T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ Koordinatör: Doç. Dr. Orhan ÜNAL

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ Koordinatör: Doç. Dr. Orhan ÜNAL HASTANEMİZ MEME POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN KADINLARIN KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ UYGULAMA DAVRANIŞLARI VE MAMOGRAFİ, MEME ULTRASONOGRAFİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Dr. Özgür İTİLLİ Tez Danışmanı Op. Dr. Cem Fazlı GEZEN İSTANBUL-2009

2 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanmasında değerli katkılarını esirgemeyen 1. Genel Cerrahi Klinik Şefi Prof. Dr. Mustafa ÖNCEL ve Şef Yardımcısı Op. Dr. Selahattin VURAL a, uzmanlık eğitimim boyunca kliniklerinde çalışarak bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım; 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Doç. Dr. Orhan ÜNAL a, 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Doç. Dr. Cem TURAN a, 2. Çocuk Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Gülnur TOKUÇ a, 2. Dahiliye Klinik Şef Vekili Uz.Dr. Rahmi IRMAK a, Haydarpaşa Numune Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi Uz.Dr. Mecit ÇALIŞKAN a şükranlarımı sunarım. Aile Hekimliği uzmanlık eğitimimde desteklerini esirgemeyen Doç. Dr. Mehmet SARGIN, Doç. Dr. Ekrem ORBAY, Uz.Dr. İsmet TAMER ve Doç.Dr. Reşat DABAK a teşekkür ederim. Bu tez çalışmasının planlanması ve yürütülmesinde bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan tez danışmanım Op. Dr. Cem Fazlı GEZEN e en içten teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığın zor sartlarında sıkıntılarımızı ve dostluğumuzu paylaştığımız asistan arkadaşlarıma, servis hemşireleri ve diğer sağlık personellerine teşekkür ederim. Asistanlığımın son dönemlerinde aramıza katılan canım oğlum Arda ya, sevgi ve özveriyle daima yanımda olan eşim Arzu ya ve aileme sonsuz teşekkürler... Dr. Özgür İTİLLİ ii

3 İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ ii İÇİNDEKİLER iii 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER MEMENİN EMBRİYOLOJİSİ MEMENİN ANATOMİSİ MEMENİN DAMARLARI MEMENİN SİNİRLERİ MEMENİN LENFATİK DRENAJI MEMENİN FİZYOLOJİSİ Meme Gelişmesi Ve Fonksiyonunda Etkili Hormonlar Çeşitli Fizyolojik Durumlarda Meme Dokusu MEMENİN BENİNG HASTALIKLARI Fibrokistik Hastalık Fibroadenom Juvenil Fibroadenom Sistosarkoma Filloides İntraduktal Papillom Lipom Fibroadenolipom (Hamartoma) Memenin Yağ Nekrozu Hematom Mastit ve Abse Adenozis Galaktosel Fibrom ve leomyoma Duktal Ektazi (Plazma Hücreli Mastit) Hemanjiom Radyal Skar ( Benign sklerozan duktal lezyon ) ve kompleks sklerozan lezyonlar 13 iii

4 Fokal Meme Fibrozisi Lenfatik Filariazis MEME KANSERİ Meme Kanserinde Risk Faktörleri Patoloji Evrelendirme Cerrahi Klinik Özellikler Tanı Kendi Kendine Meme Muayenesi Görüntüleme Yöntemleri GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR 70 iv

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ Meme her kadın için cinselliği, sevgiyi, beslemeyi, annelik duygularını ifade etmekte ve benlik imajının önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Memede görülen lezyonların %90 ı beningdir. Memenin bening hastalıkları şikayetlere neden olması, bazı türlerin kansere dönüşme riski taşıması ve meme kanseriyle karışabilmesi nedeniyle önemlidir. Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen kanser türü olup, gelişmiş ülkelerde meme kanseri insidansı yüzbinde 80.0 iken, gelişmekte olan ülkelerde yüzbinde 15.9 dur (1). Her sene dünya çapında 1.1 milyon un üzerinde kadına meme kanseri teşhisi konulmakta ve kadın bu hastalıktan ölmektedir. Amerika da kadınların ölüm nedenleri arasında meme kanserinin, kalp hastalıkları ve akciğer kanserinden sonra üçüncü sırada olduğu belirtilmektedir (2). Ülkemizde Sağlık Bakanlığının (2000) verilerine göre; kadınlarda meme kanseri insidansının yüzbinde 10,02 olduğu ve meme kanserinin %24,96 lık oran ile kadınlarda en sık görülen kanser türü olduğu bildirilmektedir. Meme kanserinin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber genetik, çevresel, hormonal, sosyobiyolojik ve psikolojik etkenlerin oluşumunda rol aldığı kabul edilmektedir (3). Meme kanseri ile ilgili bilinen risk faktörlerinden en önemlisi yaşın ilerlemesidir. Yaşı 35 üzerinde olan kadınlarda risk belirgin olarak artmaktadır. Meme kanseri için bugün bilinen diğer risk faktörleri arasında, menarş yaşının küçük olması (12 yaşından önce), menopoz yaşının büyük olması (50 yaşından sonra), ilk doğum yaşının geç olması, nulliparite, ailede meme kanseri öyküsü olması, geçirilmiş meme kanseri öyküsü olması, iyonizan radyasyon etkisinde kalmış olma sayılabilir (4). Meme kanserinde mortaliteyi azaltmanın en emin yolu erken tanı ve tedavidir. Erken tanının sağlanması da bu konuda kadınların eğitimi, bilgilendirilmesi ve tarama programlarının uygulanması ile olur. Tarama programlarının amacı hiçbir yakınması olmayan kadınlarda çeşitli yöntemlerle (kendi kendine muayene, fizik muayene ve mammografi) memesinde anormallik olanla olmayanı ayırmaktır (5). 1

6 Meme kanserinin erken tanılanmasında, kendi kendine meme muayenesi (KKMM) önemli bir yer alır. Literatürde meme kanserinin %90 ının ilk kez kişinin kendisi tarafından fark edildiği belirtilmektedir (6). KKMM, 20 yaşından sonra, her bayanın ayda bir yapması gereken bir muayenedir. KKMM, bütün kadınlar için uygulaması kolay, ekonomik, özel araç-gereç gerektirmeyen, güvenli,non-invaziv bir işlem olan ve sadece kişilerin beş dakikasını alan, meme kanseri için etkili bir erken tanı yöntemidir (7). Araştırmamızda kadınların kendi kendine meme muayenesinin sıklığının belirlenmesi ve bu konuya etki eden faktörlerin ortaya çıkarılması, yapılan Mamografi ve Meme USG sonuçlarının değerlendirilmesi, bening ve malign meme hastalıklarının sıklığının saptanması amaçlandı. 2

7 2. GENEL BİLGİLER 2.1. MEMENİN EMBRİYOLOJİSİ İnsanda embriyolojik gelişmenin beşinci haftası sonları ile altıncı haftanın başlarında, emriyonun alt ve üst ekstremite tomurcukları arasında her iki yanda aksilladan kasığa kadar boylamasına uzanan ektodermal kalınlaşma olur. Embriyo 9 mm olunca oldukça belirgin duruma gelen bu kabarıklığa süt çizgisi denir. Üst 1/3 kısmı dışında diğer bölümleri hızla silinir. Süt çizgisinin dışında yetersiz silinmesi %2-6 oranında aksesuar meme dokusunun gelişmesine yol açar. Fetusun gelişiminin 32 ile 40 haftalarında meme dokusunda üç dört kat artışla birlikte lobüloalveolar yapılar areolar kompleks gelişir ve pigmente olur. Başlangıçta kabarık olan primordium yassılaşır ve kornifiye olur, burada duktusların açıldığı çöküntü oluşur. Doğumla ya da daha sonra bu çökük bölge kabararak meme başını oluşturur (8) MEMENİN ANATOMİSİ Meme, göğüs ön duvarında ikinci interkostal ile altıncı interkostal aralıklar arasında medialde sternum lateral kenarı ile lateralde ön aksiler çizgi arasında, aksillaya doğru uzantısı olan, kendisini çevreleyen deri ile pektoralis major kası ve bu kasın fasyası arasında yerleşmiş modifiye apokrin bir ter bezidir. Meme üzerindeki kendisini kuşatan derisi, üzerinde bulunduğu pektoralis major kası ve fasyası ile birlikte anatomik bir bütündür (8). Meme dokusu superolateralde anterio-aksiller hatta doğru uzanır ve Spence in kuyruğu adını alır. Memenin tubuloalveolar glandı epidermisin modifiye ter bezlerinden gelişmiştir. Erişkinde bu glandda adet irregüler lob mevcuttur ve bunlar lakteferoz duktuslara açılır. Bu lakteferoz duktuslar da meme başında lakteferoz sinuslarda sonlanır. Meme lobüllerini deriye suspensor ligamanlar bağlar. Bu bağlara Cooper bağları (ligamanları) denir. Malignitelerde cilt retraksiyonları bu bağların tutulumundan dolayı olur. Meme başı ve areola epidermisi, yüksek düzeyde pigmentedir. Keratinize strafiye skuamöz epitelyum ile örtülüdür. Areolada yağ ve ter bezleri vardır. Bu bezler areola yüzeyinde kabarıklıklar oluştururlar. Bunlara Montgomery tüberkülleri denir. 3

8 2.3. MEMENİN DAMARLARI Memenin santral ve medial bölümlerini arteria mamaria internanın ramus perforantesleri, üst dış bölümünü de arteria toracica lateralis besler. Meme ayrıca a.toracica acromialis in pectoral dalından, 3. 4.ve 5. intercostal arterlerin lateral dalları ile a.subscapularis ve a.thoracodorsalisten kan alır (9). Memenin venleri arterleri takip eder. Primer venöz drenaj aksillaya doğrudur. Torasik duvar ve memeyi üç ana ven grubu drene eder; internal torasik venin dalları, aksiler venin dalları ve posterior intercostal venin dalları. Ayrıca vertebral venin dalları da memenin venöz drenajında (Batson Pleksusu) yer alır ki bu vertebra metastazlarından sorumlu olabilir (10) MEMENİN SİNİRLERİ Meme başı ve areolanın dermisinde çok sayıda çok dallı serbest sinir uçları bulunur. Areola meme derisinde ise çok sayıda Ruffini ve Krause cisimcikleri bulunur. Bunlar meme başının ereksiyonunu ve süt akımını sağlarlar. Memenin üst bölümü, servikal pleksusun 3. ve 4. dallarından inerve olur. Memenin alt bölümünü de interkostal sinirlerin lateral ve anterior dalları inerve ederler MEMENİN LENFATİK DRENAJI Memenin yüzeyel lenfatikleri meme derisinin hemen altında bulunur. Memenin her bölümünde akım merkeze doğrudur. Memenin lenf akımının %75 i aksillaya,%25 i ise internal mamaria lenf nodüllerine olur. Aksiller lenf nodülleri 6 grup olarak sınıflandırılır(11). Grup 1: Eksternal mamarian lenf nodları Grup 2: Skapular lenf nodları Grup 3: Santral lenf nodları Grup 4: İnterpektoral lenf nodları (Rotter) Grup 5: Aksiler lenf nodları Grup 6: Subklavikular lenf nodları Anatomo-patolojik yapı ve metastatik yayılımı belirlemek için için kullanılan diğer bir değişik yöntemde ise lenf nodları 3 e ayrılır. Level 1: Aksiler eksternal mamarian ve skapular lenf nodları 4

9 Level 2: Santral ve interpektoral lenf nodları Level 3: Subklavikular lenf nodları 2.6. MEMENİN FİZYOLOJİSİ Meme Gelişmesi Ve Fonksiyonunda Etkili Hormonlar: Meme gelişmesi ve fonksiyonu üzerine etkisi olan hormonların en önemlileri östrojen, progesteron, prolaktin, oksitosin, tiroid hormonu, kortizol ve büyüme hormonlarıdır. Bu hormonların salgısı hipotalamus, hipofiz ve overlerin nörohümoral kontrolündedir (12-13).Meme üzerine etkili bu hormonların etkileri invitro olarak gösterilmiştir. Bazı hormonların insanda invivo etkileri belirgin değildir. Kesin olan östrojenin duktus gelişimini başlattığı, prolaktin ve progesteronun lobül ve asinus gelişimini kontrol ettiği ve proaktinin süt salgısını oluşturduğudur(14-15). Östrojen: Etkisini sitoplazma ve çekirdekteki reseptörlere bağlandıktan sonra gösterir. Sitoplazmadaki reseptörlerin yoğunluğu adet siklusunda değişiklik gösterir, hamileliğin son döneminde ve lohusalığın ilk döneminde artar. Östrojen reseptörlerinin sentezini hem östrojen hem de progesteron uyarır. Prolaktin olmadan östrojenin meme gelişimini başlatamayacağı düşünülmektedir fakat hipofizi olmayan dişilerde, östrojen replasmanı ile normal meme gelişimi sağlanmıştır. Fakat laktasyon için prolaktin gerekir. Hamilelik sırasında yüksek östrojen ve progesteron düzeyleri prolaktin salgısını baskılar, plasenta çıktıktan sonra ani progesteron ve östrojen düşüşü laktasyonu başlatır. Östrojen memedeki prolaktin reseptörlerinin yoğunluğunu da kontrol eder. Östrojen meme epiteli, özellikle duktal epitelin gelişmesinde etkilidir. Memedeki bol miktarda bulunan yağ dokusu dolaşımdaki androjenlerden östrojen yapabilir, fakat bunun önemi henüz aydınlatılamamıştır (13-15). Progesteron: Tek başına memeye bir etkisi yoktur. Östrojen reseptörlerinin sentezini uyarır. Prolaktin ile sinerjik etki gösterir ve epitelyum hücrelerinin diferansiyasyonunda ve lobulus ve asinus gelişiminde etkilidir. Laktasyonu inhibe eder. Memede bulunan progesteron reseptörlerini de östrojen kontrol eder. Prolaktin: Hipofizde yapılır. Hamileliğin son döneminde, doğumdan hemen sonra yükselir ve lohusalık döneminde yüksek kalır. Meme hücre yüzeyindeki reseptörlere bağlanarak etkisini gösterir. Meme gelişiminin her safhasında önemlidir. Memedeki östrojen reseptörlerinin sayısını artırır. Progesteron ile birlikte lobulus ve 5

10 asinus gelişimini uyarır. Süt sekresyonunu ve süt proteinlerinin sentezini kontrol eder. Prolaktin salınması için en önemli uyaran memenin emilmesi, yani meme başının doğrudan uyarılmasıdır (12-15). İnsan plasental laktojeni: Hamilelik sırasında dolaşımda yüksek miktarda bulunur. Etkisi prolaktine benzer fakat daha güçsüzdür (15). Oksitosin: Hipotalamustan salgılanır. Süt verme düşüncesi ve meme başı ve areolanın uyarılması ile salgılanır. Alveolleri saran miyoepitelyal hücrelerde kasılmaya yol açar. Alveollerin sıkıştırılması ile süt, süt kanallarına atılır. Oksitosin salgısını süt verme ile ilgili duyma, görme ve koklama duyuları uyarır. Büyüme Hormonu (GH) ve İnsüline Benzer Büyüme Hormonu: GH nun prolaktine benzer etkisi vardır. Etkisini insüline benzer büyüme hormonunun sentezini uyararak yapar. İnsülin: Meme gelişmesi üzerine yapılan invivo çalışmalarda prolaktin, östrojen ve progesteron yanında insülinin de gerekli olduğunu göstermiştir. Glikokortikoidler: Süt veren meme dokusunda sitoplazmada glikokortikoid reseptörleri bulunur. Glikokortikoidler olmadan laktasyon başlamaz veya devam etmez Çeşitli Fizyolojik Durumlarda Meme Dokusu: Adet dönemi: Adet görmeye başlanınca östrojen ve progesteron düzeylerindeki siklik değişiklikler duktuslarda gelişmeyi ve lobulus ve asinusların oluşumunu artırır. Bu hormonlar aynı zamanda gelişen kanalları destekleyecek bağ dokusunun proliferasyonunu da arttırır. Adet dönemi boyunca gerginlik ve büyüme hissedilir. Bu gerginlik ve büyüme hacim, yoğunluk ve nodülarite artışına bağlanır aynı zamanda hassasiyet de artabilir. Gerginlik ve hacim adet döneminin 2. yarısında fazlalaşır, en yoğun olarak adetten önceki üç, dört günde hissedilir. Menapozda görülen değişiklikler: Overlerden östrojen ve progesteron salgısının azalması memenin duktal ve glandüler elemanlarının da progresif involüsyonuna yol açar. Lobül ve duktusların epiteli atrofik hipoplastik görünüm alır. Atrofik lobüller yoğun fibröz yapı içinde görülür. Bazı lobüllerde süt kanalları genişler, silindir epiteli olmayan asinusların genişlemesi ile makro kistler oluşabilir. Menapozdaki kadının memeleri asimetrik ve palpasyonla düzensiz yapıda olabilir. Yaşlanma ile birlikte yağ dokusu ve destek dokusu azalır, memeler küçülür ve şeklini kaybeder, sarkar. 6

11 2.7. MEMENİN BENİNG HASTALIKLARI Fibrokistik Hastalık En sık görülen meme hastalığıdır.american Cancer Society e göre tüm kadınların en az yarısının göğüslerinde yaşamlarının bir bölümünde fibrokistik değişimler tespit edilir. Fibrokistik değişimler yaş arasındaki kadınlarda görülen kitlelerin en yaygın nedenidir (%30-35). Otopsi çalışmalarında %20 makroskobik, %34 mikroskobik kiste rastlanmıştır. Sol memede sağa göre daha sık görülür (16-17). Kadınların büyük bir kısmında puberteden sonra gelişen parankimal bir değişikliktir. Klinik spektrumu oldukça geniştir. Asemptomatik olabilir, hasta ağrı, hassasiyet veya değişik boyutlarda memede ele gelen kitle şikayeti ile gelebilir. Fibrokistik hastalıkta fibröz bağ dokusunda aşırı bir proliferasyon, duktus epitelinde ve lobüllerde hiperplazi gibi değişiklikler görülebilir. Bunlar ayrı ayrı veya hepsi bir arada bulunabilir. Fibrokistik hastalıktaki mammografi bulguları şu şekillerde görülür. Kistlerin ön planda olduğu formlarda; kistler radyolojik olarak düzgün, yuvarlak, ovoid şekilli ve keskin konturludur. Multiloküle kistler ise lobüle konturludur. Çok sayıda küçük kist, epitelial ve fibröz proliferasyonla birlikte olduğu zaman mammografilerde nodüler bir pattern oluştururlar. Kistlerin duvarında yarımay biçiminde kalsifikasyonlar izlenebilir. Ultrasonografide basit kistler, keskin konturlu, tümüyle anekoik, ince duvarlı, internal eko veya septa içermeyen lezyonlardır. Meme kistleri kompresyonla şekil değişikliği gösterebilir. Kistlerde posterior akustik şiddetlenme izlenir. İçerisinde ekoların görülmesi komplike kist olduğunu düşündürür. Bu görünüm proteinöz materyale, enfeksiyona veya kanamaya bağlı olabilir. Kist içerisinde solid komponent olması intrakistik papillom, papiller karsinom veya hemorajik kisti düşündürür. Böyle lezyonlarda ince iğne aspirasyon biopsisi veya trucut biyopsi endikasyonu vardır. Meme kistleri meme lobüllerinden kaynaklanan içi sıvı dolu lezyonlardır. Fibrokistik hastalığın en sık komponenti olduğu gibi, soliter kistler de görülür. Fibröz değişikliklerin ön planda olduğu şekillerde meme parankimi homojen ve yoğun görülür. Epitelyal hiperplazinin belirgin olduğu şekillerde (terminal duktal hiperplazi ve lobüler hiperplazi) sklerozan adenozis denilen ileri aşamasında memede diffüz nodüler 7

12 yoğunluk artışının eşlik etttiği dağınık küçük kalsifikasyonlar mevcuttur. Bu form daha az sıklıkta görülür. Çoğunlukla bilateral ve simetrik olmasına rağmen lokalize formuda vardır ve maligniteyi taklit edebilir Fibroadenom Fibrokistik hastalıktan sonra en sık görülen meme hastalığıdır. Fibroadenomlar puberteden sonra ve genellikle yaşından önce ortaya çıkan östrojene duyarlı yavaş büyüyen benign tümörlerdir yaşından küçük kadınlarda en sık rastlanılan meme kitleleridir. Gebelik ve laktasyon sırasında boyutları artarken, menapozdan sonra geriler. Fibroadenomların yaklaşık %55'i sol memede bulunurlar. En sık yerleşim yeri memenin üst dış kadranıdır. Tümörler büyük olasılıkla meme lobülünden oluşmaktadır. Tam olarak aydınlatılmış olmamasına karşın bu benign tümörler östrojenin lobüler stimülasyonu ve östrojene verilmiş aşırı bir yanıt sonucu oluşmaktadırlar şeklindeki teori en çok kabul gören teoridir. Makroskopik olarak beyaz renkli bir sınırı vardır ve bu sınırlanma bazen düzensizlikler gösterebilir. Memede fibroadenomların insidansı %10-20 olarak verilmektedir. Afrika ve Amerika'da daha sık görülmektedirler. Fibroadenomlu hastaların yaklaşık %10'unda multipl fibroadenom görülür. Hastalarda ağrı ve duyarlılık; yalnızca hamilelik ve inflamatuvar reaksiyon durumlarında görülür (18-19). Fibroadenomların histolojik olarak iki tipi vardır. Bağ dokusunun duktus lümenine doğru proliferasyon gösterdiği intrakanaliküler tip, stromal doku proliferasyonun duktus lümeni dışında kaldığı perikanalikülertip. Mamografilerde fibroadenomlar düzgün ve keskin konturludur. Küçük olduklarında (1-2 cm) yuvarlaktırlar ve kistlerden ayrılamazlar. Daha büyük boyutlu fibroadenomlar nodüler, oval veya lobüle konturludur, % 10-% 20 oranında birden fazladır. Fibroadenomlar dejenere olmaya başladıktan sonra stromal dokunun mukoid dejenerasyona ve hyalinizasyona gitmesi ile birlikte kaba kalsifikasyonlar görülür. Yumuşak doku komponenti kaybolunca geriye dejenere fibroadenomlar için tipik olan pop-corn tipi amorf ve kaba kalsifikasyonlar kalır. Ultrasonografide fibroadenomlar düzgün ve keskin konturlu, izo veya hipoekojen görünümde, homojen yapıda ve oval kitlelerdir. Bazen posterior akustik şiddetlenme gösterirler. Fibröz komponenti fazla olan fibroadenomlar daha hiperekojen yapıdadırlar, posterior akustik 8

13 gölgelenme izlenebilir. Kalsifikasyon içerdikleri takdirde heterojen eko patterni gösterirler. Bazı araştırmacılar fibroadenomların tamamının çıkarılmasını savunmaktadırlar. Bazıları ise kesin tanının İİAB ile konulup, genç yaşlarda görülmesi nedeniyle bu yaşlardaki kadınlarda meme kanseri insidansının az olduğu düşünülerek fibroadenomların dönemler halinde izlenebileceğini savunurlar. Bu tümörler gerileyecekleri gibi, çoğu değişmeden kalmaktadır. Lezyon giderek büyüyorsa genellikle eksizyon önerilmektedir. Çoğu cerrahi ekol 2-3 cm'lik fibroadenomların dikkatli klinik inceleme sonrasında izlenebileceğini, bu durumun en fazla yaşları arasında olabileceğini, bundan sonra ise eksizyonun düşünülmeye başlanması gerektiğini savunmaktadırlar. 35 yaşın altındaki kadınlarda koruyucu yaklaşım uygun olacaktır. Eğer fibroadenomlar tedavi edilmeksizin bırakılırlarsa büyümeleri beş yıllık bir süre içerisinde çok yavaş olarak gerçekleşecektir Juvenil Fibroadenom Puberteden hemen sonra görülen ve çok hızlı büyüyen dev fibroadenomlardır. Histolojik ve radyolojik özellikleri diğer fibroadenomlara benzer. Bazen dev boyutlara ulaşıp tüm memeyi kaplayabilirler, hızlı büyüme göstermelerine karşın malign potansiyel taşımazlar Sistosarkoma Filloides Malign potansiyel taşıyan, büyük, lobüle keskin sınırlı, homojen-heterojen eko yapısında solid kitledir. İntrakanaliküler fibroadenomun dev bir formudur. Fibroadenom ile farkı boyut ve hücre sayısıdır. Sistosarkoma filloides büyük kavernöz yapılar şeklinde kistik alanlar, dejenerasyon ve kanama odakları içerir. Çoğu benign karakterde olup % 5 den az oranda malign transformasyon gelişebilir. Sistosarkom, küçük boyutlarda olduğu zaman kliniği ve radyolojisi aynı fibroadenom gibidir. Ayırıcı tanıda boyut dışında belirgin radyolojik bir kriter yoktur. Fibroadenoma benzer bir tümörün boyutu 6-8 cm yi aşıyorsa sistosarkoma filloides akla gelmelidir. 9

14 İntraduktal Papillom Papillom en sık subareolar alandaki geniş duktusların içerisinde gelişir. Memenin papiller lezyonları biyopsi yapılan benign meme neoplazmlarının % 10 undan daha azı ve meme karsinomlarının % 1-2 sine karşılık gelir. Memenin papiller lezyonları benign veya malign olabilirler. En sık görülen benign papiller meme neoplazmı papillomadır. Soliter intraduktal papillom sıklıkla meme başı akıntısıyla ortaya çıkan, memenin yaygın benign neoplazmıdır. Klasik olarak konvansiyonel galaktografi ile tesbit edilir. Malign papiller lezyonlar ise papiller DCİS ve invaziv papiller karsinomadır. İntraduktal papillomlar hiperplastik yapıda diffüz papiller oluşumlardır. Duktus içerisinde epitel proliferasyonu ile karakterize lezyonlardır. Her yaşta ancak en sık geç reprodüktif ve postmenapozal dönemde görülürler. İntraduktal papillom serösanginöz meme başı akıntısının en önemli nedenidir. Duktal epitelin hiperplastik proliferasyonu olup duktal sistem içinde her yerde ve çok sayıda görülebilirler. Tek veya çok sayıda olabilirler. Tek intraduktal papillomun en belirgin semptomu meme başı akıntısıdır. Genellikle subaraeoler bölgedeki büyük duktuslara yerleşmiştir. Geniş tabanlı ve pedinküllü olduklarında büyük duktusları genişletip tıkayabilirler. İleri derecede duktal dilatasyon kist ve intrakistik papillom formasyonuna neden olabilir. İntraduktal papillomun postmenapozal dönemde malign dejenerasyon riski vardır. Papillomlar bazen küçük punktat kalsifikasyonlar içerirler. Bu küçük kalsifikasyonlar malign mikrokalsifikasyonlarla karışabilir. Galaktografide intraduktal papillomlar dilate duktusların içinde dolum defektleri ve duvar düzensizliği olarak ultrasonografide de intraluminal vejetasyonlar şeklinde görülürler Lipom Lipomlar asemptomatik, yavaş büyüyen, düzgün konturlu, mobil kitlelerdir. Mammografide ince yoğun bir kapsül ile çevrili düzgün konturlu radyolusend lezyon olarak görülür. Tamamen yağlı memelerde lipomu seçebilmek zordur. Lipomlarda kalsifikasyon çok nadir izlenir. Ultrasonografik olarak düzgün ve keskin konturlu, çok az posterior akustik şiddetlenme gösteren, orta derecede homojen yapıda ve yağ ile eş ekojenite gösteren lezyonlardır. 10

15 Fibroadenolipom (Hamartoma) Lipomun oldukça nadir bir varyantıdır. Lipomatö dokunun içerisinde fibröz ve adenomatöz doku proliferasyonları mevcuttur. Lezyon ince bir kapsülle çevrilidir. Mammografik olarak yuvarlak veya ovoid, keskin sınırlı ve düzgün konturlu, nonhomojen, iç yapısı salam dilimine benzer, stromal meme lezyonlarıdır. Ultrasonografide konturları düzgün, içerdiği yağ ve glandüler komponentlere bağlı olarak heterojen eko patterninde kitleler olarak izlenirler Memenin Yağ Nekrozu Memede yağ nekrozu genellikle travmaya sekonder gelişir. Biyopsi veya operasyon geçirmiş memelerde sıklıkla görülür. Böyle durumlarda hücrelerden lipidin salınımına sekonder gelişen yağ içeren bir kavite ve etrafında fibröz doku oluşur. Meme stromasının lezyonudur. Yağ nekrozunun mammografik görünümü çeşitlilik gösterir. Düzgün konturlu yağ kistinden düzensiz konturlu kitleye kadar değişiklik gösteren formları vardır. Yağ kistlerinin kapsülü yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyonlar içerir. Yağ nekrozunun neden olduğu düzensiz konturlu lezyon ciltte kalınlaşma retraksiyon ve parankimal distorsiyona sebebiyet vererek meme kanserini taklit edebilir. Yağ nekrozu ultrasonografide düzensiz sınırlı posterior akustik gölge ve şiddetlenme gösteren, heterojen yapıda, yağ ile eş ekojenitede küçük fokal lezyon şeklinde görülür Hematom Hematomlar en sık memeye yapılan cerrahi müdahale veya biyopsilerden sonra görülür. Mammografide düzensiz konturlu bir kitle ile çevresindeki stromal dokuda yoğunluk artışı izlenir. Daha ileri aşamalarında ise düzgün konturlu kitleye veya hemorajik kiste dönüşür. Beraberinde cilt kalınlaşması trabeküler patternde kabalaşma da görülebilir. Hematomlar genellikle bir kaç hafta içinde yerinde skar dokusu veya distorsiyon bırakarak kaybolurlar. Hematomlar veya kalan skar dokusu nadiren kalsifiye olur. Ultrasonografik görünüm hematomun evresine göre değişir. Erken dönemde belirgin kontur çizmeyen hiperekojen alandır. Geç dönemde ise düzgün konturlu posterior akustik şiddetlenme gösteren eko yapısı homojen olan ve seviyelenme gösteren anekoik bir lezyona dönüşür. 11

16 Mastit ve Abse Akut mastit genellikle laktasyonda görülen memenin enfeksiyonudur. Abse ve diğer kronik hastalıklarla da ilişkilidir. Radyolojik görünümü inflamatuar karsinomu taklit eder. Yaygın parankimal yoğunluk artışı, cilt kalınlaşması ve aksiller LAP bulguları saptanır. Akut abse antibiyotik tedavisine hızlı bir şekilde yanıt verir. Mammografik olarak abse düzensiz konturlu kitle, çevresinde distorsiyon ve cilt kalınlaşması şeklinde görülür. Ultrasonografide abse düzensiz konturlu, solid ve kistik komponentler içeren posterior akustik gölgelenme veren, heterojen yapıda, ekojen ve anekojen alanlar içeren bir lezyondur. Kronik mastit, yaşlı kadınlarda görülen memenin aseptik enflamatuar bir lezyonudur. Bu hastalığa plazma hücreli mastit adı verilir. Olaylar duktuslar içerisindeki sekresyonun, periduktal bağ dokusuna sızması sonrası ortaya çıkar. Radyolojik olarak tipik kaba, lineer, yuvarlak ve oval kalsifikasyonlar görülür. Aynı zamanda subareolar bölgede yoğunluk artışı vardır. Granülomatöz mastit (granülomatöz lobülit) etyolojisi bilinmeyen, klinik olarak meme kanserini taklit eden, memenin nadir görülen inflamatuar bir hastalığıdır. Çoğunlukla genç kadınlarda ve hamilelikten sonra 6 yıl içinde görülür. Mammografik olarakta meme kanserini taklit eden hastalığın ultrasonografik görüntüsü (multipl gruplar halinde tubuler hipoekoik lezyonlar, bazen de geniş hipoekoik kitleler) tanıyı düşündürür. Meme absesi de genellikle laktasyondaki hastalarda oluşur, çoğunlukla retroareoler yerleşimlidir. Ultrasonografide düzensiz sınırlı, mikst eko patterninde ya da nisbeten düzgün konturlu, düşük ekolu ve posterior akustik güçlenmesi bulunan kitle şeklinde izlenir Adenozis Adenozis memenin glandüler elemanlarını ilgilendiren bir lezyonu tarif eder. Mammografilerinde benign kalsifikasyonlar izlenir. Sklerozan adenozis ve mikroglandüler adenozis olmak üzere iki tipi vardır. 12

17 Galaktosel İçerisinde süt dolu meme kistleridir. Süt veren veya hamile kadınlarda palpable kitle izlenir, laktasyondan sonra yıllarca görülebilir. Multiple, uni ya da bilateral olabilirler. Tanı aspirasyondan sonra konur. Mammografide değişik dansitede düzgün yuvarlak kitleler şeklinde izlenir. Ultrasonografide iyi sınırlı anekoik kist görünümündedir. Posteriorunda akustik kuvvetlenme ve gölgelenme vardır Fibrom ve leomyoma Fibroma iyi huylu ve düzgün konturludur ve memenin glandüler dokusunda yer alırlar. Leomyoma memenin nadir görülen nonepitelyal tümörlerinden biridir. Meme başında gelişen nipple leomyomaların damar çeperindeki (vasküler leomyom) ya da derideki düz kaslardan (yüzeysel-kütanöz leomyom) geliştiği düşünülmektedir. Meme parankimindeki leomyomlar çok nadirdir Duktal Ektazi (Plazma Hücreli Mastit) Memenin subareoler bölgesindeki toplayıcı kanallarının dilatasyonu ve etraflarında iltihabi reaksiyon ve fibrozis ile karakterizedir. İlk şikayet meme başı akıntısıdır. Koyu ve renkli bir akıntı oluşur. Hastalık ilerledikçe periduktal fibrozis ve iltihabi lenfosit infiltrasyonu oluşur. Genişleyen duktuslar palpasyon ile hissedilebilir. İleri dönemlerde gelişen fibrozise bağlı olarak meme başı retraksiyonu görülebilir. Ultrasonografide dilate subareoler duktuslar ve hiperekoik periduktal fibrozis izlenir Hemanjiom Memenin stromal vasküler lezyonudur. Mammografide iyi sınırlı, makrolobüle kitle ile beraberinde punktat kalsifikasyonlar izlenir, % oranında görülür Radyal Skar ( Benign sklerozan duktal lezyon ) ve kompleks sklerozan lezyonlar Radyal skarın sklerozan adenozisin bir varyantı olduğu düşünülmektedir. Santral skleroz ve değişen derecelerde epitelyal proliferasyon, apokrin metaplazi ve papilloma formasyonu ile karakterizedir. Radyal skarlar 1 cm üzeri büyüklükte ise kompleks sklerozan lezyon adını alır. Sklerotik bir merkeze uzanan tubüler çizgisel yapılardan 13

18 oluşur. Lezyonun periferindeki duktuslar fibrokistik değişiklikler gösterirler. Radyal skarın önemi radyolojik olarak tubuler meme kanserine çok benzemesinden kaynaklanır. Bazı yayınlarda bu iki patolojinin beraber olduğunu ve radyal skarların mutlaka çıkarılması gerektiğini savunmaktadır. Radyal skarın diğer spiküle malign lezyonlardan ayırıcı özellikleri santral radyolusend alan içermesi, cilt ve meme başı retraksiyonu yapmamasıdır. Ancak bunlar malignite yönünden klinik şüphe varlığında biyopsi gereğini ortadan kaldırmaz Fokal Meme Fibrozisi Memenin fokal fibrozisi skarlar veya diabet mastopatisi ile ilgilidir. Memeye yönelik girişimsel işlemlerden sonra oluşabilir. Fibrozis sıklıkla mammografi ve ultrasonografilerde nonkalsifiye lezyon şeklinde görülür Lenfatik Filariazis Lenfatik filaryazis bir nematod parazit olan Wuchereria Bancrofti tarafından meydana gelir. Memede çok nadir görülmektedir. Ancak meme alışılan tutulum yeri değildir MEME KANSERİ Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserdir. Dünyada kadınlarda görülen kanserlerin %32 ni ve kansere bağlı ölümlerin %19 nu oluşturur (20). ABD de yapılan istatistiklerde, meme kanseri insidansındaki artışa rağmen meme kanserine bağlı değişik yaş gruplarındaki mortalite oranları hemen hemen sabittir. Hastalık sıklığındaki artışa rağmen mortalitenin göreceli olarak düşmesi hastalığın erken tanı ve tedavisindeki gelişmelere bağlıdır. En eski kanser kayıt sistemleri bulunan ABD de meme kanserinin yıllık artma hızı yılları arasında %1.2 dir.buna karşılık SEER (Surveilence, epidemiology and end results) programının tesbitine göre döneminde artış %33 dür.bu zaman aralığının kesiminde artış %3 olarak hesaplanmıştır arsındaki artışa bakılırsa ülkede meme kanseri salgını düşünülebilir. Bu dönem mamografinin sık kullanılmaya başlandığı yıllar olduğundan sıklık oranının yükselişi tanıdaki artışı yansıtmaktadır. 14

19 Meme kanserinin doğal seyri oldukça uzundur. Ortalama doubling zamanı 100 gündür. Klinik olarak saptanabilecek 1 cm lik kitle oluşumu için yaklaşık 8 yıl (30 doubling zamanı) gerekir. Yaklaşık 20.doubling zamanında ise kendi neovaskülarizasyonuna sahip olur. Süre uzadıkça tümör hücrelerinde mutasyon için olasılık artar ve hastalar büyüme hızı, metastaz eğilimi ve ilaç duyarlılığı farklı olan pek çok tümör klonuna sahip olabilirler (21) MEME KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ Yaş: Kansere yakalanma riski yaşla beraber artar ve her 10 yılda iki katına çıkar. ABD de meme kanserinin %95 i 40 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır (22). Aile Hikayesi: Meme kanserine ailesel yatkınlık ilk olarak 1866 da Paul Broca tarafından kendi eşinin ailesinde dört nesil süresince 24 kadının onunda meme kanserinin ortaya çıkmasından sonra ileri sürülmüştür (23). Daha sonra Macklin meme kanserli bir kişinin annesinde, toplumdaki kadınlara göre meme kanseri gelişme olasılığının 2 kat, kız kardeşinde ise 2,5 kat daha fazla olduğunu göstermiştir (24). Aile hikayesi olan kişilerde meme kanserinin ortaya çıkma yaşı daha erken olup, hastalık bilateral olma eğilimindedir ve hastalığın erken ortaya çıkışı özellikle annesinde meme kanseri olanlarda daha belirgindir (25-26).İki veya daha fazla birinci derece akrabasında meme kanseri varsa bu risk çok daha fazla artar. Akrabalarında meme kanseri ne kadar erken ortaya çıkmış ise o kişide risk o kadar artar. Birinci derece akrabasında bilateral meme kanseri olması da riski artırır. Meme kanserinin genç yaşta ortaya çıkması genetik yatkınlığın en önemli göstergesidir (27).Yaşı 50 yi geçen bir kadında artık ailesel hastalığa bağlı yüksek risk döneminden çıkmıştır. Genel olarak meme kanserinin soygeçmişle ilgisi ancak %10 dur (28).Tüm bu çalışmalara ve sonuçlarına karşın artmış ailesel riskin ne kadarının genetik olarak geçmiş etkenlere, ne kadarının da ailenin ortak yaşam tarzına, beslenme alışkanlığına bağlı olduğunu söyleyebilmek pek mümkün değildir. Fertilite-İnfertilite: İnfertilite ve nulliparite için meme kanseri riski fertil ve multipar kadınlara göre %30-70 daha yüksektir. Yaşı 18 den önce hamile kalan ve 15

20 hamileliği tamamlayan bir kadın, 35 yaşından sonra hamile kalan kadınların taşıdığı riskin 1/3 ü kadar risk taşır (29-30). Emzirme ve Menopoz: Laktasyon ile meme kanseri arasındaki ilişki konusunda henüz tam bir fikir birliği olmamakla beraber, laktasyonun toplam ovulatuar dönem sayısını azaltarak koruyucu etki yaptığı düşünülmektedir. Geç menopoz meme kanserinde bir risk faktörüdür. 55 yaşından sonra menopoza giren kadınlarda meme kanserine yakalanma riski, 45 yaşından önce menopoza giren kadınların iki katı kadardır (31). Genetik Faktörler: Aile öyküsü olan kadınlarda meme kanseri riski genel nüfusun 2-3 katıdır. Bu risk birinci derece veya 40 yaşından önce meme kanseri gelişen akrabada en yüksek düzeye ulaşmaktadır (32-33). Tablo 2.1: Etkilenen aile bireylerine göre risk faktörü dağılımı Etkilenen aile bireyi Rölatif risk 45 yaşından küçük anne veya kızkardeş 2,2-3,8 45 yaşından büyük anne veya kızkardeş 1,4-1,6 Anne veya kızkardeşte bilateral Ca 5 İki veya daha çok 1.derece akrabada Ca 2,5-8 1.derece erkek akrabada Ca 2,3(kadın için) 6,1(erkek için) Ailesel Kalıtsal Sendromlar: Kalıtsal meme kanseri aile içi görülen meme kanserlerinin ancak küçük bir kısmını oluşturur. Gerçek kalıtsal meme kanserlerinin %3-8 olduğu bildirilmektedir. Buna Herediter meme kanseri sendromu denilmektedir ki otozomal dominant olup, menapoz öncesi daha çok bilateral meme kanseri ile ilişkilidir ve aile bireyleri için %50-85 risk taşımaktadır. Bu sendromlar arasında Li Fraumeni, Cowden, Klinefelter Sendromu vardır. 16

21 Genetik Lezyonlar: Bunlara gen mutasyonları da denir. Li Fraumeni sendromunda bir tümör süpresör geni olan p53 de mutasyon söz konusudur. Mutasyonla süpresyon ortadan kalkınca birçok tümör gibi meme kanseri ortaya çıkışı da artmaktadır. Son yıllarda izole edilen kromozom 17q da oturan BRCA 1 geni de süpresör bir gendir ve germline mutasyonla meme kanseri riskini artırmaktadır. Kalıtsal mutasyonlarla BRCA 1 birikmesiyle %100 kalıtsal meme kanseri oluşmasından sorumludur. Bu tiplerde hastalık erken yaşlarda ortaya çıkar. Son olarak kromozom 13 de BRCA 2 saptanmış ve bunun BRCA ile ilgili olmayan kalıtsal meme kanserinin %70 sorumlusu olduğu bildirilmiştir. Diyet Faktörleri: Diyet ile meme kanseri arasında açık bir ilişki saptanmamıştır. Fakat yağ tüketimi ile meme kanseri arasında belirgin bir ilişki vardır. Düşük yağ ve şekerden zengin diyet serum östrojeninde azalmaya yol açmaktadır. Kahve ve alkol kullanımı ile vitamin-a yetersizliği, meme kanseri gelişiminde önemli olabilir (29-30). Orta düzeyde alkol alımı östrojen metabolizmasında değişikliklere sebep olur. Çoğu prospektif çalışmalar göstermiştir ki alkol meme kanseri riskini %30 artırmaktadır (34). Benign Meme Lezyonları: Fibroadenom ve fibrokistik hastalık maligniteye yol açmasa da epitelyozis gibi özellikleri nedeniyle sorumlu olabilirler. Sklerozan adenozis ve papillomada risk 1,5-2 kat, atipik duktal hiperplazi ve atipik lobüler hiperplazide 4-5 kat artar. Ayrıca bu lezyonlara sahip kişilerin ailesinde meme kanseri öyküsü de varsa risk 9 kat artmaktadır (10-35). Radyasyon: Nagasaki ve Hiroshima daki atom bombası mağdurları, akut postpartum mastit nedeniyle yüksek radyasyon ile tedavi olanlarda ve pulmoner tüberküloz nedeniyle pek çok kez göğüs floroskopik incelemesi yapılanlarda meme kanseri insidansı artmaktadır. Aynı dozun parçalar halinde alınması ile tek doz halinde alınması arasında risk açısından hiçbir fark yoktur. Meme kanseri için uygulanan radyoterapi kontralateral memede kanser riskini arttırmaktadır (36-37). 17

22 Obezite: Çalışmalar meme kanserinin kilo ile direkt ilişkili olduğunu göstermiştir. Obez kadınlar obez olmayan kadınlara göre meme kanseri yönünden kez daha riskli durumdadırlar. Japonya'daki kadınlarda meme kanserine bağlı mortalitenin artan boy ve kiloya bağlı olduğu saptanmıştır (38-39). Daha Önce Meme Kanseri Geçirmiş Olmak: Harvey ve Brinton, daha önce bir memesinde meme kanseri geçirmiş kadınların karşı memesinde de meme kanseri çıkma olasılığının 3-4 kat daha fazla olabileceğini saptamışlardı. İkinci bir kez meme kanseri çıkma olasılığı ailede meme kanseri olanlarda daha yüksektir. Aynca daha önce over veya endometrium kanseri geçiren kadınlarda meme kanseri oluşması için relatif risk düzeyindedir. Hormon Kullanımı: Kalache ve arkadaşlanna göre doğurganlık çağının ortalarında (25-39 yaş) kombine kontraseptif kullanan kadınlarda meme kanseri yönünden her hangi bir artış söz konusu değildir. Ancak Lipnick ve arkadaşları buna karşı fikirler sunmuşlardır. Dünya Sağlık Örgütüne göre ise enjeksiyon yöntemiyle kontraseptif kullanımı meme kanseri riskini ne azaltmakta ne de arttırmaktadır. Postmenapozal kadınlarda menapoz semptomlarını ortadan kaldırmak, osteoporozu önlemek ve iskemik kalp hastalığı riskini azaltmak için hormon replasman tedavisi uygulanmaktadır. Postmenapozal kadınlarda östrojen replasman tedavisinin meme kanseri riskiyle ilişkisi konusunda son yılda sayısız epidemiyolojik çalışmalar yapılmıştır. Vessey'in saptamalarına göre perimenapozal ve postmenapozal hormon replasmanı meme kanseri ihtimalini hafif de olsa arttırmaktadır (40-41). Fizik Aktivite: Düzenli fizik aktivite yapan kadınlarda meme kanseri riskinin azaldığına yönelik çalışmalar vardır (42). Virüsler: Virüsler birçok kanserlerle yakın ilişkidedir. Meme kanserinin olası viral nedenleri arasında fare meme tümörü virüsü (MMTV) üzerinde özel bir ilgi ile durulmaktadır. 1936'da Britner'in gözlemleri sonucu spontan meme kanseri insidansının yüksek olduğu bir farenin emzirme yolu ile hastalığı diğer alt soylarına taşıması MMTV'nin morfolojisinin tanınmasına neden olmuştur. Bu virus sadece süt ile değil 18

23 fertilizasyon zamanı gametler ve dokudan direkt olarak da bulaşabilmektedir. Kanıtlar MMTV veya diğer benzer bir virusun insan meme kanseri oluşumunda rol oynayabileceğini göstemiştir. Ancak insan sütünde bulunan partiküllerin infektivite ve onkojenitesi kanıtlanamamıştır. Farelerdeki viral ajan örneği, meme kanserinde viral etyoloji üzerinde durulması gerektiğini göstermektedir (43-44) PATOLOJİ Duktal Karsinoma in situ Memenin primer malign neoplazmıdır. DCIS tüm meme kanserlerinin % ini oluşturur. Teşhis konulduğunda genellikle klinik olarak palpe edilebilir dönemdedir. Bu lezyonlar duktusun içerisinde çoğalarak duktus boyunca yayılırlar ve bazal membranı aşmazlar. İntraduktal karsinomların % 60 ı kalsifikasyon içerir, mamografide karakteristik olarak pleomorfik küme yapan mikrokalsifikasyonlar ile saptanabilirler. Nadiren palpasyon bulgusu verirler. Tümöral epitel hücrelerindeki farklılıklara göre üç tipe ayrılırlar. Komedo, kribriform ve papiller tip. Komedokarsinoma en malign tiptir. Tarama mamografilerinin amacı meme kanserinin erken evrede yakalanmasıdır li yıllardan önce duktal karsinoma insitu (DCİS) olguları malign meme lezyonlarının % 3-5 ini oluştururken bugün bu oran % 20 nin üzerindedir. Bu artış tarama mamografilerinin yaygın kullanımına bağlıdır. DCİS vakalarının % i okkülttür ve % 65 olguda mikrokalsifikasyon bulunur. Üç tipi bulunan DCİS nun komedo tipinde mikrokalsifikasyon daha sıktır. Kalsifikasyonların granüler ve vermiküler tip olarak iki tipi vardır. Granüler tiplerinin şekli yuvarlak ve sınırları düzensizdir. Epitel ya da kanal içerisinde yer alırlar. Kanal içindekiler proliferasyona bağlı olarak sünger görünümündedirler. Vermiküler tip içinde yer alan kalsifikasyonlar polimorf karakter gösterirler ve daha çok komedo DCİS tipinde izlenirler. Dallanmış mikrokalsifikasyonlar V, X, Y ve Z harfleri şeklinde olabilir. Mikrokalsifikasyonlar intraduktal hücrelerin nekrozuna sekonder oluşmuş kalsifikasyonlardır. İnvaziv kribriform kanser tüm meme kanserlerinin % 1.7- % 3.5 ini oluşturur. Mamografide iyi sınırlı, kalsifikasyonlar içerebilen lezyonlar şeklinde izlenirler. 19

24 Lobüler Karsinoma in situ Histopatolojik olarak terminal duktuslarda ve asinüslerde proliferasyonla beraber kohezyon kaybı ve az sayıda mitoz gösteren oval veya yuvarlak çekirdekli hücrelerdir. Lobüler karsinoma in situ çoğunlukla benign veya malign bir lezyona yönelik yapılan meme biyopsilerinde tesadüfen saptanır. Tüm kanserlerin % 1-6 sını noninvaziv kanserlerin % 30 unu oluşturur. Multifokal ve bilateral olup genellikle mamografik ve klinik bulgu vermez. Lobüler karsinoma in situ saptanan hastalarda infiltratif duktal ve infiltratif lobüler karsinom gelişme riski normal popülasyona göre 9 kat daha fazladır. İnfiltratif Duktal Karsinom (Skiröz Karsinom) Duktal karsinomlar bazal membranı tahrip edip geçtiğinde infiltratif karsinom olarak adlandırılır. Meme kanserlerinin % inden fazlasını oluşturur. Prognozu en kötü olan meme kanseridir. Multisentrik veya bilateral olabilir. Epitelyal ve stromal komponentlerden oluşur. Fibröz stromal komponent tümörün karakteristik klinik ve mamografik özelliklerini verir. Mamografide spiküler uzantıları bulunan kitle lezyonu şeklinde izlenir. İnfiltratif duktal karsinom gross görünümlerine göre genel olarak ikiye ayrılır; Stellat ve sınırlı Stellat (yıldız şeklinde) karsinomlarda aksiller metastazların daha sık olduğu saptanmıştır. İnfiltratif duktal karsinomların güneş şeklindeki görünümleri daha tipiktir ve tümörün çevresindeki fibrotik yanıttan dolayı bunlar skirro karsinom olarak adlandırılmaktadır. Skirrö karsinomda fazla miktarda fibröz stroma ile elastin bulunur. Mamografilerde izlenen spikülasyonların bir kısmını bunlar meydana getirmektedir. İnfiltratif duktal karsinomlar klasik olarak USG de düzensiz ve belirsiz konturlu, heterojen ve düşük ekolu kitle şeklinde izlenir. % oranında posterior akustik gölgelenme vardır. İnfiltratif Lobüler Karsinom Meme malignitelerinin % 7-10 unu oluşturur. Bilateral ve multisentrik olma sıklığı infiltratif duktal karsinomdan iki kat fazladır, % 20 oranında bilateraldir. Mamografilerde daha çok parankim yapısında bozukluk şeklinde görülür. Histolojik veya mammografik olarak infiltratif duktal karsinomu taklit edebilir. Mamografide özellikle belirgin kontur çizmeyen asimetrik dansiteler şeklinde görülmekle beraber 20

25 parankimal distorsiyon veya silik düzensiz sınırlı tümöral kitleler olarak da karşımıza çıkabilirler. Bu kanser türünde bazen mamografik olarak bulgu saptanamayabilir, ayrıca hastalar klinik olarak asemptomatik olabilir, böylece fizik muayene ve mammografi incelemelerinde gözden kaçırılabilir. Bu gibi durumlarda ultrasonografi gibi diğer teknikler kullanılmalıdır. Okkült lobuler kanserlerde son zamanlarda MR görüntüleme yöntemi ile lezyon gösterilebilmektedir. Meduller Karsinom Tüm meme kanserlerinin % 5-7 sini oluşturur (45-46). Mammografide iyi sınırlı kitle görünümündedir. Duktal tip kanserlere göre daha genç hasta grubunda görülür. 35 yaşından genç kadınlarda görülen meme tümörlerinin % 11 i meduller kanserdir. Düşük grade li ve iyi prognozlu tümörlerdir. Mamografik olarak meduller karsinomlar genellikle yuvarlak ve oval, lobüle konturlu, kalsifikasyon içermeyen homojen dansitede kitlelerdir. Ultrasonografik incelemede lobüle konturlu ve yer yer silik sınırlı olup, nisbeten homojen eko patterninde, posterior akustik şiddetlenme gösterirler. Aksiller lenf nodları meduller karsinomlarda reaktif olarak büyüyebilirler ve bu durum klinik evrelendirmede yanıltıcı olabilir. Kolloid Karsinom ( Müsinöz karsinom ) Genellikle ileri yaş kadınlarda görülürler. Tüm meme kanserlerinin % 1-7 sini oluşturmaktadır (47-48). Tümör yavaş büyür ve gelişir, prognozu iyidir. Aksiller tutulum ve uzak metastaz oranı %4-15 olup prognoz invaziv karsinomlara oranla daha iyidir (22-23). Mamografilerde oldukça iyi sınırlı kitleler şeklinde izlenir. Düzgün konturlu, kalsifikasyon veya desmoplastik reaksiyon göstermeyen kitlelerdir. Patolojik olarak tümör bol miktarda müsinöz materyal ile çevrili karsinom hücrelerinden oluşur. Kolloid kanser kitleleri ultrasonografide düzgün veya hafifçe düzensiz konturlu, posterior akustik şiddetlenme gösteren homojen veya nonhomojen yapıda hipoekojen lezyonlardır. 21

26 Tubüler Karsinom Meme kanserlerinin % 2 sini, mamografi ile tespit edilen karsinomların %8-20 sini oluşturur (47-49). Tümör dokusunun % 75 i tubüler yapılardan oluşan infiltre duktal karsinomadır. Tümör içerisinde tubül formasyonu izlenir. Prognoz oldukça iyidir. Uzun spikülasyonlar ve mikrokalsifikasyonlar içeren küçük tümörlerdir ve boyut ortalaması yaklaşık 1 cm bulunmuştur. Histopatolojik olarak tümör, yoğun elastik stroma içinde dağınık yerleşimli tubüllere benzeyen iyi diferansiye tümöral yapılardan oluşmuştur. Tubüller % 60 oranında mamografik olarak tespit edilen mikrokalsifikasyonlar içerirler. Tubüler karsinomların aksiller lenf nodu metastazı %0-25 olarak bildirilmektedir (48-50) ve prognozu daha iyi olduğundan bu tip meme kanserlerinin erken teşhisi özellikle önemlidir. Adenoid Kistik Karsinom Adenoid kistik karsinoma genellikle tükrük bezlerinde görülen adenokarsinomanın nadir bir varyantıdır. Ancak bu formdaki tümörler meme, trakeobronşial ağaç, uterin serviks, larenks ve bartolin bezinde de görülür. Meme kanserlerinin % 1 den daha küçük bir bölümünü oluşturur. Aksiller lenf nodu tutulumu ve uzak metastazlar nadir görülür. Mamografide diğer benign ve malign tümörlere benzer yuvarlak, lobule nodüller şeklinde görülür. İnfiltratif Papiller Karsinom Tüm meme kanserlerinin % 1-2 sini oluşturur. Ortalama yaş dir. Mamografide geniş ve iyi sınırlı kitleler halinde izlenirler, makrolobülasyon izlenebilir, tek veya multiple sahalarda mikrokalsifikasyonlar sıktır. Ultrasonografide ise kompleks kistik kitle görülür. Paget Hastalığı (Meme başı karsinoması) Paget hastalığı meme başının kronik ekzamatoid görünümü ile beraber santral duktal karsinomun bulunmasıdır. Paget tüm meme kanserlerinin % 1-5 i oranında izlenir. Genellikle unilateraldir. Meme başında yanma, kaşınma ve ağrı ile başlar. Hiperemi ve ülserasyon meydana gelir. Cilt lezyonu genelde derinde bulunan infiltratif veya intraduktal meme kanseri ile ilişkilidir. İleri yaşlarda sıktır. Mammografilerde 22

27 meme başı ve areolada kalınlaşma, subareoler kitle, meme başında kalsifikasyonlar izlenir. Meme başının altındaki duktuslar dilatedir. Sıklıkla menapozal veya perimenapozal kadınlarda görülür. İnflamatuar Meme Kanseri Meme kanserleri içerisinde en letal form olan inflamatuar meme kanser ilk olarak 1814 yılında Charles Bell tarafından memede kitle, ağrı ve kitlenin üzerindeki ciltte renk değişikliği olarak tanımlanmıştır. Dermal lenfatiklerde invazyon vardır. Primer ve sekonder olmak üzere iki tipte görülür. En karakteristik mamografik görünümü memede diffüz olarak artmış doku dansitesidir, cilt ve ciltaltı dokularının kalınlığında artış izlenir. Meme başı retraksiyonu veya aksiller lenfadenopatiler izlenebilir. DİĞER MALİGN MEME LEZYONLARI Lenfoma: Memenin primer lenfoması çok nadir görülen bir patolojidir. Postmenopozal kadınlarda büyük lezyonlar olarak saptanır (ortalama boyut 4cm). Patolojik olarak histiositik lenfoma tipi ağırlıktadır. Büyük lezyonlarda mastektomi ve aksiller lenf disseksiyonu yapılmalıdır. Non-Hodgkin lenfomasında uygulanan kemoterapi ve radyoterapi ile lokal ve bölgesel hastalık rahatlıkla kontrol edilebilir. 5 yıllık %74, 10 yıllık %51 survey oranlarına sahiptir (51-52). Metaplastik kanserler: Skuamöz ve sarkomatöz metaplaziler en sık invaziv duktal karsinomlarda, primer meme sarkomlarında ve phylloid tümörde görülebilen yassı hücreli, spindle hücreli ya da heterolog mezenşimal büyüme gibi patolojik bulgulardır. Genellikle az diferansiye tümörlerde görülürler ve kötü prognoz gösterirler. Meme kanserlerinde metaplastik değişiklikler seyrektir. Anjiosarkom: 1948 ' de Stewart ve Treves radikal mastektomiyi takiben oluşan ipsilateral lenfödemli hastada lenfanjiosarkomu tanımlamışlardır. Mastektomi sonrası anjiosarkom oluşması için gerekli süre 10.5 yıldır. Vakaların %60'ında operasyon bölgesine radyoterapi öyküsü vardır. Radyasyon anjiosarkom için kofaktör olması yarattığı lenfödeme bağlıdır. Yüksek grade tümörlerde artmış mitotik aktivite, nekroz ve 23

28 hemoraji görülür. Prognozu oldukça kötü olup, ortalama yaşam 19 aydır. 5 yıllık yaşam oldukça nadirdir (53). Metastatik Meme Lezyonları: Memeye metastazlar, meme malignitelerinin % 1-2 sini oluşturur. Mammografik görünümleri fibroadenoma benzeyen iyi sınırlı bir kitle şeklinde olabilir. Memeye en sık karşı memeden, lenfoma, melanom, yumuşak doku sarkomları, granülositik sarkoma, akciğer bronş karsinomu, mide, prostat, over ve serviks malignitelerinin metastazları görülür. Daha az sıklıkla memeye metastatik tranzisyonel hücreli karsinoma metastazı bildirilmiştir Metastazlar en sık soliter ve düzensiz konturlu kitleler şeklinde görülür. Memeye metastazların % 85 i soliter ve unilateraldir, mamografide metastazlar yuvarlak, multiple, düzensiz kenarlı kitleler şeklinde izlenirler. Ultrasonografide multiple hipoekoik solid kitleler görülür. Meme kanserlerinin kendi metastazları ise sıklıkla, akciğer, karaciğer, kemik, plevra, sürrenal ve böbreklere olmaktadır. Daha az sıklıkla metastazlar dalak, pankreas, over, beyin, temporal kemik ve tiroidde izlenmektedir MEME KANSERİ EVRELEMESİ Evreleme, kabul edilen bir plan uyarınca hastaları, hastalıklarının yaygınlık derecesine göre gruplara ayırma işlemidir. Tedavi planının yapılması, prognozun tayini, tedavi için uygulanan çeşitli yöntemlerin tedavi gücünün karşılaştırılması için her hastanın kesinlikle evrelenmesi gerekir. Klinik evreleme için kullanılan çeşitli sistemler vardır. Dünyada ve ülkemizde en çok kullanılan UICC ( Union İnternational Contre Cancer ) ve AJCC ( American Joint Commite on Cancer ) nin biçimlendirdiği TNM sistemidir. Buna göre tümör T, koltukaltı lenf gangliyonu N, uzak metastazlar M ile temsil edilir. Primer Tümör: T Tx: Primer tümör değerlendirilemeyebilir To: Primer tümör bulgusu yok Tis: Tümör bulgusu olmayan Paget hastalığı,insitu tümör T1: Tümör 2 cm veya daha küçük T1a : Tümör 0.5 cm veya daha küçük T1b: Tümör 0. 5 den büyük, fakat 1 cm yi aşmamış 24