ANTİDEPRESAN AŞIRI ALIMI. Epidemiyoloji. Patofizyoloji. Toksisite. Farmakokinetik. Klinik özellikler. Tanı

Transkript

1 ANTİDEPRESAN AŞIRI ALIMI Dr. Taylan KILIÇ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Sunum Planı 1. Jenerasyon antidepresanlar Trisiklik antidepresanlar 2. Jenerasyon antidepresanlar Atipik antidepresanlar Serotonin geri alım inhibitörleri Serotonin/norepinefrin geri alım inhibitörleri Epidemiyoloji Patofizyoloji Toksisite Farmakokinetik Klinik özellikler Tanı Taburculuk ve takip Epidemiyoloji Epidemiyoloji 1. jenerasyon antidepresanlar (TCA, MAO inhibitörleri) 2008 USA verileri Düşük tedavi indeksi ve tehlikeli yan etkiler Aşırı alımlarda ciddi toksisite 2. jenerasyon antidepresanlar (atipik antidepresanlar, SSRI, SNRI) Daha spesifik etki mekanizması Yüksek tedavi indeksi ve daha az yan etki Aşırı alımlarda daha güvenilirlik < 24 yaş depresyon tedavisi alan hastalarda tedaviyle beraber suisidal düşünce ve girişimde bulunma riskleri artar 102,000 antidepresan aşırı alımı; 11,000 i TCA alımı İlaç ilişkili ölümlerde antidepresanlar 3. sırada ve antidepresanlar içinde TCA en sık karşılaşılanı Vakaların yarısında başka ilaç alımı da var; toksisite sıklığı ve riski artıyor En sık ajanlar; amitriptilin (%55), nortriptilin (%9), doksapin (%8), imipramin (%5), desipramin (%5) Epidemiyoloji Depresyon tedavisinde 2. seçenek olsalar da depresyon dışı bir çok hastalıkta kullanılıyor; Majör depresyon, OKB, dikkat eksikliği, panik ve fobik bozukluklar, anksiyete, yeme ve uyku bozuklukları Kronik ağrı sendromları, fibromiyalji, periferik nöropatiler İrritabl barsak hastalığı Enürezis noktürna Migren profilaksisi ve bazı ilaç çekilme sendromları 1

2 Epidemiyoloji dozlarında toksisite gelişme mekanizmaları 1. Alışkın olmayan hastalara yüksek dozda ilaç başlamak 2. Benzer farmakolojik etki mekanizmasına sahip ilaçlarla beraber kullanmak 3. Genetik olarak düşük ilaç metabolizmasına sahip kişiler 4. Hepatik metabolizmayı inhibe eden ilaç kullanımı (cyto P-450) 5. Bazı kombine preperatlarla olan aditif toksiste 6. Toksisiteye eğilim yaratan kardiyovasküler ya da SSS hastalıkları 7. SSRI larla kombinasyon sonrası gelişen seratonin sendromu Patofizyoloji Kimyasal yapı 3 aromatik halka Ortadaki 7 köşeli halkaya bağlı aminopropil yan zincir Ortadaki halka çevresinde 2 dış benzen halkası Benzer kimyasal yapıya sahip maddeler (karbamazepin, fenotiazinler vb) benzer toksisite ve idrarda yanlış pozitiflik yaparlar Yüksek dozlarda benzer toksik tabloya neden olsalar da törapötik dozlarda değişen potensleri ve farmakolojik etkileri vardır Patofizyoloji Farmakolojik etki Klinik Postsinaptik histamin Sedasyon Destek tedavi reseptör antagonizması Postsinaptik muskarinik Sedasyon, koma, ajitasyon, konfüzyon, Destek tedavi reseptör antagonizması halüsinasyon, ataksi, nöbet, midriazis, müköz (fizostigmine kontraindike) memnran kuruluğu, kuru deri, deride kızarıklık, taşikardi, hafif HT, hipertermi, ileus, idrar retansiyonu, tremor Postsinaptik adrenerjik Sedasyon, miozis, hipotansiyon, ortostotik refleks IV sıvı reseptör antagonizması taşikardi Norepinefrine Norepinefrin geri alım inhibisyonu Serotonin geri alım inhibisyonu Voltaj bağımlı Na kanal inhibisyonu Voltaj bağımlı rectifier potasyum kanal inhibisyonu Ajitasyon, midriazis, diaforez, taşikardi, erken hipertansiyon Sedasyon, midriazis, myoklonus, hiperefleksi, İleti bozukluğu, geniş QRS kompleksi, diğer ileti bozukluğu, bozukluk kardiyak kontraktilite, geniş komplex taşikardi, Brugada paterni, ventrikül ektopi, hipotansiyon QT uzaması, ventriküler ektopi, torsades de pointes Destek tedavi Destek tedavi Serotonin sendromu için siproheptadin Na bikarbonat, hiperventilasyon, hipertonik saline, IV sıvı, norepinefrine, hipertonik saline Mg sulfate Kardiyak overdrive pacing Antimuskarinik Etkiler Santral ve periferik muskarinik reseptörlerde asetilkolinin yarışmalı inhibisyonundan sorumlular Gerçek bir antikolinerjik etkinlik değildir Nikotinik reseptörlerde asetilkolin antagonizması yapmazlar Antimuskarinik etkinliği olan başka ilaçlar da beraber alındığında bu etki daha belirginleşir Antihistaminikler, antipsikotikler, antiparkinson ilaçları, antispazmodikler, bazı myorelaksanlar Antimuskarinik Etkiler Santral etkiler Ajitasyon, deliryum, konfüzyon, amnezi, halüsinasyon, konuşma bozukluğu, ataksi, sedasyon ve koma Periferik etkiler Midriyazis, görme bozukluğu, taşikardi, hipertermi, hipertansiyon, oral ve bronşial sekresyonlarda azalma, kuru deri, artmış kas tonusu, tremor Adrenerjik Reseptör İnhibisyonu Daha çok alfa-1 reseptörleri etkilerler Sedasyon, ortostatik hipotansiyon, refleks taşikardi, Pupiller konstrüksiyon Antimuskarinik etkiyi maskeleyebilir Pupiller normoizokorik, konstrükte ya da dilate olabilir 2

3 Amine Geri Alım İnhibisyonu Depresyon tedavisinden sorumlu en etkili mekanizma NE ve serotoninin potent geri alım inhibisyonu yaparlar. NE geri alımı inhibisyon Kardiyak disritmilere neden olur Serotonin geri alım inhibisyon Myoklonus ve hiperrefleksiye neden olurlar Serotonin senromu: serotonin etkinliği yüksek olanlarda daha sık görülür (amitriptiline, klomipramine) Sodyum Kanal Blokajı Tek başına mortaliteden sorumlu en önemli toksik mekanizma Aksiyon potansiyelinin faz 0 daki Na girişini bloke eder Bu durum yüksek kalp hızında, hiponatremide ve asidozda daha belirginleşir Na girişinin bozulması intraselüler Ca girişini de bozduğundan kontraktilite de azalır Sinüs taşikardisi PR, QRS ve QT intervallerinde uzama (QRS > 100 msn) QRS deki genişleme belirginleştiğinde bradikardilere ve arrestler kadar ilerleyebilir QRS kompleksinin terminal 40 msn de sağ aks deviasyonu Terminal R dalgası avr > 3 mm avr R/S > 0,7 Brugada paterni Değişik tiplerde kalp blokları ve kardiyak ektopiler Miyokardiyal kontraktilite azalır Hipotansiyon Sodyum Kanal Blokajı İdrar alkalinizasyonu ve serum Na konsantrasyonun arttırılması Na bikarbonat Serum Na miktarı ve intaselüler Na düzeyleri artar Bikarbonat ile serum alkalinize olur TCA iyonizasyonunu değişerek Na reseptörlerine bağlanması azalır ve serum proteinlerine bağlanması artar Na bikarbonata yanıt vermeyen kardiyovasküler toksisitelerde hipertonik saline denenebilir Potasyum Kanal Blokajı Repolarizasyon esnasında K kanal blokajı yaparak K hücre dışına çıkışını bozarlar QT intervalinde uzama görülür. Düşük kalp hızlarında bu etki daha belirgindir QT deki uzama torsades de pointes gelişmesine neden olabilir TCA toksikasyonunda sık görülmez Bu hastalarda sık görülen taşikardi hastayı torsades de pointesden korur 3

4 Farmakokinetik Farmakokinetik Oldukça lipofilik olup beyin-kan bariyerini kolayca geçerler Pik plazma konsantrasyonuna 2-6 saate ulaşırlar GİS ten emilim antimuskarinik etki nedeniyle uzar Karaciğerden ilk-geçiş eleminasyonuna uğradıklarından bioyararlanımları %30-70 dir Plazmada güçlü bir şekilde alfa-1 acid glikoproteine bağlanırlar Vücut dozunun sadece %1-2 si plazmadadır Diyaliz ya da force diürezle kandan uzaklaştırılamazlar Tama yakın olarak hepatik oksidasyonla elemine edilirler Oksidasyon sonucu çoğu ilacın aktif metabolitleri oluşur Aktif metabolitlerin i farklı farmakolojik etkileri i vardır Toksisite beklenenden daha uzun sürer Bazılarında enterohepatik sirkülasyon görülse de toksisiteye etkisi yoktur Farmakokinetik Ortalama yarı ömürleri 24 saattir (6-36 saat) Toksisite durumunda 72 saate kadar uzayabilir Aynı hepatik enzimatik sistemle elimine olan ilaç kullanımlarında tedavi dozlarında bile toksisite görülebilir Potmortem redistribüsyona uğrarlar Toksisite Törapötik dozlar değişken olsa da sıklıkla 1-5 mg/kg/gündür < 1 mg/kg/gün nontoksik kabul edilir Ciddi toksisite > 10 mg/kg/gün alındığında başlar ve > 1 gr üzerinde genelde fataldir Plazma ilaç düzeyi uzun dönem takipte önemli olsa da Acil serviste yararlılığı yoktur Plazma ilaç düzeyi ve toksisite/fatalite arasında anlamlı bir ilişki yoktur Plazma düzeyi negatif çıkması durumunda diğer nedenler araştırılmalıdır Toksisite Eş zamanlı kardiyotoksik ya da sedatif ilaç alımı olan, geriatrik hastalar ve kardiyak ya da nörolojik hastalıkları olanlar riskli. Desimipramine En potent Na kanal blokajı yapan ve en fatal olanıdır Amoksapine ve maprotiline (Ludiomil) Diğerlerine göre daha fazla toksisite yaparlar Özellikle nöbetlere neden olurlar Klinik Hafif antimuskarinik semptomlardan ciddi kardiyak toksisiteye kadar değişen klinik prezentasyonlar olur Antimuskarinik etkiler toksisiteden şüphelenmeyi sağlar En sık mental durum değişikliği görülür GKS < 8 olması kardiyak disritmiler ve nöbet gibi ciddi toksisitenin habercisidir En sık kardiyak disritmi sinüs taşikardisidir (%70) 4

5 Klinik Hafif-orta derece toksisitede Uykuya eğilim, konfüzyon, peltek konuşma, ataksi, myoklonus ve hiperrefleksi i Kuru mukus membranlar ve axilla, idrar retansiyonu Azalmış barsak sesleri Sinüş taşikardisi, hafif hipertansiyon Klinik Çoğu ölüm ilk birkaç saat içinde sıklıkla da hastaneye varmadan gerçekleşir Ciddi toksisite hemen her zaman ilk 6 saat içinde görülür Hipotansiyon, solunum depresyonu, nöbetler, kardiyak ileti bozuklukları, SVT, VES, VT ve koma Toksisiteye bağlı sekonder komplikasyonlar görülebilir Aspirasyon pnömonisi, anoksik ensefalopati, hipertermi, rabdomyoliz, Nöbetler genelde kısa sürelidir Maprotilin status yapabilir. Tanı Kalitatif idrar TCA düzeyi bakılması Törapötik ve toksik doz ayrımı yapılamaz Yanlış pozitiflik yapabilen ilaçlar vardır Karbamazepine, setrizine, siklobenzaprine, sikloheptadine, difenhidramine, hidroksizine, quetiapine, fenotiazinler (thioridazine) Yanlış negatiflik oldukça nadirdir Tanı İdrar toksikolojik paneli beraber alınan diğer ilaçlar açısından da çalışılmalıdır Tanıda 3 kriter kullanılır Klinik semptomatoloji Karakteristik EKG bulguları Pozitif idrar TCA sonucu Sonuçları beklemeden tedavi başlanmalıdır TCA alımlarının yarısında beraber alınan başka ilaçlar da olduğundan klinik beraber değerlendirilmelidir Tanı EKG Spesifik EKG bulgularını görülmeyebilir. dozlarında bile bir miktar QT uzaması görülür Brugada paterni % 15 görülür ve oldukça spesifiktir. Hayati tehlike gelişebilir QRS > 100 msn, avr deki terminal 40 msn deki sağ aks sapması > 120 derece Nöbet riski QRS > 100 msn olunca artar Ventriküler disritmi riski QRS > 160 msn olunca artar Pediatrik vakalarda bu bulguların prediktif değeri azdır Tanı EKG Bu bulgular tipik olarak 6 saat içinde görülür ve saatte geriler Bu hastalara Na bikarbonat tedavisi başlanmalıdır QRS > 100 msn avr deki terminal R dalgasının > 120 derece sağa sapması Brugada paterni Bazılarında bazal minör QRS uzaması ve sağ aks sapması görülebilir Aksi ispat edilinceye kadar bu hastalarda toksisite düşünülmelidir Mümkünse eski EKG leriyle karşılaştırma yapılmalıdır 5

6 Hasta güvenlik çemberine alınmalı Bilinç ve hemodinamik durum izlemi yapılmalı Kardiyak monitörizasyon, seri EKG takibi yapılmalı Tam kan, biyokimya, elektrolitler, glikoz düzeyleri arter kan gazı bakılmalı Eş zamanlı ilaç alımı açısından serum acetaminofen düzeyi bakılmalı Nazogastrik ve idrar sondaları takılmalı Asemptomatik olanlar bile ilk 6 saat boyunca yakın takip edilmeli GI dekontaminasyon 1 gr/kg tek doz aktif kömür verilmeli İpeka şurubu kontrendike Na bikarbonat endikasyonları Sıvı tedavisine dirençli hipotansiyon Kardiyak ileti bozuklukları (QRS uzaması, brugada paterni) Ventriküler disritmiler Na bikarbonat tedavisi 1-2 meq/kg boluslar verilmeli Hasta düzelene kadar ya da ph:7,5-7,55 oluncaya kadar Hastaya infüzyon başlanabilir 1 litre % 5 dextroz içine 150 meq NaHCO3 konup 2-3 ml/kg/saat Serum ph sı, Na düzeyi ve klinik duruma göre infüzyon ayarlanmalı Hipopotasemi beklenen bulgu; replasman gerekebilir Mental durum değişikliği TCA alımı sonrası hızlıca koma gelişir ve kardiyak toksisite ile nöbetin habercisidir TCA ile beraber benzodiazepin alan hastalarda flumazenil kontrendike, Jeneralize nöbetleri tetikleyebilir Aspirasyon riski artmıştır Koma öncesi ajitasyon sık gözlenir Hastaya telkin yapılmalı, çevresel uyaranlar azaltılmalıdır, benzodiazepinler kullanılabilir Bu hastalara fizostigmin verilmemelidir NaHCO3 tedavisi sonrası EKG değişiklikleri 6

7 Nöbet Çoğunlukla ilk 3 saate görülen, jeneralize, kısa süreli nöbetler Fokal nöbet atipik olup nörolojik olarak araştırmalıdır Benzodiazepinler (diazem, lorezepam gibi) kullanılmalıdır Benzodiazepinlere refrakter olgularda fenobarbital kullanılabilir Nöbet Fizostigmin, fenitoin ya da Na bikarbonat nöbetleri durdurmada etkili değilğ Nöbetler hala devam ediyorsa paralizan ajanlar kullanılmalı Metabolik asidoz, hipertermi, rabdomyoliz ve renal yetmezlik gelişmesi engellenmiş olur Bu hastanın EEG monitörizasyonu ve antikonvülzan tedavisinin devamı gerekmektedir Hipotansiyon IV sıvı tedavisi başlanarak aralarda 10 ml/kg boluslar uygulanabilir Sıvı yüklenmesine sekonder pulmoner ödem açısından dikkatli olunmalı Sıvı tedavisine dirençli hipotansiyon durumunda Na bikarbonat tedavisi başlanmalıdır Hala tansiyonlar düzülmezse vazopressör tedavi başlanabilir Norepinefrin tercih edilmelidir Hipotansiyon Dopamine norepinefrine göre daha az etkilidir Bu hastalara santral kateter takılıp hemodinamik monitörizasyon yapılmalıdır Kateter t takımı esnasında gelişebilecek disritmiler it il ölümcül ül olabilir Her ne kadar faydası kanıtlanmamışsa da mekanik destek denenebilir Kardiyopulmoner bypass, overdrive pacing, aortik balon pompası vb gibi Bazı vaka serilerinde refrakter hipotansiyon durumunda glukagonun etkili olduğu gösterilmiştir 1-30 mikrogram/dk tansiyona göre titre edilebilir Kardiyak ileti bozuklukları ve disritmiler Asidoz negatif kardiyak etkileri derinleştirebilir (solunum depresyonu, nöbet) Asemptomatik sinüs taşikardisi, a s, PR uzaması, as, 1. derece ece AV blok tedavi gerektirmez Daha ileri bloklar acil tedavi gerektirir Kardiyak ileti bozuklukları ve disritmiler NaHCO3 a refrakter toksisite durumunda hipertonik saline uygulanabilir Ventriküler disritmilerde NaHCO3 a refrakter durumlarda lidokain verilmeli Fazla verilmesi durumunda nöbet gelişebilir Dirençli VT de fenitoin denenebilir DİĞER ANTİARİTMİKLER KONTRENDİKE 7

8 Kardiyak ileti bozuklukları ve disritmiler Unstabil SVT lerde senkronize kardiyoversiyon uygulanmalı Torsades de pointes 2 gr IV Mg sülfat uygulanmalı Altta yatan elektrolit bozukluğu gibi düzeltilebilecek nedenlere bakılmalı Overdrive pacing uygulanamıyorsa IV isoproterenol denenebilir IV lipid emülsiyonu: lipid sink TCA ların yüksek düzeyde yağda çözünür olmaları prensibine dayanır Sadece hayvan çalışmaları ş ve bir gayri resmi insan vakası bildirilmişş Hayati tehdit eden, tüm tedavilere refrakter kardiyotoksisite durumlarında kullanılması düşünülebilir 100 cc % 20 lipit emülsiyonu 1dakika süresince IV bolus sonrası 400 ml IV 20 dakikada infüzyon Taburculuk ve Takip Acil serviste 6 saatlik gözlem boyunca asemptomatik seyreden hastalar TCA toksisitesi açısından taburcu edilebilirler Eş zamanlı başka ilaç alımı ya da şüphesi olanlar süre açısından ayrıca değerlendirilmelidir Tüm semptomatik hastalar hastaneye yatırılıp monitörize izlenmelidir Orta-ciddi düzeyde toksisite saptananlar yoğun bakıma yatırılmalıdır Yatış sonrası 24 saat boyunca asemptomatik seyreden hastalar taburcu Atipik Antidepresanlar Atipik, heterosiklik, 2. jenerasyon antidepresanlar Farklı farmakolojik aktivite ve farklı klinikte toksik tablo En çok tercih edilen ajanlar Majör depresyon, OKB, panik ve yeme bozuklukları 2008 de ABD de yıllık SSRI alımı ve trazodona bağlı sadece 2 ölüm edilebilir Atipik Antidepresanlar Serotoninerjik İlaçlar 1. Hemen hepsinin serotoninerjik aktivitesi var: serotonin sendromuna dikkat 2. Anlamlı kardiyak Na, Ca, K kanal inbisyonu yapmazlar: daha güvenilirler 3. MAO ı inhibe etmezler ve tiramin benzeri etkileri yok 4. Ach, dopamine, GABA, glutamate t ve B-adrenerjik reseptörleri afiniteleri it i az. 5. Daha yüksek güvenlik marjları vardır (bupropion hariç). HD, hemoperfüzyon, diürez ile plazmadan uzaklaştırılamazlar 6. Rutin serum ve idrar örneklerinde saptanamazlar. Postmortem redistribüsyona uğrarlar 7. Hepatik cyto P 450 enzimatik sistemi aracılıyla metabolize edilirler 8

9 Trazodone Yapısal olarak diğerlerinden farklı Serotonin geri alım inhibisyonu ve postsinaptik 5-HT2 reseptör antagonizması Orta düzeyde alfa1 ve alfa 2 reseptör blokeri etkisi var (sırasıyla 5/1) Yan etkileri Ortostotik hipotansiyon, sedasyon, Priapizm (1-10/10000); hemen kesilmeli Karaciğer enzimi yüksekliği, sarılık Altta yatan KVS hastalığı olanlarda aritmojen Nörolojik semptomlar: ataksi, dizziness, koma, nöbetler GI: bulantı, kusma, nonspesifik karın ağrısı Trazodone < 2 gr alımlarda ciddi toksisite beklenmiyor. Genel önlemler ve destek tedavi Kardiak monitörizasyon gerekli değil GI dekontaminasyon > 2 gr alımlar hospitalize edilmeli İnotrop tedavi durumunda NE tercih edilmeli Dopamin başlanırsa hipotansiyon daha kötüleşir < 6 saat asemptomatik takip edilen ve psikiyatrik değerlendirmesi yapılan hastalar taburcu edilebilir Bupropion NE ve dopamin geri alım inhibisyonu Serotoninerjik aktivitesi hemen hemen yok Metaboliti var: hydroxybupropion Nöbetlerden sorumlu. dozunda nadir. İyi tolere edilen bir ilaç Mental değişiklik, ortostotik hipotansiyon. KVS ya da sexuel bozukluk yapmıyor Ağız kuruluğu, dizziness, ajitasyon, bulantı, baş ağrısı, kabızlık, tremor, anksiyete, konfüzyon, görme bulanıklığı, artmış motor aktivite Katatoni, halüsinasyon, psikoz, paranoya: dopaminerjik aktivite Bupropion < 450 mg/gün alımlar nontoksik Koma ve kardiyak arrest gibi ciddi toksisite nadir En sık nöbete neden oluyor Asemtomatik hastada nöbete neden olabiliyor Normal tabletlerde 1-4 saat içinde Geç salınımlı tabletlerde 8 saat içinde gelişebiliyor Son çalışmalar göre risk 14 saate kadar uzuyor Bupropion Genel önlemler ve destek tedavi Nöbet varlığında benzodiazepinler Fenitoin benzodiazepinlere göre başarısız Nöbet, persistan sinüs taşikardisi veya letarjik hastalar yatırılmalı Normal tb alıp 8 saat gözlem süresince asemptomatik olanlar taburcu edilebilir > 450 mg geç salınımlı tb alan hastalar 24 saat gözlem altında tutulmalı Bu hastalara tüm barsak irrigasyonu yapılması öneriliyor Mirtazapine Santral presinaptik alfa2 adrenerjik ve 5-HT2 ile 5-HT3 postsinaptik reseptör blokajı yapıyor Geri alım inhibisyonu yapmıyor H1 reseptör blokajı yapıyor Yan etkiler Sedasyon, konfüzyon, sinüs taşikardisi, hafif hipertansiyon Diğer ilaçlarla beraber alındığında koma ve solunum depresyonu riski artıyor Genel önlemler ve destek tedavi 8 saat süresince asemptomatik seyreden hastalar taburcu edilebilir 9

10 Seratonin Geri Alım İnhibitörleri NE ve dopamine geri alım inhibisyonu yapmadan presinaptik serotonin geri alımını inhibe ederler Direkt presinaptik ya da postsinaptik reseptör etkileşimleri yoktur Daha az istenmeyen yan etki En sık kullanılan antidepresan ilaçlar En sık toksisitesi rapor edilen ilaçlar Yüksek güvenlik marjları nedeniyle ölüm nadir ABD de kullanılan 6 tane SSRI var Fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, escitalopram Farmakokinetik Hızlı ve tama yakın oral emilim Karaciğerden ilk geçiş eliminasyonu Yüksek düzeyde proteinlere bağlanma Citalopram ve escitalopram hariç Fluoxetine Tek aktif metabolit olan; norfluoxetine Etkisi 5 haftaya kadar uzayabiliyor Fluvoxamine en kısa yarı ömürlü (15 saat) Hepatik cyto P 450 aracılığıyla metabolize oluyorlar Yan Etkiler En ciddi yan etkisi serotonin sendromu Uygunsuz ADH sendromu: hiponatremi Sexuel disfonksiyon: ilaç kesilince normale döner Ani kesilmesi durumunda çekilme sendromu Fluoxetine yapmaz Nonspesifik nörolojik, psikiyatrik ve Gİ semptomlar Paroxetine: kilo alımı ve seksüel disfonksiyon Yan Etkiler Diğer nörolojik bulgular Baş ağrısı, sedasyon, yorgunluk, tremor ve sinirlilik, nöbet Ekstrapiramidal semptomlar çoğu vakada görülüyor Antipsikotikler antidopaminerjik etkilerini arttırabiliyorlar Bulantı, ishal, kabızlık, kusma, iştahsızlık sık. Ağız kuruluğu, terlemede artış, görme bulanıklığı, hiponatremi, hipoglisemi daha az görülür. Toksisite En sık tecrübe edilen ajan fluoxetine indexi yüksek, fatalite riski az, çoğu vaka asemptomatik seyreder Semptomatik hasta Bulantı, kusma, sedasyon, tremor, sinüs taşikardisi Midriyazis, nöbet, ishal, ajitasyon, halüsinasyon, hiper-hipotansiyon Fluvoxamine; sinüs bradikardisi Citalopram; QRS ve QT uzaması Etanolle beraber alımlarda; taşikardi, hafif hipotansiyon ve letarji % 10 sıklıkla serotonin sendromu Genel önlemler ve destek tedavisi Nöbetler ve serotonin sendromu en ciddi sorunlar 6 saat gözlem süresince asemptomatik seyredenler taburcu edilebilir Taşikardi, letarji ya da kardiyak ileti bozukluğu olanlar yatırılmalı Nöbetler için benzodiazepinler ve barbitüratlar Geç salınımlı tb alanlar serotonin sendromu ve extrapiramidal yan etkilerin görüldüğü gecikmiş bir klinik tablo ile gelebilirler 10

11 Serotonin Sendromu Santral serotonin seviyesini arttıran serotoninerjik ilaçlar sonrası gelişir Serotoninerjik ilaç kullanan bir hastada Bilişsel ve davranışsal değişiklikler Otonomik sinir sistemi bulguları Nöromüsküler aktivite bozuklukları 5-HT2A postsinaptik serotonin reseptörünün stimülasyonu sorumlu Postsinaptik serotonin reseptör blokajı yapan ajanlar tedavide kullanılır Serotonin Sendromu Sıklıkla tedavi dozlarında % 10 vakada toksisite esnasında görülür İki nedenden ötürü AS doktorları için önemli bir sendromdur Semptomlar nonspesifik olduğundan tanısı zordur Sıklıkla psikiyatrik ya da medikal başka bir probleme bağlanır Serotoninerjik ilaç kullanan hastanın medikasyonuna 2. bir serotoninerjik ilaç (meperidine, tramadol, dextromethorphan vb) eklendiğinde sendrom agreve olur Gerçek insidansı bilinmiyor Serotonin Sendromu En sık görülen semptom ve bulgular Mental durum değişikliği, artmış kas tonusu ve rijidite, nöbet Myoklonus; en sık ve en değerli bulgu Genellikle orta derecede bir hipertemi olur > 41 C kötü prognoz göstergesidir Hipertansiyon daha iyi prognozludur Spesifik bir tanı yöntemi yoktur Klinik şüphe ve diğer nedenlerin ekartasyonu ile konur Serotoninerjik ilaç kullanan hastada myoklonus ile beraber en azından bir ya da daha fazla sayıda diğer sık görülen semptomların eşlik etmesi Serotonin Sendromu İlk olarak serotoninerjik ilaç kesilmeli Tüm hastalar semptomları tamamen düzelene kadar yatırılmalı Ciddi hastalar yoğun bakımda izlenmeli % 25 i entübe edilir 24 saat içinde dramatik düzelirler Mortalite %11 En sık ölüm nedeni ciddi hipertermidir Serotonin Sendromu Kabul edilmiş bir serotonin antagonist tedavisi yoktur Benzodiazepinler Huzursuzluğu ve kas kramplarını engeller Cyproheptadine en efektif f antiserotoninerjik ajandır 4-12 mg PO, klinik yanıt alınıncaya kadar 2 saate bir tekrarlanabilir 32 mg alıma rağmen yanıt yoksa kesilmelidir Yanıt veren hastalar: 4 mg PO 6 saatte bir, 48 saat süresince uygulanır Klorpromazine Parenteral formu var, fakat hipotansiyon yapıyor Dopamine reseptör blokajı; kas rijiditesi, nöbet eşiğinde düşme, nöroleptik malign sendrom agrevasyonuna neden olabilir Serotonin Sendromu Bromokriptine gibi dopamine agonistleri tedavide yeri yok Dantrolene Daha çok malign hipertermide kullanılır Kas rijiditesi, nöbet ya da hipertermisi olan hastalar rabdomyoliz ve metabolik asidoz açısından yakın takip edilmeli Hastanın semptomları tamamen düzelince serotoninerjik ilaçlardan uzak durulmalı Rekürensi bilinmiyor 11

12 Emergency medicine : a comprehensive study guide, 7th ed. 12