ört Bu da kin len çul kul ölç (3, sal ha: vol

Transkript

1 Hipertiroidizmi Olan Hastalarımızda Radyoaktif İyot Tedavisinin Sonuçları The Results of Radioactive lodine Treatment in Our Patients With Hyperthyroidism Hatice Sebila DOKMETAŞ *, Taner ERSELCAN **, İlhami YÜKSEL***, Hilmi ATASEVEN***, Derya DOĞAN ****, Ayhan KOYUNCU *****, Özlem YÖNEM*** ÖZET Radyoaktif iyot (RAİ 131 ) tedavisi 50 yılı aşkın bir süredir kullanılıyor olsa da, hastalarda kullanım konusunda birçok yönü ile farklı uygulamalar vardır. Bu çalışmanın amacı Cumhuriyet Üniversitesi hastanesinde hipertiroidik hastalarda uygulanan RAİ 131 tedavisinin bir yıllık sonuçlarını değerlendirmektir. Çalışmaya 43 toksik nodüler guatr, 10 Graves hastalığı olmak üzere toplam 53 hasta alındı. Hastaların ortalama yaşı 57.28±12.79 yıl olup 9'u erkek, 44' ü kadın idi. Graves hastalığında standart doz (7-10 mci), toksik nodüler guatrda (TNG) tiroid sintigrafisi ile belirlenen hiperaktif nodul boyutuna göre 3 mci/cm 3 olacak şekilde RAİ 131 tedavisi uygulandı. Antitiroid tedavi alan hastalarda tedaviden 5 gün önce ilaçları bıraktırıldı ve RAİ 131 tedavisinden sonra 2-3 ay geçici antitiroid tedavi verildi. Hastalar l, 3, 6 ve 12. aylarda kontrollerde değerlendirildi. Bir hastada radyasyon tiroiditi gelişti. İki hastada tedaviye yeterli cevap alınamaması nedeniyle 2. doz tedavi uygulama ihtiyacı oldu. Birinci ay sonunda 5 hastada, 3. ay sonunda 3 hastada, 6. ay sonunda l hastada, 12. ay sonunda l hastada olmak üzere toplam 10 hastada hipotiroidi gelişti. Bir vakada hipotiroidi geçici olduğundan tedavi kesildi. Sonuç olarak bir yıl sonunda 53 hastanın 9'u (%16.9) hipotiroid olarak kabul edildi. Hipertiroidizmin tedavisinde başarı oranımız %96 olup, 2 hasta hariç, Graves hastalığında standart doz ve TNG'de 3 mci/cm 3 olarak belirlenen RAİ 131 dozu hipertiroidizmin eliminasyonunda yeterli olmuştur. Anahtar kelimeler: Hipertiroidizm, RAİ 131, Hipotiroidizm. SUMMARY Although radioactive iodine (RAİ 131 ) treatment för hyperthyroidism has been in use for more than 50 years, there are wide variations in many aspects of its administration to patients. The aim of this study was to determine the results of the RAİ 131 treatment received by hyperthyroid patients in Cumhuriyet University Hospital. A total of 53 patients with 43 toxic nodular goitre and 10 Graves' disease were included into the study. The mean age of the patients was 57.28±12.79 year, 9 of them were male and 44 were female. Radioactive I 131 döşe was determined as 3 mci/cm 3 by the size of the hyperactive nodule in toxic nodular geoitre (TNG), defined scintigraphically, and the Standard döşe (7-10 mci) was administered in Graves' disease. Antithyroid drugs were withdrawn 5 days before the treatment but given transiently for 2-3 months after RAİ 131 treatment. The patients were evaluated at the l st, 3 rd, 6 th and 12 th months of treatment. Radiatio'n thyroiditis developed in öne patient. An extra 2 nd döşe applica-tion was needed in two patients because of insufficient re-sponse to therapy. Hypothyroidism developed in a total of 10 patients with 5 of them after l st month, 3 of them the 3 rd month, l of them after the 6 th month and l of them after 12 th month. Treatment was stopped in öne patient because hypothyroidism was transient. As a result, 9 of 53 patients (16.9%) were accepted as hypothyroid after l year. Our success ration in the treatment of hyperthyroidism was 96%. The Standard döşe application in Graves' disease and the determination of the RAİ 131 döşe as 3 mci/cm 3 in TNG has been sufficient to eliminate hyperthyroidism except in 2 patients. Key vvords: Hyperthyroidism, RAİ 131, Hypothyroidism C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (3): , 2001 GİRİŞ Hipertiroidinin tedavisinde arzu edilen tiroid hormonlarını doku düzeyinde normale getirerek hipermetabolik durumun ortadan kaldırılmasıdır. Bunun Doç.Dr.,CÜTF, Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, Sivas Yrd.Doç.Dr., CÜJF, Nükleer Tıp ABD, Sivas Arşt.Gör. Dr., CÜTF, İç Hastalıkları ABD, Sivas Arşt.Gör. Dr., CÜTF, Nükleer Tıp ABD, Sivas Yrd.Doç.Dr.. CÜTF, Genel Cerrahi ABD, Sivas 121

2 Hipertiroidizmi Olan Hastalarımızda Radyoaktif İyot Tedavisinin Sonuçları için antitiroid ilaçlar veya radyoaktif iyot-131 (RAİ 131 ) ile tedavi, nodul içine etanol enjeksiyonu veya tiroidektomi seçilebilir (1-4). Radyoaktif I 131 tedavisi etkin, güvenilir ve ucuz olup, uygun olarak seçilmiş ve hazırlanmış geniş hasta populasyonlarında kolaylıkla uygulanabilmektedir (2-4). Radyoaktif I 131 tedavisi toksik nodüler guatr (TNG) ve Graves hastalığının tedavisinde giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır (1-6). Tedavinin amacı RAİ 131 ile hipertiroidiyi ortadan kaldırmaya yetecek miktarda tiroid dokusunu destrüksiyona uğratmaktır (3,7). Radyoaktif I 131 ile yavaş seyreden radyasyon tiroiditi oluşturulmakta, bunu izleyen dönemde ilerleyen intertisyel fibrozis ve atrofi ortaya çıkmaktadır (3,5,7). Tiroid bezindeki bu yıkımın RAİ 131 uygulandıktan yıllar sonra da devam ettiği gösterilmiştir (2-4,8). Yarım asırdır güvenle kullanılan bu tedavide hasta seçimi, yaş sınırı, doz, uygulama protokolleri, takip gibi birçok konuda farklı uygulamalar vardır (3-5). Çalışmamızda Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 1999 yılından beri hipertiroidik hastalara uygulanan RAİ 131 tedavisinin sonuçlan etkinlik, komplikasyon ve nüks oranları açısından değerlendirildi. GEREÇ VE YÖNTEM 1999 yılından Mayıs 2000'e kadar Cumhuriyet Ü- niversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji polikliniğine müracaat eden 9'u erkek 44'ü kadın toplam 53 hipertiroidili hastaya tiroid hastalıkları konseyinde RAİ 131 tedavisi verilmesi kararlaştırıldı. Vakaların 43'ünde TNG, 10 vakada Graves hastalığı vardı. Ekzoftalmisi belirgin olan hastalara RAİ 131 tedavisi verilmedi. Bir vaka hariç, tüm vakalarda sintigrafi ile tiroid bezinin genel morfolojisi ve varsa hiperaktif nodul boyutu tespit edilerek verilecek RAİ 131 miktarı hesaplandı. Graves hastalığında standart doz (7-10 mö), TNG' da tiroid sintigrafisi ile belirlenen hiperaktif nodul boyutuna göre 3 mci/cm 3 olacak şekilde RAİ 131 tedavisi uygulandı. Nüks vakalarda ise doz ilk seferinde hesaplanan miktarın 1.5 katı olacak şekilde belirlendi. Tedavide sodium iodide (I 131 ) kullanıldı. Hamileliği dışlamak amacıyla doğurganlık yaşındaki kadın hastalarda menstruel siklusun ilk 10 günü içinde RAİ 131 verilmesine dikkat edildi ve ardından l yıl süre ile gebelikten kaçınılması önerildi. Genç ve orta yaş vakalara tanı konulur konulmaz iyot tedavisi verilirken, yaşlı, ritim iletim problemi yada altta yatan hastalığı olan vakalar antitiroid ilaçlar ve beta blokerlerle RAİ 131 tedavisi için hazırlandı. Hastalar ötiroid duruma gelince 5 gün öncesinden antitiroid tedavi sonlandırıldı. Rayoaktif I 131 uygulandıktan üç gün sonra başlayıp 2-3 ay süreyle, günde 2-3 tablet tiyonamid ile antitiroid tedaviye devam edildi. Bir, üç, altı ve onikinci aylarda kontrollere çağırılan hasnc klinik ve laboratuvar testleri ile değerlendirildi. Hasflo; rın tiroid fonksiyon testlerinden serbest T3, serbesjfp ve TSH ölçümleri için mikropartikül enzim immünoena yöntemi (Axsym system, Abbott, Illinois) kullanıldı. Laboratuvar verileri ortalama ve standart hatna: ifade edildi, tedavi başarı değerlendirmesinde orama; kullanıldı. gel BULGULAR Bu çalışmada RAİ 131 tedavisi verilen toplanh hipertiroidisi olan vaka değerlendirildi. Hastaların o, lama yaşı 57.28Ü2.79 yıl idi. Vakaların 43'ü TNG gı olup yaşlan 31 ile 80 arasında (ortalama 57.00Ü4 yıl) idi. Diğer 10 hastada Graves hastalığı tanısı t s - yaşları 35 ile 67 arasında değişmekte (ortala 57.50ill.47 yıl) idi. Hastaların genel özellikleri ta si l'de görülmektedir. Hastaların aldıkları RAİ 131 dozf. göre dağılımları tablo 2'de gösterilmiştir. Tablo 1. Tirotoksikoz etiyolojisine göre gruplandırılmış haj larda demografik ve laboratuvar verilen. TNG (n:43) Graves Hastalığı ı, (n:10) l Cins (Kadın/Erkek) 38/5 6/4 hıp Yaş (yıl) 57.00il ill.47 ca ST3( pg/ml) 4.43Ü ±0.54 rrıc ST4 ( ng/dl) 2.71Ü Ü0.52 ha: TSH ( mU/ml) 0.28İ İ0.89 akl ST3, serbest triiyodotironin; ST4, serbest tiroksin; TSH, tin stimülan hormon. Tablo 2. RAİ 131 dozuna göre hastaların dağılımları RAİ 01 dozu TNG (n:43) Graves (n:10) Toplam (n:53) SmCi mCi mCi >15mCİ 12 Bir hastada radyasyon tiroiditi gelişmiştir. Hast! neye yatırılarak antitiroid ve steroid tedavisi ile radyas, yon tiroiditi tedavi edilen bu hasta 2 ay sonra miyokaı infarktüsünden ex oldu. Hastaların RAİ 131 tedavisinde sonraki 1., 3., 6.,12. aydaki ortalama serbest T3 (ST3J serbest T4 (ST4) ve TSH düzeyleri tablo 3'de verilmiştir. İki hastada tedaviye yanıt alınamadı. Bu hastalaı dan birisi Graves hastalığı için 7 mci, diğeri TNG için l,' rai Bu da kin len çul kul ölç (3, sal ha: vol ört bjr a T gr; 122 Ve

3 Dökmetaş ve ark. mci RAİ 131 tedavisi almıştı. TNG'lı hastaya 6 ay sonra 2. doz RAİ 131 tedavisi verildi. Graves'li hasta halen hipertiroidik olup ikinci doz RAİ 131 tedavisi için hazırlanmaktadır. Birinci ay sonunda 5 hastada, 3. ay sonunda 3 hastada, 6. ay sonunda l hastada, 12. ay sonunda l hastada olmak üzere toplam 12 hastada hipotiroidi gelişti. Üçüncü ay sonunda hipotiroidi gelişen bir hasta- nın 4 aylık hipotiroidi tedavisinden sonra hastanın ilacı kesildi ve tiroid fonksiyon testleri izlemde ötiroid olarak seyretti. Geçici hipotiroidisi olan bu hasta hariç tutulursa, l yıl sonunda 53 hastanın 9'unda (%16.9) hipotiroidi geliştiği belirlenmiş oldu. Graves hastalığı tanısı olan 10 hastanın l'inde (%10), TNG tanısı olan 43 hastanın ise 8'inde (%18.6) l yıl sonunda hipotiroidizm gelişti. Tablo 3. RAİ 131 tedavisi alan hastalarda tiroid fonksiyon test sonuçlarının aylara göre dağılımı. TNG Graves Hastalığı l.ay 3. ay 6. ay 12. ay l.ay 3. ay 6. ay 12. ay ST3 2,66±1, ± Ü.OO 2.67± ± ± ± ±1.81 ST4 1.29± ± ± ± ± ± ± ±0.32 TSH 0.48± ±Û ± ± ± ± ± ±1.06 Veriler: Ortalama ± Standart hata Normal değerler: ST3: pg/ml, ST4: ng/dl, TSH: mU/ml TARTIŞMA Hipertiroidizmin tedavisinin seçimini hipertiroidizmin nedeni, hastanın yaşı, tedaviye hastanın cevabı, kullanılan tedaviye ait komplikasyonların oluşması, hamilelik, ilave başka hastalığın olup olmaması, hastanın tercihi gibi birçok faktör belirler (1-4). Radyoaktif I 131 tedavisi toksik multinodüler guatr, toksik adenom, Graves hastalığı ve ötiroid multinodüler ve diffüz guatrın tedavisinde kullanılmaktadır (3-5,9,10). Bu çalışmada, toksik nodüler guatr ve Graves'li vakalarda uyguladığımız RAİ 131 tedavisini, bir yıl sonunda, etkinlik, komplikasyon ve nüks oranları açısından değerlendirdik. Uygulanacak doz konusunda değişik görüşler mevcut olup, tedavi dozunun belirlenmesinde birkaç yöntem kullanılmaktadır. İlk metot 24 saatlik I 131 uptake'inin ölçülerek RAİ 131 dozunun buna göre hesaplanmasıdır (3,4,7). İkinci metot her hastaya örneğin 15 mci gibi sabit bir dozun uygulanması, üçüncü metot ise Graves hastalığında bezin, TNG'da ise hiperaktif nodulun volümüne göre dozun belirlenmesi şeklindedir. Diğer taraftan, ilk tedavide daha yüksek dozlar verilmesi yoluyla hastaların çoğunda hipotiroidi oluşturmak da sıklıkla başvurulan bir uygulamadır (3,4,7). Hipertiroidiyi ortadan kaldıracak, ancak ötiroidi halini devam ettirecek bir tiroid bezi bırakarak I 131 tedavisini gerçekleştirmek amacıyla verilen RAİ 131 dozunun genellikle tiroid bezinin gramı başına uci dolayında olması gerektiği dü- şünülmektedir. Bu da toplam olarak 3-5 mci arasında değişen bir dozdur (4,7). Pratikte ise bu dozlarda ötiroidi tam sağlanamamakta, hipertiroidi daha uzun sürmekte ve daha uzun süre medikal tedavi gerekmektedir (3,4). Tiroid bezinin gramı başına uü dolayında RAİ 131 verilir ise toplam doz mci arasında değişmektedir. Sonuç olarak Graves hastalığında 5-10 mci ve TNG için daha yüksek sabit dozların uygulanması ya da tiroid glandı büyüklüğüne, I 131 uptake'ine göre hesaplanmış dozların verilmesi mümkündür (3,4). Biz hastalarımıza verdiğimiz RAİ 131 doz hesabını I 131 uptake ölçümü pratik bir yöntem olmadığı için, sintigrafik olarak tespit edilen boyuta göre cm 3 başına 3 mci olacak şekilde belirledik. Radyoaktif I 131 uygulamasından üç gün sonra düşük doz antitiroid tedaviye başlandı. Birinci ay sonunda %64.1 vaka ötiroid yada hipotiroid hale geldi. Hipotiroidik (%9.4) olan grup dışındaki hastalarda antitiroid tedaviye devam edildi. Altı aylık gözlem sonunda vakaların %85'i ötiroidik yada hipotiroidik iken 12 aylık izlem sonunda tedavi etkinliği %96 idi. Bu oran Kendall-Taylor ve arkadaşlarının 215 hipertiroid hastada 15 mci sabit doz RAİ 131 tedavisinden 12 ay sonra, vakalarının %95'inde bildirdikleri ötiroid yada hipotiroid değerleri ile uyumluydu (11). Ancak bu çalışmada doz uygulaması standart idi. Peters ve arkadaşlarının Graves vakalarında yapmış oldukları çalışmalarında, RAİ 131 öncesi antitiroid tedavi uygulanmış ancak bizim çalışmamızdan farklı olarak doz hesabı bez kinetiğine göre Gy ola- 12 3

4 Hipertiroidizmi Olan Hastalarımızda Radyoaktif İyot Tedavisinin Sonuçları çak şekilde belirlenmiştir. Hipertiroidizm 100 Gy Nik tedavi alanların sadece %60'ında ortadan kaldırılırken, 200 Gy'lik tedavi ile hipertiroidizmin ortadan kaldırılmasının 6 ay sonunda %80 olduğunu bildirmişlerdir (6). Bu oran bizim çalışmamızdaki 6 aylık %85'lik oranla benzerdir. De Bruin ve arkadaşları hastalarını tiroid bezinin gramı başına 100 uci RAİ 131 vermişler ve tiroid büyüklüğü değişen tüm gruplarda %65-92 oranında başarı elde ettiklerini bildirmişlerdir. Bu çalışmada da tiroid bezi büyüklüğü sintigrafik olarak tespit edilmiştir (12). Jarlovv ve arkadaşları tiroid hacmini ultrasonografik olarak tayin ederek tiroid bezinin gramı başına 100 uci ile RAİ 131 tedavisi uygulamışlar ve 6 aylık izlem sonunda %48 civarında kür olduğunu bildirmişlerdir. Ultrasonografi ya da palpasyonia bez boyutunun tespiti ile verilen RAİ 131 tedavisine alınan cevabın farklı olmadığı da belirtilmiştir (13). Değişik çalışmalarda alınan farklı sonuçlar, hipertiroidizmin nedenine, bez boyutlarının farklılığına, doz seçiminin değişkenliğine, antitiroid ilaçlarla ön hazırlığın yapılıp yapılmamasına bağlı olabilir. Radioaktif I 131 tedavisinden önce tiyonamidler ile tedavi verilip verilmemesi konusu tartışmalıdır. Tedavi almış olanlarda RAİ 131 tedavi yetersizliğinin kat daha fazla olduğu bildirilmektedir (14). Hiç tiyonamid almayanlarda RAİ 131 ile tedavi başarısızlığı %9, tiyonamidleri RAİ 131 tedavisinden 7 gün veya daha öncesinden kesilenlerde %17, 4-7 gün önceden kesilenlerde ise %29 civarında olduğu bildirilmiştir (15). Radyoaktif I 131 den önce tiyonamid alan hastalarda %25 daha fazla RAİ 131 ihtiyacı olduğu belirtilmektedir (3). Yine tiyonamidler ile tedavi görmeyenlerde RAİ 131 tedavisinden sonra T3 ve T4 düzeylerinde artma olmaksızın, progressif olarak düşme gözlendiği, buna karşın tedavi almış olanlarda 7-14 günler arasında bir artma olduğu bildirilmiştir (16). Ancak RAİ 131 tedavisinin riskli hastalarda tiroid krizine yol açabileceği de bildirilmektedir (17). Bu nedenle son zamanlarda özellikle genç hastalarda ve hafif hipertiroidisi olan hastalarda RAİ 131 tek başına verilmesi önerilmektedir (3,4,14-16). Bununla birlikte yaşlılarda cevabın yavaş olduğu ve aritmi ve angina pektoris riskinin olduğu dikkate alınarak RAİ 131 tedavi öncesinde, hastanın antitiroid ilaç ya da beta adrenerjik antagonistlerle hazırlanması uygundur (3-5). Biz de genç ve hafif hipertiroidisi olan vakalar dışındakilere RAİ 131 tedavisinden önce tiyonamid tedavisi vererek ötiroidizmi sağladık ve tedaviyi RAİ 131 uygulamasından 5 gün önceden kestik. Radyoaktif I 131 iyot tedavisinden sonraki ilk 2 hafta içinde radyasyon tiroiditine bağlı hipertiroidi geçici olarak ağırlaşabilir. Bu dönemde tiroid glandı üzerinde ağrı, hassasiyet ve büyüme görülebilir. Tirotoksik krize neden olacak kadar ağır radyasyon tiroiditi nadirdir (3,4). Bir hastamızda radyasyon tiroiditi gelişti. Nadir görülen bu komplikasyonun tedavisinde antitiroid tedaviye ilavet^ steroid kullanılmaktadır (3,4). Hastamızdaki radyasyf tiroiditi uygulanan tedaviyle düzelmesine karşın, hasta ay sonra miyokart infarktüsü nedeniyle kaybedilmiştir, Radyoaktif I 131 alınımını takiben meydana gelene önemli komplikasyon hipotiroidizmdir. Hipotiroidiz tedaviden sonraki ilk l veya 2 yıl zarfında en yüksekti; Ancak bundan sonra da ortalama yıllık % 3'lük bir artış! 5 yılda % 30, 10 yılda % 40 civarında bir hipotiroi 7 ' insidansı görülmektedir (4). Doz belirleme protokollerin ve uygulanan RAİ 131 dozuna bağlı olarak hipotiroiögörülme sıklığı değişmektedir (3). Holm ve arkadaşlat nın geniş bir TNG' h hasta grubuna uygulanan RAİ 1 tedavisi sonuçlarına göre, l yıl sonunda hipotiroiıg. insidansı %3, rekürrens veya tedavi yetersizliği %ll iken hipotiroidi insidansı 8 yıl sonunda %31 ve 2 f sonra %64 olarak bulunmuştur (8). Tiroid bezi büyükli 10 güne göre değişen dozların seçildiği bir yöntemde l f sonra hipotiroidi %10 ve tedavi yetersizliği %30 ikeıf. 10 yıl sonra hipotiroidinin %60 oranında görüldüği bildirilmiştir (3). Hastalarımızda uyguladığımız RAİ 11 M tedavisinin l yıllık sonucunun değerlendirilmesindf hipotiroidi oranı %16.9 olarak bulundu. Bu oran TNC tanısı olanlarda %18.6, Graves tanısı olanlarda ise %lt idi. İkinci doz tedavi gereği oluşan hasta oranımız iss %3.7 idi. Graves hastalığında RAİ 131 tedavisinin etkileriniı araştırmak için yapılan çalışmalarda, tedaviyi izleyen i 18 ay içinde mevcut oftalmopatinin ağırlaştığı bildiril- E mektedir (3-5,14). Hasta seçiminde RAİ 131 uygulamasına ağır ekzoftalmisi olan hastalar alınmadı. Hiçbir Gravesli hastamızda da göz bulgularında anlamlı biı kötüleşme gözlenmedi. Sonuç olarak, hipertiroidisi olan hastalarda uyguladığımız RAİ 131 tedavi protokolünün bir yıllık değerlendirmesinde literatürde bildirilen farklı tedavi protokollerinin sonuçları ile uyumlu ve başarılı olduğu kanaatine vardık. KAYNAKLAR 1. Lazarus JH. Hyperthyroidism. Lancet 349: , Ferrari C, Reschini E, Paracchi A. Treatment of autonomous thyroid nodule: a review. Eur J Endocrinol 135: , Kaplan MM, Meier DA, Dworkin HJ. Treatment hyperthyroidism with radioactive iodine. Endocrinol Metab Clin North Am 27(1): , Burch HB, Wartofsky L, Burman KD. Antithyroid drugs and radioiodine therapy. Ann Intern Med 121(8): 612-4, 1994., 124

5 Dökmetaş ve ark. 5. VVartofsky L. Radioiodine therapy for Graves' disease: Case selection and restrictions recommended to patients in North America. Thyroid 7(2): 213-6, Peters H, Fischer C, Bogner U, Reiners C, Schleusener H. Treatment of Graves' hyperthyroidism with radioiodine:results of a prospective randomized study. Thyroid 7(2): , Zanzonica PB. Radiation döşe to patients and relatives incidentto 131 I therapy. Thyroid 7(2): , Holm LE, Lundell G, Israelsson A, Dahlgvist I. Incidence of hypothyroidism occurring long after io'dine-131 therapy for hyperthyroidism. J Nucl Med 23: 103-7, Huysmans D, Hermus A, Edelbroek M, Barentsz J, Corstens F, Kloppenborg P. Radioiodine for nontoxic multinodular goiter. Thyroid 7(2): 235-9, VVesche MF, Tiel-V Buul MM, Lips P, Smits NJ, VVİersinga WM. A randomized trial comparing levothyroxine vvith radioactive iodine in the treatment of sporadic nontoxic goiter. J Clin Endocrinol Metab 86(3): 994-7, Kendall-Taylor P, Keir MJ, Ross WM Ablative radioiodine therapy for hyperthyroidism: Long term follow up study. Br Med J 289: 361-3, De Bruin TWA, Croon CDL, De Klerk JMH, van Isseit J. Standardized radioiodine therapy in Graves' disease The persistent effect of thyroid vveight and radioiodine uptake on outcome. J Intern Med 206:507-13, Jarlovv AE, Hegedüs L, Kristensen LQ, Nygaard B, Hansen JM. Is calculation of the döşe in radioiodine therapy of hyperthyroidism wortwhile? Clin Endocrinol 43:103-6, Leech NJ, Dayan CM. Controversies in the management of Graves' disease. Clin Endocrinol 49: , Llyod D, Hancock R, Tuttle M, LeMar H, Bauman J, Patience T. The effect of propylthiouracil on subseguent radioactive iodine therapy in Graves' disease. Clin Endocrinol 47: , Andrade VA, Gross JL, Maia AL. Effect of methimazole pretreatment on serum thyroid hormone levels after radioactive treatment in Graves' hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 84: , Kadmon PM, Noto RB, Boney CM, Goodvvin G, Gruppuso PA. Thyroid storm in a child follovving radioactive iodine (RAİ) therapy: A concequence of RAİ versus withdrawal of antiythyroid medication. J Clin Endocrinol Metab 86:1865-7,2001.

6 Yazışma adresi Doç. Dr. Hatice Sebila Dökmetaş Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, Sivas

7