MEME KORUYUCU CERRAHİ Ve CERRAHİ SINIR. Doç. Dr. Mehmet Ali Gülçelik

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "MEME KORUYUCU CERRAHİ Ve CERRAHİ SINIR. Doç. Dr. Mehmet Ali Gülçelik"

Gülbahar Ilhami Turk
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 MEME KORUYUCU CERRAHİ Ve CERRAHİ SINIR Doç. Dr. Mehmet Ali Gülçelik

2 Tüm kanser cerrahisi içinde hiçbir başka yöntem Meme Koruyucu Cerrahi kadar yüksek derecede kanıt düzeyine sahip değildir. Morrow M. Expert Rev Anticancer Ther. 2008

3 TANIM Primer meme tümörünün, güvenli bir sağlam sınır sağlayacak şekilde komşu meme dokusuyla birlikte çıkartılması olarak tanımlanabilir. Lumpektomi Sektör rezeksiyonu Kadrantektomi AD/SLN+RT

4 NEDEN MEME KORUYUCU CERRAHİ? Mastektomi ile eşdeğer sağkalım ve yerel yineleme oranları elde etmek koşuluyla; DAHA İYİ KOZMETİK SONUÇ

8 MKC de yerel yinelemelerin çoğu ipsilateral memede farklı kadranlarda oluşan yeni primer karsinomalardır. Gerçek yerel yinelemeler mastektomi grubu ile eşittir (10 vs 8). Ancak YY oranları ne olursa olsun iki gruptaki genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım oranları eşittir. RT e bağlı spontan kot kırıkları, geçici perikardit (sola ışın alanlar) ve memede yapı bozukluğu gibi komplikasyonların oranı (%2-5) düşüktür.

9 Yorum Randomize çalışmalar ve meta analizleri sağkalımın aynı olduğu kanıtlandığına göre, MKC grubunda ki görece yüksek yerel yinelemeler gerekçe gösterilerek meme kanserinin tedavisinde mastektominin standart tedavi yaklaşımı olması gerektiği ileri sürülemez.

10 MKC Ölçülebilir Sonuçları Sağkalım Yerel yineleme Kozmezis Hasta tatmini (Yaşam kalitesi)

11 Sağkalım aynıdır MKC / MASTEKTOMİ Yerel yineleme oranları kabul edilebilir orandadır Hayat kalitesinde artış Al-Ghazal et al. Eur J Cancer 2000; 36: Moyer A. Health Psychol 1997; 16: Pusic A et al. Plast Reconstr Surg 1999; 104: Vücut imajını algılamada üstünlük Curran D et al. Eur J Cancer 1998; 34: Arora NK et al. Cancer 2001; 92: Janni W et al Ann Surg Oncol 2001; 8: Rowland JH et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92:

12 MKC SONRASI KOZMEZİS MKC nin ana kuralı onkolojik prensiplerden taviz verilmeden en iyi kozmetik sonucun elde edilmesidir.

13 MKC SONRASI KOZMEZİS Meme koruyucu cerrahi sonrası deformitelerin büyük kısmının skar kontraktürü ve lokal glandüler defekt nedeniyle olduğu bilinmektedir. Cerrahi işlem yüzeyel skar ve volüm defektlerine Radyoterapi meme dokusu içerisinde telenjektazi ve fibrotik değişikliğe neden olur.

14 Hasta Seçimi ve Değerlendirme Öykü ve fizik muayene Mammografi Spesmenden (biyopsi) elde edilen histolojik parametreler Hastanın istem ve beklentileri

15 Mammografi Hastalığın yaygınlığı Karşı memenin değerlendirilmesi Tümör çapı ölçümü, Multisentrisite ve multifokalite mamografi ve usg ile hastaların %95 nin MKC ye uygunluğu saptanabilir.* Multisentrisite ve multifokalite açısından MRG yararlı; standardizasyon problemi yüksek yalancı pozitiflik saptanan lezyonların biyopsisindeki zorluklar nedeniyle seçilmiş olgularda kullanılabilir *Morrow M et al.surgery 2002; 118:621-26

16 Meme Kanserinde MRG Potansiyel Faydaları MKC seçiminde gelişme MKC den mastektomiye geçişte Tümör yaygınlıgını tespitte gelişme reeksizyon oranında Senkron kontralateral meme tümörü tespiti Lokal nüksde azalma

17 MRG planlanmamış mastektomi oranını azaltmakta mı? % MKC Mastektomi Yazar sayı MRG(-) MRG(+) p Bleicher, NS Penzel, NS

18 MRG pozitif cerrahi sınır oranını azaltmakta mı? % Pozitif sınır Yazar sayı MRG (-) MRG (+) p Bleicher, NS Penzel, NS Schiller, NS Hwang, NS

19 Uzak sağkalım Hastanın tercihi Yerel yineleme olasılığı ve neye yol açacağı Kozmetik sonuç, seksüel uyum, ve fonksiyonel sonuçlar BU KONULAR HAKKINDA HASTA BİLGİLENDİRİLMELİ

20 Karara yardımcı yöntemler Hastaların tedavi seçeneklerini değerlendirmesi ve hasta hekim ilişkisini standardize etmede önemli katkıları olduğu kabul edilmektedir yılında 123 çalışmayı kapsayan bir meta analiz yayınlandı* Karar ve yardımcı yöntemi kullananlarda diğerlerine kıyasla %25 daha fazla MKC tercihi (RR 1.25; %95 CI ) Ortaya konmuştur *Waliee J.F. Et al. J Clin Oncol (9);

21 Tedavi Seçimini Etkileyebilecek Patolojik Özellikler Histolojik tip Grad Tümör nekrozu LVI Nodal durum Sub tipler arasında fark yok Yüksek gradda YY artıyor ancak yeterli kanıt yok 5 yılda YY risk artışı %10-15 MST aksine MKC+RT de nod(+) hastalarda YY farkı yok EIK

22 EİK EIK erken evre meme kanserlerinin yaklaşık %20 sinde görülür. 10 yılda % oranında memede YY e yol açabilir. Ancak bunlar arasında negatif cerrahi sınır sağlanırsa bu oranlar düşmektedir Bu nedenle (-) CS elde edilebiliyorsa MKC kontrendike değildir

23 Mutlak Kontrendikasyonlar Multisentrisite Gebelik Göğüs bölgesine daha önce uygulanmış RT İnatçı CS (+) liği

24 Cerrahi sınır <2 cm.lik tümörde 2-cm.lik marjinde %26 intraduktal, %12 invaziv, <2 cm.lik tümörde 2-4 cm.lik marjinde %5 intraduktal, %5 invaziv kanser, <4cm.lik tümörde 2-cm.lik marjinde %28 intraduktal, %14 invaziv, <4cm.lik tümörde 2-4-cm.lik marjinde %4 intraduktal, %7 invaziv kanser saptanır. Residüel odakların %53 ü 2-cm.lik marjinde bulunur. Holland R. Cancer 56; , Vaidya JS. Br J Cancer 74; 820-4, 1996.

25 Cumulative Incidence of Recurrence (%) Negatif cerrahi sınır memede rezüdü tümör olmadığı anlamına gelmez Multifocality of Localized Breast Cancer NSABP B06 4 cm 2 cm 43% 20% %37 Years after Surgery Holland, 1985 Fisher B, NEJM 2002;347:1233

26 Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group (EBCTCG) Lancet 2005; 366: EBCTCG Update in 2006

27 Çalışma Hasta sayısı Takip yıl RT (+) (% yineleme) RT (-) (% yineleme) NSABP B Milano III Uppsala Breast Cancer Study Group Ontario Cancer Institute Scottish Cancer Trial

29 Yeterli Cerrahi sınır? %46 %35 %35 %28 %30 Taghian Ann Surg 2005 Morrow, 2007 NSABP cerrahi sınırı boyada tümör olmaması European institute of oncology 1mm

30 Cerrahi sınır ölçümünde kesin kurallar yoktur örneklemede, standart teknik yok Traşlanmış n = 261 % 49 pozitif boyalı n = 263 % 16 pozitif Wright MJ, JACS 2007;204:541

31 Bütün sınırlar eşit değildir Anterior sınır < 1mm Posterior sınır < 1mm

34 Negatif cerrahi sınırın önemi CS (# çalışma) Hasta sayısı Ort. Takip ay Lokal yineleme % (-) (+) Pos:neg (9) >1 mm (5) >2 mm (8) Singletary E, 2002

35 Yakın cerrahi sınır önemli mi? % İMTN Yazar n takip yıl Neg Yakın 1mm Park 340 8y 7 7 Gage 340 5y 2 3 2mm Touboul y 6 6 Obedian Freedman y 7 12 Wazer 234 5y mm Pittinger 161 4y 3 3

36 Sayı Sonlanım Negatif Yakın Pozitif Borger et al 1,026 5y %2 %5 %16 Dewar et al y %6 %8 Anscher et al 259 5y %2 %6 Santiago et al y %8 %9 %25 Wazer et al y %2 %2 %15 Pittinger et al 211 5y %3 %3 Haffty, Obedian y %2 %2 %18

37 Hasta sayısı Süre (ay) Lokal nüks Negatif Pozitif %3 %5 %2

38 Cerrahi sınır (+) CS kabul edilemez (2-3 kat daha fazla YY) * Cerrahi sınır (-) 5 yıllık YY %2-6 Cerrahi sınır (+) 5 yıllık YY %11-26 Cerrahi sınır yakın 5 yıllık YY %2-8 Tümörün sağlam sınıra mesafesi konusunda görüş birliği yok 34 çalışmada 1,2,3 veya 5 mm verilmiş 1 mm, 2 mm, 3mm ve mikroskopik CS (-) lerde YY farkı yok* Singletary E. Advanced Therapy of Breast Disease 2nd Edition Singletary E. Am J Surg, 2002 Luini A, Breast CancerRes Treat, 2009

39 Yerel Yineleme Cerrahi sınır Tedavi Tümör biyolojisi

40 Tümör biyolojisi ve Yerel Yineleme % 5-yıl 95% CI LR ER/PR Pos, HER2 Neg ER/PR Pos, HER2 Pos ER/PR Neg, HER2 Pos* ER/PR Neg, HER2 Neg *Adjuvan trastuzumab almamış Nguyen PL. JCO 2008;26;2373.

42 MKC sonrası lokal yineleme : Uygun olmayan hasta seçimi Yetersiz cerrahi Yetersiz RT Biyolojik agresif tümör *ACR Practice Guideline *Luini A et al, Breast Cancer Res Treat 2009

43 ÇIKARIMLAR Her meme kanseri (özellikle Evre I-II) MKC adayıdır Doğru hasta seçiminde bulunmak Hastaya göre doğru cerrahi yöntemin uygulamak Negatif cerrahi sınırları sağlamak En iyi kozmetik sonuçları elde etmek

Benzer belgeler

MEME KANSERİ TEDAVİSİNDE MEME KORUYUCU CERRAHİ KURSU. Prof Dr Mehmet Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi

MEME KANSERİ TEDAVİSİNDE MEME KORUYUCU CERRAHİ KURSU Prof Dr Mehmet Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi Meme kanserinin sistemik doğasının aydınlatılması ile birlikte meme cerrahisi ve aksiller cerrahide