NEUROPATHY IN DIABETIC FOOT ULCERATION ABSTRACT

Transkript

1 D YABET K AYAK YARALARI VE NÖROPAT L fik S G R fi Diyabetes mellitus (DM) seyri s ras nda görülen ayak yaralar bu hastal kla ilgili en ciddi komplikasyonlardan biridir. Aya n yap s, damarsal bozukluklar gibi nedenlerin yan s ra nöropati varl da yara oluflumunda önemli bir haz rlay c faktördür. DM oldukça genifl bir spektrum içinde birbirinden farkl nöropati tablolar na yol açar (Thomas ve Tomlison 1993). Diyabetik nöropatilerden (DN) her hangi birinin diyabetik ayak (DA) gelifliminden öncelikle sorumlu olmad, fakat duyusal nöropatilerin, baflta a r ya karfl olmak üzere, ciddi duyu kay plar na neden olduklar için belirleyici rol oynad klar bilinmektedir (Said 1995). Diyabetiklerde görülen nöropatiler içinde hangilerinin böyle bir komplikasyona daha fazla zemin haz rlad önemlidir. Çünkü böylece tedavi edilebilecek veya koruyucu önlemlerin art r lmas gereken bireylerin belirlenmesi sa lanabilir. Bu düflünceden hareketle çal flmam zda ayak yaras veya öyküsünün söz konusu oldu u 196 diyabetlinin klinik ve elektrofizyolojik nöropati tablolar n n özellikleri sunulacakt r. YÖNTEM Meral K z ltan*, Feray Karaali Savrun**, Nurten Uzun** ÖZET Amaç: Ayak yaralar, Diyabetes Mellitus un (DM) seyri s ras nda geliflen en ciddi komplikasyonlardan biridir. DM li hastalarda ortaya ç kan di er bir komplikasyon da nöropatilerdir. Diyabetik nöropatilerin, ayak yaralar na zemin haz rlad bilinmektedir. Hangi tip diyabetik nöropatilerin bu tür komplikasyona daha fazla neden oldu u sorusu önemlidir. Bu düflünceden hareketle ayak yaras veya öyküsü bulunan DM li olgular n klinik ve elektrofizyolojik nöropati özelliklerini sunmak bu çal flman n amac n oluflturmufltur. Yöntem: Çal flmada Cerrahpafla T p Fakültesi ve Türk Diyabet Vakf Hastaneleri EMG laboratuarlar na diyabetik nöropatilerinin de erlendirilmesi amac yla gönderilmifl, ayak ve çevresinde herhangi bir tip yaras veya öyküsü olan 196 olgunun retrospektif olarak klinik ve elektrofizyolojik özellikleri de erlendirilmifltir. Olgular yafl, cinsiyet ve diyabet sürelerine göre gruplara ayr lm flt r. Elektrofizyolojik olarak iki yanl fibular, tek yanl median ve ulnar (gerekti i zaman iki yanl ) sinir motor ileti h zlar ile motor ve geç yan tlar, H refleksi, duyusal olarak sural ve median sinir yan t amplitüdleri ve latanslar incelenmifltir. Aktif yaras olan bireyler d fl nda üst ve alt ekstremiteye ait bir distal, bir proksimal ve paraspinal kasa i ne EMG si uygulanm flt r. statistiksel incelemede student t-testi kullan lm flt r. Bulgular: Yafl aral 19 ilâ 82 aras ndaki toplam 196 olgunun 132 si erkek, 64 ü kad nd r. Olgular n %43.7 si ve erkek olgular n 54.5 i 60 yafltan genç, kad n olgular n %56.2 si ve erkeklerin %45.4 ü ise 60 yafl n üzerindedir. Tüm olgulara bak ld nda 60 yafltan genç olan 100 olgudan 67 sinde DM süresi 10 y ldan uzun, 33 ünde k sa ve 60 yafltan ileri 96 olgunun 64 ünde DM süresi 10 y ldan k sa, 32 sinde uzundur. Diyabetik ayak yaras öyküsü 1-8 y l aras nda de iflmektedir. Tart flma: Diyabetik ayak yaralar bir yafll l k ve kronik diyabet hastal de ildir. Bu komplikasyonda nöropatiler en önemli haz rlay c faktör gibi görünmektedir. Nöropatiler için tek bir tipten söz etmek güç olmakla beraber ister duysal ister motor ve ister otonom ifllevlerde olsun negatif semptomlar n a rl, hatta bir ölçüde de birlikteli i belirleyici olmaktad r. Nöropatinin tek tip olmama özelli i, klinik d fllamalar n yan s ra elektrofizyolojik bulgular n ortaya koydu u tutulum örne i aç s ndan da geçerlidir. Sonuç: Tutulumun tipinden çok a rl ve giderek aksonal kay p ve demiyelinizan tutulum bulgular n n birbirine eklendi i nöropatiler diyabetikleri yaralara en çok yatk n k lan durumlard r. Anahtar Kelimeler: diyabetes mellitus, diyabetik nöropati, diyabetik ayak yaras. NEUROPATHY IN DIABETIC FOOT ULCERATION ABSTRACT Objective: Diabetic foot ulceration (DFU) is a common complication in diabetes mellitus (DM). The objective of this study is to investigate whether there is an association between diabetic neuropathy (DNP) and DFU. Method: A total of 196 diabetic patients, 64 female, and 132 male, with clinical evidence of DNP and DFU, underwent neurological examination, electromyography and nerve conduction studies. The patients were divided to subgroups according to age, sex, and DM duration. Results: Electrophysiological findings showed mild or severe polyneuropathy in all patients. Negative sensory symptoms were found 48.6% and motor dysfunction was noted 26% in all cases. Conclusion: Type of DPN was not specific for DFU but negative sensory symptoms were found to be more reliable predictor. Keywords: diabetes mellitus, diabetic neuropathy, diabetic foot ulceration. Çal flmaya.ü. Cerrahpafla T p Fakültesi ve Türk Diyabet Vakf hastâneleri EMG laboratuarlar na diyabetik nöropatilerinin de erlendirilmesi amac yla sevk edilmifl, ayak ve çevresinde herhangi bir tip yaras olan veya geçmiflte böyle bir yara öyküsü bulunan 132 si erkek toplam 196 DM li hasta al nm flt r. Periferik nöropati belirtileri ve ayak yaras na yönelik öykü, nörolojik muayene ve sinir iletimi çal flmalar ve i ne EMG si (elektromiyografi) verileri retrospektif ola- * Prof. Dr..Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, Aksaray 34303, stanbul/ Tel: / / E-posta: meralekiziltan@yahoo.com ** Uz. Dr..Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal 64

2 Tablo 1: Hastalar n cinsiyet, yafl ve DM süresine göre da l m Cinsiyet DM süresi Say Ortalama Yafl Ortalama DM süresi Kad n >10 y l Kad n <10 y l Erkek >10 y l Erkek <10 y l Tablo 2: Olgular n DM sürelerine ve cinsiyete göre da l m DM süresi Kad n Erkek Toplam Olgu say s % Olgu say s % Olgu say s % < 5 y l y l y l y l y l > y l rak de erlendirilmifltir. Sinir iletilerinde, her iki fibular (aktif yara olup, incelemeye elveriflli olmayan taraf hâriç) ve tek yanl median ve ulnar sinirler ile gere inde karfl tarafta ayn sinirler veya ihtiyaca göre di er motor sinirler incelenmifl, bu sinirlere âit kas cevab amplitüdleri, motor ileti h zlar (M H) ve distal ileti zamanlar ve olgular n 111 inde F yan t ve 125 inde H-refleksi de- erlendirilmeye kat lm flt r. Duyusal yan t incelemeleri için alt ekstremitede sural, üstte median duyusal sinirler esas al nm fl, gere inde (bir duyusal sinire âit tuzak gibi) bir baflka duyusal sinir de incelenmifltir. Duyusal sinirler için duyusal aksiyon potansiyel amplitüdleri ve distal ileti zamanlar de erlendirilmifltir. Aktif yaras olan bireyler d fl nda alt ve üst ekstremitelerden distal, proksimal ve gere inde paraspinal kaslarda i ne EMG incelemesi yap lm flt r. Olgular cinsiyete, 60 yafl n alt ve üzeri olarak yafla ve 10 y ldan k sa ve uzun süreli diyabetikler fleklinde süreye göre grupland r lm flt r. statistiklerde student s-t testi kullan lm flt r. BULGULAR Demografik özellikler: Yafl aral 19 ilâ 82 aras ndaki toplam 196 olgunun 132 si erkek, 64 ü kad nd r. Altm fl yafltan genç olgu say s 100 dür; bu olgular n 28 i kad n, 72 si erkektir. 36 kad n ve 60 erkek olgu ise 60 yafl n üzerindedir. Buna göre kad n olgular n %43.7 si ve erkek olgular n 54.5 i 60 yafltan genç, kad n olgular n %56.2 si ve erkeklerin %45.4 ü ise 60 yafl n üzerindedir. Tüm olgulara bak ld nda 60 yafltan genç olan 100 olgudan 67 sinde DM süresi 10 y ldan uzun, 33 ünde k sa ve 60 yafltan ileri 96 olgunun 64 ünde DM süresi 10 y ldan k sa, 32 sinde uzundur. Diyabetik ayak yaras öyküsü 1-8 y l aras nda de iflmektedir. Erkeklerde ayak yaras s kl kad nlara göre istatistiksel olarak anlaml derecede yüksektir (p(0.01). Olgular n demografik özellikleri Tablo-1 ve 2 de özetlenmifltir. Öykü özellikleri: Ayak yaralar 60 olguda iki yanl, 136 olguda tek yanl, yara süresi 123 olguda 3 aydan k sa, 73 olguda ise 3 aydan uzundur ve 2 hastada bacak ampütedir. Diyabetin yan s ra nöropati ve/veya genel durumu a rlaflt rabilecek efllik edici etmenler Tablo-3 de gösterilmifltir. Nöropati özellikleri: Nöropatiye iliflkin belirtiler ve bulgular n görülme s kl ve cinsiyete göre da l m Tablo-4 de verilmifltir. Tabloda negatif (-) duyusal belirti ile hastalar n genel olarak uyuflma ve hissizlik olarak tan mlad klar, pozitif (+) duyusal belirti olarak da yanma, kar ncalanma, i nelenme fleklinde ifâde edilen veya dokunmaya karfl afl r duyarl l k olarak hissedilen belirtiler kastedilmektedir. Yaflla ayn parametrelerin ne ölçüde etkilendi i Tablo-5 de gösterilmifl; ancak, zâten yüksek oranda bulundu u görülen derin tendon refleks (DTR) ve vibrasyon duyusu bozuklu u tekrardan kaç nmak üzere bu tabloya al nmam flt r. Tablo-5 de görüldü ü flekilde yafll grupta motor bulgulardan kas güçsüzlü ü ve negatif duyusal belirtiler daha azd r. Oysa atrofi, a r duyusunun ve yüzeyel duyunun nesnel kay plar na 60 yafltan genç olguda daha s k rastlanm flt r. Elektrofizyolojik bulgular: Kad n ve erkekte motor yan tlara âit elektrofizyoljik bozukluklar n ve i ne EMG sinde aktif denervasyon bulgular n n da l m Tablo-6 da görülmektedir. Alt ekstremitelerde yan t al namayan sinir say s oldukça yüksektir; örne in 70 (%35) olguda fibular sinir yan ts zd r. Gerek kad n gerekse erkekte diyabet süresinin k sa oldu u bireylerde %50 üzerinde aktif denervasyon bulgusu dikkati çekmektedir. Motor sinirlere âit yan ts zl k, denervasyon bulgusu gibi elektrofizyolojik anlamda a r tutulumlar n erkeklerde daha s k oldu unu ve bununda daha k sa süreli diyabetiklerde biraz daha fazla bulundu unu ifâde etmek yanl fl olmaz. Üst ekstremite sinirlerinde de tüm gruplarda ileti yavafllamalar ve aksonal kay plar yüksek oranlarda görülmüfltür. Geç yan tlar ve H-refleksi: H-refleksi 125 olguda çal fl lm fl ve 3 olguda normâl görünüme karfl n, 19 olguda latans uzamas bulunmufl ve di er olgularda elde edilememifltir. F yan t, 111 olguda çal fl lm fl; 24 normâl de ere karfl n 20 olguda al namam fl ve di er olgularda uzun latans bulunmufltur. Alt ekstremitede çok say da cevaps z sinir varl da hesaba kat larak 65

3 Tablo 3: Diyabetik nöropati klini ini a rlaflt ran di er etkenler Etken Olgu say s Bacakta damar yetmezli i 7 Böbrek yetmezli i 7 Hemipleji sekeli 8 Eski alç lama 4 Alkol kullan m 3 Yak n zamanda cerrahi giriflim 5 (koroner by-pass) Yak n zamanda enfeksiyon öyküsü 4 (akci er) Toksik maddeye mâruz kalma 2 (n-heksan?) Neoplazi 2 (akci er kanseri) yaln zca üst ektremite median sinire âit veriler dikkate al nm flt r. Sural sinir duyusal yan t n n 120 olguda incelenmesi mümkün olmufl, olgular n 13 ünde yan t elde edilmifltir. Bunlar aras nda ise normâl de er yoktur. Bu nedenle duyusal yan t tablosunda (Tablo-7) yaln z median sinire âit sonuçlar verilmifltir. Klinik ve elektrofizyolojik nöropati tipleri Tuzak ve tek sinir nöropatisi beraberli i: Olgular m z aras nda en s k görülen tuzak nöropatisi bilek kanal sendromudur. DM süresi 10 y l n alt nda olan kad n olgular n alt s nda (35.2) ve 10 y ldan uzun olan kad n olgular n 17 sinde (%36.1) bilek kanal sendromu bulgular na rastlanm flt r. DM süresi 10 y ldan k sa olan erkek olgular n 11 inde (%22.9) ve 10 y ldan uzun olan erkek olgular n 14 ünde (%16.6) bilek kanal sendromu görülmüfltür. ki kiflide parezi fleklinde ulnar sinir tutulumu vard r. Geçirilmifl periferik yüz felci öyküsü 3 olguda vard r. Alt ekstremitede tek yanl radiküler tutulum varl ve/veya öyküsü ise toplam olarak 7 olguda söz konusudur. Bunun d fl nda paraspinal kas denervasyonu olan 23 erkek ve 4 kad n olgu tesbit edilmifltir. Ayak yaras ve simetrik/asimetrik nöropati iliflkisi: Ayak yaras n n oldu u tarafta nöropati bulgular n n daha a r olup olmad n n sorgulanmas amac yla flu veriler gözden geçirilmifltir: Duyusal veya motor belirtilerdeki asimetri, tek yanl olarak bir alt ekstremite sinirinin cevaps zl veya denervasyon bulgusu varl. E er yara taraf nda klinik ve nörofizyolojik bulgular daha a r ise bu olgular taraf uyumlu kabûl edilmifltir. Buna göre 136 tek yanl yaran n oldu u grupta yara süresi 86 kiflide 3 aydan k sa, 50 olguda 3 aydan uzundur ve 18 kiflide yara ile nöropati aras nda simetrik iliflki vard r. Elektrofizyolojik olarak polinöropati tipleri: Olgular n polinöropati tiplerinin yafla, DM süresine ve cinsiyete göre da l m Tablo-8 de gösterilmifltir. TARTIfiMA Tablo 4: Cinsiyete göre nöropati belirti ve bulgular n n da l m Klinik belirti ve Kad n (64) Erkek (132) Toplam Toplam % bulgular Olgu say s (%) Olgu say s (%) say Kas güçsüzlü ü Atrofi (-) duyusal belirti (+)duyusal belirti Nöropatik a r Yüzeysel duyu kayb A r duyusu kayb Derin duyu kayb Derin tendon refleks anomalisi Yüz y l aflan bir zaman önce diyabetik ayak yaralar n n nöropati ile iliflkili olabilece ine dikkat çekilmifltir. Geçen yüzy l n sonlar nda ise damarsal bozukluklar ve enfeksiyonlar n belirleyici oldu u bildirilmifltir (Boulton 1990). Günümüze yak n çal flmalarda diyabetik ayak ve nöropati iliflkisinin giderek öne ç kt n görüyoruz. Örne in Miami Diyabetik Ayak Yaralar Çal flmas nda yara oluflumunda, nöropatinin %87 oran nda belirleryici oldu u ifâde edilmektedir (Boulton 1986). Edmond ve arkadafllar n n çal flmas nda ise 239 olgunun %62 sinde öncelikle nöropati, %13 ünde saf damarsal bozukluk ve geri kalan %25 inde kar fl k etiyoloji söz konusudur (1986). Said (1983) de nöropatiyi ön plânda tutan araflt rmac lardan olmakla beraber, belli bir nöropati tipinden ziyâde ciddi duyusal kay plar n oldu u nöropatilerde ayak yaralar n n oluflabilece ine de- inmektedir. Bizim çal flmam z n amac diyabetik ayak yaras olan bireylerde bir etiyoloji araflt rmas ndan çok, en önemli haz rlay c faktör olarak nöropatiyi kabûl ederek, söz konusu nöropatinin tip ve a rl n n belirlen- 66

4 Tablo 5: Nöropati belirti ve bulgular n n yafla göre da l m Klinik belirti <60 yafl say % >60 yafl say % Kas güçsüzlü ü Atrofi (-) duyusal belirti (+) duyusal belirti Nöropatik a r Yüzeyel duyu kayb A r duyusu kayb Tablo 6: Elektrofizyolojik bulgular n gruplara göre da l m mesi ve elektrofizyolojik bulgular n ne ölçüde yol gösterici olabilece inin irdelenmesidir. Olgular m z çeflitli kliniklerden elektrodiyagnostik konsültasyon için seçimsiz olarak sevkedilen bireylerden oluflmaktad r ve serîde bulunan 196 ayak yaral diyabeti in tamam nda farkl tip ve a rl klarda nöropati mevcuttur. Nöropatinin yan s ra birincil damarsal tutulum yaln zca 8 olguda vard r. Diyabetik ayak yaras nedeniyle incelenen erkek olgular n say s hem bu çal flmada, hem de daha önce 77 olgunun de erlendildi i çal flmam zda kad nlara göre iki misli fazlad r (K z ltan 1995). Young ve arkadafllar 21 olgudan oluflan ve tekrarlayan ayak yaral bireylere ait serilerinde kad n/erkek oran n 4/7, Negrin ve Lelli ise 49 ayak yaral serîlerinde cinsiyet da l m n %47 kad n ve % 53 erkek fleklinde belirtmektedir (1986, 1987). Ayak yaras ortaya ç k fl bak m ndan olgular - m zda dikkati çeken bir fark, kad nlar aras nda erkeklere k yasla daha yafll hastalar n ço unlukta olmas - d r. Diyabette nöropati ortaya ç k fl ile ilgili klâsik bilgi ilerleyen diyabet süresi ve bir ölçüde de ileri yafl n belirleyici oldu u fleklindedir (Thomas ve Tomlison 1993). nceledi imiz 196 olgunun bilinen diyabet süresi ortalama 11.4 y ld r. Tablo- 1 deki ayr nt l da l m n da gösterdi i gibi ayak yaral olgularda uzun bir diyabet süresi nisbeten az say daki olgu için geçerlidir. Bu verilerimiz di- er araflt r c lar nkilerle uyuflmaktad r. Örne in Young ve Negrin in çal flmalar nda ayak yaral olgular n ortalama DM süreleri 14 (erkek) ve 12.1 (kad n) y ld r. Tablo-1 deki yafl da l m na bak ld - nda, ileri yafl n da egemen olmad görülmektedir. Yine ayn ça- ncelenen sinir Kad n, DM Kad n, DM Erkek, DM Erkek DM süresi < 10 y l süresi > 10 y l süresi <10 y l süresi >10 y l Fibular sinir: Say % Say % Say % Say % Yan ts z 5 (1) (3) (7) (12) 41.6 leti yavafllamas Akson kayb Median sinir leti yavafllamas Düflük amplitüd Ulnar sinir leti yavafllamas Küçük amplitüd EMG de fibrillasyon Parantez içindeki say lar çift yanl tutulumu iflâret etmektedir. l flmac lar n belittikleri ortalama yafllar s ras yla 48 (erkek) ve 59.2 dir (kad n). Bu süre, polinöropati oluflumu aç s ndan oldukça k sad r. Çal flmam zda hastalar homojen bir grup olarak kabûl etmekten bilinçli olarak kaç n lm flt r. DM genifl bir yafl grubunu içeren bir hastal kt r. Yaflla birlikte periferik sinirlerde do al olarak bâz de ifliklikler ortaya ç kabilir (Gregersen, 1967, Downie 1961, Mayer 1963). Buna diyabet süresinin uzamas na paralel olarak periferik nöropati s kl n n art fl veya sinirlerde klinik nöropati olmadan ortaya ç kabilecek elektrofizyolojik de ifliklikler de eklenirse, hata pay artacakt r. Bu nedenle hastalar çeflitli yafl ve DM süresi gruplar na ayr larak incelenmifltir. Nöropatinin klinik semptomlar n n inceledi i Tablo-4 ve Tablo-5 de görüldü ü gibi yaralar n oluflumunda sebep kabûl edilen duyu kay plar her iki cinste ve yafl gruplar nda oldukça yüksek oranlarda görülmüfltür (Said 1983, Ali 1989). Bunlar aras nda vibrasyon duyusundaki kay p ve azalmalar incelenen bireylerin %85 den fazlas nda vard r ve kal n çapl duyusal lif tutulumunu iflâret etmektedir. Klinik muayenede yüzeyel duyu kay plar %40 lar n üzerinde ve bâz küçük farklara karfl n tüm gruplarda, a r duyusunun kayb ise yaklafl k beflte bir olguda saptanm flt r. Duyu azalmas kad nlarda ve yafll hastalarda daha s k ifâde edilmektedir. Pozitif duyusal belirtiler ve nöropati a r s 67

5 Tablo 7: Median sinir duyusal aksiyon potansiyelindeki bozukluklar Toplam Cevaps z Küçük amplitüd Latans uzamas Say % Say % Say % Kad n, DM <10 y l Kad n, DM >10y l Erkek, DM <10y l Erkek, DM >10y l Tablo 8: Elektrofizyolojik olarak saptanan polinöropati tiplerinin olgulara göre da l m Demografik özellik Olgu say s Demiyelinizan a rl kl Aksonal a rl kl pnp say % pnp say % K, DM süresi<10 y l K, DM süresi>10 y l E, DM süresi<10 y l E, DM süresi>10 y l K, yafl > K, yafl < E, yafl > E, yafl < K: kad n, E: erkek, pnp: polinöropati ayak yaral bireylerde nisbeten daha seyrek ve yaklafl k %20 olguda görülmüfltür. Ayn tablolarda ifâde edildi i gibi, pozitif duyusal belirti ve a r ayak yaral kad nlarda erkeklerden daha fazla, yafll hastalarda ise gençlere göre biraz daha seyrektir. Böylece di er yazarlarca ifâde edilen ince miyelinli ve miyelinsiz duyusal lif tutulumlar ile ilgili klinik sonuçlar inceledi imiz bireylerde daha az s kl kta da olsa söyleyebiliriz (Said 1983, Ali 1989). Motor belirtiler ve özellikle atrofi erkeklerde daha ön plânda, gençlerde yafll gruba göre bir miktar fazla görülmüfltür. Atrofi 54 hastada üst ektremite distal kaslar n da içermektedir. O hâlde diyabette ayak yaras ile a rlaflan nöropati tablolar nda yaln zca duyu kay plar sorumlu olmad gibi, patolojik bulgular da alt ektremiteye s n rl de ildir. Bu görünümün di er bir önemi ise ortaya ç kan duyusalmotor nöropati varl aç s ndand r. Çünkü Peripheral Nerve Society nin de görüfl birli iyle vurgulad gibi, böyle bir polinöropati diyabetik nöropati formlar ndan biri olabilece i gibi, diyabet d fl nedenlerle de ortaya ç kmas mümkündür; mevcudiyetinde ise vitamin yetmezli i, alkolizm, intoksikasyonlar, hipoglisemi, paraneoplastik hastal klar ve ba fl kl k sistemi arac l ile ortaya ç km fl nekrotizan vaskülit, iltihabî demiyelinizan nöropati veya poligangliopati gibi nedenlerin araflt r lmas n n gereklili i üzerinde durulmaktad r (1995). nceledi imiz olgulardaki elektrofizyolojik bulgular hemen tüm gruplarda yaln zca alt ekstremiteyle s n rl kalmayan yayg n ve ciddi derecelerde duysal ve motor ileti yavafllamas ve akson kay plar yla flekillenmektedir. Alt ekstremitede sural sinir yan ts zl - n n %89.1 ve fibular sinir yan ts zl n n %35 oran nda olmas ve i ne EMG sinde aktif denervasyonun olgular n toplam %44.3 ü gibi büyük bölümünde görülmesi bu ciddi tutulum bulgular ndan baz lar d r. Bunlar n yan s ra median sinirde özellikle de diyabet süresi k sa olan olgular aras nda %43.7 ye varan s kl kta duyusal yan t n n kayb dikkate de er bulunmufltur. Diyabette en s k görülen simetrik duysal-motor periferik nöropati tiplerinin konu edildi i yay nlarda motor ileti h zlar nda çeflitli derecelerde yavafllamadan söz edilir, ancak bu yavafllama ço unlukla l ml ve normâl de- erin %40 ndan azd r (Wilbourn 1993). Duyusal sinirlerle ilgili elektrofizyolojik çal flmalar ise bu hastal k için en duyarl yöntemlerden biri olarak kabûl edilmifltir. Polinöropatilerde alt ektremitede cevap yoklu undan bafllayarak derece derece duyusal aksiyon potansiyeli bozukluklar ndan söz edilirken, yafll larda alt ekstremite duyusal yan tlar n n nöropati olmaks z n da elde edilemiyebilece i ihtiyatî olarak eklenir; ancak, 60 yafl alt ndaki kiflilerde böyle bir bozulma do rudan polinöropatiyi iflâret etmektedir. Yafl ne olursa olsun, üst ekstremiteye âit duyusal aksiyon potansiyeli bozukluklar ise uygun karfl laflt rmalarla tuzak sendromlar n n ay rdedilmesi sa lanm flsa polinöropatiyi destekler bir bulgu olarak kabûl edilmelidir (Wilbourn 1993). Çeflitli çal flmalarda DM de birbirinden oldukça farkl periferik nöropati tablolar n n ortaya ç kabilmesi, hasta seçimindeki yöntem farkl l ndan da kaynaklanabilir (Thomas ve Tomlison 1993). Örne in nöropati aç s ndan semptomsuz olan olgular n al nd bir çal flma ile asimetrik motor nöropati semptomlar n n bulundu u çal flman n sonuçlar kuflkusuz farkl olacakt r (Daube 1987). Diyabetik ayak yaral bireylerin incelendi i elektrofizyolojik çal flma say s oldukça k - s tl d r. Diyabetik ayak yaras olan hastalar konu edinen çal flmalar n verileri olgu say lar s n rl olmakla 68

6 beraber, bizim çal flmam z n verileri ile neredeyse örtüflmektedir Ali 1989, Negrin ve Zara 1995, Negrin ve Lelli 1987). nceledi imiz olgu grubundan büsbütün farkl bir grubun incelendi i, Albers ve arkadafllar n n çal flmas (1966) diyabetik nöropatinin minimal kriterlerini tan mlamaya yöneliktir. Tamamen standart verilere dayanan bu çal flma, gruplar n diyabet süreleri ile yafl gruplar aç s ndan olgular m zla benzerlik göstermektedir. Karfl laflt rma olana verebilece i düflüncesiyle söz etmeyi uygun gördü ümüz bu çal flmada sinir ileti bozukluklar erkeklerde kad nlardan daha s k ve daha a rd r. Çal flmaya sural sinir yan t n n al nabildi i bireyler dâhil edilmesine karfl n, en s k görülen bozukluk yine sural sinirle ilgilidir; ard ndan median sinir duysal yan t na âit olanlar gelmektedir. Motor yan tlarda amplitüdle ilgili bozukluklar iletiye âit olanlardan fazlad r; ancak, bu çal flmada sunulan veriler ve ortalamalar, yafl grubundaki normâlin alt s n r ndan hafifçe farkl d r. Ayn çal flman n sonuçlar ndan biri de kad n ve erkekteki tutulumla ilgili de iflkenler ve fliddet aç s ndand r. lgilendi imiz grupta da kad n ve erkek ayak yaral olgulardaki fark sâdece yafl ve diyabet süresi ile s n rl kalmay p, klinik ve elekrofizyolojik bozukluklar da kimi yerde birbiriyle örtüflürken kimi yerde kayda de er farklar içermektedir. Buradan var labilecek bir sonuç da, muhtemelen en hafif oldu- u noktadan bafllayarak ayak yaras nda oldu u gibi a r komplikasyonlara ulafl ncaya dek cinsiyetleler aras nda diyabetik nöropatilerin bâz özellikleriyle de- iflik biçimlerde geliflip seyredebilece i olabilir. Diyabetik ayak yaras olan 77 olgunun verilerini, polinöropati belirtileri olup yara öyküsü olmayan diyabetik kontrollerle k yaslad m z di er çal flmam zda, duyusal yan tlar n yan s ra motor ileti h z, kas yan t genli i ve distal ileti zaman gibi motor ileti parametrelerinin de anlaml farkl l klar n göstermifltik (K - z ltan 1995). Bu çal flmada alt ektremite sinirlerinin yan s ra üst ekstremitede özellikle ulnar sinirde gruplar aras fark anlaml bulunmufltur. Ayn çal flman n klinik veriler aç s ndan ortaya koydu u bir sonuç da, ayak yaras olmayan gruptaki a r gibi pozitif duyusal belirtilere karfl n ayak yaras olanlarda negatif belirtilerin motor veya duyusal olsun ön plânda oldu u idi. Klinik ve elektrofizyolojik olarak bizim inceledi imiz olgulardan 45 inde (%22.9) l ml veya orta a rl kl nöropati tablolar mevcuttur. Böyle olgularda ileri yafl veya hemipleji veya damar yetmezli i gibi ek faktörlerin fazla oldu una bulgular k sm nda de inilmiflti. Elektrofizyolojik verilerle polinöropati tipi ay r - m nda olgular n yaklafl k dörtte birinde a r aksonal tutulumun oldu u görülmüfltür. Bu flekildeki tutulum kad n ve erkekte ileri yafl ve uzun diyabet süresiyle paraleldir. Demiyelinizan nöropati kriterleri ile uyumlu bulgular s ras yla en yüksek s kl a 60 yafl alt erkeklerde ve 10 y ldan k sa diyabet süresi olan kad n olgularda mevcuttur (Albers ve Kelly 1989). A r akson kayb ve/veya demiyelinizasyonun oldu u bir k s m hastam zda ciddi böbrek yetmezli i veya alkol kullan m veya eklenen ilâç kullan m ve toksik madde varl, geçirilmifl operasyon yâhut yo un bak mda kalma o hastalar için ilâve bir sebep gibi görünmektedir. Bunlardan baflka, diyabetik nöropatiler s n flamalar nda da yer alan enflamatuar demiyelinizan nöropatiler de polinöropati tablosunun akut veya subakut alevlenmelerine neden olabilir (Low ve Suarez 1963). Gerçekten de bâz olgularda nöropati semptomlar n n son y l yada birkaç ayda yerleflmifl olmas, kimi zaman bir enfeksiyon veya operasyonun ard ndan nöropatinin alevlenmesi ve nihâyet inceledi imiz hastalardan yaln zca ikisinde de olsa intravenöz immün globülin kullan lmas ile duyusal ve motor semptomlarda oldukça h zl ve anlaml düzelmenin oluflu ve böyle olgular n bir bölümünde beyin omurilik s v lar nda oligoklonal bant varl bu öngörüyü destekleyen gözlemler olarak kabûl edilebilir. Damarsal veya metabolik kökenli olmaktan çok immün arac l bir hastal k oldu u vurgulanan subakut proksimal diyabetik nöropati tablolar n da benzer yaklafl mla ele almak mümkündür (Pascoe 1997). SONUÇ Diyabetik ayak yaralar bir yafll l k ve kronik diyabet hastal de ildir. Bu komplikasyonda nöropatiler en önemli haz rlay c faktör gibi görünmektedir. Nöropatiler için tek bir tipten söz etmek güç olmakla beraber ister duyusal, ister motor, ister otonom ifllevlerde olsun, negatif semptomlar n a rl, hâtta bir ölçüde de birlikteli i belirleyici olmaktad r. Nöropatinin tek tip olmama özelli i, klinik d fllaflmalar n yan s ra elektrofizyolojik bulgular n ortaya koydu u tutulum örne i aç s ndan da geçerlidir. Tutulumun tipinden çok a rl ve giderek aksonal kay p ve demiyelinizan tutulum bulgular n n birbirine eklendi i nöropatiler diyabetikleri yaralara en çok yatk n k lan durumlard r. Nöropati klinik ve elektrofizyolojik olarak a r olmasa bile yafll larda araya girecek baflka nörolojik ve/veya damarsal, ortopedik sorunlar ayak yaras için uygun zemini haz rlayabilir. Diyabetiklerde oldukça s k görülen tek sinir lezyonlar (fibular, ulnar) geliflebilecek ciddi bir polinöropatinin öncü belirtisi olabilece inden böyle hastalar dikkatle izlenmelidir. Tuzaklara yatk nl k daha çok erkek hastalar aç s ndan uzun vâdede ihtiyatla yaklafl lmas gereken konulardan biri gibi görünmektedir. Diyabetiklerde polinöropati nedeni olabilecek ek faktörler (böbrek yetmezli i, kronik alkol kullan m, a r geçirilmifl veya süre en infeksiyonlar, nöropatiye yol açabilecek ilâç kullan m gibi) söz konusu oldu unda daha a r nöropatiler ve bunlar n sonucunda da yara oluflumu beklenebilir. Elektrofizyolojik bulgular n ciddi bir tutulumu iflâret etti i hâllerde böyle hastalar n yak n takibi, gere inde immün arac l enflamatuar nöropatilerde oldu u gibi etiyoloji aranmas ve nedene yönelik tedavileri yoluna gidilmesi önemli bir grup hastada yaralar n önlenmesi bak m ndan kritik bir nokta gibi görünmektedir. Diya- 69

7 bet süresi uzun olmayan, genç veya orta yafltaki erkek hastalarda ayak yaralar na yol açan nöropatiler aras nda bu son grubun hat rlanmas nda yarar oldu unu düflünmekteyiz. Bu çal flmada yer verilen gözlemlerin topluca veya ayr ayr karfl laflt rmal çal flmalarla desteklenmesinin bir sonraki ad mda konuya aç kl k getirece i inanc nday z. KAYNAKLAR Albers JW, Kelly JJ (1989) Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathies: Clinical and electrodiagnostic features. Muscle and Nerve; 12: Albers JW, Brown MB, Sima AF, Greene DA (1996) Nerve conduction measures in mild diabetic neuropathy in the Early Diabetes Intervention Trial: The effect of age, sex, type of diabetes, disease duration, and anthropometric factors. Neurology; 46: Ali Z, Carrol M, Robertson KP, Fowler CJ (1989) The extent of small fibre sensory neuropathy in diabetics with plantar foot ulceration. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 52: Boulton AJM, Kubrusly DB, Bowker JH, et al. (1986) Impaired vibratory perception and diabetic foot ulceration. Diabetic Med; 3: Boulton AJM (1990) The diabetic foot: neuropathic in aetiology? Diabetic medicine; 7: Consensus of the Peripheral Nerve Society (1995) Diabetic polyneuropathy in controlled clinical trials: Consensus of the Peripheral Nerve Society. Ann Neurol; 38: Daube JR (1987) Electrophysiologic testing in diabetic neuropathy. Dyck.PJ, Thomas PK, Asbury AK, editors. Diabetic Neuropathy. Philadelphia: Saunders, Downie MB, Newel MA (1961) Sensory nerve conduction in patients with diabetes and controls. Neurology; 11: Edmonds ME, Nicolaides KH, Watkins PJ (1986) Autonomic neuropathy and diabetic foot ulceration. Diabetic Med; 3: Gregersen G (1967) Diabetic neuropathy: Influence of age, sex, metabolic control, and duration of diabetes on motor conduction velocity. Neurology; 17: K z ltan ME (1995) Neuropathy in diabetic foot cases. Presented in the Peripheral Nerve Society Meeting, Antalya, Turkey. Low PA, Suarez GA (1995) Diabetic neuropathies. Bailliére s Clinical Neurology; 4: Mayer RE (1963) Nerve conduction studies in man. Neurology; 13: Negrin, Lelli S (1987) The practical value of electromyographic parameters in diabetic neuropathy: Our experience in 1276 patients. Electromyogr Clin Neurophysiol; 27: Negrin P, Zara G (1995) Conduction studies as prognostic parameters in the natural history of diabetic neuropathy: a long-term follow-up of 114 patients. Electromyogr Clin Neurophysiol; 35: Pascoe MK, Low PA, Windebank AJ, Litchy WJ (1997) Subacute diabetic proximal neuropathy. Mayo Clin Proc; 72: Said G, Slama G, Selva J (1983) Progressive centripetal degeneration of axons in small fibre diabetic polyneuropathy.a clinical and pathological study. Brain; 106: Said G (1995) Diabetic neuropathy: An update. ENS-5 Course on Peripheral Neuropathy. Munich, Germany. Thomas PK, Tomlison DR (1993) Diabetic and hypoglycemic neuropathy. Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Paduslo JF, editors. Peripheral Neuropathy 3rd Ed., Philadelphia: Saunders, Wilbourn AJ (1994) Sensory nerve conduction studies. J Clin Neurophysiol; 11 (6): Young RJ, Zhou YQ, Rodriguez E, Prescot RJ, David JE, Clake F (1986) Variable relationship between peripheral somatic and autonomic neuropathy in patients with different syndromes of diabetic neuropathy. Diabetes; 45: