MALPREZENTASYON ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ EBELİK BÖLÜMÜ

Transkript

1 MALPREZENTASYON ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ EBELİK BÖLÜMÜ PROF. DR. F. DENİZ SAYINER

2 Fetüsün prezantasyon ve pozisyon bozukluğu pelvis içindeki hareketini zorlaştırır ve bazen imkansız kılar. Disfonksiyonel doğum eyleminin en yaygın nedenlerinden ikincisi fetal distosi olarak bilinen; Prezantasyon Bozukluğu ve Pozisyon Bozukluğudur.

3 Malprezantasyon, fetal kafatasının alın ve yüz gibi kısımları ile pelvise girmesini ifade ettiği gibi, makat ve omuz gibi fetüsün başından başka bir vücut kısmı ile prezante olduğunu da gösterir.

4 Yüz gelişi Alın gelişi Makat geliş Omuz geliş Kombine gelişler ( Başla beraber extremitelerin gelmesi) Hut F.,2005 Binici K.,2005

5

6 ETKİLEYEN FAKTÖRLER Maternal ve uterin faktörler Dar pelvis Sarkık maternal abdomen Uterin anomaliler Plasental anomaliler Yüksek parite Fetal faktörler İri fetüs Anormal internal rotasyon Çoğul gebelik Polihidroamnios Prematüre Williams Obstetrics, 2010, Posner ve ark. 2014

7 İNSİDANS Gardberg ve ark. yapmış olduğu çalışmada sefalik malprezantasyon doğumların %5.4 ünde görülmüştür. Makat geliş %3.1, transver geliş ise %0,12 dir. Genel anlamda doğumların %3,4 ünde makat, %1 i transver prezantasyondadır. Sefalik malprezantasyonlar ise; alın prezantasyon 1: ,yüz prezantasyon ise; face 1: dir. Gardberg, M., Leonova, Y., & Laakkonen, E. (2011). Malpresentations impact on mode of delivery. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 90(5),

8 Doğum esnasında malprezentasyon Müdahaleli doğum, Enstrümental doğum Operatif doğum riskini Anne ve bebek morbidititesini Johnson R., Taylor W., 2010

9 Alın Prezantasyonu Fetüs başının hafif bir ekstansiyon ile pelvise girmesi "alın prezantasyonu" ile sonuçlanır. Bu durumda fetüs, başın üst noktası ile/çene arasındaki mesafe olan "vertikomental diyametre' ile pelvise girer. Bu mesafe, fetüs başının en uzun ön-arka kutrudur ve 13,5 cm'dir.

10 ALIN PREZANTASYONU İnsidans: %1 in altında Tanı : Abdominal muayenede; hem oksiput hemde çene kolayca palpe edilir. Vajinal muayene sırasında; frontal sütürları büyük ön fontanel gözler ve burun kökü hissedilirken çene ve ağız hissedilmez. Etyoloji Prematüre, çoğul gebelik, polihidroamnios, parite, plasenta previa

11 ALIN PREZANTASYONUN YÖNETİMİ Doğum eylemi: Olguların çoğunda spontan doğum olmaz. Uzamış ve travmatik doğum eylemine neden olur. Doğum eyleminin denenmesi: Alın prezantasyonu geçici olabileceğinden, oksiput prezantasyona fleksiyon ya da yüz prezantasyon tam ekstansiyonun gerçekleşebileceği umuduyla doğum eylemi denenebilir.

12 YÜZ PREZANTASYONU Fetal başın aşırı ekstansiyon yapması sonucu, pelvis girimine öncelikle fetal yüzün girdiği bir verteks prezantasyonudur. Prezante olan yüz kısmı ile çene arasındaki kısımdır. Bu durumda fetüs, 9,5 cm lik submento bregmatik kutru ile pelvise girer.

13 YÜZ PREZANTASYONU İnsidans: 1/600-1/800 arasındadır. Tanı : Vajinal muayene ve ultrasonografi (USG) ile konur Etyoloji Fetal guatr, anensefali gibi fetal nedenler Yüksek maternal parite Bender ve Ark., 2013

14 YÜZ PREZANTASYONUN YÖNETİMİ Doğum Eylemi, Çene anterior pozisyonda ise normal doğum olabilir ancak doğum eylemi uzar. Çene posterior pozisyonda ise, sezeryanla doğum en iyi seçenektir. Yüz gelişinde doğumun spontan sonlanma şansı alın gelişine göre daha yüksektir.

15

16 MAKAT PREZANTASYONU Fetusun gluteus bölgesinin maternal pelvis giriminde gelen kısım olarak bulunmasıdır. Sefalik kutup uterin fundusta yer alacak şekilde longitudinal yerleşmiştir.

17 İNSİDANS Tüm doğumların yaklaşık %4 ü makat gelişidir. 32 haftalık gebeliklerin = %7 28 hafta altındaki gebelikler = %25

18 MAKAT PREZANTASYONU HAZIRLAYICI FAKTÖRLER Fetal anomaliler Uterus anomalileri Uterusun aşırı gerginliği (Polihidramnios, Çoğul gebelik) Grand multiparite Pelvik obstrüksiyon Sebebi bilinmeyen (% 50)

19 TANI ; ABDOMİNAL MUAYENE 1. leopold manevrası = fetal baş fundusta 3. leopold manevrası = yumuşak ve makat ile gövde arasında boyun gibi bir daralmanın olmayışının palpe edilmesi Fetus kalp seslerinin uterusun üst kadranlarından duyulması

20 TANI; VAJİNAL MUAYENE Fetal anal orifisin ve lateralinde tuberositas ischiadicum çıkıntılarının hissedilmesi yüz geliş ile karıştırılmamalıdır. Ağız kemikle çevrelenmiş olup anal orifis çevresi yumuşaktır. Ayakların palpe edilmesi Tanı; ultrason ile hızlı bir şekilde teşhis edilebilir.

21 ANTEPARTUM-İNTRAPARTUM YAKLAŞIM Antepartum rutin kontroller sırasında 32.haftadan önce saptanan makat prezentasyonlarının primiparlarda 1/3 ü, multiparlarda 2/3 ü baş prezentasyonuna dönmektedir. İntrapartum: 1965 yılında Zatauchni ve Andros travay başlangıcında değerlendirmek üzere bir skorlama sistemi önerdiler.

22 ZATUCHNİ- ANDROS SKORLAMA SİSTEMİ

23 BU SİSTEME GÖRE ; <4 puan = artan fetal mortalite ve morbidite, uzamış travay ve başarısız indüksiyon ve özellikle yüksek sezeryan oranıdır.

24 Makat prezntasyonunda karar verirken belki de en önemli faktör tahmini fetal ağırlıktır. Palpasyon, fundal yükseklik veya ultrasonla bu ağırlığı gerçeğe yakın tahmin etmek mümkün olduğu gibi, ultrasonla BPD ölçümleri de baş pelvis uygunsuzluğunu belirlemede faydalı olabilir.

25 DOĞUM EYLEMİNDE MEKANİZMA Güvenli doğum eylemi için önemli iki nokta bulunmaktadır; FKH sürekli monitorizasyonu Makatın skapulalara kadar kendiliğinden doğmasının beklenmesi

26 OKSİTOSİN KULLANIMI Makat prezentasyonunda oksitosin kullanımı, tartışmalı bir konudur. Rovinsky ve ark vakalık serisinde vaginal doğum yapan vakaların 1/3 üne indüksiyon veya stimülasyon amacıyla oksitosin kullanılmış, mortalite ve morbiditede anlamlı artış gözlememişlerdir. Rovinsky, J. J., Miller, J. A., & Kaplan, S. (1973). Management of breech presentation at term. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 115(4),

27 EKSTERNAL SEFALİK VERSİON Sezaryen oranını azaltmaktadır. Komplikasyonlarını değerlendirmek için yeterli randomize çalışmalardan kanıt bulunmamaktadır. Büyük gözlemsel çalışmalar komplikasyonların nadir olduğunu düşündürmektedir. Hofmeyr, G. J., & Kulier, R. (2012). External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev, 10(10).

28 MAKAT DOĞUMDA KANIT TEMELLİ UYGULAMALAR VE KANIT DÜZEYLERİ Vajinal makat doğum için kadınlar önce dikkatlice değerlendirilmelidir. KANIT DÜZEYİ: C Olumsuz klinik özelliklere sahip kadınlar, kendileri ve bebekleri için vajinal doğum riskinin artması konusunda özellikle bilgilendirilmelidir. Rutin radyolojik pelvimetri gerekli değildir. KANIT DÜZEYİ: B Doğum sırasında ilk kez makat prezantasyonun teşhisi, vajinal makat doğumunun kontrendikasyonu olmamalıdır. KANIT DÜZEYİ: C The management of breech presentation; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006)

29 MAKAT DOĞUMDA KANIT TEMELLİ UYGULAMALAR VE KANIT DÜZEYLERİ Augmentasyon önerilmez. KANIT DÜZEYİ: C Epidural analjezi rutin olarak tavsiye edilmemeli. Doğum öncesi sürekli elektronik fetal monitarizasyon yapılmalıdır. KANIT DÜZEYİ: C Doğumun ikinci evresindeki herhangi bir aşamada inişte bir gecikme varsa Sezaryen düşünülmelidir. KANIT DÜZEYİ: C The management of breech presentation; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006)

30 OMUZ PREZANTASYONU İnsidans: 1/500 kadardır. Tanı : Abdominal palpasyon ile; Baş ve makat, annenin her iki yanında palpe edilir. İnspeksiyonda, annenin karnı yanlamasına yumurta biçimindedir ve fundus, olması gereken yerden daha aşağıdadır. Vajinal tuşede; fetüsün kostaları ya da eli palpe edilir. Ancak el ile ayak tuşesi karıştırılmamalıdır

31 OMUZ PREZANTASYONU Transvers yatışta, normal vajinal doğumun gerçekleşmesi mümkün değildir. Eylem sırasında spontan rüptür olma şansı yüksektir. Genellikle sezeryan doğumu seçilir. Bazen eksternal versiyon ile abdominal duvardan el ile fetüs, baş ya da makat gelişine döndürülebilir.

32

33 BİRLEŞİK PREZENTASYON Esas prezente olan fetal kısmın yanında bir ekstremiteninde sarkmış olarak bulunması durumunda söz konusudur. Doğum eyleminin aktif fazında duraklaması ya da aktif eyleme rağmen angaje olmuyorsa bileşik prezentasyondan söz edilmelidir.

34 BİRLEŞİK PREZENTASYON Vajinal muayene de prezente olan esas kısmın yanında düzensiz ve mobil doku kütlesinin tespit edilmesiyle tanı koyulmaktadır.

35 BİRLEŞİK PREZENTASYON Prematürite Anne yaşı Parite Pelvis genişliği Irk

36 Termdeki büyüklükte bir fetüste verteks ve el haricindeki kısımları birlikte içeren bileşik prezentasyon güvenli vajinal doğum açısından kötü prognoz gösterir ve genellikle sezaryen gerektirir.

37 Mal prezentasyonlar normale dönebilir ve durum kendiliğinden çözümlenebilir.

38 Pelvik muayene Rutin antenatal pelvis muayenesi gebelik yaşını doğru olarak değerlendirmez, preterm doğum veya sefalopelvik orantısızlığı doğru olarak öngörmez. Tavsiye edilmez.

39 Komplike olmayan gebeliklerde antenatal bakım Termde makat prezentasyon Antenatal care for uncomplicated pregnancies (2008) NICE guideline CG62

40 Makat prezantasyon

41 Güvenli annelik uygulamaları için ebelik organizasyon gereksinimleri Kadın ve bebek bakımına odaklanın Eskalasyon planları geliştirin Kırmızı bayrakları ve değişiklikleri izleyin, çözümleyin mevcut ve gerekli olan ebe sayı farklılıkların değerlendirilmesi

42 KAYNAKLAR 1. Johnson R., Taylor W., 2010, Skills for Midwifery Pratice, Churchıll Livingstone Elsevier 2. Bender R.A:, Yücel A., Noyan V., Serbest G., Sağsöz N., 2013, Plasenta Previa ve Uzamış Membran Rüptürü Olan Olguda İhmal Edilmiş Mentum Posterior Yüz Geliş,Ç.,Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fak Derg ;15(2): Milli Eğitim Yayınları, 2012, Doğum, Riskli Durumlar Ve Bakım, Ankara 4. Has R., Prezentasyon Bozuklukluğu,2012, 1. Doğal Doğum Kongre Sözel Sunusu 5. Özkar F., 2011, Gaziantep-Nizip ZERDE GÜMLÜ Ayşe Çapan Sağlık Ocağı Bölgesinde Yaşayan Normal Doğum ve Sezaryen ile Doğum Yapan Kadınların, Erken Postpartum Dönemde Bir Sonraki Gebelik ve Doğum Hakkındaki Duygu ve Düşünceleri, Yüksek Lisans Tezi, Afyonkarahisar 6. Binici K.,2005, Ultrasonografik Pelvimetrinin Baş-pelvis Uygunsuzluğu Öngörüsünde Kullanımı, Uzmanlık Tezi 7. Hut F., 2005, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yıllarında gerçekleşen 6727 doğum vakasının retrospektif analizi ve sezaryen oranları,uzmanlık Tezi 8. Gimovsky, M, Glob. libr. women's med (ISSN: ) 2008; DOI /GLOWM Wiiliams Obstetrics, 2010, Nobel Yayınları 12. Gabbe Obstetri Normal ve Sorunlu Gebelikler,

43 TEŞEKKÜR EDERİM