Retina Arter Týkanýklýklarý ve Tedavisi*

Transkript

1 Retina Arter Týkanýklýklarý ve Tedavisi* Engin YARKIN BÜRÜMCEK 1 GÝRÝÞ Santral Retina Arter Týkanýklýðý (SRAT) ilk kez 1859'da von Greafe tarafýndan oftalmoskopla izlenerek çizilmiþ ve yayýnlanmýþtýr 1.Ülkemize bu konuda kayýtlý en eski yayýn1929'da Halit Bey tarafýndan Türk Oftalmoloji Gazetesi'nde yayýnlanan 'Bir "embolie de 1'artere centrale" vakasý'dýr 2.Görülme sýklýðý de 1-3 tür, her iki gözü eþit oranda tutar ve % 1-2 oranýnda bilateraldir 1, 3. Hastalarda belirli risk faktörlerinin varlýðý dikkat çekicidir. Erkeklerde yüksek oranda oluþu, 60'lý yaþlarda sýk görülmesi, hipertansiyon, kalp ve damar hastalýklarýnýn varlýðý, diabet, kollagen damar hastalýklarý, pýhtýlaþma bozukluklarý, hiperlemi, þiþmanlýk, sigara kullanýmý, özellikle baþ-boyun bölgesindeki travmalar, cerrahi ve radyolojik iþlemler, retrobulber enjeksiyon, retina dekolmaný cerrahisinde olduðu gibi ani göz içi basýncý yükselmeleri, prepapiller arteryel lup ve optik disk druzeninin varlýðý RAT için risk fraktörleridir 1,3. RETÝNA ARTER TIKANIKLIKLARINDA KLÝNÝK RAT'da týkanan arterin yerine göre 4 klinik tablo vardýr: Santral Retina Arter Týkanýklýðý (SRAT), Retina Arter Dal Týkanýklýðý (RADT), Silioretinal Arter týkanýklýðý (SAT) ve Oftalmik Arter Týkanýklýðý ( OAT). RAT da ani aðrýsýz görme kaybý tipiktir. Olgularýn büyük çoðunluðunu oluþturan SRAT'da görme kaybý %90 olguda ýþýk hissi ve el hareketi düzeyindedir. Nadiren tama kadar çýkabilir. Bazý olgularda Amorozis Fugaks öyküsü vardýr. Afferent pupilla defekti (APD) nin varlýðý ilk önemli belirtidir ve özellikle gözdibi bulgularýnýn çok belirgin olmadýðý, çok erken evrede deðerli bir ipucudur. RAT'ýn %38 ini oluþturan RADT'da týkanma %90 oranda temporal dallardadýr ve týkanan damara uyan alanda ani görme kaybý vardýr, görme prognozu genellikle iyidir. Silioretinal arterin varlýðý toplumda yaklaþýk %30 dur. RAT'nýn %5 ini kapsayan SAT'da görme kaybý farklýlýk göstermekle birlikte optik sinir hasarýna baðlý olarak prognoz çoðunda kötüdür. SAT olgularýnýn %40 ý izole týkanýklýktýr ve görme prognozu daha iyidir, %40 ven týkanýklýðý ile birlikte ve %20 ön iskemik optik nöropatiyle birlikte görülür ve bunlarda görme 0.5 in altýnda kalýr. OAT tablosunda görme kaybý çok ciddidir, % 90 ýþýk hissi kaybolmuþtur ve APD alýnamaz 1,3. RETÝNA ARTER TIKANIKLIKLARINDA TANI RAT'da kuþkusuz en önemli taný yöntemi oftalmoskopidir. Direkt ve indirekt oftalmoskopi kýrmýzýdan yoksun ýþýkla da yapýlarak retina sinir lifi (RSL) ödemi veya kaybý izlenebilir. Belgelemek için fundus fotografisi ve RSL fotografisi yapýlmasý uygun olur 4. Sterofotografi, scanning lazer oftalmoskopi (SLO) gibi daha geliþmiþ teknikler kullanýlabilir. Oftalmoskopik olarak embolik vakalarda erken dönemde fundus normal görülebilir. Ancak SRAT için tipik görünüm retinadaki iskemik ödeme ait soluk beyaz fundusta foveoladaki kýrmýzý rengin korunmasýna baðlý Resim 1a: Akut sað SRAT, "Japon Bayraðý" * TOD 38. Ulusal Oftalmoloji Kongresi nde sunulmuþtur. 1- SSK Okmeydaný Hastanesi Göz Klinið Þef Yardýmcýsý, Ýstanbul, Doç. Dr.

2 226 Retina Arter Týkanýklýklarý ve Tedavisi Resim 1c: Akut sol SRAT da FFA Resim 1b: Geç dönem sað SRAT retina sinir lifi fotografý. Üstte sað gözde silinmiþ RSL, altta normal sol göz "Japon Bayraðý" ya da "Cherry-red spot" görünümüdür. Akut fazda retina arteriollerinde diffüz daralma, damar çaplarýnda düzensizlik, kan sütununda segmentasyon görülür. Bazý olgularda emboliler oftalmoskopik olarak izlenebilirler (%20). 4-6 hafta sonra fundus normal görünüme dönebilir. Ancak iç retinal hücre kaybý nedeniyle optik atrofi geliþebilir. Geç dönemde diffüz iç retinal ödem ve gliozis, optik diskte solukluk ve atrofi, damarlarda diffüz incelme, rubeosis iridis, nadiren retina ve disk neovaskülarizasyonlarý ve retina pigment epitel deðiþiklikleri görülür. RADT olgularýnda erken dönemde retinanýn soluk ödemi bölgesel olarak izlenir, geç dönemde sektöryel disk solukluðu olabilir ve çoðunda kollateraller RETÝNA ARTER TIKANIKLIKLARINDA AYIRICI TANI SRAT RADT OAT GÖRME KESKÝNLÝÐÝ EH-mps >0.1 IP- veya I+ GÖRME KAYBI Ani Ani, bölgesel Ani AÐRI BÝLATERALÝTE Çok nadir - Nadir APD + - Genellikle incelenemez ÝRÝS NV % Çok nadir Nadir Japon Bayraðý + - Olabilir Retina ödemi Hafif orta Bölgesel Ciddi Kanama, eksuda Nadir Nadir Nadir Optik atrofi Hafif Sektöryel Ciddi,Tipik RPE deðiþiklikleri Kollateraller Nadir Sýk Tipik deðil Retina, disk NV Nadir Çok nadir Çok nadir FFA Retina d.b. Retina d.b. Retina ve koroid d.b. ERG b genliði v b genliði v a ve b genliði v ETYOLOJÝ Tromboemboli, Tromboemboli, Tromboemboli, ani GÝB ^ ani GÝB ^ travma, mukormikoz Kýsaltmalar: NV: Neovaskülarizasyon, d.b.: dolaþým bozukluðu, (v): düþüklüðü, (^ ): yükselmesi

3 Ret - Vit 2004; 12 : Özel Sayý : Resim 1d: Sol SRAT da FFA fazlarý izlenebilir. SAT olgularýnda erken dönemde papillomakuler bölgenin soluk ödemi, geç dönemde sektöryel disk solukluðu ve incelmiþ silioretinal arterin izlenmesi mümkündür. Ciddi ve koroid dolaþým bozukluðunun da eklendiði OAT olgularýnda retinadaki ödem akut dönemde daha ciddidir ancak Japon Bayraðý görünümü izlenmeyebilir, geç fazda ise optik atrofi, retina pigment epitel deðiþikleri ve damar kýlýflanmalarý tipiktir. 1,5.6. Önemli bir baþka taný yöntemi Fundus Floresein Anjiografisi (FFA) dir. FFA da normalde Na Floresein I.V. verildikten sn. sonra santral retina arterinde görünür, bundan 1-2 sn. önce de koroidal flaþ fazý görülebilir. Arterler 1-3 sn. içinde dolarlar ve arterlerin dolmasýndan sonraki 10 sn. içinde venler tam olarak dolar. Resim 2a: Akut sað retina alt hemisfer týkanýklýðý, emboli izleniyor. Resim 2b: Akut sað alt temporal RADT

4 228 Retina Arter Týkanýklýklarý ve Tedavisi Resim 2c: Geç dönem sað üst temporal RADT Resim 2d: Geç RADT da RSL. Emboli ve kollateraller izleniyor. Resim 2e: RADT ve FFA da damarsal dolum defektleri, retrograt dolum, segmentasyon SRAT'da retina arterinin dolma süresi uzadýðý gibi arteriovenöz geçiþ süresi de uzamýþtýr, nadiren koroidal dolaþým bozukluðuna baðlý koroidal dolum gecikmesi görülebilir. Retina arterinde total dolma defekti % 1-2 kadardýr. Týkanýklýðýn ilk haftasýnda yapýlan FFA da arka kutupta perfüze kapillerden boya sýzmasý görülür, daha sonra bu sýzma izlenmez. SRAT ýn geç dönemlerinde retina damarlarýnda yapýsal deðiþikler ve optik diskin hipofleresan kalmasý FFA da izlenir. Koroidal dolaþýmýn bozulduðu oftalmik veya karotis arter týkanýklýðý olgularýnda optik atrofi tipiktir, ayrýca retina pigment epitel deðiþikleri de belirgindir Elektroretinografi (ERG) deðiþikleri de RAT tanýsýnda ve takibinde önemlidir. ERG'de bipolar hücre seviyesinde Müller hücrelerinden kaynaklanan b-dalgasýnýn genliði, meydana gelen iç retina iskemisinin aðýrlýðýyla orantýlý olarak düþer veya silinir 1,11,12. Vücudun oksijen tüketimi en yüksek dokusu olan gözde iç retina iskemisinin 6. dakikada baþladýðý ve 97 dakika sonra irversibl olduðu histolojik ve elektroretinografik çalýþmalarda deneysel olarak gösterilmiþtir 5,13. SRAT'da ERG de fotoreseptörlerden kaynaklanan a dalgasýnýn genellikle etkilenmemesi, fotoreseptörlerin mitokondriden zengin iç segmentlerin relatif olarak düþük oksijen konsantrasyonlarýnda bile fonsiyonlarýný sürdürebilmelerine baðlýdýr 14. Ancak retinanýn dýþ katlarýnda akut hasara yol açan OAT'da a-dalgasýnýn da amplitüdü düþer 1, Görme alanýnda iç retinal iskemik atrofi ile orantýlý kayýplar meydana gelmektir. Genellikle sýnýrlý bir temporal alan ve periferik görme kalmaktadýr. Bilgisayarlý görme alaný, lazer tomografik scanner (LTS), lazer scotometri gibi yöntemler retina harabiyetinin nicelik ve niteliðini deðerlendirmede hem taný hem takip açýsýndan önemli yöntemlerdir 1,16. SRAT da %1-20 arasýnda bildirilen iris neovaskülarizasyonlarý biomikroskopik ve floresein anjiografik olarak araþtýrýlýr. Göziçi basýncý (GÝB) deðiþiklikleri ölçülür. SRAT, akut glokom sýrasýnda GÝB'nýn uzun süre yüksek kaldýðý durumlarda, travmaya baðlý olarak ve retina dekolmaný cerrahisi ve göziçi gaz tamponadý sýrasýnda olduðu gibi GÝB'nýn ani yükseldiði durumlarda da ortaya çýkabilmektedir 1,4. Etyolojik faktörlerin araþtýrýlmasý ve tanýnýn desteklenmesi için bazý kan testleri istenmelidir. Baþlýcalarý tam kan sayýmý ve rutin kan testleri ile elektrosit sedimantosyon hýzý, CRP, RP, ANA, dolaþan immün kompleks (CIC), antikardiolipin antikorlarý (ACA), PT, PTT, fibrin yýkým ürünler, fibrinojen, protein C ve Protein S dir. Bir kardioloji ünitesiyle iliþki kurularak ekokardiogram yapýlmasý sýklýkla SRAT'ye eþlik eden kardiyak anomalilerin saptanmasýný saðlar 1,17,18. RAT tanýsýnda ve ayýrýcý tanýlarýnda retina ve koroid kan akýmýnýn dinamiðini inceleyen ve niceliksel deðerlendirmesini yapan çeþitli yöntemlere de baþvurulabilir 1, : Oftalmadinamometri, oftalmik arterin diastolik ve sistolik basýncýný ölçer. Týkanýklýðýn yeri ve süresine iliþkin bilgi verir.

5 Ret - Vit 2004; 12 : Özel Sayý : Resim 2f: Sað üst temporal RADT da FFA fazlarý Oküler pnömopletismografi, oftalmik arter basýncý ve oküler pulse amplitüdü ölçülebilir. Slit lamp florofotometri, arterin 2 bölgesi arasýndaki volüm ile damardan sýzan sývýnýn geçiç süresi arasýndaki oran kullanýlarak kan akýmýný ölçer. Indocyanin Green (ICG) Anjiografi, koroidal dolaþýmýn ve koroidal dolum defektlerinin tespiti için kullanýlýr. Karotis Doppler USG, Karotis anjiografisi ve I.V. Dijital substraksiyon Anjiografiisi (IV DSA) ile SRAT olgularýnýn yaklaþýk %50'sinde ayný taraf karotis arterinde týkayýcý plak saptanmaktadýr. Lazer Doppler Velocimetry, retinal ve oftalmik arterlerde çap, perfüzyon basýncý ve eritrosit akým hýzýný ölçebilir. Renkli Doppler Görüntüleme, retinal kan akýmýný deðerlendirmede özel bir öneme sahiptir. Diðer tekniklerin hiçbiri orbital kan akýmýnýn direkt göstergesi deðildir. Renkli Doppler Ultrasonografi, orbita damarlarýný anatomik ve velositer olarak anlaþýlýr þekilde görüntülemekte ve akým bilgisini kantitatif olarak sunmaktadýr. Renkli modda damarlar topografik olarak belirirken spektral modda zamana göre kan akým hýzý grafik olarak kaydedilir. SRAT'da akut dönemde santral retina arterindeki akým hýzý belirgin derecede düþük bulunmuþtur. SRAT olgularýnýn bir kýsmýnýn aslýnda oftalmik arter týkanýklýðý olduðu ve klinik olarak bunlarý ayýrt etmenin güçlüðü bilinmektedir. Retinal ve silioretinal arter týkanýklýklarýna çoðu kez karotis arterindeki týkanýklýklar da eklenir. Resim 3: Geçirilmiþ SAT

6 230 Retina Arter Týkanýklýklarý ve Tedavisi Resim 4a: Altta erken dönem sað OAT, Üstte normal sol göz Resim 4b: Geç dönem sol OAT RETÝNA ARTER TIKANIKLIKLARINDA TEDAVÝ RAT tedavisi acildir. Retinadaki geri dönüþümsüz hasar, hayvan deneylerine göre dakika olduðuna göre akut görme kaybýný izleyen ilk 24 saatte enerjik bir tedavi yaklaþýmý gerekir. Tedavinin amacý göziçi basýncýnýn ani olarak düþürülmesi ve damar içi perfüzyon basýncýyla embolinin ileriye doðru atýlmasýdýr 1, 25. Bu amaçla yapýlmasý öncelikli iþlemler þunlardýr: Ani kesintilerle tekrarlanan sn. lik oküler masaj, 0,1-0.4 ml. lik ön kamara parasentezi, sistemik asetazolamid tedavisi ve Ý.V. Mannitol uygulanmasý 1,26. Temporal arterite baðlý olgularda erken dönemde yüksek doz IV kortikosteroid tedavisi baþlatýlmalýdýr. Ýç retina katlarýnýn koroidden difüzyon yoluyla oksijenlenmesi amacýyla, satýhta %100 veya %95 oksijen uygulamalarý ve olanak varsa Hiperbarik Oksijen (HBO) tedavisi de erken dönemde yararlý yöntemlerdir 1, Sistemik anti fibrinolitik ajanlarýn kullanýmýnda sistemik yan etkileri açýsýndan dikkatli olunmalýdýr. Ürokinase ve doku plazminojen aktivatörleri kullanýlarak yapýlan selektif intraarteriel fibrinolizis ve emboliye yönelik intraretinal cerrahi gibi invazif yöntemlerle erken dönemde iyi sonuçlar bildirilmekle birlikte daha önce sayýlan tedavi giriþimlerine üstünlükleri olmadýðý gösterilmiþtir 1,29, 30. Retina dolaþýmýný düzenlemeye yönelik diðer tedavi yaklaþýmlarý ise aspirin, Ca kanal blokerleri, retrobulber

7 Ret - Vit 2004; 12 : Özel Sayý : Resim 4c: Geç dönem sol OAT da RSL kaybý Resim 4d: OAT da FFA fazlarý Resim 5a: Sol SRAT da ERG Resim 5b: Sað aðýr SRAT olgusunda ERG de negatif b dalgasý Resim 5c: Sað OAT da ERG ve sistemik vazodilatatör ilaçlarýn verilmesi, ÝV bollus þeklinde yüksek doz metilprednizolon, izovolemik hemodilüsyon, vitreoperfüzyon, lokal hipotermi oluþturulmasý ve retinayý toksik metabolik hasardan korumaya yönelik olarak eksitotoksin bloke edici, antioksidan ve serbest radikal temizleyici ajanlarýn kullanýmýdýr 1, 26, 27. Komplikasyonlarýn tedavisi geç dönemde önem kazanýr. Bunlar rubeosis iridis, disk ve retina neovskülarizasyonu olan olgularda uygulanacak panretinal fotokoagülasyon, antiglokom tedavi ve göz içi cerrahi iþlemlerdir. Sistemik hastalýklarýn taný ve tedavisi de baþta kardiyoloji olmak üzere, hematoloji ve romatoloji hekimleriyle iþbirliði içinde düzenlenmelidir. Görme keskinlikleri daha iyi düzeylere ulaþsa da RADT ve SAT olgularýnda da tedavi yaklaþýmý SRAT'a benzer. OAT'da görsel prognoz tüm tedaviye raðmen kötüdür.

8 232 Retina Arter Týkanýklýklarý ve Tedavisi KAYNAKLAR 1- Sharma S, Brown GC: Retinal artery obstruction. In Retina, Ryan S.J. ed The C.W. Mosby Co. Vol 2, 2001; Halit B.: Bir "embolie de l'artere centrale" vakasý. T.Oft.Gaz.,1: Kaynak S: Retina arter týkanýklýklarý, Oftalmoloji 1993; Qigley HA, Addicks EM: Quantitative studies of retinal nerve fiber layer defects. Arch. Ophthalmol. 1982;100: Erbakan G: Retina arter týkanmalarý. XV. Ulusal T.Oft.Kong. Bült 1981; Ikeda H. Hankins MW, Asai T, et al: Electrophysiological properties of neurones following mild and acute retinal ischemia. Exp. Eye. Des. 1992;55: David NJ, Norton EWD, Gass JOM, et al: Fluorescein angiography in central retinal artery. Arch. Ophthal. 1967;77: Öngör E, Bengisu Ü, Ýdil M.K: A. Centralis retina dal týkanmasýnda retina floresans anjiografi bulgularý. T.Oft. Gaz. III 1973; Masters SB: The scanning laser ophthalmoscope: a new view on the retina. Br J. Ophthalmol 1994; 78: Erbil H. Chopdar A.: Santral retina arter týkanmasýnda erken ve geç floresein anjiografik bulgular. T.Oft. Gaz. 1986; 16: Carr R.E. Siegel I.M.: Electrophysiologic aspects of several retinal diseases. Am. J. Ophthalmol 1967;58: Hattat N., Güzel H.: Vasküler retina hastalýklarýnda klinik ve elektrofizyolojik bulgular. T. Oft. Gaz. 1980;10: Szabo M.E., Droy- Lefaix M.T, Doly M., et al.: Ischemia and reperfusion-ýnduced histologic changes in the rat retina. Invest Ophtalmol. Vis. Sci. 1991:32: Bürümcek E, Nogay H, Bingüler A, ve ark.: Retina arter týkanýklýklarýnda elektroretinografi (ERG)de deðiþiklikler. TOD 28. Ulusal Kong.Blt.1994:2: Brown G.C., Magargal L. E, Sergott R.: Acute obstruction of the retinal and choroidal circulations, Ophthalmology, 1986;93: Kelley JS: Funduscopically controlled sctometry. Trans Am Ophthalmol Soc, 1983;81: Kieswetter H., Korber N., Jung F, et al.: Rheologic findings inpatients with acute central artey occlusion. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1983;220: Wisotsky B.J., Engel H.M.: Transesophageal Echocardiography in the diagnosis of branch retinal artery obstruction. Am J. Ophthalmol, 1993;115: Fýrat T: Göz ve Hastalýklarý., Emel Matbaacýlýk, 1980;1: Bosley T.M, Savino P.J., Sergott R.C., et al.: Ocular pneumoplethysmography can help in the diagnostic of giant cell arteritis. Arch ophtlamol., 1989;107: Lieb WE., Flakarty PM. Sergott R.C., et al.: Color Doppler Imaging Provýdes accurate assessment of orbital blod Flow in occlusive carotid artery disease. Ophthalmology 1991;98: Cunha-Vaz JG, Lima JJP: Studies or retinal blood flow-estimation of human retinal blood flow by slit lamp fluorophotometry- Arch Ophthalmol., 1978; 96: Hedges TR., Giliberti OL, Magargal LE : Intravenous Digital Sabstraction Angiography and its role in ocular vascular disease, Arch Ophthalmol., 1985; 103: Williamson TH, Baxter GM., Dutton GN: Color Doppler Velocimetry of the optic nerve head in arterial occlusion. Ophthalmology, 1993;100: Fyche TJ, Bulpitt CJ, Kohner EM, et al.: Effect of Changes in intraocular presure on the retinal microcirculation.br. J. Ophthalmol, 1974;58: Augsburger JJ, Magargal LE: Visual prognosis following treatment of acute central retinal artery obstuction. Br. J. Ophthalmol, 1980; 64: Matzkin DC, Slamovits TL, Sachs R, et al.: Visual recovery in two patients after intravenous methylprednisolone treatmennt of central retinal artery occlusion secondery to giant-cell arteritis. Ophthalmology, 1992;99: Nogay HA, Cimþit M, Bürümcek E: Retinal arter oklüzyonlarýnda Hiperbarik Oksijen (HBO) tedavisi: TOD 28. Ulusal Kong.Blt, 1994; 2: Schmidt D, Schumacher M, Wakhloo AK: Microcatheter urokinase infusion in central retinal artery occlusion.am. J. Ophthalmol, 1992; 113: Butz B, Strotzer M, Manke C, et al.: Selective intraarterial fibrinolysis of acute central artery occlusion. Acta Radiol. 2003;44: