ZLERİN TANIYA KATKISI, MALİGN SIVILAR, PLEVRAL KALINLAŞMALAR,

Transkript

1 PLEVRAL SIVILAR: ANALİZLER ZLERİN TANIYA KATKISI, MALİGN SIVILAR, PLEVRAL KALINLAŞMALAR, ENFEKSİYÖZ Z SIVILAR Prof. Dr. Abdurrahman ŞENYİĞİT Dicle Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Göğüs s Hastalıklar kları ve TüberkT berküloz A.D.

2 1. BÖLÜM: B SIVI ANALİZLER ZLERİNİN N TANIYA KATKILARI

3 Plevral sıvının s n normal kompozisyonu Volüm ml/kg 0.3ml/kg Hücre/mm Mezotelyal hc.ler %3-70 Lenfosit %2-30 Granülosit %10 Monosit % Protein 1-22 gr/dl % Albumin %50-70 Glukoz =plazma ph LDH <%50 plazma

4 Transüda, Eksüda ayırımında kullanılan "Light" kriterleri Ayırım m kriteri Plevral sıvı s / Serum protein oranı Plevral sıvı s / Serum LDH oranı Plevral sıvıs LDH konsantrasyonu Transüda Eksüda < 0.5 > 0.5 < 0.6 > 0.6 serum LDH normal üst sınır s r değerinin erinin 2/3 altı serum LDH normal üst sınır s r değerinin erinin 2/3 üstü Bu kriterlerden bir tanesinin dahi saptanması mayinin eksuda vasfında olduğunu gösterir: Modifiye Lighht kriterinde 2. kriter 0.66 üzeri olarak kabul edilir.

5 YANLIŞ SINIFLAMALAR KKY ne bağlı plevral sıvılars ların n transüda olması beklenirken özellikle diüretik tedavisi başland landığında biyokimyasal kriterler eksüda olarak değerlendirilebilir. erlendirilebilir. Diüretikler; protein, albümin, LDH, kolesterol ve kolinesteraz düzeyi d gibi plevral sıvıda s bulunan birçok maddenin düzeyini değiştirmektedir. Light kriterleri ile transüdalar daların n % u u yanlış olarak eksüda şeklinde sınıflands flandırılmaktadır.bu durumda Albümin gradienti (kan albümini mini-ps albümini <1.2 g/dl eksüda kabul edilir) ve Protein gradienti (kan total proteini-ps total proteini >3.1 g/dl transüda kabul edilir) hesaplanır. LÜTFEN DİKKAT. D GENELLİKLE DİÜRETD RETİK K TEDAVİSİNDEN SAAT SONRA LDH VE T.PROTEİN N SEVİYELER YELERİ DEĞİŞİ ĞİŞİR.

6 Evaluation of an Exudative Effusion Additional tests are needed, however, on exudative pleural fluids. Depending on the clinical presentation, these may include total and differential cell counts, smears and cultures for organisms, measurement of glucose and LDH levels, cytologic analysis, and testing for a pleural-fluid marker of tuberculosis. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II)

7 Plevral sıvı hücre içeriği PS da hc içeriğinin % 10 undan fazlası eozinofil ise, ilk olarak plevral aralık da kan veya hava varlığı olabilir mi bunu düşünmeliyiz. Bu durumda, o sıvının hangi torasentez de alındığı önemlidir. Eğer sıvı ilk torasentez ile alınmış ise, sıvıda henüz hava ve kan olamayacağından bu eozinofil artışını başka nedenlerle açıklamalıyız; asbest teması nedenli benign plevral sıvı, ilaca bağlı plöritis (dantrolen, bromokriptin, nitrofurantoin), Churg-Strauss sendromu, paragonimiazis. Light RW. NEJM 2002 Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

8 BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II)

9 MPS larda PS ph sı 7.2 altında ise survey ortalama 30 gün. Bu olgularda plörodez başarısız. Enfeksiyöz sıvılarda ph 7.2 altı ise KTD endikasyonu var. ph ı 7,20 den düşük bir plevral sıvı aspirasyonu -sıvının ph ının serum ph ından 0,15 ünite düşük bulunması koşuluyla- komplike sıvı anlamındadır BTS guidelines for the İnvestigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II) Light RW. NEJM 2002

10 İMMÜNOLOJİK TESTLER Romatoid faktör RA dışıd ışında PPE ve malign sıvılarda s da artar. PS RF titresi 1/320 üzeri ve PS/serum titresi 1 in 1 üzeri ise sıvıs RA ya bağlı (son bir çalışmada RF nin PS değeri eri 20 U/ml üzeri ise diagnostik. Antinükleer antikor PS ANA titresi 1/160 dan veya PS/serum titresi 1 den 1 büyük b ise lupusa bağlı plöreziyi düşündd ndürür. r. Sıvıda LE hc.si saptanması ise tanı koydurucu Kompleman:SLE ve RA ya bağlı sıvılarda genellikle düşük d oranlarda (Sıvı( C / serum C oranı <0,4 bulunur ) Postkardiyak injury sendromu tanısında nda plevral sıvının s antimyokardiyal antikor (AMA) düzeyi d / serum AMA düzeyi d oranının n >1 olması bir kriter olarak sunulmuştur. Demir T. Solunum 2002

11 MALİGN PLEVRAL SIVILAR (MPS)

12 MALİGN SIVI ÖZELLİKLERİ Meme Ca % 70 olguda tm tarafında, % 20 olguda kontrlateral % 10 bilateral Meme Ca tanısı ile sıvıs gelişimi imi arasında süre s yıl. y Hodgkin lenfomalarda PS genellikle hastalığı ığın n ileri evresinde saptanırken NHL de tanı aşamasında saptanır. Hodgkin lenfomada genellikle mediastinal lenf nodlarının oluşturdu turduğu u lenfatik drenaj bozukluğuna una bağlı sıvı oluşurken urken NHL de ise parietal ve visseral tm tutulumu sıvıya s neden olmakta. Effüzyon, mediastinal RT ye bağlı olarak RT den yıl y sonra da görülebilmekte. g Plevra Hastalıkları. Toraks Kitapları 2003

13 PARAMALİGN SIVILAR Bir çok olguda plevral tutulum olmadan paramalign sıvıs niteliğinde inde sıvıs gelişebilir. ebilir. Postobstrüktik pnömoni, atelektaziler ve mediastinal LAP lara bağlı lenfatik obstrüksiyon en sık s k PMS sebepleri. Plevral sıvıs incelemesinde malign hc yoksa mutlaka PMS düşünülmeli. d Plevra Hastalıkları. Toraks Kitapları 2003

14 HANGİ MPS LAR GÖZLENMELG ZLENMELİ? Asemptomatik olan veya ilk torasentez sonrası rekürrens rrens saptanmayan olgular gözetlenmeli. g BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003

15 MALİGN SIVILARDA TEDAVİ SCLC,lenfoma ve meme kanseri KT ye iyi yanıt t verdiğinden inden tedavide ilk basamak bu olmalı. Ancak diğer tm.lere bağlı metastatik plevral sıvılarda s genellikle plörodezis gerekir. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003

16 Malign Plevral Mezotelyoma

17 Etyoloji ve patogenez Mezotel hücrelerinden h köken k ken alan plevranın n primer tümörüdür, t r, diffüz yerleşim ve yayım özelliği i nedeniyle diffüz malign mezotelyoma (DMM) olarak adlandırılır. r. DMM etyolojisinde kesin bilinen en önemli neden asbest (ülkemizi( için i in ayrıca erionit) temasıdır. Tanı alan olguların n anamnezinden, % ında asbest teması olduğu öğrenilir. Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

18 STANDART AKCİĞ İĞER RADYOGRAFİSİ En sık s k saptanan bulgu, akciğer periferinde irregüler nodüler opasiteler ve buna eşlik e eden ipsilateral plevral sıvıdır. s İleri dönemlerde d hemitoraksın tümünü kapsayan plevral kitle, aynı alanda hacimde azalma veya artış vs saptanır.

19 BT BT nde, en sık s k saptanan plevral değişiklikler iklikler düzensiz d veya nodüler plevral kalınla nlaşma, plevral patoloji nin tüm t m plevral yüzeyleri y bir halka gibi sarması plevral rind ve mediastinal plevral tutulum bulgularıdır. r. Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

20

21

22 Histopatolojik tanı Sıvıda sitolojik inceleme ile tanı oranı % 10 un altındad ndadır. Kapalı iğne biopsisi ile de tanı oranı % 40 ın n altında rapor edilmektedir. Ancak BTT rehberliği i ile bu oran arttırılabilinir. Eğer plevral arlıkta sıvıs ve yeterli boşluk varsa torakoskopi yararlı bir yöntemdir. y Fakat DMM, torakoskopi nin tanı oranının n düşük d k olduğu patolojilerden biridir; tanı oranı % 70 civarındad ndadır. Kuşkulu olgularda torakotomi mutlaka uygulanmalıdır. Histopatolojik olarak tümör t üç tip gösterir: g Epitelyal, Miks ve sarkomatöz. Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

23 Tedavi Tedavi seçenekleri enekleri bugün n itibari ile kesin belirlenmiş değildir. Genç,, epitelyal tip ve genel olarak erken evre hastalarda radikal bir cerrahi uygulama (plöropn ropnömonektomi), takiben RT ve KT uygulamalarının sürveyi tedavi edilmeyenlere göre g uzattığı belirlenmiştir. DMM olgu serilerinde, bugüne değin, standart hale gelmiş etkin kemoterapotik ajanlar yoktur. KT objektif cevap oranları,, güvenilir g yayınlarda, % civarındad ndadır r ve cevap verenlerde yaşama ama süresi s KT almayanlara göre g anlamlı ölçüde uzun çıkmaktadır. RT tümör üt ün n lokal yayım özelliği i nedeni ile cerrahi işlem i yapılan yerlere proflaktik olarak verilir. Bu hastaların takibinde ağrıa kontrolü en önemli sorun olmaktadır. Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

24 PLEVRAL PLAK Pariyetal plevrada yerleşmi miş subplevral benign fibröz lezyonlardır. r. Akciğer filminde yüksek y dansiteli ve belli bir segmente sınırlı olmayan lezyonlar olarak görülürler. g rler. Plaklar sıkls klıkla kla bilateral. Ancak karakteristik görünüme g sahip ünilateral plaklar da asbest maruziyetini kuvvetle düşündd ndürür. r. Çoğunlukla göğsün g n lateral ve posterior bölümünde, b 5. ila 8. kotlar arasında izlenirler ve çoğu zaman apeksler ve kostoftenik sinüsler sler tutulmaz. Uzunlukları birkaç mm den cm ye değişebilir. ebilir. Nadiren 4 interkostal aralığı aşar. ar. Plaklar aynca, perikarda ve plevranın n mediastinal kısmk smında da yerleşebilirler. ebilirler. Çok az mitardaki asbest teması ile de oluşurlar. urlar. Radyolojik olarak tespit edilebilen plevral plak insidansı genel populasyonda % 0-1.3, 0 asbeste maruz kalan işçilerde ilerde ise % arasında değişmektedir.

25

26 DİFFÜZ Z PLEVRAL KALINLAŞMA Kostofrenik açıyıa da kapsayacak şekilde plevranın n kraniokaudal yönden en az cm, lateral en az 5 cm olacak şekilde 3 mm den daha fazla kalınla nlaşmasıdır r (Genellikle 4. interkostal mesafede başlar). Plevral plak paryetal plevrayı etkilerken DPK, genellikle visseral plevranın n hastalığı ığıdır. Plevral plakların n aksine kostofrenik açı, a, apeks ve interlober fissürler rler de tutulabilir. Tedavisinde genellikle cerrahi dekortikasyon yetersizdir.

27 DİFFÜZ Z PLEVRAL KALINLAŞMA Oluşumunda umunda 3 farklı mekanizma öne sürülms lmüştür. 1. Büyük B k plevral plakların n birleşmesi 2. Visseral plevrada yoğun fibrozis gelişmesi ve sonuçta pariyetal ve visseral plevrada adezyon gelişmesi (Olguların n % unda bu mekanizma sorumlu) (Asbest lifleri tarafından makrofajların n uyarılmas lması Bunlardan bazı sitokin ve büyüme b faktörlerinin salınmas nması Fibroblastik aktivitenin stimülasyonu 3. Benign plevral effüzyonun fibrotik rezolüsyonu Bu da sonuçta DPK ile sonuçlan lanır.

28 ROUNDED ATELEKTAZİ (BLESOVSKY SENDROMU) Plevral yüzeylerin y birbirleriyle kaynaşmas ması sonucu komşu u akciğer dokusunda meydana gelen atelektatik görünümdür. Asbeste bağlı plevral hastalıklar kların n nadir görülen g bir komplikasyonudur. Radyografik olarak akciğer bazalinde subplevral yuvarlak bir kitle olarak görülür. g r. Damar ve bronş yapısının n lezyona doğru yönelmesiy nelmesi- comet tail- komşulu uluğundaki undaki plevranın n kalınla nlaşmış olması ve o lobta hacim kaybı önemli CT bulgularıdır

29 ROUNDED ATELEKTAZİ-2 Asbest maruziyeti Paryetal ve visseral plevranın n kalınla nlaşması Bu iki plevral yaprağı ğın n birbirine yapış ışması Kaynaşan an plevral yaprakların n hemen bitişiklerindeki iklerindeki akciğer dokusunu immobilize etmeleri İmmobil akciğerin atelektaziye uğramasu raması etrafında dönmesid Kendi ROUNDED ATELEKTAZİ

30 BENİGN ASBEST PLÖREZ REZİSİ Asbeste bağlı plevral hastalıklar kların en erken oluşan formudur. Genelde az miktarda ve tek taraflı olup asemptomatiktir. Spontan olarak birkaç ay içinde i inde kaybolursa da bazen tekrarlayabilir. Sıvı eksudatik vasıfta olup serohemorajiktir. Sıvıda S eozinofili saptanabilir.

31 BENİGN ASBEST PLÖREZ REZİSİ Asbest temasından birkaç yıl l sonra ortaya çıkabileceği i gibi bu latent süre bazen 50 yılıy bulabilir. Hastalığı ığın n patogenezi tam bilinmiyor. Asbest liflerinin makrofajlar ve lenfatikler aracılığı ığı ile plevraya ulaşmas ması Mekanik irritasyon oluşturmas turması Kemotaktik aktivitenin stimülasyonu lasyonu(özellikle zellikle IL-8) PNL lerin uyarılmas lması Eksudatif vasıfta plevral effüzyonun oluşmas ması (?).

32 BENİGN ASBEST PLÖREZ REZİSİNDE TANI 1- Ananmezde asbest maruziyeti 2- Plevral efüzyonun diğer nedenlerinin ekarte edilmesi 3- Efüzyonun benign olduğunu unu doğrulamak için i in en az 3 yılly llık k takip

33 TB PLÖREZ REZİ

34 GİRİŞİŞ TB a a bağlı PS hastalığı ığın n her döneminde d meydana gelebilir. Primer ve reaktivasyon TB formlarında ortaya çıkabilen tbc plörezi doğrudan akciğerdeki lezyonunun plevraya yayılmas lmasından ya da lenfohematojen yayılımdan kaynaklanmakla birlikte temel mekanizma immünojeniktir. Tbc plörezi sıkls klıkla kla ve klasik olarak primer tüberkt berkülozun gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu olarak kabul edilmektedir. Reaktivasyon tipi AC-TB ile birlikte plevra hastalığı olan yaşlı bireylerde, inf.nun plevral boşlu luğa a direkt yayılımını düşünmek daha gerçek ekçidir. Bunun dışıd ışında, tüberkt berküloz plörezi, komşu u kostal ya da vertebrospinal kemik TB u u odaklarının, n, peribronşial ial ya da mediyastinal lenf nodlarının plevraya açılmasa lması sonucunda da gelişebilir. ebilir. Periton tüberkt berkülozunun diyafragmadaki boşluklar sayesinde toraksa yayılmas lmasına bağlı olarak gelişebilece ebileceği i gibi lenfohematojen yayılım m sonucu meydana gelebilir. Bütün B n bunları özetleyecek olursak immünolojik mekanizmalar ile birlikte infeksiyöz z mekanizmaların n etyopatogenezde yakın n ilişki içinde i inde oldukları düşünülmektedir

35 Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) TB tanısında, nda, başlang langıçta, çok umut bağlanan bir yöntem. y Ancak zaman içinde i inde duyarlılığı ığın n ve özgüllüğün n kullanılan lan DNA elde edim yöntemlerine y bağlı olarak etkilenebileceği gösterildi. Standart TB kültk ltürü pozitif olanlarda PCR pozitifliği i % 100, negatif olanlarda % 60 civarındad ndadır. PCR ın, TB plörezi tanısındaki ndaki yerinin belirlenmesi, daha fazla sayıdaki çalışmaya ihtiyaç göstermektedir. Light in in görüşü: g : PS da PCR ile basil DNA sı saptanması tanı için in yeterli Light RW. NEJM 2002 Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

36 RADYOLOJİK K BULGULAR Akciğer radyografisinde genellikle ve fazla bir hemitoraksın n 2/3 ü ünü geçmeyen unilateral sıvıs görülür. r. Vakaların n % 50 sinden fazlasında BT te lezyonlar görülür. g r. BT de parenkimal infiltrasyonlar veya nodüller düzgün n yüzeyli y ve genellikle 1 cm den daha az kalınla nlaşmış plevral yüzeyler y arasında plevral sıvıs görünümü Aynı zamanda kavitasyon ve nodüller de görülebilir. g Andreu J. Eur J Radiol 2004

37 TEDAVİ EDİLMEZSE? Tbc plörezide basil sayısı azdır r ve tedavi edilmeyen hastalarda, hafta içerisinde i tam ya da tam olmayan gerileme oluşur. ur. Bu tür t r hastaların n yaklaşı şık k %65 inde, 5 yıllık k süre s içerisinde i aktif AC-TB ya da akciğer dışıd TB formlarının n gelişti tiği belirlenmiştir. AntiTB tedavi ile bu formların n gelişimi imi önlendiği i için, i in, tbc plörezi tanısının konulması ve uygun bir şekilde tedavi edilmesi çok önemlidir Özkan SA. Klinik Gelişim 2006

38 ADENOZİN N DEAMİNAZ ADA, adenozinin inozine ve deoksiadenozinin deoksiinozine dönüşümünü sağlayan bir enzimdir. Tbc plörezide diğer eksüdalara oranla çok daha yüksek y ADA düzeyi d saptanmaktadır r ve çalışmalarda genellikle belirlenmiş olan cut-off düzeyi d 47 ile 60 U/L dir. Bunun yanısıra parapnömonik plörezi, rezi, ampiyem, romatoid plörezi, SLE ve özellikle hemapoetik orjinli neoplazmlarda da yüksek y ADA düzeyi saptanabilir. Son yıllarda y ADA1 ve ADA2 olmak üzere iki izoenzimi belirlenmiştir. ADA1 tüm t m hücrelerde h mevcuttur ve ADA1m ve ADA1c olmak üzere iki dimere ayrılmaktad lmaktadır. ADA2 esas olarak monosit/makrofaj aktivasyonunu gösterir g ve özellikle tbc plörezide yükselmektedir. y Buna karşı şılık k diğer eksüdalardaki yükselmiş ADA düzeyinin d kaynağı ADA1 dir. PS lenfosit/nötrofil trofil oranının n 0.75 ten büyük b k olması durumunda ADA yüksekliy ksekliğinin inin TB için i in spesifisitesi artmaktadır. r. Özkan SA. Klinik Gelişim 2006

39 TEDAVİ Tbc plörezi tedavisinin üç temel amacı vardır: r: a) izleyen süres reçte aktif akciğer tüberkt berküloz formunun gelişimini imini önlemek, b) hastanın n semptomlarını düzeltmek, c) fibrotoraksın n gelişimini imini engellemektir. Ülkemizde tbc plörezi için i in önerilen tedavi rejimi aktif akciğer tüberkt berkülozundaki gibi standart tedavi rejimidir. ilk 2 ay süre s ile izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, ve idame fazında da 4 ay süre s ile izoniazid ve rifampisin den oluşmaktad maktadır. 2HRZE/4HR şeklinde özetlenebilir. Hastaların çok az bir kısmk smında tedavi sırass rasında parodoksik bir şekilde effüzyon miktarı artabilir. Nadiren tedavinin 4 ile 6. haftasında karşı tarafta da plörezi meydana gelebilir. Fakat bunlar tedavi başar arısızlığının n göstergeleri g değildir ve tedavi değişikli ikliğini ini gerektirmemektedir. Özkan SA. Klinik Gelişim 2006

40 PARAPNÖMON MONİK EFFÜZYON

41 PATOFİZYOLOJ ZYOLOJİ PPE da sıvıs oluşumunda umunda temel mekanizma; eksudatif evrede kapiller permeabilitede artış ışa neden olan çeşitli sitokinlerin (IL-6, IL-8, TNF-alfa ve VEGF) artışı ışıdır. Fibropürülan evrede plevral mesafeye bakteriyel invazyon oluşur ur ve bu da endotelyal hasar (ki da fibrinolitik cevapta azalmaya neden olur) oluşturur. Son evrede metabolik aktivitede artış ışa a bağlı ph ve glukozda düşme, d LDH ta ise artış saptanır. Bu evrede bazı büyüme faktörlerine bağlı (basic fibroblast growth factor, plateled-derived derived growth factor vs) yoğun fibrin birikimi olur. Garrido VV. Arch Bronconeumol 2006

42 AMPİYEM ETİOLOJ OLOJİSİ ETİOLOJ OLOJİ SAYI % Pulmoner enfeksiyon Cerrahi prosedür Travma 18 6 Özefagial perforasyon 15 5 Spontan pnömotoraks 7 2 Torasentez 6 2 Subdiafragmatik enfeksiyon 4 1 Septisemi 4 1 Diğerleri 22 7 TOTAL

43 ph glükozdan daha önce düşer, d ph; glükoz ve LDH dan daha duyarlı ph komplike PPE belirlemek için i in daha duyarlı bir göstergeg Plevral effüzyondaki lokositlerin glükoz metabolizması sonucu açığa ığa çıkan, laktat ve karbon dioksid düzeyindeki artış ış,, ph düşer d

44 PPE 3 Gelişim im Evresi EVRE 1: EKSÜDAT DATİF F EVRE EVRE 2 : FİBROPF BROPÜRÜLAN EVRE EVRE 3: ORGANİZASYON

45 LIGHT KLASİFİKASYONU KASYONU Garrido VV. Arch Bronconeumol 2006

46 Garrido VV. Arch Bronconeumol 2006