FAKOEMÜLSİFİKASYON SIRASINDA ARKA KAPSÜL YIRTIĞI GELİŞMESİ SONRASI ARKA KAMARA GÖZ İÇİ LENSİ UYGULANAN OLGULARIMIZIN KLİNİK SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği Şef: Doç. Dr. Kadir Eltutar FAKOEMÜLSİFİKASYON SIRASINDA ARKA KAPSÜL YIRTIĞI GELİŞMESİ SONRASI ARKA KAMARA GÖZ İÇİ LENSİ UYGULANAN OLGULARIMIZIN KLİNİK SONUÇLARI (Uzmanlık Tezi) Dr. Meltem Duman İstanbul

2 ÖNSÖZ Günümüzde modern katarakt cerrahisi en çok kabul gören ve en güvenli teknik olan fakoemülsifikasyon yöntemiyle yapılmaktadır. Fakoemülsifikasyon tekniği bize kapalı sistemde çalışma, düşük astigmatizma, hızlı yara iyileşmesi ve erken rehabilitasyon gibi avantajlar sağlamaktadır. Arka kapsül yırtılması, fakoemülsifikasyonun operasyon sonrasında görme keskinliğini olumsuz yönde etkileyen intraoperatif komplikasyonlarından biridir. Bu tezde fakoemülsifikasyon sırasında arka kapsül yırtılması gelişen ve arka kamara göz içi lensi yerleştirilen olgularımızın klinik sonuçlarını değerlendirdik. Uzmanlık eğitimim süresi içinde bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, gerek teorik gerekse cerrahi alanda yetişmemde büyük emeği olan, iyi niyet ve hoşgörüsünü bizlerden esirgemeyen, yanında çalışmaktan gurur duyduğum değerli hocam Doç. Dr. Kadir Eltutar a teşekkür, minnet ve saygılarımı sunarım. Ayrıca yetişmemde emeği geçen ve yardımlarını esirgemeyen klinik uzman doktorlarına, beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan doktor arkadaşlarıma, ameliyathane, servis ve poliklinik hemşire ve personeline, Rotasyon dönemlerimdeki yardımlarından dolayı Anestezi ve Reanimasyon, Nöroloji ve Kulak Burun Boğaz Klinikleri nin başta sayın Klinik Şefleri olmak üzere tüm çalışanlarına, Hastanemiz içerisinde uygun ve düzenli çalışma ortamını başhekimimiz Op. Dr. Özgür Yiğit e teşekkürlerimi sunarım. sağlayan değerli Dr. Meltem Duman İstanbul 2006

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR 55

4 1. GİRİŞ Görmeyi bozan lens opasitesi olarak tanımlanan katarakt dünya genelinde körlüğün önde gelen sebeplerinden biridir. Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) rakamlarına göre 1990 lı yıllarda 45 milyon kör insanın %43 ünde körlük nedeni olarak katarakt saptanmıştır (1). Körlük iyi gören gözde 10/200 den (3/60) az görme olarak tanımlanmıştır. Yirmibirinci yüzyılın başlarında ise 25 milyon kör ve 110 milyon görme bozukluğu (<6/60) olan kişi olduğu tahmin edilmektedir (2). Körlüğün en sık rastlanılan nedeninin katarakt olduğu göz önünde tutıulacak olursa bu hastalığın tedavisinde tek çözüm yolu olan katarakt cerrahisinin ne denli büyük öneme sahip olduğu daha iyi anlaşılacaktır. En sık görülen katarakt tipi olan yaşa bağlı veya senil katarakt nedeni tam olarak bilinmemekle beraber epidemiyolojik çalışmalar sonunda çeşitli risk faktörleri ortaya konulmuştur. Dünya genelinde yaşlı populasyon artış göstermektedir süreci içinde gelişmiş ülkeler için yaşlı populasyonda meydana gelecek artış miktarı %186 olarak tahmin edilirken bu rakam gelişmekte olan ülkeler için %386 olarak belirlenmiştir. Bu temele dayanarak, WHO nun tahminleri 2020 yılında 60 yaş ve üstü 53 milyon kör olacağı yönündedir (2). Sonuç olarak katarakt cerrahisi gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde sağlık bütçesinin önemli bir kısmını oluşturmaya devam edecektir. Günümüzde katarakt tedavisinde fakoemülsifikasyon cerrahisi göz cerrahları arasında hızla artan bir populariteye sahiptir. Bu geçişe neden olan en önemli faktörler küçük kesi olanağının sağlandığı yüksek kaliteye sahip katlanabilir göz içi lenslerinin ve daha güvenli fakoemülsifikasyon için kapsüloreksis tekniklerinin gelişimidir. Bu nedenle hastaların postoperatif görme kalitesi, hasta ve hekimlerin memnuniyeti yirmi sene öncesiyle kıyaslanamayacak durumdadır. Bu çalışmada fakoemülsifikasyon cerrahisinin en sık ve en önemli intraoperatif komplikasyonlarından biri olan arka kapsül yırtılması sonrası arka kamara göz içi lensi yerleştirilen olgularımızın klinik sonuçları değerlendirilmiştir. 1

5 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Katarakt ve Cerrahisinin Tarihçesi Batı dünyasında, Celsus un yazıları kataraktın patolojisi ve tedavisi ile ilgili detaylı bilgi veren ilk yazılı kaynaktır. Bu bilgiler çok az modifikasyonlar yapılarak XVIII. Yüzyıla kadar öğretilmiştir. Katarakt terimi, gözün önüne akan sıvı anlamına gelen Arapça bir kısaltmanın ortaçağ Latincesine çevrilmesi sonucu ortaya çıkmıştır. Bu ismi almadan önce katarakt; Latince suffisio, Yunanca hypochyma idi. Her iki kelime de Arapça adıyla benzer anlamlara geliyordu. Katarakt, Celsus a göre tedavisi mümkün olmayan körlük olarak düşündüğü glokomun tersine tedavi edilebilir bir körlük sebebiydi. Bu durumun pupil ve lens arasında birikerek görsel ruhları engelleyen sıvının salınması sonucunda düzeleceğini düşünüyordu. Ameliyatta sivri uçlu bir iğne ile ön kamaraya girilerek suffisio nun pupil alanından uzaklaştırılmasına çalışılıyordu. Katarakt cerrahisine ait en eski yazılı kanıt M.Ö yılına ait Hint yazıtlarıdır. Hindu cerrah Sustura tarafından yazıldığı düşünülmektedir. Cerrahi yöntem, açılan açilan bir sklerotomiden künt bir aletle girilerek kataraktlı lensin vitre kavitesine itilmesinden ibaretti. Duke-Elder ın (3) belirttiği gibi, Arap cerrah Ammar ( ) yumuşak kataraktları intralentiküler olarak uyguladığı bir tüp aracılığı ile aspire ediyordu. Ancak modern katarakt cerrahisinin babası kabul edilebilecek isim Fransa dan Jacques Daviel ( ) dir. Daviel, 1748 de limbus alt yarısında girilerek kataraktlı lensin irisin arkasındaki anatomik yerleşimden glob dışına ekstraksiyonunu tarif etti. Daviel in tekniği aslında planlanmış bir katarakt ekstraksiyonudur (EKKE) (4) de Londra dan Samuel Sharp, intrakapsüler katarakt cerrahisi konseptini ilk olarak belirleyen cerrah oldu. Kataraktlı lensin glob dışına alınması esnasında gereken basıncı başparmağı yardımıyla uygulamıştır (4). İntrakapsüler cerrahide önemli başka adım da krioekstraksiyona geçiştir. Polonyadan Krwawicz nikel plakalı ve bakır uçlu bir aplikatör dizayn edip kullandı ve krioekstraktör adını verdi (4). Bu 2

6 enstruman, operasyon öncesinde buz ve metil alkol dolu bir termos kapta soğutuluyordu. Nöroşirürjinin doku dondurma işlemlerinden ilham alan Kelman, Krwawicz in buluşundan habersiz olarak sıvı nitrojen kullanarak uygulanan krioekstraktörü Amerika Birleşik Devletleri nde tanıttı lerde Binkhorst un iridokapsüler GİL implantasyonunu takiben oftalmologlar arka kapsülün göz içi lens (GİL) fiksasyonuna ilaveten önemli oküler avantajları olduğunu düşünmeye başladılar. Arka kapsülün korunduğu katarakt olgularında kistoid maküler ödemi ve retina dekolmanı daha az izlenmekteydi. Modern EKKE dönemi yeni yeni başlarken, Kelman 1961 de kataraktlı lensi küçük insizyondan almak amacıyla fakoemülsifikasyonu geliştirdi. O dönemde Kelman ın çabaları bazı meslekdaşları tarafından şüpheci ve karşıt eleştirilerle karşılandı Amerikan Oftalmoloji Akademisi Yıllık toplantısında DE Voe, fakoemülsifikasyonla ilgili tartışmalar esnasında şu cümleyi sarf etmiştir: Büyük olasılıkla konvansiyonel prosedürün önüne geçemeyecektir ve şu anda da bir alternatif değildir (4). Kontinü kürvilineer kapsüloreksisin (KKK) tanımlanması ile kapsülotomi ile düzensiz bir şekilde oluşturulan ön kapsül açıklığında meydana gelen radyal yırtıkların sebep olduğu problemlerin üstesinden gelinmiş oluyordu lerde ilk olarak metil seluloz, daha sonra sodyum hyaluronatın ve kondroitin sülfatın ön segment cerrahisinde viskoelastik madde olarak kullanıma girmesi cerrahi teknik gelişimine büyük gelişmeler sağlamıştır. Özellikle KKK ve GİL implantasyonu esnasında manevra kolaylıkları sağlayan viskoelastik maddeler, kornea endotel hücrelerini intraoperatif travmalardan koruyarak ilave bir fayda sağlamaktadır (4) Göz İçi Lenslerinin Tarihçesi Göz içi lenslerinin tarihçesi 200 yıl önce başlar. Dresden, Almanya dan Casaamata, 1795 de camdan üretilen GiL i implante etmeye çalışmış ancak lens posteriora disloke olmuştur. O tarih içinde bulunduğumuz yüzyıla kadar GİL lere ait başka referans yoktur (5). 3

7 Ridley, polimetilmetakrilat (PMMA) dan oluşan ilk arka kamara lensini dizayn ederek 1949 da ilk GİL i implante etti. Ridley in arka kamara implantasyonunda zorluklar yaşaması nedeniyle ön kamara alternatif olarak düşünüldü ve Baron 1952 de ilk açı destekli ön kamara lensini implante etti da zamanına uygun sterilizasyon kolaylıkları sağlayan cam GİL ler BarasCh ve Poler tarafından sunuldu li yıllarda Binkhorst ve Epstein iris fiksasyonlu ön kamara lensini savunan araştırmacılardır. Worst, GİL i irise sütüre ederek fiske etmeyi savunmuştur de Pearce iris sütürü ile fiske edilen posterior kamara posterior kamara lensini tanıttı de Shearing in arka kamara İOL inin sütürsüz olması ve küçük kesiden implantasyon kolaylığı nedeniyle Pearce nin lensi terk edildi (5) Mazzocco 1985 de ilk katlanabilir silikon İOL modelini tanıttı ve 1986 da ilk implantasyonunu gerçekleştirdi. Zaman içinde akrilik ve hidrojel materyallerden de katlanabilir İOL ler üretilmiş ve yaygın kabul görmüştür yılında ise Cummings ve Kamman isimli cerrahlar uyum yapan GİL leri üzerinde çalışmışlardır (5). Günümüzde GİL implantasyonu, sadece kataraktın uzaklaştırılması ile optik rehabilitasyonla sonuçlanmamakta, aynı zamanda refraktif cerrahi girişimi olarak etki etmektedir. Multifokal GİL gelişimi evrimsel sürece bir örnek teşkil etmektedir (6) Fakoemülsifikasyonun Gelişim Evreleri Fakoemülsifikasyon endüstriyel dünyada katarakt cerrahisinin tercih edilen yöntemidir. Üç dekat boyunca fakoemülsifikasyon yöntemi küçük kesili katarakt cerrahisi için en etkili cerrahi yöntem halini almıştır ve kataraktlı lensin küçük bir kesiden emülsifikasyonuna imkan sağlamaktadır (5). Bu geniş kesilerde görülen yara iyileşmesine bağlı birçok komplikasyonun artaya çıkma ihtimalini azaltmaktadır. Charles Kelman tarafından 1967 yılında öncülüğü yapılan fakoemülsifikasyon, ekstrakapsüler katarakt cerrahisinde mm çaplı kesilerle gerçekleştirilen lens materyali uzaklaştırılması ve İOL implantasyonu işlemlerini 3.0 mm ve hatta 2.6 mm(mikrokesi)kadar küçük çaplı kesilerden mümkün kılmıştır. Küçük kesilerin ve topikal anestezi, temporal kesi, sütürsüz crerahi ve küçük saydam korneal veya korneo-skleral kesi gibi yardımcı yöntemlerin büyük avantajları vardır. Avantajlar 4

8 arasında enflamasyon ve endoftalmi gibi komplikasyonların riskini azaltan güvenli iyileşme, daha hızlı iyileşme ve az postoperatif astigmatizma ile sonuçlanan hızlı görsel rehabilitasyon yer almaktadır (5) Fakoemülsifikasyon Cerrahisinde Karşılaşılan Komplikasyonlar Başarılı bir cerrahi fakoemülsifikasyon tekniği birbirini takip eden her bir basamağın ustalıkla yerine getirilmesine bağlıdır. Kusursuz bir cerrahi, cerraha memnuniyet sağlamakla birlikte hastanın da görmesinde artış sağlamaktadır. Buna karşılık dikkatsizlikle yapılacak hatalar hastanın görmesini düşürebilecek ve ilave cerrahi gereksinimi doğuracak bir dizi komplikasyona yol açabilecektir. Komplikasyonlardan kaçınmanın ilk basamağı ameliyat odasında rahat bir atmosferin sağlanmasıdır. Rahat olan hasta ani hareketler yapmazken rahat ve emin bir cerrah da tüm enerjisini cerrahiyi yerine getirmek için harcayacaktır. Fakoemülsifikasyon komplikasyonları intraoperatif ve postoperatif başlıkları altında toplanabilmektedir (7). I- Fakoemülsifikasyonun İntraoperatif Komplikasyonları a. Anestezi ile ilgili komplikasyonlar Oftalmik lokal anestezinin (retrobulber, peribulber ve 7. sinir bloğu) genel anestezi üzerine avantajları etkili, güvenilir ve rahat cerrahi sonuçlar sağlaması ve ekonomik olmasıdır. Oftalmik rejyonel anestezi ile karşılaşılabilecek komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır. Retrobulber hemoraji Glob penetrasyonu ve perforasyonu Cerrahi sonrası ekstraoküler kas disfonksiyonu Glob iskemisi Optik sinir hasarı Diğer oküler sinirlerin hasarı Okulokardiyak refleks Alerjik reaksiyonlar 5

9 Beyin kökü anestezisi 7. sinir bloğu komplikasyonları (yutma güçlüğü, unilateral yüz felci ve solunum sıkıntısı) Retrobulber anestezinin en önemli komplikasyonu olan retrobulber hemorajinin önlenebilmesi ve sınırlandırılabilmesi cerrahi öncesi antikoagülanların kesilmesini gerektirmektedir. Alternatif anestezi yöntemleri de retrobulber hemoraji riskini azaltmakta veya tamamen ortadan kaldırmaktadır. Peribulber anestezi aynı etkiyi daha geç sağlamakla birlikte yeterli anesteziyi ortaya çıkarmaktadır. Sub-tenen anestezi ise orbita damarlarının hasarlanması riskini azaltmaktadır. Son olarak, uygun olgularda, topikal ve/veya intraoküler anestezi retrobulber hemoraji riskini tümden ortadan kaldırmaktadır (7). b. Ekspulsif Hemoraji Subkoroidal veya ekspulsif hemoraji koroidal damarların yırtılması sonucu subkoroidal boşluğa kanama ile meydana gelir. Bu komplikasyon; fakoemülsifikasyon cerrahisinde küçük kesi uygulanması ve intraoküler basıncın cerrahi boyunca korunması nedeniyle oldukça nadirdir. Buna ek olarak, kendiliğinden kapanan korneal tünel insizyon da ekspulsif hemoraji gelişimi halinde koroidal hemorajiyi sınırlamaya yardımcıdır. Kırmızı reflenin kaybı, ağrı, ön kamaranın ani daralması veya önceden yumuşak olan globun ani olarak sertleşmesi subkoroidal kanama gelişiminin göstergeleridir. Koroidal hemoraji gelişen olgularda korteks temizlenmesi ve GİL implantasyonu işlemleri bir diğer seansa ertelenerek sekonder olarak yapılmalıdır (7). Ekspulsif hemorajiye yol açabilecek risk faktörleri artmış kan akım hızı, sistemik hipertansiyon, ateroskleroz,yüksek göz içi basıncı, üveit, afaki ve yüksek aksiyel uzunluktur. Koroidal hemorajinin erken anlaşılması ve hızlı yara yeri kapatılması kanamayı sınırlayarak çok kötü sonuçları önleyebilmektedir (7). c. Descement Dekolmanı Descement dekolmanı yara yerinin internal giriş bölgesinde ve ponksiyonlarda yırtılmaya eğilimlidir. En sık olarak yara yerinden ön kamaraya alet itilmesi esnasında soyulmaktadır. Cerrahi aletin ucunun ön kamaraya girilmeden hemen önce arkaya doğru 6

10 yönlendirilmesi descement membranının kesi kenarından uzak kalmasını sağlamakta ve yırtık oluşma riskini azaltmaktadır (7). d. Kapsüloreksisin Perifere Genişlemesi Kapsüloreksis esnasında karşılaşılabilecek en büyük problem kapsüloreksisin perifere doğru genişleme göstermesidir. Vitreusun pozitif basıncı lensin öne doğru kavislenmesine yol açmaktadır. Yeterli viskoelastiğin ön kamaranın derinleşmesi ve ön kapsülün düzleşmesinde yararı vardır. Yırtığın iris altına doğru ilerlemesi halinde iris ekartörü irisi kaldırmaya ve ön kapsülün periferinin görüntülenmesini sağlamaya yarayabilmektedir (7). e. Arka Kapsül Yırtılması Arka kapsül 4 µm kalınlığına sahip ince lens bazal membranıdır. Bu ince bariyerin korunması başarılı ve komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisinin farkını yaratmaktadır. Cerrahi sırasında oluşan arka kapsül rüptürü işlemin süresini uzatmakta ve olguyu kistoid maküler ödemi ve retina dekolmanı gibi görme kaybı yönünden yüksek riske sahip komplikasyonlara açık hale getirmektedir (8). Fakoemülsifikasyon sırasında nükleusun yegane desteği arka kapsüldür. Artan yaş ile birlikte ön kapsül kalınlığı iki kat artış gösterse de arka kapsül en ince yeri arka polü olmak üzere kalınlık artışı göstermez (9). Arka kapsül yırtığı (AKY) hidrodiseksiyon, fakoemülsifikasyon, irrigasyonaspirasyon (I/A), arka kapsül temizlenmesi ve İOL implantasyonu aşamaları esnasında meydana gelebilir (10). Arka kapsül yırtığı olduğunu gösteren belirtiler arasında ön kamarada meydana gelen ani derinleşme, kapsüloreksis kenarını görülebilen alanlar dışına doğru yırtılması, aspirasyon gücünün (I/A ucunun vitreusa bağlı olarak tıkanması sonucu) azalması ve bir parça nükleusun gizli bir zonül veya arka kapsül açıklığından vitreus boşluğuna düşmesi sonucu kaybolması sayılabilmektedir. Arka kapsül yırtığı ile ilgili şüphe uyanması halinde fakoemülsifikasyon anında sonlandırılmalı, basınç ve dış traksiyon azaltılmalı, 7

11 şişe yüksekliği azaltılmalı, mikroskop ayarı ile oynanarak arka kapsül netleştirilmeli ve ön kamara vitre varlığı yönünden kontrol edilmelidir (10). Arka kapsülün hidrodiseksiyon aşamasında yırtılmasının nedeni aşırı miktarda BSS solüsyonu ve yetersiz dekompresyondur (10). Arka kapsül yırtığı U/S fazının en önemli komplikasyonudur. Fakoemülsifikasyon sırasında arka kapsül yırtılması genellikle aşağıdaki sebeplere bağlı olarak oluşabilir: --- Ön kapsülotominin zonülleri geçerek arkaya doğru yırtılması --- Ön kapsül bütünlüğü korunduğu halde manupilasyonlara bağlı çekme nedeniyle zonuler ayrılma --- Oluk oluşturulması ya da diğer bölme manevraları esnasında U/S probunun kapsüle doğrudan teması --- Ön kamaranın daralması sonucu keskin nükleus parçalarının arka kapsül ile teması sonrası Kapalı bir sistem içerisinde kapsüloreksis vitreus ile ön kamara arasındaki basınç değerlerinin dengede tutulması için büyük öneme sahiptir. Kapsüloreksisin çapı küçüldükçe bu önem daha fazla artmaktadır. Bu nedenle büyük bir arka kapsül rüptüründe veya geniş arka zonül ayrılmasında ( ) güvenlik sınırları içinde sulcus içine implantasyon mümkündür. Ön kapsülün kapsüloreksis sonrası kalan kenarı destek olarak görev yapmaktadır. Kapsül kesesinin nükleer materyalden ve vitreustan dikkatlice temizlenmesi gerekmektedir. Yapılacak en iyi yaklaşımı ameliyatın içinde bulunduğu evre belirleyecektir (10). 1- Fakoemülsifikasyonun erken fazlarında arka kapsül yırtığı genellikle U/S ucunun oyma ve oluk açma işlemleri sırasında direkt olarak kapsüloreksis kenarına doğrudan teması sonucu meydana gelir. Başlangıçta yırtık ön kapsülde oluşur, daha sonra ekvatora ve bazen arkaya doğru yayılır. Rüptür oluşursa tüm işlem yavaşlatılmalı ve genişlemeyi önlemek için çeşitli manevralar uygulanmalıdır : --- U/S ucunun nükleusa basınç yapmasından kaçınılmalı 8

12 --- Ucun fazlaca materyal yakalamamasına özen gösterilmeli --- Bu materyallerin kapsüloreksis açıklığından ön kamaraya getirilmesine çalışılmamalı --- Ön kamaranın derinliğini sabit tutmalı --- Özellikle kapsüloreksis kenarının açık olduğu bölgede nükleus kırma işleminden kaçınılmalıdır. 2- Fakoemülsifikasyonun orta aşamalarında meydana gelen arka kapsül yırtığı genellikle nükleus hareketlendiğinde veya nükleus keskin kenarının arka kapsülü kesmesi ile meydana gelmektedir. Büyük nükleus kalıntıları hala arka kamara içindeyken arka kapsül rüptürünü erken safhada fark etmek çok önemlidir. İşleme devam etmek açıklığın genişlemesi ile sonuçlanabilir çünkü kapsüler kese içindeki infüzyon basıncı yırtığı genişletip nükleusu yerinden oynatarak vitreus içine itebilir. İşleme ne şekilde devam edileceği arta kalan nükleus miktarına, sertliğine ve vitreus olup olmamasına bağlıdır. 3- Fakoemülsifikasyonun son aşamalarında arka kapsül yırtılması (nükleusun 1 çeyreğinden azı kaldığında) --- Ön hyaloid yüzü bütünlüğünü koruyorsa kapatmayı denemek için kese içine dispersif bir viskoelastik madde (VEM) enjekte edilir ve nükleus ön kamaraya getirilir. Uygun bir vakum seviyesinde parça emülsifiye edilir. --- Hyaloid membran yırtılmış ve vitreus çıkmış ise vitreusu itmek için VEM enjekte edilir. Nükleus kalıntısı emülsifiye edilmeden önce vitreusun ön kamaradan uzaklaştırılması için yetecek büyüklükte ön vitrektomi uygulanır. Ön kamara kalın bir VEM tabakası ile kaplandıktan sonra nükleus parçası emülsifiye edilir. --- Hyaloid membran yırtılmış ve ön kamarada çok miktarda nükleus var ise önce ön vitrektomi yapılmalı daha sonra kalan parçalar kesinin genişletilmesini takiben loop ile çıkarılmalıdır. Daha sonra ise ön vitrektomi ile kalan vitreus temizlenmelidir. 9

13 İOL implantasyonu için gerekli koşulları sağlamak ve postoperatif komplikasyonları azaltmak amacıyla doğru bir ön vitrektomi uygulanması son derece büyük bir öneme sahiptir. Bazen arka vitrektomi yapma gerekliliği de doğabilir. Buna karar verme aşaması kalan korteksin miktarı ve/veya nukleus materyali miktarına bağlıdır. Aynı zamanda ön segment içinde bulunan vitreus miktarına da bağlıdır (10). Hyaloid Membranın İntakt Olduğu Arka Kapsül Yırtığı Bu durumda aşağıdaki üç seçenekten biri uygulanmalıdır: 1- Nükleus hala bütün halinde ise kapsüloreksise gevşetici insizyonlar yapılarak ekstrakapsüler cerrahiye geçilebilir. Ön kamaraya ve özellikle nükleus altına viskoelastik verilmelidir. Fazla miktarda viskoelastik enjeksiyonu kapsül açıklığının genişlemesine neden olabilir. Ön kapsüle saat 2 ve 10 hizasından insizyon yapıldıktan sonra korneal veya skleral kesi genişletilir ve nükleus mümkün olan en az travmatik teknik ile çıkartılır. Nükleusun çıkarılması sırasında nükleusa bası, vitre içine luksasyon riskini arttıracağından uygulanmamalıdır. 2- Uzman cerrahlar için nükleusun yumuşak olması halinde diğer bir alternatif ise nükleus altına viskoelastik verilerek düşük U/S gücü ve aspirasyon akım hızı, yüksek vakumda şişeyi yavaşça indirerek emülsifikasyon yapmaktır. 3- Nükleus parçası orta büyüklükte ve orta sertlikte ise fakoemülsifikasyonun tamamlanması mümkündür. Vitreus basıncı VEM ile dengelenmelidir. Kalan nükleusun altına VEM verilerek arka kapsül açıklığı bölgesinde bir katman halinde birikmesi sağlanmalıdır. BSS akımı ile oluşturulan pozitif basınç, vitreusun karşı yöndeki basıncını dengelemekle birlikte geç dönemde kapsül açıklığı boyutlarının büyümesine neden olur. Yeterli miktarda verilen viskoelastik bu noktada irrigasyon akımının ön kamara derinleştirici etkisinin kapsül üzerinde yapacağı etkiyi ortadan kaldırabilmekte, vitreus 10

14 kaybını önlemekte ve nükleus parçalarının hyaloid ön yüzünü zedelemesine engel olmaktadır. Bu şekilde fakoemülsifikasyonu luksasyon olmaksızın, aspirasyon akım hızı değerini ve şişe yüksekliğini düşürmeksizin ve vakum gücü değerini arttırmaksızın tamamlamak mümkün olabilmektedir. Periyodik olarak viskoelastik ilave edilmelidir. Nükleusun temizlenmesini takiben ön kamara koheziv viskoelastik ile doldurulmalı ve korteks manuel olarak temizlenmelidir. Daha sonra İOL ün arka kamaraya ya da sulkus içine implantasyonu gerçekleştirilmelidir (10). Ön Hyaloid Membran Rüptürü İle Birlikte Arka Kapsül Yırtığı Bu durumda ön vitrektomi ile devam etmek gerekir. Yapılacak işlem kalan lens materyalinin miktarı ile ilişkilidir. Nükleus parçası büyük ise önerilen ekstrakapsüler tekniğe dönülmesidir. Vitreusun ilerlemesini kısıtlamak ve nükleusun arkaya luksasyonunu engellemek için nukleus materyalinin altına kapsüler kese içine VEM enjekte edilir. Daha sonra ise nükleus materyali ile endotel arasına enjekte edilir. Kesi nükleus boyutuna göre genişletilir ve loop ile çıkarılır. Kesi yeri sütüre edildikten sonra ön vitrektomi ile kortikal materyal ve ön kamara vitreustan temizlenir. Nükleus materyali küçük hacimli ise nükleus kalıntısının altına arka kamaraya düşmesini önlemek ve materyali vitreusdan ayırmak için VEM enjekte edilir. Daha sonra kesenin kalanı ve arka kamara VEM ile doldurulur. Susuz ön vitrektomi fakoemülsifikasyonun başlangıcı için ön kamaradan açılan insizyon yerinden uygulanır. Kornea çökmeye başlarsa ön kamaraya daha çok viskoelastik madde verilir. Enjeksiyon tüm korneal endoteliyal yüzü kaplar ve aspire edilen vitreusun yarattığı boşluğu doldurmak için aşağı iner. Tüm ön segment temizleninceye kadar vitrektomiye devam edilmeli ve vitreus, nükleus kalıntısından ayrıldığında kalıntıları dikkatle emülsifiye etmelidir. Viskoelastiğin aspire edilmesi halinde tekrar enjekte edilir. 11

15 Fakoemülsifikasyon parametreleri yüksek vakum ( mm Hg) ancak düşük aspirasyon (10-15 cc/dk) kullanılarak yapılır ve U/S %30-50 olmalıdır. Yüksek vakum tutma etkisi sağlarken düşük aspirasyon BSS değişimini azaltıp viskoelastiği daha uzun süre yerinde tutacak şekilde cerrahın yavaş çalışmasına izin verir. Alternatif olarak kesi büyütülür, nükleus fragmanı forseps ile çıkartılır. Yara yeri kapatılır ve kuru ön vitrektomi uygulanır. Korteks bakiyesi normal olarak vitrektomi sırasında temizlenmektedir. Kapsül içinde kalan korteks bakiyesi manuel teknikle (iğne veya şırınga ile) uzaklaştırılmalıdır. Ön kapsül ve kapsüloreksisin değerlendirilmesini takiben bütünlüğünü koruması halinde bu düzlem sulkus implantasyonu için ideal bir alan yaratır. Kapsüloreksis intakt değilse periferik kapsül kalıntılarının İOL için yeterli desteği sağlayıp sağlayamayacağına karar verilmelidir. Cerrahin şüpheli kalması halinde implantasyon birkaç ay süreyle ertelenebilir veya skleral fiksasyonlu lens implante etme olasılığı da vardır. Ön kamara GİL implantasyonunun büllöz keratopati ve sekonder glokom gibi komplikasyonlar açısında yüksek riske sahip olduğu unutulmamalıdır (10). Nükleusun Tamamının Veya Bir Parçasının Vitreusa Düştüğü Arka Kapsül ve Hyaloid Membran Yırtığı Nükleus parçasının vitreus içine luksasyonu halinde parçayı çıkarmak için ön segment cerrahı gereksiz manipülasyondan kaçınmalıdır (11). Nükleus parçaları en iyi şekilde posterior vitreoretinal cerrahlar tarafından çıkarılmaktadır. Ön yaklaşımla vitreus içine lukse olmuş nükleus parçalarının yara yerinden çıkarılması retina deliği, dekolman ve dev retina yırtığı gibi arka segment komplikasyonlarına yol açabilmektedir (12-14). Katarakt cerrahisi sırasında ön vitrektomi ile ön kamaraya prolabe olmuş olan vitreusun temizlenmesi yeterlidir. Ön kapsül desteği yeterli olduğunda sulkusa GİL implantasyonu yapılabilmektedir. Ancak kapsül desteğinin yetersiz olduğu durumlarda GİL sulkusa sütüre edilebilir, ön kamara lensi GİL uygulanabilir veya olgu afak bırakılabilir (7). 12

16 Korteks aspirasyonu aşamasında meydana gelen en sık komplikasyon da arka kapsül yırtılmasıdır. Bu aşamada meydana gelen arka kapsül yırtığının sebebi arka kapsülün I/A ucunda aspire edilmesidir. Bu aşamada riski arttıran faktörler (10) : Aşırı vakum gücü Arka kapsülün yakınında aspirasyon yapılması Kapsülün azalmış rezistansı Port kenarının keskin ve sert uçlu olması Kapsülün yırtıldığı cerrah tarafından fark edilince hemen I/A durdurulur ön kamara hava ile doldurularak aynı aşamada I/A probu çekilmelidir. Böylece ön kamaranın kollabe olması ve yırtılmamış ise ön hyaloidin yırtılması önlenebilir. Koheziv viskoelastik enjekte edilmeli ve kalan korteksin aspirasyonu kuru teknikle (BSS içeren şırınga ucuna iliştirilmiş kanülle) yapılmalıdır. Vitre kaybı varsa ön vitrektomi yapılmalı ve kalan korteks ön kapsüloreksis korunarak temizlenmelidir (10). Arka kapsülün temizlenmesi aşamasında temizleyici aletin fazlaca basınç uygulaması, çok ince kapsülün aspirasyonu, cerrahın sert hareketler yapması ve ön kamara derinliğinin azalması halinde arka kapsül yırtığı oluşabilir. Vakum tekniği kullanılıyorsa yırtığın oluşma sebebi hemen her zaman yanlış parametrelerin seçilmesidir. Yine ön hyaloid yüzü yırtığı ve vitreus kaybı eşlik edebilir (10). GİL yerleştirilmesi aşamasında da arka kapsül yırtılması meydana gelebilir. Bu genellikle yanlış bir açı altındayken fazla basınç uygulanması ile meydana gelmektedir. GİL yerleştirmek için kullanılan aletlerin de yanlış kullanımı bu komplikasyona neden olabilir. Özellikle enjektör sistemiyle implantasyonda kontrolsüz çıkışta gelişebilir. Yırtık küçük ve cerrah deneyimli ise kapsül içine implantasyon uygulanabilir. Tecrübe yeterli değilse bol viskoelastik altında sulkusa deplasman yapılır. Vitreus mevcut ise mutlak surette vitrektomi yapılmalıdır (10). f. Zonül Diyalizi Zonüller siliyer prosesuslardan lense doğru uzanan ve lensi yerinde tutan çok sayıda ince doku bantlarıdır. Lens ekvatoru yakınında lensin ön ve arka yüzüne yapışır. 13

17 Ön zonüller arka zonüllere göre santrale doğru daha fazla uzanmakta ve kapsül desteğinin önemli bir kısmını sağlamaktadır. Ön zonüller ortalama 6.83 mm çapa sahip bir halkayı sınırlamaktadır. Bu halka zonülden yoksun bölge olarak adlandırılır. Oküler travma, pseudoeksfoliasyon sendromu, marfan sendromu, homosistinüri ve Weill-Marchesani sendromu yırtık ve zayıf zonüller ile ilişkilidir. Kapsül germe halkası açık uçlu PMMA yapısında halkadır. Kapsül kesesi içine korteks temizliği esnasında veya öncesinde zonül diyalizi olan bölgenin desteklenmesi amacıyla yerleştirilebilmektedir. Bu halkalar çeşitli ölçülerde üretilen ve özellikle pseudoeksfoliyasyon veya travmatik katarakt nedeni ile zayıf zonül desteği olan preoperatif fakodonezis saptanmış veya peroperatif zonül diyalizi gelişen olgularda yararlıdır. Uygun şekilde yerleştirilmiş kapsül germe halkası kapsülü destekleyerek stabilize etmekte ve vitreus prolapsusu olmaksızın endokapsüler GİL implantasyonuna imkan sağlamaktadır (10). Arka kapsül yırtığı gibi zonül diyalizi ile komplike olmuş olgularda da iyi müdahale edilmesi halinde iyi görsel sonuçlar elde edilmektedir. g. Termal Yanık Fakoemülsifikasyon ucunun ürettiği enerjinin bir kısmı ısıya dönüşmektedir. Bu ısı hem ön kamara içinde, hem de iğnenin kendisinde ısınma oluşturmaktadır ve kesi yerinde oluşan fako yanığının en önemli nedenidir. Isı normalde BSS in sürekli akımı ile dağıtılarak bu hasar önlenebilmektedir. Ancak fakoemülsifikasyon cerrahisi sırasında yüksek güç ve devamlı modda çalışılıyorsa yanık riskinin artması kaçınılmazdır. Özellikle sert kataraktlarda fakoemülsifikasyon yapılırken ısı oluşumunu azaltmak için ultrason enerjisinin aralıklarla uygulanması ve arada soğuma için dinlenme sürelerinin olması düşüncesi pulse ve burst fako modlarının geliştirilmesini sağlamıştır. Pulse modda saniyede yayılan ultrason enerjisi aralıklarının sayısını makine kontrol etmektedir. İki enerji salınımı aralığı 2 ve 10 sn arasında ayarlanabilmektedir ve on ile off arasındaki oran kontrol edilememektedir. Bu modda güç, panele bağlı bir aralıkta lineerdir. Burst modda ise enerji salınımları arasındaki aralık, ayak pedalı ile uzun aralıklardan kontinu fakoya kadar kontrol etme olanağı sağlar. Fako gücü lineer 14

18 olmaktan çok panele bağımlıdır ve burst genişliği 30 milisaniyeden 500 milisaniyeye kadar değişebilir (15). Ayrıca emülsifikasyon sırasında ısı oluşumunu azaltmak için aspirasyon akım hızı ve vakum arttırılmalı, nükleus ne kadar sert ise o kadar çok parçaya bölünmelidir. Termal yanığın diğer sık nedenleri fakoemülsifikasyon ucunun dış kolunun sıkı bir yara yeri nedeniyle bükülmesi veya uzun bir skleral tünelden geçerken sıkışmasıdır. Diğer nedenler pompa yetersizliği ve aspirasyon ucundaki tıkanmalardır. Yeterli yara yeri oluşturulması, I/A probunun cerrahi öncesi kontrol edilmesi ve irrigasyon solusyonunun preoperatif soğutulması termal yanıkların önlenmesinde önemlidir. Ayrıca cerrahi sırasında yüksek aspirasyon akım hızı kullanılması, aspirasyon ve soğutmayı kolaylaştırırken, yüksek vakum parametreleri de ultrason ağırlıklı yerine vakum ağırlıklı emülsifikasyon yapılmasını sağlar. Fako ucunun Aspirasyon Bypass Sistemine (ABS) sahip olması yüksek vakumlarda ani ön kamara daralmasını önlemesi yanısıra oklüzyonda uç ısısının yükselmesini de azaltacaktır. Nükleus sertliğinin fazla olduğu durumlarda nükleusun küçük parçalara bölünmesi de uzun süreli oklüzyonu, dolayısıyla fako ucunun ısısının artmasını engelleyecektir (15). Termal yanığın oluşması halinde amaç yeterli yara yerinin kapatılmasıdır. Termal yanıklar doku kontraksiyonuna neden olduklarından multipl sütür atılması gerekmektedir. Yara yerinin yetersiz kapatılması postoperatif enfeksiyon riskini arttırdığı gibi filtran bir blebin oluşmasına da neden olabilir (10). II- Fakoemülsifikasyonun Postoperatif Komplikasyonları Bu komplikasyonlar; erken dönem (ilk 6 hafta içinde) ve geç dönem (6 haftadan uzun süre) olarak iki başlık altında incelenir. Erken Dönem Postoperatif Komplikasyonlar a. Postoperatif İnflamasyon Komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisini takiben de düşük dereceli postoperatif intraoküler inflamasyon meydana gelmektedir. Ancak oluşan inflamasyon topikal kortikosteroidlere iyi yanıt vermekte ve birkaç gün-hafta içinde inflamasyon 15

19 gerilemektedir. Cerrahi sürenin uzaması, fazla iris manipülasyonu, arka kapsül rüptürü veya vitrektomi oluşan intraoküler inflamasyonun derecesini arttırmaktadır. Preoperatif diabetes mellitus ve üveit hikayesi olan olgularda da belirgin intraoküler inflamasyon oluşumu riski vardır (10). Ağır ve uzamış postoperatif inflamasyon ağır bir intraoküler patolojinin habercisi olabilir. Patolojik postoperatif inflamasyonun sebepleri lens parçası bakiyesi, üveit (reaktivasyon veya yeni), endoftalmi, epitelyum ilerlemesi, yara yerine iris veya vitreus inkarserasyonu, İOL malpozisyonu ve üveit-glokom-hifema sendromudur (10). b. Yara Yeri Açılması Küçük kesili cerrahinin yaygınlaşması nedeniyle %1 ve %5 sıklığı ile bildirilen yara yeri açılması komplikasyonu sıklığı son yıllarda önemli ölçüde azalmıştır. Yara yeri açılması kendini yara yerinden kaçak filtran bleb veya tam yara yeri rüptürü olarak gösterebilir. Klinik bulgular azalmış görme keskinliği, hipotoni, ön kamara daralması, hifema, koroidal katlanmalar veya efüzyon ve optik sinir ödemi olarak görülebilmektedir (10). c. Kornea Ödemi Göz içi cerrahileri sırasında kornea saydamlığını sağlamada en önemli görev kornea endoteline düşmektedir. Endotel hem aköz humöre karşı bariyer olarak, hem de metabolik bir pompa görevi görerek korneanın berraklığını sağlar. Cerrahi sırasında endotelin fonksiyonuna verilebilecek her türlü hasar postoperatif dönemde kornea ödemine yol açar. Bariyer ve endoteliyal pompa görevi bozulduğunda aköz hümör stromaya girer, oluşan korneal ödem kollajen fibrillerinin düzenli yapısını bozarak ışık saçılmalarına ve sonuçta korneal opasifikasyona neden olur. Eğer hasar çok şiddetli ise sıvı stroma ile birlikte korneal epitelyum içinde ve altında mikrokist ve büller halinde birikir ve ileri derecede görme azlığı, ağrı, fotofobi, irritasyon, epifora ile karakterize büllöz keratopati denilen klinik tabloya dönüşür. 16

20 Endotel hücresinin mitotik aktivitesi minimal olmasına karşın etkilenen bölge çok geniş değilse zaman içinde büyüme ve migrasyon göstererek vital olmayan bölgeyi dolduracaktır. Bu nedenle sağlıklı gözde cerrahiye sekonder korneal ödem birkaç hafta içinde rezorbe olacaktır. Endotel hasarı birçok nedenden kaynaklanabilmektedir. Cerrahi alet, nükleus parçası veya GİL ile cerrahi sırasında direkt travma, fazla ultrason enerjisi genellikle etkilenen bölgede lokalize ödeme yol açar. Yanlış formüle edilmiş antibiyotik (özellikle aminoglikozidler ve vankomisin), deterjandan iyi temizlenmemiş cerrahi aletler, prezervan madde içeren ilaç ve infüzyon içerikleri gibi toksik maddelerin göz içine verilmesi de kornea ödemi ile sonuçlanabilecek endotel hasarına yol açmaktadır. Postoperatif kornea ödemine yol açan diğer nadir nedenler arasında göz dokuları ile uzamış temas (sığ ön kamara, iris bombe, subkoroidal efüzyon/hemoraji), bakiye yabancı partiküller veya nükleus parçalarına bağlı travma, vitreus teması ve epitelyum veya fibröz doku ilerlemesi yer almaktadır. Postoperatif oküler hipertansiyon ve yeterince temizlenememiş viskoelastikler de kornea ödemine yol açabilmektedir (16,17). d. Postoperatif Göz İçi Basıncı Artışı Viskoelastik kullanımının olduğu fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası akut GİB artışı nadir görülen bir komplikasyon değildir (18). Ön kamarada kalmış olan viskoelastik şişerek trabeküler ağı tıkar ve normal ön kamara sıvısı akışına engel olur. Bu özellikle yüksek viskoziteye sahip ajanlarla görülmektedir ve bunların ön kamaradan temizlenmeleri daha zordur. GİB katarakt cerrahisini takip eden 4 ve 7. saatlerde zirve yapar ve saat içinde normale döner (19). Postoperatif en sık görülen şikayet göz çevresinde ağrıdır. İridokorneal açı açıktır ve klinik olarak mikrokistik ödem belirgindir. Cerrahi öncesi bozuk ön kamara sıvı akışı olan olgular GİB artışı gelişimine daha meyillidirler (20). Postoperatif oküler hipertansiyona yol açan daha nadir nedenler hifema, üveit, lens partikül glokomu, ön kamara sıvısının yanlış yönlenmesi (malign glokom), siklodiyaliz, neovasküler glokom ve epitelyum veya fibröz doku ilerlemesidir (10). 17

21 e. Vitreus Prolapsusu Komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon ve arka kamara GİL yerleştirilmesi yapılan olgularda vitreus prolapsusu çok nadir olarak görülmektedir. Zonül diyalizi ve arka kapsül yırtılması komplikasyonlarının peroperatif olarak gelişimi halinde vitreusun yara yerine uzanma ve pupiller blok yaratma ihtimali vardır. Vitreus inkarserasyonu KMÖ ne yol açabilmektedir (21,22). Klinikte hafif kalkık ve korektopik bir pupilladan ön kamaraya ve yara yerine uzanan üzeri pigmentli vitreus bantları şeklinde görülmektedir. Vitreus ile ön segment yapıları arasında uzamış temas kalıcı fibröz yapışma ile sonlanabilmektedir. Vitreus inkarserasyonu veya yapışıklıklarının cerrahi olarak düzeltilmesi, KMÖ de de gerileme ile sonlanan vitreusun vitreus kavitesine doğru geri yer değiştirmesi ile sonlanmaktadır (23). Yine neodmium: YAG (Nd:YAG) laser vitreolizis de etkin ve görme keskinliğinde artışla sonlanan bir tedavi seçeneğidir (24). Geç Dönem Postoperatif Komplikasyonlar: a. Epitel İlerlemesi Epitel ilerlemesi katarakt cerrahisi, diğer ön segment cerrahileri veya travma sonrası görülebilen çok ağır bir komplikasyondur. Patoloji oküler yüzey epitelinin ve bazı olgularda oküler yüzey fibröz dokusunun yara yerinden glob içine fistül oluşturarak ilerleme göstermesidir. Üç morfolojik büyüme paterni gösterilmiştir: 1) irisin inci tümörleri, 2) epiteliyal inklüzyon kistleri, 3) tabaka şeklinde epitel ilerlemesi (10). İnci tümörleri sıklıkla travma sonrası görülmektedir ve cilt veya saç foliküllerinin ön kamaraya implantasyonu sonucu geliştikleri düşünülmektedir. Epiteliyal inklüzyon kistleri ince duvarlı ve skuamoz veya küboidal epitel ile kaplı goblet hücresi içeren yapılardır. Klinik olarak yıllar boyu sessiz kalabilmektedirler. Epiteliyal inklüzyon kistlerinin klinik olarak spontan regresyondan hızlı büyümeye kadar uzanan geniş bir yelpazeleri vardır. Bu nedenle tabaka şeklinde epitel ilerlemesi formuna değişim göstermeyen olgularda konvansiyonel cerrahi veya lazer tedavisi gibi 18

22 erken cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır. Cerrahi tedavide geniş doku eksizyonu gerektiren intraoküler epitel dokusunun temizlenmesi amaçlanmaktadır (25). b. Arka Kapsül Kesifleşmesi (Sekonder Katarakt) Başarılı katarakt cerrahisi sonrası rastlanılan bir komplikasyondur. Periferik lens ekvatorunda bakiye olarak kalan epitel hücreleri proliferasyon ve arkaya doğru migrasyon göstermekte ve arka kapsül üzerinde retina imajını bozan bir tabaka oluşturmaktadır. Arka kapsül kesifleşmesinin ana tedavi yöntemi Nd:YAG laser kapsülotomidir (26). Arka Kapsül Kesifleşmesi Gelişimini Engelleyen Faktörler 1) Hidrodiseksiyon ile arttırılmış korteks temizliği 2) Kapsül içi fiksasyon 3) Kapsüloreksis kenarının GİL optiği yüzeyinde olması 4) Biyokompatibilite 5) GİL optik kısmı arka kapsül temasının gelişmiş olması 6) GİL optiğinin bariyer etkisi c. Kistoid Makula Ödemi Ekstrakapsüler cerrahiden kapsül içi fakoemülsifikasyona ve ön kamara ve iris fiksasyonlu GİL lerinden arka kamara GİL lerine geçiş olmasıyla birlikte postoperatif KMÖ gelişiminde azalma olmuştur (10). Arka kapsül yırtığı, yara yerine iris veya vitreus inkarserasyonu, GİL e bağlı iris irritasyonu olan olgularda postoperatif KMÖ insidansında artış olmaktadır (27). KMÖ tanısı genellikle klinik olarak biyomikroskobik ve kontakt lens ile fundus muayenesi ile konulabilmektedir. Floresein anjiografi tanının doğrulanması için uygulanmaktadır (28). Ancak fundus floresein anjiografide görülen bulgular her zaman olgunun görsel fonksiyonu ile korelasyon göstermemektedir (29). KMÖ gelişen olguların çoğunda 6 ay içinde tedavi uygulanmaksızın iyileşme görülmektedir (30). Ancak KMÖ direnç gösterirse retinanın kalıcı hasarı sonucunda geri dönüşümsüz görme kaybı gelişebilmektedir (31). 19

23 Tedavinin amacı kalıcı görme hasarı olmadan makula ödeminin geriletilmesidir. Uveal irritasyon veya vitreus inkarserasyonu veya her ikisinin prostaglandin sentezini attırarak KMÖ ne yol açtığı görüşüne dayanılarak bir dizi tedavi protokolü oluşturulmuştur (32-34). Kortikosteroidler ve non-streroid antienflamatuar ajanlar prostaglandin seviyesini inhibe etmektedirler ve postoperatif KMÖ tedavisinde kullanılmaktadırlar. Kortikosteroidler klinik olarak etkili olmalarına karşın hastalığın seyrini değiştirdiklerini gösteren klinik çalışmalar yoktur. Buna karşın non-streroid antienflamatuar ajanların siklooksijenaz enzimini inhibe ederek KMÖ olgularında görme keskinliğini arttırdıkları tespit edilmiştir (35,36). Oral non-streroid antienflamatuar ajanlar topikal formlarına göre zayıf oküler penetrasyon nedeniyle etkili bulunmazken (34) karbonik anhidraz inihibitörleri de KMÖ tedavisinde başarılı şekilde kullanılmış ancak tedavinin kesilmesiyle birlikte rekürrens gelişimi saptanmıştır (37). d. Retina Dekolmanı Retina dekolmanı katarakt cerrahisinin bilinen bir komplikasyonudur. Ekstrakapsüler katarakt cerrahisi sonrası sıklığı %1-2 olarak bilinirken (38-41), günümüzde kullanılan fakoemülsifikasyon tekniği ile fakoemülsifikasyon sonrası retina dekolmanı yaklaşık % olarak bildirilmektedir (41, 42). Yüksek retina dekolmanı sıklığı vitreus kaybı ile komplike olmuş olgularda (43) ve yüksek myopi, lattis dejeneresansı, Marfan ve Stickler senromu gibi predispozan sistemik hastalıklarda, ailede retina dekolmanı olan ve künt travma öyküsü olan olan olgularda görülmektedir (44). Postoperatif retina dekolmanlarının büyük bir kısmı birinci yıl içinde meydana gelmektedir (40). Büyük çoğunluğu arka vitreus dekolmanı sonucu regmatojen retina dekolmanı ile sonuçlanan retina yırtığının oluşumu ile ortaya çıkmaktadır. Katarakt cerrahisi sonrası vitreus yapısında yapısal değişikliklerin oluştuğu bildirilmiştir. Bu değişiklikler hyalüronik asit miktarında azalma, artmış hareketlilik ve prematür sineresis yolu ile erken arka vitreus dekolmanı ile sonlanmaktadır (45). Arka kapsül bütünlüğünün korunması arka kapsülün etkilendiği olgularda arka vitreus dekolmanının daha sık görülmesi nedeni ile önem kazanmaktadır (46). Retina dekolmanlarının çoğunun makula dekole olmadan önce tespiti ve onarımı mümkündür (40). 20

24 e. Endoftalmi Postoperatif endoftalmi katarakt cerrahisi sonrası ender olarak görülmektedir. Endoftalmi gelişimi için risk faktörleri diabet, immun yetmezlik, uzamış ve komplikasyonlu cerrahi, yara yeri komplikasyonları, arka kapsül yırtılması, vitreus kaybı, fazla enstrumantasyon, geçirilmiş oküler cerrahi öyküsü, kontamine olmuş İOL olarak sıralanmaktadır (47-49). En sık izole edilen mikroorganizmalar oküler adneksial florayı oluşturan Staphilococcus epidermidis ve Staphilococcus aureus suşlarıdır (49, 51). Daha nadir etyolojik patojenler gram (+) Streptococcus ve Grup D Enterococcus, Gram(-) (Serratia, Proteus, Enterobakter ve Pseudomonas) suşlar, anaerob Gram(+) basiller, Propionibakterium acnes ve mantar türlerini içermektedir (52). Endoftalmi vitrektomi çalışma grubu katarakt cerrahisi sonrası akut başlangıçlı endoftalmi parametrelerini incelemiş ve görme keskinliği ışık projeksiyonu olan olgularda intravitreal antibiyotik enjeksiyonunu önerirken görme keskinliği ışık projeksiyonundan kötü olan olgularda vitrektomi uygulamasını önermektedirler. İntravitreal antibiyotik kullanımında Gram (+) mikroorganizmalara, özellikle de S. Epidermidis e etkili glikopeptit grubu bir antibiyotik olan vankomisin, retinal toksisitesinin az olması nedeniyle 1mg/0.1 ml olarak vitre içi kullanımda tercih edilmektedir. Gram (-) mikroorganizmalar için ise amikasin (0.4 mg/0.1 ml) önerilmekte ve etkenin kesin saptanamadığı mikroorganizmalar için vankomisin ve amikasin kombinasyonu uygulanmaktadır. Bunun yanında vankomisin yerine cefazolin (2.25 mg/0.1 ml), amikasin yerine de gentamisin (0.2 mg/0.1 ml) veya ceftazidim (2.25 mg/0.1 ml) kullanılabilir. Ayrıca çalışma grubu intravenöz antibiyotik tedavisinin katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi tedavisinde gerekli olmadığını da bildirmiştir. (53). Endoftalminin genel sıklığı az olsada kötü sonuçları nedeniyle önlemi alınmalıdır. Preoperatif topikal antibiyotik veya iyot kullanımı blefarit veya meibomit bezi disfonsiyonu olan olgularda normal floranın baskılanması amacı ile kanıtlanmış etkisi olmasa da kullanılabilmektedir. İntraoperatif irrigasyon sıvılarına antibiyotik ilavesi de kanıtlanmış etkinliğe sahip değildir (54). Antibiyotiklerin uygun olmayan konsantrasyonlarda dilüe edilmesi ve prezervan madde içermeleri nedeniyle endotel 21

25 toksisitesi ve kornea dekompansasyonu meydana gelebilmektedir. Antibiyotiğe rezistans suşların da varlığı düşünülecek olursa bu yöntem sınırlı olgularda kullanılmalı veya tümden kullanılmamalıdır (55). GİL inin implantasyon öncesi yıkanmasının bakteriyel kontaminasyonu azalttığı gösterilmiştir ve birçok cerrah tarafından uygulanmaktadır (56). Endoftalmi gelişimi halinde optimum görme keskinliğinin sağlanması açısından endoftalmi vitrektomi çalışmasının ortaya koyduğu kurallar uygulanmalıdır. 22

26 3. GEREÇ VE YÖNTEM Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniğinde Eylül Eylül 2004 tarihleri arasında fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulanan ve çalışma kriterlerine uygun 124 hastanın 124 gözü çalışma kapsamına alındı. Hasta seçimi Travma veya geçirilmiş göz cerrahisi öyküsü olan, lens subluksasyonu luksasyonu bulunan, tek gözü gören, cerrahi sırasında arka kamaraya GİL implante edilmeyen en az bir yıl süreyle takip edilemeyen olgular çalışma dışı bırakıldı. Hasta Özellikleri Hastalar çalışma grubu ve kontrol grubu olarak ikiye ayrıldı. Çalışma dönemi içerisinde, cerrahi sırasında arka kapsül yırtığı gelişen ve arka kamara GİL yerleştirilen 62 olgunun 62 gözü çalışma grubu olarak, bu dönem içinde cerrahi sırasında arka kapsül yırtığı gelişmeyen randomize seçilmiş 62 olgunun 62 gözü kontrol grubu olarak adlandırıldı. Hastaların Snellen eşeline göre tashihli görme keskinlikleri alındı. Keratometre ve refraksiyon ölçümleri otorefraktokeratometre ile yapıldı. Aksiyel uzunluklar kontakt ultrason biyometri ile ölçüldü. SRK II formülü ile göz içi lens diyoptrisi tespiti yapıldı. Biyomikroskobik muayene ile kornea, pupilla ve kataraktın durumu değerlendirildi. Fundusu aydınlanan olgularda 90 diyoptrilik lensle fundus muayeneleri yapıldı. Göz içi basınçları (GİB) Schiötz tonometresi veya Goldmann aplanasyon tonometresi ile ölçüldü. Hastalara preoperatif sedasyon amacıyla operasyondan yarım saat önce 10 mg diazepam i.m. yapıldı. Yine operasyondan yarım saat önce pupil dilatasyonu için siklopentolat HCL %1, Tropikamid %5 ve %10 luk fenilefrin HCL 5 dakika arayla üçer defa damlatıldı. Akinezi modifiye Von Lindt metodu ile yapıldı. Hastaların tümüne peribulber anestezi uygulandı. 23

27 Ameliyatlar farklı derecede tecrübeye sahip uzman ve asistanlar tarafından gerçekleştirildi. Fakoemülsifikasyon, Legacy system (Alcon Surgical ) ve Sovereign White Star (AMO ) cihazlarıyla uygulandı. Korneal kesi üst temporalden ve 3.2 mmlik saydam korneal tünel oluşturularak yapıldı. Ön kamaraya viskoelastik madde verildi. Kontinu kurvilineer kapsüloreksis (KKK) yapıldı. Hidrodiseksiyonu takiben fakoemülsifikasyon probu ile ön kamaraya girildi. %40-60 ultrason gücü, 40 mmhg vakum, 24cc/sn akım hızı ile nükleus merkezine oluk açıldı ve iki parçaya bölündü. Vakum 400 mmhg ye çıkarıldı ve her parça stop and chop tekniğiyle emülsifiye edildi. Daha sonra I/A modunda korteks temizliği yapıldı. Fakoemülsifikasyon sırasında AKY oluştuğunda şise yüksekliği azaltıldı. Viscoat (%3 Na Hyalüronat + %4 Kondroitin Sülfat) ile yırtık alanı tampone edilip lens parçaları perforasyon sahasından uzaklaştırılarak iris planında veya ön kamarada düşük akım hızı, ultrason gücü ve şişe yüksekliği ile yüksek vakum kullanılarak emülsifiye edildi. Vitre kaybı meydana gelmişse ön vitrektomiyi takiben fakoemülsifikasyona devam edildi. Ya da cerrahın tercihine ve kalan nükleus parçasının büyüklüğüne göre kesi yeri genişletilerek nükleus parçaları loop ile çıkarılıp insizyon yeri sütüre edildikten sonra ön vitrektomi yapıldı ve korteks bakiyeleri temizlendi. AKY korteks aspirasyonu sırasında meydana gelmişse korteks kuru irrigasyon aspirasyon tekniği ile temizlendi. Vitre kaybı gelişmiş olgularda korneal insizyon yoluyla ön vitrektomi yapıldı. Nükleus emülsifikasyonu, korteks aspirasyonu ve gerekli olgularda sponge ve/veya okütom ile ön vitrektomi yapıldıktan sonra ön kamaraya viskoelastik madde edildi. Yeterli ön ve arka kapsül desteği bulunan gözlerde implante edilecek GİL seçimi o dönemde ameliyathanemiz deposunda mevcut olan lenslerin model ve diyoptri durumuna göre yapıldı. 24

28 Kontrol grubundaki hastalara katlanabilir hidrofobik akrilik ya da PMMA GİL kapsül içi olarak implante edildi. Çalışma grubunda ise katlanabilir GİL implante edilecek olgularda kesi yeri mm ye genişletilerek rüptürün boyutuna göre kapsül içine ya da sulkusa yerleştirildi. Sulkus GİL implantasyonu yapılacak olgularda GİL (katlanabilir özellikte ise) ön kamarada açıldı ve haptikler GİL manipülatörleri ile sulkusa yerleştirildi. PMMA GİL implante edilecek olgularda kesi yeri mm ye genişletildi ve yine rüptürün boyutuna göre İOL kapsül içine veya sulkusa yerleştirildi. İOL yerleştirilmesi sırasında AKY meydana gelmişse İOL eksplante edilmeden vitrektör ucuyla İOL altına girilerek ön vitrektomi yapıldı. Daha sonra İOL manipülatörlerle sulkusa yerleştirildi. Viskoelastik maddenin temizlenmesi için yapılan irrigasyon/aspirasyonun ardından kesinin boyutuna göre yara yeri stromal hidrasyonla veya 10/0 monoflaman naylonla sütüre edilerek kapatıldı. Ameliyat sonunda tüm hastalara subkonjonktival gentamisin ve deksametazon enjeksiyonu yapıldı. Tüm hastalara prednizolon asetat %1 ve ofloksasin %0.3 damla 5x1 şeklinde uygulandı. Çalışma grubundaki hastalara tropikamid ve indometazin damla 3x1 ilave edildi. GİB yüksek olan hastalara topikal veya sistemik antiglokomatöz ilaç tedavisi uygulandı. Hastaların takibi 1, 3, 7, 15 ve 30. gün, 2. ve 6. ay, daha sonra ise 6 ayda bir olarak yapıldı. Her kontrolde hastaların en iyi görme keskinliği, ön segment biyomikroskobisi, GİB, fundus muayeneleri yapıldı. Çalişma ve kontrol grupları yaş, cinsiyet, önceden var olan oküler problemler, preoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, katarakt cinsi, İOL cinsi, İOL implantasyon yeri, postoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ve postoperatif komplikasyonlar açısından karşılaştırıldı. İstatistiksel değerlendirmede ki-kare ve student t testleri kullanıldı. 25