NEFES DARLIĞI HASTASINA YAKLAŞIM

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "NEFES DARLIĞI HASTASINA YAKLAŞIM"

Çağatay Niazi
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi NEFES DARLIĞI HASTASINA YAKLAŞIM SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, Mart 2011

2 Sunumu Hazırlayan Doç. Dr. Hakan Topaçoğlu SB İstanbul EAH, Acil Tıp Kliniği Acil Tıp Klinik Şefi Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011

3 Olgu 1 62 yaşında hasta 2 gün önce başlayan nefes darlığı şikayeti ile acil servise getiriliyor TA: 18O/110 mmhg, Nabız:115/dk, aritmik, SS:28/dk SpO2: %82 Bu hasta için en önemli tedavi sizce hangisidir? a. Maske ile 2lt/dk oksijen tedavisi b. Entübasyon c. 100 mg trombolitik i.v infüzyon 90 dakika içinde d. Aspirin 300 mg çiğnetilir e. Hiçbiri

en önemli tedavi sizce hangisidir? a. Maske ile 2lt/dk oksijen tedavisi b.

4 Olgu 2 78 yaşında erkek hasta sabah başlayan nefes darlığı baş dönmesi ve halsizlik şikayeti ile başvuruyor TA:110/70 mmhg, Nb: 80/dk, SS: 18/dk, SpO2: %94 Bu hastada tanı için ilk hangisini istemek doğrudur? a. EKG b. AC grafisi c. Arteriel kan gazı d. Beyin tomografisi

80/dk, SS: 18/dk, SpO2: %94 Bu hastada tanı için ilk hangisini

5 Olgu 3 62 yaşında önceden KOAH tanısı alan hasta ani başlayan nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuruyor Vital bulgu ve fizik muayene bulgularına bakmadan olası 4 ön tanı ne olabilir?

6 Kaynaklar

7 Tanım Dispne subjektif olarak nefes alamama duyusunun hem algılanması hem de o duyuya ait bir reaksiyondur Göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu veya rahatsızlığı gibi tanımlanabilir

reaksiyondur Göğüste daralma, nefes darlığı, hava

8 Tanım Toplum genelinde prevalansı %3-25 Tüm hastaneye yatışların %15-25 Dispnenin yaklaşık 1/3 nedeni multifaktoriyel

Astma KOAH Kitle Laringeal hastalık Trakeal stenoz Pnomoni Alveolit Dispne etiyoloji KOAH Astma Trakeal stenoz Laringeal hastalık Kitle Havayolu ödemi Duman inhalasyonu Pnomoni

9 Astma KOAH Kitle Laringeal hastalık Trakeal stenoz Pnomoni Alveolit Dispne etiyoloji KOAH Astma Trakeal stenoz Laringeal hastalık Kitle Havayolu ödemi Duman inhalasyonu Pnomoni Alveolit Amfizem Pulmoner fibrozis İlaçlar Metastatik hastalık Aritmi İskemik kalp hastalığı Konjestif kalp yetmezliği İntrakardiyak şant Kapak hastalıkları Perikardiyal hastalıklar

Alveolit Amfizem Pulmoner fibrozis İlaçlar Metastatik hastalık Aritmi İskemik kalp

Astma KOAH Kitle Laringeal hastalık Trakeal stenoz Pnomoni Alveolit Dispne etiyoloji Efüzyon Pnomotoraks Göğüs duvarı yaralanmaları Abdominal distansiyon Pulmoner embolizm

10 Astma KOAH Kitle Laringeal hastalık Trakeal stenoz Pnomoni Alveolit Dispne etiyoloji Efüzyon Pnomotoraks Göğüs duvarı yaralanmaları Abdominal distansiyon Pulmoner embolizm Pulmoner hipertansiy on Vaskulit SSS hastalıkları Spinal kord yaralanmal arı Myelopati Nöropati Diyafram hastalıkları Anemi Sepsis Metabolik asidoz Hipo hipertroidi Hipohipermagneze mi

Pulmoner hipertansiy on Vaskulit SSS hastalıkları Spinal kord yaralanmal arı Myelopati

11 Dispne etiyoloji %85!!! Konjestif kalp yetmezliği KOAH Pnomoni Astma Kardiyak iskemi Psikojenik İnterstisyel akciğer hastalığı

12 Solunum sıkıntısında.. Klinik izlenime göre tanı kesinliği % 60 En sık olan 4 hastalık için % 81 Hastadan alınan iyi bir öykünün tanıya yardımı kardiyak hastalıklar % 67 solunum hastalıkları için % 47 tüm tanılar için % 56 Pozitif muayene bulguları ayırıcı tanıda kullanılabilir, ancak bulguların olmaması hastalığı dışlamakta kullanılmamalıdır. Ciddi patolojiler için muayene bulgularının duyarlılığı düşüktür.

öykünün tanıya yardımı kardiyak hastalıklar % 67 solunum hastalıkları için % 47 tüm tanılar için % 56

13 Öykü Nefes darlığının süresi Kademeli olarak artan veya ani başlangıç Eşlik eden herhangi bir semptom Kullandığı ilaçlar Yakın zamanda göğüs travması, aspirasyon veya altta yatan akciğer hastalığı Geçmişte benzer bir problem hikayesi

ilaçlar Yakın zamanda göğüs travması, aspirasyon veya

14 Muayene Konuşabilme Mental durum Pozisyon Siyanoz Boyunda ödem, juguler venöz dolgunluk Pulmoner muayene Kardiyovasküler sistem Ekstremiteler

15 Tanıya götüren bulgular-ipuçları Vital bulgular Takipne Pnomoni, pnomotoraks Hipopne İntrakranial olay, ilaç-toksik Taşikardi PE, travma Hipotansiyon Tansiyon pnomotoraks, kardiyojenik şok Ateş Pnomoni, Sepsis, PE Genel görünüm Kaşeksi, kilo kaybı Malignansi, İmmun supresyon Obesite Hipoventilasyon, Uyku apnesi, PE Gebelik PE Fıçı göğüs KOAH Tripod pozisyonu KOAH/Astma Koklama pozisyonu Epiglottit

Pnomoni, Sepsis, PE Genel görünüm Kaşeksi, kilo kaybı Malignansi, İmmun supresyon Obesite

16 Tanıya götüren bulgular-ipuçları Deri/ tırnak Sigara koku KOAH, pnomotoraks Çomak parmak Solukluk Kas zayıflığı Ekimoz Subkutan amfizem Kronik hipoksi, intrakardiyak şant, pulmoner vaskuler anomali Anemi Nöromuskuler hastalık Kot fraktürü, pnomotoraks trombositopeni, steroid kullanımı Pnomotoraks, trakeobronşial rüptür Boyun Stridor Üst havayolu ödemi, anaflaksi, yabancı cisim JVD Tansiyon pnomotoraks, KOAH, Astma, AC ödemi

Nöromuskuler hastalık Kot fraktürü, pnomotoraks trombositopeni, steroid kullanımı Pnomotoraks,

17 Tanıya götüren bulgular-ipuçları AC muayenesi Wheezing KKY, anaflaksi, bronkospazm Ral Tek taraflı solunum sesi azalması Hemoptizi Balgam Torakoabdominal asenkroni Anormal solunum paterni KKY, pnomoni, PE, Pnomotoraks, plevral efüzyon, konsolidasyon Malignansi, infeksiyon, kanama bozukluğu Pnomoni Diyafram yaralanması (herni) İntrakraniyal olay Krepitasyon Paradoksal hareket Kot fraktürü, Yelken göğüs

pnomoni, PE, Pnomotoraks, plevral efüzyon, konsolidasyon Malignansi, infeksiyon, kanama bozukluğu

18 Dispne nedenlerinin bulguları Pulmoner emboli Pnomoni KOAH, Astma Ani başlangıç, plöretik göğüs ağrısı, immobilizasyon, malignansi, DVT, OK hiperkoagulapati, Ateş, produktif öksürük, göğüs ağrısı Sigara kullanımı, ilaç uyumsuzluğu, USYE semptomları, ani hava değişikliği, çevresel allerjen Diaforez, egzersiz dispnesi Taşikardi, takipne, düşük dereceli ateş Anoreksi, öksürük, üşüme titreme, bulantı kusma Ateş, taşikardi, takipne, ral, azalmış olunum sesleri Hava açlığı, diaforez Retraksiyon, yardımcı solunum kası kullanımı, tripod pozisyonu, siyanoz

çevresel allerjen Diaforez, egzersiz dispnesi Taşikardi, takipne, düşük dereceli ateş Anoreksi, öksürük, üşüme titreme, bulantı kusma

19 Dispne nedenlerinin bulguları Kalp yetmezliği Anaflaksi Pnomotoraks Kademeli başlangıç, diyet ve ilaç uyumsuzluğu, göğüs ağrısı, MI öyküsü, Diabet, KKY Ani başlangıç, allerjene veya dumana maruziyet Ani başlangıç, travma öyküsü, göğüs ağrısı, zayıf erkek Ortopnenin kötüleşmesi, PND JVD, takipne, ortopne, periferik ödem, S3-S4 gallop, Disfaji Oral ödem, stridor, wheezing, Lokalize göğüs ağrısı Azalmış solunum sesleri, göğüs duvarı bulguları

başlangıç, travma öyküsü, göğüs ağrısı, zayıf erkek Ortopnenin kötüleşmesi, PND JVD, takipne, ortopne,

20 Nabız oksimetre Nabız oksimetre hipoksiyi belirlemede kullanılan 5. vital bulgu olarak kullanılır, ancak hiperkarbiyi göstermez. Oksijen tedavisi altındaki hastada normal saturasyona rağmen hasta çok ciddi durumda olabilir (derin asidoz) Nabız oksimetre bazı durumlarda faydasızdır Yüksek PaO 2 durumunu göstermez CO zehirlenmesinde Orak hücreli anemide Methemoglobinemi

Oksijen tedavisi altındaki hastada normal saturasyona rağmen hasta çok ciddi durumda

Tanıya yardımcı testler Arteriyel kan gazı Hipoksi (kas zayıflığı, intrakranial olay) CO 2 retansiyonu (KOAH, uyku apnesi) Metabolik asidoz(dka, ilaç) A-a gradient (pulmoner embolizm)

21 Tanıya yardımcı testler Arteriyel kan gazı Hipoksi (kas zayıflığı, intrakranial olay) CO 2 retansiyonu (KOAH, uyku apnesi) Metabolik asidoz(dka, ilaç) A-a gradient (pulmoner embolizm) Karboksihemoglobin yüksekliği (İnhalasyon hasarı, CO zehirlenmesi Kan laktat düzeyi Tam kan sayımı (CBC) WBC artışı (infeksiyon, malignansi) WBC azalması (notropeni, sepsis) Anemi Trombositopeni

Tanıya yardımcı testler Biyokimya BUN/Cr: Akut böbrek yetmezliği K/Mg: Kas zayıflığı Glikoz: Diabetik ketoasidoz Troponin I (AMI, iskemi) BNP (Akut AC ödemi, KKY) D-dimer (PE) EKG

22 Tanıya yardımcı testler Biyokimya BUN/Cr: Akut böbrek yetmezliği K/Mg: Kas zayıflığı Glikoz: Diabetik ketoasidoz Troponin I (AMI, iskemi) BNP (Akut AC ödemi, KKY) D-dimer (PE) EKG İskemi, disritmi, S1Q3 (AMI, pulmoner emboli) EKO Pulmoner hipertansiyon, kapak hastalığı Duvar hareketlerinde anormallik (İskemi) İntrakardiak şant Sağ yüklenme bulguları, dilatasyon (PE)

Tanıya yardımcı testler AC X-Ray Kemik (kırık, litik lezyon) Kitle (malignansi, kaviter lezyon, yabancı cisim, infiltrasyon) Diyafram (elevasyon) Mediasten (hava,

23 Tanıya yardımcı testler AC X-Ray Kemik (kırık, litik lezyon) Kitle (malignansi, kaviter lezyon, yabancı cisim, infiltrasyon) Diyafram (elevasyon) Mediasten (hava, adenopati) Kalp gölgesi (kardiyomyopati) Yumuşak doku (subkutan hava) AC parankimi (bül, efüzyon, interstisyel ödem, lokal konsolidasyon, hava bronkogramı, Hampton)

24 Tanıya yardımcı testler BT Anjiografi Pulmoner emboli BT Kitle, adenopati, travma, pulmoner emboli Yumuşak Doku X-Ray Epiglottit, yabancı cisim

25 Genel yaklaşım Havayolu açıklığı Oksijen İntravenöz yol Kardiyak monitör Medikal tedavi

26 Tuzaklar Hastalığı dışlamak için sadece muayene bulgularına güvenilmemeli Normal nabız oksimetre değerine sahip olan hastalar hala solunum yetmezliğine sahip olabilir Diğer nedenler dışlanmadan psikolojik nedenli dispne tanısı konulmamalı PE hastalarında risk belirleme kurallarının kullanılması faydalıdır Normal AC X-Ray kardiyopulmoner hastalığı dışlamda az değere sahiptir

27 Tuzaklar D-dimer testi orta ve yüksek olasılıklı PE dışlamak için kullanılmamalı, sadece düşük olasılıklı PE için kullanılmalı Hipoksik KOAH hastaları oksijensiz bırakılmamalıdır (solunum merkezi deprese olacak korkusuyla) Acil entübasyon gereksinimi olmayan bazı seçilen olgularda noninvaziv vetilasyon kullanılmalıdır (KOAH alevlenmesi, Akut AC ödemi) Entübasyon ihtiyacı aşikar olanlar için vakit kaybedilmemelidir

28 Tüm dispne hastalarında tedavide mutlak uygulanan şey nedir?

29 Oksijen nasıl verilir? Nazal kanüller Basit oksijen maskesi Nonrebreather maskeleri Venturi maskeleri (%24-28) Noninvaziv mekanik ventilasyon Entübasyon Bag valve maske Hangisini seçelim? Nasıl seçelim? Bu yöntemler ne kadar oksijen yüzdesine sahiptir?

30 Dispnede diğer tedaviler ana nedene göre yapılmalıdır? Primer PTCA (STEMI) Trombolitik (AMI, PE) Antibiyotikler (Pnomoni, sepsis) B agonistler, antikolinerjik (KOAH, Astma) IV hidrasyon (Diabetik ketoasidoz) Diüretikler (KKY, ABY) Venöz dilatörler (KKY) IV steroid (Astma, anaflaksi) Antihistaminkler (anaflaksi) Cerrahi uygulamalar (pnomotoraks)

31 Mortalite ile ilişkili parametreler Troponin I Laktat düzeyinin klirensi Siyanoz Vital bulgular

32 Sonuçlar Öykü ve muayeneye güvenildiği kadar etiyolojik nedenleri dışlamakta tamamiyle güvenilmemeli Ayırıcı tanıda tüm hastalıklar iyi bilinmeli Tüm hastalara oksijen tedavisi uygulanmalı Oksijen verme yöntemini hastalıklara göre belirlemeli Noninvaziv ventilasyon ve entübasyon seçimleri doğru yapılmalı Dispne nedenine göre spesifik tedavilere erken başlanmalı

Benzer belgeler

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV