KANDIRA İLÇESİ HUZURSUZ BACAKLAR SENDROMU PREVALANSI, SEMPTOMLARIN ŞİDDETİ VE BİRLİKTE GÖRÜLEN HASTALIKLAR

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği ŞEF: DOÇ. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ KANDIRA İLÇESİ HUZURSUZ BACAKLAR SENDROMU PREVALANSI, SEMPTOMLARIN ŞİDDETİ VE BİRLİKTE GÖRÜLEN HASTALIKLAR (Uzmanlık Tezi) Dr. Hülya ERDOĞAN İSTANBUL 2009

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yaralanma fırsatı bulduğum değerli hocam Doç.Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ ye nöroloji pratiği kazanmamda göstermiş olduğu uğraşı ve sabrından dolayı sonsuz teşekkür ederim. Eğitimime katkılarından dolayı şef yardımcımız Uzm.Dr. Zeki AĞCA ya, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Şefi Uzm.Dr.Mecit ÇALIŞKAN a, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji ABD Çocuk Nörolojisi Bölümü başkanı Prof. Dr. Mefkure Eraksoy a ve Dr.L.Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Dahiliye klinik şefi Uzm.Dr. Ali YAYLA ya çok teşekkür ederim. Tez çalışmalarımda yardımlarını esirgemeyen mesai arkadaşlarım Dr.Elif DİLAVER ile Dr.Ayşegül KUMAŞ a ve birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum uzmanlarıma ve asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin hemşire ve personeline teşekkürlerimi sunarım. Dr. Hülya ERDOĞAN i

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1 BİRİNCİ BÖLÜM TEMEL BİLGİLER 1.1. Tarihçe Klinik Alt Tipler ve Özellikleri Genel İdiopatik Huzursuz Bacaklar Sendromu Semptomatik Huzursuz Bacaklar Sendromu Sıklık Patofizyolojisi Genel Dopaminerjik mekanizma Demir eksikliği mekanizması Genetik mekanizma Tanı Ölçütleri Genel Temel Belirtiler Bacakları Hareket Ettirme İsteği ile Birlikte Olan, Karıncalanma, Uyuşma Gibi Huzursuzluk Hissi Bu Huzursuzluk Hissinin İstirahat Sırasında Ortaya Çıkmas Bu Huzursuzluk Hissinin Yürüme, Hareket Etmeyle Azalması Huzursuzluk Veren Hislerin, Hareket Ettirme İsteğinin Akşam/Geceleri Ortaya Çıkması Destekleyen Belirtiler Eşlik Eden Özellikler IRLSSG Şiddet Ölçeği Özellikleri Klinik Bulgular ve Özellikleri Ayırıcı Tanı Tedavi. 16 ii

4 Genel İlaç Tedavisi Dopaminerjik Tedavi Levodopa Benzodiazepinler Antikonvülzanlar Demir Opiyoidler. 18 İKİNCİ BÖLÜM YÖNTEM 2.1. Araştırma Bölgesi Hakkında Bilgi Nüfus Hakkında Bilgi Örnekleme Hakkında Bilgi Anket Formu Anketin Uygulanması ve Veri Toplama. 22 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM İSTATİSTİKSEL İNCELEME DÖRDÜNCÜ BÖLÜM BULGULAR 4.1. Cinsiyet ve Yaşa Göre Elde Edilen Sonuçlar Huzursuz Bacaklar Sendromuna Eşlik Eden Hastalıklar Aile Hikâyesi Semptomların Şiddeti. 29 BEŞİNCİ BÖLÜM TARTIŞMA VE SONUÇ. 31 iii

5 EKLER EK-1: Huzursuz Bacaklar Sendromu Tarama Formu. 38 EK-2: IRLSSG Şiddet Derecelendirme Ölçeği.. 39 KAYNAKLAR 40 iv

6 GİRİŞ

7 RLS; uyanıklıktan uyku safhasına geçerken ortaya çıkan, sensorimotor bir bozukluktur. Burada uykuya dalmayı önleyen daha çok bacaklarda olan, ancak kimi zaman kollarıda etkileyebilen, ciddi anksiyeteye neden olabilen, uzuvları hareket ettirme isteği, huzursuzluk halidir. Bu durum tek taraflı ya da hem alt hemde üst ekstremiteleri etkileyen iki taraflı tutulum şeklinde olabilir. Hastalık 1945 yılında EKBOM tarafından tanımlandıktan ve 1995 yılında tanı ölçütleri belirlendikten sonra üzerinde birçok çalışmalar yapılmıştır. Son 20 yılda hastalığın olası mekanizmaları, risk faktörleri, sosyo-demografik özellikleri ile ilgili yapılan çalışmalar sonucunda hakkında daha fazla bilgi sahibi olunmuştur. Hekimler tarafından daha iyi tanınır hale gelmiştir. Birçok ülkede hastalığın insidansı ve prevalansı araştırılmakla birlikte birçok bölgede halen gerçek oranlar bilinmemektedir. Bu konuda bizim ülkemizde de yapılmış birkaç çalışma vardır. Mersinde bir saha çalışmasında kapı kapı dolaşılarak prevalans araştırılmış (10), ayrıca Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma hastanesinin bir asistan tezinde anemik hastalarda huzursuz bacak sendromu prevalans çalışması yapılmıştır (16). Haseki Eğitim ve Araştırma hastanesinde bir asistan tezinde ise Parkinson hastalarında huzursuz bacaklar sendromu araştırılmış %14.8 oranı bulunmuştur (33). Türkiye de toplum temelli bir prevalans çalışması olarak sadece güneyde Akdeniz sahilinde yapılmış bir çalışma bulunmaktadır. Bu oran tüm Türkiye prevalansı konusunda bilgi veremeyeceği için değişik bölgelerde ve farklı sosyoekonomik alanlarda da yapılarak karşılaştırılması gerekmektedir. Biz de bu amaçla kendi bölgemizde, Karadeniz kıyısında, kırsal bir bölge olan Kandıra ilçesinde prevalansı belirlemek amacıyla bu çalışmayı yaptık. 2

8 BİRİNCİ BÖLÜM TEMEL ÖZELLİKLER 3

9 1.1. TARİHÇE: Huzursuz Bacaklar Sendromu (HBS), tıbbi literatürlere 300 yıl öncesinde girmiş olmasına rağmen ilk kez 1672 de Thomas Willis tarafından anxiates tibiarum olarak bahsedilmiştir yılında Karl Ekbom tarafından yeniden tariflenerek Restless legs huzursuz bacaklar olarak isimlendirilmiştir (3, 6, 7, 13, 15,16, 18) de ise ilk kez Menninges tarafından hastaların çoğundaki düşük serum demir seviyesi vurgulanmış ve pallidonigral tutuluma bağlı ekstrapiramidal bir hastalık olduğundan söz edilmiştir. Bu tarihten sonra 1995 te Uluslararası Huzursuz Bacak Sendromu Çalışma Grubu tarafından hastalığın tanı ölçütleri belirlenmiştir Uluslararası sağlık enstitüsü tarafından bu kriterler yeniden gözden geçirilerek bugünkü düzenlemesi yapılmıştır (2,3,8,18) KLİNİK ALT TİPLER VE ÖZELLİKLERİ: Genel: Yaşam kalitesini oldukça düşürmesi, uyku kalitesini bozması nedeniyle hastalık hakkındaki bilgi ve gelişmeler son yıllarda hızla ilerlemiştir. Semptomlar geceleri ve istirahatteyken ortaya çıkar. Semptomlar bacaklarda olan hafif parestezik şikayetlerden, tamamen uykusuzluğa ve anksiyeteye yol açan, yataktan çıkıp yürümeye neden olan bir klinik tabloya kadar çok geniş semptom yelpazesi verebilir. Bu durumda uyku düzeni bozulur, kognitif işlevlerde ve yaşam kalitesinde belirgin bir düşüşe neden olur (2,3,6,13,21). Hastalığın etkilediği kişilerin yaşam kalitelerinin bu kadar etkilenmesi nedeniyle, hastalık hakkında bir çok epidemiyolojik çalışma yapılmış ve tanınması hızla yaygınlaşmıştır. Hastalığın tanısı klinik anamnez e göre koyulur. Daha önce belirlenmiş 4 özelliğinde aynı hasta da bulunması gereklidir. Bu özellikler: şikayetlerin yatarken ya da istirahatte iken ortaya çıkması, uzuvlarda hareket ettirme isteği ile birlikte uyuşma, 4

10 karıncalanma gibi dizestezik, motor huzursızluğun bulunması ve hareket ile semptomların düzelmesi ya da hafiflemesidir (3). Hastalık her yaş grubunda görülür. Artan yaş başlı başına bir risk faktörü olmasına karşın hastaların yaklaşık %43 ünde bulgular 20 yaş öncesinde başlamaktadır. Ancak sıklığı 50 yaştan sonra hızla artmaktadır. Bu hastalarda nörolojik muayene çoğu zaman normal sınırlardadır. Ayırıcı tanı için laboratuar, elektrofizyolojik ve görüntüleme tetkiklerinden faydalanılabilir. Huzursuz bacaklar sendromu klinikte iki alt grupta incelenir (2, 20). Bunlar; - İdiopatik ya da primer HBS - Semptomatik ya da sekonder HBS İdiopatik Huzursuz Bacaklar Sendromu: HBS semptomlarına neden olabilecek herhangi bir başka hastalığı olmayan gruptur. Hastaların birinci derecede yakınlarında da bu hastalık mevcuttur (18). Ailesel geçişin %65 lere kadar ulaşması daha çok OD geçişi desteklemektedir. Ailesel geçişli olan bu alt tip erken yaşlarda ortaya çıkar, semptomlar hızlı ilerler ve tedaviye daha dirençlidir (1,13) Semptomatik/sekonder Huzursuz Bacaklar Sendromu: Bu hastalık altta bilinen çeşitli hastalıklar, bozukluklar olduğunda da bunlara ikincil olarak ortaya çıkabilir. Bu hastalıklarda en iyi bilinenleri: üremi, diabet, gebelik, demir eksikliği iken destekleyici olanlar: nöropati, Parkinson hastalığı, hipotiroidizm, fibromiyalji, vitamin eksiklileri, Macado Joseph hastalığı, multiple skleroz, gebelik, miyelinopati, esansiyel tremor, lumbosakral radikülopati, ALS, periferik damar hastalıkları, kafein alımı vb. dir (2, 9, 33). Bu hastalıkların tedavi edilmesiyle HBS 5

11 semptomlarında da belirgin düzelmeler görülür. Bunlarda HBS semptomlarına eşlik eden hastalığın bulguları da görülebilir. Renal yetmezliği olan ve üremik hastalarda semptomlar belirgindir, ürenin azaltılmasıyla belirgin düzelmeler görülür (9,21). Bazı kadınlarda huzursuz bacaklar ilk kez gebelikleri sırasında ortaya çıkabilir (10,29 ). SSRI lar, lityum, antiepiletikler, antiemetikler, kalsiyum kanal blokerleri, alkol ve bazı antidepresanlar gibi bazı ilaçların kullanımı sırasında da görüldüğüne ilişkin çalışmalar vardır (9,13). Demir eksikliği en iyi bilinen nedendir. Demirin dopaminerjik sistem üzerine düzenleyici etkisi vardır. HBS primer ya da sekonder nedenlerle ortaya çıkabilir. Ancak çevresel nedenler ve genetik yatkınlık bu durumları kolaylaştırmaktadır. Hastalığın çocukluk döneminde de görülmesi, genetik geçiş hipotezini desteklemektedir (9 ). Artan yaş ve genetik, hastalığın patofizyolojisinde önemlidir. Bu hastalık çoğunlukla süreğen seyirlidir. Zaman içinde semptomlar şiddetlenebilir. Kişilerin uyku kalitesini, bilişsel aktivitelerini, yaşam kalitelerini olumsuz etkileyebilir SIKLIK: Hastalığın sıklığı tanınmamasına bağlı olarak birçok ülkede kesin değildir. Ancak tanı ölçütlerinin kesinleşmesinden sonra yapılan birçok epidemiyolojik çalışmada batı ülkelerinde % 5-10 arasında, Asya ülkelerinde ise daha az sıklıkta görüldüğü bildirilmiştir (6,11,15,19). Yapılan çalışmaların sayısının azlığı nedeniyle etnik gruplar arasında sağlıklı bir karşılaştırma yapılamamaktadır. Ancak bazı çalışmalardan elde edilen bilgilere göre beyaz ırkta sıklığı daha fazla görülmektedir (9). 6

12 Huzursuz bacaklar sendromu her yaşta görülebilen bir hastalık olmasına rağmen, artan yaş ile prevalansı ve insidansı artar (2,3,6,8,29). Kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat fazla sıklıktadır. Bu konuda çalışmalar yapan uzmanlara göre; semptomlarının tanınmamasından Dolayı, aslında toplumda daha fazla görüldüğü ve hastaların yeterince tedavi almadıkları düşünülmektedir (2,6,8,11,15,16). En çok orta ve ileri yaşta görülmekte ve süreğen seyretmektedir. Sıklığı yaşa göre değişmektedir. Ancak sıklığı yaş arasında tepe yapmaktadır. 70 li yaşlardan sonra prevalansı giderek azalır (19). 40 yaşından önce şikâyetleri başlayan hastaların birinci derece yakınlarında da aynı semptomların bulunma olasılığı yüksektir. Şikayetler zaman içinde şiddetlenerek artar ve çoğunlukla tedaviye dirençlidirler PATOFİZYOLOJİ: Genel: Hastalığın patofizyolojisi ve epidemiyolojisi hala kesin bilinmemektedir. Bu konuda yapılan birçok çalışma sonunda bir çok hipotez ortaya çıkmıştır. Başlangıçta bu hastalığın periferik sinir sistemiyle ilgili olduğu düşünülmüş ancak son yıllarda yapılan çalışmalar sonucunda hastalığın subkortikal beyin yapılarındaki inhibisyonun bozulmasıyla ortaya çıktığı gösterilmiştir (33). Yapılan bazı çalışmalarda SSS deki demir hemostazının bozulması sonucu hastalığın ortaya çıktığı savunulmuştur. Yapılan MRI çalışmalarında beyinde striatum ve kırmızı çekirdekte demir oranının azaldığı gösterilmiştir. Yine ultrasonografik çalışmalarda substantia nigradaki demir ekojenitesinde azalma olduğu belirlenmiştir (9,14). Ancak bu hastalığın daha çok multifaktöriyel bir etiyolojiye sahip olduğu düşünülmektedir. Bu hipotezler içinde en çok; dopaminerjik mekanizma, demir eksikliği mekanizması ve 7

13 genetik geçiş mekanizmaları üzerinde durulmaktadır. Özellikle dopaminerjik mekanizmaların santral rol oynadığı düşünülmektedir. Yine demir eksikliği ve genetik geçişte üzerinde durulan güçlü hipotezlerdir (13). Huzursuz bacaklar sendromu tüm etnik gruplarda görülebilmesine karşın beyaz ırkta daha fazla orandadır. Batı toplumlarında asya toplumlarına göre daha yüksek oranda görülmektedir. Afrika toplumlarında yapılmış bir çalışma bulunmamakla birlikte Afrika kökenli Amerikalılarda nadir görülmektedir (9). Yapılmış bir çalışmada ailesel yatkınlığın %65 lere kadar ulaştığı (1,8,9,18) bildirilmiştir. Ayrıca bu çalışmada ikizlerdeki konkordans oranı %80 den fazla bulunmuştur. Hastalığın OD geçtiğini gösteren çalışmalar olduğu gibi OR geçişinde olabileceğini bildiren çalışmalar mevcuttur. Özellikle 12q, 14q ve 9p kromozomları üzerinde durulmaktadır (8,9,14,18) Dopaminerjik Mekanizma: Dopamin SSS de hayati fonksiyonları olan duyusal ve motor işlevlerde rol oynayan bir transmitterdir. Dopaminerjik sistem bozukluklarında Huntington hastalığı, Wilson hastalığı, Parkinson hastalığı gibi bir takım hareket bozuklukları ortaya çıkar. Yine yapılan hayvan çalışmalarında dopaminerjik sistem uyku düzenlenmesini de etkilemektedir. SSS de bir çok dopaminerjik yol mevcuttur. Ancak bunlar içinde nigrostriatal sistem huzursuz bacaklar sendromu için ayrıca önem arzetmektedir. Çünkü bu sistem istemli hareketlerden sorumludur. Yine dorsoposterior hipotalamik sisteminde huzursuz bacaklar sendromuna neden olduğunu bildiren çalışmalar vardır (1,7,15). Bu bölgedeki lezyonlarda huzursuz bacaklar sendromundaki duyusal semptomlara benzer şikayetler oluşmaktadır. Ayrıca huzursuz bacaklar sendromunda dopaminerjik sistemin bozulduğunun bir diğer kanıtı da dopamin antagonisti ilaçlarla şikayetlerin artmasıdır (9,12). Dopamin 8

14 agonistleri ile sağlanan iyileşme huzursuz bacaklar sendromu tanısını desteklemektedir. Son zamanlarda yapılan PET /SPECT çalışmaları bu hastalarda ki anormal dopamin reseptör bağlanmasını ve taşınmasını kanıtlamıştır. Ancak bütün bu sonuçlara rağmen patofizyoloji tam aydınlatılamamıştır. Gelecekte de bu yolaklar üzerinden yapılan araştırma çalışmaları devam edecektir Demir Eksikliği: Demir eksikliği semptomatik huzursuz bacaklar sendromunun en sık nedeni olarak görülmektedir. Ferritin seviyeleri düşük olan hastalarda huzursuz bacak benzeri semptomlar ortaya çıkmaktadır. Yapılan radyografik ve otopsi çalışmalarında bazal ganglionlarda ferritin seviyesinin düşük olduğu görülmüştür. Anemisi olmayan hastalarda bile ferritin seviyesi düşükse bulgular ortaya çıkabilmekte veya kötüleşebilmektedir (1,13,14). Ancak yapılan 2 küçük çalışmada ferritin seviyesi ile huzursuz bacaklar sendromu semptomları arasında yüksek paralellik bulunmasına rağmen son dönemdeki epidemiyolojik çalışmalarda bu bulgular görülmemiştir. Hatta bazı çalışmalarda semptomların şiddeti ile ferritin seviyesi arasında ters bir ilişki olduğu söylenmiştir. Son dönemde yapılan bir nöropatolojik bir çalışmada; beyin demir taşınmasındaki ve depolamasındaki bir anormallikten bahsedilmektedir (1,7). Huzursuz bacaklar sendromu olanlarda beyin substansia nigrada depo h- ferritin azaldığı, yine beyindeki nöromelanin içeren hücrelerde transferin seviyesinin arttığı belirlenmiştir. Bu bulgulardan çıkılarak dopaminerjik hücrelere demir taşınması huzursuz bacaklar sendromu hastalarında azalmıştır. Demir ile dopaminerjik işlevler arasındaki bağıntı bilinmektedir. Demir açığı ile dopamin sentezinde görevli ve hız sınırlayıcı bir enzim olan tirozin hidroksilaz 9

15 aktivitesi azalmaktadır. Böylece Dopamin sentezinin azalmasıyla post-sinaptik reseptörlere bağlanma azalır. Böylece HBS semptomları ortaya çıkar- kötüleşir. Demir de dopamin de sirkadiyen ritimli oldukları için HBS semptomları geceleri kötüleşir (1) Genetik Mekanizma: Genel olarak hastaların %60 ında soy geçmişte, akrabalarda HBS hikayesi mevcuttur (8,13,18 ). İkiz çalışmalarında da oldukça yüksek konkordans mevcuttur. Birçok bilim adamı HBS li hastaların çocuklarında prevalansın daha yüksek olması ve erken dönmede ortaya çıkan semptomların, cinsiyet farkı göstermemesi nedeniyle hastalığın OD. geçtiğini düşünse de OR geçişi bildiren çalışmalar da mevcuttur. Bu hastalıkla ilgili bir çok gen suçlanırken, kesin etiyolojik gen belirlenememiştir. Fransız ve Kanadalı aileler de yapılan bir çalışmada 12q kromozomunun OR geçiş gösterdiği bildirilmiştir (4). Yine İtalyan ailelerde yapılan başka bir çalışmada OD geçen 14q13 kromozomu üzerinde durulmuştur (18). Yapılan başka bir çalışmada ise yine OD geçtiği bildirilen 9p kromozomundan söz edilmektedir. Ancak bu konuda destekleyici daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. HBS nin patofizyoojisinde herhangi bir protein mutasyonu belirlenmemiştir. Ancak yapılan bir çalışmada monoamino oksidaz A spesifik allelini taşıyanlarda orta derecede HBS riski bildirilmiştir (9) TANI ÖLÇÜTLERİ: Genel: HBS nin tanısı; klinik anamnez e dayanır. Hastalığın tanısına yönelik herhangi bir laboratuar tetkiki ya da biyolojik bir belirteç yoktur. Hastaya klink bulgular ile ilgili sorular sorulur. Bu hastaların nörolojik muayeneleri sıklıkla normaldir. Ancak 10

16 sekonder HBS ise altta yatan hastalığa bağlı bulgular görülebilir. Gerektiğinde ayırıcı tanıya gitmek için laboratuar, nörofizyolojik ve görüntüleme tetkiklerinden faydalanılabilir te uluslar arası HBS çalışma grubu tarafından tanı ölçütleri belirlenmiş ve 2003 yılında yeniden gözden geçirilmiştir. Bu kararlara göre; hastalığın kesin tanısı için 4 temel belirtinin tamamının aynı kişide bulunması gerekmektedir (9,15) Bu temel belirtiler müteakip alt başlıklarda incelenmiştir Temel Belirtiler: Bacakları Hareket Ettirme İsteği ile Birlikte Olan, Karıncalanma, Uyuşma Gibi Huzursuzluk Hissi: Hastalar bu hisleri oldukça farklı yorumlarlar. Çoğu bu hisleri tarif etmekte zorlanırlar. Bazıları, rahatsızlık hislerinin yüzeyde değil daha derinlerde hatta kemiklerde olduğunu söylerler. Bazıları bunu ağrı olarak tarifler. Ancak daha önceleri ağrı, HBS den uzaklaştıran ifadeyken yapılan bir çalışmada HBS hastalarının %50 sinin bu rahatsızlık hissini ağrı olarak tanımladığı görülmüştür Bu Huzursuzluk Hissinin İstirahat Sırasında Ortaya Çıkması: Yapılan bir çok çalışmada bu şikayetlerin daha çok istirahat sırasında ortaya çıktığı görülmüştür. İstirahat halinden kasıt, hem fiziksel dinlenme hem de SSS nin çalışmasının yavaşlamasıdır Huzursuzluk Hissinin Yürüme, Hareket Etmeyle Azalması: Hareket etmeyle şikayetler hemen geçer ya da azalır. Hareket bitirildiğinde şikayetler yeniden başlar. Şikayetleri azaltmanın diğer bir yolu da soğuk ya da sıcak 11

17 duş almaktır. Yapılan bir çalışmada basınçlı germe hareketlerinin ve bacaklardaki sıcaklık değişimlerinin semptomları rahatlattığı bildirilmiştir (9) Bu Huzursuzluk Veren Hislerin, Hareket Ettirme İsteğinin Akşam/Geceleri Ortaya Çıkması: Bazı çalışmalarda HBS nin semptomlarının sirkadiyen ritimli olduğu vurgulanmıştır. Bu hastalar polisomnografi ile görüntülendiklerinde, şikayetlerinin gece en çok arttığı ve sabah saatlerinde en az olduğu gösterilmiştir. Ancak bazı hastalarda semptomların ortaya çıkması için gece olması gerekmez. Uzun süreli yolculuklar gibi durumlarda uzun süreli hareket azlığına bağlı olarak gündüzde ortaya çıkabilir Destekleyen Belirtiler: Destekleyen belirtiler; - Dopaminerjik tedaviye olumlu yanıt, - Genetik geçişi düşündüren birinci derece akrabalarda HBS hikâyesinin olması, - Periyodik bacak hareketlerinin bulunmasıdır (PLMS) olarak sıralanabilmektedir. Hastaların büyük bir kısmında PLMS bulgularına da rastlanır. Bu hareketler, çoğunlukla uykuda ortaya çıktığı için hastalardan ziyade yakınları tarafından bildirilir. Tanısı, polisomnografi ile konur. Sıklıkla NREM uykusunun 1. ve 2. kısmında ortaya çıkar. Ortalama sn süreli, gece boyunca en az 4 ardışık hareket görülmelidir. Sıklıkla ayak baş parmağında ekstansiyon, ayak bileğinde dorsofleksiyon, diz ve kalçada fleksiyon hareketleri ile ortaya çıkarlar (7,9,19). Yaşla birlikte sıklığı da artar. Antidepresanlar ve MAO inhibitörlerinin kullanımı sırasında da görülebilirler. 12

18 Eşlik Eden Özellikler: Eşlik eden özellikler; hastalığın klinik seyri, uyku bozukluğu ve fizik muayene olarak sıralanabilmektedir. Hastalığın klinik seyri; hastalığın büyük kısmı 45 yaş üzerinde görülür ve genelde ataklarla, İlerleyici seyirlidir. Bazen bir ay veya daha uzun süren remisyon dönemleri olabilir. Fizik muayene; Hastaların çoğunda nörolojik ve fizik muayene bulguları normaldir. Hastalığın tanısı konduktan sonra şiddetinin ve tedavi öncesi durumlarının değerlendirilmesi için günümüzde 2 ölçek kullanılmaktadır. John Hopkins HBS skalası; hastaların tedavi öncesi durumlarını değerlendirmede kullanılır. IRLSSG ise hastalığın semptomlarını, etkilerini, şiddetini derecelendirmek için kullanılır. Ayrıca tedavi sonuçlarını değerlendirmede, polisomnografi kullanılmaktadır IRLSSG ŞİDDET ÖLÇEĞİ ÖZELLİKLERİ: HBS tanısı konmuş hastalarda, bulguların şiddeti oldukça farklı seviyelerde olabilir. Bazı hastalarda hafif ve hareketle düzelen formlarda, bazılarında ise gece uykularını bozan, ertesi günde ki işlevselliği bozan, hareketle rahatlamayan derecelerde olabilmektedir. Bu yüzden uluslar arası HBS çalışma grubu tarafından 2002 yılında huzursuz bacaklar sendromu şiddetini derecelendirme ölçeği oluşturulmuştur. Bu da bu grup tarafından belirlenmiş 10 soruya verilen cevaplara puanlama yapılarak belirlenir (10). Bu ölçekle; HBS nin temel bulgularının hastaya göre derecelendirilmesi, hastalığın şiddeti ve sıklığı ve bu yüzden ortaya çıkan uyku problemlerini, bu problemlerin günlük işlevleri, ruhsal durumu etkileme derecesi ölçülür. 13

19 Her soruda 0 ile 4 arasında puanlama yapılarak toplam skor bulunur. Semptomlardan hiç etkilenmeme 0 puan alırken, çok şiddetli etkilenme 4 puan ile derecelendirilir. Bu toplam puan 0 ile 40 arası bir değer taşır. Buna göre 0-10 arası hafif, arası orta, arası şiddetli, arası çok şiddetli olarak sınıflandırılır. Daha önce yapılmış çalışmalara göre, hastaların %5-10 unda semptomlar çok şiddetlidir ve insomnia ya, ertesi gün uyuklamaya, emosyonel bozukluğa yol açmaktadır (13,15,21) KLİNİK BULGULAR VE ÖZELLİKLERİ: Huzursuz bacaklar sendromu uykuya geçiş sırasında veya istirahatte ortaya çıkan, özellikle geceleri olan, daha çok bacakları etkileyen, dizestezi ile birlikte hareket ettirme isteğidir. Bulgular tek bacakta olabildiği gibi, her iki kol ve bacağı da etkileyecek kadar yaygın olabilir. Yapılan bir çalışmada hastalığın ilerleyip %48 oranında kollara da yayıldığı bildirilmiştir. Semptomların geceleri ve istirahatte ortaya çıkması tanısal ölçütlerdir (7,13,15). Hastalık çoğunlukla 45 yaş üstünü etkilemesine karşın 40 yaş altında da bulgular verebilir. Kronik seyirlidir. Giderek semptomlar kötüleşebilir. Fakat aynı şekilde değişmeden de devam edebilir. 40 yaşın altında semptom verenlerin çoğunda aile hikayesi mevcuttur (4,13,18). Semptomlar tedavi gerektirmeyen hafif bulgulardan, tedavi gerektiren ağır semptomlara kadar geniş bir yelpazede görülürler. Ağır semptomlu hastalarda uyku, kognisyon ve bunlara bağlı olarakta yaşam kalitesi etkilenebilir (15). Hastalar bacaklarda ki bu hisleri farklı şekillerde tarif edebilirler. Elektrik çarpması, uyuşuma, karıncalanma, keçeleşme gibi ifadeler kullanabilecekleri gibi ağrı terimini de kullanabilirler. Yapılan bir çalışmada hastaların %50 sinden fazlası, 14

20 bacaklarındaki hissi ağrı olarak tariflemişlerdir (5). Bu durum hastaya yanlış tanı konulmasına neden olabilir. Bu semptomlar daha çok yürümek, gerinmek ile azalır. HBS li hastalarda periyodik bacak hareketleri sık görülür. Birlikteliklerinin %80 lere kadar görülebildiğini belirten çalışmalar mevcuttur (1). Bu bulguların olması HBS tanısını destekleyicidir. PLMS; NREM uykusu sırasında ortaya çıkar sn süren ardışık 4 hareket olarak tanımlanır. Sıklıkla uyku sırasında olduğu için hasta farketmez. Ayak başparmağında ekstansiyon, bileğinde dorsofleksiyon ve kalçada fleksiyon şeklinde hareketlerdir (3,9,19). Uyku sırasında görüldüğü için yorgun uyanma ile birliktedir. Günlük aktiviteler, yaşam kalitesi, duyusal şikayetler, performans azalması ve buna bağlı anksiyete bozukluğu sık görülür. Uyku sırasında ayrıca miyoklonik hareketler, distonik hareketler görülebilir. Uykuya dalmayı geciktirme ve uykudan uyandıran semptomlar ertesi gün hastanın fiziksel ve ruhsal yıkıma uğramasına neden olur. HBS nin şiddeti, kişiden kişiye değişir. Sadece alt ekstremiteleri tutabildiği gibi üst ekstremitelere de yayılabilir. Yapılan bir çalışmada hastaların %34 ünde kolları ya da vücudun başka kısımlarını tutan benzer şikayetlere rastlanılabilir. Istirahat sırasında ortaya çıkan bulgular, hareket etmekle bir kaç dakikada düzelebileceği gibi sebat edip hastayı sabaha kadar uykusuz bırakabilir. Bu da ertesi güne yorgun başlanılmasına yol açar. Bu durum süreklilik arzettiğinde, biriken yorgunluk işlevsellik kaybına, sürekli uyku haline, konsantrasyon bozukluğuna ve depresyon, anksiyete gibi ağır ruhsal hastalıklara yol açar (6,15,17) AYIRICI TANI: HBS özellikleri bilindikten sonra, tanısının konması zor değildir. İyi bir sorgulama sonrası değerlendirilen anamneze dayanır. Yapılan bazı çalışmalarda hastalığın, özelliklerinin hekim ve hastalar tarafından tam bilinmemesi yüzünde 15

21 gözden kaçmakta ve toplumlardaki prevalansı doğru hesaplanamamaktadır. Kimi zaman ayırıcı tanıya gidebilmek için çeşitli laboratuar, görüntüleme ve elektrofizyolojik testlerden faydalanılabilir. HBS benzeri bulgulara yol açan diğer hastalıklar ve durumlar, göz önünde tutulmalıdır. Bu hastalıklar içinde PLMS en sık görülen durumdur. HBS li hastaların yaklaşık %80 inde PLMS görülürken, PLMS li hastaların %30 unda HBS olduğu bildirilmiştir. Bu sendromun ayırıcı tanısı için tekrarlayan polisomnografik kayıtlar, Aktigrafi testi yapılabilir. En sık karıştırılabilecek bir diğer grup polinöropatilerdir. Bu hastaların şikayetleri hareket etmekle azalmaz. Gerektiğinde EMG ve sinir ileti çalışmaları yapılarak ayırıcı tanıya gidilebilir. Nöropatik ağrılar HBS ile karıştırılabilmektedir. Yine nöroleptik kullanımı sırasında ortaya çıkan akatizi de, benzer bulgulara yola açarak karıştırılabilir. Ancak muayenede çoğunlukla ekstrapiramidal diğer bulgularda gözlenir. Şikayetler daha çok gündüzleri meydana gelir. Bu hastalık çocuklarda görüldüğünde hiperaktivite sendromu ve büyüme ile ortaya çıkan uzuvlardaki büyüme ağrılarından ayırt edici çalışmalar yapılmalıdır (9). Miyokloniler, uyku jerkleri, bacak krampları, psikiyatrik bozukluklar en sık ayırıcı tanı yapılması gereken durumlardır TEDAVİ: Genel: Hastalığın semptom şiddeti, altta yatan başka hastalıkların olup olmaması yani klinik formu belirlendikten sonra tedaviye geçilmelidir (12). Tedavideki amaç en düşük risk ile en fazla yararın sağlanması olmalıdır. En düşük riskli tedavi olarak; ilaçsız, hastanın semptomlarını en aza indirme ve altta yatan hastalığın tedavisine olanak 16

22 sağlayan yöntem uygulanmalıdır. Beslenmenin düzenlenmesine, uyku düzenine, uyku hijyenine ve davranışsal problemlere yönelik önerilerde bulunarak tedavi başlatılmalıdır. Ayrıca, bu hastalarda nikotin, kafein, alkol, antidepresanlar, antihistaminikler, antiemetikler ve soğuk algılığı için kullanılan ilaçlar gibi HBS bulgularını arttıran maddelerden kaçınılması gerektiği vurgulanmalıdır. Başarı sağlanamazsa, en az yan etkisi olan ilaç tedavisi denenebilir İlaç Tedavisi: Dopaminerjik Tedavi: İlaca mümkün olan en düşük dozla başlanmalıdır. Yapılan bir çalışmaya göre hafif ve dalgalı seyirli olgularda Levadopa yeterli olurken orta ve ileri şiddetteki olgularda dopamin agonistlerine geçilmelidir. (12,16,23) Bu ilaç kullanılırken yan etkilere karşı hasta uyarılmalı ve doz artırımı yavaş yapılmalıdır. Ancak bazı hastalarda, dopamin agonistlerinin başlanması ya da dozunun arttırılmasıyla semptomlar artabilmektedir (9). Bu gibi durumlarda ilaç dozu azaltılmalı veya tamamen kesilmelidir. Günümüzde dopamin agonistleri her iki HBS alt tipinde de birincil seçenektir (9,12,15,22 ). Bazı ergot ve ergot olmayan agonistlerin ( kabergolin, pramipeksol, pergolid, bromokriptin vb.) çok yararlı olduklarına dair birçok çift kör çalışma mevcuttur Levodopa: Bu ilaç kısa etki sürelidir. Bu yüzden hafif ve dalgalı seyirli olgularda ilk seçenektir. Bu ilaç DOPA dekarboksilaz enzimi ile dopamine dönüştürülür. İlacın avantajları arasında hızlı etki, uykuyu düzenlemesi ve PLMS yi azaltması sayılabilirken, dezavantajları arasında etki süresinin kısa olması ve bazen kullanımı sırasında semptomların şiddetlenmesi sayılabilir. Özellikle GİS yan etkileri, kimi 17

23 zaman ilacın kesilmesini gerektirebilir (22). Bir çok ülkede benserazid le kullanımı yaygındır Benzodiazepinler: Bunlar, özellikle PLMS eşlik eden HBS hastalarında etkin bulunmuştur. Levodopaya ve diğer dopaminerjik ilaçlara yanıt vermeyen hastalara verilir. Üriner retansiyon ve konstipasyon gibi yan etkileri mevcuttur. Ancak bu ilaçları uzun süreli kullanımında etkilerine tolerans gelişebilmekte ve bağımlılık potansiyelleri bulunmaktadır Antikonvülzanlar: Karbamazepinin mg lık dozlarının faydalı olduğuna dair bilgiler mevcuttur. Valproik asit ile Levodopanın karşılaştırıldığı bir çalışmada etkinlikte fark görülmemiştir. Gabapentin: antikonvülzanlar içinde en çok tercih edilen gruptur. Iv vivo çalışmalarda farelerin beyinlerinde mezolimbik alan, striatal bölge ve hipokampüste seratonin, dopamin ve noradrenalin salımını arttırdığı bildirilmiştir. Etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır ancak bir çok ülkede yapılan çalışmalarda HBS tedavisinde etkin olduğu bildirilmiştir Demir : HBS nin altta yatan mekanizmalarından biri de demir eksikliğidir. Bir çok yapılan çalışmada, demir replasman tedavisinin, şikayetleri belirgin derecede düzelttiği bildirilmiştir Opiyoidler : Opiyoidlerde kimi zaman tercih edilen ilaçlardır. Dopaminerjik ilaçları 18

24 kaldıramayan hastalarda tercih edilmelidir. Bağımlılık potansiyelleri olduğu için düşük dozlarda ve uzun salınımlı formlarının kullanılması gerekmektedir (9). Kimi zaman yukarıdaki tedavilerin hiçbirine cevap vermeyen şiddetli olgularda dopaminerjik ajanlar ve opiyoidler birlikte kullanılabilir. 19

25 İKİNCİ BÖLÜM YÖNTEM 20

26 2.1. Araştırma Bölgesi Hakkında Bilgi: Kandıra, İzmit Körfezi nin kuzeyinde Karadeniz sahilindedir. İzmit e 45 km uzaklıktadır. İlçenin toplam nüfusu 'tür. Merkez nüfusu ise dir. İlçede 4 mahalle vardır. Dört mahalle coğrafi, sosyoekonomik ve nüfus dağılımı olarak benzer özelliktedir. Bölge kırsal özelliğe sahiptir. Ekonomik seviye olarak düşük ve orta seviyeden oluşmaktadır Nüfus Hakkında Bilgi: Homojen Türk nüfusun olduğu, dışarıdan göç almayan, az göç veren, nüfusun yaşlı olmadığı bir kasabadır Örnekleme Hakkında Bilgi: Hastalığın Türkiye deki prevalansı %3,19; anlamlı olarak kabul edilecek en küçük fark 0.02; alfa hatası 0.05 ve çalışmanın gücü %80 alınarak örneklem büyüklüğü 1700 olarak hesaplandı. Mevcut dört mahallenin sosyoekonomik olarak birbirine benzer olduğu varsayımıyla, her bir mahalleden ortalama 425 erişkin alındı. Bu kişiler kota örneklemesi ve rastgele yürüme yöntemiyle seçildi ( Kaynak: Designing household survey samples:practical Guidelines. United Nations Department of Economic and Social Affairs Statistics Division, Series F NO 98, sayfa 35) Anket Formu: Anket formu olarak daha evvel de Mersinde yapılan çalışmada kullanılan, Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği denenmiş, IRLSSG formu kullanılmıştır (Bak Ek-1). Bu sorular: 21

27 - Bacaklarınızda huzursuzluk hissi veya hareket ettirme isteği var mı? - Bu şikayetleriniz hareketsiz kaldığınızda artıyor mu? - Şikayetleriniz akşam veya geceleri ortaya çıkıyor mu? - Şikayetlerininz hareket etme ile ortadan kalkıyor mu? Bu 4 sorunun yanında eşlik eden diğer hastalıkları ( Diabates mellitus (DM), böbrek hastalıkları, vitamin B12 eksikliği, Parkinson hastalığı, Romatoid artrit, anemi, polinöropati), aile üyelerinden kimsede bu ya da benzer şikayetlerin olup olmadığı, gebelik durumu sorgulandı. Sorgulamada HBS tanısı alanlara ikinci kısımda HBS nin şiddetini belirlemek için, yine IRLSSG Rating Scale (IRLSSGRS) nin Türkçeye uyarlanmış şekli kullanıldı (Bak Ek-2). Burada hastalara 10 soru sorularak derecelendirme yapmaları istendi. Burada aldıkları toplam puanlara göre hafif, orta, şiddetli ve çok şiddetli olarak gruplandırıldılar Anketin Uygulanması ve Veri Toplama: Bu epidemiyolojik çalışma Mart 2006 da biri kıdemli olmak üzere 3 nöroloji asistanı tarafından yürütüldü. Tarafımızdan ev ev dolaşılarak yüz yüze görüşüldü. Katılımcıların tümüne birinci anket uygulandı. Sonrasında HBS olduğu düşünülen hastalara IRLSSGR şiddet ölçeği uygulandı. Bu çalışmada Kandıra dan 1751 erişkin ile görüşüldü. HBS tanısı alan olguların nörolojik muayeneleri yapıldı. Birlikte bulanan diğer hastalıkları da sorgulandı. Klinik bulgularıyla şüphede kalınan hastalar nöroloji uzmanına danışıldı; fikir birliği durumunda vaka hastalık var kabul edildi (n=56). Huzursuz bacaklar sendromu olgusundan 9 u şüphede kalınarak danışıldı (%16,0). 22

28 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM İSTATİSTİKSEL İNCELEME 23

29 İstatistiksel analizler SPSS (versiyon 11.05) yazılımı kullanılarak elektronik ortamda yapıldı. Kategorik değişkenler için, veriler sıklık dağılımları ve çapraz tablolarla özetlendi. Niceliksel değişkenler için, veriler ortalama ± standart sapma şeklinde verildi. Prevalans, cinsiyete ve 18 den >67 yaşa kadar 10 yıllık yaş gruplarına göre hesaplandı. RLS tanısı koyulan kişiler İRLSGRS skoruna göre dört gruba ayrıldı (hafif. 0-10, orta: 11-20, şiddetli: 21-30, çok şiddetli: 31-40). Kişilerin bu dört gruba, cinsiyete ve yaş gruplarına göre dağılımları belirlendi. Kategorik değişkenler için ki-kare testi, niceliksel değişkenler için t-testi kullanılarak karşılaştırmalar yapıldı. İstatistiksel anlamlılık için p<0.05 esas alındı. 24

30 DÖRDÜNCÜ BÖLÜM BULGULAR 25

31 4.1. Cinsiyet ve Yaşa Göre Elde Edilen Sonuçlar: Cinsiyet oranları ve her bir cinsiyet için yetişkinlerin yaş ortalamaları bakımından Türkiye ve Kandıra nüfusları arasında anlamlı fark olmadığı görüldü (her ikisi için p>0.05). Toplam 1751 kişinin 916 sı (%52,3) kadın, 835 i (%47,7) erkek idi. 56 kişi (%3.2) Huzursuz bacaklar sendromu tanı ölçütlerini karşılamaktaydı. Kadınların yaş ortalaması 37,19±16,12 erkeklerin yaş ortalaması 39,21±16,34 idi. Sayı Yüzde Kadın ,3 Erkek ,7 Toplam ,0 Tablo-1: Taranan Nüfusun Kadın ve Erkek Oranları. Huzursuz bacaklar sendromu prevalansı % 3,2 olarak bulundu. Kadınlarda %4,9 (n=44), erkeklerde %1,5 (n=12) olarak bulundu (p<0.001). Kadınların erkeklere oranı 3,6:1 olarak bulundu yaş arasındaki Huzursuz bacaklar sendromu prevalansı %1,3 oranında bulundu. En fazla pik yaptığı görülen yaş arasında ise %8,3 olarak bulundu. 67 yaştan sonra ise her iki cinste prevalans düşmekte idi. Tablo-2 de taranan kişilerde HBS li hastalarda yaşa göre prevalanslar görülmektedir. 26

32 Yaş Prevalans (%) p Kadın Erkek Toplam ,5 0,9 1, ,1-2, ,1 2,9 5, ,1 1,7 4, ,1 5,9 8, > 7,4 2,0 4, Toplam 4,9 1,5 3,2 <0.001 Tablo-2: HBS li Hastalarda Yaşa Göre Prevalans Oranları. Grafik-1: Hbs li Hastalarda Yaşa Göre Prevalans Oranları. 27

33 4.2. Huzursuz Bacaklar Sendromuna Eşlik Eden Hastalıklar: Toplam 56 huzursuz bacaklar sendromlu kişinin %15 inde DM, %10 unda anemi, %5 inde polinöropati, %1,7 sinde böbrek hastalığı, %1,7 sinde gebelik, %1,7 sinde ise RA olduğu saptanmıştır. Ayrıca 2 vakada Parkinson hastalığı, 3 vakada vitamin B12 eksikliği olduğu görülmüştür. DM, anemi ve polinöropati HBS li hastalarda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Diğer hastalıklar istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur. Huzursuz bacaklar sendromu olan ve olmayanlarda eşlik eden hastalıklar ve sıklıkları Tablo-3 te gösterilmiştir. Hastalık Prevalans P RLS+ RLS- Toplam DM (n=52) 15,0 2,5 2,9 <0.001 Böbrek hastalığı (n=6) 1,7 0,3 0, Vit.B12 eksikliği (n=3) - 0,2 0, Parkinson hastalığı (n=2) - 0,1 0, Romatoid artrit (n=7) 1,7 0,4 0, Anemi (n=24) ,1 1,4 <0.001 Polinöropati (n=13) 5,0 0,6 0, Gebelik (n=7) 1,7 0,4 0, Tablo-3: Eşlik Eden Hastalıklar ve Sıklıkları Aile Hikâyesi: Huzursuz bacaklar sendromlu 56 kişinin %21,8 inde aile bireylerinden birinde 28

34 benzer şikâyetler mevcuttu. %13 ünde ise birinci derece yakınlarında pozitif aile hikayesi mevcuttu, HBS li olmayanların ise %0.7 sinin birinci derecede yakınlarında benzer şikayetler mevcuttu (p<0.001) Semptomların Şiddeti: Şiddet skalasında hiç semptomu olmayan hasta yoktu. Hafif semptomu olanlar %3.1, orta semptomu olanlar %54,7, şiddetli semptomu olanlar %42,2 bulundu. Hastaların semptomların şiddetinin dağılımı Tablo-4 te görülmektedir. Ölçek maddesi Şiddet (%) Topl. (0 hariç) 1.Huzursuzluk - 15,0 43,3 36,7 5,0 100,0 2.Hareket ihtiyacı - 16,7 38,3 40,0 5,0 100,0 3.Hareketle rahatlama - 23,3 26,7 18,3 31,7 100,0 4.Uyku bozukluğu 6,7 28,3 46,7 16,7 1,7 93,3 5.Uykusuzluk ve yorgunluk 3,3 33,3 41,7 21,7-96,7 6.Tüm şikayetler - 16,7 41,7 41,7-100,0 7.Huzursuzluğun sıklığı - 16,7 45,0 20,0 18,3 100,0 8.Huzursuzluğun süresi - 23,3 63,3 11,7 1,7 100,0 9.Huzursuzluğun günlük işleri etkilemesi 8,3 51,7 35,0 5,0-91,7 10.Huzursuzluğun duygu durumu 26,7 43,3 26,7 3,3-73,3 Tablo-4 HBS tanısı alan hastalarda şiddet ölçeği 29

35 Bu sonuçlara göre hastaların % 91,7 sinde HBS günlük yaşamı olumsuz etkilemiş, % 73.3 ünde ise hastaların günlük duygu durum etkilenmesi vardır. Hastaların % 93.3 ünde uyku bozukluğu % 96,7 sinde ise gündüz yorgunluğu mevcuttur. Hastalardan yalnızca 3 ü bu şikâyetleri için doktora başvurmuş, birisi tanı alıp ilaç kullanmıştır. 30

36 BEŞİNCİ BÖLÜM TARTIŞMA VE SONUÇ 31

37 Bu çalışmada ülkemizin kuzey kısmında Karadeniz sahilinde yerleşik bulunan Kandıra ilçesindeki erişkin toplumdaki HBS prevalansı, semptomların şiddeti, diğer hastalıklar ile birlikteliği, yaşa göre dağılımı incelenmiştir. Bu amaçla 4 mahalleden oluşan ilçede 18 yaş ve üzeri 1751 kişi taranmıştır. HBS tespit edilen hastaların nörolojik muayeneleri yapılıp, bu hastalara İRLSSG şiddet ölçeği uygulanmıştır. Aynı zamanda hastaların diğer hastalıkları ve birinci derece yakınlarında benzer semptomlar olup olmadığı sorgulanmıştır. Uluslararası IRLSSG ölçütlerine göre, ülkemizin kuzey kesiminde taradığımız erişkin Türk toplumunda, huzursuz bacaklar sendromu prevalansı % 3,2 olarak tespit edilmiştir. Daha önce Türkiye nin güney kesimlerinden Mersin ilinde yapılan bir çalışmanın sonuçlarına oldukça benzer değerler bulunmuştur (10). Bu iki çalışmadaki oranlar birbirine çok yakındır. Bu iki sahil yerleşim yerinin arasında 4 enlem farkı mevcuttur. Mersin Akdeniz ikliminin hakim olduğu sıcak ve kurak bölgede bulunurken, tarafımızdan taranan bölgede serin ve yağışlı bir ikim hakimdir. Türkiye de güney ile kuzeyde iki farklı iklim ve coğrafyadan birbirine çok yakın sonuçlar elde edilmesi, prevalansın iklime ve coğrafi özelliklere bağlı değişmediğini düşündürmektedir. Son zamanlarda hastalığın giderek daha iyi tanınır hale gelmesinin ardından tüm dünyada birçok toplum temelli çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalar ile hastalığın o bölgede ki prevalansı, epidemiyolojisi, genetik özellikleri, yaşa ve cinsiyete göre dağılımını gösteren sonuçlara ulaşılmaktadır. Yine son zamanlarda ki toplum temelli çalışmalarda HBS prevalansının batı ülkelerinde genel olarak %5-10 oranlarında olduğu oysa Asya toplumlarında bu oranların daha düşük seviyelerde olduğu görülmektedir (4,6, 11,19). Öncelikle 32

38 Asyada yapılan çalışmalarda örneğin; Singapurda ki HBS prevalansı %1 den daha az (35 ), Japonyada 65 yaş üstü toplumda yapılan çalışmada ise prevalans %4,6 olarak bulunmuştur (20 ). Ancak Korede yapılan çok yeni bir çalışmada ise yaş arasındaki erişkinlerde 12.1 % oranında bir prevalans görülmektedir ( 17 ). Oysa bizim çalışmamızın sonuçları bu değerlerden daha farklı çıkmıştır. Bu da bize HBS nin prevalansını genetik/ırk faktörlerinin etkilediğini göstermektedir (9,18). Avrupa ve Amerika da yapılan prevalans çalışmalarında oranlar arasında pek fark olmadığı görülmüştür. REST çalışma grubunun, Amerika ve 5 Avrupa ülkesinde ( 6) Almanya, Fransa, İtalya, İspanya ve İngiltere) yaptığı toplum temelli bir çalışmada erişkinlerdeki ortalama prevalansı %7,2 olarak bulunmuş ve Amerika daki oranlarda benzer sonuçlara ulaşılmıştır. Bu çalışmada kadınlarda erkeklere göre 2 kat fazla sıklık belirlenmiş ve yaşla sıklıkta artış olduğu bulunmuştur. (6). Yine Hollanda da yapılan bir çalışmada, benzer şekilde prevalans 50 yaş üzerinde %7,1 olarak hesaplanmıştır. Fransada yapılmış bir çalışmada ise prevalans %8,5 olarak bulunmuştur (8). Ayrıca Almanyada prevalans %10,6 (39), Kanada daki prevalans ise %10 bulunmuştur (38). Bizim çalışmamızda, Avrupa ve Kuzey Amerika çalışmalarında çok daha düşük prevalans oranları bulundu. Fakat Asyada yapılan Singapur ve Japonya ya göre de yüksek olarak bulundu. Ancak çalışmamızda ki genel prevalans oranının bu ülkelerdekine göre düşük olmasının yanında bizim çalışmamızda hastalığın pik yaptığı yaş arasındaki prevalans değeri %8,3 olarak hesaplanmıştır. Bu yaştan sonra değerler giderek azalmaktadır. Yapılan çoğu çalışmada kadın cinsiyette hastalık sıklığı açısından belirgin baskınlık görülmektedir (6, 7, 8, 11, 17, 19). Bizim çalışmamızda da kadınlardaki oran erkeklere göre 3 kattan daha fazladır. Hastalığın kadınları cinsiyeti daha fazla etkilediği bilgisini desteklemektedir. Ancak Singapur da yapılan çalışmada kadın ve erkek cinsiyetler arasında fark olmadığı yönünde sonuca ulaşılmıştır (35). Yine bizim 33

39 ülkemizde yapılan bir HBS epidemiyoloji çalışmasında hastalarda baskınlık yönünden cinsiyet farkı görülmemiştir (13). Yapılan çalışmalarda hastalığın artan yaşla giderek arttığı, belli bir seviyeden sonra ise sıklığının azaldığı bildirilmektedir. Hastalığın daha çok yaşlar arasında pik yaptığı görüşü yaygındır (6, 7, 8, 19). Ancak Fransa da yapılan çalışmada en sık görüldüğü yaş aralığı olarak bildirilmiştir (8). Bu sonuçlar bizim sonuçlarımıza daha yakındır. Çünkü bizim çalışmamızda hastalık en sık yaş arasında görülmekte ve 67 yaş sonrasında giderek azalmaktadır. Ancak tüm bu bulguların aksini ifade eden çalışmalar da mevcuttur. İtalya da yapılan bir çalışmada ve iki İskandinav ülkesi olan Norveç ve Danimarka da yapılan bir çalışmada da 30 yaşın altında sıklığın az olduğu ancak bu yaştan sonra sıklık ile yaş arasında tam bir ilişki bulunamadığı belirtilmiştir (11,32). Çalışmamızda yaşlı ve kadınların hastalıktan daha çok etkilendikleri yani semptomların bunlarda daha şiddetli seyrettiği görülmüştür. Fransa da yapılan çalışmada da benzer sonuçlara ulaşılmıştır (8). Genel olarak ise hastaların yarısına yakının da semptomların şiddetli olduğu görülmüştür. Bu yüzden hastaların günlük yaşam ve ruhsal durumlarının hastalıktan olumsuz olarak etkilenmiş olduğu görülmüştür. Hastaların büyük kısmında hastalığa ikincil gelişmiş uyku bozukluğu ve ertesi günkü performanslarını etkileyecek yorgunluk hali olduğu belirlenmiştir. Bu durum daha önce yayınlanmış olan literatür bilgileriyle uyumludur (6,15,19,21). Çalışmamızda HBS tanısı alan hastalardan yalnızca 3 ünün bu şikayetlerle doktora başvurduğu ve bunlardan yalnızca 1 inin doğru tanı alarak tedavi aldığı görülmüştür. Bu durum da bize hastalığın toplum ve hekimler tarafından iyi bilinmediğini göstermektedir. Ülkemizde Vakıf Gureba hastanesinde yapılan bir çalışmada da hastaların doğru tanı alamadıkları ve hekimler tarafından hastalığın yeterince tanınmadığı sonucuna ulaşılmıştır (16). Bu durum batı ülkeleri için de 34

40 geçerlidir. İngiltere de kayıtlardan yapılmış bir çalışmada HBS prevalansının %0,25 bulunması bu teoriyi doğrular niteliktedir (2). Yine birçok ülkede yapılan araştırmalarda hastalığın hekimler tarafından tanınmadığı, doğru ve etkin tedavi verilemediği görülmüştür (6, 8, 15). Çalışmamızda, HBS tanısı konulan hastaların %13 ünde birinci derece yakınlarında aynı şikayetler mevcuttu. Bu oran önce ki yapılan çalışmaların sonuçlarına göre daha düşüktür (4, 8, 10). Ancak hastalığın ve semptomlarının yeterince bilinmemesi, olan semptomların farklı ifadelerle dile getirilmesi nedeniyle, hastalığın fark edilememiş olabileceği düşünüldü. Ayrıca çalışmamızda çok az kişi HBS yi hastalık olarak kabul edip doktora başvurmuştur. HBS nin hastalık olarak tanınmaması nedeni ile çevresindeki insanlar fark etmeyebileceği veya hasta bunu şikayet olarak belirtmeyebileceği düşünüldü. Bu da pozitif aile hikâyesinin oranlarının düşük olmasını açıklayabilir. Ailesel yatkınlığın olması bize genetiğin hastalık üzerinde önemli rolünün olduğunu düşündürmektedir (4, 9, 18). HBS tanısı alan hastaların diğer hastalıkları sorgulandığında bazı durumlar dikkat çekmiştir. HBS tanısı alan hastaların %15 inde DM tanısı mevcuttu. Bu oran daha önceki yapılan çalışmalardaki sonuçlardan farklıdır. Ancak saha çalışmamızda hiç bir laboratuar tetkiki ve diğer hastalıkların tanı çalışması yapılmamıştır. Yalnızca DM tanısı kesinleşmiş ve ilaç kullanan hastalar değerlendirilmiştir. Son dönemde tip 2 DM tanılı hastalarda yapılan bir prevalans araştırmasında HBS prevalansı %27 bulunmuştur ( 21 ). Daha önce yapılan diğer çalışmalarda da HBS sıklığı yüksek bulunmuştur. Bu çalışmalara göre sekonder HBS nedenleri içinde DM önemli bir yer teşkil etmektedir (9,20) Çalışmamızda HBS li kişilerde anemi oranı çok düşük olarak bulundu. Bunun nedeni kayıtların kişilerin ifadelerine göre yapılmasından ve ülkemizde birçok tanı 35

41 almamış anemik hasta olmasından dolayı olabilir. Yine ülkemizde sorgulama yöntemiyle yapılan başka bir çalışmada da anemi oranı oldukça düşük olarak bulunmuş aynı nedene bağlı olabileceği düşünülmüştür (10). Ancak genel olarak anemik hastalarda HBS nin topluma göre daha sık görüldüğü bilinmektedir. Vakıf Gureba hastanesinde yapılan asistan tezinde, anemik hastalar ve anemik olamayan hastalar karşılaştırılmış anemik olmayan kontrol grubunda prevalans %5 olarak bulunurken, demir eksikliği anemisi olanlarda %12,5, megaloblastik anemisi olanlarda %3,3 olarak bulunmuştur (16). Literatürde anemik olguların %25-45 inde HBS bildirilirken, HBS li olguların %25 inde anemi görüldüğü bildirilmektedir. Haseki Eğitim ve Araştırma hastanesinde yapılan bir çalışmada Parkinson hastalarında HBS prevalansı araştırılmış ve %14,8 gibi yüksek bir sonuca ulaşılmıştır (33). Ancak bu çalışma hastalarda yapılan bir çalışma olduğundan sonuçları bizim çalışmamızın sonuçları ile karşılaştırmak mümkün değildir. Gebeliğin de, sekonder HBS açısından risk faktörü olduğu bazı çalışmalarda bildirilmiştir. Yine bu çalışmalarda gebeliğin 3. trimestr ındaki HBS prevalansının %23-26 civarında olduğu ve doğumdan sonra şikayetlerin düzeldiği bildirilmiştir (9,29). Ancak bizim çalışmamızda gebe hasta oranı oldukça düşük olduğu için sonuçlar istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur. Sonuç olarak huzursuz bacaklar sendromu henüz tanınmayan fakat yaygın görülen, kişilerin günlük yaşamını, duygu durumlarını, işlevselliklerini etkileyen bir rahatsızlıktır. Birçok ülkede, birçok bölgede prevalansı, epidemiyolojisi, mekanizması ve tedavisine yönelik birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen hastalık yeterince aydınlatılamamıştır. Bu yüzden prevalansın ve nedenlerin tam tespiti için daha fazla ve ayrıntılı çalışmaya ihtiyaç vardır. 36

42 EK LER 37

43 Anket No: Anketi Yapan: HUZURSUZ BACAK SENDROMU ANKET FORMU Adı -Soyadı: Yaşı: Cinsiyet: Telefon: A. Bacaklarınızda size huzursuzluk hissi veya hareket isteği var mı? l.evet 2.Hayır B. Bu şikayetleriniz hareketsiz kaldığınızda artıyor mu? l.evet 2.Hayır C. Şikayetleriniz hareket ile ortadan kalkıyor mu? lj.evet 2.Hayır D. Şikayetleriniz akşam veya gece ortaya çıkıyor mu? l.evet 2.Hayır E. Başka bir hastalığınız var mı? IJEvet 2.Hayır 1. Şeker (diabet) 5. Parkinson hastalığı, 2. Böbrek hastalığı, 6. Romatoit artrit, 3. B12 vit eks. 7. Kansızlık 4. Gebelik, 8. irsi hastalıklar (genetik hastalıklar) 9. sinir iltihaplanması (polinöropati) F. Ailenizde buna benzer şikayetleri olan var mı? 1.Evet 2.Hayır 1. Anne 2. Baba 3. Hala, 4. Amca 5. Kardeş 6. Dayı 7. Dede 8. Nine 38

44 İRLSSGRS HUZURSUZ BACAK SIKLIK VE ŞİDDET ÖLÇEĞİ 1 - Genelde, kol ve bacaklarınızda ne derecede huzursuzluk hissedersiniz? (4) Çok şiddetli (3) Şiddetli (2) Orta (l)hafıf Hiç 2- Genelde, kol ve bacaklannızdaki huzursuzluktan dolayı ne derecede hareket ihtiyacı hissedersiniz? (4)Çok şiddetli (3)Hiddetli (2)Orta (1) Hafif Hiç 3- Genelde, kol ve bacaklarınızı hareket ettirdiğinizde ne kadar rahatlıyorsunuz? (4)Rahatlama yok (3) Hafif rahatlama (2)Orta rahatlama (İ)Neredeyse tamamen Tamamen 4- Genelde, kol ve bacaklannızdaki huzursuzluktan dolayı ne şiddette uyku bozukluğunuz oluyor? (4) Çok şiddetli (3) Şiddetli (2) Orta (l)hafıf Hiç 5- Kol ve bacaklannızdaki huzursuzluk nedeniyle ne şiddette uykusuzluk ve yorgunluk hissediyorsunuz? 6- Tüm bu şikayetlerinizin derecesi nedir? (4)Çok şiddetli (3)şiddetli (2) orta (l)hafıf hiç 7- Kol ve bacaklannızdaki huzursuzluk ne sıklıkta oluyor? (4) Çok sık ( haftada 6-7 gün) (3) Sık (haftada4-5 gün) (2) Orta (haftada2-3 gün) (1) Hafif ( haftada 1 gün yada daha az) Hiç 8- Kol ve bacaklarınızda huzursuzluk olduğunda günde ortalama ne kadar sürüyor? (4) Çok sık ( günde 8 saat veya daha çok) (3) Sık ( günde 3-8 saat) (2) Orta (günde 1-3 saat) (1) Hafif (günde 1 saatten az) Hiç 9- Genelde, kol ve bacaklannızdaki huzursuzluk günlük işlerinizi ne kadar etkiliyor?( okul, iş, aile, sosyal ilişkiler vb.) (4) Çok şiddetli (3) Şiddetli (2) Orta (l)hafıf Hiç 10- Kol ve bacaklannızdaki huzursuzluk duygu durumunuzu ne şiddette etkiliyor? ( Örn: sinirlilik, depresyon, sıkıntı, üzüntü vb.) (4) Çok şiddetli (3) Şiddetli (2) Orta (l)hafrf Hiç 39

45 KAYNAKLAR 1. J. W. Winkelman. Considering the causes of RLS. European Journal of Neurology 2006;13 (suppl 3); David A. M.C. van de Vijer, Thomas Walley, Hans Petri. Epidemiology of restless legs syndrome as diagnosed in UK primary care. Sleep Medicine 2004; 5; Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Medicine 2003; 4: Allen RP, La Buda MC, Becker P, Earley CJ. Family history study of the restless legs syndrome. Sleep Medicine 2002; 3 suppl:s Diego Garcia-Borreguero, Oscar Larrosa, Yolanda de la Llave, Juan José Granizo, Richard Allen. Correlation between rating scales and sleep laboratory measurements in restless legs syndrome. Sleep Medicine 2004;5; Allen RP, Arthur S, Walter MD. Ressless Legs Syndrome Prevalance and ımpact; REST General population study. Arc Intern Med. 2005;165; Roselyn Rijsman, Arie Knuistingh Neven, Willy Graffelman, Bob Kemp, Al de Weerd. Epidemiology of restless legs in the Netherlands. European Journal of Neurology 2004;11;