ENDODONTİDE KULLANILAN İRRİGASYON SOLUSYONLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ENDODONTİDE KULLANILAN İRRİGASYON SOLUSYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Uğur CERİT Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İZMİR

2 İÇİNDEKİLER Sayfa 1. GİRİŞ... l 2. KANAL İRRİGASYONUNUN YARARLARI İDEAL İRRİGASYON SOLÜSYONUNUN ÖZELLİKLERİ SMEAR TABAKASI VE İRRİGASYON TARİHÇE İRRİGASYON MADDELERİ Asitler -ve Şelasyon Ajanları b Sitrik Asit c Tannik Asit d Laktik Asit l.e Poliakrilik Asit f Salvizol Oksitleyici Solüsyonlar a Hidrojen Peroksit Alkalen Solüsyonlar a Sodyum Hipoklorit b Sodyum Diklorisosiyanurat Kalsiyum Hidroksit Klorheksidin Cetreksidin İyot ve İyodoforlar Fenolik Bileşikler Kofurlu Para-Monoklorofenol Glutaraldehit Aminoakridin HMroklorit Bis-deguglinyum Asetat Merfen Lubrikantlar Dessikantlar İRRİGASYON MADDELERİNİN KOMBİNE KULLANIMI a Sodyum Hipoklorit ve Oksijenli Suyun Ardarda Kullanımı b Sodyum Hipoklorit ve EDTA'nın Kombine Kullanımı c Sodyum Hipoklorit ve Sitrik Asidin Beraber Kullanımı İRRİGASYONUN POSTOPERATİF AĞRI ÜZERİNE ETKİLERİ SONUÇ ÖZET ÖZGEÇMİŞ KAYNAKLAR

3 l. GİRİŞ Kök kanal tedavisinde artık doku ve nekrotik materyalin uzaklaştırılması ve düzgün bir şekilde temizlenmesi tedavinin gidişi ve sonuçlan açısından önem taşır. Kök kanallarının temizlenip şekillendirilmesinde genişletme için enstrümanların kullanımı yanında işlemin tamamlayıcı bir bölümü olarak irrigasyonun da yapılması gerekir. Kanalların boşaltılması, genişletme ve irrigasyonla başarılır. İrriganlar ve diğer ajanlar dentin duvarlarını etkileyerek genişletmeyi kolaylaştırmaktadır. Teorik olarak eğeler kanal duvarlarından rendeleri çıkarır ve tüm çıkan materyal irriganla uzaklaştırılır. Halen kullanılmakta olan teknik ve solüsyonlarla irrigasyon işlemi orta düzeyde etkilidir. Bazı araştırıcılar elde edilecek temizlemede irriganların verildiği sistemin kullanılan solüsyondan daha önemli olduğunu ileri sürmektedirler. Kök kanallarının irrigasyonunda kullanılan maddeler önemli fiziksel ve biyolojik fonksiyonlar sağlamaktadır. 3

4 2-Kanal İrrigasyonunun Yararları 1- Enfekte materyal, yumuşak ve sert doku artıkları fiziksel ve kimyasal olarak uzaklaştırılır. İrrigasyonda kullanılan solüsyonlar organik debrisleri uzaklaştırarak mikroorganizmaların beslenmelerini güçleştirmekte ve böylece sayı ve tiplerini azaltmaktadır. İrriganların büyük çoğunluğu antimikrobik maddeler olduklarından kök kanal mikroorganizmaları üzerinde bir düzeye kadar antimikrobik etki göstermektedirler. 2- Kök kanal sistemindeki artık organik materyal eritilmektedir. 3- Kanal aletlerinin lubrikasyonla çalışmaları kolaylaştırılmaktadır. 4- Kanalda kullanılan dezenfektanların etkinlikleri arttırılmaktadır. 5- Kanal dolgusu daha çabuk, daha kolay ve daha emin bir şekilde yapılabilmektedir. Kanal prepasyonunda irriganla dolu bir ortam sağlandığında dentin talaşları pulpa odasına yükselerek aspirasyonla veya kağıt konilerlerle kolayca alınır. Talaşların apeks yakınında birikmesi ve tıkanma oluşturması olasılığı azalır. (1,2) 3- İdeal İrrigasyon Solüsyonunun Özellikleri 1- Doku ve debrisleri eritebilmelidir. Enstrümanların giremediği yerlerde irrigan yumuşak doku veya sert doku artıklarımı eritmelî ve çıkartılmalarını kolaylaştırmalıdır. 2- Düşük toksisite göstererek periradiküler dokulara irritan olmamalıdır. 3- Düşük yüzey gerilimi göstermelidir. Bu özellik girilemeyen alanlara akışı artırmaktadır. İrrigana alkol ilavesi yüzey gerilimini azaltmakta ve penetrasyonu artırmaktadır. 4- Lubrikasyon özelliği göstererek enstrümanların kanalda kaymalarını kolaylaştırmalıdır. 4

5 5- Dezenfektan özelliği taşımalıdır. Kullanım sonrası kök kanallarında rezidüel aksiyonu kalmalıdır. 6- Smear tabakasını kaldırabilmelidir. Şelasyon ve dekalsifikasyon yapan solüsyonlar smear tabakasını kaldırmaktadır. Smearın kaldrılmasının bir avantajı bakteriyal kolonizasyonu inhibe etmesidir. 7- Maliyeti düşük olmalıdır. 8- Kullanıcıya zarar vermemelidir. 9- Raf ömrü uzun olmalıdır. 10- Saklama kolalığı olmalıdır. 11- Etkinliği açısından kanalda kolay nötralize olmamalıdır. 4-Smear Tabakası ve İrrigasyon Kök kanal tedavisinin biomekanik preparasyon bölümü pulpa dokusunun, nekrotik deb-rislerin, predentin ve tüm enfekte yüzeyel dentin tabakalarının çıkarılmasını içerir. Bununla beraber kök kanal duvarlarında yapılan SEM (scanning electron mikroskop) analizleri ideal koşullarda hazırlanmış örneklerde dahi debris tabakalarının varlığını göstermektedir. Biomekanik preparasyon esnasında kanal duvarları yüzeyinde şekillenen bu debrisler smear tabakası olarak adlandırılmaktadır. Smear tabakasının mevcut görünümü endodontik enstrümasyon esnasında dentin duvarının yüzeyel komponentlerinin kopması ve sıvanması ile oluşur. Genelde smear tabaka terimi kavite açım işlemleri esnasında dentin duvarları üzerinde biriken artıklar için kullanılmaktadır. Bu tabakanın oluşumu fîzikokimyasal bir olaydır. Diş yapılarındaki kesim, aşındırma ve eğeleme işlemleri yüzeyde parçalanan organik ve inorganik elemanların birleşiminden bir smear tabakası meydana getirmektedir. Eirich (1976), Koblitz ve arkadaşlan (1976), özellikle dentinde oluşan smear tabakayı apatit ve kollagen matriksin parçalanması ve yumuşak plastik kıvamda 5

6 yüzeye geçişi şeklinde açıklamışlardır. Günümüzde smear tabakasının çıkarılması irrigasyon solüsyonlarının kullanım amaçlan arasında bulunmaktadır. Fakat hala smear tabakasının çıkarılması veya çıkarılmaması konusunda tartışmalar vardır. Smear tabakasının dentin yüzeyini örterek mikroorganizmaların dentin kanallarına yayılmasını önlediğini ileri sürenler bulunmaktadır. Buna karşı bakteri yayılmasını önleyemediğini iddia edenler de vardır. Smear tabakasının varlığında, kanal dolgu maddesinin dentin duvarına iyi tutunamadığı da düşünülmektedir. Smear tabakasının çıkarılması için çeşitli solüsyonlar kullanılmıştır. Smear tabakasının içinde organik ve inorganik maddeler vardır. Sodyum hipoklorit organik maddeleri eritir, inorganik maddeleri eritmek için de şelasyon ajanları (EDTA, Sitrik asit, Fosforik asit vs.) kullanılmıştır. En etkili yöntem, kanalların genişletilmesi bittikten sonra EDTA ve sodyum hipoklorit solüsyonları ile yıkamaktır.(l,3) 5-Tarihçe 1940'lı yıllardan önce, endodontide en çok kullanılan yıkama solüsyonu sudur. Ucuz ve zararsız olduğu için uzun süre kullanılmıştır. Kanal duvarlarını ve aletleri ıslatarak bir kayganlık verir. Ayrıca mekanik etkiyle kanalın içindeki artıkları dışarı atar. Sudan başka çeşitli solüsyonlar da kanalları yıkamak için kullanılmıştır. Ortalama olarak yüz yıl kadar önce, kök kanalları içinde potasyum ve sodyum kristalleri yerleştirilerek nekrotik dokuların çıkarıldığı gözlenmiştir. Fakat potasyum ve sodyum, fazla kuvvetli ve dolayısıyla canlı dokulara zararlı oldukları için bugün kullanılmamaktadır.bu solüsyonlar, asit konsantrasyonu az olduğu için çok yavaş etki ederler. Fakat % 17.5 konsantrasyondaki KOH daha etkili kabul edilir ve 30 derece ısıtıldığında etkisini daha da artar. Bazı asitler de, hem kök kanalı içinde pulpa artıklarını eritmek hem de kanalı genişletmek için kullanılmıştır. Dişhekimliğinde en fazla kullanılan asit, sülfirik asittir, % 3040 eriyiği, cerahatli kanalların içindeki artıkları eritmek ve kanalları genişletmek için uygulanmıştır. 6

7 Sülfirik asidi takiben kanallar, sodyum bikarbonat solüsyonu ile yıkanmalıdır. Böylece asit nötralize edilir. % konsantrasyonda tuz asidi, bir de % konsantrasyonunda "phenosulfonic" asit kullanılmıştır. Asitler, tahriş edici özellikleri nedeniyle periapikal dokunun harabiyetine sebep olduklarından, uzun zamandan beri kullanılmamaktadır. Kostik asitler dentinin inorganik kısmını çözerler ve kalan organik kısım kolayca eğelenir. Kanalları yıkamak için "Chloramine-T"de kullanılmıştır fakat nekrotik dokuyu eritici özelliği yoktur. Pratikte sudaki (% 0.14) eriyiği kullanılır. Dayanıklı olması, hazırlanmasındaki kolaylık ve az tahriş edici özellikleri nedeniyle uygulanır. Hidrojen iyonu konsantrasyonunun "Chloramin-T" bakterisit özelliğine etkisi vardır. Bu konsantrasyonun azalması ile bakterisit etkisi azalır. Ayrıca ısının azalması da, "Chloramine-T"nin bakterisit etkisini geciktirir. Kök kanallarında antiseptik olarak kullanılan antibiyotik solüsyonları da, enjektör ile kanala püskürtülmüş ve böylece kanalda kalan artıkların tazyikle dışarı çıkarılmasına çalışılmıştır. Antibiyotikler irritan olmadıklarından periapikal dokular ile temas etseler bile zararlı etkileri görülmez. Fakat pahalı olmaları nedeniyle yıkayıcı olarak fazla kullanılmazlar. Bu solüsyonların toksik etkileri klinik çalışmalarla da incelenmiştir. Seanslar arasında ağrı veya akut hale geçme durumlarına bakılarak, maddelerin toksik etkili olup olmadıkları araştırılır. Üç klinik çalışmada, 600'den fazla hastanın %5.25 NaOCL ve % 3 hidrojen peroksitle yıkanan dişlerinde istatiksel açıdan önemli hiçbir seans arası ağrı bulunamamıştır yanlız üç köklü dişlerde tuzlu su solüsyonuna kıyasla çok az daha fazla, seans arası ağrı olmuştur. Bazı araştırıcılar, sodyum hipoklorit ve hidrojen peroksidin pulpası canlı dişlerde kullanmaktan kaçınılmasını önerirler. Bu görüş, bu solüsyonların canlı dokularla temasa geldiklerinde irritasyon ve ağrıya neden olacakları düşüncesine dayanır. Fakat yapılan çalışmalar bu görüşün doğru olmadığını göstermiştir. (2,5) 7

8 6- İrrilgasyon Maddeleri İrrigasyon solüsyonları enstrümantasyon esnasında ve sonrasında kesme etkinliğinin arttırılması ve debrislerin çıkarılması amacıyla kullanılır. İrrigasyon solüsyonlarının etkinliği yalnızca solüsyonun kimyasal özelliğine değil, miktarı, ısısı, kontakt süresi, İrrigasyon iğnesinin yerleştirme derinliği, iğnenin tip ve çapı, İrrigasyon solüsyonunun yüzey gerilimi ve solüsyonun tazeliği gibi faktörlere bağlıdır. Kök kanallarında bulunabilen tüm artıkların temizlenmesi amacıyla çeşitli kimyasal maddeler önerilmiştir. Bugüne kadar kullanılan İrrigasyon solüsyonları arasında asitler, şelasyon ajanları, proteolitik enzimler, alkalen solüsyonlar, oksitleyici ajanlar gibi kimyasal maddeler ve serum fizyolojik sayılabilir Asitler -ve Şelasyon Ajanları Asitler ve şelasyon ajanları dentini yumuşatarak endodontik irrigasyon yapılması amacıyla kullanılmıştır. % 30'luk HCL ve % 50'lik sülfürik asit 1940'lı yıllarda periradiküler dokular üzerindeki tesirleri düşünülmeden kullanılmıştır. Kostik olan bu ajanlar dentinin inorganik yapısını eritmekte ve geride kalan organik matriks enstrümantasyona daha az rezistans göstermektedir. Şelasyon ajanları 1970'lerden sonra daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Dentini kostik ajanlardan daha fazla yumuşatmakta ve yumuşak dokulara daha az zarar vermektedir. Şelasyon ajanları dentindeki Ca++ iyonları ile birleşerek şelat tuzlan oluşmaktadır. Bu etkileşimin kanal duvarlarının enstrümantasyona daha az rezistans göstermesini sağlayabileceği düşünülmüştür. EDTA dentini ve özellikle kanalın koronal ve orta 1/3 bölümünde peritübüler dentini yumuşatmaktadır. En çok kullanılan şelasyon ajanlan EDTA (etilen diamin tetra asetik asit), EDTAC (EDTA'ya Centrimide eklenmesiyle elde edilmiştir, Centrimide yüzey gerilimini azaltır ve penetrasyonu arttırır), REDTA (sulu bir taşıyıcı içinde sodyum hidroksitle tamponlanmış EDTA), RC-Prep (EDTA ve üre peroksit) ve sitrik asittir. Şelasyon ajanları randevular arasında pulpa odasına konarak sklerotik kanalların bulunmasında yardımcı olabilir. Bununla beraber son yıllarda bu 8

9 maddelerin enstrümantasyon yapılmadan uzun süreli olarak kanallarda bırakılmaması gerektiği ileri sürülmektedir. Kanal ağızları daha az kalsifiye olduğundan endodontik sondun keskin ucuyla veya bir kök kanal aletinin ucuyla kolayca bulunabilir. Gereksiz ve aşırı kullanmalarda problemlerle karşılaşılabilir. Basamaklı ve tıkanmış kanallarda apekse ulaşılmasında kullanılmamalıdır. Şelat oluşumu ile yumuşamış duvar, keskin bir enstrümanla zorlanırsa yapay bir kanal açılabilir. Eğri kanallarda 30 numaradan büyük enstrümanların kullanımında şelasyon ajanları tehlikelidir. Bu enstrümanlar küçük numaralı aletler kadar esnek değildir ve yumuşak kanallarda apekste kum saati şeklinde preparasyon veya kök perforasyonu oluşabilir. Bu ajanların en doğru kullanımı dar sklerotik kanallarda apekse kadar ulaşıldıktan sonra enstrümantasyona yardımcı olarak uygulanmasıdır.(l,3,4) Toksisite düzeyi oldukça düşüktür ve zayıf solüsyonlar halinde hafif irritandır. Ağır metaller alkali toprak iyonları ile kombine olarak yüksek derecede stabil, solubl metal şelatları yapar. Metabolize olmadığından Ca'u alarak kalsiyum şelatı oluşturur. EDTA'nın tuzlan diş yapısındaki Ca iyonları ile şelatlar oluşturarak dentini dekalsifiye edebilir. EDTA'nın disodyum tuzu sıklıkla kullanılmaktadır. Kullanılan solüsyonun formülü aşağıdaki gibidir. EDTA'nın disodyum tuzu 17.0 gr. Distilesu 100 ml. 5/N Sodyum hidroksit 9.25 ml. Eğer arzu edilirse 0.84 gr. cetavlon ilave edilebilir (4 değerli amonyum bileşiği) Bu formül EDTAC olarak adlandırılır ve 7.3 ph da EDTA'mn % 15'lik solüsyonudur. Patterson EDTA ile hem invitro hem de invivo olarak çalışarak aşağıdaki sonuçlan çıkarmıştır: (1)% 10 EDTA kullanılarak dentinde elde edilen Knoop sertlik değeri azalmaktadır. (2) EDTA'nın antimikrobiyal etkileri vardır. 9

10 (3) Albino sıçanların sırt kaslarına % 10'luk EDTA'nın 0.1 ml. Enjeksiyonu orta derecede iltihabi reaksiyona neden olmaktadır. Aynı deneyde distile su ve öjenol hafif irritasyon oluşturmuştur. Şehri ve arkadaşları (1998) Vero hücre kültüründe şelasyon maddelerinin sitotoksisite-jelini araştırarak sitotoksik özelliği en fazla olan maddeyi Re-Prep olarak saptamış ve bunu % 17'lik EDTA, Calcinase, EDTAC ve % 17'lik EGTA'mn takip ettiğini bildirmişlerdir. EDTA ve üre peroksit kombinasyonu (Rc-Prep) kök kanallarında etkili bir lubrikasyon ve temizleme ile antiseptiklerin daha derinlere nüfuzunu sağlayabilmektedir. EDTA, inaktive edilmediği koşullarda kök kanallarında 5 gün süreyle aktif olarak kalabilmektedir. Apikalden taşma halinde periapikal dokularda irritasyon yapabildiğinden EDTA ile irrigasyondan sonra sodyum hipoklorit kullanılmalıdır. EDTA solüsyonuna yüzey gerilimini azaltan maddeler de katılmaktadır. Tubulicid Plus % 3'lük benzalkonyum klorite ilave olarak Amphoteric 2 katkısı bulunmaktadır. NaOCL ile Tubulicid Plus (Dental Therapeutics AB, Nacka, İsveç)'ın beraber kullanıldığı olgularda temiz dentin kanal ağızlan elde edilmektedir (Özçelik, Çalt, Çelik, 1998). Aktener ve Bilkay (1993) EDTA ve etilendiaminin 4'e 3 oranındaki karışımın 10 misinin smear tabakayı tamamen kaldırabildiğini bildirmişlerdir. (Etilendiamin % 5 solüsyonu % 98'lik etilendiaminin 5.12 misine 100 mi solüsyon için yeterli miktarda su ilavesi ile hazırlanmaktadır). EDTA gram(-) bakterilerin hücre membranındaki katyonlarla kombine olarak hücreleri destabilize eder. Lipopolisakkaritlerin açığa çıkmasına neden olur. Kuvvetli bir bakterisid değildir. Gram(+) türler üzerinde bir etkisi yoktur. Bununla beraber bazı antibakteriyel bileşiklerin kimyasal aktivitelerini arttırdığı ileri sürülmektedir (Russel, 1991). Bununla beraber Heling ve Chandler (1998) böyle bir etkisini belirleyememişlerdir. EDTA'nm aeroplar üzerinde çok az bir etkisi varken, anaeroplar üzerinde aktif olduğu düşünülmektedir. 10

11 EDTA solüsyonunun hazırlanışı : % 17'lik EDTA için 17 gr. disodyum EDTA tuzu, 9.25 mi. 5N sodyum hidroksit solüsyonu ile karıştırılarak 100 mi. solüsyon için yeterli miktarda distile su eklenmektedir. "EDTA" solüsyonları kullanılmaya başlanıp, faydaları açıklandıkça, çeşitli firmalar fajafindan değişik solüsyonlar hazırlanmıştır. %15 EDTAc (Fisher Scientific, Silver Spring, MD). Kanalın içinde beş gün aktif kalabilir. ÖEğer foramen apikale genişse, EDTA dışarı sızarak periapikal dokuya zarar verebilir. EDTA uygulamasından sonra, nötrleştirmek için kanal sodyum hipoklorit ile yıkanır. - EDTAC: (Labarotories Farmadental Buenos Aires, Argentina) 'EDTA'ya "Quaternary Ammonium Compound" ilave edilmiştir. Germisit etkisi fazla ve dokulara da zararı daha çoktur. Bunun da inaktivatörü sodyum hipoklorittir. - RC-Prep (Primer Dental Products, Philadelphia) % 15 EDTA ile % 10 "Urea Peroxide"in sulu bir base içinde karışımıdır. - REDTA: (Roth International Ltd. Chicago, III) "Disodiurn ethylenediamine tetra acetate", cetyl trimethyl ammonium bromide, sodyum hidroksit ve saf su karışımıdır. - REDTAC:(Roth International Ltd. Chicago III) - LARGAL-ULTRA (Septodont, Paris, France). % 15 EDTA solüsyonudur. - CALCINASE: (Lege artis, Pharma GmbH-CoKG D-7405 Dettenhausen): Solüsyonun l gramında 200 mg. disodium ethylenediamine tetra-acetate 2H20 bulunur. EDETET: (Lab. Pierre Roland, Paris, France): %15 EDTA'mn dihemipotasyum tuzu ile Benzalkonyumklorür karışımıdır. (1,2,5) 11

12 6.1.b Sitrik Asit Bugün asitler içinde en çok sitrik asit kullanılmaktadır. Loel (1975) sodyum hipokloritle beraber kullanıldığında sitrik asidin etkili bir kök kanal irriganı olduğunu ileri sürmüştür. Wayman ve arkadaşları (1979) % ve 50'lik sitrik asit konsantrasyonlarının kanal irrigasyonunda dentin kanal ağızlarını etkili bir şekilde açtığını ileri sürmüşlerdir. Baumgartner ve arkadaşları (1984) sitrik asidin smear tabakayı NaOCl'den daha başarılı bir Şekilde kaldırdığını bildirmiştir. Periodontologlar sitrik asidin hidroksilapatiti en etkili şekilde feriten as jt olduğunu ileri sürmüşlerdir. Sitrik asidin antimikrobiyal spektrumu NaOCl ye göre ilaha dardır ve Candida albicans üzerinde etkisi yoktur. Sitrik asit smear tabakayı EDTA hariç poliakrilik asit, laktik asit ve fosforik asit gibi.birçok asitten daha iyi kaldırmaktadır (Meryon, 1987). En iyi sonuçlar % 10'luk sitrik asit, %2.5 NaOCI, tekrar % 10'luk sitrik asit sırasıyla elde edilmektedir. Bununla beraber %25 sitrik asit-naocl grubu %17 EDTA-NaOCl grubu kadar etkili bulunmamıştır (Yamada ve arkadaşları, 1983). NaOCl'nin % 10'luk sitrik asitle kombinasyonu kök kanal genişletme süresini çok az da olsa kısaltabilmektedir. Sitrik asit kök kanalında kristal artıklar bırakmakta, bu da dolguda sorunlar yaratabilmektedir. % 50'lik laktik asit genelde kanal duvarlarını temizlemekte, fakat kanal ağızları tamamen açık görülmemektedir (Wayman ve arkadaşları, 1979). Şaklar (1990) % 15'lik EDTA ve % 20'lik sitrik asit ve aynı yüzdelerde EDTA, sitrik asit ve % 5 NaOCl uygulanan dişlerde in vitro ve in vivo olarak smear tabakasının kaldırılma etkinliğim incelemiş ve ilk gruptaki apikal 1/3 bölümler hariç olmak üzere tüm örneklerde smearın kaldmlabildiğini bildirmiştir. Nikalous ve arkadaşları (1988) % 5.25'lik sodyum hipokloritle ve %50'lik sitrik asit solüsyonlarının, anaerobik bakteriler üzerindeki etkinliğini araştırmışlar ve her iki solüsyonun da test edilen zorunlu anaeorb bakteriler üzerinde germisidal etkili olduğu sonucuna varmışlardır.(l,3,6) 6.1.c TannikAsit Bitter (1989), in vitro olarak %25'lik tannik asidi NaOCl ve Hidrojen peroksit ile yapılan irrigasyonla karşılaştırmış ve SEM incelemesinde tannik asidin smear 12

13 tabakayı daha başarılı olarak kaldırdığı saptamıştır. Kartal ve Özçelik(1997) ise % 25'lik tannik asit ve distile su kullandıkları dişlerde tüm kök boyunca her seviyede yogim smear tabakası gözlemişlerdir. 6.1.d Laktik Asit Kartal ve Özçelik (1992) % 75'lik laktik asidin smear tabakasının uzaklaştırılmasında etkili bir şelasyon ajanı olduğunu bildirmişlerdir. Bununla beraber kullanıldığı örneklerde dentin kanal ağızlarında aşın genişlemeler ve çatlaklara ilave olarak dentin dokusunda aşırı hasar bulgulamışlardır. %3 hidrojen peroksit + % 5 NaOCl + %75 laktik asit + distile su şeklindeki kullanımlarda ise, dentin duvarında bir harabiyetin olmadığını, laktik asidin doğal olarak vücuna bulunduğundan ve biyolojik uygunluğundan dolayı kullanılması gerektiğini bildirmişlerdir. Bununla beraber dentin yüzeyinde yeterli temizliği yapacak en uygun konsantrasyonun belirlenmesi gerekmektedir. (1) 6.l.e Poliakrilik Asit McComb ve Smith (1975) % 20'lik poliakrilik asidi REDTA ile karşılaştırmış ve belki de, daha yüksek vizkozitesinden dolayı smearın alınması ve oluşumunun önlenmesinde REDTA'dan daha iyi olmadığını bildirmişlerdir. McComb ve arkadaşları (1976) %5 ve %10'luk poliakrilik asidi irrigan olarak kullanmış ve yalnızca kolay girilebilen bölgelerde smear tabakayı kaldırabildiğini vurgulamışlardır.(1) 6.1.f Salvizol Salvizolün yüzey aktif özellikleri diğer dörtlük amonyum bileşiklerine benzer. Kombine şelasyon ve organik boşaltma aksiyonu vardır. Kaurman ve arkadaşları (1978) Salvizolün setavlon içeren EDTA dan (EDTA-C, Frestiller - Wyegaard Co, Norveç) daha iyi temizleyici özellikleri olduğunu ileri sürerken, Berg ve arkadaşları 13

14 (1986) REDTA'mn Salvizolden iyi olduğunu bildirmişlerdir.(l,3) 6.2 Oksitleyici Solüsyonlar Oksitleyici irrigasyon solüsyonu olarak en çok hidrojen peroksit kullanılır. 6.2.a Hidrojen Peroksit Diş hekimliğinde % 3'lük hidrojen peroksit eriyiği kullanılır. Cerahat, nekrotik dokular ve organik döküntüler üzerinde eritici etkisi yoktur. Organik maddeler hidrojen peroksidi dekompoze ederler. Bu sebepten dolayı dokulara temes ettiği zaman germisid etkisi çok azalır. En önemli özelliği enfekte yaralara, akıntılı yaralara oksijenin temizleyici etki göstergesidir. Bu nedenle enfekte pulpa kanallarında kullanılır. Gazın açığa çıkması için pulpa kanalının ağzı açık tutulmalıdır. Kanalın ağzı kapalı tutulursa enfekte maddelerin apexten dışarı itilerek periapikal dokulara yayılma tehlikesi vardır. Grossman, 1943 de NaOCl ile birlikte oksitleyici ajanların kullanılmasını önermiştir. %3'lük hidrojen peroksit'in % 5.25'lik NaOCl ile ardarda kullanımının oluşturduğu köpürmenin kanal sistemindeki debrislerin alınmasında yararlı olabileceği düşünülmüştür. Hidrojen peroksit'te süperoksit iyonları bilinen en güçlü oksidan olan hidroksil radikallerim oluşturur. Bu radikal membran lipidlerine, DNA ve diğer esansiyal hücre komponentlerine tesir eder. Antimikrobiyal aksiyon sülfüdril gruplarının oksidasyonuna ve proteinler, lipidler ve yüzey membranlarına çift bağlanmaya dayanır. Myeloperoksidaz enzimin varlığında bakterilerdeki klorit hipoklorite okside olabilir (Black, 1991). Özellikle dar kanallı dişlerde başka bir oksitleyici ajan olan Gly-oxide'in kullanımı önerilmiştir. Gly-oxide, karbamid peroksit ve anhidro gliserol içerir. Viskozitesi fazladır. Lubrikasyon sağlayarak enstrümantasyonu kolaylaştırmaktadır. (1,2,3,5) 14

15 6.3 Alkalen Solüsyonlar Endodontik irrrigasyonda kullanılan alkalen solüsyonlar arasında sodyum dioksit, sodyum hidroksit, potasyum hidroksit, üre ve sodyum hipoklorit sayılabilir. Bu gruptan yalnızca sodyum hipoklorit (NaOCl) kliniklerde yaygın uygulama alanı bulabilmiştir. Bugün endodontide en çok kullanılan irrigandır. 6.3.a Sodyum Hipoklorit 1996 yılında yapılan bir çalışmada A.B.D'de kök kanal tedavisinde sodyum hipokloritin %87 ile en çok tercih edilen irrigan olduğu belirlenmiştir (Whitten ve arkadaşları). Sodyum hipoklorit'in endodontide kullanımı ilk defa Walker (1936) tarafından önerilmiştir. Grossman ve Meiman 1941'de yaptıkları deneysel bir çalışmada, "double strength chlorinated soda" solüsyonunun (% 3'lük NaOCl) pulpa dokusunu 20 dakika ile 2 saat arasında çözmede çok etkili olduğunu bildirmişlerdir. Ağartıcı olarak kullanılan Clorox'un endodontide "chlorinated soda" veya sodyum hipo-klorit kaynağı olarak kullanımı, ilk kez 1954'te Lewis tarafından önerilmiş ve geniş kabul görerek günümüze kadar gelmiştir. Organik artıklara karşı iyi bir çözücü etki göstermesi, antiseptik olması, düşük yüzey gerilimi nedeniyle dentin duvarlarına kolayca difüze olabilmesi ve kolay bulunup ucuz olması bu solüsyonun başlıca tercih nedenleridir. Endodontide genel olarak NaOCl'nin % 0.5 ile % 5.25 arası değişen konsantrasyonları kullanılmaktadır. NaOCl'in konsantrasyonu ile toksisitesi doğru orantılı olarak artmaktadır. (1,2,3,4,5,6) *Antimikrobiyal aktivite: NaOCl çok geniş spektrumlu bir antimikrobiyal ajandır. Bakterilere, bakteriofajlara, sporlara, fünguslara ve virüslere karşı etkili olduğu bilinmektedir. Klinik ve laboratuar çalışmalar bu solüsyonun kök kanalındaki tüm mikroorganizmaları l dakika veya daha kısa süre içinde tahrip edebildiğini 15

16 göstermiştir. Sava ve arkadaşları, % 5.25'lik NaOCl ile 60 saniye.temasta kalan Bacillus subtilis sporlarının bile tahrip olduklarını bildirmişlerdir. Zielke ve arkadaşları, klinik olarak aerobik ve anaerobik bir çalışma yaparak kanalların ;genişletilmesi ve NaOCl ve hidrojen peroksitle ardarda yıkanmasıyla % 90'dan fazla olguda mikroorganizmalardan arınma saptandığını belirtmişlerdir. Organik dokular ve sıvıların varlığında antiseptiklerdeki antimikrobiyal aktivitenin önemli ölçüde kaybolduğu bilinmektedir. Bununla beraber Hand ve arkadaşları, NaOCl'nin kan ve serum albumini gibi organik materyalin varlığında bile önemli ölçüde antimikrobiyal aktivitesinin bulunduğunu bildirmişlerdir. % 5'lik NaOCl genelde kullanılan diğer endodontik irriganlardan çok daha fazla antimikrobiyal aktivite göstermektedir. Şelasyon ajanları ve oksitleyici ajanların antimikrobiyal aktiviteleri son derece sınırlıdır. Senia ve arkadaşları (1975) bir dizi Gram (+), Gram (-) ve spor oluşturan mikroorganizmalarla bekletilmiş güta-perka konların, sulandırılmış clorox (% 5.25) içine bir dakika süre ile daldırılması sonucunda steril oldukları sonucuna varmışlardır. Cunningham ve arkadaşları (1980) ısının sodyum hipokloritin bakterisid faaliyeti üzerindeki etkilerim incelemişler, sonuçta % 2.6'lık sodyum hipokloritin vücut ısısında, oda ısısından daha fazla antimikrobiyal etki gösterdiğini saptamışlardır. Harrison ve arkadaşları (1981) sulandırmaların ve organik maddelerin sodyum hipokloritin antimikrobiyal etkileri üzerindeki etkilerini incelemişlerdir. Test edilen solüsyonlar arasında, denenen mikroorganizmaya karşı en etkili mikrobiyal ajan % 5.25'lik NaOCl olarak bulunmuştur. % 5.25'lik NaOCl'in sulandırılmasının bu kimyasal ajanın antibakteriyel özelliğini anlamlı şekilde engellediğini, maya ekstresi ve insan serum albumininin varlığının da % 5.25'lik NaOCl'in antibakteriyal özelliğini anlamlı şekilde azalttığım gözlemlemişlerdir. Foley ve arkadaşları (1983) yaptıkları bir çalışmada % 5.25'lik NaOCl ile irrigasyonun pulpa boşluğundan izole edilen B. melaninogenicus'un elimine edilmesinde güvenilir ve etkili bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada 16

17 sodyum hipokloritle beraber Gly-Oxide'in kullanılmasının B. melaninogenicus'un ortadan kaldırılmasında bir avantaj sağlamadığı ileri sürülmüştür. Bu araştırma sonuçlarına karşın, klinik koşullarda NaOCl'nin sınırlı yüzey kontaktı vardır ve bir ölçüde nötralize olabilmektedir. Kök kanal sisteminin her tarafına ulaşamamaktadır. Bu durum antimikrobiyal etkinliğini sınırlamaktadır. Kanallarda bakteri popülasyonunu azaltsa da total olarak elimine edememektedir. (1,2) *MikroorganızmaIar üzerinde detoksifîkan etki: Buttler ve Crawford (1982) değişik konsantrasyonlardaki NaOCl'nin küçük miktarlarda endotoksinler üzerindeki detoksifikan etkilerim göstermişlerdir. *Nekrotik dokuları eritme özelliği: NaOCl nekrotik dokular için son derece etkili bir eriticidir. Sülfürik asit ve hidroklorik asit de dahil olmak üzere hiçbir solüsyon nekrotik pulpa dokusunun eritilmesinde % 5'lik NaOCl kadar etkili olamamaktadır. NaOCl organik dokuları sitrik asitten 7 kat daha fazla eritebilmektedir. Şelasyon ajanları, oksitleyici ajanlar, serum fizyolojik, distile su ve %0.5-1'lik NaOCl nekrotik dokuların eritilmesinde yetersiz kalmaktadır. Trepagnier ve arkadaşları (1977) çeşitli konsantrasyonlardaki NaOCl solüsyonlarının doku eritme özelliğini kantitatif olarak değerlendirmişlerdir. Araştırmacılar kök kanalından uzaklaştırılan pulpa ve dentin artıklarının çözünürlüğünün belirlenmesi için kanalın yıkanmasından sonra solüsyonda bulunan "hydroxyproline" miktarım ölçmüşlerdir. Pulpa dokusu % 15 kollagenden oluşmakta, bunun da yaklaşık %13 'ünü hydroxyproline oluşturmaktadır. Sonuçta NaOCl solüsyonunun etkili bir doku çözücüsü olduğu, etkisinin hemen başladığı ve en azından bir saat kadar sürdüğü bulunmuştur. Araştırıcılar, NaOCl solüsyonun % 2.2 konsantrasyona kadar seyretilmesinin, doku çözücü gücü üzerinde belirgin bir etki yaratmadığım, ancak %0.5 NaOCl solüsyonunun etkisinin çok az olduğunu bildirmişlerdir. Hand ve arkadaşları (1978) NaOCl solüsyonunun seyreltilmesinin, dokuyu 17

18 çözme gücü üzerindeki etkilerini incelemişlerdir. Çalışmada, nekrotik doku örneklerine çeşitli konsantrasyonlarda NaOCl solüsyonu uygulanmış ve sonuçta % 2.5'luk NaOCl solüsyonunun %5.25 konsantrasyondaki NaOCl solüsyonundan yaklaşık üçte biri oranında daha az etkili olduğu % l ve % 0.5 NaOCl solüsyonlarının ise, nekrotik dokuya etki yapmadığı belirlenmiştir. Thè 1979 yılında yaptığı çalışmada, NaOCl solüsyonunun 2 günlük fikse edilmemiş nekrotik sıçan dokusunu çözmesinin konsantrasyonla ilgili olduğunu bulmuştur. İlk 30 dakika içinde % l 'lik NaOCl çözeltisinin dokunun % 80'ini, % 3 'lük NaOCl çözeltisinin ise dokunun hemen hemen tamamını çözdüğünü göstermiştir. NaOCl'nin etkisi sadece konsantrasyona değil, doku miktarı ve solüsyonun hacmi arasındaki orana da bağlıdır. Para-klorofenol veya formaldehit içeren ilaçlarla genişletilmeden önce yapılan pansumanlar, solüsyonun çözücü etkisini azaltmaktadır. Nakamura ve arkadaşları (1985) %2, %5 ve % 10'luk NaOCl'in sığır tendon kollagenini, sığır pulpasını ve sığır gingivasım çözmesini incelemişlerdir. % 10'luk NaOCl çözeltisinin en etkin solüsyon konsantrasyonu olduğunu, %2 ve %5'lik konsantrasyonlar arasında önemli bir fark olmadığım göstermişlerdir. Abou-Rass ve Oglesby (1981) NaOCl solüsyonunun konsantrasyonundaki ve sıcaklığındaki artışın veya taze, fikse edilmiş ve nekrotik dokuların, NaOCFin etkinliğini değiştirip değiştirmeyeceğini incelemişlerdir. Sonuçta en hızlı çözünenin taze doku olduğunu, nekrotik dokunun daha yavaş çözündüğünü, fıkse dokunun çözünmesinin ise en uzun zaman aldığını bildirmişlerdir. Rosenfeld ve arkadaşları, % 5.25'lik NaOCl'nin vital pulpa dokusu üzerinde de eritici etkisi bulunduğunu, dentin kanalcıklarına penetrasyon yeteneğinde olduğunu ve ana kanala komşu dentin kanal içeriklerini eritme özelliği bulunduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada % 5.25' lik NaOCl'nin predentini eritme yeteneğinde bulunduğu ileri sürülmüştür. Bu bulgu enfekte kanallarda bakterilerin büyük çoğunluğunun predentin ve ona komşu dentin dokularında bulunması açısından önem taşımaktadır. Endodontik irriganlann nekrotik dokuyu eritme yeteneği son derece önemli bir özelliktir. Kök kanal sistemindeki anatomik sapma ve yüzey düzensizlikleri bu 18

19 konunun önemini artırmaktadır. Birçok çalışma genişletmede yararlanılan teknik hangisi olursa olsun, kök kanal sisteminde preparasyon sonrası hiç dokunulmamış alanların varlığını göstermektedir. Organik artıkların kimyasal olarak alınması bakteri gelişiminin önlenmesi açısından önem taşımaktadır. Dokuların eritilmesinde taze irriganın sık olarak kullanılması, klor konsantrasyonu, eritilecek dokunun yüzey alanı, doku/solvent oranı, sistemin mekanik ajitasyonu (ultrases kullanımı) önem taşımaktadır. Hasselgren ve arkadaşları (1988) kalsiyum hidroksit ve sodyum hipokloritin nekrotik doku eritici özelliklerini araştırarak, kalsiyum hidroksitle uzun süreli tedavinin nekrotik dokuyu eritebileceğini ve kalsiyum yapılan ön tedavinin NaOCI'nin doku eritici özelliklerini arttırdığını bildirmişlerdir.(l,2,4,5) *Kök kanal sisteminin boşaltılmasını kolaylaştırma özelliği: NaOCl birçok çalışmada pulpa debrislerinin uzaldaştmlması açısından etkili bir irrigan olarak bulunmuştur. McComb ve Smith, NaOCI'nin kanal duvarlarına gevşek olarak bağlı organik debrislerin alınmasında son derecede etkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Svec ve arkadaşları, kök kanal sisteminin temizlenmesinde %5.25'lik NaOCl ve % 3'lük hidrojen peroksit'in ardarda kullanılmalarının serum fizyolojiğe göre çok daha fazla etkili olduğunu bildirmişlerdir. *Periapikal dokulara toksik etki: Klinik kullanımda önerilen konsantrasyonları %2.6 ile % 5.25 arasında değişir. Anti-bakteriyal ve doku çözücü özellikleri yanında etkili olduğu bildirilen konsantrasyonlarda çevre dokular üzerinde son derece irrite edicidir. Spangberg ve arkadaşları, NaOCl'in % 5.25'lik konsantrasyonunun son derece sitotoksik olduğunu belirterek, % 0.5'lik konsantrasyonunun kullanımım önermişlerdir. Ancak araştırmacılar toksik olmayan %0.5'lik NaOCl'in Staphylococcus aureus üzerinde etkili olamadığını bildirmişlerdir. Bazı araştırıcılar % 5.25'lik NaOCI'nin endodontik irrigan olarak kullanılması sonrası periradiküler dokularda irritasyon ve ağrı olduğunu bildirmişlerdir. Sitotoksisite testleri, konjuktival iltihap testleri, deney hayvanlarındaki subkutan doku implantasyon testleri ve laboratuvar testleri de bu bulguyu desteklemiştir. 19

20 % 5'lik NaOCI'nin hidrojen peroksitle beraber olarak endodontik tedavide kullanılışının seans arası ağrı üzerindeki etkileri incelenerek serum fizyolojiğe göre gerek sıklık ve gerekse düzey olarak bir fazlalık veya artışa neden olmadığı bildirilmiştir. Bazı klinikçiler endodontik alevlenmelerden kaçınmak için irrigasyonda serum fizyolojik uygulamakta ve kanalda antiseptik kullanmamaktadırlar. Harrison ve arkadaşları, bir grup hastada irrigan olarak serum fizyolojik uygulamış ve randevular arasında antiseptik kullanmamışlardır. İkinci grup hastalarda % 3'lük hidrojen peroksit ve % 5.25'lik NaOCPyi enstrümantasyon esnasında irrigan olarak uygulamışlar ve randevular arasında pulpa odasına yerleştirerek formakrezol kullanmışlardır. Çalışmada iki grup arasında ağrı şiddeti ve sıklığı istatiksel olarak farklı bulunmamıştır. Analizler hidrojen peroksit ve NaOCl ile irrigasyon ve pansuman olarak formakrezol uygulanan grupta daha az ağrı sıklığı ve şiddeti olduğunu göstermiştir. Bazı klinikçiler periapikal radyolüsentlik göstermeyen vital dişlerde NaOCl veya hidrojen peroksit + NaOCFyi uygulamaktan kaçınmaktadırlar. Bu görüş, ajanların vital pulpa dokusu ile temasında irritasyon ve ağrı olabileceği düşüncesinden kaynaklanmaktadır. NaOCl ve hidrojen peroksit'in beraberce kullanıldıkları çalışmalarda uygulamalar sonrası ağrı semptomlarında bir artış görülmemesi bu görüşü desteklememektedir. Zaten postoparatif ağrıda kullanılan irrigasyon solüsyonlannm cinsi ve konsantrasyonu yanında, mekanik preparasyon şekli ve miktarı, dişin anatomik özellikleri, dişin patolojik durumu, taşkın enstrümantasyon, debrislerin apex dışına taşırılması, antiseptiklerin cinsi ve uygulama şekli gibi daha birçok faktör vardır. Dişhekimliğinin diğer tüm uygulamalarında olduğu gibi irrigasyon solüsyonları ve antiseptiklerin kullanımlarında özenli çalışma yanında, yarar ve zararların da değerlendirilmesi önem taşımaktadır.(l,2) *Sodyum hipokloritin periapikal dokulara etkisi: Sodyum hipoklorit irrigasyon esnasında periradiküler dokulara az miktarda çıkabilmekte ve doku hasarına neden olmaktadır. Bununla beraber dilusyona 20

21 uğradığı ve apikal olarak tamponlandığı için sınırlı çıkışlar fazla önem taşımamaktadır. Bununla beraber periapikal dokulara istemeden yapılan enjeksiyonlar ile aniden gelişen oldukça şiddetli bir klinik tablo ortaya çıkmaktadır. Enjeksiyonu takiben ilk 2-5 dakika süresince çok şiddetli ve ızdırap verici bir ağrı meydana gelir. Bunun yanında bölgeden çevre bağ dokusuna yayılan ve çabuk gelişen bir ödem gözlenir. Bunu takiben dokular arasında meydana gelen kanama kök kanalı vasıtasıyla ağız içine drene olabilir. İlk önce oluşan şiddetli ağrı, yerini daha sonra dokudaki ödem ve yıkıma bağlı olarak oluşan sürekli bir rahatsızlığa bırakır. Kanama çok fazla sürmez, ancak dokular arasından oluşan bu sızıntı belirgin bir ekimoz ile sonuçlanabilir. Şiddetli ağrı, yanma hissi, ateş, çok çabuk gelişen ödem, hematom, nekroz ve abseler en sık bildirilen bulgulardır. Sodyum hipokloritin periapikal dokulara enjeksiyonu sonucu parestezi oluştuğunu gösteren bir olgu bildirisi de mevcuttur. Ehrich ve arkadaşları sodyum hipokloritin maksiler sinusa enjekte edilmesi sonucunda hafif yanma hissi ve konjesyon oluştuğunu bildirmişlerdir. Komplikasyonlarm nedeni, iltihabi reaksiyonu takiben endodontik tedavi yapılan dişi çevreleyen vital dokular üzerinde sodyum hipokloritin oksidasyon etkisi olarak kabul edilir. Oluşan doku cevabı, irritanın hacmine ve konsantrasyonuna bağlıdır. Periapikal dokulara kaçırılan sodyum hipoklorit miktarı 0.5 mi. den fazla olmamasına rağmen çok dramatik tabloların görülebildiği bildirilmiştir. Hastada mevcut görünüm, histamin veya histamin benzeri substansın açığa çıkmasıyla karekterize anjiyonörotik ödeme benzer bir tablodur (Sabala ve Powell, 1989). Böyle bir bölgede yapılan histopatolojik incelemede, nekrotik epidermal hücrelerle çevrili dokuda kollagenin bazofihik dejenerasyonu ile birlikte ülserasyon ve submukozal hemorajiler belirlenmiştir (Gatot ve arkadaşları, 1991). Endodontik tedavi sırasında veya sonrasında bu tür komplikasyonlar meydana gelmişse, tedavi hemen durdurulmalı ve hastaya hemen durum hakkında açıldamada bulunulmalıdır. Bu aşamada hastanın güvenini kazanmak çok önemlidir. Daha sonra uygulanacak tedavinin odağı, ödemin hafifletilmesine yönelik olmalıdır. Bu öncelikle soğuk daha sonraki günlerde ise ılık serum fizyolojik solüsyonu uygulamasıyla yapılabilir. Bunun yanında ağrı uygun analjeziklerle kontrol altına alınmalıdır. Eğer söz konusu bölgede bir enfeksiyon varsa, bu enfeksiyonun 21

22 yayılmasını veya sekonder enfeksiyonu önlemek için antibiyotik verilmelidir. Özellikle mikroorganizmaların girebileceği nekrotik alanların mevcut olduğu durumlarda proflaktik olarak antibiyotik verilmesi önem taşır. Ayrıca materyalin allerjik potansiyelinden bahsedilmektedir. (Çalışkan ve arkadaşları, 1994) (1,2,5) *Sodyum hipokloritin etkinliğinin değiştirilmesi: NaOCl'inin bazı özellikleri, termal, fiziksel, kimyasal, ve diğer bazı metodlarla değiştirilebilmektedir. Bu metodlardan bazıları NaOCl'nin kanalda istenen etkilerini arttırırken, bazılarım azaltmaktadır. Aksiyonunu artırmak için yüzeyel aktif ajanların NaOCl'ye ilavesi etkili bulunmamıştır (Cameron, 1986). -Isı: Isının arttırılması NaOCl'nin antimikrobik etki ve nekrotik doku eritici özelliklerini arttırmaktadır. Cunningham ve arkadaşları, NaOCl'nin ısısının oda sıcaklığından vücut ısısına çıkartılmasının (37 derece) doku eritici özelliklerini önemli düzeyde arttırdığını saptamışlardır. -Enerji: Martin ve Cunningham, ultrasonik enerji ile NaOCl'nin etkinliğinin önemli ölçüde arttırıldığını bildirmişlerdir. Özel uçtaki titreşimlerle enerji NaOCl aracılığı ile gönderilmekte ve böylelikle NaOCl'nin antimikrobiyal etkinlik ve nekrotik doku eritme özellikleri artmakta ve dokuların boşaltılabilmesi son derece kolaylaşmaktadır. Türkün (1994) ultrasonik irrigasyon ile birlikte kullanıldığında kalsiyum hidroksit patının kanalda 24 saat bekletilmesini takiben uygulanan % 0.5'lik sodyum hipokloritin % 5'lik NaOCl ile aynı düzeyde etkili olduğu, yani debris ve smear tabakasını uzaklaştırdığım bildirmiştir. -Son yıkama: Kanal genişletilmesi ve kimyasal preparasyondan sonra kanalların son olarak bol miktarda NaOCl ile yıkanması temiz kanal duvarları sağlamaktadır. Yamada ve arkadaşları, irrigasyonda farklı solüsyonları kullanarak 10 mi. %17'lik EDTA ve 10 mi. % 5.25'lik NaOCl ile yapılan yıkamaların hem organik, hem de inorganik artıkların uzaklaştırılmasında son derece etkili olduğunu bulmuşlardır. 22

23 *% 5.25lik NaOCl'nin özelliklerini ters yönde etkileyen faktörler: -Dilüsyon: % 5.25'lik NaOCl'nin dilüsyonlan solüsyonun antimikrobiyal etkisini, doku eritici tesirini ve kanalların boşaltılmasının kolaylaştırılması özelliklerini önemli ölçüde azaltmaktadır. Bazı klinikçiler toksisiteyi ve kokuyu azaltmak için NaOCl'yi dilüe etmektedirler. Bu işlemle NaOCl'nin etkinlikleri önemli ölçüde azaltılmaktadır. % 5.25'lik NaOCl'nin dilüsyonu mikroorganizmaların tahrip edilmesi için gereken zamanı önemli ölçüde arttırmaktadır. % 2.6'lık konsantrasyonda bazı bakterileri tahrip için gerekli süre 3 kat fazlalaşmaktadır. Nekrotik doku örnekleri 7 dakika NaOCl etkisinde kaldığında erimeyle orijinal ağırlığının % 26'sının, % l'lik NaOCl ile temasta ise % 4'ü kaybedilmektedir. %0,5'lik konsantrasyonun nekrotik doku eritici özelliği ihmal edilebilir düzeydedir. -Organik kalıntıların etkisi: Diğer tüm kimyasal antimikrobik solüsyonlarda olduğu gibi organik kalıntıların varlığında NaOCI'nin antimikrobiyal aktivitesi kesintiye uğramaktadır. % 5.25'lik konsantrasyonda solüsyon antibakteriyel özelliğini yüksek düzeyde korumaktadır.(l) *Sodyum hipokloritin stabilitesi ve saklama koşulları: Solüsyonların yan ömürleri 500 gün olarak bildirilmektedir. Bununla beraber kimyasal stabiliteleri ısı, ışık, konsantrasyon, ph, metal iyonları, organik materyal varlığı ve atmosferik karbondioksitten etkilenmektedir. Pişkin ve Türkün (1995) buzdolabında saklanan % 5'lik NaOCl solüsyonlarının 200 günlük peryotta aktif klor içeriklerini tamamen koruduklarını, bununla beraber oda sıcaklığında %34 kayba uğradıklarını bildirmişlerdir. Yine aynı araştırıcılar %0.5'lik solüsyonun en stabil solüsyon olduğunu, bu nedenle dişhekimlerinin solüsyonları sulandırarak saklamalarının daha uygun olacağını ileri sürmüşlerdir. 500 nm'nin altında dalga boyuna sahip ışık, sodyum hipokloritin aktif klor içeriğinde kayba neden olmaktadır (görünür ışığın dalga boyu nm.dir). Bu nedenle solüsyonlar opak beyaz plastik veya koyu renkli şişelerde saklanmalıdır.sulandırmalarda stabilite düşünülerek distile su kullanılmalıdır. (2) 23

24 *Sodyum hipokloritin piyasada bulunuşu: NaOCl solüsyonları piyasada iki şekilde bulunmaktadır. 1. sınıf solüsyonlar sanayide kullanılmaktadır ve aktif klor miktarları %12-15 arasında değişmektedir. 2. sınıf solüsyonlar ise aktif klor içeriği %5-5.5 arasında olan ve çamaşır suyu olarak bilinen solüsyonlardır. Çamaşır sularının endodontik amaçlarla kullanılabilmesi için aşağıdaki koşulları sağlaması gerekir: 1. Aktif klor oranı spesifikasyonlarda öngörülen miktarların altında olmamalıdır. 2. Stabil olmalıdır ph nın altında olan solüsyonlar fazla sitotoksik olduğundan ph'ı bu değer civarımda olmalıdır. 4. Çamaşır suyu üretiminde bazı üreticiler sodyum hidroksiti civa katot elektrolizi ile elde ettiklerinden solüsyonda civa bulunabilmektedir. Bu istenmeyen bir durumdur. Pişkin ve Türkün (1995) ülkemizde üretilen Domex ve Hypo çamaşır sularının belirtilen özellikler yönünden A.B.D. de üretilen Clorox'la karşılaştırmışlar ve 3 marka arasında farklılık bulamadıklarını bildirmişlerdir. (1,2) 6.3.b Sodyum Diklorisosiyanurat Sodyum diklorisosiyanurat (NaDCC) klor bazlı kimyasal bir maddedir. Piyasada toz veya sıkıştırılmış tabletler şeklinde bulunmaktadır. Su ile karıştırıldığında hızla çözünerek bir hipoklorit eriyiği haline gelir. NaDCC, suda amino (NH) grubu ve hidroklorik asit (HOC1) oluşturarak hidrolize olur. 24

25 NaDCC, birinci basamakta sodyum monoklorisosiyanurat ve bir molekül hipoklorik asit vererek suda çözünür. İkinci basamakta ise sodyum monoklorisosiyanurat sodyum siyanurat ve hipoklorik asit molekülü verir. Daha sonra hipoklorik asit ile hipoklorit arasında ph'a bağlı bir denge kurulur. NaDCC'nin NaOCl'ye göre en önemli avantajı yeterli tampon kapasitesi ve bu nedenle optimal ph'ının korunmasını sağlayacak şekilde formüle edilmiş olmasıdır. Disosiye olmamış hipokloritin daha fazla açığa çıkmasına bağlı olarak etki spektrumu geniştir. NaDCC'nın gerek çözelti elde edilebilen tablet, gerekse granül şeklinde kullanılması olasıdır. Tablet ve granül şekli oldukça stabildir. Depolama esnasında NaOCl solüsyonlarının düzenli olarak kontrol edilmesi gerekir. Bununla beraber NADCC tablet veya granüllerinin kontrol edilmesine gerek yoktur. Kolaylıkla istenilen konsantrasyonda ayarlanabilir. NaOCl'ye göre daha korozivdir. Coates (1987) sodyum hipoklorit likitleri ve sodyum diklorisosiyanurat efervesan dezenfektan tabletlerinin stabilitelerini karşılaştırmıştır. Araştırıcı depolanan NaOCI solüsyonlarının klor içeriğinin bilinmediğini, % 10'luk olduğu söylenen bazı solüsyonların klor oranlarının % 6.6'lık çıktığını belirlemiştir. NaOCl solüsyonlarının klor yüzdesi değişkenliklerinden dolayı, mevcut klorini serbestleyerek suda eriyen efervesant NaDCC tabletlerinin kullanımını tavsiye etmiştir. Ching ve arkadaşları (1988) Hong Kong'taki 20 hastanede 6 tip klor dezenfektanının kullanımını değerlendirmişlerdir. Bunlar arasında sodyum diklorisosiyanurat tabletlerinin diğerlerinden daha üstün olduğunu ve seyreltme işlemlerinin kolaylığından dolayı efervesant tabletlerin kullanımını önermişlerdir. Best ve arkadaşları (1989) farklı mycobakterisidal ajanları test etmişlerdir. Tüm testlerde dört değerli amonyum bileşiği, klorheksidin diglukanat ve iyodofor bileşiğini etkisiz bulmuşlardır. Povidone iodine'nin test organizması üstünde yeterli etkiye sahip olmadığını, sodyum hipokloritin ppm sodyum diklorisosiyanuratın ise ppm klor düzeyinde etkili olduğunu bulmuşlardır. Erçağ (1995) doktora tez çalışmasında kolay hazırlanan, stabilite sorunu 25

26 olmayan, nötr ph'a yakın değerler gösteren ve tıp ve birçok alanda hipoklorit kaynağı olarak kullanılan NaDCC'yi antimikrobiyal özellikleri ve sitotoksisite yönünden NaOCl ile karşılaştırmış ve iki ayrı test solüsyonunu 4 ayrı konsantrasyonda (% 0.05, % l, %2.5 ve % 5)11 ayrı mikroorganizma suşu üzerinde denemiş ve sitotoksisitelerini HeLa hücre kültüründe değerlendirmiştir. Araştırıcı NaDCC'nin NaOCl'den daha yüksek antimilcrobiyal aktivite gösterirken, sitotoksisitesinin daha fazla olduğunu, bununla beraber NaDCC'nin % l 'lik çözeltisinin sodyum hipokloritin % 2.5'lik çözeltisinden daha yüksek antimikrobiyal aktivite gösterirken, daha düşük sitotoksisitesi olduğunu ileri sürmüştür.(l) 6.4 Kalsiyum Hidroksit Kalsiyum hidroksitin dişhekimliğindeki yaygın kullanım alanları irrigasyon önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle hemostatik etkisi ekstirpasyon sonrası kanamaların durdurulmasında yarar sağlayabilmektedir. Bununla beraber mikroorganizmalar üzerinde tesiri kısa sürede sınırlı kalmakta ve tüm mikroorganizmalar üzerinde eşit düzeyde etki gösterememektedir. Kalsiyum hidroksitin yavaş etkili antimikrobik etki tarzı OH+ iyonlarının yavaş olarak açığa çıkışıyla ilgilidir. Anyonik deterjanlar gibi tensioaktif ajanların ilavesiyle kalsiyum hidroksitin yüzey gerilimi düşürülmekte ve antimikrobiyal etkisi hem arttırılmakta, hem de hızlandırılmaktadır. Solüsyonun yüzey geriliminin azaltılması bakteri hücresinin dış tabakasını etkileyebilmekte ve Ca++ ve OH- iyonlarına, selektif permeabilitesini değiştirebilmektedir. Yüksek ph'ı kostik etki gösterirken yan etkilere de neden olabilir. Nekrotik dokuları eriterek kök kanal temizliğine yardımcı olmaktadır. Bununla beraber geleneksel irriganlar çok daha fazla irritandır. Fakat nekrotik doku çözücü etkisi bakımından değerlendirildiğinde solüsyonu olarak yetersiz kaldığı bildirilmiştir (Türkün ve Cengiz, 1997). İrrigan solüsyonların ani yıkama etkileri doku eritici özelliklerinden daha fazla önem taşımaktadır. Deterjanların kullanımı yağlı doku artıklarının uzaklaştırılmasını kolaylaştıracaktır. Kanal tedavisi seansı 60 dakikaya kadar uzayabileceği için kalsiyum hidroksitin %10 veya % 20'lik bir deterjan solüsyonu ile karıştırılması 26

27 düşünülebilir (lauryl-diethylene-glycol ether-sodium sulphate). Kalsiyum hidroksit solüsyonu antimikrobiyal etkiye ilave olarak lipopolisakkaritlerin (LPS, endotoksin) lipid bölümünü de hidrolize edebilecektir (Safavi ve Nicholls, 1992). Böylece bu durum in vivo olarak da meydana gelebiliyorsa, mikroorganizmaların ve toksik ürünlerinin (endotoksin) eliminasyonu kolaylaşmış olacaktır. Kalsiyum hidroksit patının kök kanalı içinde yer alan bakteriler üzerinde etkili bulunurken, dentin kanalları içindeki bakteriler üzerinde etki gösteremediği iddia edilmektedir. Stevens ve Grossman (1983) Streptococcus feacalis inoküle edilmiş kedi dişlerinde, 3 seans sonunda ilaç olarak uygulanan kalsiyum hidroksit patının kök kanallarındaki mikroorganizmaları elimine etmede etkili olurken, kalsiyum hidroksit solüsyonunun bu etkiyi gösteremediğini bildirmişlerdir. Benzer şekilde Zaimoğlu ve arkadaşları (1995) in vivo şartlarda imigasyon solüsyonu olarak kullandıkları kalsiyum hidroksitin Streptococcus salivarius inoküle edilmiş köpek dişlerinde antimikrobiyal etki gösteremediğini saptamışlardır. Ohara ve arkadaşları (1993) in vitro bir çalışmada, doymuş kalsiyum hidroksit solüsyonunun zorunlu anaerob bakteriler üzerinde antimikrobiyal etki gösteremediğini bildirmişlerdir. Barbosa ve arkadaşları (1994) zorunlu ve fakültatif anaerob bakterilerle yaptıkları in vitro çalışmada, kalsiyum hidroksit irrigasyon solüsyonunun tek başına yeterli antibakteriyal aktiviteye sahip olmadığını, ancak deterjan ilavesinden sonra antibakteriyal etkinlik kazandığını iddia etmişlerdir. Çak ve Sarper (1998) kalsiyum hidroksitin kök kanal ilacı olarak kullanımından sonra irrigasyon yapmış ve daha sonra kanal patlarının dentin kanalcıklarına penetrasyonlarının incelemişlerdir. % 5'lik NaOCl ile yıkanan kanallarda kalsiyum hidroksitin tam uzaklaştırılamadığım, % 17'lik EDTA ve % 5'lik NaOCl ile yıkanan kanallarda ise kalsiyum hidroksitin tam olarak uzaklaştırıldığını ve kanal dolgu patlarının dentin kanalcıklarına penetre olabildiklerini belirlemişlerdir.( 1,2,4) 27

28 6.5 Klorheksidin Etkili bir oral antimikrobiyal ajan olarak periodontal tedavi, çürük önlenmesi vegenel olarak enfeksiyonlarda tedavi edici bir ajan olarak kullanılmaktadır. % 2'lik klorheksidin glukanat solüsyonunun % 5.25'lik sodyum hipoklorite eşdeğer antimikrobiyal aktivite gösterdiği ileri sürülmüştür (Jeansonne ve White, 1994). Mikroorganizmaların çabuk olarak öldürme aksiyonu yanında rezidüel aksiyonu söz konusudur. Klorheksidin dentin ve mineye bağlanmakta ve daha sonra salınmaktadır. Piyasada Peridex (Procter-Gamble, Cincinnati, Oh) ve PeriGard (Colgate, Canton, Ma) veya Klorhex (Drogsan) isimleriyle bulunan klorheksidin çalkalama solüsyonları %0.2'lik olduğundan endodontik irrigan olarak kullanımı uygun değildir. Ringel ve arkadaşları (1982) ve Delaney ve arkadaşları (1982) bu konsantrasyonun kök kanallarındaki mikroorganizmalar için yetersiz olduğunu ve daha yüksek konsantrasyonların kullanılması gerektiğini bildirmişlerdir. % 2'lik klorheksidin glukanatın irrigasyon solüsyonu olarak kullanıldığında Streptococcus mutans antimikrobiyal aktivitesi 72 saat sonra bile devam etmektedir (White ve arkadaşları, 1977). Ohara ve arkadaşları (1993), farklı irriganların, anaerob bakteriler üzerine etkisini inceledikleri in vitro çalışmada, % 0.2'lik klorheksidinin antibakteriyal etkisinin % 5.25'lik NaOCF den daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Klimm ve arkadaşları, aynı sonuçlan in vivo şartlarda elde etmişlerdir. Yeşilsoy ve arkadaşları, farklı irrigasyon solüsyonlarının antibakteriyal etkisini inceledikleri in vitro çalışmada, % 0.12 klorheksidin glukanatm antibakteriyal etkisinin % 0.5'lik NaOCl'den fazla olduğunu bildirmişlerdir.vandaty ve arkadaşları, Entorococcus faecalis ile enfekte ettikleri kök kanallarında aynı konsantrasyonlardaki (% 0.2 ve % 2) NaOCl ve klorheksidinin eşit düzeyde etkili olduklarını saptamışlardır. Araştırmacılar her iki solüsyonda da örneklerin % 50'sinde enfekte dentin kanalları kaldığını bildirmişlerdir. Heling ve arkadaşları, in vitro bir çalışmada, Streptococcus faecalis'le enfekte ettikleri sığır dentin kanalları üzerinde kontrollü salım apareyi ile uygulanan klor heksidin glukanat ve pat formundaki kalsiyum hidroksit'in etkisini karşılaştırmışlar ve klorheksidin glukonatının kullanıldığı örneklerde bakteri popülasyonunda bariz bir azalma gözlerken, kalsiyum hidroksitte böyle bir etki saptayamamışlardır. 28