Gebelik ve Epilepsi. Prof. Dr. Mehmet A. OSMANAĞAOĞLU. KTÜ TIP FAKÜLTESİ Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Ünitesi Trabzon

Transkript

1 Gebelik ve Epilepsi Prof. Dr. Mehmet A. OSMANAĞAOĞLU KTÜ TIP FAKÜLTESİ Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Ünitesi Trabzon Turkey Maternal Fetal Medicine and Perinatology PERINATAL MEDICINE Nisan 2015 Grand Cevahir Hotel - İstanbul

2 Gebelik ve Epilepsi Doğumların 3-4/1000 ü epileptik gebeler gerçekleştirir. Genel toplumda sağlıklı çocuk doğurma oran % 98 Epileptik gebelerin sağlıklı çocuk doğurma oranı ise % Buna rağmen fetal ve obsterik komplikasyonlar mevcuttur.

3 Gebelik ve Epilepsi Epilepsinin gebelik üzerine etkisi? Gebeliğin konvülziyon üzerine etkisi? Anti epileptik ilaçların (AEİ) gebelik ve fetüs üzerine etkileri? Epilepsisi olan gebelerin takibi ve doğumu nasıl olmalıdır? Postpartum dönemde nasıl takip edilmelidirler?

4 Gebelik ve Epilepsi Epilepsinin gebelik üzerine etkisi nedir?

5 Epilepsinin gebelik üzerine etkisi Düşük doğum ağırlığı Düşük Apgar skoru Preeklampsi Kanama Plasenta dekolmanı Prematürite Veiby G, Daltveit AK, Engelsen BA, Gilhus NE. Pregnancy, delivery, and outcome for the child in maternal epilepsy. Epilepsia. 2009;50(9):2130. Borthen I, Eide MG, Daltveit AK, Gilhus NE. Obstetric outcome in women with epilepsy: a hospital-based, retrospective study. BJOG. 2011;118(8):956.

6 Epilepsinin gebelik üzerine etkisi Ölü doğum, neonatal ve perinatal ölüm oranları 2-3 kat artar Spontan abortus riski artar. Maternal mortalite riski artar Meador KJ, Pennell PB, Harden CL, Gordon JC, Tomson T, Kaplan PW, Holmes GL, French JA, Hauser WA, Wells PG, Cramer JA, HOPE Work Group. Pregnancy registries in epilepsy: a consensus statement on health outcomes. Neurology. 2008;71(14):1109.

7 Konvülziyonların fetüs üzerine direkt etkileri Plasental kan akımının azalmasına bağlı veya nöbet sonrası apne nedeniyle fetal hipoksi Ancak konvülziyon sayısı ve ne kadar sürdüğüne bağlı olarak oluşturduğu risk? Bir olgu sunumda 1 dakika kadar süren kompleks parsiyel konvülziyonda belirgin fetal bradikardi saptanmış. Nei M, Daly S, Liporace J. A maternal complex partial seizure in labor can affect fetal heart rate. Neurology 1998; 51:904.

8 Bir başka çalışmada 30 dakika kadar süren bir jeneralize tip tonik- klonik konvülziyonda 2.5 dakika FHR de deselerasyon saptanmış.

9 Konvülziyonların fetüs üzerine direkt etkileri Diğer riskler (fetal yaralanma, ablatio plasenta veya travmaya bağlı düşükler) İlk trimestr konvülziyonları ile major malformasyonlar arasında bir ilişki saptanmamış. Kaaja E, Kaaja R, Hiilesmaa V. Major malformations in offspring of women with epilepsy. Neurology 2003; 60:575.

10 Bu kohort çalışmada, antepartum konvülziyonu olmayan epileptik gebelerle, antepartum konvülziyonu olan 63 epileptik gebeler kıyaslandığında antepartum komplikasyonlar, konjenital anomaliler, ölü doğum, IUGR, mikrosefali açısından bir fark saptanmıştır. Ancak uzun dönem sonuçlar yoktur.

11 Affect of Seizures During Gestation on Pregnancy Outcomes in Women With Epilepsy Yi-Hua Chen, PhD; Hung-Yi Chiou, PhD; Herng-Ching Lin, PhD; Hsiu-Li Lin, MD Arch Neurol. 2009;66(8): doi: /archneurol Results Compared with women without epilepsy, epileptic seizures during pregnancy were independently associated with a 1.36-fold (95% confidence interval [CI], ), 1.63-fold (95% CI, ), and 1.37-fold (95% CI, ) increased risk of low-birth-weight infants, preterm delivery, and SGA, respectively, after adjusting for family income and parental and infant characteristics. Further, the risk of SGA increased significantly (odds ratio, 1.34; 95% CI, ) for women with seizures during pregnancy compared with women with epilepsy who did not have seizures during pregnancy. Conclusion We suggest preventing seizures during pregnancy as an essential step to reduce risk of adverse pregnancy outcomes. Tayvan da yapılan bu çalışmada, gebelik boyunca konvülziyon geçirmeyen gebelere kıyasla, gebeliği sırasında konvülziyon geçirenlerde SGA oranında hafif bir artış saptanmış (HR 1.37; 95% CI: ).

12 Konvülziyonların fetüs üzerine direkt etkileri Status epileptikus (SE)un fetüs üzerine etkisi tam bilinmiyor. Avrupa kayıtlarında 1882 epileptik gebede % 1.8 SE görülmüş (1/3 ü konvülzif tipde). Sadece bir vakada ölü doğum görülmüş. EURAP Study Group. Seizure control and treatment in pregnancy: observations from the EURAP epilepsy pregnancy registry. Neurology 2006; 66:354.

13 Epilepsisi Olan Gebelerde Olası Komplikasyonlar Fetüste oluşabilecek komplikasyonlar Konjenital malformasyonlar IUGR Mental etkilenme, nörogelişimsel gecikme, davranış problemleri Doğan bebeğin ileride epilepsi hasta olma riski

14 Gebelik ve Epilepsi Gebeliğin konvülziyon üzerine etkisi nedir?

15 Nöbet sıklığında değişmeler % artar % azalır % değişmez

16

17 Nöbet sıklığında değişmeler Abdominal travmaya bağlı olarak fiziksel hasar, plasenta ayrılması Maternal hipoksi ve plasental perfüzyon azalmasına bağlı iskemik hasar Jeneralize nöbet sırasında beyin ve kaslara daha fazla kan gitmesi nedeniyle uterusa giden kan akımı azalabilir

18 Nöbet sıklığında değişmeler İntrauterin basınç artışı da uterusun kan dolaşımını bozabilir Asit baz dengesi etkilenmesi ile ortalama arteryel ph düşer, fetal asidoza bağlı fetal bradikardi oluşabilir Eğer SE gelişirse, hem annede hem de fetüste mortalite riski yüksektir

19 Gebeliğin konvülziyon üzerine etkisi nedir Konvülziyonlar doğum sırasında nadiren gelişir Avrupa kohort çalışmasında % 3.5 olarak görülmüş. Travay ve doğumun artmış komplikasyonlarla ilişkili olmadığı kabul edilir. EURAP Study Group. Seizure control and treatment in pregnancy: observations from the EURAP epilepsy pregnancy registry. Neurology 2006; 66:354.

20 Gebelik ve Epilepsi Antiepileptik ilaçların fetüs üzerine etkileri nelerdir?

21 AEİ ın fetüs üzerine etkileri AE ilaç alan kadınların fetal malformasyon riski 4-6 kat artar Normal popülasyonda bu oran % 2-3

22 Antiepileptik ilaçların kullanımı ile spontan abortus ve ölü doğum arasında bir ilişki bulunmamış

23 AEİ ın fetüs üzerine etkileri Teratojenite oluşum mekanizması tam olarak bilinmemektedir. AE alanların fetüslerinde düşük ya da eksik olan epoksid hidrolaz aktivitesine bağlı olarak teratojenik oksidatif metabolitlerin artması bir olasılıktır. AE ilaçların PG H sentetaz biyoaktivasyonu sonucu serbest radikallerin DNA üzerindeki oksidatif hasarı. AE lerin folik asit antagonisti olmaları Finnell RH, Buehler BA, Kerr BM, et al. Clinical and experimental studies linking oxidative metabolism to phenytoininduced teratogenesis. Neurology 1992; 42:25. Parman T, Chen G, Wells PG. Free radical intermediates of phenytoin and related teratogens. Prostaglandin H synthase-catalyzed bioactivation, electron paramagnetic resonance spectrometry, and photochemical product analysis. J Biol Chem 1998; 273:25079.

24 Embriyonik dönem Prenatal ölüm Majör yapısal anomaliler Fonksiyonel bozukluklar ve minör yapısal anomaliler

25 Teratojenite Bilgi Servisleri (TBS) TBS ler gebelik ve emzirme sırasında ilaçlara ve diğer eksojen ajanlara maruziyetin olası risklerini kanıta dayalı değerlendirir Hasta, hekim ve diğer sağlık çalışanlarına bilgi aktarır

26

27

28 Valproat % 1-2 nöral tüp defektleri (spina bifida aperta, açık lumbosakral myelosel). Normal popülasyona göre kat daha fazla. Major malformasyonlar içerisinde meningomyelosel, minör kraniofasial, iskelet ve genital anomaliler ile birlikte kardiovasküler ve ürogenital malformasyonlar. İlk trimestrde kullananlarda risk daha fazladır. Lindhout D, Omtzigt JG, Cornel MC. Spectrum of neural-tube defects in 34 infants prenatally exposed to antiepileptic drugs. Neurology 1992; 42:111. Lindhout D, Schmidt D. In utero exposure to valproate and neural-tube defects. Lancet 1986; 2:1932. Perucca E, Tomson T. Prenatal exposure to antiepileptic drugs. Lancet 2006; 367:1467.

29 Swiss Society of Neonatology Bu retrospektif çalışmada ilaca bağlı yüz özellikleri değişiklikleri (dismorfi) nedeniyle, valproat kullananlarda daha sık ve daha ağır dismorfi saptanmış (% 61 vs % 90).

30 Valproat Vaka kontrol çalışmada, Avrupa konjenital anomalileri izlem veritabanında toplam 98,075 majör konjenital malformasyon incelenmiş ve VPA ya bağlı olarak: Spina bifida % 12.7 Atrial septal defekt % 2.5 Yarık damak % 5.2 Hipospadias % 4.8 Polidaktili % 2.2 Kraniosnestozis % 6.8

31 Valproat Malformasyon oluşumu doza bağımlıdır, ancak en düşük güvenli doz henüz bilinmemektedir. Avustralya da yapılan bir çalışmada günde 1400 mg ve altında alınmasının özellikle spina bifida ve hipospadias riskini azaltacağı ancak yarık dudak/damak, ASD gibi diğer riskleri azaltmayacağı belirtilmiş. Bazı ailelerde VPA nın hipofibrinojenimiye neden olması yüzünden neonatal koagülopati görülmüş. Vajda FJ, Eadie MJ. Maternal valproate dosage and foetal malformations. Acta Neurol Scand 2005; 112:137. Vajda FJ, O'Brien TJ, Graham JE, et al. Dose dependence of fetal malformations associated with valproate. Neurology 2013; 81:999. Majer RV, Green PJ. Neonatal afibrinogenaemia due to sodium valproate. Lancet 1987; 2:740.

32 Fenitoin Yarık damak/dudak Kardiyak malformasyonlar Genitoüriner sitem defektleri Bazı olgu sunumlarında nöroblastoma ile ilişkili bulunmuş. Lindhout D, Meinardi H, Meijer JW, Nau H. Antiepileptic drugs and teratogenesis in two consecutive cohorts: changes in prescription policy paralleled by changes in pattern of malformations. Neurology 1992; 42:94. Satgé D, Sasco AJ, Little J. Antenatal therapeutic drug exposure and fetal/neonatal tumours: review of 89 cases. Paediatr Perinat Epidemiol 1998; 12:84.

33 Fenobarbital Kalp anomalileri Orofasial malformasyonlar Genitoüriner sistem defektler Lindhout D, Meinardi H, Meijer JW, Nau H. Antiepileptic drugs and teratogenesis in two consecutive cohorts: changes in prescription policy paralleled by changes in pattern of malformations. Neurology 1992; 42:94. Kaneko S, Otani K, Kondo T, et al. Malformation in infants of mothers with epilepsy receiving antiepileptic drugs. Neurology 1992; 42:68. Satgé D, Sasco AJ, Little J. Antenatal therapeutic drug exposure and fetal/neonatal tumours: review of 89 cases. Paediatr Perinat Epidemiol 1998; 12:84.

34 Karbamazepin Spina bifida aperta % 0.9 (7 kat artış). İngiltere de diğer AEİ a göre en düşük major konjenital malformasyona sahip olduğu saptanmış Spina bifida oranı da % 0.2 olarak bulunmuş Tedavide sadece karbamazepin kullanıldığında: Kuzey Amerika gebelikte AEİ çalışmasında % 2.9 EUROCAT Antiepileptik Çalışma verisinde % 3.3 malformasyon saptanmış. Bir başka çalışmada da tedavide sadece karbamazepin kullanıldığında % 4.5 oranında genito-ürüner malformasyon saptanmış. Jentink J, Dolk H, Loane MA, et al. Intrauterine exposure to carbamazepine and specific congenital malformations: systematic review and case-control study. BMJ 2010; 341:c6581. Morrow J, Russell A, Guthrie E, et al. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:193.

35 Lamotrijin Üç çalışmada, ilk trimestrede sadece lamotrijin tedavide kullanıldığında genel popülasyon ile benzer major malformasyonlar (% ) Ancak doza bağlı risk artışı tartışmalıdır. Uluslararası gebelikte lamotrijin kayıtlarında (International Lamotrigine Pregnancy Registry) 400 mg/gün doza kadar risk artışı olmadığını bulmuş. Morrow J, Russell A, Guthrie E, et al. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:193. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, et al. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol 2011; 10:609. Cunnington MC, Weil JG, Messenheimer JA, et al. Final results from 18 years of the International Lamotrigine Pregnancy Registry. Neurology 2011; 76:1817.

36 Lamotrijin Ocak 2008 gebelik kayıtları incelendiğinde valproat içermeyen diğer AEİ ile lamotrijin kombine edildiğinde, tek başına lamotrijin ile tedavi edilmesine göre major malformasyon risk artışını aynı olduğu görülmüş. Valproat ile kombine edildiğinde (16/143 gebede, % 11.2 olarak bulunmuş). Avrupa konjenital anomali kayıtlarında lamotrijin tek olarak kullanıldığında izole orofasial yarıklarda bir artış saptanmamış. Glaxo SmithKline. The Lamotrigine Pregnancy registry. Interim report: 1 September 1992 through 30 September 2008; Issued January (Accessed on March 31, 2008). Dolk H, Jentink J, Loane M, et al. Does lamotrigine use in pregnancy increase orofacial cleft risk relative to other malformations? Neurology 2008; 71:714.

37 Lamotrijin Aksine, İngiltere Epilepsi ve Gebelik Kayıt incelemesinde 200 mg/gün doz aşıldığında valpoat ile benzer risk artışı saptanmış. EURAP Epilepsy and Pregnancy Registry, 300 mg/gün üstü alımda risk artışı saptanmış. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, et al. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol 2011; 10:609.

38 Topiramat Mart 2011 de FDA oral yarıklar açısından dikkat North American AED Pregnancy registry kayıtlarında % 1.4 (21 kat artış) ve United Kingdom Epilepsy and Pregnancy registry kayıtlarında % 3.2 (16 kat artış). Yine düşük doğum ağırlığı ile ilişkili bulunmuş. North American AED Pregnancy Registry SGA: Topiramat % 18 (347 yenidoğan) 3.5 kat artış Zonizamid % 12 (98 yenidoğan) 2.2 kat artış Lamotrijin % 7 Kullanmayan kontrol grubunda % 5. Hernández-Díaz S, Smith CR, Shen A, et al. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology 2012; 78:1692. FDA Drug Safety Communication: Risk of oral clefts in children born to mothers taking Topamax (topiramate). U.S. Food and Drug administration, Hernández-Díaz S, Mittendorf R, Smith CR, et al. Association between topiramate and zonisamide use during pregnancy and low birth weight. Obstet Gynecol 2014; 123:21.

39 Levetirasetam Tekli kullanıldığında major konjenital malformasyon yapma oranı düşüktür. İngiltere ve İrlanda gebelik kayıtları incelendiğinde % 0.7 (340 gebe), North American AED Pregnancy Registry % 2.4 (450 gebe) olarak risk artışı saptanmış. Epilepsisi olmayan kontrol grubu ile aynı. Kombine kullanıldığında ise yüksek risk saptanmış.

40 Diğer İlaçlar Fetal risk ile ilgili veriler sınırlıdır (gabapentin, felbamat, tiagabin, pregabalin). Hayvan çalışmalarında güvenilir bulunsa bile yeni bilgilere ihtiyaç duyulduğu açıktır. Danimarka da okskarbazepin kullananlarda majör doğumsal defekt oranı 11/393 (% 2.8) olarak saptanmış. Kontrol grubu ile aynı. Morrell MJ. The new antiepileptic drugs and women: efficacy, reproductive health, pregnancy, and fetal outcome. Epilepsia 1996; 37 Suppl 6:S34. Mølgaard-Nielsen D, Hviid A. Newer-generation antiepileptic drugs and the risk of major birth defects. JAMA 2011; 305:1996.

41 Gebelik ve Epilepsi Epilepsisi olan gebelerin takibi ve doğumu nasıl olmalıdır?

42 Epilepsisi olan gebelerin takibi Uyku düzensizliği ve fetal riskler nedeniyle tedaviye uyumlu olmayan epileptik kadınların çoğunda konvülziyon sıklığı arttığı görülmüş Yeterli uyku, Tıbbi tedaviye uyumluluk, Minimal stres konvülziyon riskini azaltır

43 Epilepsisi olan gebelerin takibi Aşırı çay, kahve ve kolalı içeceklerden kaçınmalı Uzun süreli ve yakından TV seyretmemeli, aşırı bilgisayar kullanmamalı. Yoğun efor sarfetmemeli. Alkollü içeceklerden uzak durmalı Aç kalmamalı. Yüksek yerlerin kenarlarında bulunmamalı. Nöbet geçirme sayısı, gün ve saatleri kaydedilmeli. Freeman J.,Kelly T.,Freeman B.,The Epilepsy Diet Treatment 1996,P Düzenli aralıklarla doktora gitmeli.

44 Epilepsisi olan gebelerin takibi Folik asit desteği Fetal major anomalilerin araştırılması Plazma AEİ seviyelerinin monitorizasyonu Vitamin K uygulanması

45 Folik asit desteği AEİ alan epileptik gebelerde serum folik asit düzeyi 4 mg/ml nin üzerinde olmalıdır. İlk trimestrde normal folat düzeyi organogenez periodu (meningomyelosel 4. haftada, yarık dudak 5. haftada, VSD 6. haftada, yarık maksiller damak 10. haftada) açısından daha da önemlidir. Gebelik öncesi verilen folik asidin tüm gebelik boyunca kullanılması önerilir. Delgado-Escueta AV, Janz D. Consensus guidelines: preconception counseling, management, and care of the pregnant woman with epilepsy. Neurology 1992; 42:149. Ogawa Y, Kaneko S, Otani K, Fukushima Y. Serum folic acid levels in epileptic mothers and their relationship to congenital malformations. Epilepsy Res 1991; 8:75.

46 Folik asit içeren multivitaminlerin anneye verilmesi kardiyovasküler defekt, oral yarıklar, ürüner sistem defektleri gibi konjenital anomalileri azaltmaz.

47 Fetal major anomalilerin araştırılması Terminasyon seçeneği sağlar. Aile istemezse bile, major anomalinin varlığını, planlı doğumu, gerekirse tersiyer merkeze zamanında sevk edilmesini sağlar. Serum alfa-fetoprotein (AFP) ve USG: Artmış serum AFP nöral tüp defektleri ve diğer (ön duvar defektleri, konjenital nefrozis).

48 Fetal major anomalilerin araştırılması Gebeliğin haftaları arasında özellikle NTD, yarık damak dudak, kalp anomalileri ve genel anatomik inceleme yapılmalı. Valproat ve karbamazepin alan gebelerde, serum AFP konsantrasyon ölçümü veya gerektiğinde amniotik sıvıda AFP ölçümü için amniosentez yapılabilir. Lindhout D, Meinardi H, Meijer JW, Nau H. Antiepileptic drugs and teratogenesis in two consecutive cohorts: changes in prescription policy paralleled by changes in pattern of malformations. Neurology 1992; 42:94. Hobbins JC. Diagnosis and management of neural-tube defects today. N Engl J Med 1991; 324:690. Nadel AS, Green JK, Holmes LB, et al. Absence of need for amniocentesis in patients with elevated levels of maternal serum alpha-fetoprotein and normal ultrasonographic examinations. N Engl J Med 1990; 323:557.

49 Plazma AEİ seviyelerinin monitorizasyonu Gebelikte ilaç metabolizması değişir (karaciğer metabolizması, renal klirens, volüm artışı, gastroinstestinal absorpsiyon azalımı ve fenitoin, valproat gibi plazma proteine bağlanmanın artışı) Serbest AEİ seviyelerinin bakılması Konvülziyonları kontrol altına alacak doza çıkılması Gebeliğin 5. ve 6. haftasında, sonrasında 10 haftasında bakılması önerilir. Sonrasında ikinci ve üçüncü trimestrde de bakılmalı

50 Vitamin K ilavesi Yenidoğanda oluşabilecek kanama nedeniyle gebeliğin son ayında AEİ kullanan gebelere profilaksi amaçlı vitamin K (10-20 mg/gün) verilir. Bu konuda sınırlı sayıda bilgi mevcuttur ve çoğu az sayıda vaka içeren ya da olgu sunumlarına dayalı olarak kabul edilmiştir. Fenobarbital, fenitoin ve karbamazepin, plasentayı geçerek fetüsteki vit K oksidatif değredasyonunu arttırırlar. Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy-- focus on pregnancy (an evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology 2009; 73:142.

51 Vitamin K ilavesi Geniş epidemiyolojik çalışmada bir fark saptanmamıştır (662 pregnancies (667 yenidoğan) Gebelik döneminde vit K verilmemiş, sadece tüm yenidoğanlara 1 mg vit K, İM, doğumda yapılmış Epilepsi ve kontrol grubu arasında bir fark saptanmamıştır (% 0.7 versus % 0.4), sırasıyla).

52 Vitamin K ilavesi Politerapi kullanılmamış İlaç seviyeleri arttıkça kanama riski artar gibi. Eskiden fenobarbital ve fenitoin kullanılırken, bu çalışmada monoterapi olarak sadece karbamazepin kullanılmış Ayrıca sezaryen sectio oranları tüm dünyada arttığı için doğum travması azalmış, bu da kanama riskini düşürmüştür denilmektedir. Kaaja E, Kaaja R, Matila R, Hiilesmaa V. Enzyme-inducing antiepileptic drugs in pregnancy and the risk of bleeding in the neonate. Neurology 2002; 58:549.

53 Vitamin K ilavesi Sonuçta rutin vit K ilavesi yapmanın yararı yoktur gibi bir sonuç çıkmasına rağmen, Ucuz ve zararsız olması (gebeliğin son ayında oral vitamin K ilavesinin mg/gün) Prematür doğumda Mültipl AEİ alanlarda Enzim indüksiyonu yapan AEİ lerde (fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, topiramat, oksabazepin) Aşırı alkol alan gebelerde

54 Vitamin K ilavesi Tüm yenidoğanlara 1 mg vitamin K, İM, doğumda yapılması Kanama görüldüğünde taze donmuş plazma verilmesi önerilir.

55 Doğumda Vajinal doğum tercih edilir. Üçüncü trimestrede sık konvülziyon geçiren veya SE öyküsü var ise elektif sezaryen Eylem sırasında % 1-2 tonik-klonik konvülziyon. Doğumdan sonraki ilk 24 saat içerisinde konvülziyon geçirir (% 1-2). Bu nedenle, üçüncü trimestr ve doğum sırasında plazma AEİ seviyelerinin sabit tutulması önemlidir. Eylem sırasında doz atlanmamalıdır.

56 Doğumda Eylem ya da doğum sırasında konvülziyonlar için İV benzodiazepin (lorazepam) tercih edilir. İV fenitoin de etkilidir. Doğum sonrası, fenobarbital, primidon ve benzodiazepin günlerce yenidoğan plazmasında kalırlar (yenidoğam çekilme sendromu) Magnezyum sülfat uygun değildir.

57 Doğumda Eklampsi mi yoksa epileptik nöbet ayırımı yapılamadığında MS ilk tercih Generalize tonik klonik nöbetler hipoksiye neden olabilirler. Nöbet sırasında ve benzodiazepin verilenlerde en az 1 saat süreyle devamlı FKA monitorizasyonu önerilir. Walker SP, Permezel M, Berkovic SF. The management of epilepsy in pregnancy. BJOG 2009; 116:758.

58 Gebelik ve Epilepsi Postpartum dönemde nasıl takip edilmelidirler?

59 Postpartum dönemde takip Doğum sonrası ilk birkaç hafta içerisinde, gebelik döneminde değiştirildiyse, gebelik öncesi dozlara dönülmelidir Lamotrijin klirensi postpartum ilk haftada azalması nedeniyle doz ayarlaması daha erken yapılmalıdır. Genellikle postpartum 3., 7. ve 10. günlerde doz azaltımı yapılıp gebelik öncesi doza ulaşılmalı ya da Uyku düzensizliğine etkili olması için gebelik öncesi doz + 50 mg şeklinde azaltılmalıdır.

60 Postpartum dönemde takip Yeterli dinlenme, uyku ve ilacını düzenli alması konusunda anne mutlaka uyarılmalıdır Bebeğin banyosunu evdeki bir başka kişinin yapması Bebeğin zemin üzerinde altının değiştirilmesi Güvenli bir pozisyonda olması gerekir

61 Emzirme Tüm AEİ lar süte geçerler. Valporat % 5-10; Etosüksimid %90. Yenidoğandaki klinik etkileri? Genellikle emzirmenin kontrendike olmadığı kabul edilir. Pennell PB, Gidal BE, Sabers A, et al. Pharmacology of antiepileptic drugs during pregnancy and lactation. Epilepsy Behav 2007; 11:263. Philbert A, Pedersen B, Dam M. Concentration of valproate during pregnancy, in the newborn and in breast milk. Acta Neurol Scand 1985; 72:460. Koup JR, Rose JQ, Cohen ME. Ethosuximide pharmacokinetics in a pregnant patient and her newborn. Epilepsia 1978; 19:535.

62 İn utero karbamazepin, lamotrijin, fenitoin veya valproat almış 199 çocuğun, 3 yaşına kadar nörogelişim sonuçları incelendiğinde; kombine ya da monoterapi şeklinde AEİ kullananlarda, emzirenlerle emzirmeyenler arasında IQ farkı saptanmamıştır.

63 Ortalama emzirme süresi 7 aydır 6 yaşına takip çıkıldığında da emziren annelerin bebeklerinin IQ ve konuşma yetenek testleri daha yüksek bulunmuş.

64 Postpartum dönemde takip AEİ ve oral kontrasepsiyon arasındaki etkileşimden bahsedilmelidir. İki ya da daha fazla yıl nöbeti olmayan hastalarda AEİ 6 ay boyunca bırakılabilir. Yeniden gebelik planlanıyor ise, risksiz bir AEİ olmadığından, nöbetleri için en etkin olan AEİ ilacın seçilmesi önerilir (Grade 2C). Ancak, valproat kullanılmamalıdır (Grade 1B). Monoterapi ve en düşük doz teratojenite açısından önemlidir. Planlı bir gebelikten 6 ay öncesinde AEİ kullanımı yeniden düzenlenmelidir.

65 Riskli gebeliktir. SONUÇLAR Perinatal mortalite 2-3 kat artar. Majör ve minör malformasyon riski artar. Valproat bu riski arttıran en majör ilaç olduğundan gebelikte mümkün olduğunca kullanılmamalıdır: Kognitif ve motor gelişim açısından otizm ile ilişkili bulunmuştur.

66 SONUÇLAR Polifarmasi ve yüksek AEİ dozu bu riski arttırır. Fetal bradikardi gibi nöbetlerin fetüs üzerinde olumsuz etkileri vardır. Tedaviye uyum göstermeyenlerde, uyku düzensizliği olanlarda nöbet sıklığı düzelmez. Gebelikte AEİ değişikliği yapılanların az bir bölümünde nöbet sıklığında artmasına neden olur.

67 SONUÇLAR Gebelik sırasında teratojenik riskin azalması için AEİ değişimi önerilmemektedir (Grade 2C). Gebe kalacaklara folik asit eklenmesi (0.4 to 0.8 mg /gün) önerilir (Grade 1A) Karbamazepin veya valproat alanlara, önceden etkilenmiş çocuğa sahip olanlarda, gebelik öncesi folik asit alımının 4 mg/gün olması önerilir (Grade 2B).

68 SONUÇLAR Gebelik boyunca total ve serbest plazma AEİ seviyelerinin ölçülmesi önerilir: haftada, 10 haftada ve en az bir kez ikinci ve üçüncü trimestrde, postpartum ilk veya ikinci haftasında Lamotrijin ve levetirasetam kullananlarda daha sık monitorizasyon gerekebilir. AEİ kullanan gebelerde prenatal screening Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, topiramat, oksa karbazepin gibi enzim indüksiyonu yapan AEİ kullanan gebelerin son ayında oral vitamin K desteği mg/gün önerilir (Grade 2C). Lamotrijin veya sedatize ilaç kullanlar hariç AEİ kullananlarda emzirme kontrendike değildir.

69 SONUÇLAR AEİ lar en düşük dozda ve tonik-klonik ve/veya parsiyel nöbetleri engelleyecek en düşük plazma seviyesinde verilmeli. Özellikle valproat, karbamazepin ve fenobarbital içeren kombinasyonlardan kaçınılmalı Ailede NTD öyküsü varsa valproat ve karbazepin kullanılmamamalı (diğer ilaçlarla nöbetler kontrol altına alınabiliyorsa)

70 Teşekkür ederim.

71

72 Contraception Women with epilepsy should be aware that hormonal contraceptive failure may occur with antiepileptic drugs (AEDs) which are inducers of the hepatic cytochrome P-450 system (carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone, topiramate, and oxcarbazepine).

73 In the absence of randomized clinical trial evidence in women taking AEDs, and extrapolating from other high risk patients, we suggest that women with epilepsy on valproate or carbamazepine who are planning to become pregnant should receive daily folic acidsupplementation for one to three months prior to conception and throughout the first trimester in order to reduce the risk of neural tube defects [11]. If possible, valproate should be avoided in pregnancy. Women who are taking other AEDs, which have not been associated with as high a risk of neural tube defect, and sexually active women of reproductive age who are not actively planning pregnancy, should take the more standard lower dose of folic acid (0.4 to 0.8 mg per day) [12].

74 Epoksit Bir oksijen atomunun yan yana iki karbon atomuyla köprü yapması suretiyle oluşan ve genellikle stabil olmayan bileşik Epoksit hidrolaz Daha çok karaciğerde bulunan mikrozomal bir enzim.

75

76

77