Multikistik Displazik Böbrek Hastalığı

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Multikistik Displazik Böbrek Hastalığı Bekir Aras, Fatih Uruç TANIM Multikistik displazik böbrek (MKDB) hastalığı çocuklarda böbreğin en yaygın kistik hastalıklarından olup, MKDB abdominal kitlenin infantlarda en sık, neonatal dönemde ise 2. sık sebebidir [1]. Amerikan Pediatri Akademisi, her zaman kistler ile ilişkili olan primitif duktusların ve metaplastik kıkırdak adacıklarının varlığı ile karakterize olan displazi kavramına açıklık getirmiştir. MKDB nın 3 farklı formunu tanımlamıştır [2]. 1-Solid kistik displazi 2-Multikistik displazik böbrek 3-Hidronefrotik form. Makroskobik olarak MKDB ilk 1936 yılında Schwartz tarafından tanımlanmıştır [3]. O normal böbrek parankiminin tamamen birden fazla, değişen boyutlarda bir üzüm salkımını andıran, birbiriyle bağlantısı olmayan ve atrezik proksimal üreter ile birliktelik gösteren böbreğin kistik hastalığı (Klasik Tip) olarak tanımlamıştır [3]. Daha sonraları 1975 yılında Felson ve Cussen tarafından başka bir alt tip tanımlanmıştır. Periferal küçük kistlerin merkezdeki büyük kist ile iştiraklı olduğu bir DOI: /DERMAN.3696 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Bekir Aras, Üroloji AD, Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kütahya, Türkiye. GSM: bekiraras1@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 115

2 nadir ikinci tip (hidronefrotik tip). Bu böbrek kistik hastalık dilate pelvis ile kolay kolay ayırt edilemez [4]. SIKLIK 4000 canlı doğumda bir (1:4000) rastlanan MKDB erkeklerde iki kat daha sık görülür. Genellikle unilateraldir ve tüm böbrek etkilenir. Olguların ancak % 5 civarında bilateraldir ve yaşam ile uyumlu değildir [5]. Renal agenezi gibi MKDB de erkeklerde daha sık ve sol böbrekte sağ böbreğe nazaran daha fazla görülür. Prenatal tarama programlarında insidans gestasyonel yaşa bağlı olarak yılda arasında değişir [6]. ETYOLOJI Etyoloji MKDB te net olarak açıklanmamıştır. Ancak etyoloji ile altta yatan birçok etyopatogenez ilişkilendirilmiştir. Bunlar inutero enfeksiyonları ve üriner sistem obstruksiyonu, genetik bozuklukları ve teratojenleri kapsar. Fizyopatogenezde en güncel hipotez obstrüktif hipotezdir [1]. MKDB hastalarında toplayıcı kanalların arasında normal böbrek parankim dokusunun varlığı bu hipotezin üreter veya pelvik atrezi birlikte oluşu üreteral tomurcuk ve metanefrik blastem arasındaki ilişkiyi tam olarak açıklayamamaktadır. Renal ageneziye neden olacak bir damar anomalisi de etyolojide rol alabilmektedir. Kistler ile böbrek toplayıcı sistem arasındaki iştirak küçük veya yoktur. Atretik ipsilateral renal damarlar da etyolojide suçlanmaktadır. Anomali genellikle gebeliğin 8 ila 10 haftadan önce fetal üreterlerin obstrüksiyonundan kaynaklanmaktadır [6]. MKDB in hidronefrozla müşterek bir etiyolojiyi paylaştığına inanılmaktadır. Fetal kuzularla oluşturulan klasik deneysel hayvan modellerinde geç bir obstrüksiyonun morfolojik olarak normal hidronefrozlu böbreğe neden olur iken, erken üreteral obstrüksiyonun ise böbrek displazisine neden olabileceği gösterilmiştir. Son zamanlarda önerilen alternatif bir hipotez ise üreter tomurcuğu ile metanefrik blastemin indüksiyon aşama- Derman Tıbbi Yayıncılık 116

3 larında bir kesintinin olduğudur. Böylece indüksiyon, normal gelişen böbrek tübülleri ortasında displastik doku adaları oluşacaktır. Kistlerın normal böbrek parankiminde yapacakları kompresyon daha sonra böbrek fonksiyon kaybı ile sonuçlanabilmektedir [7]. Makroskobik olarak MKDB genellikle birkaç milimetre ila birkaç santimetre arasında değişen bir çapa ulaşabilirler. Sıklıkla sıvı içerikli non-komünike kistler şeklinde kendini presente ederler. Vasküler pedikül genellikle hipoplastik, hatta yoktur. Üreter genellikle atreziktir veya küçük bir üreterosel ile sona erer. Mikroskopik kistler skuamöz değişen epitelyal doku ve normal nefrogenezis alanlarının arasında değişen displazi dereceleri gösterirler. KLİNİK MKDB li klasik klinik prezentasyonunda hastaların; 1/3 ü yenidoğan döneminde asemptomatik palpabl kitle, 1/3 ünde kusma veya anoreksik çocuk tablosu ve geri kalan 1/3 ü ise idrar yolu enfeksiyonları yada otopsi araştırmalarında tesadüfi olarak saptanırken, adölesan veya erişkinlerde ise, MKDB daha çok karın ağrısı, karında kitle, hematüri ve hipertansiyon ile ilişkili olmuştur [3]. Başvuru sırasında boyut ile involüsyon arasında bir ilişki saptanamamıştır. MKDB bebeklik çağında idrar yolu enfeksiyonu veya ağrı kaynağı olabilir. Ancak hastaların hiçbirinde renal abse gelişimi nedeniyle nefrektomi ihtiyacı olmamıştır. Kontralateral böbreğin anormalileri hastaların yaklaşık %40 a varan oranda bulunur. Bunlar vezikoüreteral reflü (%18, bunların yaklaşık %90 ı düşük dereceli VUR) ve üreteropelvik bileşke darlığı (%12), üreterovezikal bileşke darlığı, ektopik üreter ve üreterosel şeklindedir [7,8]. Daha nadir olmakla birlikte ipsilateral genital anomaliler, gastrointestinal anomaliler, respiratuar anomaliler ve kardiyak anomaliler de eşlik edebilmektedir. MKDB li olgularda karşı böbrekte izlenen VUR hasta- Derman Tıbbi Yayıncılık 117

4 ların çoğunda spontan gerilemektedir. Bu yüzden VUR ciddi tedavi gerektirecek boyutlara kadar çıkmamaktadır. Ayrıca bilateral MKDB hastalarında atnalı böbrek anomalisi de sıklıkla birliktelik gösterir. TANI Geçmişte MKDB tanısı fizik muayene ile karında kitlesi tespit edilen bebeklerde düşünülürdü. Günümüzde çoğu hastada MKDB US taraması ile antenatal dönemde tespit edilir. Doğum sonrası görüntüleme hem tanıyı konfirme etmek hem de karşı böbreği değerlendirmek amacıyla yapılır. Ultrasonografide değişik boyutlarda ve toplayıcı sistemle ilişkisiz kistler ve böbrek dokusu ekojenitesi ön plana çıkar. Hastaların takibi de genellikle US ile yapılır. İntravenöz pyelografiografi etkilenen böbrekte kontrast madde tutulumu olmadığını gösterir. Bugün tanı prenatal ve postnatal dönemde yapılan USG ile konmaktadır. USG de net olarak izlenebilen bir renal pelvis varlığı, hiç veya çok az bir renal parankimin varlığı ile değişen boyutlarda yuvarlak anekoik oluşumların tanımlanması MKDB tanısını düşündürmektedir. Kesin tanı, perfüzyon ve fonksiyon yokluğunu teyit eden sintigrafi ile yapılır [9]. MKDB li olan hastaların %10-15 kontralateral böbrekte VUR gibi anomalilerin eşlik ettiği düşünülürse, tanı protokolünde voiding sistoüretrografi nin de yapılması gerekir. Günümüzde, rutin prenatal USG deki amaç mümkün olduğunca tanının erken antenatal dönemde konulmasını sağlamaktır. MKDB hidronefrozdan sonra antenatal dönemde tespit edilen ikinci en sık böbrek anomalisidir. İdrar üretiminin olduğu gestasyonel haftadan önce tanı konulması oldukça güçtür. Avrupa ve Kuzey Amerika multikistik böbrek kayıtlarına göre, prenatal tanı oranı %72-77 olarak bildirilmektedir. MKDB ve hidronefrozun ayırıcı tanısı önemlidir. MKDB te böbreğin reniform yapısı kaybolmuştur ve hiçbir kalisyel drenaj sistemi bulunmaz. Hidronefroz ile MKDB i ayırt et- Derman Tıbbi Yayıncılık 118

5 mek için MAG-3 DMSA dan daha faydalı sonuçlar verir. Intravenöz pyelografi (IVP) görüntüleme tetkikinde böbreğin non-fonksiyone olduğu izlenir. Radyonüklid görüntüleme yöntemleri böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde IVP tetkikinden daha iyi sonuçlar verir. TEDAVİ Multikistik displastik böbrek tedavisinde seçenekler böbreği çıkarmak, takip veya görmezden gelme seçenekleri mevcuttur. Nonoperatif Tedavi: MKDB nin doğal seyrinin tam olarak anlaşılamamış olması ve olası komplikasyonların insidansı veya malign dejenerasyon olasılığı bu anomalide optimal tedavi yaklaşımını halen tartışmalı kılmaktadır. ABD verileri ve Avrupa kayıtları rasyonel tedavi programı için temelini oluşturmaktadır. Postnatal dönemde ilk adım karşı taraf anormallikleri tespit etmektir. Hidronefrozu olan hastalara İYE profilaksisi verilir ve VUR açısından değerlendirilir. Genel olarak subklinik VUR ekarte etmek için yukarda belirtildiği gibi tüm hastalara voiding sistografi çekilebilir ve periodik olarak birçok vakada renal ultrason ile takip uygulanabilir. Bunların dışında özellikle dikkat edilmesi gereken diğer bir husus ise MKDB li hastalarda az görülmesine rağmen hipertansiyon açısından periodik olarak kan basıncı izlenmelidir [10]. Kayıtlı US National MKDB raporlarında hipertansiyon birkaç olgu ile sınırlı kalmış ve bir meta analizde hipertansiyon riskinde artış tespit edilmemiştir. Hipertansiyonun mekanizması MKDB li hastalarda tam olarak anlaşılamamıştır. Bazı çalışmalarda renin düzeylerinde artış olduğunu gösterirken, bazı çalışmalarda azalma tespit edilmiştir. Hipertansiyonun çözümünde cerrahinin rolüde tartışmalıdır. Bir 31 vakalık metaanalizde 31 hastanın yarısında cerrahi sonrası hipertansiyonda düzelme izlenirken (özellikle 12 yaş altındaki) daha yaşlı hastalarda irreversible arteriolar değişiklik- Derman Tıbbi Yayıncılık 119

6 ler nedeni ile uzun süreli hipertansiyon izlenmiştir [11]. Cerrahi Tedavi: MKDB li olan birkaç hastada genellikle belirsiz tanı, gelişen ek komplikasyonlar, malignite ihtimali nedeni ile artan böbrek boyut artışı, medikal tedavi uyumsuzluğu veya kötü ebeveyn uyumu olasılığı akla nefrektomiyi getirecektir. Vinocur ve ark. tarafından MKDB li olan 30 hastadan oluşan bir derlemede, kistik kitlelerin % 13.5 boyutu azalmış veya kaybolmuştur. Bu azalma muhtemelen kist sıvısının sızması veya reabsorbsiyonun bir sonucudur. MKDB çoğunluğunda (% 73) büyüklüğü değişmedi ve % 13.5 hastada ise arttı. Cerrahi yetersiz tanı varlığında ve yaşamın ilk yılında önemli bir büyüme varlığında, komplikasyonlar ortaya çıktığında gerekmektedir. Nefrektomi, yayınlarda rapor edilen vakaların sayısı az olmasına rağmen hipertansiyon ve malignite (Wilms tümörü ve renal hücreli karsinom) nedeni ile yapılmıştır. Ancak multikistik böbrek vaka sayısı net olarak bilinmeyen, kuşkusuz sık görülen bir anomalidir [12,13 ]. Yapılan nefrektomi tekniği de tartışma konusudur. Geleneksel anterior ekstraperitoneal yaklaşım veya dorsal lumbotomi tekniği ile uygulanabilir. Ancak son zamanlarda, minimal invaziv yaklaşımlar (transperitoneal, retroperitoneal) bildirilmiş ve günümüzde MKDB için tercih edilen yöntemdir. Retroperitoneal yaklaşım bebek ve çocuklarda teknik olarak daha zor olması ve peritoneal komplikasyon ihtimali düşük olduğundan tercih edilen yöntemdir. Sonuçta, mevcut sınırlı bilgiler ışığında MDCK involüsyonu sık görülmesinden dolayı, US ile takip edilebilir, rutin nefrektomi tavsiye edilmez, dev boyutlarda büyük kistik böbrek ile hipertansiyon veya malign transformasyon gibi nadir bazı durumlarda cerrahi müdahale makul seçenek olarak görünmektedir. Kaynaklar 1. Hains DS, Bates CM, Ingraham S, Schwaderer AL. Management and etiology of the unilateral multicystic dysplastic kidney: a review. Pediatr Nephrol Derman Tıbbi Yayıncılık 120

7 2009;24(2): Glassberg KI, Stephens FD, Lebowitz RL et al. Renal dysgenesis and cystic disease of the kidney: a report of the Committee on Terminology, Nomenclature and Classification, Section on Urology, American Academy of Pediatrics. J Urol 1987,138: Lelli-Chiesa P, Lisi G. Renal Abnormalities. In: P. Mattei, editors. Fundamentals of Pediatric Surgery. Philadelphia, Springer Science+Business Media, LLC p Felson B, Cussen LJ. The hydronephrotic type of unilateral congenital multicystic disease of the kidney. Semin Roentgenol 1975;10(2): Winyard P, Chitty L Dysplastic and polycystic kidneys: diagnosis, associations and management. Prenat Diagn 2001;21(11): Dunnick R, Sandler CM, Newhouse JH. Textbook of uroradiology. Chapter 7: Renal Cystic Disease. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 5th ed., p Aslam M, Watson AR; Trent & Anglia MCDK Study Group. Unilateral multicystic dysplastic kidney: long term outcomes. Arch Dis Child 2006;91(10): Tiryaki S, Alkac AY, Serdaroglu E et al. Involution of multicystic dysplastic kidney: Is it predictable? J Pediatr Urol 2013; 9: Whittam BM, Calaway A, Szymanski KM et al. Ultrasound diagnosis of multicystic dysplastic kidney: is a confirmatory nuclear medicine scan necessary? J Pediatr Urol 2014;10(6): Kuwertz-Broeking E, Brinkmann OA, Von Lengerke HJ. Unilateral multicystic dysplastic kidney: experience in children. BJU Int 2004;93(3): Narchi H. Risk of hypertension with multicystic kidney disease: a systematic review. Arch Dis Child 2005; 90: Vinocur L, Slovis TL, Perlmutter AD, et al. Follow-up studies of multicystic dysplastic kidneys. Radiology 1988;167(2): Homsy YL, Anderson J, Oudjhane K, Russo P. Wilms tumor and multicystic dysplastic kidney disease. J Urol 1997;158: Derman Tıbbi Yayıncılık 121