Sepsiste Tedavi. Yrd.Doç.Dr Orhan Tokgöz Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Transkript

1 Sepsiste Tedavi Yrd.Doç.Dr Orhan Tokgöz Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

2 Ciddi Sepsis: Hala önemli bir sağlık sorunudur Koroner-dışı YBÜ lerinde en önemli ölüm nedenidir Mortalitesi ortalama: %30-50 Son 20 yılda mortalitesinde azalma olmamıştır İnsidansının artacağı düşünülmektedir İnfeksiyona bağlı ölümlerin 3. nedenidir SONUÇ: İnsidans ve mortaliteyi azaltacak yeni stratejilere gereksinim vardır

3 Sepsisin Spesifik Tedavisi Oldukça Sınırlıdır Potent antiinfektif ajanlar Agressif sıvı tedavisi Vazopressörler Mekanik ventilasyon Destekleyici tedaviler (hemodializ, HDF, cerrahi) Diğer: NO inhibitörleri, antisitokin tedavi, doku faktör yolu inhibitörleri MORTALİTEYİ AZALTAMAMIŞTIR

4 Sepsis tedavisinde altın standart hala standart tedavidir Spesifik Tedavi: Erken antibiyoterapi Destekleyici Tedavi: Hemodinamik destek (sıvı+vazopressör/inotrop) Solunum desteği

5 Sepsiste Kanıta Dayalı Tedavi Spesifik Tedaviler - Antimikrobiyal tedavi - Aktive protein C(drotrecogin alfa) Destekleyici Tedaviler - Erken hedefe yönelik tedavi - Adrenal replasman tedavisi - Glisemi kontrolü - Koruyucu ventilasyon (Düşük TV) - Vazopressör/inotrop - Renal replasman tedavisi

6 Antimikrobiyal tedavi Uygun ve erken antibiyoterapi mortaliteyi azaltır Geniş spektrumlu ABT nin yaygın kullanılması dirençli MO ların doğmasına yol açar

7 Antibiyotik Tedavisi IV antibiyoterapi: tanının ilk saati içinde, kültürlerin alınmasından sonra Ampirik antibiyoterapi: olası patojenleri (bakteriyel veya fungal) kapsayacak Penetrasyonu iyi bir veya daha fazla ajanla Toplum ve hastanedeki duyarlılık paternine göre yapılmalı MO ve duyarlılığı saptanıncaya kadar geniş spektrumlu antibiyotiğe devam edilmelidir

8 Antibiyotik Tedavisi (devamı) Tedavi, saat sonra yeniden değerlendirilmelidir ABT Süresi: 7-10 gün, yanıta göre yönlendirilmelidir Klinik sendrom infeksiyon dışı nedene bağlı ise ABT kesilmelidir

9 Rekombinant insan Active protein C* 28-günlük Mortalite Yüksek Ölüm Riski Olan Hastalar* 60% Mortalite Oranı 50% 40% 30% 20% 10% 44% Plasebo 31% Drotrecogin alfa (active) Mutlak Risk Azalması = 6.1% * APACHE II 25 0% *rhapc, drotrecogin alfa (activate) dir

10 Rekombinant insan Active Protein C Ölüm riski yüksek olan hastalarda: APACHE II score 25, veya Sepsise bağlı MODS veya Septik şok veya Sepsise bağlı ARDS APC ye, ölüm riskinin yüksek olduğu saptanır saptanmaz başlanmalıdır APC kullanımı için mutlak veya göreceli kontrendikasyon olmamalıdır

11 Erken Hedefe Yönelik Tedavi Yeni tedaviler içinde en çok sağkalım faydası olan tedavi YB da normal-supranormal hemodinamik stratejileri: Tedaviye geç başlandığından başarısız

12 Erken Hedefe Yönelik Tedavi İlk 6 saat içinde tedavinin amacı: EHYT - SVB 8-12 mm Hg (12-15 MV yapılan hastalarda) - OAB 65 mm Hg (sıvı + vazokonstriktör) - İdrar miktarı 0.5 ml/kg/saat - ScvO 2 veya SvO 2 70%; İlk 6 saatte sıvı resüsitasyonu ile bu hedefe erişilemezse : -Hematokrit 30% olana kadar eritrosit transfüzyonu ve/veya - Dobutamin (maksimum 20 mcg/kg/dak)

13 Vazopressör ve İnotropik Tedavi Sıvı resüsitasyonu ile yeterli kan basıncı ve organ perfüzyonu sağlanamayanlarda vazopressör tedaviye başlanmalıdır Sıvı resüsitasyonu sırasında yaşamıtehdit eden hipotansiyonu olanlarda hipovolemi henüz düzeltilmemiş olsa da vazopressör tedavi uygulanmalıdır Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

14 Vazopressörler (devamı) Septik şokta hipotansiyonun düzeltilmesinde ilk seçilecek ajan norepinefrin veya dopamindir Norepinefrin daha güçlüdür ve hipotansiyonun düzeltilmesinde daha etkin olabilir Dopamine özellikle sistolik fonksiyonu tehlikede olan hastalarda faydalı olabilir. Daha fazla takikardi yapar ve daha aritmojenik olabilir Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

15 Vazopressörler (devamı) Ciddi sepsiste böbreğin korunması için düşük dozda dopamin kullanılmamalıdır Refraktör şoku olanlarda vasopressin: İnfüzyon hızı erişkinlerde: ünite/dk dır Atım hacmini (SV) azaltabilir Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: Bellomo R. Lancet 2000; 356: Kellum J. Crti Care Med 2001; 29:

16 İnotropik Tedavi Düşük kalp debisi olanlarda dobutamin kullanılabilir Hipotansiyon varsa vazopressör tedavi ile kombine edilmelidir Supranormal oksijen sunumu politikası uygulanmamalıdır Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

17 Septik şokta düşük-doz kortikosteroid Rölatif adrenal yetmezlik veya glukokortikoid reseptör rezistansına sık rastlanır Adrenal yetmezlik mortaliteyi artırır Düşük doz steroid sonucu düzeltir

18 Adrenal Replasman Tedavisi: Kortikoterapi Yeterli sıvı resüsitasyonuna karşın, yeterli kan basıncı oluşturmak için vazopressör gerektiren hastalarda iv kortikoterapi yapılabilir mg/gün iv HİDROKORTİZON : sürekli infüzyon veya 3-4 e bölünmüş dozlarda, 7 gün

19 Steroidler (devamı) a. Yanıt verenlerin (Adr.yetmezliği olmayanlar) saptanması ve bunlarda tedavinin kesilmesi için 250 mcg ACTH stimülasyon testi kullanılabilir Yanıtı olanlar: ACTH uygulanmasından dk sonra, serum kortizolünde 0,9 mcg/dl artış gösterenler Kortikosteroid uygulamak için ACTH stimulation testinin sonucunu beklenmemelidir Şok düzeldikten sonra, steroid dozu azaltılabilir Tedavinin sonunda kortikosteroidler azaltılarak kesilebilir Hidrokortizon rejimine fludrokortizon ilave edilebilir

20 Steroidler(devamı) Şok tedavisinde yüksek doz hidrokortizon (>300 mg/gün) kullanılmamalıdır Şok yoksa, kortikoterapi yapılmamalıdır

21 HİPERGLİSEMİ Sepsisi de içeren kritik hastalarda insülin rezistansı ile ilişkili hiperglisemiye sık rastlanır. Önceleri adaptif yanıt olduğu kabul edilen hipergliseminin Van den bergh ve ark. tarafından Mekanik olarak ventile edilen yoğun bakım hastalarında yoğun bakım süresinde, mortalite ve morbiditede artışa yol açtığı Buna karşın Kan şekeri mg/dl olacak şekilde sıkı glukoz kontrolu yapılan hastalarda ise (yeşil barlar) hem yoğun bakım ve hem de hastane mortalitesinin azaldığı (YB mortalitesinde %32 mutlak azalma) saptanmıştır. Mortalitede en fazla azalma ise MODS u olan sepsisli hastalarda görülmüştür. Önemli olarak ilk 5 günde iki grupta da ölüm farksız iken, yoğun insülin tedavisinin mortalite faydası sadece 5 günden sonra görülmüştür

22 Glukoz Kontrolü Yoğun İnsülin Glisemi Kontrolü Sıkı Kontrol Sırasında YB Mortalitesi Hastane- Mortalitesi Mortalite (%) 15% 10% p < 0.04 (ayarlanmış) 8,0% 15% 10% 10.9% p = % 5% 4,6% 5% 0% n=783 n=765 Geleneksel 0% İntensif İnsülin n=783 n=765 van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345:

23 Sıkı glisemi kontrolü Mortalitede azalma Morbiditede azalma Sepsiste %46 azalma >5 günden fazla YB gerektiren hastalarda YB gününde azalma Böbrek yetmezliği gelişmesinde azalma Daha az kritik hastalık polinöropatisi

24 Glisemi Kontrolü En iyi sonuçlar kan glukozu mg/dl olduğunda alınır Kan şekerinin < 150 mg/dl olmasını sağlanmalıdır Glisemik kontrol stratejisi başlatıldığında tercihan enteral yolun kullanıldığı bir beslenme protokolü başlatılmalıdır Sürekli glukoz desteği sağlayarak hipoglisemi riski azaltılmalıdır Bu başlangıçta IV 5% veya 10% luk dekstroz infüzyonu ve sonra tolere edilebiliyorsa tercihan enteral nütrisyon ile sağlanabilir Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

25 Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI)/ARDS de Mekanik Ventilasyon Mortalite* - Düşük - Geleneksel Tidal Volüme 50 P=0.007 Mortality (%) Düşük Tidal Volüm 39,8 Geleneksel Tidal Volüm * eve taburculuktan önce ölüm ve asistans olmaksızın solunum 0 ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:

26 Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI) ARDS de Mekanik Ventilasyon Yüksek plato basınçlarına (> 30 cm H 2 O ) yol açan yüksek tidal volümler ( > 6 ml/kg) den kaçınmalıdır. Plato basınçları ve TV azaltmak için gerekiyorsa hiperkapniye izin verilebilir Ekspirasyon sonunda akciğer kollapsını önlemek için minimum miktarda pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) uygulanmalıdır Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

27 Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI)/ARDS de Mekanik Ventilasyon Yüksek FiO 2 veya plato basıncı gerektiren ve pozisyon değişikliklerinden etkilenmeyecek hastalarda pron pozisyon düşünülmelidir Kontrendike olmadıkça, VİP nin önlenmesi için yatağın başı 45 yükseltilmelidir Weaning protokole göre yapılmalıdır Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

28 Renal Replasman Akut böbrek yetmezliğinde (hemodinamik instabilite yoksa) sürekli venovenöz hemofiltrasyon ve intermittent hemodiyalizin birbirine eşdeğedir Hemofiltrasyon hem akut böbrek yetmezliğini tedavi etmek ve hem de sıvı çekmek için kullanılır. Sürekli hemofiltrasyon hemodinamik olarak unstabil septik hastalarda sıvı dengesinin sağlanmasında daha kolay bir tedavi yöntemidir

29 Sonuç Sepsiste erken tanı ve tedavi yaşamsal öneme sahiptir Sağkalım faydası olan tedavilerin çoğu zaman duyarlıdır Tedavide altın standart hala erken tanı, erken antibiyoterapi, kaynak kontrolü ve destekleyici tedavidir Ölüm riski yüksek hastalarda rhapc nin sağkalımı arttırdığı saptanmıştır. Sağkalım faydası olan diğer destekleyici tedaviler ise EHYT, koruyucu ventilasyon, sıkı glukoz kontrolu ve septik şokta kortikoterapiyi içermektedir.