Deomed Yay nc l k. Türkçe birinci bask Deomed, 2011.

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Deomed Yay nc l k. Türkçe birinci bask Deomed, 2011."

Iskander Ergün
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Deomed Yay nc l k Limmroth Bafl ve Yüz A r lar Türkçe Editörü / S. Ertan Çeviri / S. Yaz c 16.5 x 24 cm, X Sayfa 38 Tablo, 11 Resim, 1 fiekil ISBN Türkçe birinci bask Deomed, 2011.

5 x 24 cm, X + 174 Sayfa 38 Tablo, 11 Resim, 1

2 85 12 / Subaraknoid Kanama (ICD-10: G44.810; I 60.0; ICHD-II: 6.2.2) Min-Suk Yoon, Volker Limmroth Sekonder Bafl A r s Subaraknoid Kanama ntraserebral Kanama Glokom Krizi Menenjit Beyni Besleyen Damarlar n Disseksiyonu Serebral skemi Beyin Omurilik S v s Bas nc n n Düflmesi Sendromu Ensefalit Sinüs Ven Trombozu Temporal Arterit Posttravmatik Bafl A r s Hidrosefali Tolosa-Hunt Sendromu Sinüzit Kronik diyopatik Yüz A r s Psödotümör Serebri (Benign ntrakranyal Bas nç Art fl ) Serebral Arteryovenöz Malformasyonlar Saniye Dakika Saat Gün Hafta Y l Birincil patolojik mekanizman n sonras nda a r n n ortaya ç k fl süresi Semptomatik Bafl A r s n n Kimli i: Subaraknoid Kanama A r n n bafllamas ve süresi S kl Lokalizasyon fiiddet Efllik eden semptomlar Hastalar n yafl Cinsiyet da l m Di er Hemen olay n sonras nda saniyeler-dakikalar içinde, sonra kesintisiz Sürekli Kanama yerine ba l, ço unlukla frontal ve oksipitalde Afl r, düflünülebilecek en fliddetli bafl a r s Meningismus, bilinç de ifliklikleri, bulant, kusma, fl k duyarl l, solunum bozukluklar A r l kl olarak yafllar nda, ancak her yaflta da görülebilir. Bilinen bir fark yoktur. Ço u zaman yo un bir aktiviteden (a r kald rmak, defekasyon gibi) hemen sonra bafllar, ama spontan da geliflebilir.

2) Min-Suk Yoon, Volker Limmroth Sekonder Bafl A r s Subaraknoid Kanama ntraserebral Kanama Glokom Krizi Menenjit Beyni Besleyen Damarlar n Disseksiyonu Serebral skemi Beyin Omurilik S v s Bas nc n n

3 86 B / Semptomatik (Sekonder) Bafl A r lar 12.1 / Girifl Subaraknoid kanamada (SAK) kan araknoid zar n alt na s zar. Her y l yaklafl k her kiflinin 10 unda SAK geliflir [Linn ve ark. 1996]. En s k dekatlarda görülür ve arteryel hipertansiyon, sigara kullan m, hiperkolestrolemi veya anevrizma varl hastalar için önemli risk faktörleridir. SAK çok yüksek mortaliteli ve son derece acil bir durumdur. Hastalar n %30 u SAK izleyen birinci günde kaybedilir. Bu nedenle SAK flüphesi olan her olgu zaman kaybetmeden bir klini e sevk edilmelidir. Subaraknoidal kanamalar n ço unda önceden bilinen bir anevrizma öyküsü yoktur, olay akut damar zedelenmesi temelinde gerçekleflir. Hunt ve Hess taraf ndan klinik olarak derecelendirilmifltir (Tablo 12.1) / Klinik Akut geliflen, hastalar n daha önce hiç yaflamad klar kadar fliddetli olarak tan mlad klar bafl a r s SAK n kardinal belirtisidir. Bilinç de ifliklikleri, ense sertli i bulgular (meningismus), bulant, kusma, fl a duyarl l k ve solunum güçlü ü gibi belirtiler a r yla birlikte ya da a r dan saatler sonra görülebilir. Hastalar n yar s tipik olarak akut bafllayan ve y k c bir bafl a r s tarif ederken, di er yar s nda birkaç dakika içinde fliddetlenen bir a r öyküsü vard r. lerleyen yafllarda a r n n fliddeti ve belirginli i azal r, baz olgularda dezoryantasyon ya da meningismus belirtileri ön planda yer al r / Tan ve Ay r c Tan SAK kuflkusunda ilk baflvurulmas gereken yöntem bilgisayarl tomografi (BT) dir. Bilgisayarl tomografi tan ya varman n yan s ra kan yay l m n da göstererek kanama oda n n olas lokalizasyonuna iliflkin ilk ipuçlar n da sa lam fl olur. BT nin duyarl l kanama sonras ilk 12 saatte %95 in üzerindeyken, zamanla bu oran belirgin olarak azal r ve 3. günde %70 e, 7. günde ise yaklafl k %50 ye düfler. Bu nedenle kranyal BT de göze çarpan bir bulgu olmasa bile kanama ay r c tan da d fllanamaz. Kanaman n üzerinden günlerin geçti i ya da kanama oda n n çok küçük (minor leak) oldu- u durumlarda, BT yine do al bulunabilir. BT de belirgin bir patoloji saptanmam fl ancak yine de SAK kuflkusu yüksek olan olgularda ise lomber ponksiyon yap lmal d r. Al nan BOS örne inde bir bulguya saptanmamas yaln zca son 2-3 hafta içinde bir kanama olmad n gösterir [Edlow ve Caplan 2000]. Ponksiyon- Tablo 12.1: Subaraknoid kanamalar için Hunt ve Hess s n flamas. Dereceler Ölçütler I II III IV V Asemptomatik, hafif meningismus, hafif bafl a r s Meningismus, kranyal sinir bulgular, fliddetli bafl a r s Somnolans, deliryum, hafif fokal nörolojik bulgular Stupor, orta ya da a r hemiparezi, vejetatif bozukluklar Koma, herniasyon belirtileri

SAK çok yüksek mortaliteli ve son derece acil bir durumdur. Hastalar n %30 u SAK izleyen birinci günde kaybedilir. Bu nedenle SAK flüphesi olan her olgu zaman kaybetmeden bir klini e sevk edilmelidir.

4 12 / Subaraknoid Kanama 87 dan taze kanl BOS gelmesi halinde ise bu kanama iflleme ba l bir travmadan kaynaklanabilir. Böyle bir kanaman n SAK m yoksa yatrojenik kaynakl m oldu unu ay rmada, poksiyonla ard fl k üç tüpe BOS örne inin al nmas yöntemi de kesin sonuç sa lamaz. Böyle durumlarda BOS ta ksantokromik (renksiz) renk reaksiyonunun ya da ferritin ve siderofaj ölçümlerinin yap lmas yararl olabilir [Page ve ark. 1994]. FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) ve gradient eko gibi modern sekanslar ile birlikte kullan lan manyetik rezonans (MR) görüntüleme, kanaman n ilk gününde BT ile eflit duyarl l a sahiptir. Üzerinden günler geçen kanamalarda ise yüksek duyarl l a sahip yöntem BOS ta hemosiderin birikiminin gösterilmesidir [Noguchi ve ark. 1997]. MR n duyarl l kanaman n gününüde BT ye oranla daha yüksektir. Anevrizmalar aramak için seçilecek yöntem ise dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) dir. DSA ile tan n n kesinleflmesinden sonra anevrizmalar olabildi ince h zla giriflimsel ya da nöroflirürjik yöntemlerle kontrol alt na al nabilir. fiekil 12.1 de solda hafif hemiparezisi olan, 70 yafl nda, SAK geçiren bir hastan n BT si görülmekte, fiekil 12.2 de supra ve infratentoriyal kanamalar net seçilmektedir. fiekil 12.3 te ise baziler arterde belirgin anevrizmas olan bir hastan n anjiyografi bulgusu yer almaktad r. fiekil 12.4 te iki tane anevrizma görüntülenmifltir / Fizyopatoloji Subaraknoid kanama s ras nda görülen fliddetli a r oluflumundan dura ve pia mater i kaplayan C liflerinden zengin a r lifleri sorumludur. Beyin parankiminde neredeyse hiç nosiseptör bulunmazken, beyin zarlar ve majör venöz sinüslerde ise bu reseptörler oldukça yo undur. SAK lar n %80 inde kanama bazal beyin arterlerindeki anevrizmalardan kaynaklan r. Anevrizmalar %40 oranla en s k, r. kommunikans anterior ya da a. serebri anteri- Resim 12.1: Birkaç gün önce bafllayan, yayg n bafl ve ense a r s yak nmas yla hastaneye baflvuran 70 yafl nda bir hastan n BT görüntüleri. fiekilde SAK direkt tan mak çok kolay de ildir.

Böyle durumlarda BOS ta ksantokromik (renksiz) renk reaksiyonunun ya da ferritin ve siderofaj ölçümlerinin yap lmas yararl olabilir [Page ve ark. 1994].

5 88 B / Semptomatik (Sekonder) Bafl A r lar a b Resim 12.2: Supra ve infratentoriyal kanaman n görüldü ü yayg n SAK (a). Sa temporalde ayn zamanda vazospazma ba l iskemik de ifliklikler görülüyor. (b) Korkulan bir komplikasyon olan 4. ventriküldeki hafif balonlaflma BOS dolafl m bozuklu una iflarettir. or yerleflimlidir. Azalan bir s ra ile a. karotis interna da (%30), a. serebri media da (%20) ve a. basilaris ile a. vertebralis te (%10) de anevrizmalara rastlanm flt r. Olgular n yaklafl k %10-15 inde ise yap lan tüm tetkiklere ra men bir kanama oda bulunamaz. Yüzde 5 10 olguda ise kanaman n nedeni arteryovenöz malformasyonlard r. Resim 12.3: Subarakniod kanamaya neden olan bir baziler beyin anevrizmas n n anjiyografi görüntüsü.

or yerleflimlidir. Azalan bir s ra ile a. karotis interna da (%30), a. serebri media da (%20) ve a. basilaris ile a. vertebralis te (%10) de anevrizmalara rastlanm flt r.

6 12 / Subaraknoid Kanama 89 Resim 12.4: A. serebri anterior ve a. serebri media yerleflimli iki anevrizman n anjiyografi görüntüsü / Tedavi SAK hastalar h zla nörolog, nöroflirürjiyen ve nöroradyologlar n interdisipliner olarak çal flt bir hastaneye sevk edilmelidir. Nörolojik ya da nöroflirürjik yo unbak m olan reanimasyon ünitesinin bulunmas zorunlulu unun yan s ra özellikle nöroradyolojik giriflimsel tedavi seçene inin de sunulabilmesi gerekir. Önceden görüntüleme yöntemleriyle saptanan anevrizmalar için erken tedavi planlanmal d r. ntrakranyal anevrizmalar n tedavisinde cerrahi klip (clip) ile ba lama ya da endovasküler koil embolizasyonu (coiling) yöntemleri kullan l r. Nöroflirürjik giriflimler vazospazm gibi komplikasyonlar geliflmeden uygulanmal d r. Cerrahi klipleme ile karfl laflt r ld nda endovasküler giriflimin mortalite ve morbiditesi %3.7 ile %1 oran nda daha düflük bulunmufltur [Brilstra ve ark. 1999]. Endovasküler giriflimin dezavantaj ise rekanalizasyon riskinin bulunmas ve anevrizman n koil ile inkomplet doldurulabilmesidir. Ayr ca koil yönteminde hastalar uygulamadan 6 12 hafta sonra MR anjiyografi ya da DSA ile yeniden tetkik edilmelidir / Komplikasyonlar Vazospazm: Subaraknoid kanama sonras nda olgular n yaklafl k %70 inde vazospazm geliflir. Tedavi edilmedi i durumlarda bu durum hastalar n %25 ten fazlas nda iskemi sonucu inmeye ya da ölüme neden olur [Kassell ve ark. 1982]. Vazospazm kanamay izleyen 3-5 gün içinde bafllar ve 5-14 gün içinde tamamen yerleflir. Sonraki 2-4 hafta içinde ise olay tümüyle geriler. Damarlardaki çap de iflikliklerini izlemek için hastalar her gün transkranyal doppler sonografi ile takip edilmelidir. Bu izlem hem sonuç de erlerinin elde edilmesi hem de hastan n longitüdinal plandaki kan ak m h zlar n n karfl laflt r lmas aç s ndan önemlidir. Medikal tedavide bir kalsiyum antogonisti olan nimodipin kullan l r. Tedaviye al nan hastalarda vazospazm semptomlar nda anlaml bir azalma oldu u kaydedilmifltir. Her 4 saatte 60 mg nimodipin verilir, bu durumda günlük toplam doz p.o. 360 mg d r. Tedavide üzerinde fikir birli i olan baflka bir yaklafl m da, kan bas nc de erlerinin normal yüksek ( mmhg) bas nç aral nda tutulmas - n n gerekti idir. Nimodipin tedavisi s ras nda kan bas nc düflerse, hemen hipertansif hiper-

Önceden görüntüleme yöntemleriyle saptanan anevrizmalar için erken tedavi planlanmal d r.

Benzer belgeler

Ölümcül Santral Sinir Sistemi Hastalıkları I epidural, subdural, intraparankimal kanamalar

Ölümcül Santral Sinir Sistemi Hastalıkları I epidural, subdural, intraparankimal kanamalar Uzm. Dr. Yusuf Ali Altuncı Ege Ünv. Acil Tıp Anabilim Dalı Olgu 1 25 yaşında inşaat işçisi Yüksekten düşme E2M3V2