YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIBBİ BİYOLOJİ ANABİLİM DALI PREEKLAMPSİLİ VE NORMAL GEBELERDE ANJİYOTENSİN II TİP 2 RESEPTÖR GENİ A1675G İLE İNTERLÖKİN 4 GENİ -590 (C>T) POLİMORFİZMLERİNİN VE GENOTİP DAĞILIMLARININ ARAŞTIRILMASI Lütfiye ÖZPAK YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI Doç. Dr. Ayfer PAZARBAŞI ADANA-2012

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIBBİ BİYOLOJİ ANABİLİM DALI PREEKLAMPSİLİ VE NORMAL GEBELERDE ANJİYOTENSİN II TİP 2 RESEPTÖR GENİ A1675G İLE İNTERLÖKİN 4 GENİ -590 (C>T) POLİMORFİZMLERİNİN VE GENOTİP DAĞILIMLARININ ARAŞTIRILMASI Lütfiye ÖZPAK YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI Doç. Dr. Ayfer PAZARBAŞI Bu tez, Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından TF2011YL3 nolu proje olarak desteklenmiştir. Tez No:.. ADANA-2012

3 Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı Yüksek Lisans Programı Çerçevesinde yürütülmüş olan Preeklampsili ve Normal Gebelerde Anjiyotensin II Tip 2 Reseptör Geni A1675G ile İnterlökin 4 Geni -590 (C>T) Polimorfizmlerinin ve Genotip Dağılımlarının Araştırılması adlı çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans tezi olarak kabul edilmiştir. Tez savunma tarihi: Doç. Dr. Ayfer PAZARBAŞI Çukurova Üniversitesi Tıp Fak. Tıbbi Biyoloji ABD Öğretim Üyesi Jüri Başkanı Prof. Dr. Fatma Tuncay ÖZGÜNEN Çukurova Üniversitesi Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Öğretim Üyesi Üye Prof. Dr. Mülkiye KASAP Çukurova Üniversitesi Tıp Fak. Tıbbi Biyoloji ABD Öğretim Üyesi Üye Yukarıdaki tez, Yönetim kurulunun.... tarih ve.sayılı kararı ile kabul edilmiştir. Prof.Dr. Şeref ERDOĞAN Enstitü Müdürü ii

4 TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimim boyunca ve çalışmamızın her aşamasında beni destekleyen, yönlendiren ve motive eden, sorunların çözümüne hoşgörülü, sabırlı yaklaşımını ve etik anlayışını örnek aldığım danışmanım sayın Doç. Dr. Ayfer PAZARBAŞI na en derin saygı ve teşekkürlerimi sunuyorum. Bu tez çalışmasının yürütülmesinde yardım ve desteklerini esirgemeyen, Dr. Sabriye KOCATÜRK SEL e, Öğr. Gör. Dr. Mehmet BertanYILMAZ a ve yüksek lisans eğitimime katkıda bulunan Anabilim Dalımız değerli Öğretim Üyelerinden Prof.Dr. Mülkiye KASAP a, Prof. Dr. Halil KASAP a, Prof. Dr. Davut ALPTEKİN e, Prof.Dr. Osman DEMİRHAN a, Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Ümit LÜLEYAP a ve çalışma arkadaşlarıma tüm içtenliğimle teşekkür ederim. Çalışmamızda, tez örneklerimizin sağlanmasında katkıda bulunan Ç.Ü. Tıp Fakültesi Balcalı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Fatma Tuncay ÖZGÜNEN e ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı asistanlarına ve çalışanlarına teşekkür ederim. İstatistik uygulamalarında yardımcı olan Uz. Bio. Nurşen KESER e teşekkür ederim. Bu tez çalışması TF.2011.YL3 numaralı proje ile Ç.Ü. Rektörlüğü Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan ve manevi desteklerini esirgemeyen sevgili annem, babam, abim, yengem ve yeğenlerime sonsuz sevgilerimi ve teşekkürlerimi iletiyorum. iii

5 İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY ii TEŞEKKÜR iii İÇİNDEKİLER iv ŞEKİLLER DİZİNİ vii ÇİZELGELER DİZİNİ ix SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ xi ÖZET xv ABSTRACT xvi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİ Plasental Orjinli Maternal Hastalıklar PIH (Gebeliğe Bağlı Hipertansiyon) Helpp Preeklampsi Preeklampsinin Tanımı ve Sınıflandırılması Preeklampsinin Tarihçesi Preeklampside Risk Faktörleri Preeklampsinin Etiyolojisi Preekalmpsinin Patofizyolojisi İnsidans, Prevalans, Mortalite ve Morbidite Preeklampsinin Tedavisi Sitokinler Sitokinlerin Genel Özellikleri Sitokin Ailesi ve İşlevleri İnterlökin-4 (IL-4) Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistemi (RAAS) ve Anjiyotensin II Anjiyotensin II Tip 2 Reseptör (AT2-R) Geni Yapısal Özellikleri AT2-R Geni Transkripsiyonu ve Ekspresyonu Preeklampsinin Genetiği Aile Çalışmaları 23 iv

6 İkiz Çalışmaları Segregasyon Analizi Linkaj Analizi Asosiyasyon Çalışmaları ve Aday Genler Çalışmalarda En Sık Rastlanan Aday Genler Fetal Genotipin Katkısı Paternal Genotipin Katkısı Epigenetik Mekanizmalar AT2-R Geni Polimorfizmleri IL-4 Geni Polimorfizmleri GEREÇ VE YÖNTEM Araç ve Gereçler Kimyasal Malzemeler Cihazlar ve Teknik Malzemeler Kan Örneklerinin Sağlanması Hasta Rızası Yöntem Periferik Kandan DNA Eldesi Agaroz Jelin Hazırlanması Örneklerin Agaroz Jele Yüklenmesi ve Yürütülmesi Örneklerin Poliakrilamid Jele Yüklenmesi ve Yürütülmesi PZR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu) Yönteminin Uygulanması AT2-R A1675G Polimorfizmi İçin PZR Yönteminin Uygulanması IL-4 Geni -590 C>T Polimorfizmi İçin PZR Yönteminin Uygulanması Restriksiyon Parça Uuznluk Polimorfizmi (RFLP) Yönteminin Uygulanması İstatistiksel Analiz BULGULAR Klinik Bulgular 46 v

7 4.2. Moleküler Bulgular AT2-R Geni A1675G Polimorfizmi için Moleküler Genetik Bulgular IL-4 Geni -590 C>T Polimorfizmi için Moleküler Genetik Bulgular TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 64 KAYNAKLAR 66 EKLER 73 ÖZGEÇMİŞ 78 vi

8 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1: Plasenta Kökenli, Maternal Kaynaklı Hipertansiyon Ve Proteinuri Gibi Klinik Bulguların Eşlik Etmesi İle Meydana Gelen Hastalıklar 6 Şekil 2: Preeklampsi Tanı Kriterleri. 8 Şekil 3: Preeklampside Maternal Ve Fetal Risk Faktörleri 11 Şekil 4: Preeklampsinin Genetik, Çevresel Nedenleri Ve Patofizyolojisinde Rol Oynayan Temel Mekanizmalar 13 Şekil 5: Renin Anjiyotensin Sisteminde ANG II Reseptörleri Ve Fonksiyonları 20 Şekil 6: AT2R Geni PZR İle Çoğaltılan 310 Baz Çiftlik Bölge 41 Şekil 7: IL-4 Geni 196 Baz Çiftlik PZR Çoğaltılan Bölge 43 Şekil 8: Kontrol Grubuna Ait Bazı Örneklerin, AT2R Geni İntron 1 Ve Ekson 2 Arasındaki 310 Bç. Uzunluğundaki Bölgenin PZR Yöntemi İle Çoğaltılıp Agaroz Jelde Yürütüldükten Sonra Oluşturdukları Bant Görüntüleri 47 Şekil 9: Hasta Gruba Ait Bazı Örneklerin, AT2R Geni Geni İntron 1 Ve Ekson 2 Arasındaki 310 Bç. Uzunluğundaki Bölgenin PZR Yöntemi İle Çoğaltılıp Agaroz Jelde Yürütüldükten Sonra Oluşturdukları Bant Görüntüleri 48 Şekil 10: Hasta Ve Kontrol Gruplarına Ait Bazı Örneklerin RFLP Yöntemi İle (HYP 188 III Enzimi İle) Kesilip, Agaroz Jelde Yürütüldükten Sonra Oluşturdukları Bant Görüntüleri 48 Şekil 11: Hasta Ve Kontrol Gruplarına Ait Bazı Örneklerin RFLP Yöntemi İle (HYP 188 III Enzimi İle) Kesilip, Agaroz Jelde Yürütüldükten Sonra Oluşturdukları Bant Görüntüleri 49 Şekil 12: Hasta Gruba Ait Bazı Örneklerin, IL4 Geni -590 Bölgesini İçeren 196 Baz Çifti Uzunluğundaki Bölgenin PZR Yöntemi İle Çoğaltılıp Agaroz Jelde Yürütüldükten Sonra Oluşturdukları Bant Görüntüleri 53 Şekil 13: Hasta Ve Kontrol Gruplarına Ait Bazı Örneklerin RFLP Yöntemi İle (Ava II Enzimi İle) Kesilip, Poliakrilamid Jelde Yürütüldükten Sonra Oluşturdukları Bant Görüntüleri 54 vii

9 Şekil 14: Hasta Ve Kontrol Gruplarına Ait Bazı Örneklerin RFLP Yöntemi İle (Ava II Enzimi İle) Kesilip, Poliakrilamid Jelde Yürütüldükten Sonra Oluşturdukları Bant Görüntüleri 54 viii

10 ÇİZELGELER DİZİNİ Çizelge 1: Sitokinler ve işlevleri 17 Çizelge 2: AT2-R geni yeri, yapısı, düzenlenmesi ve fonksiyonu 23 Çizelge 3: Preeklampsi ile ilgili yapılan aile çalışmaları, yapıldıkları yıllar, çalışmacılar, çalışmaya ait sonuçlar ve yorumlar 24 Çizelge 4: Pereeklampsi ile ilgili yapılan linkaj çalışmaları 27 Çizelge 5: Preeklampsi ile ilgili aday genler 29 Çizelge 6: AT2R geni intron 1 ve exon 2 arasındaki bölgenin amplifikasyonu için gerekli primer çiftleri 41 Çizelge 7: AT2R geni intron 1 ve exon 2 arasındaki bölgenin optimal amplifikasyonlarının gerçekleşmesinde kullanılan maddeler ve miktarları42 Çizelge 8: AT2R geni intron1 ve exon 2 arasındaki bölgenin optimal amplifikasyonlarının gerçekleştiği PCR programı ısı döngüleri 42 Çizelge 9: IL4 geni 5 UTR bölgesinin amplifikasyonu için gerekli primer çiftleri 43 Çizelge 10: IL4 geni -590 C>T polimorfizmi için optimal amplifikasyonlarının gerçekleşmesinde kullanılan PCR reaksiyon koşulları 44 Çizelge 11: IL4 geni -590 C>T polimorfizmi için optimal amplifikasyonlarının gerçekleştiği PZR programı ısı döngüleri 44 Çizelge 12: AT2R geni G1675A ve IL4 geni -590 C>T polimorfizmleri için RFLP reaksiyon koşulları 45 Çizelge 13: AT2R geni G1675A ve IL4 geni -590 C>T polimorfizmleri için RFLP reaksiyonu ısı döngüleri. 45 Çizelge 14: Preeklampsili ve sağlıklı kontrol gruplarına ait klinik özelliklerin ortalamaları ve p değerleri 47 Çizelge 15: Preeklamptik grubun AT2R geni 1675 bölgesi için Hyp 188 III enzimi ile kesimi sonucunda elde edilen genotipleri 50 Çizelge 16: Kontrol grubunun AT2R geni 1675 bölgesi için Hyp 188 III enzimi ile kesimi sonucunda elde edilen genotipleri 51 Çizelge 17: AT2R geni 1675 bölgesi için hasta ve kontrol gruplarına ait genotip frekansları 52 ix

11 Çizelge 18: AT2R geni 1675 bölgesi için hasta ve kontrol gruplarına ait allel frekansları 52 Çizelge 19: Preeklamptik grubun IL-4 geni -590 bölgesi için Ava II enzimi ile kesimi sonucunda elde edilen genotip kodları 55 Çizelge 20: Kontrol grubunun IL-4 geni -590 bölgesi için Ava II enzimi ile kesimi sonucunda elde edilen genotip kodları 56 Çizelge 21: IL-4 geni -590 bölgesi için hasta ve kontrol gruplarına ait genotip frekansları 57 Çizelge 22: IL-4 geni -590 bölgesi için hasta ve kontrol gruplarına ait allel frekansları 57 Çizelge 23: Afro-Karayip, Asya, Kafkas ve Türk populasyonlarına ait AT2R geni 1675 bölgesi için preeklampsi ve kontrol grubu genotip dağılımları 60 Çizelge 24: Afro-Karayip, Asya, Kafkas ve Türk populasyonlarına ait AT2R geni 1675 bölgesi için preeklampsi ve kontrol grubu allel frekansları 60 Çizelge 25: Çalışmamız ve R.Fraser ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya ait IL-4 geni -590 bölgesi C>T polimorfizmi için preeklampsi ve kontrol grubu genotip ve allel frekansları 62 Çizelge 26: Çalışmamız ve R. Fraser ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın sonuçlarının toplamına ait IL-4 geni -590 bölgesi C>T polimorfizmi için preeklampsi ve kontrol grubu genotip ve allel frekansları 63 x

12 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ADE Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim AGT Anjiyotensinojen ANG II Anjiyotensin II Arg Arginin Asp Aspargin AT1-R Anjiyotensin II Tip 1 Reseptör Geni AT2-R Anjiyotensin II Tip 2 Reseptör Geni APS Amonyum Persülfat Bç/bp Baz Çifti ºC Santigrat Derece Ca Kalsiyum camp Siklik Adenozin Monofosfat cdna Komplementer Deoksiribonükleik Asit CpG Sitozin-fosfat-Guanin CaCO 3 Kalsiyum Karbonat CaF Kalsiyum Florür cm Santimetre del Delesyon dk Dakika DNA Deoksiribonükleik Asit dntp Deoksi Nükleotit Tri Fosfat EDTA Etilen Diamin Tetra Asetik Asit EtBr Etidiyum Bromür F2 Faktör 2 F5 Faktör 5 Leiden g Gram G-CSF Granülosit Koloni Uyarıcı Faktör Gm-CSF Granülosit-Makrofaj Koloni Uyarıcı Faktör HIF 1α Hipoksi Uyarıcı Faktör 1 Alfa HLA İnsan Lökosit Antijeni xi

13 IFN γ İnterferon Gama IgE İmmünoglobulin E IL-1 İnterlökin 1 IL-1 β İnterlökin 1 Beta IL-2 İnterlökin 2 IL-3 İnterlökin 3 IL-4 İnterlökin 4 IL-5 İnterlökin 5 IL-6 İnterlökin 6 IL-7 İnterlökin 7 IL-8 İnterlökin 8 IL-9 İnterlökin 9 IL-10 İnterlökin 10 IL-11 İnterlökin 11 IL-12 İnterlökin 12 K Potasyum kda Kilodalton kg Kilogram L Litre LDL Düşük Yoğunluklu Lipoprotein LT Lenfotoksin M-CSF Monosit-Makrofaj Koloni Uyaran Faktör MCP Monosit Kemotatktik Protein mg Miligram MgCl 2 Magnezyum Klorür MgPO 4 Magnezum Fosfat mmhg Milimetre Civa ml Mililitre μl Mikrolitre mm Milimolar M Markır mrna Mesajcı Ribonükleik Asit xii

14 MTHFR Metilentetrahidrofolat Redüktaz M Molar n Birey Sayısı NaCl Sodyum Klorür ng Nanogram NK Natural Killer NHBPEP National High Blood Presure Education Program NOS 3 Nitrik Oksit Sentetaz 3 P Fosfat PAGE Poliakrilamid Jel Elektroforezi PC12 Sıçan Feokromositom Hücre Hattı PE Preeklampsi PIH Gebeliğe Bağlı Hipertansiyon pmol Pikomol PKC Protein Kinaz C PZR Polimeraz Zincir Reaksiyonu RAS Renin Anjiyotensin Sistem RAAS Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistem RFLP Restriksiyon Parça Uzunluk Polimorfizmi Rh Rhesus Faktör rpm Dakikadaki Devir Sayısı R3T3 Fare Fibroblast Hücre Hattı SDS Sodyum Dodesil Sülfat SNP Tek Nükleotid Polimorfizm SERPIN B5 Serpin Peptidaz İnhibitörü B5 Grubu TBE Tris Borat EDTA TE Tris EDTA TEMED Tetrametilendiamin TGF β Transforming Büyüme Faktörü Beta TNF α Tümör Nekroz Faktör Alfa TH 2 T yardımcı Hücreleri VCAM Damar Hücresi Adezyon Molekülü xiii

15 VLDL VSMC Çok Düşük Dansiteli Lipoprotein Vasküler Düz Kas Hücreleri xiv

16 ÖZET Preeklampsili ve Normal Gebelerde Anjiyotensin II Tip 2 Reseptör Geni A1675G ile İnterlökin 4 Geni -590 (C>T) Polimorfizmlerinin ve Genotip Dağılımlarının Araştırılması Gebeliklerin yaklaşık %3-5 inde görülen, oluşumunda maternal, plasental, immün ve genetik faktörlerinrol oynadığı, hipertansiyon ve proteinuri ile tanısı konulan insan gebeliğine özgü ciddi bir rahatsızlıktır. Gebeliğin fizyolojisinde yer alan birçok biyolojik yolakta etkili pek çok genin preeklampsinin kalıtımında çeşitli rollere sahip olduğu düşünülmektedir. Yapılan farklı tipte çok sayıda genetik çalışma, preeklampsinin genetik kökeni ile ilgili bilmeceyi çözmek için yeterli değildir. Bu çalışmada 131 preeklampsili gebe ve 86 sağlıklı gebe, preeklampsi ile anjiyotensin 2 tip II reseptör geni (AT2-R) A1675G ve interlökin 4 (IL-4) geni -590 C>T polimorfizmleri arasındaki ilişki bakımından araştırılmıştır. Ayrıca çalışmamızda bu polimorfizmlere ait genotip ve allel frekanslarının normal ve preeklamptik olgulardaki dağılımı incelenmiştir. Çalışma sonuçlarımıza göre preeklamptik ve normal gebe kadınlar genotip frekansları bakımından karşılaştırıldığında anlamlı bir fark belirlenmemiştir. AT2-R geni 1675 polimorfizmi bakımından preeklamptik kadınlarda A alleline sahip olguların, normal gebe kadınlardan daha yüksek olduğu belirlenmiştir. (p=0.033). AG+AA genotipleri frekansı, GG genotipi frekansı ile karşılaştırıldığında GG genotipi preeklamptik grupta %78.5 iken, kontrol grubunda %89.5 olarak bulunmuştur. Bu genotipler bakımından hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı bir farklılık saptanmıştır (p=0.034). IL-4 geni -590 polimorfizminde genotip (p=0.456) ve allel (p=0.310) frekansları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır Sonuç olarak, gelecekteki çalışmalarda preeklampsi ile ilişkili olabileceği düşünülen genler ile polimorfizmler daha geniş çalışma gruplarında değerlendirilmelidir. Anahtar Sözcükler: Preeklampsi, Anjiyotensin II Tip 2 Reseptör Geni, İnterlökin 4 Geni, Polimorfizm xv

17 ABSTRACT Investigation of Angiotensin II Type 2 Receptor Gene A1675G and Interleukin 4 Gene -590 (C>T) Polymorphisms and Genotype Distribution in Preeclampsia and Normal Pregnancies Preeclampsia, specific to human pregnancies, is a serious disorder which occurs approximately in 3-5% of all pregnancies. It is a complex disorder, in which immune and genetic factors also take part. Preeclampsia is particularly diagnosed with hypertension and proteinuria. The genes, which function in the biological pathways in the physiology of pregnancy, are thought to have several roles in the genetics of preeclampsia. Although there have been a great deal of genetic studies, there is not sufficient data available to solve the riddle of the genetic origins of preeclampsia. In this study, 131 preeclamptic and 86 normotensive pregnant women were investigated in terms of the relationship between preeclampsia and angiotensin II type 2 receptor gene (AT2-R) A1675G / interleukin 4 (IL-4) Gene -590 (C>T) polymorphisms. Furthermore, the distribution of genotype and allele frequencies related to these polymorphisms in normal and preeclamptic women were also evaluated. According to our results, there was not significant difference with respect to genotype and allel frequencies between preeclamptic and normotensive pregnant women. As for AT2-R gene 1675 polymorphism A allel was found significantly higher in preeclamptic women than normotensive pregnant women (p=0.033). When AA+AG genotype frequencies were compared to GG genotype frequency; GG genotype was found to be 78.5% in the preeclamptic group and, 89.5% in normotensive group. There was a significant difference in terms of these genotypes between preeclamptic and normotensive pregnant women (p=0.034). As for IL-4 gene -590 polymorphism, there was not significant difference in terms of genotype (p=0.456) and allele (p=0.310) frequencies. In conclusion, broader sample size, different genes and their polymorphisms that could be related to preeclampsia should also be investigated in future studies. Key Words: Preeclampsia, Angiotensin II Type 2 Receptor Gene, Interleukin 4 Gene, Polymorphism xvi

18 1. GİRİŞ Plasental kökenli maternal hastalıklardan birisi olan preeklampsi; gebeliğin ikinci yarısından itibaren ortaya çıkan, gebeliklerin yaklaşık % 7-10 nunda görülen maternal ve perinatal mortaliteye sebep olan ciddi bir gebelik dönemi hastalığıdır Preeklampsinin fetal yansıması, intrauterin gelişme geriliği ve amniyotik sıvıda azalmadır 1. Klinik belirtiler açısından preeklampsinin maternal yansıması ise, gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan hipertansiyon, bunu takip eden proteinuri ve ödemdir Preeklampsi için NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program) ın 2000 yılında yaptıkları çalışma raporlarına göre, tanımlama ve sınıflandırma kriterleri kullanılmaktadır. Bu rapora göre, hastalık normotensif kadınlarda 20. gebelik haftasından sonra, kan basıncının 140/90 mm-hg ölçülmesi ve 24 saatlik idrarda protein atımının 300 mg olması ve eşlik eden ödem gibi klinik bulgulara sahiptir 11. Gebeliğe bağlı hipertansif hastalıklar tanı kriterlerine göre 5 alt grupta toplanmıştır. Bunlar gestasyonel hipertansiyon, kronik hipertansiyon, süperempoze preeklampsi, preeklampsi ve eklampsidir Preeklampsi kendi içinde hafif ve ağır grup olarak ikiye ayrılır. Ağır preeklampside, kan basıncı ölçümlerinin 160mmHg/110mmHg olması, 24 saatlik idrarda +3 proteinuri saptanması, oligüri, görme bozuklukları, pulmoner ödem, epigastrik ağrı, karaciğer fonksiyonlarının bozulması, trombositopeni, fetal büyüme geriliği gözlenir. Bu bulguların dışında kalan hastalar hafif preeklamptik olarak adlandırılır. Eski çağlarda preeklampsi ve eklampsinin gebelik dönemine ait bir hastalık olduğu bilinmiyordu. Vaquez ve Nobecart ın preeklampside hipertansiyonu keşfetmesi ile preeklampsi semptomları belirlenmeye başladı 12,18. Preeklampsi için tanımlanan yüksek risk faktörleri; ilk gebelik, ileri anne yaşı, önceki gebeliklerde preeklampsi öyküsü, obezite, hipertansiyon, diabet gibi hastalıklara sahip olmak, Afrikan- Amerikan ırkından olmak şeklinde belirlenmiştir Yapılan çalışmalara rağmen preeklampsinin etiyolojisi hala bilinmemektedir. Ancak trofoblastik dokunun varlığında ortaya çıktığı için maternal ve fetal/plasental kökenli olduğu bilinmektedir. Myometriumdaki arterlerin trofoblast invazyonunda 1

19 problem olan gebeliklerde azalmış plasental akım, bunun sonucunda da preeklampsi ve intrauterin gelişme geriliği gözlenmektedir 23. Preeklampsinin tanı kriterleri belirlenmiş ve sınıflandırılmış olmasına rağmen etiyolojisi ve patofizyolojisi hala açık değildir. Preeklampsi patofizyolojisinde rol oynayan 2 temel mekanizma belirlenmiştir. Bunlar spiral arterlerdeki yetersiz endovasküler sitotrofoblast invazyonu ve endotel hücre hasarıdır 24,25. Preeklampsinin etiyopatogenezinde, plasentasyonda maternal vasküler cevapta yetersizlik düşünülmektedir 26. Normal gebelikte, büyüyen fetüsün ihtiyaçlarını karşılamak için elastik müsküler arterler çaplarını arttırıp yüksek akımlı düşük rezistans sistemine geçerler, preeklampside ise bu durum gerçekleşmez 27. Preeklampsideki endotel hücre hasarını hangi faktörün başlattığı henüz netlik kazanmamıştır. Ancak endotel hücre hasarına neden olan faktörler arasında oksidatif stres ve inflamatuvar cevap suçlanmaktadır. İnflamatuvar sitokinlerin uyarısı ile endotel hücrelerdeki çeşitli moleküllerin gen ekspresyonu artar 5. Oksidatif stres, lipid peroksidasyonunu, protein ve DNA hasarını indüklemektedir Son yapılan çalışmalarda preeklampsinin altında yatan sebepler arasında genetik ve immün faktörler önemli bir yer tutmaktadır 5,6. Preeklampsi insidansı ırk, bölge ve ülkelere göre değişmekle beraber tüm gebeliklerin yaklaşık %7-10 u civarındadır Etnik kökene bağlı olarak farklılık göstermekte olan preeklampsi insidansı, siyahi kadınlarda %5.2, İspanyol asıllı kadınlarda %4, yerli Amerikan kadınlarda %3.9, beyaz kadınlarda %3.8, Asyalı kadınlarda ise %3.5 tur 38. Preeklampsi tanısı konur konmaz en kesin tedavi yöntemi doğumdur. Doğuma karar verirken hastalığın ağırlık derecesi, maternal/fetal durum, gebelik yaşı, doğum eyleminin varlığı göz önünde bulundurulur Preeklampsi ailesel yatkınlık ile genetiğin de desteklediği multifaktoriyel bir sendromdur. Sağlıklı bir gebelik, annenin normal savunma mekanizmasına sahip olmasına bağlıdır Renin anjiyotensin sistemi (RAS); su-tuz dengesinin ayarlanmasında, preeklampsinin patofizyolojisinin belirlenmesinde çok önemlidir. Ayrıca normal gebelikte damar direnci, kan basıncı, plazma volümü azaldığından dolayı RAS ın uyarısı sonucu plazma renin aktivitesi, anjiyotensin II (AngII) ve aldosteron seviyesinde artışa neden olur. Fakat preeklampsili gebeliklerde plazmada anjiyotensinojenin yüksek 2

20 molekül ağırlıklı formu artarken, AngII ve renin seviyesi azalır. RAS ın vazoaktif elementlerindeki bu değişiklikler PE nin patofizyolojisinde önemli bir rol oynar. Kan basıncı düştüğünde böbrekteki jukstaglomerüler hücreler renin salgılarlar. Renin anjiyotensinojenden, anjiyotensin I oluşumunu uyarır. Anjiyotensin I ise anjiyotensin dönüştürücü enzim ile anjiyotensin II ye dönüştürülür Preeklampsi genetiğinin şekillenmesinde 2 temel durum vardır. Birincisi preeklampsi esnasında genlerin eksprese oldukları yer, zaman ve ekspresyon profilleri. İkincisi ise preeklampsili ve kontrol grubuna ait ekspresyon profilleri arasındaki farklar 64. Preeklampsi gibi multifaktoriyel hastalıklarda tek nükleotid polimorfizmlerine (SNP) daha sık rastlanmaktadır. Çalışmalarda yer alan, bir genin promotor, enhansır, represör, regülatör, intron, ekson ve kodon gibi belirli bir bölgesinde bulunan SNP deki bir fark, direk bir biyokimyasal sonuç doğurabilir. Bu durum preeklampsinin patofizyolojisi ve etkileri konusunda bilgi sahibi olunmasını sağlar 65,66. Preeklampsi genetiği ile ilgili aile çalışmaları, ikiz çalışmaları, segregasyon analizi, linkaj analizi, asosiyasyon çalışmaları ve aday genlerin belirlenmesi, fetal genotipin katkısı, paternal genotipin katkısı, epigenetik mekanizmalar gibi çalışmalar üzerine yoğunlaşmıştır Preeklampsi ile ilgili yapılan asosiyasyon çalışmalarında 70 ten fazla gen incelenmiş ancak araştırmalar biyolojik hipotezlere dayanarak ve preeklampsiye olan katkıları değerlendirilerek yaklaşık 7 gen belirlemişlerdir. Bu genler; MTHFR (Metilenhidrofolat Redüktaz), F5 (Faktör 5 Leiden), AGT (Anjiyotensinojen), HLA (İnsan Lökosit Antijeni), NOS3 (Nitrik Oksit sentetaz 3), F2 (Faktör 2) ve ACE (Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim) dir 64. AT2-R geni; anjiyotensin II nin alt tipi olup, büyümeyi inhibe edici, damar çapını arttırıcı, antihipertrofik ve proapoptotik etkileri mevcuttur. Normal feto-plasental gelişim, AT2-R ve anjiyotensin II nin diğer alt tipi olan AT1-R genlerinin düzenli eksprese olmasını ve taşınmasını gerektirir Savunma sisteminde yer alan sitokinlerden birisi olan interlökin 4 (IL-4), plasental dönemde meydana gelir. IL-4 seviyesi preeklampsiye hassasiyeti etkileyebilir Bu tez çalışmasında preeklampsi ile AT2-R ve IL-4 genleri arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmada preeklampsili ve normal gebelerden alınan kanlardan izole edilen DNA örnekleri, AT2-R geni A1675G polimorfizmi ve IL-4 geni - 3

21 590 C>T değişimi açısından PCR-RFLP yöntemi kullanılarak analiz edilmiştir. Bu çalışma ile Türk toplumunda preeklampsi hastalığı ile bu polimorfizmler arasındaki ilişki ve genotip dağılımları belirlenmiştir. Bu sayede IL-4 geninin -590 ve AT2-R geninin 1675 bölgesindeki polimorfizmlerin Türk toplumundaki preeklamptik kadınlar daki insidansı ortaya çıkarılmıştır. 4

22 2. GENEL BİLGİ 2.1. Plasental Orjinli Maternal Hastalıklar Plasenta anneyle bebek arasındaki besin, oksijen ve diğer maddelerin alışverişini sağlayan yapıdır. Plasenta, yeni hücre gruplarının yani dokuların oluşması için gerekli olan besinleri ve oksijeni fötüse taşırken, atık maddeleri ayırarak annenin vücuduna gönderir. Normal gebelikte plasentaya maternal kan akımını sağlayan spiral arterlerde hayati önem taşıyan değişiklikler olur. Bunlara gebeliğin fizyolojik değişiklikleri denir 1,2. Plasenta oluşurken ekstravillöz trofoblastlar interstisiyel ve intravasküler invazyon yaparlar, bu invaze trofoblast hücrelerinin damara gömülmüş endotel hücrelerine dönüşmesinin (damardaki trofoblast duvara dahil olarak vasküler endotele penetre olur) etkisiyle damar duvar değişiklikleri ortaya çıkar. Desiduayı besleyen spiral arterlerin damar duvarındaki düz kas ve elastik lifleri fibrinoid bir materyalle yer değiştirirler. Bu vasküler değişikliklerle çok sayıda spiral arteriol intervillöz mesafede, genişlemiş, birbirleriyle irtibatlı olan, çeperleri kavisli, huni şekilli damarlar haline gelir. Vasküler düz kasın yokluğunda bu damarlar vazoaktif ajanlara kontraksiyonla cevap veremez ve kan akımı artar 1-6. Bu endovasküler invazyon myometriumda da devam eder ve myometriumun iç 1/3 tabakasındaki spiral arterler de benzer değişikliğe uğrayarak artmış uteroplasental akıma katkıda bulunur. Preeklampside desiduadaki damarlar orijinal yapılarını kısmen korur, düz kas ve elastik lifler kaybolmaz, bu nedenle gereken bu değişiklikleri gösteremediği için dolaşım yetersiz olur, plasentasyon yüzeysel ve yetersizdir. Bu histopatolojik değişiklikler plasenta yatak biyopsilerinde gösterilmiştir 7. Bu değişmemiş damarların bazısı akut aterosis gösterir, damar obstruksiyonları ve infarktüsler görülebilir 8. Normal gebelikte olması gereken myometriumdaki spiral arterlerdeki müsküler ve elastik yapı kaybı görülmez, bu damarlar düz kaslarını koruyarak hormonal etkiye yanıtsız kalır, gereken değişiklikleri göstermezler. Sonuç olarak uteroplasental dolaşım yetersizliği ortaya çıkar. Plasenta kökenli maternal hastalıklar, plasentada meydana gelen bozukluğun yanı sıra, eşlik eden klinik bulgulara göre farklı gruplara ayrılırlar. Maternal kaynaklı 5

23 olan hipertansiyon ve proteinuri gibi klinik bulguların eşlik etmesi ile şekillenen hastalıklar 4 alt grupta toplanır 1 (Şekil 1). Şekil 1: Plasenta kökenli, maternal kaynaklı hipertansiyon ve proteinuri gibi klinik bulguların eşlik etmesi ile meydana gelen hastalıklar 1 (PIH: Gebeliğe bağlı hipertansiyon). Gebeliğe bağlı hipertansiyon bir multiorgan hastalığıdır ve semptomlar bu tutulumlara bağlı oluşur. Preeklampside böbrek tutulumu (proteinüri); eklampside 6

24 santral sinir sistemi tutulumu (nöbetler); HELLP sendromunda hemoliz, karaciğer enzimlerinde yükseklik ve trombosit sayısında azalma ön plandadır PIH (Gebeliğe Bağlı Hipertansiyon) Gebelikte görülen hipertansiyondur. Önceden hipertansiyonu olmayan ve ilk 20 haftalık takiplerde tansiyon değerleri normal seyreden anne adaylarında saptanan tansiyon yüksekliğinde, gebeliğin neden olduğu hipertansiyon tanısı konur Hellp Pre-eklamsi ile beraber veya proteinüri ve hipertansiyon olmadan da %20 oranında izlenir. Hastalığın teşhis kriterleri hemoliz, karaciğer enzimlerinde artış, trombositopeni olarak belirlenmiştir 9, PREEKLAMPSİ Preeklampsinin Tanımı ve Sınıflandırılması Preeklampsiye ait evrensel bir tanım bulunmamakla birlikte gebelikte görülen hipertansiyonla ilgili değişik terminoloji ve sınıflandırmalar kullanılmıştır yılında NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program) ın çalışma raporlarına göre yaptıkları tanımlama ve sınıflandırma kriterleri kullanılmaktadır 12. Bu rapora göre, gebelikten önce normotensif olan bir kadının gebeliğinin 20. haftasından sonra hipertansiyon ve eşlik eden proteinuri gibi klinik bulguları taşıması ile görülen gebeliğe özgü bir hastalıktır 12. Gebeliğe bağlı hipertansif hastalıklar tanı kriterlerine göre 5 alt grupta toplanmıştır. 1. Gestasyonel Hipertansiyon: Geçici veya gebeliğin indüklediği hipertansiyondur (PIH). Normal kan basıncına sahip bir kadında gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan hipertansiyon (sistolik kan basıncı 140mm-Hg ve diastolik kan basıncı 90mm- Hg), proteinurisi olmayan olgulardır 13. 7

25 2. Kronik Hipertansiyon: Gebelikten önce kan basıncının 140/90 mm-hg nın üzerinde olduğu, gebeliğin 20. haftasından sonra tansiyonun bu değerlerin de üzerine çıkması ve doğumdan 6 hafta sonrasına kadar bu şekilde seyretmesidir Kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi (Süperempoze preeklampsi): Kronik hipertansiyon tanısı konmuş bir gebede 20. gebelik haftasından sonra kan basıncının yükselmesi ve buna proteinüri durumunun eklenmesidir. Kronik hipertansif bir gebede preeklampsi gelişmesi, gebe için önemli bir tehlikedir. Kronik hipertansif gebelerin %25 ve fazlasında kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi görülür 14. Kronik hipertansiyonu olan gebeler, tipik olarak 24. gebelik haftasından sonra daha da kötüleşir ve kronik hipertansiyon olmadan preeklampsi gelişen gebelere göre daha ağır bir tablo sergileyebilirler Preeklampsi: Preeklampsi gebeliğe özgü olarak, çoğunlukla ilk gebeliği olan kadınlarda ve 20. haftadan sonra ortaya çıkmaktadır. Genel olarak preeklampsi tanı kriterleri aşağıdaki Şekil 2 de verilmiştir gebelik haftasından sonra daha önce normal kan basıncına sahip kadınlarda, sistolik kan basıncının 140 mm-hg ve üzeri ve/veya diastolik kan basıncının 90 mm-hg ve üzerinde ölçülmesi. 24 saatlik idrarda protein atımının 300 mg ve üzerinde olması. Tek başına bir tanı kriteri olmamakla birlikte diğer klinik bulgulara eşlik eden ödem. Şekil 2: Preeklampsi tanı kriterleri 16. Preeklampside hipertansiyon, olguların erken ve kesin bulgusudur 17. Proteinüri glomerüler hasarın göstergesi olup 24 saatlik idrarda 300 mg ve üstü protein saptanması, 6 saatlik ara ile alınan en az 2 idrar örneğinde +1 fazla protein olması patolojik proteinüri tanısı için yeterli bulunmaktadır 16. Ödem; serum kolloid onkotik basıncının düşmesi ve kapiller permeabilitenin artmasıyla oluşmaktadır. Ödem normal gebe kadınlarda da görüldüğü için günümüzde tanı kriteri olmaktan çıkmıştır 15. Preeklampsi kendi içinde hafif ve ağır grup olarak ikiye ayrılır. Ağır preeklampside, kan basıncı ölçümlerinin 160mmHg/110mmHg veya üzerinde olması, 8

26 24 saatlik idrarda 5gr veya üzerinde (+3 veya üzerinde) proteinuri saptanması, oligüri, görme bozuklukları, pulmoner ödem, epigastrik ağrı, karaciğer fonksiyonlarının bozulması, trombositopeni, fetal büyüme geriliği gözlenir. Bu bulguların dışında kalan hastalar hafif preeklamptik olarak adlandırılır Eklampsi: Gebelik ya da lohusalık sırasında preeklampsi kriterlerini taşıyan hastalarda nörolojik hasar olmadan gelişen havale veya koma durumu eklampsidir. Preeklampsinin klasik üçlüsü olan hipertansiyon, proteinuri ve ödem, hastaların % 50 sinde görülmektedir. Baş ağrısı, görme bozukluğu eklamptik nöbetlerin gelişmesi açısından alarm semptomlarıdır Preeklampsinin Tarihçesi Eski çağlarda preeklampsi ve eklampsinin gebelik dönemine ait bir hastalık olduğu bilinmiyordu. 18. yüzyılın sonlarından 19. yüzyılın başlarına doğru preeklampsi ve eklampsi semptomları belirlenmeye başlandı. Eklampsi ve epilepsi konvülziyon (nöbet) durumundan dolayı karıştırılıyordu. Ancak 1739 da Bossier de Sauvages epilepsinin kronik bir hastalık olduğunu, eklampsinin ise sadece hamilelikte meydana gelen akut nöbetlere sahip olduğunu belirlemiştir 12, te Robert Johns bu hastalıkta baş ağrısı, geçici görme kaybı, midede şiddetli ağrı ve vücutta ödem olduğunu tesbit etti 12. Vaquez ve Nobecart preeklampside hipertansiyonu keşfetti yüzyılda preeklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan hipertansiyon, proteinuri ve ödem gibi klinik bulgulara sahip bir hastalık olarak sınıflandırıldı yılında NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program) nin çalışmaları sonucunda elde edilen preeklampsi tanı kriterleri ve sınıflandırma kabul edildi. Preeklampsinin etiyolojisi hala tam olarak açık olmamakla birlikte tarih boyunca hastalığın etiyolojisi, tanı kriterleri ile ilgili elde edilen bilimsel gerçekler preeklampsinin anlaşılmasına geniş bir perspektif sunmuştur Preeklampside Risk Faktörleri Preeklampsi hamilelikte görülen, maternal ve fetal komplikasyonların artışı ile bağlantılı bir sendromdur 19. İleri anne yaşı, düşük sosyo-ekonomik düzey ve Afrikalı Amerikalı ırktan olmak preeklampside risk faktörleri arasında yer almaktadır 20. 9

27 Afrikalı-Amerikan ırkta kronik hipertansiyon prevalansı da yüksektir. Bu yüzden preeklampsi meydana gelme olasılığı etnik köken ile de ilişkilidir şeklinde yorumlanabilir 20. Nullipar (hiç sağlıklı doğum yapmamış) kadınların preeklampsi açısından yüksek riske sahip oldukları belirlenmişlerdir 21. Sibai ve arkadaşları çalışmalarında 4314 doğum yapmış kadından 326 sında (%7,6) preeklampsi geliştiğini gözlemlediler ve buna gore risk faktörlerini belirlediler. İnceledikleri preeklampsi populasyonunun %5-7 sini nullipar kadınlar oluşturmuştur. Buna göre sağlıklı nullipar kadınlarda preeklampsi gelişimini etkileyen faktörleri; ileri anne yaşı (>35), ırk, sosyo-ekonomik düzey, eş değişimi, kan grubu, Rh faktörü, önceki düşük öyküleri, hamilelik esnasında sigara ve alkol kullanımı, vücut kitle indeksi, ilk gebeliklerindeki sistolik ve diastolik kan basıncı, gebelik sırasında özellikle de 3. trimestırdaki kilo kazancı ve gestasyonel diabet varlığı olarak belirlediler 19. Birden fazla çocuğu olan kadın, eş değiştirdiğinde preeklampsiye yakalanma riski artar. Paternal antijenlere karşı immünolojik reaksiyon gelişmesi bu risk artışının sebebi olabilir. Preeklampsi için maternal ve fetal risk faktörleri şekil 3 de özetlenmiştir 19,

28 Şekil 3. Preeklampside maternal ve fetal risk faktörleri 19, Preeklampsinin Etyolojisi Bu alanda yapılan pek çok çalışmaya rağmen preeklampsinin etiyolojisi hala bilinmemektedir. Ancak trofoblastik dokunun varlığında ortaya çıktığı için maternal ve fetal/plasental kökenli olduğu bilinmektedir. Myometriumdaki arterlerin trofoblast tarafından invazyonunda problem olan gebeliklerde azalmış plasental akım, bunun sonucunda da preeklampsi ve intrauterin gelişme geriliği gözlenmektedir 23. Preeklampsinin etiyolojisinde kabul gören 4 hipotez mevcuttur. 1. Plasental iskemi: Artmış trofoblast göçü ve sınırın dışına çıkışı endotelyal hücre disfonksiyonuna sebep olmaktadır. Bu hipoteze göre preeklampsideki zayıf 11

29 plasentasyon, fetal genlerin aktivitesi sonucu ortaya çıkan inflamatuvar sinyallere maternal gen ürünlerinin doğal yollarla immün cevap geliştirmesi sonucu ortaya çıkar Çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) ve albuminin toksisite önleyici aktivitesi: Preeklampside hastalık başlamadan önce serbest yağ asitlerinin dolaşımdaki seviyesi gebelikte artan enerji ihtiyacını karşılayabilmek için haftalıkken artar. Plazma albumin seviyesi, preeklamptik kadınlarda normal gebelere göre daha düşük seviyededir. Adipoz dokudan fazladan yağ asitlerinin karaciğere taşınması sonucu albuminin antitoksik aktivitesi azalır ve bu durumda endotelyal hasara sebep olur İmmün uyumsuzluk: Gebeliğin oluşması ve güvenle sürmesi maternal bir immün tepkinin doğmasını gerekli kılmaktadır. İmmünolojik maladaptasyon sonucu desidual lökositler ve sitotrofoblast hücreleri arasındaki etkileşim yetersizleşir, bunun sonucunda da normal trofoblast invazyonu ve gelişimi tehlikeye girer Genetik Yatkınlık: Maternal ve fetal genom gelişimde farklı roller üstlenir. Paternal kalıtımda normal trofoblastik gelişim için gereklidir 24. Bu konu preeklampsinin genetiği kısmında geniş bir şekilde ele alınacaktır Preeklampsinin Patofizyolojisi Preeklampsinin gelişimini engellemek için etiyolojisinin ve patofizyolojisinin çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Ancak yıllardır yapılan araştırmalara rağmen preeklampsinin patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Bunun nedenleri arasında, hiçbir hayvan modelinin insandaki preeklampsiyi tam olarak karşılayamaması yetersiz trofoblast invazyonuna kanıt olarak ilk trimester doku materyalinin elde edilememesi, altta yatan temel patolojiye annenin vermiş olduğu reaksiyonun her vakada farklı ortaya çıkması sayılabilir. Bununla birlikte gelişiminde maternal, plasental ve paternal triadın hepsinin birden rol aldığı ve multifaktoriyel bir hastalık olduğu bulunmuştur. Önceden mevcut olan hipertansiyon, mikrovasküler hastalıklar, endokrinolojik ve koagülatif bozukluklar preeklampsi gelişimine zemin hazırlasa da, preeklampsinin açık bir tanı testi olmaması başlangıcının ve gelişiminin tahmin edilememesi bu alanda yapılan çalışmaları zorlaştırmıştır. Preeklampsi 12

30 patofizyolojisinde rol oynayan 2 temel mekanizma belirlenmiştir. Bunlar spiral arterlerdeki yetersiz endovasküler sitotrofoblast invazyonu ve endotel hücre hasarıdır 24,25. Şekil 4. Preeklampsinin genetik, çevresel nedenleri ve patofizyolojisinde rol oynayan temel mekanizmalar 25. Preeklampsinin etiyopatogenezinde, plasentasyonda maternal vasküler cevapta yetersizlik düşünülmektedir. Plasentasyonda maternal vasküler cevap spiral arterlerin trofoblastik dokular tarafından endovasküler invazyonu ile oluşur. Böylece spiral arterler uteroplasental arterlere dönüşür. Bu dönüşüm iki evrede gerçekleşir. Birinci evre ilk trimesterda görülür ve spiral arterlerin desidual segmentinde trofoblastik invazyon oluşur. İkinci evre ise 14. gebelik haftasında başlar ve gebelik haftasında sonlanır. Bu durum vasküler basıncın düşmesine ve yüksek kan akımına sebep olur 26. Vasküler değişiklikler intervillöz aralıktan myometriumun üçte birlik iç kısmına kadar uzanır. Büyüyen fetüsün ihtiyaçlarını karşılamak için elastik müsküler arterler çaplarını arttırıp, yüksek akımlı düşük resistans sistemine geçerler. Preeklampside bu olaylar gerçekleşmez, meydana gelen durum akut ateroz olarak adlandırılır

31 Vazoaktif peptidlerin anormal yıkımına bağlı olarak, dolaşımdaki prostasiklin azalır ve tromboksan, endotelin-1, fibronektin ve trombomodulinin seviyeleri artar 27. Pek çok vasküler hastalıkta olduğu gibi preeklampside de nötrofil ve trombosit aktivasyonu artmıştır. Tüm bu bulgular preeklampside artmış inflamatuvar yanıta bağlı endotel hücre hasarının olduğunu göstermektedir. Yapılan son çalışmalarda preeklampside endotelin dilatasyon fonksiyonunun azaldığı gösterilmiştir. Endotel hücre aktivasyonuna bağlı vasküler permeabilite artmakta ve preeklampsi bulgularından birisi olan ödem oluşmaktadır. Endotelyal hasarı hangi faktörün başlattığı henüz netlik kazanmamıştır. Ancak ilk olarak plasental faktörlere bağlı olarak plasental kan dolaşımının azaldığı ve bunu takiben salınan biyokimyasal moleküllerin endotel hücre hasarına neden olduğu görüşü yaygındır 28. Preeklamptik gebelerin kanında normalden fazla sitotrofoblast hücrelerine rastlanmıştır. Yapılan in vitro çalışmalarda bunların nötrofilleri aktive ederek inflamatuvar yanıta ve endotel hücre hasarına neden olduğu gösterilmiştir 29. Endotel hücre hasarına neden olan faktörler arasında oksidatif stres de suçlanmaktadır. Plasental hipoksi ve reoksijenizasyon nedeniyle oluşan oksidatif stres plasental sitokin sentezini, nötrofil aktivasyonunu, lipid peroksidasyonunu, protein ve DNA hasarını indüklemektedir 29,30. Serbest radikaller trofoblastlarda apoptozisde artışa yol açar. Preeklamptik gebelerin plasentalarında da apoptozisde artış olduğu gösterilmiştir 30. Preeklampsi gelişiminde rol alan başlıca olaylardan birisi de hipertansiyondur. Kalp debisi (kalbin bir dakikada aorta pompaladığı kan miktarıdır) ve periferik damar direnci kan basıncını etkileyen faktörlerdir. Normal gebelerde kalp debisi 1. trimesterde gebe olmayan kadınlara göre %30-50 oranında artar sonra artış durur ve gebeliğin sonuna kadar aynı seviyede kalır. Normal gebelerde periferal damar direnci %25 azalırken, preeklamptiklerde artar. Periferal damar direncindeki bu artış yüksek tansiyonun ana nedeni olarak gösterilmektedir. Artmış damar direncine; angiotensin II, katekolaminler, vasopressin gibi endojen hormonlara karşı damar seviyesindeki değişikliklerin neden olabileceği düşünülmektedir

32 İnsidans, Prevelans, Mortalite ve Morbidite Gebelikte hipertansiyon sıklığı %7-10 oranında görülmekte olup halen maternal ve fetal önemli morbidite ve mortalite nedenidir 32,33. Son yıllarda hipertansif gebeliklerdeki perinatal mortalite oranının %10 un altında olduğu bildirilmektedir 34. Maternal mortalite gelişmiş ülkelerde de sorun olmaya devam etmekte, ABD de maternal mortalitenin %17 si gebeliğin hipertansif hastalıklarından kaynaklanmaktadır 33,35. Preeklampsi insidansı ırk, bölge ve ülkelere göre değişmekle beraber gebeliklerin yaklaşık %7-10 u civarındadır 36. Eklampsi insidansı gelişmiş ülkelerde 1:2000, gelişmekte olan ülkelerde ise 1:100-1:1700 olarak bildirilmiştir 37. Preeklampsi insidansı etnik kökene bağlı olarak farklılık gösterir. Preeklampsi insidansı Afrikalı- Amerikalı kadınlarda %5,2, İspanyol asıllı kadınlarda %4, yerli Amerikan kadınlarda %3,9, beyaz kadınlarda %3,8, Asyalı kadınlarda ise %3,5 dir 38. Gebeliğin indüklediği hipertansif hastalıkların oranı yaşanılan coğrafyaya göre değişiklik göstermektedir. Yapılan bir çalışmada nem oranında artış ve hava sıcaklığında düşüş ile eklampsi oranının arttığı, ayrıca eklampsiden dolayı da ölü doğum oranının relatif nem oranı ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir 33. Fetal mortalite oranı, gelişmekte olan ülkelerde, gelişmiş ülkelerle karşılaştırıldığında preeklampside 3 kat, eklampside ise 4,5 kat yüksektir 39. İlk gebeliğinde hafif preeklampsi geçiren kadının ikinci gebeliğinde preeklampsi riski %5-7, hiç doğum yapmamış bir kadında ise %2 dir. İlk gebeliğini ağır geçiren bir kadının ikinci gebeliğinde ki risk %60-80 dir 40. Preeklampsi insidansı son yıllarda artış göstermiştir. Nedenleri arasında dünya genelinde artan obezitede, ileri yaştaki anne sayısında ve çoğul gebelik sıklığındaki artış nedenler arasında sayılabilir. Kalp krizi, felç, trombofili, böbrek ve karaciğer yetmezliği gibi hastalıkların hepsi preeklampsi ve eklampsi ile ilişkili olup bu hastalıklardan etkilenmiş kadınlar mutlaka yoğun bakıma gereksinim duyarlar Preeklampsinin Tedavisi Gebeliğin 20. haftasından sonra meydana gelen preeklampsi anne ve çocukta hayatı tehdit eden komplikasyonlara neden olur. Etiyolojisi ve patofizyolojisi net olarak belli olmadığı için etkin bir tedavi yöntemi geliştirilememiştir 41. Preeklampsi tanısı 15

33 konur konmaz kesin tadavi doğumdur. Tedavide amaç öncelikle annenin güvenliğinin sağlanmasıdır. Doğuma karar verirken hastalığın ağırlık derecesi, maternal ve fetal durum, gebelik yaşı, doğum eyleminin varlığı göz önünde bulundurulur 41. Düşük doz aspirin ve kalsiyum uygulamasının preeklampsinin önlenmesinde rol oynadığı bulunmuştur. Preeklampside gebelik ilerlemiş ise (33-34 hafta) doğum yaptırılmalıdır 41. Son yapılan metaanaliz çalışmaları, sigara içmenin preeklampsi gelişimini engellemede önemli rolü olduğunu göstermiştir. Nikotin, nitrik oksit üretimini arttırarak serbest radikalleri etkisiz hale getirir. Pek çok yan etkisinden dolayı klinik çalışmalar yapılamamaktadır 42. Magnezyum eklampsi tedavisinda kullanılan primer bir ilaçtır. Lipid peroksidasyonunu önleyerek, endotel hücreleri üzerinde koruyucu etki yapar Sitokinler Sitokinler, doğal ve adaptif immünitede görevli, hücrelerin immün fonksiyonlarını sağlayan polipeptid yapıdaki biyolojik yanıt değiştiricilerdir. Enflamasyon, hücre büyümesi ve iyileşmesi, antijenlerin eliminasyonu, lenfositlerin büyüme ve farklılaşmasında rol oynarlar 44. Kökenlerine göre farklı isimler alırlar. Mononükleer fagositler (monokin), lenfositler (lenfokin), lökositler (interlökin) şeklindedirler Sitokinlerin Genel Özellikleri Sitokinler, doğal ve spesifik bağışıklığın effektör fazında üretilirler ve bağışıklıktaki inflamatuvar yanıtların oluşmasını ve düzenlenmesini sağlarlar 46. Sitokin sekresyonu kısa ve kendini sınırlayıcı özelliktedir. Genellikle öncül moleküller olarak depolanmazlar ve sentezleri yeni gen transkripsiyonu ile başlatılır 44,46. Birçok farklı hücre tipine aynı sitokinler etki edebilir, bu özelliklerinden dolayı pleiotropiktirler. Aynı biyolojik fonksiyon farklı sitokinler tarafından yürütülebilir 47. Sitokinler polimorfiktir. Bir aktivasyon sonucunda üretilen sitokin seviyesi bireyler arasında çok çeşitlidir ve genetik olarak kontrol edilir. Sitokin seviyesi hastalıklara karşı hassasiyet ve direncin belirlenmesinde önem kazanmaktadır

34 Sitokinler, birbirlerinin sentezini etkiler. Antagonistik, additif ve sinerjik etki gösterebilirler. Diğer polipeptid hormonlarda olduğu gibi hedef hücrenin yüzeyindeki özel membran reseptörlerine bağlanarak etkilerini başlatırlar. Bu reseptörler transmembran proteinlerdir. Ekstraselüler domainleri vardır, sitokinleri ve büyüme faktörlerini tanır ve bağlarlar 46. Sitokinler ile çok geniş çeşitlilik gösteren hücre tipleri arasındaki etkileşim, genellikle düzenlidir. Ancak hastalık durumunda sitokinlerin üretimindeki düzensizlikler, hastalığın patogenezinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Bu şartlar altında dokularda ya da vücut sıvılarında hiç sitokin tesbit edilemez ya da düşük miktarda sitokin tesbit edilir. Bu yüzden sitokinlerin sekresyon seviyelerinde yükselme, hastalığın seyri veya enflamasyonla bağlantılı sitokin yolaklarındaki aktivasyonu ifade eder 47. Sitokinlerin etki mekanizmaları, otokrin (sitokin kendisini salgılayan hücreyi etkiler), parakrin (sitokin çevresinde bulunan komşu hücreleri etkiler) ve endokrin (gerçek hormonlarda olduğu gibi dolaşım ile uzak mesafedeki hücreleri etkiler) olmak üzere 3 farklı şekilde gruplandırılır Sitokin Ailesi ve İşlevleri Sitokinler işlevlerine göre 4 gruba ayrılır. Çizelge 1 de özetlenmiştir. 17

35 Çizelge 1. Sitokinler ve işlevleri 46. SİTOKİNLER Tümör nekroz faktör (TNF) İnterlökin-1 (IL-1) İnterlökin-6 (IL-6) Kemokinler İnterlökin-2 (IL-2) İnterlökin-4 (IL-4) Transforming büyüme faktörü-β (TGF- β) İŞLEVLERİ Doğal immüniteye aracılık eden sitokinler. Lenfosit aktivasyonu, büyüme, farklılaşma düzenleyicileri olarak T lenfositlerin özel antijenleri tanımaları ile yanıt oluşturan sitokinler. İnterferon γ(ifnγ) (Mononükleer lenfositlerin birincil aktivatörü) Lenfotoksin (LT) (Nötrofil aktivatörü) İnterlökin-10(IL-10) (Mononükleer fagositlerin negatif regülatörü) İnterlökin-5(IL-5) (Eosinofil aktivatörü) İnterlökin-12(IL-12) (Natural Killer (NK) ve T hücre stimülatörü) Bağışıklık sistemi aracılığı ile enflamasyonu düzenleyen sitokin grubudur. Antijenle uyarılmış CD 4 + ve CD 8 + T lenfositler tarafından uyarılırlar ve enflamatuar lökositleri aktive ederler. Bu hücrelerin T hücre düzenlemesine girmesini sağlarlar. c-kit ligand İnterlökin-3 (Koloni stimüle eden faktör Granulosit-makrofaj koloni stimülatör faktör (GM-CSF) Monosit- makrofaj koloni uyaran faktör (M-CSF) Granülosit koloni stimülatör faktör (G-CSF) İnterlökin-7 (IL-7) İnterlökin-9 (IL-9) İnterlökin-11 (IL-11) Primer lökositlerin büyüme ve farklılaşmasına aracılık eden sitokinler İnterlökin-4 (IL-4) İnterlökin-4, 20 kd ağırlığında bir glikoproteindir. Temel fizyolojik etkisi + allerjik olayları düzenlemektir. Antijenle stimüle olmuş CD 4 T lenfositlerinden özellikle TH 2 alt grubundan meydana gelirler ve B ve T lenfositlerinin büyüme, etkinlik ve farklılaşmasından sorumludurlar. Reseptörü 130 kd ağırlığındadır Aktive mast hücreleri, bazofil hücreleri ve bazı CD 8 T hücreleri de IL-4 üretir. IL-4 ün çeşitli hücre tipleri üzerine önemli etkileri vardır 46. IgE üretimi için IL-4 gereklidir. B hücrelerinin ağır zincir değişim hipotezine uyan temel sitokinlerdir. IgE, allerjik reaksiyonların aracısıdır ve IL-4 üretim artışının 18

36 allerji gelişimininde merkezi bir rol oynadığı düşünülmektedir. IgE, helmintik hastalıklara karşı da savunmada rol oynar 46. IL-4, T hücrelerinin büyüme ve farklılaşmasında rol oynar 46. Endotel hücreleri üzerine etki ederek, lenfosit, monosit ve özellikle eosinofillerin bağlanmasında artışa neden olan Damar Hücresi Adezyon Molekülü-1 (VCAM) nin ekspresyonunu uyarır. IL-4 e maruz kalan endotel hücreleri bir kemokin olan Monosit Kemotaktik Protein-1 (MCP-1) i ve eosinofillere etkili eotoksini salgılarlar. Yani yüksek lokal konsantrasyonlarda IL-4, monosit ve eosinofilden zengin inflamatuvar reaksiyonları başlatır 46. IL-4, mast hücrelerinin büyüme faktörüdür. IL-3 ile birlikte mast hücre proliferasyonunu arttırır 46. IL-4, IgE ve eosinofil aracılığı ile gelişen inflamatuvar reaksiyonlarda kritik rol oynar Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistemi (RAAS) ve Anjiyotensin II Renin anjiyotensin aldosteron sistemi hipovolemi ve renal iskemide aktive olarak kan volümü, kan basıncı, kan sodyum değerleri ve intraglomerular basıncın yükselmesini sağlayan önemli bir homeostatik mekanizmadır 48. RAAS ın biyolojik etkinliğinden birinci derecede sorumlu olan hormon, oldukça aktif bir oktapeptid olan anjiyotensin II dir. Ang II; sekiz amino asitten oluşan bir oligopeptid olup anjiyotensinojenden iki enzimatik ayrılma ile ortaya çıkmaktadır. Anjiyotensinojen dolaşıma karaciğer tarafından verilmektedir. Renin, böbreklerde jukstaglomerüler aparatus tarafından glomerüler hipoperfüzyon sonucu üretilmektedir. Renin, anjiyotensinojenin anjiyotensin I e dönüşümünü katalizlemektedir. Anjiyotensin I, aktif olmayan bir dekapeptidtir. Anjiyotensin I, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) tarafından anjiyotensin II (Ang II) ye dönüştürülmektedir. AngII nin de reseptörüne bağlanması ile aldosteron salınımı gerçekleşir. Anjiyotensin II nin temel olarak iki reseptörü vardır. Anjiyotensin II, Anjiyotensin II tip 1 reseptörü (AT1-R) tarafından düzenlenen çeşitli sinyal yolaklarının aktivasyonu ile kan basıncını ve su-elektrolit dengesini düzenler. Anjiyotensin II tip 2 reseptörü (AT2-R) ise, fetüs gelişiminde yüksek seviyede eksprese olan bir reseptör proteindir 49. Şekil 5 de renin anjiyotensin sisteminde anjiyotensin II reseptörleri ve fonksiyonları özetlenmiştir