Şişli Med Kadın Sağlığı Akademik Yayınlar

Transkript

1 Şişli Med Kadın Sağlığı Akademik Yayınlar

2 İNFERTİLİTE ; kontrasepsiyon uygulamadan 1 yıl süren düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması * Primer infertilite :Daha önce hiç gebelik olmamışsa *Sekonder infertilite : Bir yada daha fazla gebelik öyküsü Çiftlerin %90 nın 12 ayda gebe kalması gerektiği düşünülmektedir. FEKUNDABİLİTE ; bir adet dönemi içerisinde gebelik elde edebilme ihtimalidir (%25) FEKUNDİTE ; Bir adet dönemi içerisinde canlı doğum elde etme yeteneğidir..

3 SUBFERTİLİTE ;. Uzun dönemde spontan olarak gebe kalabilen gruptur. Fekundite oranı düşüktür. Medikal tedaviye gereksinimleri vardır( örn. Ampirik klomifen sitrat veya metformin)

4 Çiftlerin %10-15 de infertilite sorunu görülmektedir. İnfertilite kliniklerine başvuruların artmasının nedenleri: ART ve diğer infertilite tedavileri ile ilgili yayınların artması Geç evlenme yaşı Çocuk doğurma yaşının ertelenmesi

5 Çiftlerin %10-20 sinin infertil olduğu tahmin edilmekte Yaş ve sosyoekonomik düzey infertilite oranını etkilemektedir. Irka ve etnik yapıya bağlı olarak önemli bir değişiklik göstermemektedir

6 1. ERKEK FAKTÖRÜ İdiyopatik infertilite (%25.4) ve varikosel (%37.4) 2. YAŞ VE DÜŞÜK OVER REZERVİ Overde oosit sayısının azalması ve spontan abortus riski 3.OVULATUAR FAKTÖRLER Polikistik over sendromu(pcos),hiperprolaktinemi,hipogonadotropik Hipogonadizm,Hipotiroidizm,Hipertiroidizm 4.TUBAL,PARATUBAL VE PERİTONEAL FAKTÖRLER geçirilmiş PID,Pelvik yada tubal cerrahi,endometriozis(adezyonla beraber)

7 5.SERVİKAL VE İMMÜNOLOJIK FAKTÖRLER Antisperm antikorlar 6.UTERİN FAKTÖRLER Konjenital malformasyonlar,myomlar,endometrial polipler, intrauterin sineşiler,endometrial fonksiyon bozukluğu ve luteal faz defekti 7.ENFEKSİYÖZ FAKTÖRLER VE SİSTEMİK HASTALIKLAR chlamydia ve mycoplazma enfeksiyonu(pid),kc ve böbrek yetmezliği,metaztatik CA 8.AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE tubal ve peritonyal adezyonların olmadığı endometriozis olguları dahil

8 İnfertilite etiyolojilerinin relatif prevalansı Erkek faktörü > > %25-40 Her ikisi > > %10 Kadına bağlı faktörler > > %40-45 Açıklanamayan infertilite > > %10 Kadına bağlı infertilite nedenlerinin prevalansı Ovulatuvar disfonksiyon > > %30-40 Tubal/Peritonyal faktör > > %30-40 Açıklanamayan infertilite > > %10-15 Diğer nedenler > > %10-15

9 1. Anamnez ve fizik muayene 2. Semen analizi 3. Sperm-servikal mukus incelemeleri (postkoital test) 4. Ovulasyonun araştırılması 5. Tubaların açıklığının değerlendirilmesi 6. Uterustaki anormalliklerin ortaya çıkarılması 7. Peritoneal anormalliklerin tespit edilmesi

10 İnfertilite çiftlerin sorunudur. İlk muayenede erkek partner mutlaka bulunmalıdır. Detaylı anamnez alınmalıdır. Menstrüel siklus düzeni,pelvik ağırı ve obstetrik öykü alınmalı. İnfertilite risk faktörü ; PID,RIA,pelvik cerrahi öykü sorulmalı. Erkek partnerde cerrahi,enfeksiyon,travma,kabakulak öyküsü sorulmalı. Hasta mesleği sorulmalı (toksik madde maruziyeti?). Koitus sıklığı,disparoni ve seksüel disfonksiyon ile ilgili bilgi alınmalı...

11 Fizik muayenede ; kadın boyu,kilosu,vucut yapısı,kıl dağılımı,tiroid,galaktore ve pelvik muayene bulgularına dikkat edilmelidir.. İlk görüşmede infertilitenin nedenleri anlatılıp,tanıda yapılacak testler ve tedavi planı tartışılmalıdır...

12 Erkek infertilitesinin nedenleri: Varikosel %37 İdiyopatik %25 Testiküler yetmezlik %9 Obstrüksiyon %6 Kriptoorşidizm %6 Düşük semen volümü %4 Semen viskositesi %1

13 Bütün infertil çiftlerde ilk basamak olarak istenmelidir. Ucuz ve non invazivdir. Normal fertil erkeklerde bile semen değerleri zaman içerisinde büyük değişiklikler göstere bilir. 48 saatlik cinsel perhiz sonrası alınmalı Bazal semen analizinde sperm volüm,konsantrasyon,hareket ve morfolojisine bakılır. (PH,fruktoz ve beyaz küre sayısına da bakımaktadır) Anormal bir durum tespiğtinde üroloji ile konsültasyon

14 Semen analizinde normal değerler: Volüm...>2.0 ml Sperm konsantrasyonu...>20milyon/ml Hareketlilik... >%50 Morfoloji... >%30 normal

15 Ejekulatta sperm olmaması olarak tanımlanır Çiftlerin %5 de görülür Pretestiküler, testiküler ve posttestiküler Pretestiküler azospermide...gnrh tdavisi Testiküler azospermide...icsi

16 Medikal: Tiroid bozuklukları İdiyopatik erkek inferetilitesi (klomifen sitrat, FSH) Cerrahi: Varikosel...varikosel onarımı Açıklanamayan infertilite...iui Erkek faktörü...iui

17 İCSİ endikasyonları: Total progresif motil sperm sayısının <0.5milyon/ml Morfolojik olarak <%3 normal sperm Sperm sayısının tek başına<0.5 milyon/ml Akrozomu olmayan spermlerin olması Total immotil sperm durumu Cerrahi olarak elde edilen spermlerin kullanılması İki İVF uygulamasında fertilizasyon olmaması

18 Servikal faktörün infertilite üzerindeki etkisini değerlendirmede PCT,servikal mukusun kalitesini,koitus sonrası motil spermlerin varlığını,sayısını ve servikal mukus ile sperm arasındaki ilişkiyi değerlendirir. Tahmin edilen ovülasyon zamanından 1-2 gün önce yapılmalıdır. Yüksek büyütme alanında 5-10 ileri hareketli spermatozoanın bulunması ve berrak aselüler mukusun 8 cm e kadar uzatılabilmesi(spinnbarkeit) genellikle servikal faktörü ekarte ettirir. Anormal PCT nin en sık nedeni kötü zamanlamadır.

19 Ovulasyon saptanmasında kullanılan yöntemler: LH monitörizasyonu Bazal vücut ısısı Midluteal serum progesteronu Ultrason monitörizasyonu Endometrial biopsi Gonadotropin seviyeleri, estradiol, prolaktin ve androjen düzeyleri bakılır. Histerosalpingografi ve laparaskopik inceleme Histeroskopi ve sonohisteroskopi

20 Kadın infertilitesinin %30-40 ı ovulasyon bozukluğuna bağlı Over rezervini belirlemek için önerilen testler: *Adetin 3. günü FSH, * Klomifen sitrat challance testi * Serum İnhibin B düzeyi * TV USG ile antral folikül sayısı ve over volümüne bakılması Over rezervini belirleyen en önemli faktör yaştır Fertilitedeki azalmanın, oositlerin yaşlanmasına bağlı olduğu düşünülmektedir

21 LH yüksekliğinin görülmesi ovülasyon saptanmasında kullanılan iyi bir yöntemdir. Ovülasyon, LH pik inden saat sonra gerçekleşir. *NOT; Yapılan testlerde ovülasyon bozukluğu saptanmasından sonra ayırıcı tanı için ek olarak FSH, Prolaktin ve TSH bakılabilir..

22 Ovülasyon saptanmasında kullanılan en basit ve ucuz yöntemdir. Ovülasyon sonrası yükselen progesterona bağlı bazal vucut sıcaklığı 0.22 C artar. Ovülasyonun kesin zamanını göstermez,meydana geldiğinin bulgusudur. Isı artışının 11 günden daha kısa süre devam etmesi luteal faz yetmezliği için düşündürücüdür.

23 Siklusun günleri arasında 3 ng/ml nin üzerinde saptanan progesteron seviyeleri ovülasyonu gösterir.. Tek ölçümde düşük bir değer anovülasyon olduğunu göstermeyebilir,ancak yüksek değerler ovülasyon olduğunu gösterir

24 Ovülasyon genellikle follikül çapı mm iken gerçekleşir. Ovülasyon, folliküler büyüklükte azalma ve kuldesakta sıvı görülmesi ile karakterizedir.. USG takibi zor ve maliyetli olduğu için sadece ART hastalarında ovülasyon indüksiyonu takibinde kullanılması önerilmekteir.

25 Endometriumun progesterona yanıtın değerlendirir. Test menstrüel siklusun günleri arası yada beklenen menstrüasyonun 2-4 gün öncesinde yapılır Stroma desidualizasyonunun gösterilmesi ovülasyonu işaret eder.

26 Uterus ile tubaların konturlarının ve tubal açıklığın değerlendirilmesinde faydalıdır. Erken folliküler fazda yapılır( siklusun 6-11.günleri arası)

27 Uterin faktörleri (malformasyon,submükoz myom,end.polip,sineşi) tanımada HSG den üstündür. *Tubal patolojileri saptamada sensitivitesi yüksek oluğu için görüntüleme yöntemlerine HSG ile başlanmalıdır.

28 Endometriyozis,pelvik adezyonlar gibi peritoneal ve tubal faktörlerin saptanmasını sağlar. Tanı anında düzeltici cerrahinin yapılmasına olanak sağlar. HSG gibi folliküler fazda yapılır. HSG de anormallik saptanmadığı taktirde hastanın değerlendirilmesinde son basamaktır

29 Grup 1: Hipotalamo hipofizer yetmezlik (hipogonadotropik-hipoöstrojenemik olgular; E2 düşük, Progesteron çekilme kanaması negatif) Grup 2: Hipotalamo hipofizer disfonksiyon (normogonadotropik-normoöstrojenemik olgular; E2 normal veya hafif düşük,gt ler normal veya LH hafif yüksek Progesteron çekilme kanaması pozitiftir çoğu PCOS;) Grup 3: Ovarian yetmezlik Grup 4: Konjenital veya akkiz genital yol bozuklukları Grup 5: Hipotalamo hipofizer bölgede yer kaplayan lezyonu olan hiperprolaktinemik infertil kadınlar Grup 6: Hipotalamo hipofizer bölgede yer kaplayan lezyonu olmayan hiperprolaktinemik infertil kadınlar Grup 7: Hipotalamo hipofizer bölgede yer kaplayan lezyonu olan normoprolaktinemik infertil kadınlar

30 Ayırıcı tanıda: Hipotalamo-pitüiter bozukluklar Hipotiroidizm Anoreksiya nervoza PCOS Prematür over yetmezliği Öykü ve fizik muayene yanında, serum FSH, prolaktin ve TSH bakılmalı

31 Hiperprolaktinemi: Bromokriptin, Kabergolin Düşük vücut kitle indeksi: Kilo alımı Hipotiroidizm: Tiroksin Kong Hipotalamik Ytemezlik (Kallmann Send): Pulsatil GnRH tedavisi Hipogonadotropik hipogonadizm: *Kraniofarinjioma *Pituiter adenomlar *A-V Malformasyonlar MR ile tetkik edilmeli, pr. hastalığa yönelik tedavi

32 1) Medikal ovülasyon indüksiyonu Estrojen antagonistleri: Klomifen sitrat,tamoksifen Pulsatil Gonadotropin Salgılatıcı Hormon(pGnRH) Ekzojen Gonadotropinler 2) Cerrahi ovülasyon indüksiyonu

33 Estrojen antagonistlerinden en sık kullanılanıdır. * Monitörizasyonu kolay * Ucuz * OHSS riski daha düşüktür. Enklomifen ve zuklomifen olmak üzere iki izomerin karışımından oluşur. Gastrointestinal yoldan iyi absorbe olur, KC de metabolize edilir ve büyük oranda feçesle atılır.

34 Estrojeni hipotalamik reseptörden ayırarak negatif feed back etkisini azalttığı ve bu yolla da hipotalamik pulse reseptörünün aktivitesini arttırdığı sanılmaktadır. GnRH salınımı stümüle olur bu da FSH ve LH yükselmesine neden olur. Uterus serviks ve vagen üzerinde antiöstrojenik etki gösterdiği bilinmektedir. Hipoöstrojenik olgularda agonistik etki ön plandadır bu nedenle başarısızdır.

35 *Esas kullanım alanı ovulatuar yetersizliğin önemli grubunu oluşturan normogonadotropik anovulasyon olgularıdır. Hipotalamo hipofizer disfonksiyona (grup II hastalar) bağlı anovulasyon: %60-65 ini PCOS oluşturur. İnfertilite süreleri<3 yıl, kadın yaşı <38, kadın ve erkek açısından infertiliteyi açıklayacak anovulasyon dışında sebep bulunamayan olgular Luteal faz yetmezliği olguları

36 Foliküler faz follikül gelişimini destekleyip tedavi amaçlı ve Yardımcı Üreme tekniği uygulanacak olgularda Gonadotropinlerle kombine olarak Hipotalamo hipofizer yetmezlikde teorik olarak etkisiz ise de nadir olarak klomifene yanıt vardır. Bromokriptin ile prolaktinin normalizasyonuna rağmen ovulasyonun sağlanamadığı vakalarda

37 Gebelik Aktif karaciğer hastalığı Tanı almamış genital kanama Memenin malign ve premalign lezyonları Daha önce klomifene bağlı şiddetli yan etkilerin gözlendiği hastalar

38 Nadiren OHSS Vazomotor semptomlar; ateş basması Bulantı Pelvik ağrı Göğüslerde ağrı

39 Menstrüasyonun 3-5. günleri arasında başlanır. 5 gün süreyle 50 mg olarak başlanır. Son tabletin alımından 3 gün sonra ve bir hafta süreyle günaşırı coitusta bulunması önerilir. Siklusun günler arasında progesteron düzeyi 10 ng/dl nin altındaysa klomifenin dozunun arttırılması faydalıdır.

40 Klomifen Sitratla *FSH yeterli yüksekliği *Yeterli folikül gelişimi *Serum E2 yüksekliğine rağmen pozitif feed back in gerçekleşmemesi, LH yüksekliğinin yetersizliği ve ovulasyon olmaması durumunda hcg ile ovulasyon uyarısı yapılabilir. Folikülometrik takipte; *Dominant folikül mm *Multifoliküler gelişimde en az 1 folikül mm ve 3 follikül 15 mm ise uygulanabilir. *Serum E2 : pg/ml hcg: Ü *Serum E pg/ml hcg:5000 Ü uygulanabilir. *Serum E pg/ml ise ve folikülometride 5 mm üzerinde 10 folikül varsa uygulama risklidir. Ovulasyon; post-hcg saat sonradır. ; hcg uygulanmamışsa 5-7 gün sonra beklenir.

41 Hastaların %80 de klomifen sitrat ile ovulasyon sağlanır. 6 ovulatuvar siklus ile % 40-50, 8 siklus sonunda %65 oranında gebelik elde edilir. Multiple gebelik oluşumu % siklus üzeri kullanımı önerilmez. *6 ay üzeri kullanımda başarı şansı düşer *12 aydan fazla kullnaımında over borderline veya invaziv tm yönünden değerlendirilmeli Gebe kalanların % 70 i 50 ve 100 mg lık dozlarla başarılmaktadır. Anovulasyon veya düşük progesteron düzeylerinin saptandığı hastalarda 250 mg a kadar arttırılabilir.

42 Glukokortikoid eklenmesi: androjen seviyeleri yüksek polikistik over sendromlu hastalarda yararı gösterilmiştir. Koryonik gonadotropin eklenmesi: folikül gelişmesine rağmen ovulasyon gerçekleşmeyen olgularda iu hcg intramüsküler yapılır Klomifen sitrata ampirik olarak Bromokriptin eklenmesi.

43 Grup 1 hastalarda monofoliküler ovarian yanıt oluşturur. Bu hastalarda ilk tercih edilmesi gereken yöntemdir. İnfüzyon pompalarının pahalı olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır Grup 2 hastalarda ve PCOS lularda ekzojen gonadotropin tedavisine oranla daha kötü sonuçlar elde edildiğinden tercih edilmez.

44 İnfüzyon pompası hastanın beline bağlı olarak taşınır. Pil ile çalışan pompa yardımıyla her dakikada bir GnRH pulsu uygulanır. Uygulanan iv doz ng/ kg dır. Venin açıklığının idamesi için sulandırma sıvısına heparin eklenir.

45 Monitorizasyonun eksojen gonadotropin tedavisinde olduğu kadar sık olmasına gerek yoktur. 3-5 günde bir östradiol düzeyleri ile belirlenir. Dominant folikül ultrasonografi ile tespit edilince iu hcg ile ovulasyon sağlanır. Çoğul gebelik oranı %7 Hiperstimulasyon riski % 1 in altındadır.

46 1. Human menopozal gonadotropin(hmg) 1. Saf folikül stimule edici hormon (pfsh) 1. Rekombinant FSH (recfsh) 1. Human chorionik gonadotropin(hcg)

47 Pulsatil GnRH tedavisine yanıt vermeyen grup 1 anovulasyon olguları Klomifen sitrat tedavisine, ovulasyon veya gebelik ile yanıt vermeyen grup 2 anovulasyon olguları Nedeni açıklanmamış infertilitede ampirik olarak İnvitrofertilizasyon ve embriyo transferi uygulanacak olan kadınlarda kontrollü ovaryan hiperstimulasyon amacıyla Erkek infertilitesinde IUI a adjuvan olarak Minimal ve hafif endometrioziste ampirik olarak

48 Preparat Kaynak FSH(IU) LH(IU) Non -FSH protein hmg İdrar % FSH İdrar % rec FSH CHO

49 Her 5-7 günde bir ultrasonografik inceleme yapılmalıdır. Folikül > 10 mm olduğunda her 2-3 günde bir ultrasonografik incelemeyle folikül gelişimi ve endometrial kalınlık takip edilmelidir. Folikül > 14 mm olunca 2-3 günde bir ultrasonografik inceleme ve Estradiol takibi yapılmalıdır.

50 Aşağıdaki kriterler sağlandığında ; IU hcg uygulanır: 1. Öncü folikül >18 mm ve 16 mm den büyük, folikül başına estradiol değeri pg/ml ise (en çok 2-3 folikül > 16 mm olmalıdır) ve 2. Endometriyum kalınlığı >8 mm ise tetikleme yapılmalı. OHSS ye yol açmamak için >16 mm folikül sayısı 3 ten fazla ise veya estradiol >1500 pg/ml ise ovulasyon tetiklemesi yapılmamalıdır.

51 Siklusun 3-5. günde tedaviye 75 ıu FSH ile başlanır Gün yapılan ultrasonografik değerlendirme sonucuna göre doz gerekirse %100 arttırılarak tedaviye 150 ıu ile devam edilir. Dominant folikül >16 mm olduğunda ıu hcg uygulanır.

52 Amaç daha kontrollü bir stimulasyon yaparak çoğul gebelik ve OHSS riskini en düşük seviyeye indirmektir. Siklusun 3-5. Günde tedaviye 75 ıu FSH ile başlanır ve 14 gün süreyle tedaviye devam edilir Günler arasında normal cevap veren vakalarda (Folikül>10mm ve E/folikül >80pg/ml) 75 ıu FSH ile 7 gün daha devam edilir. Zayıf cevap veren vakalarda 14. Günden itibaren 37.5 ıu (%50) arttırılır.yeterli cevap alınana kadar her 7 günde arttırılır.

53 Tedaviye en çok 35 gün devam edilir (max: 225 IU/g) Aşırı cevap veren vakalarda (> 3 folikül >14 mm, E2>900 pg/ml) FSH dozu günlük 37.5 ıu azaltılır. Klasik protokol uygulanırken çoğul gebelik oranı % 27 iken kronik düşük dozda % 8, OHSS oranı klasik protokolde % 6.3 iken kronik düşük doz protokolde % 0.9 a düşmektedir. Bu nedenle günümüzde önerilen ve yaygın olarak kullanılan bir protokoldür.

54 Normal sikluslardaki fizyolojiye daha yakın oldup, monofoliküler gelişim sağlamaya yönelik bir protokoldür. Tedaviye 150 ıu/gün FSH ile başlanır. Ultrasonografi ile >10 mm lik dominant folikül görülene kadar bu dozda tedaviye devam edilir.(yaklaşık 3-4 gün) Bu aşamada doz ıu/güne düşürülür ve 3 gün süreyle tedaviye devam edilir. 3 günden sonra doz 75 ıu/güne düşürülür ve hcg uygulama kriterlerine ulaşılana kadar bu dozda devam edilir.

55 Grup 1 hastalarda 6 siklus FSH tedavisi ile %90 lara varan gebelik oranları bildirilmiştir. Grup 2 olgularda ovulasyon oranları %85-90 ve 6 siklusta gebelik oranları %40-50 civarındadır.

56 Medikal: Kilo kaybı Klomifen sitrat Klomifen sitrat + Deksametazon(0,5 mg/g) İnsülin duyarlılığını arttıran ilaçlar (Metformin, Troglitazon) Cerrahi: Ovarian wedge rezeksiyon (postop dönemde gonadotropin salgılanmasında düzelme ve ovulasyonun sağlanmasına katkı) Laparoskopik ovarian diatermi (ovarian drilling; ovaryan dokunun laparoskopik olarak lazer veya koterle tahrip edilmesi)

57 METFORMİN Oral kullanılan Biguanid grubu antihiperglisemik ajan Gebelik kategorisi B Hepatik glukoz yapımını azaltır (glukoneogenez inhibe), kan glukozunu düşürür, glukozun periferik kullanımını artırır. Postreseptör insülin sensitivitesini artırır, insülin bağlı glukoz tüketimini uyarır.

58 Olgulara önce 6 hafta 2x500 mg/gün metformin yalnız başlanır. Olgu düzenli adet görüyor, ovulasyon varsa 6 ay metformin devam edilir. Doz yetersizse 3x500 mg a çıkılır. 6 hf ya da daha uzun kullanımdan sonra cevap alınamazsa klomifen sitrat 50 mg/gün 5-9. günler arası metformine eklenir. Max 6 siklus kombine edilir.

59 B ) ENDOMETRİYOZİS L/S ile tanısı konulur ve evrelendirilir, tedavisi cerrahidir... Cerrahiden sonra gebelik olmazsa IVF,GIFT..vs Ağırı semptomu için >> GnRH agonisti,danazol ve devanlı OKS C ) LUTEAL FAZ DEFEKTİ IM. veya vajinal Progesteron D ) GENİTAL YOL ENFEKSİYONU Majör patojenler Klamidya ve Gonore dir 2x1,100 mg doksisiklin

60 E ) UTERİN FAKTÖR H/S Cerrahi düzeltme F ) TUBAL FAKTÖR Proksimal tüp tıkanıklığı >> HSG de tanınır,obstüriksiyon L/S ile doğrulanmalı.. tedavisi, tubal kanülasyon,tubakornual reanoztomoz veya IVF DİR Distal tubal hastalık veya distorsiyon >> HSG ve L/S de görülebilir düzeltme cerrahisi ( neosalpingostomi )

61 Patofizyolojisi tam olarak ortaya konulamamakla birlikte pratikte eksojen gonadotropin tedavisinin postovulatuar bir komplikasyonu olarak sayılmaktadır. Ovulatuar hcg dozunu takiben İki önemli komponenti mevcuttur * Ani ve bilateral over büyümesi * İntravasküler sıvının akut olarak üçüncü alana sızması

62 Sıklık Dikkatli bir takibe rağmen ovulasyon indüksiyonu uygulanan hastaların % 3-5 inde gelişebilir Neden Sebebi bilinmeyen bir şekilde fertilite ilaçlarına aşırı duyarlılık olmasıdır. Polikistik overli hastalar Genç yaş grubu Yüksek östrojen seviyeleri ve çok sayıda follikül GnRH agonistleri ile indüksiyon Luteal faz desteği için hcg kullanımı

63 Hafif Grade 1 Garde 2 Orta Grade 3 Şiddetli Abdominal distansiyon + bulantı, kusma ve/veya diyare Hafif hiperstimulasyon bulgularına ek olarak ultrasonografik olarak saptanabilen ascit Grade 4 Klinik ascit, hidrotoraks, dispne Grade 5 Hemokonsantrasyon, koagulasyon bozuklukları, böbrek fonksiyonlarında bozulma

64 Semptomlar Sıklığı % Karın ağrısı 100 Distansiyon 100 Bulantı 72 Kusma 35 Diyare 24 Dispne 19 Ödem 6 İç kanama 3 Görme bulanıklığı 2

65 Bulgular Over > 12 cm 100 Asit (USG) 100 Hct yüksekliği 23 Asit (klinik) 21 Plevral efüzyon 16 Renal disfonksiyon 11 Akut batın 5 Anazarka 4 Karaciğer disfonksiyonu 3 Tromboz 1 Sıklığı

66 Şiddetli OHSS Kritik OHSS Değişken büyümüş over Değişken büyümüş over Asit +/- hidrotoraks Gergin asit +/- Hidrotoraks +/- Perikardiyal efüzyon Hct > %45 Hct >%55 WBC > WBC > Oligüri Oligüri Kreatinin 1-1,5 mg/dl Kreatinin > 1,6 mg/dl Karaciğer disfonksiyonu Renal yetmezlik Anazarka Tromboembolik oluşum ARDS

67 Hematolojik: Hemokonsantrasyon Lökositoz, trombositoz Kogulasyon faktörlerindeki değişikliler; FV, profibrinolizin, fibrinolitik inhibitörler ve tromb.lerde artma Plazma Prtlerinde Düşüş: Hipoproteinemi Hipoalbumnemi Böbrek Fonksiyonları, Elektrolitler ve Asit-Baz Dengesi: GFR azalmasına bağlı prerenal azotemi BUN de yükselme Hiperkalemi / Hiponatremi Endokrin Değişiklikler : Estradiol, progesteron ve 17- hidroksipogesteronda artma Testosteronda, Aldosteronda artma Plazma Renin aktivitesinde artma Ca-125 de artma

68 Pelvik ve abdominal muayene kontrendikedir Yatak istirahati Günlük; kilo, aldığı çıkardığı sıvının sıkı takibi ve vital bulguların takibi, karın çevresi ölçümü Ayrıca; Hematokrit, BUN, Kreatinin, elektrolit, total protein ve albumin/globulin oranı,kogulasyon profili, üriner Na ve K miktarı takip edilmelidir. EKG: Hiperkalemi takibinde faydalanılabilir

69 Ovarian rüptür ihtimali her an akılda tutulmalıdır. Hematokrit takibinde yanılgıya düşülmemelidir. Laparatomi ciddi riskler taşır. Şayet düşünülüyorsa kanamaya karşı önlemler alınmalıdır. Hiperstimulasyon olguları zaman içerisinde aşamalı olarak rezolusyona uğrarlar. Gebe olmayanlarda yaklaşık 7 gün Gebe olanlarda ise endojen hcg üretimine bağlı olarak bu süre güne kadar uzayabilir

70 ARDS ağır vakalarda gelişebilir. % 50 mortalite ile seyreder Parasentez Plazma protein replasmanı Ortalama 3-5 günde içinde aspirasyon tekrarı gerekir. Olası gebeliklerin devamı için progesteron desteği gerekebilir. Şişli Med