SABİT ORTODONTİK TEDAVİNİN KOMPLİKASYONLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı SABİT ORTODONTİK TEDAVİNİN KOMPLİKASYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Ersin MUTLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Özlem SEÇKİN İZMİR 2008

2 ÖNSÖZ Sabit Ortodontik Tedavinin komplikasyonları konulu tez çalışmamda beni yönlendiren ve yardımcı olan sayın hocam Prof. Dr. Özlem Seçkin e ve hayatım boyunca bana her zaman destek olan sevgili aileme teşekkürü borç bilirim. İzmir 2008 Stj. Dt. Ersin MUTLU

3 İÇİNDEKİLER 1) Giriş ve Amaç 1 2) Sabit Ortodontik Tedavi 2 3) Demineralizasyon.13 4) Minede Görülen Hasarlar.19 Bonding, Debonding İşlemlerine Bağlı Mine Kayıpları Mine Çatlakları Mine Kırıkları 5) Periodontal Problemler 30 Plak Birikimi Yumuşak Doku İrritasyonları Alveoler Kemik Kaybı Kök Rezorpsiyonu 6) Özet.46 7) Kaynaklar 48 8) Özgeçmiş 58

4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Ortodontik tedavi yöntemlerinden biri ve en çok kullanılanı, sabit apareylerdir. Sabit apareyler, hareketli apareylerle karşılaştırıldıkları zaman, üstün yönlerinin yanında bazı eksik ve zararlı yönlerinin de bulunduğu inkar edilemeyecek bir gerçektir. Hareketli apareylere oranla sabit düzeneklerin temizlenmeleri ve istenilen düzeyde bir ağız hijyeni sağlanması çok zordur. Gereken önlemler alınmadığı takdirde oluşabilecek demineralizasyon estetiği bozmakta ve minede kavitasyon oluşması ise dental problemlere neden olmaktadır. Kullanılan bonding-debonding tekniklerine bağlı olarak mine kayıpları, mine çatlakları ve mine kırıkları meydana gelebilir. Ayrıca ortodontik apareyler gerek direkt ve gerekse indirekt olarak dişin tutucu sisteminde dişeti cebinin artması, kemik rezorpsiyonları ve periodontal lezyonların oluşması gibi istenmeyen bazı olayların ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Bu çalışmamızın amacı da, sabit ortodontik tedavide sıklıkla karşımıza çıkan bu tür komplikasyonları gözden geçirmek ve bu konuda nelere dikkat edilmesi gerektiğini vurgulamaktır.

6 SABİT ORTODONTİK TEDAVİ Ortodontik tedavi yöntemlerinden biri ve en çok kullanılanı sabit apareylerdir. Dişler üzerine yapılan bantlar veya yapıştırılan braketlerden geçen ve çeşitli türleri olan tellerden oluşurlar. Kullanılan brakete, tele veya büküme göre çeşitleri vardır. Uyguladıkları kuvvet kontrollüdür(l). Sabit apareyler, hareketli apareylerle karşılaştırıldıkları zaman üstün ve eksik taraflarının bulunduğu söylenebilir. Üstünlükleri: 1. Dişlere simanla yapıştırıldıkları için tutuculuk bir problem olmaktan çıkmıştır. Uygun halka tatbiki ile bu düzenekler her yönde yeterli tutuculuk gösterir ve her yön kuvvetin rahatlıkla uygulanmasına olanak sağlarlar. 2. Düzeneğin sabit olmasından yararlanılarak birkaç yön hareketi aynı anda uygulayarak tedavi süresinin daha kısa olmasını gerçekleştirebilirler. 3. Hastanın hekime yardımı ve apareyin kullanılmasındaki işbirliği ve aracılığı en az düzeye inmiştir ve kırılma veya halkaların çıkması dışında, kullanılmaması diye bir durum düşünülemez. 4. Hareketli apareylerle gerçekleştirilmesi çok zor olan veya gerçekleştirilemeyen çeşitli diş hareketleri bu düzenekler ile kolaylıkla sağlanabilirler. 5. Hareketli apareyler, genellikle sadece eğilme (tipping) ve basit dönme (rotation) hareketlerini gerçekleştirebildikleri halde sabit apareyler ile her türlü kronkök hareketini her yönde ve kolaylıkla sağlama olanağı vardır. Sabit apareylerinin bu üstün yönlerinin yanında, bazı eksik ve zararlı taraflarının da bulunduğu inkar edilemeyecek bir gerçektir. Örneğin: 1. Hareketli apareylere oranla sabit düzeneklerin temizlenmeleri ve istenilen düzeyde bir ağız hijyeni sağlanması çok zordur ve bu amaç için hastanın daha dikkatli olmasını 2

7 2. ve eğitilmesini gerektirir. 3. Uygulayacağı aşırı kuvvetler ile hem ankraj dişlere ve hem de bunların çevre dokularına zararlı etkiler yapabilirler. (Kök erimeleri, periodontal zararlar, vb.) Bazen bu sonuçlar ankraj görevini yüklenmemiş diğer dişlerde de görülebilirler. 4. Doğabilecek bileşke kuvvetleri sonucu, bazen istenmeyen diş hareketlerine neden olabilirler. 5. Dişlerin fizyolojik doğal hareketlerini engelleyip frenlerler. 6. Bu düzeneklerin uygulanmasında hekimin klinikte hasta başında harcayacağı zaman çok daha fazladır. 7. Genellikle görünümleri yönünden estetik değillerdir (2). Ortodontik Bantlar Bantlar, sabit ortodontik tekniklerde braketlerin tutturulduğu ve böylece kuvvetin dişe aktarılmasını sağlayan pasif kısımlardır. Bantların mekanik tutuculuğu; dişlerin dış bükey yüzlerini iyice sarması ile sağlanır (Şekil 1,2). Dişin dış bükey yüzünü saran bant, bütün mekanik kuvvetlere karşı en fazla direnci gösterir (1). Bantları yapıştırılan ataşmanlara tercih edildiği bazı durumlar vardır: l) Molarlarda headgear vasıtasıyla oluşturulan extraoral kuvvetler buna örnek verilebilir. Ortodontik bantlar, facebow aracılığı ile uygulanan extraoral kuvvetlere karşı yapıştırılan ataşmanlardan daha fazla dayanıklı olurlar. 2. Hem labial, hem de lingual ataşmana ihtiyaç duyulan dişlerde hem hekim, hem de hasta için labial ve lingual ataşman kaynaklanan bantların yerleştirilmesi, iki ayrı yapıştırma işleminden daha kolaydır. Daha da önemlisi; bantlanmış lingual ataşmanların açıldığında yutulma veya aspire edilme olasılığı daha düşüktür. 3

8 3. Klinik kronu kısa dişlerde bantlar subgingival olarak yerleştirilebilir ve genel kural olarak; bandın gingival kenarı ya çok az subgingivalde bulunmalı, ya da gingival kenarı en az 2 mm. açıkta bırakmalıdır ki, açıkta mine temizlenebilsin, ikinci premolarlarda bant mı yoksa direkt yapıştırma mı uygulanacağına klinik kron uzunluğuna göre karar verilir. 4. Başarılı yapıştırmaya uygun olmayan diş yüzeyleri: Amalgam veya kıymetli metallerle restore edilen diş yüzeylerine direkt olarak braket yapıştırmak imkansızdır ve bu dişler bantlanmayı gerektirir. Porselen restorasyonlara yapıştırma işlemi zordur, bununla birlikte porselen yüzeyindeki glazürü bozarak ve bonding agent'in adhezyonunu düzeltmek için bir bağlayıcı ajan kullanılarak yapılabilir. Bazı restore edilmemiş yüzeylerde de bonding hazırlığı aşın derecede zordur, buna en önemli örnek, florozisle etkilenmiş dişlerdir. Bu durumda iyi bir bant, bir seri başarısız yapıştırmadan daha iyidir (3). Çağdaş Ortodontide genel kural olarak; direkt yapıştırma yöntemi hemen her zaman ön dişler için tercih edilir. Direkt yapıştırma veya ortodontik bantlama premolorlarda klinik kron uzunluğuna ve lingual ataşmanların ihtiyaç duyulmasına göre tercih edilir. Molarların bantlanması ise, özellikle hem bukkal, hem de lingual ataşmana ihtiyaç duyulması nedeniyle tercih edilir (1). Ortodontik bantların simantasyonu, döküm restorasyonların simantasyonu gibidir, fakat önemli ayrıntıları farklıdır. Restoratif diş hekimliğinde siman dentinle temastayken, ortodontik tedavide simantasyon tamamen mine ile ilgilidir (1). Ortodontik amaçla daha çok çinko fosfat simanlar kullanılır. Ortodontik kullanıma sunulan simanlar; likitleri daha çok serbest fosforik asit içerdiği için restoratif diş hekimliğinde kullanılanlardan ayrılırlar. Nispeten yumuşak (hafif) simanlar restoratif amaçlarla kullanılır; çünkü açık dentin kanalları serbest asidin pulpayı irrite etmesine izin verir. Asidik simanlar ortodontik amaçlarla kullanılır, 4

9 böylece mine yüzeyinde retansiyona yardım için bir acid-etch elde edilir. Ayrıca ortodontik siman, bir inley veya kuron simanına göre daha koyu kıvamlı karıştırılır. Çünkü fazla simanın bant kenarından kaçışı, bir inleyin altındaki simanın kaçışı kadar çok problem oluşturmaz ve koyu kıvamlı bir karışım daha büyük destek sağlar (1). Şekil 1. Ortodontik bant uygulanmış molar diş Şekil 2. Ortodontik bandın okluzal görünümü Bukkal ve lingual ataşmanları lehimlenmiş bantlar, alkol içine sokup çıkarılarak ve kuru hava ile üzerindeki yağlar ve tükürük proteinlerinden temizlenir. Simanın braket, tüp ve lingual tarafındaki tutucuların içine girmesi için, bukkal ve lingual ataşmanlar yumuşak bir mumla örtülür. Braket içine simanın girmemesi için lastik- 5

10 plastik karışımı bir maddeden yapılmış olan siman koruyucuları da bu iş için kullanılabilir. Siman koruyucusu, bir elbise tokası şeklinde olup, ortadaki kısım braket yarığı içerisine, kenarlardaki kısımlar da braket kanatları altına sokularak, simanın bu boşluklara girmesini engeller. Bantlar bu şekilde hazırlanıp sıralandıktan sonra, bantların simante edileceği dişler üzerindeki yağ ve tükürük proteinleri, bir anguldruva üzerine takılan konik bir fırça pomza aracılığı ile temizlenir. Dişler, havasu spreyiyle yıkandıktan ve tükürüğü emmek üzere pamuk tamponlar ve tükürük pompası yerleştirildikten sonra, kuru hava ile temizlenir. Hastaya atropin verilmişse simantasyon çok rahat olacaktır (4). Sıra şimdi, simanın karıştırılması işlemine gelmiştir. Çok basit görülmesine karşın, çok özen gösterilmesi gereken bir işlemdir. Siman olarak, fosfat simanı veya bakır simanı kullanılabilir. Bir defada birden fazla bant yapıştırılacağı için simanın karıştırılacağı cam üzerinde oldukça uzun süre akışkan kalması çabuk sertleşmemesi gerekmektedir. Fakat bunun için simanın tozunu az, sıvı kısmını fazla koymak tutuculuğu azalttığından amaca uygun değildir. Ortodontik amaçla siman yapılması ile ilgili araştırmalara(5,6) göre en iyi yöntem şöyledir: Fosfat simanı, çok soğutulmuş cam üzerinde karıştırıldığında bantların tutuculuğu da artmaktadır. Donmuş cam üzerinde hazırlanan siman, daha uzun süre akıcılığını korumaktadır. Siman, donmuş cam üzerinde çabuk sertleşmemesine karşın, bant üzerine sürülüp diş üzerine yapıştırılırken, vücut ısısında normalden daha çabuk sertleşmektedir. Bu nedenle ağızda bandı yapıştırırken fazla vaktimiz yoktur. Bunun için, önce birkaç bandı dişler üzerinde yerleştirip, sonra iyice adapte ederim demek yanlış olur. Donmuş cam üzerinden siman bir bant üzerine sürülüp diş üzerine iyice adapte edildikten ve braketin dişin okluzal kısmından yüksekliği haç ile kontrol edildikten sonra ikinci bandın yapıştırılmasına geçilir (4). 6

11 Siman donduktan sonra siman fazlalıkları bir scaler veya kretuvar yardımıyla uzaklaştırılır. Siman fazlalıkları temizlendikten sonra, bantların ve braketlerin yükseklikleri, mesio-distal yöndeki açılandırılmaları kontrol edilir. Konumları beğenilmeyen bantlar, bant sökücü pensler ile sökülerek yeniden yapıştırılır. Bütün bantların konumu hoşumuza gitmişse, bant ve braketler üzerinde kalmış son siman parçacıkları ve braketler üzerindeki mum artıkları yine anguldruva üzerine takılan fırça ve pomza ile temizlenir (4). Bonding Bant aracılığı olmadan, braketlerin doğrudan doğruya dişler üzerine yapıştırılması ile ilgili olarak 1970 yılından beri yoğun çalışmalar yapılmaktadır. Braketlerin bantsız olarak doğrudan doğruya dişler üzerine yapıştırılması, hasta başında harcanan zamanı azaltmakta ve dolayısıyla daha fazla sayıda hastaya hizmet götürülmesine neden olmaktadır(şekil 3,4) (4). Şekil numaralı dişe bonding ile braket uygulanması 7

12 Şekil 4. Braket ve ark teli uygulanmış dişler Bonding mine yüzeyinin pürüzlendirilmesi ve ortodontik aparey tabanının sağlayacak şekilde olması temeline dayanmaktadır. Ortodontide bondingin başarısı, sistemin unsurlarının dikkatli bir şekilde yerine getirilmesi ile sağlanır: diş yüzeyi ve preparasyonu, aparey tabanın dizaynı ve bonding materyalinin kendisidir.(1) Ortodontik apareylerin bondinginden önce, mine pelikülünün uzaklaştırılması ve mine yüzeyinin pürüzlendirilmesi gerekmektedir.(7) 1. Temizleme Dental plağı ve normalde bütün dişleri kaplayan organik -pelikülü uzaklaştırmak amacıyla dişlerin pomzayla tamamen temizlenmesi gereklidir. Hastanın rahatı için temizleme işlemi, dudak-yanak retraktörü, tükürük emici ve pamuk rulolar gibi tükürük kontrol aletlerinin yerleştirilmesinden önce yapılmalıdır. Sonra hasta ağzını çalkalayabilir. (Bu bonding işlemi tamamlanana kadar çalkalama için son fırsattır.) (8) 8

13 2. Minede Uygun Şartların Sağlanması Tükürük kontrolü: Çalkalamadan sonra tükürük kontrolü ve tamamen kuru bir çalışma sahasının temin edilmesi mutlaka gereklidir. Bunu sağlamak için piyasada çeşitli araçlar mevcuttur: Dudak-yanak retraktörleri, tükürük emiciler, pamuk rulolar, tükürük kanalı obstrüktörleri gibi.(8) Minenin Hazırlanması: Operasyon sahası izole edildikten sonra yapıştırılacak olan dişler kurutulur (8). Braketin yapıştırılacağı mine yüzeyinin dekalsifikasyonu için, % arasındaki yoğunlukta bulunan ortofosforik asit kullanılmaktadır. Ortofosforik asitin likit ve jel formu mevcuttur. Yapılan bir araştırmaya göre(9), asidin likit veya jel olarak kullanılması arasında, braketin tutuculuğu bakımından bir fark bulunmamıştır. Asidin diş minesi üzerinde tatbik süresi genellikle 60 sn. olup, bu süre 15 ile 120 sn. arasında değişmektedir. Asidin mine üzerine etki süresinin, braketin tutuculuğu üzerine etkisi araştırılmıştır. % 37 lik ortofosforik asit 15 ve 60 sn. süre ile süt dişleri, genç daimi dişler ve yaşlı daimi dişler minesi üzerine tatbik edilmiştir. Tutuculuk açısından süt dişleri için 15 ile 60 sn. asit tatbikatı arasında bir fark bulunmazken, genç daimi dişlerde 15 sn.'lik uygulamanın daha fazla tutuculuk sağladığı, yaşlı daimi dişlerde ise 60 sn.'lik tatbikatının daha fazla tutuculuk sağladığı bulunmuştur (4). Asidin belirli süre tatbikinden sonra, mine üzerindeki asit önce bir pamuk kütlesiyle alınır, sonra tazyikli suyla yıkanarak uzaklaştırılır. Mine tazyikli suyla yıkandıktan sonra, tükürük temas etmemesi için ağız çalkalatılmaz, su tükürük emiciyle emilir. Mine suyla yıkandıktan sonra kuru havayla kurutulduğunda dekalsifikasyon nedeniyle minenin mat, donuk, buzlu, cam gibi bir görünüş 9

14 kazandığı görülür (4). 3. Sealing Dişler tamamen kuruduktan ve donuk beyaz görünüşe kavuştuktan sonra ince bir tabaka sealant, bütün etchinglenmiş mine yüzeyine sürülebilir. Sealant en iyi şekilde küçük bir sünger paletle veya fırçayla dişlere uygulanabilir. Sealant örtü ince olmalıdır, aşırı miktardaki sealant polimerize olduğunda doğal olmayan mine topografîsine ve braketin sürüklenmesine neden olur. Braket yerleştirilmesi, etchinglenen bütün yüzeyler sealantla örtüldükten hemen sonra başlamalıdır (10). 5. Bonding Günümüzde hekimlerin büyük çoğunluğu facial braketleri indirekt teknikten ziyade direkt teknikle yapıştırmayı tercih ederler (4).Braket yapıştırma işleminde şu aşamalar tavsiye edilir: a) Transfer: Braket bir preselle sıkıca tutulur ve karıştırılan yapıştırıcı braket tabanına uygulanır. Braket hemen diş üzerindeki doğru pozisyona yerleştirilir (8). b) Yerleştirme: Braketleri mezyodistal ve insizogingival olarak yerleştirmek ve doğru olarak açılandırmak için RM 349 gibi bir yerleştirme scaler'i kullanılır. Paralel kenarlı bir yerleştirme scaler'i braket oluğunun insizal kenara ve dişin uzun eksenine göre görünürlüğüne izin verir ve braket olduğuna oturtulan scaler, braket pozisyonundaki son düzeltmeler için sıkıca tutulmasını sağlar (8). c) Uygun Hale Getirme: Daha sonra scaler döndürülür ve braketle tek nokta 10

15 teması sağlanarak dış yüzeyine doğru itilir. Sıkı yerleştirme; iyi yapışma kuvveti sağlar, debonding işleminde uzaklaştırılacak materyal daha az olur ve aşırı materyal periferden dışarı taşarken kaymayı azaltır. Braket doğru pozisyona geldiğinde scaler'in hemen uzaklaştırılması önemlidir. Küçük hareketler bile yapıştırıcının donmasını olumsuz etkileyebilir. Yeterli yapışma kuvveti elde etmek için donmanın kesinlikle etkilenmemesi gerekir (8). d) Fazlalıkların Uzaklaştırılması: Küçük miktarda yapıştrıcı kullanılarak fazlalıklar minimuma indirilebilir. Ancak boşluk ihtimalini azaltmak için biraz fazlalık gereklidir. Braket bastırıldığında ağ şeklindeki tabanın tamamına yapıştırıcı sürüldüğünden emin olmak için fazla yapıştırıcı kullanılabilir (8). Özellikle gingival kenar boyunca uzaklaştırılması gereken bir fazlalık vardır. Bu, diş fırçalamayla ve diğer mekanik kuvvetlerle aşındırılamaz, yapıştırıcı donmadan önce scaler ile uzaklaştırılmalıdır. Braket pozisyonunu değiştirmemek önemlidir. Hareket meydana gelirse braket repoze edilir ve tekrar mine yüzeyine doğru bastırılır. Alternatif olarak, fazlalıklar yapıştırıcı donduktan sonra oval veya uca doğru incelen bir tungsten karbid frezle uzaklaştırılabilir (8). Bonding tabanının etrafındaki gingival irritasyonu ve plak birikimini önlemek veya minimalize etmek için yapıştırıcı fazlalıklarını uzaklaştırmak çok önemlidir. Bu, periodontal zararları ve dekalsifikasyon olasılığını azaltır. Eğer yapıştırıcı fazlalığı gingiva yakınında bulunur ve uygun şekilde uzaklaştırılmazsa gingival hiperplazi ve enflamasyon ortaya çıkar (11,12). Braketlerin dişler üzerine yapıştırılması için, dolaylı (indirekt) bir yol da denenmiştir. Bunun için önce alçı model üzerinde, bütün braketler dişler üzerine ideal konumlarında tespit edilerek braketlerle birlikte bir anahtar alınmıştır. Sonra üst çenedeki braketler bir defada ve alt çenedeki braketler bir defada olmak üzere, 11

16 anahtar yardımıyla yapıştırılmıştır. Fakat bu yöntem terkedilmiştir. Çünkü bu yöntemle braketlerin mine yüzeyine tam temas etmemesi, mine ile braket kaidesi arasındaki yapıştırıcı madde kalınlığının fazla olması, ayrıca yapıştırıcı madde artıklarının fazla ve temizlenmesinin güç olması sonucu braketlerin tutuculuğu, braketlerin doğrudan yapıştırılmasına kıyasla daha zayıftır (4). DEMİNERALİZASYON Diş çürüğü, diş yüzeyinde mikrobiyal aktivite ile başlayan, dentin ve sement dokularının progresif olarak yıkımı ile karakterize bir hastalıktır.(13) Diş çürüğünün oluşumu üzerine proteolitik, asidojenik, proteolizisşelasyon, otoimmunite ve sükroz-şelasyon olmak üzere çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Bunlar içinde bugün ençok kabul edileni asidojenik teoridir.(13,14) Çürüğün başlangıcında plak bakterileri diyet karbonhidratını fermente ederek asit oluşturur. Plak ph ı tekrarlayan şekilde 1-3 dakikalık süreyle 5 in altına düşer. Bu durum diş yüzeyindeki hassas bölgelerin demineralize olmasına ve çürüğün başlamasına sebep olabilir.(15,16) Yapılan mikrobiyolojik çalışmalarda çürüğün oluşumunda en çok rol oynayan mikroorganizma gruplarının oral streptokoklar, laktobasilluslar ve aktinomiçesler olduğu gösterilmiştir Thylstrup ve Fejerskov(18) streptokok grubundan S.mutans ve S. sobrinus u çürüğün oluşumundan birinci derecede sorumlu olarak görürken, her çürük lezyonunda görülen laktobasilluslara ikinci sırada değinmişlerdir. Sabit ortodontik apareylerin oral kaviteye yerleştirilmesi yeni tutucu 12

17 bölgeler oluşturarak ve oral hijyen işlemlerini zorlaştırarak iatrojenik yan etkilere neden olmaktadır. Dental plak miktarındaki artışla beraber plağın her miligramında karbonhidrat konsantrasyonu ve bakteri sayısında artış görülür. Karbonhidrat miktarındaki bu artış plak yapışkanlığında artışa ve diş yüzeylerinin tükürükle efektif olarak yıkanmasında azalmaya neden olmakta; bu nedenle oluşan asidin tükürükle nötralizasyonu azalmakta ve daha asidojenik plak oluşmaktadır. Chatterjee ve Kleinberg(20) ortodontik tedavi gören bireylerde bakteri düzeyindeki artışın, düşük ph düzeyi veya karbonhidrat içeriğinin artmasının sonucu olarak geliştiğini bildirmişlerdir. Sabit apareylerin kullanımından sonra dekalsifîkasyon izleri, dişin daha çok yüksek plak birikiminin meydana geldiği gingival bölümünde görülmüştür. Maxiller kesiciler en sık etkilenen dişlerdir (21). Yapılan çalışmalarda sabit ortodontik tedavi gören hastaların dental plağında S. mutans ve laktobasillus sayısının tedavi süresince, tedavi öncesine ve sonrasına göre daha fazla olduğu belirtilmektedir(22). Rosenbloom ve Tinanoff(23) ortodontik tedavi öncesinde, tedavi süresince ve sonunda tükürükteki S. mutans düzeyini değerlendirmişler ve S. Mutans düzeyinin tedavi süresince önemli ölçüde arttığını ve tedavinin retansiyon döneminde kontrol grubu ile aynı seviyeye düştüğünü belirlemişlerdir. Diş çürüğünün erken dönemdeki görüntüsü mat beyaz çizgiler veya yeşilimsi beyaz noktalar şeklindedir. Beyaz lezyonların nedeni yüzey demineralizasyonu nedeniyle mine yapısındaki değişikliklerdir(24,25). Ortodontik apareylerin çıkarılmasından sonra karyojenik ortamın ortadan kalkması nedeniyle beyaz lezyonların oluşumu duracaktır. Hatta bazı inaktif çürük lezyonlarında gerileme ve daha az belirgin hale gelme durumu ortaya 13

18 çıkabilir. Bununla beraber kalan skar dokuları yaygınsa estetik probleme neden olabilir(26). Günümüzde, genel olarak ortodontik tedavi gören hastalarda her zaman çürük görülme oranının artmadığı görüşü kabul edilmektedir(27,28) Buna rağmen tedavi gören ve görmeyen bireyler arasında lezyonların dağılımı yönünden farklılıklar vardır ve bazı hastalarda diğerlerine göre daha fazla çürük gelişebilmektedir(29,30) Simante edilen bantların tedavi süresince aproksimal yüzeyleri çürükten koruduğu gösterilmiştir(31,32,33). Diğer taraftan, tedavi süresince aproksimal bölgelerde çürük görülme sıklığının bu bölgeler apareyle kaplı olmadığı için daha yüksek olması beklenebilir(33). Gorelick ve arkadaşları(34) bonded braketler çıkarıldıktan sonra gingival bölgedeki beyaz çürük lezyonları incelemişler ve 121 hastanın sadece 49.6 sında en az bir dişte lezyona rastlamışlardır. Özellikle mandibular premolar dişler ve üst yan keser ve kanin dişlerin etkilediği bildirilmiştir(şekil 5,6). 14

19 Şekil 5. Sabit ortodontik tedavi sonrası değişik derecelerdeki mine dekalsifikasyonları Minede erken çürük lezyonları klinik olarak beyaz opak bir nokta şeklinde gözlenir. Bu alan, çevredeki sağlam mineden önemsiz ölçüde daha yumuşaktır. Beyaz görünüş optik bir olayın sonucudur ve hava ile kurutulduğunda beyazlık artış gösterir. Mine demineralizasyonunun 2 başlangıç aşamasının olduğu gözlenmiştir: 1. Yüzey Yumuşaması: Bu olay, interprizmatik substansın yer değiştirmesi ile karakterizedir, mineral kaybı en çok mine yüzeyinde belirgindir. 2. Yüzey Altı Lezyon: Erime başlıca minenin en derin kısımlarından başlar. Mineral içeriği düşük olan lezyonun gövdesini, gözenekli fakat mineral balonundan zengin bir tabaka örter (35). Ortodontik bantların altında gelişen çürük lezyonlarının, doğal olarak ortaya çıkan başlangıç çürük lezyonlarından farklı olduğuna dair bulgular vardır. Ogaard (36) in vivo olarak ortodontik bantların altından gelişen beyaz leke 15

20 lezyonlarının karakteristik yüzey zonu göstermediklerini ve mine yüzeyinin yüzeysel erozyonlarından ibaret olduklarını bulmuştur. Bu lezyonları tanımlamak için "Yüzeyi Yumuşamış Defektler" terimi kullanılır. Ortodontik bandın altındaki mine yüzeyinde tutulan plağın mikro-içeriği, doğal başlangıç çürük lezyonu formundan farklıdır, bandın altındaki mine nispeten tükürüğün remineralizasyon etkisinden uzaktır. Doğal olarak ortaya çıkan başlangıç çürük lezyonlarında ise demineralizasyon ve remineralizasyon süreleri nöbetleşe olarak değişir ve bu da; yüzey altı demineralizasyonun üzerini örten eksiksiz bir yüzey tabakasına sahip bir çürük lezyonunun formasyonunu sağlar. Şekil 6. Sabit ortodontik tedavi sonrası değişik derecelerdeki mine dekalsifikasyonları Ortodontik tedavi gören hastalarda oral hijyenin etkin bir şekilde sürdürülmesi ve minenin dekalsifikasyona direncinin arttırılması için birçok yöntem önerilmiştir. Yapılan çalışmalarda ortodontik tedavi gören hastalarda klorheksidin cila kullanımının S. mutans düzeyinde ve çürük insidansında önemli düzeyde azalmaya neden olduğu gösterilmiştir(37,38) 16

21 Yapılan çalışmalarda ortodontik tedavi süresince fluorid içeren gargara(39,40) ve bonding işleminde fluorid salan yapıştırıcıların kullanılmasının beyaz nokta lezyonlarını azalttığı belirlenmiştir(41). Topikal flor uygulamaları sonucunda diş yüzeylerinde oluşan kalsiyum florürün hem yüzeyde, hem de kristalin içinde fosfat iyonları içerdiği gösterilmiştir. Bu fosfat içeren kalsiyum florürün, saf kalsiyum florüre göre daha yüksek oranda flor salınımı sağladığı gösterilmiştir(42). Kleber ve arkadaşları remineralize edici fluorid içeren diş macunlarının fırçalama sırasında veya topikal olarak uygulamasının remineralizasyon işlemini hızlandırdığını belirtmişlerdir(43). Doherty ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada fluorid salan elastomerik ligatürlerin ortodontik tedavi gören hastalarda önemli düzeyde antikaryojenik etki göstermediği fakat braket etrafındaki lokal çevreyi etkileyebileceği belirtilmiştir(44). Ortodontik tedavi sırasında beyaz nokta lezyonları oluştuktan sonra tam bir remineralizasyon elde etmek çok zor, hatta imkansızdır. Tedavi sonrası hemen florür uygulaması lezyonları hapseder ve zamanla renklenme oluşmasına neden olur. Florür uygulamasının tedavi bittikten bir süre sonra uygulanması, tükürük tuzlarının lezyon tabanına çökmesini ve lezyon tabanının çürüğe dirençli olmasını sağlar(43). Gelgör ve Büyükyılmaz (45) sabit ortodontik tedavi gören bireylerde oluşan beyaz nokta lezyonlarının tedavisinde pratik bir mikroabrazyon tekniği önermişlerdir. Araştırıcılar, %18 hidroklorik asit, pomza ve gliserin karışımını elektrikli diş fırçasıyla 3-5 dakika diş yüzeyine uygulamışlar ve bu teknikle hafif 17

22 lezyonların tamamen kaybolduğunu, şiddetli lezyonların ise kabul edilebilir düzeye ulaştığını söylemişlerdir. Ayrıca kahverengi-sarı renklenmeler elimine edilmiş ve düzgün mine yüzeyleri elde edilmiştir. MİNE'DE GÖRÜLEN HASARLAR 1. Bonding, Debonding İşlemlerine Bağlı Mine Kayıpları Debonding işleminin amaçları; ataşmam ve yapıştırıcının tamamını dişten uzaklaştırmak ve iatrojenik zararlara sebep olmadan, diş yüzeyini mümkün olduğunca tedavi öncesi duruma gelecek şekilde restore etmektir. Bu amaçlara ulaşmak için doğru tekniğin kullanılması birinci derecede önemlidir. Eğer debonding hatalı bir teknikle veya dikkatsiz bir şekilde gerçekleştirilirse gereksiz zaman kaybına sebep olabilir ve mineye zarar verebilir (8).Zachrisson ve Artun (8), debonding işleminde sık kullanılan farklı enstrümanları karşılaştırarak yaptıkları çalışmalarda göstermişlerdir ki; 1) Elmas aletler kabul edilebilir değildir, hatta ince elmas frezler bile kalın çizikler meydana getirir. 2) Orta kalınlıktaki zımpara diskleri ve yeşil polisaj lastikleri de benzer çizikler oluşturur ve bunlar cilalanamaz. 3) İnce zımpara diskleri benzer çizikler ve hatta daha derin çizikler oluşturur. 4) 25,000 devirde kullanılan düz kesimli ve spiral yivli Tungsten karbid frezler, tatmin edici bir yüzey görünüşü sağlayan tek enstrümanlardır. Ultrasonik scaler da bir alternatif olabilir, ancak bazı dezavantajları vardır: Suyla soğutma, yapıştırıcı ve mine arasındaki kontrastın zayıf 18

23 olmasına sebep olur. Teknik yavaştır. Ultrasonik uçların dizaynında düzeltmelere ihtiyaç vardır. Diş yüzeyinde µm derinliğinde oyuklar kalabilir (8). Çeşitli bonding ve debonding yöntemlerine bağlı olarak oluşan mine kayıplarının kantitatif olarak saptanması konusunda çok az çalışmaya rastlanmaktadır ( ). Doğrudan mine yüzeyine yapıştırılmış braketlerin sökülmesi ve yapıştırıcı maddelerin temizlenmesinden sonra ortaya çıkan total mine kaybının belirlenmesi ile ilgili olarak Thompson ve Way (49), yaptıkları araştırmalarda µm dolaylarında mine kaybı saptamışlardır. Kayıp miktarı kullanılan profîlaksi yöntemlerine, asitleme yöntemine, debonding tekniğine göre değişebilmektedir. Kullanılan yapıştırıcı maddenin doldurucusuz (unfilled), dolduruculu (filled) oluşlarına göre mine kaybı farklılık gösterebilmektedir. Doldurucusuz yapıştırıcı kullanıldığında ortalama 17,8 µm düzeyinde, dolduruculu materyal kullanıldığında ise 22,3 µm düzeyinde mine kaybı saptanmıştır(47-48). Gwinett(50) de değişik yapı ve konsantrasyondaki fosforik asitleri ikişer dakikalık sürelerle uygulamıştır. % 50 lik ortofosforik asit uygulamasında minede 5-25 µm arasında kayıp saptanmıştır. Silverstone (51) çeşitli konsantrasyondaki fosforik asit solüsyonları ile asitleme süreleri üzerinde çalışma yapmıştır. Artan asit konsantrasyonlarında daha az doku azalması gözlenmiş ancak asitte muamelenin ilk dakikasında en büyük etkinin oluştuğunu ileri sürmüştür. 19

24 Şekil 7. Asit ve bonding uygulandığında mine yüzeyinde meydana gelen madde kaybı Newman (52) invitro olarak gerçekleştirdiği çalışmasında ortofosforik asidin mineye µm derinliğine kadar penetre olduğunu sergilemiştir. Bonding ve debonding işlemleri süresince 55 µm düzeyinde total mine kaybı olduğunu ileri sürmüştür. Bu da total mine kalınlığının % 3 kadarıdır. Fitzpatrik ve Way (53) % 30'luk fosforik asidi 90 sn. süre ile kullanmışlar ve sonuçta 9,9 µm oranında mine kaybı saptamışlardır. Ölçümlerdeki sistematik hata ortalaması 5,3 µm düzeyindedir. Lee Brown ve Way (46) 90 sn. süre ile % 37'lik fosforik asit kullanarak ortalama 3 µm mine kaybı saptamışlardır. Pus ve Way (48) ortodontik amaçla çekilmiş 100 premolar minesi üzerinde yaptıkları invitro çalışmasında başlangıç profilaksisi için kıl fırça ve lastik fırça kullanmışlardır. Kıl fırça kullandıkları grupta 10,7 µm, lastik fırça kullanıldığında ise 5,0 µm kayıp saptamışlardır. Aradaki fark istatistiki açıdan anlamlıdır. Fosforik asidin jel ve likit formu arasında oluşan kayıp miktarı önemli düzeyde 20

25 bulunmamıştır. El aletleriyle yapılan debonding işlemlerinde 7,7 µm, turlarla çalışan devirli aletlerle yapılan işlemlerde 19,2 µm kayıp saptamışlardır. Tüm işlemler sonucunda oluşan total kayıp 29 µm'dir. Lehman ve Davidson (47), asitle muamele işlemi sonrasında mine yüzeyinde kayıp ve bunun flor içeriği ile olan ilişkisi üzerinde çalışmışlardır, sonuçta florla işlem görmüş minede 2-4 µm kalınlığında asitle epeyce dayanıklı bir tabakanın oluştuğunu öne sürmüşlerdir. Florlanmış bazı dişlerde 3 dakikalık asitleme sonrası bile madde kaybı olmadığım bildirmişler ve florun bonding işleminden önce uygulanmasını önermişlerdir. Mine yüzeyindeki flor konsantrasyonunun çok çabuk azaldığı bildirilmektedir. İçme suyunda 1 ppm flor bulunan bölgelerde mine yüzeyindeki flor konsantrasyonu 3000 ppm olarak saptanmıştır. 50 µm derinlikte ise flor konsantrasyonu aşağı yukarı 100 ppm düzeyinde olacaktır. 50 Çin'den fazla bir mine kütlesi bonding ve debonding işlemleri ile kaybediliyorsa, kişi florla zengin bir tabakayı da kaybetmiş olacaktır. Kayıplar tekrar elde edilebilse bile, geçen zaman aralığında dirençte büyük düşüş olacaktır (48). Sonuç olarak; bonding / debonding işlemleri süresince oluşan mine kayıpları hiç de arzu edilen bir durum değildir. O nedenle bu işlemler için doldurucunun yapıştırıcıların seçilmesi, daha az abraziv profılaksi pastaları kullanılarak lastik disklerle kısa süreli temizleme yapılması, debonding işlemleri için el aletleri ve düşük devirle kullanılan tungsten karbid frezleri önerilebilir (54). 21

26 2. Mine Çatlakları Minede yarık çizgiler şeklinde ortaya çıkan çatlaklar oldukça yaygındır, fakat klinik muayenede sık sık gözden kaçabilir. Çünkü özel teknikler olmadan çoğunun açık şekilde ayırt edilmesi zordur ve genel olarak rutin intraoral fotoğraflarda gösterilmezler. Bu nedenle bunların uygun bir şekilde gözlenmesi için parmakla gölgelendirme veya tercihen fiberoptik transilüminasyona ihtiyaç vardır (55). Minedeki çatlakların orijini pek çok tartışmanın konusu olmuştur ve bu çatlakların bir çok sebebi vardır. Bunlardan en önemlileri: Gelişimsel bir bozukluk, Mekanik başarısızlığın bir şeklidir. Birincisi; ameloblastların bir bölümünün gelişimindeki bir hatayı ifade eder. İkinicisi ise, erüpsiyon öncesi veya sonrası bir safhada minede oluşan bir kırığı içerir. Hızlı ısı değişimleri diş yüzeyinde büyük baskılar meydana getirir. Minedentin birleşiminde de mekanik yükün sonucu olarak büyük baskılar oluşur. Mine ve dentinin sertlikleri arasındaki belirgin farklılık da bir sebeptir. Tabi ki dişlere gelen direkt travmatik hasarlar da çatlaklara sebep olabilir. Bu çatlaklar mine prizmalarının yönünü izler ve mine-dentin sınırını geçmezler. Bunlar genellikle vitalitenin 6-8 hafta sonra kontrol edilmesinden sonra başka bir tedavi gerektirmezler. Mine çatlaklarının, direkt olarak yapıştırılan ortodontik braketlerin sökülmesi sırasındaki mekanik baskılarla gelişmesi ihtimali de vardır (55). Yapıştırılan ortodontik braketlerin pensle sökülmesi sırasında bazen duyulabilen keskin ses, bir mine çatlağı olduğunu düşündürür(şekil 8) (8). 22

27 Şekil 8. Mine-dentin yüzeyine kadar ulaşmış mine çatlakları Fiberoptik ışık tekniğini kullanarak Zachrisson'un (55) yaptığı çalışmada 135 erişkinde 3048 diş incelenmiştir. Dişler 3 gruba ayrılmıştır: l.grup dişlere direkt olarak braket yapıştırılmış, 2. gruba bantlar simante edilmiş ve 3. grup dişlere bir tedavi uygulanmamıştır. Bu çalışmada elde edilen sonuçlar şunlardır: 1. Fiberoptik aydınlatma, her 3 grup hastada büyük miktarda mine çatlağı olduğunu göstermiştir. Çalışmaya katılan dişlerin % 60-70'inden fazlasında çatlaklar mevcuttur. Bu çatlakların çoğu pek yaygın değildir ve rutin klinik muayenede veya intraoral fotoğraflarda kolayca görülmez. 2. Debonded ve debanded dişlerin prevelansı arasında istatiksel olarak önemli farklılıklar yoktur. Her iki grup, tedavi görememiş referans dişlere göre önemli ölçüde daha fazla çatlağa sahip olsa da, bu ortodontik tedaviye bağlı olmadan ortaya çıkar. 23

28 3. 3 grup arasında farklı dişlerde çatlakların lokalizasyonu bakımından belirgin farklılıklar yoktur. 4. Mine çatlakların büyük kısmı vertikal yöndedir. Çoğu; dişlerin facial yüzlerinde gingival 2/3'ünde lokalizedir, sadece mandibuler kesicilerde lokalizasyon insizal kısımdadır. 5. Hem maxilla hem de mandibulada çatlaklar daha yaygın olarak santral kesici ve 1. molarlarda gözlenir. Maxiller kaninler de nispeten daha fazla çatlağa sahiptir. 6. Belirgin çatlakların çoğu, maxiller santral kesiciler ve kaninlerde görülmüştür. 7. Birkaç horizontal ve oblik çatlak gözlenmiştir. Eğer böyle çatlaklar mevcutsa, her 2 dental arkta başlıca santral kesicilerde lokalizedir (55). Bu bulgular sonucunda eğer bir ortodontist, debonding sonrasında bir hastanın dişerinde maxiller kanin ve santral kesicilerden başka diğer dişlerde de birkaç farklı mine çatlağı gözlemişse veya horizontal yönde birçok çatlak keşfetmişse, bu kullanılan bonding ve/veya debonding tekniğinde düzeltmelere ihtiyaç duyulduğunu gösterir. Örneğin; aşın miktarda yapıştırıcının braket tabanı dışına taşmasından veya braketin sökülmesi sırasında çok fazla kuvvet uygulanmasından ve artık yapıştırıcıdan şüphe edilebilir (8). Diğer bir klinik gereklilik; tedavi öncesinde çatlakların muayene edilmesi ve hastanın ve/veya ebeveynlerinin dişlerinde belirgin çatlaklar mevcutsa bunların belirlenmesidir. Bu muayenin yapılma sebebi; hastaların aparey çıkarıldıktan sonra fazla inceleyici olmaları ve tedavi öncesinde de mecvut olan, ancak fark edilemeyen çatlakları keşfetmeleridir. Ortodontiste bu çatlakların 24

29 sebebini sorabilirler. Tedavi öncesi dokümantasyon olmadan bu çatlakların gerçekte ortodontik tedaviye bağlı olmadığım ispatlamak neredeyse imkansızdır (8). 3.Mine Kırıkları Şeffaf fakat güçlü bir braket arayışı, seramikten translüsent ve su şeffaflığında braketler elde etme aşamasına kadar ulaşılmıştır. Seramik braketlerin kullanılması estetiği sağladığı gibi, daha da önemlisi bunların kullanılmasıyla birlikte görülebilen zararlar, paslanmaz çelik braketlerin kullanımı sırasında görülebilen zararlara eşittir veya daha azdır. Bununla birlikte, seramik braketlerin ortaya çıkışı ile beraber, kullanımları sonucunda mine zararları oluştuğuna dair raporlar vardır. Minenin kırılma sertliği seramiğinkinden daha küçüktür ve rigid, kırılgan mineye yapıştırılan seramik braketlerin stresi absorbe edilme yeteneği azdır (56). Seramik braketlerin sebep olduğu bazı problemler vardır. Birincisi; klinik çalışmalarda ve deneysel araştırmalarda seramik materyalinin yüksek sertliği dolayısıyla antagonist dişlerde artan bir abrazyon gözlenmiştir. İkinci olarak; mekanik debonding sırasında mine kırığı riski özellikle yüksektir, çünkü kırık yüzeyi genellikle yapıştırıcı ve mine yüzeyi arasındadır. Bishara ve Trulove'a (57) göre bu risk endodontik tedaviden sonra artar. Scott ve Kushy (57), seramik braketlerin yüksek elastiklik modülünün braketin kendisinin kırılması için bir risk oluşturduğunu göstermiştir, çünkü mekanik debondingin konvansiyonel metotları kırılgan materyali aşırı kesme ve makaslama kuvvetlerine maruz kalabilir. 25

30 Scanning elektron mikroskobuyla yapılan değerlendirmeler, debonding fraktürlerinin tam yönünün saptanmasına izin verir. Metal braketlerin mekanik debonding işlemindeki gibi, seramik braketlerin termal olarak söküldüğü grupta da debonding fraktürleri 4 grup olarak sınıflandırılabilir: Kırık yüzeyi yapıştırıcı ve braket tabanı arasındadır. (Tip 1) 1. Kırık yüzeyi yapıştırıcı ve mine yüzeyi arasındadır. (Tip 2) 2. Kırık yüzeyi kısmen yapıştırıcı ve mine yüzeyi arasında ve kısmen de yapıştırıcının kendi içindedir. (Tip 3) 3. Kırık yüzeyi kısmen yapıştırıcı ve mine yüzeyi arasında, kısmen yapıştırıcının kendi içinde, kısmen de yapıştırıcı ve braket tabanı arasındadır. (Tip 4) (57) Termal debonding sırasındaki kırık mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Birçok yazar, sıcaklıktaki hızlı artışın ve bu olaya eşlik eden materyalin termal ekspansiyonunun, braket tabanına yakın olan yapıştırıcıda yapısal gerilimlere sebep olduğunu kabul etmişlerdir. Oysa Bishara ve Trulove (57) kırık mekanizmasını seramik braket tabanındaki silane tabakası ve resin molekülleri arasındaki kimyasal yapışmada bir direkt kırılmaya bağlamışlardır, bu kırılmanın iki farklı materyalin farklı termal ekspansiyon katsayısına sahip olmaları yüzünden gerçekleştiğini düşünmüşlerdir. Her iki mekanizma, yüzeyleri yapıştırıcı ve braket tabanı arasında olan kırık tipine (Tip 1) sebep olacaktır. Bizim fikrimize göre ise kırık mekanizması, seramik braket tabanının yakınındaki yapıştırıcının intermoleküler bağlanma kuvvetlerinde bir zayıflamanın sonucudur. Bu olay, hızlı termal ekspansiyon yüzünden ortaya çıkan yapısal gerilimlerden 26

31 ziyade lokalize plastifikasyonun sayesindedir. Seramik braketlerin termal debonding işleminden sonra görülen Tip 1 kırığın yüksek oranına karşın, metal braketlerin debonding işleminden sonra görülen kırık tipleri tamamen farklı bir dağılım gösterir. Termal debonding uygulanan grupta araştırılan örneklerin yalnızca % 38'i Tip 1 kırık gösterirken, neredeyse örneklerin yarısı (%45) kırık yüzeyinin yapıştırıcı ve mine yüzeyi arasında olduğu Tip 2 kırık gösterir. Resin ve mine yüzeyi veya resin ve braket tabanı arasındaki tutucu ve yapıştırıcı kuvvetler benzerdir ve her ikisi de resin materyalinin kendi içindeki koheziv kuvvetlerden daha zayıftır (57). Debonding işleminde mekanik olarak uygulanan kuvvetler, bu yapışma kuvvetlerinin değerini aşmak zorunda olduğundan ve mineyi kırma kuvvetinden daha büyük olduğundan dolayı, mekanik debonding sırasında mine yüzeyi kırıklarının riski fazladır(şekil 9). 1, 2 ve 3.Tip kırıklara sahip örneklerin % 77'sinde mine partiküllerinin yapıştırıcı yüzeyinde bağlı kaldıkları keşfedilmiştir (57). 27

32 Şekil 9. Deneysel debonding sonucu meydana gelen mine kırıkları Seramik braketlerin kullanıldığı vakalarda elektrotermal debonding tekniği, konvansiyonel mekanik debonding tekniğinden daha üstündür. Termal debonding işleminde mine yüzeyi kırığı riski daha düşüktür, çünkü örneklerin % 79'unda kırık yüzeyi yapıştırıcı ve braket tabanı arasındadır. Yine de mineyi koruyan debonding'in bu avantajı, eğer final braket sökme işleminde ilave edilen kuvvet mineyi kırma kuvvetinin değerini aşarsa ortadan kalkabilir (57). Değişik araştırmacıların seramik braketler üzerindeki araştırmaları göstermiştir ki, uygulama süresi 3 sn'den kısa ve kullanılan mekanik kuvvetler 100 Nmm. olduğu sürece termal debonding güvenli bir çalışma ortamı sağlar. Bu şartlar altında pulpa odasındaki sıcaklık artışı 5 C'den düşük olur ve pulpa zararları engellenir (58). İatrojenik kırık oluşmaması için; 28

33 1. Braket sökülmesi esnasında tel kesici uygun şekilde kullanılmalıdır. Dikey olarak dişten çekilip çıkartılan braketlerin sıkılma hareketi, minede minimum gerilme kuvvetine neden olur, buda kırık riskini azaltır 2.Alt kesici dişler gibi küçük dişlerin debonding işlemi, büyük dişlere oranla daha fazla kırık riski taşır. 3.Çatlak çizgileri, ağır çürükler, büyük restorasyonlar, hipoplazi ve hipokalsifikasyon seramik braket kullanımında kontrendikedir ve kırık riskini arttırır (8) PERİODONTAL PROBLEMLER Ortodontik apareyler, düzensizliklerin giderilmesindeki olumlu katkıları yanında gerek direkt ve gerekse indirekt olarak dişin tutucu sisteminde dişeti cebinin artması, kemik rezorbsiyonları ve periodontal lezyonların oluşması gibi istenmeyen bazı olayların ortaya çıkmasına yol açmaktadırlar. Bu tür istenmeyen olaylar; Uygulanan apareylerin dokularda oluşturdukları mekanik irritasyonlardan Apareyler vasıtasıyla dişlere hareket kazandırmak üzere yapılan kuvvet uygulamalarından Uygulanan apareylerin ağız ortamında temizlenebilmeleri güç alanlar oluşturmaları ve bu sahalarda bakteri plağı ve gıda birikimlerinin artmalarından ve uzaklaştırma zorluklarından kaynaklanmaktadırlar (59). 29

34 1.Plak Birikimi Ortodontik tedavi ile hem fonksiyon hem de estetiği geliştirici sonuçlar elde edilmekle birlikte aktif tedavi süresince periodonsiyumun sağlığı da göz önünde tutulmalıdır. Ortodontik tedavi süresince ark telleri, ortodontik bant marjinleri, braketler ve diğer ataçmanlar ağız içinde supragingival ve subgingival plak tutuculuğuna neden olurlar(şekil 10)(60,61). Plağın kimyasal ve mekanik yollarla veya her iki yöntem de kullanılarak efektif olarak uzaklaştırılması, enflamatuar periodontal hastalıkların şiddetini ve görülme oranını azaltmaktadır.(62,63) Ortodontik tedavi ve gingival dokulardaki mikrobiyal kolonizasyon arasındaki ilişki konusunda çok az çalışma bulunmaktadır. Müller ve Flores De Jacoby33 sabit ortodontik tedavi ile birlikte spiroketlerin ve fusiform bakterilerin oranında artış gözlendiğini bildirmişlerdir. Diamonti ve Gusperti(64) sabit ortodontik apareylerin yerleştirilmesini takiben siyah pigmentli bakterilerin (B. intermedius ve A. Odontolyticus) sayısında önemli artış gözlemişlerdir. Sallum ve Nouer in(65) yaptığı çalışmada ortodontik tedavi süresince oluşan gingival enflamasyonun sorumlusu olarak Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia ve Prevotella nigrescens gibi periodontal patojenler gösterilmiştir. Tedavi sonunda ortodontik apareylerin çıkarılması ve profesyonel profilaksi uygulanması ile periodontal patojenlerin miktarında önemli bir azalma görüldüğü belirtilmektedir. 30

35 Şekil 10. Sabit ortodontik apareylerin plak tutuculuğuna etkisi Zhao ve arkadaşları(66) yaptıkları çalışmada sabit ortodontik apareyler yerleştirildikten sonra plak indeksi, kanama indeksi, cep derinliği indeksi değerlerinde; sipiroketlerin ve fusiform bakterilerin sayısında önemli bir artış belirlemişlerdir. Ortodontik tedavinin periodontal dokular üzerine kısa dönem etkileri konusunda birçok çalışma yapılmıştır. Çoğu çalışmada bu etkilerin geri dönüşlü olduğu sonucuna varılmıştır.(67,68) Ortodontik ataçmanların ve kompozitlerin kimyasal yapısı ile yüzey özellikleri plak retansiyonunu etkileyebilmektedir(69,70)braketlerin çevresindeki düzensiz kompozit yüzeyi oral mikroorganizmaların yerleşmesi için uygun ortam sağlamaktadır.(70,71) Gwinnett ve Ceen(72) rezin bonded ortodontik braketlerin yerleştirilmesiyle plak akümülasyonunda artış gözlemlemişlerdir. Sabit ortodontik apareylerin yerleştirilmesiyle birlikte ortaya çıkan rutin oral hijyen sağlama işlemlerinin yetersizliği, plak birikimi ve periodontal dokularda enflamatuar cevap gelişiminin ana nedeni olarak gösterilmektedir(şekil 11). 31

36 Ortodontik tedavi süresince plak birikiminin önlenmesi gingival sağlığın devam ettirilmesi açısından önemlidir.(şekil.12)(54).bu amaçla tedavi süresince hastalara profilaktik programların önerilmesi başarılı sonuçlar vermektedir(59). Hasta kooperasyonu gerektirmesi ve yüksek maliyet bu programların en önemli dezavantajlarıdır(1) Şekil 11. Plak birikimi sonucu görülen enflamatuar yanıt Ortodontik tedavi sırasında rutin oral hijyen sağlama işlemlerinin yanı sıra klorheksidin, stanöz fluorid ve triklosan gibi kimyasal antiplak ajanlarının kullanılması da gingivitisin önlenmesinde fayda sağlayabilmektedir.(73,74,75) Şekil 12. Sabit ortodontik tedavi gören hastada ağız hijyeni eğitimi 32

37 2. Yumuşak Doku İrritasyonları Ericsson ve Thilander (59), ağız hijyenine dikkat edilse bile, sabit aparey kullanımı esnasında bantların mekanik irritasyonlarına bağlı olarak dişetinde yangısal olayların gözlenebileceğini belirtmişlerdir. Goldman ve Cohen (59), kötü düzenlenmiş bantların dişeti üzerine kötü yönde etkilerine değinerek, burada oluşturacakları yangısal olayların daha ileri aşamaları da kemik rezorbsiyonlarına sebep olacaklarını belirtmişlerdir(13). Şekil 13. Bantlardan kaynaklı yumuşak doku irritasyonları Goldberg(59) ise, dişlere uygulanan bantların, dişetinin dişten ayrılmasına ve cep oluşmasına neden olduğunu belirtmiştir. Bunların yanısıra, özellikle bantların simantasyonu esnasında temizlenmeyen siman artıklarının da dokular için irritan etki göstereceği belirtilmiştir. Yapılan bazı çalışmalarda, bant uygulanan arka dişlerde ön dişlere oranla daha fazla dişeti büyümesinin meydana gelmesinin, ön dişlerin kron boyunun arka dişlere oranla daha fazla olması 33

38 nedeni ile bu dişlere takılan bantların dişeti ile olan ilişkilerinin daha iyi olması yüzünden ortaya çıktığı belirtilmiştir (59). Bazen ark telinin distal ucunda yanakta irritasyon olabilir(şekil 15). Yanaktaki müköz membran bu noktada sivri cisimlere karşı özellikle hassastır. Ark telinin ucunun gingival dokuya doğru keskin şekilde temas etmemesine, ya da hiç olmazsa tehlike oluşturmayacak şekilde yuvarlak olmasına dikkat edilmelidir (76). Şekil 14. Distal ucu uzun kalan ark telinden kaynaklı yumuşak doku irritasyonu Yanak, ark teli üzerindeki bir loop veya spur tarafından da irrite olabilir(şekil 16). Yanak, bu irritasyon noktasında proliferasyona yönelir ve loop'un içine doğru invaginasyon gösterir. Eğer enfeksiyon mevcutsa, yanakta gerçek bir şişlik görülebilir ve servikal lenf nodülleri büyür ve hassasiyet kazanır. Parotid papilla apareyin irritasyonuna karşı özellikle hassastır ve bununla kontakta olan bütün yüzeyler yuvarlatılmalıdır (76). 34

39 Şekil 15. Braketlerden kaynaklı yumuşak doku irritasyonları Ortodontik tedavi süresinde, dokuların mekanik irritasyonlarına sebep olarak gösterilen bantlanın, tellerin, springlerin dişeti ile olan ilişkilerinin düzenli olarak temin edilmeleri halinde, bu tip değişikliklerin en aza inebileceği ortaya konmuş olup, ayrıca bu tip düzensizliklerin tek başına dokularda istenmeyen değişiklikleri oluşturma olasılığının yanında, diğer etkenlere de zemin hazırlanması açısından oldukça önemli oldukları vurgulanmış ve giderilmelerindeki önem belirtilmiştir (73). Dokuların ortodontik apareyler tarafından irrite edildiği ve oral hijyenin bu problemle başa çıkamadığı durumlarda diş hekimi enflamasyonu kontrol etmek için mümkün olan bütün tedbirleri almalıdır. Diş taşlarının dikkatlice temizlenmesi, dişeti cebinin küretajı, dokuyu sıkıştırıcı tamponlar ve bazen fibröz proliferasyonun cerrahi veya elektrokoterizasyon ile uzaklaştırılması gereklidir. 35

40 Hastanın ev bakımına ek olarak aylık randevularda bu tür gingival bakımlar uygulanabilir. C vitamini terapisi de yararlı olabilir (76). 2. Alveoler Kemik Kaybı Sabit apareylerle yapılan ortodontik tedavi, değişen derecelerde apikal kök rezorbsiyonu ve alveoler kret yüksekliğinde azalma ile sonuçlanabilir, her iki tip hasar da dişin kemik desteğini azaltacaktır. Kök rezorbsiyonu ve alveoler kemiğin kaybının derecesi önemsizdir ve tedavinin iyi sonuçlanması için kompanse edilebilirlik sınırlar içerisindedir (77). Ortodontik tedavinin alveoler kemik üzerindeki etkileri konusunda çelişkili görüşler vardır. Polson ve Reed (77), Kloehn ve Pfeifer (78), ortodontik tedavi gören ve görmeyen gruplar arasında alveol kemik yüksekliği bakımından önemli farklılıklar saptanmadığını belirtmişlerdir. Bununla birlikte birkaç çalışmada özellikle hareket yönündeki diş tarafında önemli alveol kemik kaybı saptanmıştır (79). Sjolien ve Zachrisson(80), Zachrisson ve Alnaes (81), Hamp ve arkadaşları (82) çekim boşluklarında alveol kemiği yüksekliğinde azalma olduğunu ortaya koymuşlardır. Lupi, Handelman ve Sadowsky (83), yaptıkları bir çalışmada ortodontik tedavi gören 88 erişkinde görülen kök rezorbsiyonu ve alveoler kemik kaybını araştırmışlardır. Bu çalışmada, maxiller kesici dişlerde kemik yüksekliğinde ortalama 0,3 mm., mandibuler santral kesicilerde ortalama 0,6 mm. ve mandibuler lateral kesicilerde ortalama 0,5 mm. kayıp olduğu bulunmuştur. Posterior bölgede kemik kaybı premolar ve molarlar için yaklaşık 0,3 mm.'dir. Erişkin hastalarda alt 36

41 kesiciler bölgesindeki alveoler kemik kaybı seviyesindeki artışın sebebi, gingival kenara komşu olan braketlerdeki plağın uzaklaştırılmasındaki zorluktur. Şekil 16. Sabit ortodontik tedavi sonucu alveoler kemik kaybı (A-Tedavi öncesi, B-Tedavi sonrası) Erişkinlerde gençlere oranla daha fazla miktarda kemik kaybı ve kök rezorbsiyonu görülür, çünkü periodontal ligamentleri ekseriyetle hareketsizdir. Erişkinlerdeki periodontal hastalık prevalansı gençlerden Önemli ölçüde daha fazladır yaş arasında nadiren önemli kemik kayıpları gözlenir. Gençlerde tedavi genellikle çenelerin büyümesi ve alveollerin gelişimi ile desteklenirken, erişkinlerde düzeltmeler tamamen dişlerin alveol içindeki hareketleri ile gerçekleştirilir. Erişkin hastalarda periodontal hastalık potansiyeli olduğu için, alveoler kemik kaybının yüksek olması beklenir. Eliasson (83), plak olmadığı durumda ve fizyolojik seviyedeki ortodontik kuvvetler uygulandığında ortodontik hareketin bir sonucu olarak kemik kaybının meydana gelmediğini göstermiştir. 37

42 3.Kök Rezorpsiyonu Ortodontik tedavinin komplikasyonlarından biride apikal kök rezorpsiyonudur.bu kök rezorpsiyonuda dişlerin hareketi sırasında uygulanan basınçtan kaynaklanmaktadır.devam eden basınç apikal üçlüdeki osteoklastları stimüle ederek kök bayunun kısalmasına neden olabilir.dişler asemptomatik ve pulpa genellikle yüksek basınç uygulanmadıkça vitaldir.bu yüksek basınç apikaldeki kan dolaşımını bozmaktadır(84). Radyografik olarak ortodontik basınç rezorpsiyonu apikal üçlüde lokalizedir ve kemikte ve kökte radyolüsensiye ait hiçbir belirti gözlenmemektedir(84). Kök rezorpsiyonları günümüze kadar çok farklı şekillerde sınıflandırılmışlardır. Ortodontik kuvvte bağlı oluşan rezorpisyonlar bir sınıflandırma yöntemine göre apikal yer değiştirme gurubuna girerken,diğer bir sınıflandırmaya göre yüzey rezorpsiyonları veya inflamatuar kök rezorpsiyonları grubuna girmektedir.rezorpsiyona neden olan faktörlere göre yapılan güncel bir sınıflandırmada ortodontik kuvvete bağlı kök rezorpsiyonları ayrı bir sınıf olarak değerlendirilmelidir(85). Her ne kadar sonuç genelde benzerde olsa, ortodontik kuvvetlerin indüklediği kök rezorpsiyonu, diğer kök rezorpsiyonlarından farklıdır(şekil 17). Oldukça komplekstir.farklı çeşit kompanentler içeren kuvetler, diş kökleri, alveoler kemik, hücreler, çevreleyen matriks ve bilinmeyen diğer faktörler ile steril enflamatuar bir süreç başlar. Bu yüzden bu sürecin kişiye hasas, genetik ve sistemik faktörlerin etkisi altında olduğu söylenebilir (86). Kök rezorbsiyonunu etkileyen faktörleri şöyle sıralayabiliriz: 1) Biyolojik faktörler Bireysel hassasiyet 38