Transkript

1 EGE GLOKOM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Glokom Birimince Hazırlanmıştır Sayı:2, Mayıs 2006 Sayın meslektaşlarımız, İlk sayının ardından gösterdiğiniz ilgiye teşekkür ederiz. Bu derginin yazılar ve sunular ile hepinize açık olduğunu hatırlatırız. Prof Dr. Kutay Andaç Doç Dr. Halil Ateş İçindekiler Glokomun Cerrahi Tedavi Felsefesi Dr. Halil Ateş Trabekülektomi Nasıl Yapılır? Dr. Suzan Güven Yılmaz Trabekülektomide Başarısızlık Risk Faktörleri ve Yara İyileşme Yanıtının Düzenlenmesi Dr. Fatih Aslan İletişim Glokomun cerrahi tedavi felsefesi Hipokrat, önce zarar verme der ve biz bu andı tekrar ederek başlarız mesleğimize. Yaptıklarımız, yani hasta ile konuşmamız, muayenemiz, tedavimiz, hepsi aslında bir risk taşır. Hastalık da o hastanın riskidir. Biz riskleri mukayese edip ona doğru yolu göstereniz. Önerilerimiz bazen keskin kılıç, bazen yumuşak bir tüy olmalıdır. Doğru olan hangisi? Belki hiçbiri, o anın tedavisini sunuyoruz, yani o an, o yer, o hasta ve o anki bilgimiz ile doğru olduğuna inandığımızı telkin ediyoruz. Trabekülektomi de yalın kılıç tedavi yöntemlerinden biri. Endikasyon ve kontrendikasyonlarını bildiğimiz bir altın standart. Çok geç veya çok erken yapılmaması gereken bir işlem. Hem çok kolay hem de çok zor bir ameliyat! Basit birkaç alet ile yapılabilen donanım gerektirmeyen ama donanımlı olmayı isteyen bir cerrahi. Glokomlu bir hastada işler yolunda gitmiyorsa seçeneklerimiz şunlardır; tıbbi tedavisini artırmak, laser, trabekülektomi, nonpenetran glokom cerrahisi veya implant cerrahisi uygulamak. Başarı oranı ve müdahale risk analizi düşünüldüğünde en uygun yöntemin tıbbi tedaviyi artırmak seçeneği olduğu sanılır. Burada unutmamamız gereken altın kural hastaların muayenehane odamızda yaşamadıklarıdır. Onlar evlerinde yaşarlar ve tedaviye uyum, yani ilaçlarını düzenli ve etkin kullanımları büyük bir özen gerektirir. Muayene anında göz içi basıncının düşük bulunması bazen gerçek hayattaki hastanın durumuyla örtüşmez. Muhtemelen o hastanın kullandığı başka hastalıkları için de ilaçları vardır. Günde 3 ilaç tatbikinden sonra (sadece göz ilaçlarından bahsetmediğimi tekrar hatırlatırım) hasta uyumu çok düşmektedir. Nöroprotksiyon, serbest radikaller, zararlı düşük göz içi basıncı kavramlarını bilirsiniz, bunlar muayenesinde basıncı düşük çıkan ama glokomu ilerleyen kişiler için ortaya atılmış sofistike kuramlardır. Bu kavramlara basit bir kavram da eklemek mümkün bu bağlamda: Hasta evde ilacını kullanmıyor! Görüldüğü gibi basit ve akla yatkın görünen seçeneğimizde olası problemler ile karşılaşabiliriz. Trabekülektomi bir an gelip de kaçamadığımız bir yöntem olabilir. İleriki sayfalarda cerrahi tekniğin püf noktalarını tartışıp, başarı oranlarına etkiyen faktörleri gözden geçireceğiz. Yararlı bir sayı olması dileği ile. Dr. Halil Ateş 1

2 TRABEKÜLEKTOMİ NASIL YAPILIR? Trabekülektomi, glokomda günümüzde en sık uygulanan cerrahi işlemdir. Modern trabekülektomi, yüksek başarı oranıyla güvenli ve etkin bir yöntemdir. Trabekülektomide temel amaç, trabeküler ağı bypass ederek hümör aközün subkonjonktival alana geçişini sağlamak ve hedef GİB na ulaşmaktır. Glokomda trabekülektominin başarı oranı glokomun türüne göre değişmekle birlikte genellikle %75 in üzerindedir. CERRAHİ HAZIRLIK Antiglokomatöz ilaçlar kesilmeli: Sempatikomimetik ilaçlar ameliyattan 1 ay önce, pilokarpin gibi parasempatikomimetikler ve prostoglandin analogları inflamatuar etkilerinden dolayı 1 2 hafta önce kesilmelidir. Antikoagülanlar kesilmeli: Kanama riskini azaltmak için girişimden 1 hafta önce kesilmelidirler. İnflamasyon tedavi edilmeli: Oküler inflamasyon bulguları varsa lokal ya da sistemik steoidlerle enflamasyon tedavi edilmelidir. Preoperatif dönemde GİB in 30 mmhg nın üzerinde olduğu durumlarda, 40 dakika süre ile, 1gr/kg mannitol IV yolla cerrahiden 1 saat önce verilerek, gözün daha düşük tansiyonda ameliyata alınması sağlanmalıdır. Bu şekilde GİB nın ani düşüşü engellenerek suprakoroidal hemoraji, koroidal effüzyon ve vitreus kaybı gibi komplikasyonların oluşma riski azaltılmış olur. CERRAHİ TEKNİKTE PÜF NOKTALAR 1. Yer seçimi: Tüm trabekülektomiler öncelikle superior temporal veya superior nazal kadrandan yapılmalıdır. Daha önce, konjonktivanın da etkilendiği cerrahi girişim geçirmiş olanlarda, insizyon yeri konjonktivanın hareketli olduğu, önceki cerrahi insizyon yerine uzak bir alandan yapılmalıdır. 2. Anestezi: Topikal anestezi veya anestezik ajanın subtenon enjeksiyonu en sık tercih edilen anestezi şekilleridir. Subtenon enjeksiyonun ayrıca disseksiyonu kolaylaştırıcı etkisi vardır. Özel bir endikasyon olmadığı sürece retrobulber, peribulber veya genel anestezi tavsiye edilmemektedir. 3. Glob pozisyonu: Traksiyon sütürü kullanılacaksa, olası kas hasarı ve ptozis riski nedeniyle traksiyon sütürünün üst rektustan çok korneadan geçirilmesi tavsiye edilmektedir. 4. Konjonktival flep: Cerrahın tercihine göre forniks veya limbus tabanlı yapılabilir, ikisinin de başarısı benzerdir. 2

3 Konjonktival flep Avantajları Dezavantajları Forniks tabanlı daha yaygın kullanılır Teknik kolaylık İyi bir ekspolarasyon Buttonhole oluşum riski düşük İnsizyon kolay kapatılır Daha diffüz bir bleb Zayıf hemoraji kontrolü Limbustan postoperatif sızıntı Limbus tabanlı Limbus kaçağı oluşturmaz İyi hemoraji kontrolü Üst rektusun hasarlanma riski (+) Bleb duvarında skar oluşumu 4. Koterizasyon: Postoperatif fibrozisten kaçınmak için mümkün olduğunca az yapılmalı. 5. Skleral flep: Şekli ve büyüklüğü cerrahın tercihine göre değişmektedir. Üçgen, kare veya dikdörtgen şeklinde olabilir. Kare şeklinde kaldırılacaksa genellikle 4mm x 4mm, dikdörtgen şeklinde kaldıracaksa 4mm x 2 mm olması tercih edilir. Bunlar ameliyat sonrası sonuçları etkilemezler. Skleral flepin kalınlığı cerrahinin başarısını etkileyen önemli fakrörler arasında yer alır. İdeal olarak skleral flep 1/2 kalınlıkta kaldırılmalıdır. Bu kalınlıktaki flep yeterli miktarda hümör aköz filtrasyonuna izin vermekle birlikte çok ince kaldırılan flebin oluşturduğu stafillom riskini azaltacaktır (Şekil 1). f: çok ince skleral flep g: istenilen kalınlıkta skleral flap (1/2 kalınlıkta) h: çok kalın skleral flep Şekil 1 Skleral flep sınırları, ucu keskin açılı bıçaklar (45 derece) ile belirlenir. Flep kaldırıldıktan sonra, ucu açılı künt bıçak ile disseke edilmelidir. Biz kliniğimizde skleral flep disseksiyonunda balta bıçak kullanmaktayız. Bu bıçakların kullanımı ile skleral perforasyon riski azaltılmış olur. Skleral flep disseksiyonu sırasında glob duvarına paralel bir yol izlenmesi, flep kalınlığının daha uniform olmasını sağlayacaktır. Flep altındaki skleranın rengi kaldırılan flepin kalınlığı hakkında bize ipucu verecektir. Alttaki skleral yatağın renginin çevredeki skleradan daha az beyaz, hafif gri renkte olması, flepin yeterli kalınlıkta olduğunu gösterir. Skleral yatak renginin fazla gri olması flepin çok kalın kaldırıldığının derinde olduğumuzun göstergesidir. Skleral flapin öne doğru disseksiyonu sırasında beyaz çizginin görülmesi, skleral mahmuz düzeyinde olduğumuza işaret eder. Beyaz çizginin önündeki mavigrimsi zon trabeküler meshworka gelindiğinin işaretidir. Bu zonun 1mm ilerisinde daha şeffaf hal alır. Bu bileşkede Schwalbe hattı yer alır. Saydam kornea göründüğünde disseksiyon sonlandırılmalıdır (Şekil 2). 3

4 A: Transparan kornea B: Trabekülüm C: Schlemm kanalı D: Beyaz-opak sklera E: Skleral mahmuz çizgisi F: Skleral flep S: Skleral mahmuz L: Eksternal limbus Şekil 2 Püf noktası: Kaldırılacak skleral flep kalınlığını doğru bir şekilde belirlemek için skleraya dik olarak yapılan ve flep yan sınırlarını belirleyen insizyonlar birleştirilirken kesi bir noktada koroide kadar derinleştirilir. Bu posterior kesinin üst kenarını bir forseps yardımı ile hafifçe havaya kaldırmak sklerayı tam kalınlıkta görmemize neden olarak 1/2 deki skleral kalınlığı daha kolay belirlememize yardım edecektir (Şekil-3). A: Disseksiyonda izlenmesi gereken düzlem U: Koroide kadar inilen nokta Şekil 3 Uyarı: Skleral flep kesisi anteriora doğru fazla uzatılmamalıdır. Böylece postoperatif erken dönemde aşırı sızıntı önlenerek, hipotoni ve sığ ön kamara gibi sorunların önüne geçilmiş olur. 6. Parasentez: Ani dekompresyona bağlı koroid dekolmanı ve ekspulsiv hemoraji riski nedeniyle, çok yüksek GİB da parasentezden kaçınılmalıdır. 7. İnternal blok çıkarılması: Her iki yandan 0.5 mm lik bir alan bırakarak saydam korneadan Schwalbe çizgisine uzanan yaklaşık 1x3 mm lik bir doku kalıbı çıkarılır. İnternal bloğu çıkarmak için yapılan kesinin ön kenarı descemetik membran boyunca, arka kenarı skleral mahmuzun önünden geçmelidir. (Şekil 4). A: Transparan kornea E: Skleral mahmuz çizgisi K: Ucu keskin bıçak L: Cerrahi limbus S: Skleral mahmuz W: Trabekülüm 4

5 Uyarı: Skleral doku bloğu çıkarılırken tam kat olarak çıkarılmasına dikkat edilmelidir. 8. Periferal İridotomi: Oluşan boşluğun iris tarafından kapanmasını önlemek için sklerektomi alanından daha geniş bir periferik iridektomi yapılmalıdır. Uyarı: İridektomi santral değil, periferal iristen yapılmalı ve geniş v şekilli olmalıdır. İridektomi clear korneadan görülmeli ve pupil yuvarlak kontürünü korumalıdır. İridektomi işlemi sırasında iristen hemoraji oluşursa ön kamaraya hava verilerek, havanın tamponad etkisinden yararlanılabilir. 9. Skleral flepin kapatılması: 10,0 monoflaman naylon ile tek tek veya relesable sütür tekniği ile kapatılabilir. Sütür sayısı cerraha göre değişmektedir. 10. Konjonktival flepin kapatılması: Forniks tabanlı fleplerde postoperatif sızıntıyı önlemek için konjonktivanın düzgün bir şekilde kapatılması önemlidir. İnsizyonun yapıldığı her iki kenara birer sütür konularak konjonktiva limbus boyunca gerilmelidir. Limbus tabanlı konjonktival flepler water-tight olarak kapatılmalıdır. 11. Ön kamaranın oluşturulması ve bleb formasyonu: Cerrahinin sonunda ön kamaraya salin verilerek ön kamara derinleştirilir ve blebin oluşması sağlanır. 12.Antibiyotik/steroid/kapama: Bazı cerrahlar ameliyat sonunda subkonjonktival antibiyotik ve steroid enjeksiyonu yapsalar da, daha fazla topikal antibiyotik/steroid kombinasyonu önerilmektedir. Biz postoperatif dönemde gözü kapatılmak yerine plastik göz kapağı ile örtmeyi tercih ediyoruz. Ameliyat sonrası ilk 5 gün topikal steroid ve antibiyotikli damlalar ile ön kamaranın daha hızlı oluşuması için sikloplejik damla kullanmaktayız. Ön kamara formasyonu sağlanınca sikloplejin kullanımına son vererek, steroidli ve antibiyotikli damlaları 4x1 olarak 1 ay devam etmekteyiz. Dr. Suzan GÜVEN YILMAZ 5

6 TRABEKÜLEKTOMİDE BAŞARISIZLIK RİSK FAKTÖRLERİ VE YARA İYİLEŞME YANITININ DÜZENLENMESİ Trabekülektomi (TE) glokom hastalarında basınç düşüklüğünü sağlamada hala altın standart cerrahi metodtur. Başarı oranları çalışmalarda çeşitlilik göstermekle birlikte çoğu hastada göz içi basıncı (GİB) makul seviyelere indirilebilmektedir. Diğer yandan her glokomlu hastada başarı maalesef garanti değildir. Bu yüzden hala bu cerrahinin modifikasyonuna yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Trabekülektomide başarısızlığın en sık nedeni, cerrahi sonrası yara iyileşme yanıtının arzu edilenden daha agresif seyri neticesinde izlenen, özellikle episkleral alandaki subkonjonktival fibrozisdir (blep yetersizliği). Tam olarak iyileşmiş TE, başarısız TE demektir. Birçok cerrahide fistül oluşumu pek istenmezken burada oluşturulan fistülün, devamlılığı arzu edilmektedir. Cerrahi sonrası ilk birkaç ay içerisinde izlenen blep yetersizliği, yara iyileşme yanıtına bağlı olarak inflamasyon, fibroblast proliferasyonu ve migrasyonu, ekstrasellüler matriks birikiminden kaynaklanan hipersellüler bir yanıt ile karakterizedir. TE başarısızlığında birçok risk faktörü belirlenmiştir ve bu risk faktörlerine karşı çeşitli metodlarla mücadele edilmeye çalışılmaktadır. Günümüzde, trabekülektominin fonksiyonunun artırılmasında en çok uygulanan metod, cerrahinin yapıldığı alanda yara iyileşme yanıtının kimyasal inhibisyonudur. TE nin ilk tarif edilmesinden itibaren topikal kortikosteroidler yara iyileşmesinin sınırlandırılmasında kullanılmıştır. Ancak son yıllarda çok daha güçlü inhibitörler tarif edilmiştir. Antifibrotik ajanların kullanımın başlangıç temelini, aşırı yara iyileşme yanıtında başta fibroblastlar olmak üzere çeşitli hücre gruplarının proliferasyonu ve fistülizan cerrahi alanında bu prosesin inhibisyonu oluşturur. 5-fluorouracil (5-FU) ve mitomycin C (MMC) nin glokom cerrahisinde fibroblastik proliferasyonun inhibisyonunda ve postoperatif skar dokusu gelişiminin engellenmesinde belirgin yararları bulunmaktadır. 5-FU ve MMC gibi potent antifibrotik ajanların göz içi basıncının düşürülmesindeki yararlı etkilerinin yanı sıra maalesef komplikasyonları ve yan etkileri de bulunmaktadır. Bu yüzden daha fizyolojik mediatörlerle bu yanıtın düzenlenmesine yönelik çalışmalar yoğunlaşmıştır. Etkisi araştırılan diğer anti-proliferatif tedavi yöntemleri; sitozin arabinozid, β-aminoproprinitril (BAPN), siklosporin, daunurobisin, bleomisin, fotodinamik tedavi ve p21 gen tedavisi dir. Antifibrotik ajanların başlıca yan etkileri; 1) Korneal epitel defektleri 2) Hipotoni 3) Doku erimesi sonucu ince duvarlı sızdıran blep 4) Endoftalmi Cerrahiye yanıtın belirlenmesinde, uygulama alanının çevresindeki konjonktivanın kritik rolü bulunmaktadır. Çünkü burası fibroblast toplanması için reservuar rolü üstlenir. Gelişmelerle birlikte, cerrahi öncesi konjonktivanın hücresel profilinin saptanması ve trabekülektomi başarısızlığının risk faktörlerinin belirlenmesi ile her hasta için spesifik yara iyileşmesi modülatörleri gündeme gelecektir. 6

7 Trabekülektomi Başarısızlığı Ve Konjonktiva İlişkisi TE filtrasyon yetersizliğinin bilinen başlıca risk faktörleri; 1) Daha önce cerrahi geçirmiş olmak i. Başarısız TE öyküsü ii. Katarakt ekstraksiyonu iii. Konjonktival insizyonel prosedürler 2) Sekonder glokom a) Neovasküler b) Üveitik 3) Siyah ırk 4) Uzun süreli ve çoklu topikal antiglokomatöz kullanımı 5) Genç yaş Önceden cerrahi geçirmiş olmanın risk mekanizması; Daha önceden filtran bir cerrahi geçirmiş ve bu cerrahi yetersiz kalmış hastalarda daha sonra uygulanacak TE için aynı risk faktörleri de geçerli olacaktır. Bunun yanında daha önceden geçirilmiş non-filtran cerrahiler de uygulanacak TE nin başarısının azalmasında önemli etkenlerdir. Örneğin, afakik ve pseudofakik gözlere yapılacak TE nin başarısının dokunulmamış gözlere göre daha düşük olduğu bilinmektedir. Burada, cerrahi ile kan-aköz bariyerinin yıkıldığı ve anatomik bir karışıklık meydana geldiği sonuçta açığa çıkan çeşitli sitokinlerin yara iyileşme yanıtını daha agresif hale getirdiği belirtilmektedir. Humör aköz içeriğinin cerrahi ile değiştiği, açığa çıkan birçok büyüme faktörünün oluşturulan fistülden TE alanına geçerek fibroblastik aktiviteyi agreve ettiği ileri sürülmektedir. TE tekrarı yapılan hastaların humör aköz sıvısının fibroblast kemoatraktan aktivitesi, katarakt cerrahisi uygulanacak hastaların örnekleri ile karşılaştırıldığında daha yüksek bir kompozisyonla karşılaşılmıştır. Özellikle arka kapsülün intakt olmadığı afakik hastalarda, fistül açıklığı viterusun mekanik etkisiyle tıkanabileceği gibi kimyasal etkisiyle de blep firozisini artırabilmektedir. Çalışmalarda arka kapsülün intakt olduğu hastalarda ve iyi bir vitrektomi yapılmış gözlerde TE başarısının daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Çocuklarda, daha önce konjonktival cerrahi geçirmiş olmanın TE başarısını belirgin oranda azalttığı belirtilmiştir. TE den en az bir yıl önce konjonktival cerrahi geçirmiş hastaların konjonktival örnekleri kontrol grupları ile karşılaştırıldığında, yüzeysel ve derin konjonktival stromada fibroblastlar, makrofajlar ve lenfositler gibi skar dokusu belirteçlerinin daha fazla bulunduğu saptanmıştır. Cerrahinin başarısız olduğu olgularda, yara iyileşme yanıtının özellikle rezolüsyon fazında bazı aksamalar olduğu izlenmiştir. Rezolüsyon aşamasında dokunun orijinal haline dönebilmesi için yara iyileşmesi prosesinde görev almış hücrelerin ortamdan uzaklaşması gerekmektedir. Bu aşamada esas mekanizma ortamdaki hücrelerin apoptozis yoluyla eliminasyonudur. Fibroblast hücreleri tarafından üretilebilen bir sitokin olan interferon-β, T hücrelerinin apoptozisini engelleyebilmekte, aşırı miktardaki T lenfositleri de ortama daha fazla proliferatif sitokinler salarak fibroblast sayısını artırabilmektedir. Böylece skar oluşumunu sağlayan kısır döngü tamamlanmaktadır. Konjonktival mikroçevrenin, bahsedilen mekanizmayı oluşturucu etkisi, tekrarlayan cerrahi girişimlerle daha da agresif hal almaktadır. Bu yüzden cerrahinin uygulanacağı alandaki konjonktival skarlaşma, teknik zorluklara neden olabileceği gibi daha önceden uyarılmış fibroblastik aktivite, agresif bir yara iyileşme yanıtının oluşmasına da neden olacaktır. 7

8 Sekonder glokomlu hastalarda TE başarısızlığının mekanizması; Travmatik glokom çoğunlukla künt göz yaralanmaları sonrasında izlenmektedir. Ayrıca penetran göz yaralanmaları da travmatik glokom yapabilmektedir. Açı resesyonu, TE başarısızlığında risk faktörü olarak belirlenmiştir. Açı resesyonu glokomu olan hastalarda, cerrahi tekniklerin karşılaştırıldığı bir çalışmada antimetabolit uygulanmış TE, sadece TE ve tüp implantasyonuna göre daha başarılı bulunmuştur. Bu hastalarda travmaya bağlı kan-aköz bariyeri bütünlüğünün bozulduğu, hümör aköz içeriğinin değiştiği ve açığa çıkan büyüme faktörleri ve sitokinlerin postoperatif subkonjonktival fibozise yol açtığı belirtilmiştir. Genel olarak fibrotik yanıttan sorumlu temel sitokinler; TGF-β, PDF, FGF-b ve TNF-α dır. Penetran göz yaralanmaları da doku hasarının miktarına bağlı olmak üzere TE başarısızlığında yüksek risk faktörü olarak bildirilmektedir. Üveitik glokomu olan hastalarda TE başarısı; üveitin nedenine, derecesine, kroniklik süresine ve üveitin intraoküler etkilerine bağlı görünmektedir. Üveitli hastalarda sekonder glokom gelişme oranı yaklaşık %10 olarak bildirilmektedir. Hastaların yaklaşık %70 ni oluşturan akut anterior üveitis grubunda sekonder glokom %5 olarak belirtilirken, JRA da bu oran %10-30 olarak bildirilmektedir. Bu hastaların konjonktivalarının yüzeysel ve derin stromalarında kontrol gruplarına göre daha fazla fibroblast, makrofaj ve lenfosit bulunduğu saptanmış ve bu değişikliklerin TE başarısızlığı nedeni olarak gösterilmiştir. Bazı otörler antimetabolitsiz TE nin PAAG hastalarında olduğu kadar başarılı olduğunu rapor ederken bazıları antimetabolit uygulanmasıyla TE başarısının artacağını bildirmektedir. Ancak genellikle bu hastalarda sonuçlar daha kötü ve cerrahi başarısızlık erken postoperatif dönemde ortaya çıkmaktadır. Biz kliniğimizde üveitik glokomlu hastalara rutin antimetabolit uygulaması yapmaktayız. Neovasküler glokomu olan hastalarda da cerrahi maalesef yüz güldürücü değildir. TE başarısızlığında yüksek risk faktörü olarak kabul edilir. Ön segment neovaskülarisasyonu sıklıkla diyabetik retinopati, santral retinal ven oklüzyonu ve oküler iskemik sendrom gibi retina iskemi yapan nedenlerden dolayı oluşmaktadır. Bu hastaların çoğunlukla konjonktivaları da inflame olduğundan yara iyileşme yanıtları daha agresif seyreder. Cerrahi teknik olarak çoğu cerrah mitomisinli TE, antimetabolitli veya antimetabolitsiz tüp implantı veya parsiyel silyer ablasyonu tercih etmektedir. Bu hastaların hümor aköz sıvısında önemli bir proinflamatuar sitokin olan IL-6 nın kataraktlı ve PAAG lu hastalara göre daha fazla bulunduğu saptanmıştır. IL-6 nın direkt fibroblast proliferasyon etkisi in vivo olarak izlenmemesine karşın, konjontivada oluşturduğu anjiojenik etkinin yara iyileşme yanıtını agreve ettiği öne sürülmüştür. İridokorneal endotelyal sendromlu (ICE) hastalarda filtran cerrahi başarısının daha düşük olduğu bildirilmektedir. Yaklaşık %45 oranında hastalar ikinci bir cerrahiye ihtiyaç duymaktadır. Geç dönemde başarısızlık blep endotelizasyonu nedeniyle ortaya çıkabilmektedir. 5-FU in bu hastalarda TE başarısını etkilemediği saptanmıştır. Bu yüzden bu hastalarda blep yetersizliğinin subkonjonktival fibrozisden ziyade blep endotelizasyonundan kaynaklandığı bildirilmiştir. Siyah Irk Genel olarak siyah ırkta TE nin beyaz ırka göre daha az başarılı olduğu bilinmektedir. Bu ırkın konjonktivasında beyazlara göre daha fazla sayıda makrofaj ve fibroblast olduğu saptanmıştır. Ayrıca TE nin başarısız olduğu ve tekrar edilen filtran cerrahilerde alınan konjonktiva örneklerinde preoperatif daha fazla sayıda makrofaj ve fibroblast saptanmıştır. Bu konjonktival makrofaj ve fibroblast fazlalığının, siyah ırktaki filtran cerrahi başarısızlığından kısmen sorumlu olduğu bildirilmektedir. Siyah ırkta, tenon kapsülün daha kalın olduğu ve 8

9 tenektomi yapılmasının cerrahi başarıyı artıracağını belirten yazarlar da bulunmaktadır. Zencilerin cilt örneklerinin beyazlarla karşılaştırıldığı çalışmalarda yine daha fazla miktarda makrofaj, fibroblast ve multinükleer dev hücreler saptanmıştır. Ayrıca siyah ırkta yara iyileşme yanıtının daha şiddetli seyretmesinden ötürü sıklıkla keloid oluşumu izlenmektedir. Zenci konjonktivalarının beyazlardan ayrılan önemli bir hücresel varyasyonu da daha fazla miktarda mast hücreleri bulundurmasıdır. Bilindiği gibi mast hücreleri Tip 1 hipersensitivite reaksiyonu, akut inflamatuar yanıt, lokal kan akımı ve anjiogenezis gibi çeşitli fizyolojik ve patolojik reaksiyonlarda rol almaktadır. Son yıllarda bu hücrelerin yara iyileşme yanıtında da önemli rolleri olduğu bildirilmektedir. Hipertrofik skarların fazla miktarda mast hücresi ve histamin içerdiği, bu hücre ve ürünlerinin yaranın kapanmasında önemli rolleri olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak siyah ırkta; 1) Yara iyileşme yanıtı daha şiddetli, 2) Konjonktivalarının hücresel profili farklı, 3) Bu hücrelerin cerrahi travmaya verdiği proliferatif yanıt ve ürettiği sitokin miktarı daha fazla, 4) Vasküler reaktiviteleri ve hümör aköz komposizyonu beyaz ırktan farklılık göstermektedir. Uzun süreli ve çoklu topikal antiglokomatöz kullanımı Topikal antiglokomatöz ilaçların uzun süreli ve çoklu kullanılmasının subklinik bir inflamasyon oluşturduğu, konjoktivada fibroblast, lenfosit, makrofaj ve mast hücre sayısını artırdığı bildirilmektedir. Burada uzun dönem derken 3 yıldan daha fazla süreli ilaç kullanımı kastedilmektedir. En fazla yan etki; β-bloker, miyotik ve adrenerjik agonisti kapsayan üçlü tedavi ile izlenmektedir. Topikal latanoprost ve birimonidinin subkonjoktival fibroblast proliferasyonu yaptığı bildirilmektedir. Topikal karbonik anhidraz enzim inhibitörlerin etkisini bildiren bir yayın şu an için bildirilmemiştir. Yalvaç ve ark. prezervan içeren sempatomimetik ve β-bloker kullanan hastaların konjonktiva örneklerini normal kontrollerle karşılaştırmış, ilaç kullanan grupların örneklerinde daha fazla miktarda squamöz metaplazi, düşük goblet hücre sayısı saptamış, bu değişiklikleri sempatomimetiklere ve benzalkolyum kloride bağlamışlardır. Buna benzer yapılan diğer çalışmalarda konjonktiva epitel kalınlığında artış ve HLA-DR, anti-cd-1a, anti-cd8, anti-cd4, anti-il2 ve anti-c3b gibi kronik inflamatuar markerlarda artış saptanmıştır. Çalışmalardan çıkan ortak sonuç, bu değişikliklerin ilaç spesifik olmaktan ziyade başta benzalkolyum klorid olmak üzere prezervan maddelerden kaynaklandığını ortaya koymaktadır. Bir çalışmada, topikal antiglokomatöz ilaçlarla indüklenen konjonktival değişikliklerin geri dönebileceği gösterilmiştir. Sempatomimetikleri de içeren çoklu ilaç kullanan hastaların damlaları cerrahiden bir ay önce kesilmiş ve fluorometalon %1 gibi zayıf etkili steroidli damla başlanmış, cerrahi öncesinde konjonktivadaki inflamatuar hücreler ve fibroblast sayısında gerileme sağlanmıştır. Aynı sonuçlar topikal indometasin uygulanması ile de bildirilmektedir. Subklinik konjonktival inflmasyondaki gerileme, HLA-DR ekspresyonu yapan hücrelerin sayındaki azalma ile saptanmaktadır. Genç Yaş Genç yaş TE başarısızlığında önemli bir faktördür. Özellikle 7 yaşın altında başarı şansı oldukça düşüktür. Kesin ortaya konmuş bir kanıtı olmamakla birlikte birçok klinisyen 30 yaşın altının TE için yüksek risk faktörü olduğuna inanmaktadır. Çalışmalarda cerrahiye gitmiş genç ve yaşlı hastaların konjonktiva örnekleri karşılaştırılmış, yaş dışındaki diğer risk faktörleri elimine edildiğinde epitelyal kist sayısında anlamlı fark saptanmıştır. Bu kistlerinde fonksiyonel önemi bulunmamaktadır. Ancak gençlerde eğer diğer risk faktörleri (sekonder glokom, önceki başarısız cerrahi, uzun süreli ilaç kullanma vs) varsa bunlardan yaşlı hastalara göre daha fazla etkilendiği öne sürülmüştür. TE nin gençlerdeki yaşlılara göre daha düşük başarısını açıklayan diğer bir neden de tenon kapsülünün daha kalın olmasıdır. Yaşla birlikte subepitelyal kollajen içeriğinin azalmasına 9

10 bağlı olarak tenon kapsülü incelmektedir. Biz kliniğimizde genç hastalara filtran cerrahi yaparken rutin tenektomi uygulamaktayız. Sonuç olarak bu grupta düşük TE başarısı yara iyileşme yanıtının yaşlılara göre daha agreve seyretmesinden kaynaklanıyor görünmektedir. Literatürde intraoperatif 750 rad β-radyasyon uygulamasının konjenital glokomlu vakalarda TE nin başarısını artırdığını belirten yayınlar bulunmaktadır. Beta-radyasyonun doku penetrasyonu 1-2 mm olup etkisini epitel proliferasyonunu engelleyerek, obliteratif endarterit oluşturarak, inflamatuar hücreler ve fibroblastların sayısını azaltarak ve son olarak yara kontraksiyonunu engelleyerek göstermektedir. AGIS diyabet varlığını TE başarısızlığında bağımsız bir risk faktörü olduğunu bildirmektedir. Glokom cerrahisinde yara yeri iyileşme yanıtını modüle etmeye yönelik diğer bir yöntem fotodinamik tedavidir. Faz 2 araştırma safhasında olan bu yöntemde bir fotosensitizan olan 2,7,-bis-(2-carboxyethyl) -5- [and -6] - carboxyfluorescein, acetoxymethyl-ester (BCECF-AM) lokal (subkonjonktival) olarak inaktif formda uygulanmakta, çevre hücreler tarafından hücre içine alınan ilaç, mavi ışıkla uyarılmaktadır. Foto-oksidatif etki sonucu hedef hücrelerde hasar meydana gelir. İn vitro carboxyfluorescein tenon fibroblastlarına fototoksik etkilidir. Filtran cerrahide önemli yara iyileşme yanıt basamakları ve potansiyel modülatör ajanlar Cerrahi öncesi hasarlı konjonktiva preactivated cells Konjonktival/ episkleral/ skleral insizyonlar Konnektif doku hasarı Plazma proteinlerinin ve kan hücrelerinin salınması Pıhtılaşma ve kompleman sisteminin aktivasyonu Plazmadan büyüme faktörlerinin salınması Kan-aköz bariyerinin yıkılması Makrofaj, PNL ve lenfositlerin proliferasyonu ve migrasyonu Fibroblastların aktivasyonu, proliferasyonu, migrasyonu Yara kontraksiyonu Fibroblastların tropokollajen, GAG, fibronektin sentezlemesi Kollajen çapraz bağlarının oluşması Medikal tedaviyi kes (özellikle adrenalin içerenleri) Preoperatif steroidler Minimal travma Daha az invaziv tekniklerin seçimi (Glokom için; laser sklerostomi, küçük tüp implantı, NPGC) Hemostazisin sağlanması Anti-fibrin ilaçlar (heparin, doku plazminojen aktivatörü, hirudin) *İntra-ekstraoküler hemoraji riski Büyüme faktörü üretiminin blokajı (anti-tgfβ2 antibody veya reseptör blokerleri örn, lerdelimumab, decorin) Antisense oligonükleotidler, ribozimler Daha az spesifik antagonistler ( tranilast, genistein, suramin) Kan-aköz bariyerini stabilize edici ilaçlar (steroidler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar) Antiinflamatuar laçlar(steroidler/siklosporin) Antimetabolitler (5-FU, MMC) Preoperatif steroid kullanılması Antimetabolitler (5-FU, MMC) Kontraksiyon bloker ilaçlar (kolşisin, taxol, sitokalazin B) MMP blokerleri İnterferon-α MMP blokerleri Çapraz bağlanma blokerleri (β-aminopropionitril, penisillamin) 10

11 Moorfields Eye Hospital intraoperatif antimetabolit uygulama şeması Antimetabolitlerin uygulama şekli cerraha göre değişebilmekle birlikte genellikle geniş alana uygulama yapılması, volümden ziyade konsantrasyonun önemli olduğu, uygulama sonrası 3. dakikada doku penetrasyonunun pik yaptığı, ön kamaraya girmeden önce skleral flebin altına da uygulamanın başarı şansını artıracağı bildirilmektedir. Düşük Risk Grubu Risk faktörü yok Topikal tedavi (β-bloker/pilokarpin) Afrika kökenli (yaşlı) <40 yaş, beraberinde risk faktörü yok Hiçbir şey veya intraoperatif 5-FU 50mg/ml 5 dk Orta Risk Grubu Topikal tedavi (adrenalin) Katarakt cerrahisi geçirmiş olmak (konjonktival insizyon yok ve kapsül intakt) Birden fazla düşük risk faktörü Kombine glokom/katarakt cerrahisi Önceden konjonktival insizyonel cerrahi geçirmek İntraoperatif 5-FU 50mg/ml 5dk veya MMC 0,2 mg/ml 3dk Yüksek Risk Grubu Neovasküler glokom Kronik persistant üveitis Başarısız filtran cerrahi öyküsü Kronik konjonktival inflamasyon Çoklu risk faktörü Afakik glokom İntraoperatif MMC 0,5 mg/ml 3dk Yara iyileşme yanıtının modülasyonu için cerrahide dikkat edilmesi gereken noktalar Çalışılacak alan iyi demonstre edilmeli örn: korneal traksiyon sütürü Özellikle anterior siliyer arterler olmak üzere büyük damarları kesmemeye özen göstermeli Hemostazın sağlanmasına özen göstermeli (cerrahi alana inflamatuar hücre birikimi engellenir; 1 ml periferal kanda 2-7 milyon nötrofil, 1-3 milyon lenfosit, 02-0,8 milyon lenfosit bulunmakta) Düşük enerji seviyesinde ve küçük alanlara, sulu bipolar tip ile aşırı mikarda ve doku kontraksiyonu oluşturmadan koterizasyon uygulanmalı Dokulara nazik davranılmalı, konjonktiva diseksiyonunda künt ve dişsiz penset kullanılmalı Küçük, künt uçlu Wescott makası ile veya metil sellüloz sponjlarla künt diseksiyon yapılmalı 11

12 Skleral flebin oluşturulması gibi keskin insizyonlara ihtiyaç duyulduğunda doku istenen derinlik ve uzunlukta tek düzgün geçiş ile yara kenarları düzgün ve temiz olacak şekilde oluşturulmalı Doku reaksiyonu oluşturmamak için sütür materyali dikkatlice seçilmeli, skleral flep spatül uçlu 10,0 naylon sütür ile kapatılmalı Dr. Fatih Aslan Glokom filtran cerrahisinde skar gelişimi ile ilgili risk faktörleri Limbus tabanlı konjonktival flep açılmış ise ++ (+) tenon ve konjonktiva tabakaların apozisyonu sağlanacak şekilde 8,0 sivri uçlu poliglaktin sütürle kapatılmalıbaşarısız filtran cerrahi öyküsü Konjonktival cerrahi öyküsü ++ Kesin değil Kronik konjonktival inflamasyon ++ (+) Önceki katarakt cerrahisi (konjonktival ++ (+) insizyon) Afakî (intrakapsüler ekstraksiyon) +++ İntraoküler cerrahi öyküsü ++ Cerrahi tipine bağlı Üveitis (aktif, persistant) ++ Kırmızı, injeksiyonlu göz ++ Önceki topikal tedavi (beta-bloker + pilokarpin) (beta-bloker + pilokarpin + aderenalin) Yeni topikal medikasyon + (+) (+) Özellikle gözde kızarıklık yapıyorlarsa Yüksek preoperatif GİB (her 10 mmhg artışda katlanmakta) + (+) Growth faktörlerin seviyesinde yükselme ile ilişkili olabilir Son cerrahiden geçen süre Özellikle son 30 gün içerisinde + ++ (+) Alt kadran lokalizasyonlu TE + Artmış eksposur ve inflamasyon Afrika-Karayip ırkı Batı Afrika Doğu Afrika (+) + İspanyol (+) Japon ırk (+) Yaşlı Genç Çocuk (+) + (+) ++ + = en düşük risk, +++ = en yüksek risk, (+) = muhtemel risk 12