronchitis, asthma and pulmonary emphysema: A statement by the Committee on Diagnostic Standard for Non-Tuberculous Respiratory Diseases. Am Rev Respir Dis 1962;85: Pelinkoviç D, Lörcher U, Chow KU, et al. Spirometric gated quantitativ computed tomography of the lung in healthy smokers and nonsmokers. Investigative Radiology 1997;32: Remy-Jardin M, Remy J, Gosselin B, et al. Lung parenchymal changes secondary to cigarette smoking: Pathologic-CT correlations. Thoracic Radiology 1993; 186: Remy-Jardin M, Edme JL, Boulenguez C, et al. Longitudinal follow-up study of smoker s lung with thin-section CT in correlation with pulmonary function tests. Radiology 2002;222: Remy-Jardin M, Remy J. CT of chronic infiltrative lung disease: CT technique, Basic CT signs, imaging of chest, an update, Syllabus, 1991; Muller- Leisse C, Otto A, Berger F, et al. The recording of parenchymal lung changes in smokers by high-resolution computed tomography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1997;166: Tylen U, Boijsen M, Ekberg-Jansson A, et al. Emphysematous lesions and lung function in health smokers 60 years of age. Respiratory Medicine 2000;94: West JB. Distribution of mechanical stress in the lung, a possible factor in localisation of pulmonary disease. Lancet 1971;6337: Webb WR. High resolution lung computed tomography. Normal anatomic and pathologic findings. Radiologic Clinics of North America 1991;29: Webb WR, Stern EJ, Konth N, Gamsu G. Dynamic pulmonary CT; findings in healthy adult men. Radiology 1993;186: Yazışma Adresi Aydan ÇAKAN İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenişehir/İZMİR aydancakan@yahoo.com 17