KEMOTERAPİNİN SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOLOJİK GEÇ YAN ETKİLERİ DR. FİLİZ ÇAY ŞENLER A.Ü.T.F. TIBBİ ONKOLOJİ B.D.

Transkript

1 KEMOTERAPİNİN SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOLOJİK GEÇ YAN ETKİLERİ DR. FİLİZ ÇAY ŞENLER A.Ü.T.F. TIBBİ ONKOLOJİ B.D.

2 PLAN Kemoterapiye bağlı geç gelişen ya da kronik nöropsikiyatrik toksisiteleri tanımlamak Ayırıcı tanı ve tanısal yaklaşım Korunmaya yönelik önlemler

3 KEMOTERAPİDE GEÇ NÖROLOJİK SORUNLAR İnsidans tam olarak bilinmiyor ancak, artış var. Nedenleri: 1- Yüksek doz kemoterapi uygulamaları 2- Yaşam sürelerinde uzama 3- Yeni nörotoksik ajanlar Geç dönemde nörotoksisite geri dönüşsüz ve progresif, bazen ölümcüldür

4 DEMANS VE ENSEFALOPATİ Bilişsel işlevlerde progresif bozulmadır Demans, koma ve ölüme doğru ilerler Konvülsiyonlar seyrektir ve kötü prognozu gösterir Lökoensefalopati:Beyaz cevherde histolojik değişim ( aksonal ödem+demiyelinizasyon)

5 DEMANS VE ENSEFALOPATİ KLİNİĞİ Bellek, oryantasyon, mantık yürütme ve yüksek kortikal işlevler bozuktur Ayırıcı tanı: Alzheimer, vasküler patolojiler, vit B1, B12 yetersizliği, SSS nüksü Disleksi, kişilik değişiklikleri ve emosyonel labilite eşlik eder

6 DEMANS VE ENSEFALOPATİDE ETYOLOJİ SSS ile ilişkili bir tedavi sonrasında aylarda gelişebilir Ajanlar: İntratekal MTX, ara- C, tiyotepa; yüksek doz MTX, ara- C; intraarteriyel BCNU, sisplatin; ifosfamid Riski artıran durum: Kraniyal RT

7 SEREBELLAR DİSFONKSİYON Ajanlar: 5-FU, ara- C Histoloji: Serebellar Purkinje hücrelerinde spesifik, irreversibıl hasar Klinik: Ataksi, disartri, nistagmus,bulgular simetriktir MRG bulguları: Erken dönemde normaldir, aylar sonra serebellar atrofi görülür

8 KRANİYAL NÖROPATİ Kemoterapiye bağlı gelişim çok seyrektir Vinkristin kraniyal sinir felci yapabilir, ekstra oküler göz hareketleri kısıtlanabilir Sisplatinle optik diskte ödem ve optik nöropati gözlenebilir Sisplatinle 8. sinir toksisitesi, kulak çınlaması, yüksek frekanslı seslere karşı işitme kaybı gelişebilir

9 SPİNAL KORD TOKSİSİTESİ İntratekal MTX ve ara- C ile fokal miyelopati gelişebilir Belirtiler tedaviden saatler ya da günler sonra başlayabilir Duyu kaybı, alt ve üst motor nöron disfonksiyonları, Lhermitte sendromundaki gibi ağrı atakları, idrar ya da gaita enkontinansı Gecicidir, bazen paraplejiye doğru ilerleyebilir

10 FOKAL MİYELOPATİDE AYIRICI TANI Erken işaret: Radiküler sırt ağrısı Ayırıcı tanıda spinal kord basısı yapan tümör, paraneoplasitik miyelitis, epidural kanama ya da abse dışlanmalıdır Spinal MRG de ödem vardır BOS da miyelin bazlı protein düzeyleri artmıştır

11 PERİFERİK NÖROPATİ-1 Sisplatin- yaygın duyusal nöropati (vibrasyon, derin duyu), DST Ara- C- simetrik duyusal ve motor nöropati Oksaliplatin- yaygın duyusal nöropati (vibrasyon, derin duyu) DST,hipereksitabilite sendromu Taksanlar- duyusal ve motor nöropati, DST

12 PERİFERİK NÖROPATİ-2 Vinkristin- otonomik (erken işaret, kabızlık,ileus), duyusal ve motor nöropati, DST, var olan nöropatiyi artırır Prokarbazin,interferonlar- geçici parestezi Talidomid- Duyusal ve motor aksonal polinöropati, ilacın süre ve dozuyla ilişkili

13 PERİFERİK NÖROPATİDE AYIRICI TANI Paraneoplastik sendromlar (sıktır) Tiroid disfonksiyonu Alkolik nöropati Vit B12 eksikliği Tanısal yaklaşım:nörolojik muayene, ENMG, BOS incelemesi

14 GEÇ NÖROTOKSİSİTEDE ÖNLEYİCİ YAKLAŞIMLAR Spesifik tedavi ya da önlem yoktur Amaç: İyi izlem, toksisiteyi monitorize ederek şiddetini minimum tutmaktır 1-Erken nörolojik bulgu ve işaretlerin izlemi 2-İlaç doz modifikasyonları 3-Koruyucu ajanlar 4-Yüksek riskli hasta gruplarının belirlenmesi

15 ERKEN NÖROLOJİK İŞARETLERİN İZLEMİ Vinkristin için otonomik nöropati (kabızlık) İntratekal kemoterapi ajanları için uygulama sırasında radiküler sırt ağrısı

16 İLAÇ DOZ MODİFİKASYONLARI İntratekal ya da sistemik MTX tedavisi kraniyal RT ile birlikte uygulanmazsa nörolojik toksisite azalır İfosfamidden önce sisplatin uygulaması ifosfamidin nörotoksisitesini artırır Sisplatin ve taksan kombinasyonlarında toksisite beklendiği kadar çok değil

17 KORUYUCU AJANLAR ORG 2766: Sentetik kortikotropin analoğu, sisplatin nörotoksisitesinde etkinlik Amifostin: Organik tiyofosfat, paklitaksele bağlı nöropatide etkinlik Glutamin: Paklitaksele bağlı nöropatide etkinlik WR 2721?, Nerve growth factor?

18 YÜKSEK RİSKLİ HASTALARIN BELİRLENMESİ 1. Altta yatan başka nöropati durumu (DM) 2. Leptomeningeal tutulumun varlığı 3. İç kulak ya da temporal loba radyoterapi (sisplatin ototoksisitesi)

19 Tedavi ile ilişkili nörotoksisitenin derecelendirilmesi-1 Duyusal nöropati G1 G2 G3 G4 Hafif parestezi DTR kaybı Orta derecede hipoestezi Ciddi hipoestezi, parestezi Görme Subtotal görme kaybı Tam körlük İşitme Odyometri ile saptanan kayıp Tinnitus Cihazla düzeltilebilir kayıp Düzeltilemez kayıp

20 Tedavi ile ilişkili nörotoksisitenin derecelendirilmesi-2 Motor nöropati Kabızlık G1 G2 G3 G4 Subjektif güçsüzlük Diyet ve yumuşatıcı lara yanıtlı Hafif güçsüzlük, işlevler normal Laksatif gerektirir Parezi Lavman gerektirir Pleji İleus>96 saat

21 Tedavi ile ilişkili nörotoksisitenin derecelendirilmesi-3 G1 G2 G3 G4 Nörokortikal Hafif sommnolans yada ajitasyon Ilımlı sommnolans ya da ajitasyon Konfüzyon, dezoryantas yon,hallüsinasyon Koma, psikoz, konvülsiyon Psikolojik durum Hafif anksiyete ya da depresyon Ilımlı anksiyete ya da depresyon Şiddetli anksiyete ya da depresyon İntihar düşüncesi Serebellar işlevler Hafif inkoordinasyon Tremor dismetri nistagmus Motor ataksi Serebellar nekroz

22 SONUÇ Kemoterapiye bağlı geç nöropsikiyatrik toksisite ilerleyici, kalıcı ve bazen ölümcüldür Bu yönden hastaların yakın izlemi çok önemlidir Amaç, ciddi toksisite gelişmeden önlem almaktır