KRONİK YARA YÖNETİMİ. Prof.Dr. Tuğbay Tuğ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı İZMİR

Transkript

1

2 KRONİK YARA YÖNETİMİ Prof.Dr. Tuğbay Tuğ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı İZMİR

3 YARA NEDİR? Doku bütünlüğünün bozulmasına YARA denir İnsan organizması yaralarını iyileştirebilir Bazı yaralar hızla iyileşirken, bazı yaralar iyileşme sürecinin bir safhasında takılarak iyileşme potansiyelini kaybeder 4-6 haftalık süre içinde iyileşmeyen veya iyileşme belirtisi göstermeyen yaralara KRONİK YARA adı verilir

4 KRONİK YARALARDA iyileşmeyi bozan veya uzatan, sıklıkla yaranın tekrarlamasına yol açan Diyabetes Mellitus Basıya maruz kalma, Dolaşım bozukluğu(arteriyel veya venöz) Enfeksiyon gibi altta yatan etyolojik faktörler mevcuttur

5 Yaraların tedavisi tarih boyunca insanlığın önemli bir problemi olmuştur KRONİK YARALAR dünyadaki tüm sağlık sistemlerinde, uzun süren bakım, işgücü kaybı ve kullanılan bakım ürünleri nedeniyle önemli sosyal ve mali bir sorundur

6 Yara Tipleri Nedenlerine göre Akut travmatik yaralar Akut yanıklar Bası yaraları Diabetik ayak yaraları Kronik venöz ülserler Aterosklerotik iskemik yaralar Cerrahi yaralar Malign ülserler Radyasyon ülserleri

7 Yara Tipleri İyileşme sürecine göre Akut yaralar Laserasyon Abrazyon Delinme Yanıklar Cerrahi insizyon Kronik yaralar Bası yaraları Diyabetik ülserler Venöz ülserler Arteriyel ülserler

8 Kronik Yaralar

9 Yaraların Davranışları Akut yaralar Beklenen sürede iyileşir Etken geçicidir İyileşmeyi engelleyen faktörler az sayıdadır İyileşme devamlıdır Kronik yaralar İyileşmeyen, yavaş iyileşen Etken devamlıdır İyileşmeyi engelleyen bir çok sistemik ve lokal faktör vardır Yara sıklıkla tekrar eder

10 YARA İYİLEŞMESİ Yaralanmış dokuyu tekrar normal durumuna getirmeye çalışan bir doku cevabıdır Regenerasyon yaranın orijinal doku ile iyileşmesidir. Yüzeyel deri yaraları, karaciğer, gastrointestinal sistem mukozası ve periton Reperasyon yaralanan dokunun yabancı bir doku ile olan iyileşmesidir, skatris dokusu ile olan iyileşmedir. Sinir sistemi, kaslar, fascialar, kemik, tendonlar ve derin deri yaraları

11 YARA İYİLEŞMESİ Primer iyileşme (Temiz yara) Doku kaybı yok Yara kenarları yaklaşabiliyor Enfeksiyon yok Minimal skar formasyonu Sekonder iyileşme (Doku kaybı) Enfeksiyon Travma Granülasyon dokusu Epitelizasyon Uzun sürer Skar formasyonu fazladır Tersiyer iyileşme

12 Yara iyileşmesinin fazları-1- İnflamasyon fazı (yara temizlenir) (Koagulasyon) Erken dönem (hemostaz) Platelet Yaralanma anında başlar Geç dönem (fagositoz) Makrofaj Kızarıklık, şişlik, sıcaklık, ağrı, fonksiyon kaybı

13 Yara iyileşmesinin fazları-2- Proliferasyon fazı (Angioplazi & Fibroplazi) Fibroblast Kollajen sentezi Bağdokusu matriksi sentezi Angiogenez Epitelizasyon Doku kuvveti dereceli olarak artar Beslenme önemli Bu dönem yarada granulasyon dokusunun şekillenmesiyle karakterizedir Granülasyon dokusu fibroblastlar, inflamatuar hücreler, yeni kapiller damarlar, gevşek ekstraselüler kollajen matriks, fibronektin ve hiyaluronik asit içerir

14 Fibroblastlar kollajen üretimi yanında fibronektin, hyaluronik asit ve glykozamin glikanlar gibi MATRİKS yapılarını da üretirler.

15 Yara iyileşmesinin fazları-3- Diferansiyasyon fazı (Remodeling, Maturasyon) Kollajen çapraz bağlarla şekillenir Doku kuvveti daha da artar Normal kuvvetin %80 i 2 yıla kadar sürebilir Fazla üretilen matriks ve kollagen temizlenir

16 Yara Yönetimi Temel yara fizyolojisi ile ilgili bilgi sahibi olmak Hastanın genel durumunu değerlendirmek Yaranın durumunu değerlendirmek Yara ölçümü ve fotoğraf kaydı yapmak Tedavi yöntemine karar vererek uygulamak Hastanın beslenme, ağrı ve aktivite durumunu düzenlemek Hasta ve yakınlarını eğitmek

17 Doğru Yara Yönetimi için 2 nokta çok önemlidir yara iyileşmesini olumsuz etkileyen faktörler Hasta Faktörleri (Sistemik faktörler) Yara Faktörleri (Lokal faktörler)

18 Sistemik faktörler (hastaya ait) Malnütrisyon, dehidratasyon (kollajen) Protein (Albumin) Vitamin A, C, D Kalsiyum, Çinko, Bakır Yaş Bağ dokusu ve damar hastalıkları Üremi Karaciğer hastalıkları

19 Sistemik faktörler Hemopoetik hastalıklar Malignite (anemi, malnütrisyon, hipovolemi) Radyasyon DM Sigara Steroidler/sitotoksik (kemoteröpetik) ilaçlar Ağrı (vazokonstrüksiyon) Obezite Anemi

20 Enfeksiyon Lokal faktörler Ölü doku DEBRİDMAN Lokalizasyon Kan akımı, iskemi, hipoksi (Sigara, DM, Şok, Ödem, Anemi) Radyasyon Yabancı cisim reaksiyonu Doku gerginliği Hipotermi Travma

21 Hasta Faktörleri Çevresel faktörler Bakım ortamı Hastane Hastane dışı (toplum) Konfor ve yaşam tarzının korunması Minimal ağrı Minimal pansuman değişikliği İş/okula erken dönüş

22 Hasta Faktörleri Hastanın genel durumu Yaş Sistemik hastalıklar (Üremi, Diyabet) İlaçlar Sosyal / Psikolojik durum Destek sistemleri Fiziki görünüm / kendine güven Topluma ve tedaviye uyum

23 Yaşlanma Yaşlılarda yara iyileşme süreci Inflamatuar yanıtın azalması Gecikmiş anjiogenez Arterioskleroz a bağlı azalmış doku perfüzyonu, malnütrisyon, vitamin eksikliği Kollajen sentezinin ve degredasyonunun azalması Epitalizasyonun yavaşlaması (Bernard 1986)

24 Üremi Kollajen birikiminin ve gerilim gücünün azalması Granülasyon dokusunun azalması Hücre proliferasyonun inhibisyonu Malnütrisyon ve anemi Kalsiflaksi ve iskemi

25 Diyabet Proteinlerin yapı ve fonksiyonu bozulur Kollajen ve keratin daha rigid hale gelir Anormal kollajen ve azalmış gerilim kuvveti Hipergliseminin etkileri (nöropati)

26 Hemostaz ve Diyabet Kan hücrelerindeki anormallikler: Artmış platelet adezyon ve agregasyonu Lökosit, eritrosit, platelet ve serum proteinlerinde akış anomalileri Eritrosit membran sertliği ve agregasyonunda artma Endotel hücrelerindeki anormallikler: Artmış endotel disfonksiyonu Artmış bazal membran kalınlığı Koagülasyon ve fibrinolizdeki anormallikler: Artmış fibrinojen Azalmış fibrinoliz

27 İnflamasyon ve Diyabet Diyabet inflamatuar hücrelerin etki göstermesini engelleyerek ve pro inflamatuar sitokinlerin zamanlamasını değiştirerek, yara iyileşmesine etki eder Faley 1991 Diyabet nötrofil fonksiyonu ve kemotaksisini azaltarak enfeksiyon riskini arttırır Nolan 1978 Diyabet makrofaj fonksiyonunda düzensizliklere yol açar Loots 1998

28 Proliferasyon ve Diyabet Kollajen Sentez/Degradasyon dengesi, diyabet ile bozulur. Diyabette büyüme faktörlerinin azalması, iyileşmede gecikmeye yol açar. Diyabette kollajen sentezi düzensizleşir. Veves 2005 Diyabetik yara sıvısında matriks metalloproteinaz (MMPs) oranı artar. Protein sentezi, hücresel aktivite ve büyüme faktörü sekresyonu bozulur. Diyabette nöropati iyileşmeyi olumsuz etkileyebilir. Lee J Clin Invest 2003

29 Diyabet ve İskemi Makroanjiopati Arter duvarında lipid birikimi kalsifikasyon ve tıkanmaya yol açar. Distal dokulardaki iskemi, iyileşmeyi geciktirir. Mikroanjiopati Kapiller damarlarda artmış kan basıncı endotel dokuda hasara yol açar. Bazal membranın kalınlaşması ve endotel dokunun şişmesi Lokal iskemi, doku ödemi ve hücre hipoksisi İntersitisyel alana aktif lökosit göçü Boulton 2008

30 Mikrosirkülasyon ve Diyabet Mikrosirkülasyonda genel olarak azalma - Göğüs ve ayakta TcPo 2 azalması Makrovasküler hastalık olmaksızın nöropati mikrosirkülasyonu etkileyebilir(arteriovenöz şantların açık kalması) Orta büyüklükteki arterlerde kalsifikasyon ABI(ankle-brachial index) ölçümü en iyi indikatör Eğer ABI düşükse, TcPo 2 düşüktür Williams, Harding J Vasc Surg 2006

31 Nöropati Duyusal Acı, basınç ve ısı hissinin, propriosepsiyonun kaybolması Motor Ayakta yer alan intrinsik kasların atrofisi ve zayıflığı, parmaklarda fleksiyon deformitesi, yürüyüş bozukluğu Otonomik Fissür ve çatlaklarla karakterize, ter bezi sekresyonlarının azalması ya da tamamen yok olmasından dolayı kurumuş cilt Tananberg & Donofrio 2008

32 Periferik Arter Hastalığı Ateroskleroz ve diyabet Makro ve mikrovasküler hastalık Sigara, hiperlipidemi ve hipertansiyon risk faktörleridir Yaşlıların %20 si, farklı seviyelerde periferal arter hastalığı yaşar.

33 Lokal faktörler Enfeksiyon Hematom Kan akımı, iskemi, hipoksi Denervasyon Radyasyon Yabancı cisim reaksiyonu Doku gerginliği Hipotermi Travma

34 Lokal faktörler İnfeksiyon Lokal infeksiyon kollagenaz enzimini aktive eder ve yara iyileşmesi gecikir Sistemik infeksiyon ise yapılan kollagenin kalitesinin bozuk olmasına yol açar

35 Lokal faktörler Kan akımı, hipoksi, hipovolemi Kollagen sentezi için en önemli ve esas madde oksijendir Kan volümünün %10 azalması kan akımı ve oksijen basıncını %30 azaltır Sonuçta zayıf ve çabuk kopan kollagen yapılır

36 Lokal faktörler Radyoterapi Radyoterapi bölgesel mikroanjiopatiye yol açarak dokuların beslenmesini bozar ve yara iyileşmesi gecikir

37 Lokal faktörler Travma Yara bölgesindeki kronik travma (bası) mikrosirkülasyonu bozarak ve kollagenaz enzimini aktive ederek yara iyileşmesini geciktirir

38 Lokal faktörler Hipotermi Yara iyileşmesi vücut ısısında olur, yaranın soğutulması yara iyileşmesini geciktirir. (pansumanın uzun süre açık bırakılması)

39 YARANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

40 Yaranın değerlendirilmesinin önemi Tedavi seçiminde yol göstericidir Yaradaki değişiklikleri takip açısından önemlidir Kullanılacak ürünlerin seçiminde yardımcıdır Yara eğitiminde önemlidir

41 Yara ve yaralı hastanın değerlendirilmesindeki amaçlar-1- Yara etyolojisini ayırt etmek ve tanımlamak Yara iyileşmesindeki problemin patolojisini belirlemek (Enfeksiyon, dolaşım bozukluğu, hipoksi, hücresel problem, tekrarlayan travma, bası gibi problemler)

42 Yara ve yaralı hastanın değerlendirilmesindeki amaçlar-2- Yara iyileşmesini engelleyen co-morbid durumları saptamak Diyabet Kr Böbrek yetmezliği KKY Kr Arteriyel yetmezlik Sigara Malnütrisyon Steroid Kemoterapi İmmobil hasta Malignite Yarayı evrelemek

43 Yarayı değerlendirme sıklığı Akut yaralar Günlük veya her pansuman değişiminde Kronik yaralar ihtiyaca göre sıklıkta (günlük, haftalık değerlendirme)

44 Yaranın yeniden değerlendirilmesi Yarada kötüleşme Kötü kokulu pürülan akıntı 2-4 hf içinde belirgin düzelme olmazsa

45 Yaranın değerlendirme parametreleri Yaranın hikayesi Lokalizasyonu Yaranın boyutu ve derinliği Yara yatağı ve yüzeyinin durumu Çevre deri ve yara kenarlarının durumu

46 Yaranın değerlendirme parametreleri Tünel ve dekolasyon İnfeksiyon varlığı Eksuda ve drenaj Ağrı Yaranın evrelendirilmesi

47 Yaranın değerlendirilmesi Lokalizasyon Anatomik olarak Sağ-sol Proksimal-distal İç-dış Ön-arka Plantar-dorsal

48 Yaranın değerlendirilmesi Yaranın boyutları ölçüm üç boyutlu olmalıdır En- boy - derinliği Yüzey alanı Milimetrik kağıt ve Otomatik alan hesaplayıcıları

49 Derinlik Yaranın değerlendirilmesi

50 Yaranın değerlendirilmesi Mavi çizgi yara boyunu, Beyaz çizgi yara enini gösterir. Yara derinliği ölçümü

51 Yaranın değerlendirilmesi Yara yatağı ve yüzeyinin durumu Granülasyon: Parlak kırmızı renkli Epitel Fibrinöz : Gevşek, sarı-gri, yeşil (nekrotik fasya) Fibrin : Sıkı kıvamda, sarıdır (kollajeni gösterir) Eskar: Siyah renkli, ıslak-yumuşak, kuru-sert

52 Yaranın değerlendirilmesi Yara yatağı ve yüzeyinin durumu Sağlıklı ve canlı dokular Granülasyon dokusu (kırmızı) Epitelyal doku

53 Yaranın değerlendirilmesi Yara yatağı ve yüzeyinin durumu Sağlıksız ve ölü dokular Fibrinli (Sarı) Nekroz, eskar (Siyah) Kemik, tendon, eklem kapsülü

54 Yaranın değerlendirilmesi Çevre deri ve kenarlarının durumu Düzenli olup olmadığı Epitel katlantısı varmı? Sağlam Eritemli Ödemli Masere Büllü Endüre Kaşıntılı Isı artışı

55 Yaranın değerlendirilmesi Çevre deri ve kenarlarının durumu

56 Yaranın değerlendirilmesi Tünel ve Dekolasyon Saat kadranına göre tariflenmeli Derinliği belirtilmeli

57 Yaranın değerlendirilmesi Eksuda ve drenaj Miktarı (aşırı, çok, orta derecede, yok) -pansuman sıklığı -örtüden sızıyormu -artıp artmadığı İçeriği Rengi, kokusu (enf.) Yara kenarı sağlıklımı

58 Yaranın değerlendirilmesi Enfeksiyon Kanlanması bozuk, nekrotik dokunun fazla olduğu bölgede daha kolay gelişir ve daha dirençlidir Kritik kolonizasyon Biyofilm Lokal enfeksiyon Sistemik enfeksiyon

59 Yaranın değerlendirilmesi Lokal enfeksiyon bulguları Eritem ve yayılan sellülit Artmış eksuda Kötü koku Lokalize ödem Hassasiyet Ağrı Fonksiyon kaybı NÖROPATİ varlığında bulgular siliktir

60 Yaranın değerlendirilmesi Sistemik enfeksiyon bulguları Isının artması, titreme, ateş Genel bir kötülük hali, güçsüzlük Konfüzyon (Özellikle yaşlılarda) Lenfanjit

61 Yaranın değerlendirilmesi Ağrı Var Yok Periyodik Devamlı VAS(visual analoque scale) Tanımlayıcı skalalar

62 Yaranın değerlendirilmesi Yarada oluşan tüm boyut değişiklikleri Yarada oluşan nitelik değişiklikler (yara yatağının durumu, yara kenarları, drenajı seviyesi vb ) kayıt edilmelidir Name Date Length Width Depth % Granulation % Epithelial % Slough % Eschar Exudate: Margins: 1 Photo 2 Notes:

63 Yara değerlendirme yöntemleri Sistematik olmalı Objektif olmalı Tekrar edilebilir olmalı Kaydedilebilir olmalı Tedavide yol gösterici olmalı

64 Yara değerlendirme yöntemleri Fizik muayene İnspeksiyon Palpasyon (nabız) Koklamak

65 Yara değerlendirme yöntemleri Manuel test araçları Ankle- Brachial indeks (0,5 üstü olmalı) El doppleri(duplex scan) Transkutan oksijen basıncı (30 mm Hg üstü olmalı) Segmental kan basıncı (30 mm Hg üstü olmalı) İki nokta ayrımı testi Semmes- Weinstein monoflaman testi Nöropati ölçüm sistemleri (DPN check)

66 Yara değerlendirme yöntemleri Laboratuvar yöntemleri Sürüntü kültürü Doku kültürü Doku biyopsisi Kan tetkikleri X-ray Doppler Ultrasonografi Anjiografi Sintigrafi MR

67 Spesifik gereksinimi olan yaralar Enfekte yaralar Aşırı eksudalı yaralar Kuru yaralar Nekrotik materyal içeren yaralar Toksik materyal içeren yaralar

68 İyileşme için gerekli yara koşulları Nemli yara ortamı Klinik enfeksiyon veya fazla balçığımsı dokudan temizlenmiş Toksik maddelerden arınmış Optimum sıcaklık Sürekli veya gereksiz pansuman değişimiyle yarayı irrite etmemek Uygun ph değeri (Thomas and Leigh, 1998)

69 İdeal pansuman malzemesi kriterleri Koruma yarayı bakteri ve yabancı maddelerden korumalıdır Kayıpları önleme ısı ve sıvı kaybını önlemeli, sıcak ve nemli bir ortam oluşturmalıdır Eksuda değişik miktarlardaki eksudayı tutabilmelidir Olumsuz etkiler toksik ve alerjik olmamalı, yapısını koruyabilmelidir Yerinde sabit durma günlük aktiviteler sırasında yerinde sabit durabilmelidir. Kolay değiştirilebilme yarayı ve çevre deriyi travmatize etmeden kolaylıkla uygulanabilmeli ve değiştirilebilmelidir

70 İdeal pansuman malzemesi kriterleri Pansuman Zaman Minimal sayıda pansuman değişimi sağlamalıdır (iyileşme sürecini kesintiye uğratmamak ve gerekli yara bakımı süresini kısaltmak için) Maliyet Düşük maliyetle malzeme ve bakım sağlamalıdır (düşük maliyet uzun tedavi- yüksek maliyet kısa tedavi) Konfor Hastaya iyi bir yaşam kalitesi sağlamalı ve estetik olmalıdır.

71 TEŞEKKÜRLER

72 Diyabetik Ayak Ülserlerinin Evrelemesi Wagner Evrelemesi Evre Lezyon 0 Açık lezyon yok, deformite yada selülit olabilir 1 Yüzeyel ülser 2 Tendon kapsülü veya ekleme uzanan derin ülser 3 Derin Ülser + apse, osteomyelit veya eklem enfeksiyonu 4 Lokal gangren 5 Tüm ayağı içeren gangren

73 UTSA Evrelemesi(Univ.Texas San Antonio) Derece Evre A Epitelize olmuş pre post ülseratif lezyonlar Tendon, kapsül, kemiğe uzanmayan yüzeyel yaralar Tendon kapsülü penetre eden yaralar Ekleme yada kemiğe uzanan yaralar B Enfekte Enfekte Enfekte Enfekte C İskemik İskemik İskemik İskemik D İskemik + Enfekte İskemik + Enfekte İskemik + Enfekte İskemik + Enfekte

74 PEDIS Ülser Evrelemesi Evre Perfüzyon (perfusion) Boyut (extent) Derinlik (Depth) Enfeksiyon (infection) Duyu (sensation) Normal Tam kalınlıkta Kritik olmayan PVH Derin Kritik iskemi Kemik veya eklem tutulumu Yok Orta Orta veya ciddi Normal P Nöropati SIRS

75 Bası ülserlerinde NPUAP sınıflaması Kemik Kas ve ciltaltı dokusu Deri; epidermis ve dermis EVRE 1 EVRE 2 EVRE 3 EVRE 4