T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ ORTODONTĐ ANABĐLĐM DALI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ ORTODONTĐ ANABĐLĐM DALI ORTODONTĐDE SERAMĐK VE KOMPOZĐT YÜZEYLERE BAĞLANMA: FARKLI MATERYAL VE YÜZEY DEĞĐŞĐKLĐĞĐ UYGULAMALARININ METAL VE PORSELEN BRAKETLERĐN BASMA DAYANIKLILIĞI ÜZERĐNDEKĐ ETKĐLERĐ Dt. Sevinç KARAN DOKTORA TEZĐ DANIŞMANI Doç. Dr. M. Serdar TOROĞLU ADANA

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ ORTODONTĐ ANABĐLĐM DALI ORTODONTĐDE SERAMĐK VE KOMPOZĐT YÜZEYLERE BAĞLANMA: FARKLI MATERYAL VE YÜZEY DEĞĐŞĐKLĐĞĐ UYGULAMALARININ METAL VE PORSELEN BRAKETLERĐN BASMA DAYANIKLILIĞI ÜZERĐNDEKĐ ETKĐLERĐ Dt. Sevinç KARAN DOKTORA TEZĐ DANIŞMANI Doç. Dr. M. Serdar TOROĞLU Tez no:. ADANA

3 TEŞEKKÜR Çalışmalarımı yürütmemde bana destek olan tez danışmanım Sayın Doç. Dr. M. Serdar Toroğlu na,, hem tez çalışmamda hem de doktora eğitimimde sonsuz katkısı bulunan Sayın Doç. Dr. Tamer Büyükyılmaz a, Ortodonti Anabilim Dalı başkanı Sayın Prof. Dr. Đlter Uzel e, çalışmamda laboratuar yardımı sağlayan Sayın Yard. Doç. Dr. Mehmet Kürkçü ye, destekleri için sevgili çalışma arkadaşlarıma ve ortodonti anabilim dalı personeline, Bugünlere gelmemde sonsuz emeği geçen sevgili babam Sadık Karan a, yanımda olamasa da bir yerlerden beni izlediğine inandığım canım annem Ümmühan Karan a, en büyük destekçilerim canım kardeşim Burak Alp ve sevgili ablam Emel Karan a TEŞEKKÜR EDERĐM. ii

4 ĐÇĐNDEKĐLER Kabul ve Onay i TEŞEKKÜR ii ĐÇĐNDEKĐLER DĐZĐNĐ iii ŞEKĐLLER DĐZĐNĐ vi ÇĐZELGELER DĐZĐNĐ vii SĐMGELER VE KISALTMALAR DĐZĐNĐ viii ÖZET ix ABSTRACT x 1. GĐRĐŞ 1 2. GENEL BĐLGĐ Yüzeyin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü Asit Uygulanması Sealant-Primer Uygulanması Neme Duyarlı Olmayan Primerler Self-Etching Primerler Yapıştırma Yapıştırıcı Tipleri Kimyasal Sertleşen (No-mix)Yapıştırıcılar Işıkla Sertleşen Yapıştırıcılar Cam Đyonomer Simanlar(CIS) Asit-modifiye Kompozit Rezin Simanlar Rezin-modifiye Cam Đyonomer Simanlar Işık Kaynakları Halojen Işık Kaynakları Argon Lazerler Plazma Ark Işık Kaynakları LED Işık Kaynakları Braket Tipleri Metal braketler 24 iii

5 Üretim özellikleri Metal braketlerin yeniden yapıştırılması(rebonding) Seramik braketler Üretim Tipi Braket taban özelliği ve tutunma mekanizması Optik özellikleri Seramik braketlerin ortodontik tedaviye etkileri Çıkarma (Debonding) teknikleri Seramik braketlerin yeniden yapıştırılması Plastik Braketler Kron ve restorasyonlara ortodontik yapıştırma Amalgam yüzeyine yapıştırma Porselen yüzeye yapıştırma Kompozit yüzeye yapıştırma Seramik Materyalleri Silika bazlı seramikler Alüminyum oksit seramikler Zirkonyum oksit seramikler GEREÇ VE YÖNTEM Porselen Örneklerin Hazırlanması Kompozit Örneklerin Hazırlanması: Kumlama Asit Uygulama Silika Kaplama Silan uygulama Braketlerin yapıştırılması Termal Siklus Koparma (Shear Bond Strength) Testi Yüzeylerin Đncelenmesi Tarayıcı Elektron Mikroskobu (TEM) Çalışması Đstatistiksel Analiz BULGULAR 53 iv

6 4.1. Porselen yüzeyde metal braketler Bağlanma Değerleri Kopma Tipleri Porselen yüzeyde seramik braketler Bağlanma değerleri Kopma tipleri Porselen yüzey tarayıcı elektron mikroskobu sonuçları Kompozit yüzeyde metal braketler Bağlanma değerleri Kopma tipleri Kompozit yüzeyde seramik braketler Bağlanma değerleri Kopma tipleri Kompozit yüzey tarayıcı elektron mikroskobu sonuçları TARTIŞMA Bağlanma Değerleri Termal Siklus Kompozit Örneklerin Suda Bekletilmesi Koparma testi Hidroflorik Asit Silan Silika Kaplama Kopma Tipleri Koheziv Kırıkları Braket Kırıkları Tarayıcı Elektron Mikroskobu Görüntüleri SONUÇLAR VE ÖNERĐLER Sonuçlar Öneriler KAYNAKLAR 78 ÖZGEÇMĐŞ 94 v

7 ÖZET Ortodontide Seramik ve Kompozit Yüzeylere Bağlanma: Farklı Materyal ve Yüzey Değişikliği Uygulamalarının Metal ve Porselen Braketlerin Basma Dayanıklılığı Üzerindeki Etkileri Bu çalışmanın amacı ağız içi restorasyonlarda kullanılan farklı üç tip porselen (feldspatik, lösit ve litya dislikat bazlı porselen) ve kompozit yüzeyler üzerinde çeşitli yüzey değiştirme yöntemlerinin etkilerini belirlemek, bu yöntemler ile yapıştırılan metal ve seramik braketlerin bağlanma dirençlerini tespit etmek ve karşılaştırmaktır. Çalışmamızda toplam 360 porselen(her bir porselen tipi için 120 yüzey), 120 kompozit yüzey hazırlandı. Kompozit örnekler herhangi bir işlem uygulanmadan önce 6 ay suda bekletildi. Kumlama, HF asit ve silika kaplamayı içeren yüzey değiştirme teknikleri porselen yüzeyler için 5, kompozit yüzeyler için 3 farklı şekilde uygulandı. Hazırlanan yüzeylere metal ve seramik alt kesici braketleri ışıkla sertleşen yapıştırıcı ile yapıştırıldı. Daha sonra örnekler 24 saat 37 ºC suda bekletildi ve 5 ile 55 ºC arasında 500 kez termal siklus uygulandı. Universal test cihazı ile basma dayanıklılığı testi uygulandı ve kopma tipleri ARI sistemi kullanılarak sınıflandı. Yüzey değiştirme işlemi uygulanan kompozit ve porselen yüzeyler tarayıcı elektron mikroskobunda da incelendi. Tüm porselen gruplarında en düşük bağlanma değeri sadece kumlama yapılan örneklerde kaydedildi. Feldspatik ve litya disilikat bazlı seramik için en yüksek bağlanma değeri silika kaplama ile elde edilirken(metal braketlerde 15.2 ve 13.2 MPa, seramik braketlerde 17.1 ve 19.1 MPa) lösit bazlı seramikte HF asit en yüksek değeri(metal braketlerde 14.7 MPa, seramik braketlerde 15.8 MPa) verdi. Kompozit yüzeylerde ise metal braketler için en yüksek bağlanma değerini silika kaplama verirken(13.9 MPa) seramik braketlerde HF asit ile en yüksek değer(12.6 MPa) elde edildi. SEM fotoğraflarına göre her üç yöntem de yüzey pürüzlülüğünü artırırken ortaya çıkan yüzey özellikleri birbirinden farklı görüldü. Sonuçta seramik ve kompozit yüzeylere ortodontik ataçmanların yapıştırılmasında silika kaplama diğer tekniklerin yerini alabilecek potansiyele sahiptir. Ancak porselen veya kompozitte kırılma riski nedeniyle ataçmanların çıkarılmasında dikkatli olunmalıdır. Hekim önceden porselen tipini bilmiyorsa silika kaplama veya kumlama sonrası HF asit kullanarak ortodontik yapıştırma yapabilir. Anahtar Sözcükler: HF asit, kompozit yüzey, ortodontik yapıştırma, porselen yüzey, silika kaplama.

8 ABSTRACT Orthodontic Bonding to Ceramic and Composite Surfaces: The Effects of Different Materials and Surface Treatment Techniques on Bond Strength of Metal and Porcelain Brackets The objectives of this study were to determine the effects of various surface conditioning methods on three types of porcelain (feldsphatic, leucite- or lithia disilicatebased) and composite materials, to investigate and compare the shear bond strengths of metal and ceramic brackets bonded with these techniques, A total of 360 porcelain (120 surfaces for each of porcelain types) and 120 composite surfaces were fabricated. Before any application the composite samples were stored in water for 6 months. The conditioning techniques including sandblasting, HF acid and silica coating were applied to porcelain surfaces in 5, to composite surfaces in 3 different ways. The metal and ceramic brackets were bonded to conditioned surfaces using light-cured adhesive. All samples were stored in water for 24 hours and thermocycled 500 times between 5 C and 55 C. The shear bond test was performed with a universal testing device and the fracture types were classified according to ARI system. The treated porcelain and composite samples were also examined under a scanning electron microscope. In all three porcelain groups, the lowest bond strength values were found in onlysandblasted samples. While the highest bond strenght values were obtained with silica coating in feldspathic and lithia disilicate-based ceramic groups(for metal brackets 15.2 and 13.2 MPa, for ceramic brackets 17.1 and 19.1 MPa), in leucite-based ceramic groups HF acid produced the highest bond strength values(for metal brackets 14.7 MPa, for ceramic brackets 15.8 MPa). For composite surfaces while the silica coating showed the highest bond strength value in metal bracket groups(13.9 MPa), HF acid produced the highest bond strength value(12.6 MPa). According to the SEM photograps, all three methods promoted the irregularities but the surface features were different each other. As a result silica coating has the potential to replace the other conditioning technique for orthodontic bonding to porcelain and composite surfaces. However, debonding must be done carefully because of porcelain or composite fracture risk. If the clinician did not have previous knowledge of the ceramic type, silica coating or HF acid after sandblasting can be used for orthodontic bonding to porcelain. Key Words: HF acid, composite surface, orthodontic bonding, porcelain surface, silica coating

9 1. GİRİŞ Günümüzde ortodonti pratiğinde rutin bir yöntem olan asit kullanılarak kuvvet aktarıcıların yapıştırılması ilk uygulandığı dönemde teknik olarak çığır açmıştır. İlk defa 1955 yılında Buonocore mine yüzeyine %85lik fosforik asit uygulayarak bağlanma kuvvetinin artırıldığını göstermiştir 1. Akrilik dolgu materyallerinin diş yüzeyine tutunmasını sağlamak amacıyla araştırılan bu uygulama mine yüzeyinin kimyasal olarak değiştirilebileceğini ortaya koymuştur yılında Newman ortodontik kuvvetlere dayanabilen epoksi rezin sistemi ile ortodontik ataçmanları direkt olarak diş yüzeyine yapıştırmaya başlamıştır yılında ise Smith çinko poliakrilat(karboksilat) simanları tanıtmış ve bu simanla braketlerin yapıştırılabildiğini rapor etmiştir lerde farklı materyallerle yapıştırma üzerine çok sayıda makale yayınlamıştır. Miura ve arkadaşları modifiye edilmiş trialkil boran katalizör içeren farklı bir akrilik rezin tanımlamışlardır. Söz konusu rezinin özellikle nem varlığında bağlanmayı artırdığı ve plastik braketlerin yapıştırılmasında başarı sağladığı rapor edilmiştir 4. Aynı dönemde ortodonti dünyasına giren diakrilat rezinler bağlanma direncini artırmak ve boyutsal sabitliği sağlamak için geliştirilmiştir 5. Böylece 1970lerin başında, farklı direk ve indirek yapıştırma sistemleri üzerine çok sayıda rapor yayınlanmıştır. Geniş bir hasta grubunda, tüm ortodontik tedavi süresini içeren direk yapıştırma üzerine yapılmış ilk tedavi sonrası detaylı değerlendirme ancak 1977de yayınlanmıştır. Bu çalışma sonucunda asit uygulama ile yapıştırmanın ortodontide kalıcı olduğu anlaşılmıştır 6. Ortodontide yapıştırma ile ilgili her geçen gün yeni materyal ve tekniklerde ilerlemeler kaydedilmekte, yapıştırıcılar, braketler, aletler ve teknik detaylarda oldukça hızlı ve sürekli gelişmeler meydana gelmektedir. Ayrıca ortodontik yapıştırma için yeni sahalar açılmaktadır ki bunlar arasında lingual yapıştırma, indirek yapıştırma, çeşitli tipte pekiştirici(retainer) ve splintler ile sabit yer tutucular sayılabilir 7. Ortodontik teknoloji ve estetik materyallerde meydana gelen değişikliklerle birlikte kişisel gelişime verilen önem arttıkça ortodontik tedaviye başvuran erişkinlerin de sayısı artmaktadır yılında yapılan bir çalışmaya göre, Amerika da her yıl ortodontik tedaviye başlayan 1,3 milyon bireyden yaklaşık %25 inin 18 yaş üzerinde olduğu tespit edilmiştir 8. 1

10 Ancak ortodontide ataçmanların yapıştırılması erişkin hastalarda daha karmaşık olabilir çünkü erişkinlerin çoğunda amalgam ve kompozit restorasyonlar ile kron-köprü protezleri mevcuttur. Kısa süre öncesine kadar bu tip yüzeylere braketlerin başarılı bir şekilde yapıştırılması problem teşkil ederken yeni teknik ve materyallerin gelişmesi ile klinik olarak kabul edilebilir bağlanma direncine ulaşılmıştır. İlk uygulamalarda söz konusu restorasyonlu dişlerin bantlanarak ortodontik tedaviye dâhil edilmeleri söz konusu olmuştur 9. Ancak bantlama hem zaman alıcı olması hem de ön dişler bölgesinde estetiği olumsuz etkilemesi gibi dezavantajlara sahiptir. Porselen yüzeylere direkt yapıştırma yapılması için yapıştırıcı materyalin tutunmasını engelleyen glazeli porselen yüzeyinde birtakım değişiklikler yapmak gereklidir. Bu amaçla yüzeyin mekanik olarak pürüzlendirilebilmesi için taş, frez veya zımpara kullanılması gündeme gelmiştir yılında Newman ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, yüzeyi pürüzlendirmeden porselene uygulanan kompozitin ortodontik diş hareketi için gereken kuvvetlere dayanamayacak kadar düşük bağlanma direnci oluşturduğunu ortaya koymuşlardır 10. Smith ve arkadaşlarının çalışmasında da silan kullanılmaksızın cilalanmış porselen yüzeyin sadece pürüzlendirilmesinin klinik olarak yetersiz sayılabilecek bir bağlanma sağladığı saptanmıştır. Ancak yine aynı çalışmada pürüzlendirme sonrası silan kullanılmasının bağlanma direncini belirgin şekilde artırdığı da vurgulanmıştır 9. Yine Kao ve arkadaşlarının çalışmasında da yapıştırma yapılmadan önce porselen yüzeylerin yeşil taşlarla pürüzlendirilmesi gerektiğinden bahsedilmiştir 11. Ancak yapılan tüm araştırmalarda yeşil taşlar, elmas frezler veya zımpara diskleri ile yapılan aşındırmanın porselen glaze tabakasında geri dönüşümsüz hasara neden olduğu, braketlerin çıkarılması sonrası porselen içerisinde çatlaklar veya kopmalar meydana gelebileceği de vurgulanmıştır 12. Ayrıca laboratuar çalışmalarında frez veya taşlarla pürüzlendirme ve sonrasında silan uygulanmasının klinik olarak kabul edilebilir bağlanma direnci oluşturmasına rağmen laboratuar çalışmalarının ağız içinde oluşan kuvvetleri yansıtmadığı için klinikteki başarısızlık oranının hala yüksek olduğunu savunan araştırıcılar da vardır 9, Porselen yüzeye tutunmayı sağlamak amacıyla mekanik değişiklik yapmak için kullanılan yöntemlerden biri de alüminyum oksit ile kumlamadır. Ağız içi kumlama cihazı ile yapılan bu işlemde amaç, ortodontik yapıştırma için yüzey alanını artırmak ve 2

11 yüzey gerilimini azaltmaktır. Zachrisson ve arkadaşları elmas frezler veya yeşil taşlarla aşındırılan yüzeylere çıplak gözle bakıldığında pürüzlü göründüğünü ancak elektron mikroskobunda büyütüldüğünde söz konusu yüzeylerin yeterince pürüzlü olmadığını belirtmişler ve tutucu görüntünün gerçekte çok az mikro mekanik tutuculuk sağlayan periyodik çıkıntı ve oluklardan oluştuğunu vurgulamışlardır 14. Ayrıca aynı araştırıcılar yaptıkları başka bir çalışmada 50 µm alüminyum oksitle kumlamanın porselen içinde mikro çatlaklara yol açan yeşil taşlara tercih edilmesi gerektiğini ortaya koymuşlardır 15. Ancak Gillis ve arkadaşları kumlama ve elmas frezlerle aşındırmanın mikroskobik olarak benzer görüntüde yüzey erozyonu oluşturduğunu, makroskobik değerlendirmede frezin daha derin oluklar oluşturarak porselen yüzeyi daha fazla etkilediğini savunmuşlardır lerin sonunda, protetik diş hekimliğinde porselen tamiri için organosilanlar popüler hale gelirken 17 silanın ortodontik ataçmanların porselen yüzeylere direkt olarak yapıştırılması için kullanılması da gündeme gelmiştir 18. Burada birleştirici ajan olarak silan kullanılmasının amacı porselen yüzeyin özelliğini değiştirerek bağlanma direncini artırmaktır 11, Silan birleştirici ajan olarak etkisini 2 şekilde gösterir: Silanın hidrolize olabilen grubu inorganik dental porselenle reaksiyona girerken organofonksiyonel grubu rezinle reaksiyona girer ve bağlanmayı artırır 21. Ayrıca silanın porselen materyalin yüzeyine yayılarak ve kimyasal veya fiziksel yolla diğer materyallerle etkileşimini artırarak bağlanmayı güçlendirdiği savunulmuştur 20. Silan molekülünün yüzeye tutunmayan kısmı yapıştırıcı materyalin kolayca ıslatabileceği serbest bir yüzey oluşturur 20. Araştırıcılar silanın rezin ve porselen arasında kimyasal bir bağ ile köprü oluşturduğunu bulmuşlardır 12, Ancak silan uygulanmasının kimyasal bağlanmaya önemli katkısı olmadığını ortaya koyan çalışmalar da vardır Ayrıca tüm silan-porselen primer tiplerinin eşit derecede etkili olmadığı da farklı araştırıcılar tarafından savunulmuştur 11,27,28. Doğal olmayan diş yüzeylerine direkt yapıştırma yapabilmek için mekanik pürüzlendirmenin yanı sıra kimyasal ajanlarla pürüzlendirme de yapılmaktadır. Bu amaçla ortodontistler, 1980lerin başında porselen laminate veneerlerin mikro tutuculuğunu artırmak için kullanılmaya başlanan porselene asit uygulanması tekniğini araştırmaya başlamışlardır 31. En sık kullanılan asit %9.6lık Hidroflorik asit jeldir. HF asidin porselene uygulanması ile fosforik asidin minede oluşturduğuna benzer bir 3

12 görüntü oluşmaktadır 14,16. HF asit seramik yüzeyde mikro pürüzler oluşturur, yapıştırıcı rezin de bu pürüzlere mekanik olarak tutunur. Bu yöntemle ortodontik ataçmanların porselen yüzeye bağlanma direncinin belirgin şekilde artırıldığı savunulmuştur 15,16, Prensipte, kimyasal ajanlar (asitler) porselendeki cam matrisin seçici olarak çözünmesini sağlar ve böylece fiziksel değişiklik oluşturarak kompozit rezinin pürüzlü seramik yüzeye bağlanmasını artırır 36,37. Aida ve arkadaşları HF asidin diğer kimyasal ajanlara göre seramik yüzeyde daha fazla pürüzlendirme oluşturduğunu savunmuştur 38. Ancak bu uygulamanın bazı dezavantajları vardır. HF asit yumuşak dokulara karşı toksik ve irritan olan oldukça güçlü bir asittir ve kullanımı sırasında çalışma bölgesinde dikkatli izolasyon, yüksek volümlü tükürük emici ile yıkama ve hemen kurutma gerektirir 14, Ayrıca tüm seramik tiplerinin kimyasal olarak asitlenebilir özellikte olmadığı, bu nedenle alternatif teknikler gerektiği ortaya atılmıştır 39. Yine Zachrisson ve Büyükyılmaz yaptıkları bir çalışmada, HF asidin feldspatik porselenler için bağlanma direncini artırdığını ancak bunun yüksek alümina içerikli porselenler için geçerli olmadığını belirtmişler ve alüminyum oksit içeriği arttıkça porselenin aside daha dirençli hale geldiğini savunmuşlardır 15. Alümina seramiğin direncini artırmakla birlikte kimyasal ataklara karşı daha dirençli hale getirir ve bu nedenle asitlenebilirliğini azaltır 40. HF asidin yumuşak dokulardaki kostik etkisi ve klinik kullanımının tehlikeli olması alternatif arayışına yol açmıştır. APF(acidulated phosphate florid) bu amaçla kullanılan bir diğer asittir 24,30, Ancak HF aside göre daha az etkilidir ve porselen yüzeyde daha az belirgin daha yüzeysel değişiklikler meydana getirir 14, Yapılan bazı çalışmalarda APF ile asitlenerek silan uygulanmış seramik yüzeye kompozit bağlanma direnci HF asitle karşılaştırılabilir olarak değerlendirilmiştir 45,46. Lacy ve arkadaşları asitleme süresini uzatıldığında %1.23lük APF in %9.5lik HF asidin yerini alabileceği sonucuna varmışlardır 47. Zachrisson ve Büyükyılmaz da %1,23lük APF jelin 10 dakika uygulanmasının %9,6lık HF asidin 4 dakika uygulanmasına eşdeğer bağlanma direnci oluşturduğunu, %4lük APF kullanılırsa bu sürenin 2 dakikaya düşeceğini vurgulamışlardır 14. Çeşitli tekniklerle yeterli bağlanma direnci elde edilmesine rağmen bu alandaki çalışmalar devam etmiş ve konvansiyonel mekanik tutunma sistemlerine alternatif olarak kimyasal tutunma sistemi oluşturma çabaları devam etmiştir. Bu 4

13 konuda ilk uygulamalar restoratif diş hekimliğinde akrilik ve metal arasındaki bağlanma direncini artırmak üzerine yapılmıştır. Guggenberger 1989 yılında Rocatec System adı verilen, kumlama yoluyla yüzeyde bir silika tabakası oluşturma prensibine dayanan yeni bir sistemi tanıtmıştır 48. Laboratuar ortamında kullanılan bu sistemde yüzey 110µm boyutunda silisik asitle modifiye edilmiş alüminyum oksit toz ile kumlanarak silan uygulanmış ve elde edilen sonuçlar diğer yöntemlerle kıyaslandığında daha yüksek bağlanma kuvvetleri elde edilmiştir. Son dönemde ise sistem değiştirilerek ağız içinde uygulanabilir hale getirilmiştir 49,50. Kumlama ve silan uygulanması ile mekanik ve kimyasal tutuculuğu kombine eden tribokimyasal silika kaplama tekniğinde yüzey 30µmluk silisik asitle modifiye alüminyum oksit ile kumlanır. Kumlama basıncı ile silika partiküllerinin gömüldüğü yüzey silan uygulandığında kimyasal olarak rezine daha duyarlı hale gelir. Silika kaplama tekniği kırılmış seramik yüzeylerin ağız içi tamirinde başarıyla kullanılmaktadır 50,51. Bu tekniğin ortodontik yapıştırma amaçlı kullanılması üzerine yapılan bir araştırmada, silika kaplamanın yeterli bağlanma direnci sağladığı ancak braketlerin çıkarılması sırasında porselen yüzeyden koheziv kırığı oluşma riskinin yüksek olduğu ortaya konmuştur 52. Seramik materyali kaybedilmiş, hasar görmüş veya hoş olmayan mine yüzeyine sahip dişlerin restorasyonunda en estetik sonucu veren materyal olarak değerlendirilmektedir yılında McLean ve Hughes sabit protezlerin yapımı için feldspatik camın alumina ile güçlendirilmesi sonucu elde edilen seramik çekirdek materyali geliştirmişlerdir. O dönemde geliştirilen porselenlerin kırılmaya karşı dirençleri yetersiz olduğu için metal alt yapı ile desteklenmeleri veya içeriklerinin değiştirilerek daha güçlü hale getirilmeleri gerekmiştir lerde cam infiltre edilmiş yüksek dirençli seramikler geliştirilmiştir. 1990larda ise tam alümina çekirdekler piyasaya sunulmuştur 39. Günümüzde diş hekimliğinde kullanılan seramikleri temelde 3 grupta toplamak mümkündür 54. Feldspatik porselen ve cam seramik gibi silika bazlı seramikler mükemmel estetik özellikleri nedeniyle metal destekli veya tam seramik restorasyonlar, laminate veneerler ve inlay/onlay restorasyonları için materyal seçeneklerinden olmuştur 55. Lösitle güçlendirilmiş feldspatik porselenler belirgin olarak daha yüksek kırılma direnci sağlayarak uygun teknikle yapıştırılırsa hem ön hem de arka bölgede yer alan tam seramik restorasyonlarda başarıyla kullanılmaktadır. Yine bu grupta bulunan 5

14 sinterlenmiş cam seramikle kaplı lityum disilikat cam seramik çekirdekler, az üyeli sabit protezlerde daha yüksek direnç sağlamak amacıyla kullanılmaktadır 56. Tam seramik restorasyonlarda kırılma direncinin artırılmasına ihtiyaç duyulması seramiklerin alümina içeriğinin artırılarak alüminyum oksit seramiklerin geliştirilmesine yol açmıştır. Yüksek dirençli alüminyum oksit seramiklerde alüminyum oksit, katkı maddesi değildir, porselenin ana matrisini oluşturur. Son grupta yer alan ve alüminyum oksidin üçte birinin zirkonyum oksitle yer değiştirmesi ile elde edilen zirkonyum oksit seramikler ise diğer porselen tiplerine göre belirgin olarak daha güçlüdür. Bu gruptaki seramikler konvansiyonel ve rezinle yapıştırılan sabit bölümlü protezler, tam kronlar, implant destekleri ve endodontik postların yapımında kullanılmaktadır 55,57. Belli kurallara uyulursa geleneksel porselene ortodontik kuvvet aktarıcıların yapıştırılması tahmin edilebilir bir işlemdir ancak farklı porselen tiplerinde farklı içerikler ve fiziksel özellikler söz konusu olduğu için farklı yapıştırma teknikleri gerektirebilir. Ortodonti pratiğinde porselenin yanı sıra kompozit dental restorasyonlara da direkt yapıştırma sık karşılaşılan bir durumdur. Ancak mevcut literatürde kompozit yüzeye ortodontik amaçlı bağlanma ile ilgili kapsamlı bir çalışma yoktur. Buradan yola çıkarak, çalışmamızda kompozit ve porselen yüzeylere farklı yüzey değiştirme teknikleri uygulayarak yapıştırılan metal ve seramik braketlerin bağlanma değerlerini belirlemeyi ve söz konusu yüzeylerde yeterli ortodontik bağlanmayı sağlayacak en güvenli yöntemi tespit etmeyi hedefledik. 6

15 2. GENEL BİLGİ Ortodonti pratiğinde kuvvet uygulayabilmek için ilk geliştirilen yöntem dişlerin çevresine bantlar yerleştirilmesi olmuştur lerin başında büyük azı dişlerine vidalarla sıkıştırılan bantlar kullanılmaya başlanmıştır. Sonrasında ise bireye özel olarak hazırlanan altından yapılmış bantlar gündeme gelmiştir. Altın zamanla yerini her dişe özel olarak puntolama yöntemi ile hazırlanan çelik bantlara bırakmıştır. 1960larda ise anatomik olarak tüm dişlere uyabilen hazır paslanmaz çelik bantlar piyasaya sürülmüştür 58. Güvenilir ve tekrarlanabilir yapıştırma tekniklerinin geliştirilmesi ile dişlere yapıştırılan bantların yerini mineye yapıştırılan braketler almıştır. Bantlama ile kıyaslandığında ataçmanların direkt olarak dişe yapıştırılmasının çok sayıda avantajı vardır. Bantlarda olduğu gibi ara yüzeylere temas yoktur, bu nedenle separasyon gerektirmez ve hastaya acı vermez. Ayrıca daha az plak birikimi, daha az dişeti iltihabı ve ara yüzlerde daha az dişeti ataçmanı kaybına yol açar. Braketlerin yapıştırılması ve çıkarılması bantlardan daha kolaydır, daha estetiktir ve temizlik daha kolay sağlanabilir. Bu şekilde tedavi sırasında ara yüzeylere ulaşma olanağı sağlandığı için diş boyutu problemleri mineden aşındırma yapılarak giderilebilir. Bantlama ile mümkün olmayan kısmen sürmüş veya travma ile kırılmış dişlere tedavinin erken dönemlerinde kuvvet uygulanması mümkün olabilir. Gevşemiş bantlar altında çürük oluşma riski ortadan kaldırılır, ara yüz çürükleri tespit edilip tedavi edilebilir ve kompozit restorasyonlar için ara yüzeylere ulaşılabilir. Braketlerin direkt olarak diş yüzeylerine yapıştırılması ile tedavi sonunda bant boşluklarını kapatma ihtiyacı ortadan kalkar 58,7. Ancak hala bant kullanılmasını gerektirecek durumlar söz konusudur. Headgear, hızlı üst çene genişletme veya Herbst apareyi gibi aygıtların ağır kuvvetlere ya da çiğneme kaslarının etkilerine dayanabilmesi için bantlar aracılığı ile uygulanması tercih edilmektedir 59. Bunun dışında kısa klinik kron boyuna veya yapıştırıcı rezinlerin uygulanamayacağı yüzeye sahip ya da hem labial hem de lingual yüzeyden kuvvet uygulanması planlanan dişlerin de bantlanması daha uygun olur 58. İstisnalar olmasına rağmen çağdaş ortodontide ön dişler ve küçük azılar için hemen daima braketleme, özellikle hem bukkal hem de lingualden kuvvet uygulanması düşünülen büyük azı dişleri için ise bantlama kuralı geçerlidir. Ortodontide bonding; 7

16 ortodontik kuvvet aktarıcı elemanların ara rezinler kullanılarak mine yüzeylerine yapıştırılmasını ifade eden genel bir terimdir. Yapıştırma işleminde hem fiziksel hem de kimyasal kuvvetler rol oynar ancak; genel prensip işlem görmüş mine yüzeyi ile düşük yoğunluğa sahip polimer yapıştırma ajanının mekanik kilitlenmesine dayanmaktadır 60,61. Ortodontik ataçmanların mine yüzeyine yapıştırılması yerleştirme yöntemine göre direkt veya indirekt teknik olarak sınıflanabilir. Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın ortodontik yapıştırmanın temel mekanizması aynıdır; yüzeyin temizlenmesi, hazırlanması(asit ve primer uygulanması) ve braketin yüzeye yapıştırılması Yüzeyin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü Asit uygulamadan önce dişlerin temizlenmesi normalde tüm dişleri kaplayan plak ve organik artıkları uzaklaştırmak ve maksimum bağlanma direnci sağlamak için gereklidir 62. Bu işlem pelikılı uzaklaştırır, minede doğal olarak bulunan düzensizlikleri belirginleştirir ve asit için mine yüzeyinin ıslanabilirliğini artırır 63. Minenin temizliğinin polisaj lastiği veya fırça yardımı ve pomza aracılığı ile yavaş dönen turlu el aletiyle yapılması önerilmektedir. Pomza uygulaması hafif kuvvetlerle yapılmalı, dişetinin kanamasına neden olmaktan kaçınılmalıdır. Bu işlem tükürük emici yerleştirilmeden ve nem kontrolü sağlanmadan önce yapılmalıdır, böylece hastanın işlemden sonra ağzını çalkalamasına izin verilebilir. Mine yüzeyin hazırlanması için kullanılan yöntem, mine prizmaları arasındaki daha yumuşak mineyi bir miktar kaldırarak prizmalar arasındaki porları açmaktır, böylece yapıştırıcı rezin mine yüzeyine daha rahat tutunabilir 58. Başarılı ortodontik yapıştırma için mine yüzeyi hazırlanırken uygun şekilde izolasyon ve nem kontrolü gereklidir. Yüzeylerin nem ve tükürük temasından korunması amacıyla kullanılan çok sayıda aygıt mevcuttur; yanak ve dudak retraktörleri, dili uzaklaştırarak kapanışı açan tükürük emiciler, pamuk rulolar ve tükürük salgısını azaltan ajanlar gibi. Kullanılan yardımcı aygıtlar sürekli gelişmekte ve yenilenmektedir; hekim hangi yöntemin en iyisi olduğuna kullanarak kendisi karar vermelidir. Tükürük akışını azaltan tablet veya enjekte edilebilen solüsyon şeklinde farklı preparatlar( atropin sülfat, methantelin bromid, propantelin bromid gibi) mevcuttur. Ortodonti hastalarının çoğunda bu tarz 8

17 ajanların kullanılmasına gerek yoktur, ancak ihtiyaç olduğunda yapıştırma yapılmasından 15 dakika önce methantelin tablet alınması yeterli sonucu verir Asit Uygulanması Nem kontrolü sonrası, asit uygulanmasına geçilir. Asitlenecek diş veya dişler hava spreyi ile kurutulur ve genellikle %35-50 lik tamponlanmamış fosforik asit mine yüzeyine sürülür 64. Rutin asitleme 3 10 µm kalınlığında yüzeysel mineyi uzaklaştırır 65,66. Laboratuar çalışmaları minedeki değişikliklerin büyük ölçüde geri dönüşümlü olduğunu ve sağlıklı mineye uygulanan asidin zarar verici etkisi olmadığını göstermiştir 67,68. Uygulanan asit jel veya likit şeklinde olabilir; ancak şırınga içerisinde kullanılan jel formu daha çok tercih edilmektedir. Yüzey pürüzlendirmesi açısından jel veya solüsyon arasında fark yoktur 69. Asit jel formunda olursa istenen bölgeye uygulanması kontrol edilebilir, ancak likit formundaki asit yapıştırma yapılacak alanın dışına da yayılma eğilimi gösterir 70. Çalışmalar saniyelik asitleme süresinin çoğu durumda yeterli olduğunu ortaya koymuştur Sürenin yaşla birlikte artırılması önerilmiştir Ancak minenin çözünürlüğü açısından hastalar arasında ve dişler arasında belirgin bireysel farklılıklar olduğu da unutulmamalıdır. Süt dişleri söz konusu olduğunda aprizmatik mineyi uzaklaştırmak için öncelikle 50-µm alüminyum oksit ile 3 saniye kumlama yapılması, sonrasında asit uygulanması önerilmiştir 7. Flor uygulanmış dişlere bonding yapılırken asitleme süresini uzatmanın gereksiz olduğu yapılan çalışmalarla ortaya konmuştur Asit uygulanırken dikkat edilmesi gereken bir diğer konu demineralizasyon veya beyaz nokta lezyonu içeren dişlerdir. Bu tip dişlerde o bölgeyi asitlemeden kaçınmak mümkün olmuyorsa asit uygulama süresi kısa tutulabilir. Ayrıca yapıştırma sırasında çok dikkat edilmeli ve sealant ya da primer sürülerek o bölgenin mutlaka yapıştırıcı ile örtüldüğünden emin olunmalıdır. Asitleme sonrasında düşük basınçlı su spreyi ile yüksek güçteki tükürük emici eşliğinde asit diş yüzeylerinden uzaklaştırılır. Mine yüzeyi temizlendikten sonra nem ve yağ kaçağı olmayan hava spreyi ile asitlenmiş yüzey tamamen kurutulmalıdır. Kurutulmuş mine yüzeyi mat-opak beyaz görünmelidir. Ancak bu görüntünün elde edilemediği dişlerde tekrar asitleme yapılmamalıdır, çünkü servikal minenin yapısı farklı olduğu için asitleme yeterli olsa da diğer bölgelerden farklı görünecektir 7. Tüm 9

18 ataçmanlar yapıştırılana kadar söz konusu yüzeye remineralizasyona neden olan tükürük teması mutlaka önlenmelidir, aksi takdirde tekrar asitleme gerekecektir Sealant-Primer Uygulanması: Tüm dişler tamamen kurutulduktan ve mat beyaz görüntü elde edildikten sonra söz konusu yüzeye ince bir kat primer sürülmeli ve yüzeylerin hepsi kaplandıktan hemen sonra braketlerin yapıştırılmasına geçilmelidir. Ortodontik yapıştırma sırasında sealant veya primer kullanım amaçları şu şekilde sıralanabilir: Mineyi asit uygulanması sonucu oluşabilecek demineralizasyondan korumak 73,74, bağlanma direncini artırmak 75, asitlenmiş minenin tutuculuğunu artırmak 76, kenar sızıntısını azaltmak 77. Ancak bu tip ara rezin kullanılmasının esas fonksiyonunu belirlemek için yapılan araştırmalardan elde edilen bulgular çelişkilidir. Yapılan bazı çalışmalarda; sealantların bağlanma direncini azalttığını 78, marjinal sızıntıyı artırdığını 79 ve düşük abrazyon nedeniyle beyaz nokta lezyonlarına neden olduğu 80,81 rapor edilmiştir. Bazı araştırıcılar yeterli bağlanma direnci sağlamak ve sızıntıya karşı engel oluşturmak için ara rezinin gerekliliğini savunurken, bazı araştırıcılar ise ara rezinin gerekmediğini düşünmektedir 82,83. Kimyasal olarak polimerize olan sealant kullanıldığında diş yüzeyindeki ince film tabakası polimerizasyon sırasında oksijen inhibisyonuna neden olabilir. Aseton içeren ve ışıkla polimerize olan sealantlar kullanıldığında polimerizasyon problemi ile daha az karşılaşılmaktadır. Sonuçta sealant kullanılmasının nedenleri şu şekilde sıralanabilir: Sealantla kaplandıktan sonra nem kontrolü ihtiyacı kritik olmaktan çıkar. Ayrıca sealant yapıştırıcı rezinin ulaşamadığı mine yüzeyini da kaplayarak korunmasını sağlar. Braket tabanı etrafında mineyi çürüğe karşı koruyabilmek için flor içerikli sealantlar geliştirilmiştir, ancak bu konuda daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır Neme Duyarlı Olmayan Primerler: Nem teması sonucu oluşan bağlanma problemlerini en aza indirmek için ıslak ortamda da bağlanabilen hidrofilik primerler geliştirilmiştir. Bu tip primerler beşinci kuşak bonding sistemlerine dâhildir ve etanol veya aseton gibi çözücüler içerir. Bu çözücüler asitlenmiş minedeki boşluklarda yer alan su ile yer değiştirir ve böylece 10

19 rezinin yüzeye ulaşarak bağ oluşturmasını sağlar. Hidrofilik primerlerin laboratuar çalışmalarında nem varlığındaki başarıları umut verici bulunmuştur, ancak yine de en uygun koşullarda geleneksel hidrofobik primerler kadar güvenilir olmadıkları belirtilmiştir Neme duyarlı olmayan primerlerle ilgili yapılan tek klinik çalışmada geleneksel primerlere kıyaslandığında bağlanma problemlerinin hidrofilik primerlerde iki kat daha fazla olduğu gözlenmiş ve klinik olarak kullanımı önerilmemiştir 88. Bu çelişkili sonuçları nedeniyle, hidrofilik primerlerin sadece nem kontrolünün çok zor olduğu durumlarda kullanılması uygun olabilir. Örneğin ikinci büyük azı dişlerine ataçman yapıştırılması, kan teması riski olan tam sürmemiş dişler veya gömülü kanin dişlerine ortodontik ataçman yapıştırılması gibi. En iyi sonucu elde etmek için hidrofilik primerin kendi yapıştırıcı rezini ile kullanılması gerekmektedir. Neme duyarsız primerler hafif nem varlığında polimerize olabilir ancak sürekli tükürük temasını tolore edemezler Self-Etching Primerler: Ortodontik yapıştırmada yeni bir kavram da asit ve primer ajanı tek bir asidik primer solüsyonda birleştiren altıncı kuşak bonding ajanlardır. Self etching primerlerin(sep) avantajları arasında iki aşamayı bire indirerek uygulama zamanını azaltması, hekime ve hastaya zaman kazandırması, minedeki hasarı azaltması, çapraz kontaminasyonu engellemesi ve materyal israfını azaltması sayılabilir 89. Hidrofilik özellikte oldukları için minimum nem varlığında da etkili olmalarını beklemek mantıklıdır 90. Oldukça yeni olan bu sistem ilk olarak dentin üzerinde kullanılmıştır 91,92. Primerin asidik kısmı dentini demineralize eder ve kollogen liflerle hidroksi apatit kristallerini çevreler 92. Eş zamanlı asit ve primer etkisi monomerin dentin içine penetrasyonunu da sağlar. Bu sistem daha sonra mine üzerinde kullanılmaya başlanmıştır. Self etching primerlerin ph seviyesi fosforik asitle karşılaştırıldığında oldukça yüksek olduğu için asitleme özelliği daha azdır ve bu nedenle mineye daha az iatrojenik zarar verdiği savunulmuştur 93,94. Genel olarak SEPler hidroksiapatitin kısmi olarak çözünmesini ve aynı zamanda monomerlerin diffüze olabilmesini sağlayan sulu alkol yapı içinde asidik fonksiyonel monomerler içermektedir. Bu şekilde minerallerle çevrelenmiş rezinin infiltre olduğu bir bölge ortaya çıkar 95,96. Minenin ayrıca asitlenmesi ve sonrasında su ile yıkanıp hava ile kurutulmasına gerek kalmamasını 11

20 sağlayan tek aşamalı asit-primer yapıştırma sistemlerinin aktif maddesi minedeki hidroksil apatitten kalsiyumu uzaklaştıran metakrile fosforik asit esteridir. Mineden ayrılan kalsiyum yıkanıp uzaklaştırılmaz, primerin polimerize olması ile birlikte karmaşık bir ağ içine katılır. Asit ve monomerin mine yüzeyine penetrasyonu aynı anda olur ve asit-primer penetrasyonunun derinliği benzerdir. Asitleme işleminin durmasında 3 mekanizma rol oynar. İlki; monomere tutunan asit grubu hidoksiapatitteki kalsiyumla bir kompleks oluşturarak nötralize edilir. İkinci olarak, hava ile temas ettiği sürece solvent primerden uzaklaşır, bu yoğunluğu azaltarak asit grubunun mineye geçişini yavaşlatır. Son olarak da primere ışık uygulanırken ve primerdeki monomerler polimerize olurken asit grubunun geçişi durdurulur 7. SEP uygulanmış mine yüzeyi tarayıcı elektron mikroskobunda incelendiğinde asitlenmiş mine yüzeyinden oldukça farklı yüzey özellikleri gözlenmiştir. Genelde bilinen belirgin bal peteği görüntüsü yerine düzensiz fakat düz, 3 4 µm kalınlığında belirgin mine prizması veya çekirdek materyalinin izlenmediği bir hibrid tabaka gözlenmiştir. SEP kullanıldığında minimal asit etkisinin olması, bağlanmanın büyük kısmının geleneksel fosforik asit kullanıldığında gözlenen mekanik bağlanmadan çok minedeki kalsiyumla kimyasal bağlanma ile olabileceğini göstermektedir 7. Ortodontik amaçlarla kullanılan yeni self etching primerler henüz kapsamlı olarak değerlendirilmemiştir. Piyasada mevcut SEPlerden biri Transbond plus tır. Yapılan çok sayıdaki laboratuar çalışması bu sistemin ideal şartlarda geleneksel asit uygulama ile elde edilen değerlere benzer veya daha yüksek bağlanma değerleri sağladığını göstermiştir Ancak daha düşük bağlanma değeri elde edilen çalışmalar da mevcuttur 103,104. Son dönemde asit, primer ve adeziv rezini tek bir üründe birleştiren bir sistem geliştirilmiştir ancak Bishara ve arkadaşlarının yaptığı laboratuar çalışmasında bağlanma değerleri SEP karşısında oldukça düşük bulunmuştur 105. Laboratuar çalışmalarında dişlerin seçimi veya deneysel ortamın standardizasyonu ile ilgili çok sayıda değişken söz konusu olduğu için sonuçların klinik geçerliliğini değerlendirmek oldukça zordur. Yapılan birkaç klinik çalışma ile SEPlerin klinik başarısı değerlendirilmiştir Aljubouri ve arkadaşları 12 aylık bir gözlem süresi içinde başarısızlık oranını SEPler için %1,6, geleneksel adezivler için %33,1 olarak gözlemlemişler ve bu farkı önemsiz olarak değerlendirmişlerdir(106). Diğer yandan, 12

21 Ireland ve arkadaşları 6 aylık klinik süre içinde Transnbond plus ile başarısızlık oranını(%10,99) geleneksel asit+primerden(%4,95) daha yüksek bulmuştur 107. Diğer araştırıcılar tarafından yapılan klinik çalışmalarda bu kadar yüksek başarısızlık oranı tespit edilmemiştir 108,109. Bu bulgular self-etch sistemlerin braket yapıştırılmasında performansları açısından klinik çalışmalar arasında bir görüş birliği olmadığına dikkat çekmektedir. Her hekim braketlerin kopma oranı ile yapıştırma ve çıkarma sırasında harcadığı zamanı kıyaslayarak hangi sistemin kullanacağına kendisi karar vermelidir Yapıştırma: Günümüzde hekimlerin çoğu braket yapıştırmak için basit ve güvenilir olması nedeniyle direkt yapıştırma tekniğini tercih etmektedir. Direkt yapıştırma ortodontik ataçmanların asit uygulanan dişlere kimyasal veya ışıkla sertleşen kompozitle direkt olarak yapıştırılmasını ifade eder yılında Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan bir ankete göre ortodontistlerin %90ından fazlası rutin olarak direkt tekniği kullanırken indirekt yapıştırma yapan ortodontistlerin oranı yaklaşık %10 olarak tespit edilmiştir 110. Yukarıda anlatıldığı şekilde; direkt bonding tekniğinde başlangıç aşamaları olan temizleme, kurutma ve minenin çeşitli ajanlarla muamele edilmesinden sonra hekim yapıştırma işlemine geçebilir. Ataçmanların yapıştırılması için kullanılan çok sayıda farklı yapıştırıcı mevcuttur ve her geçen gün yeni materyaller üretilmektedir. Ancak farklı yapıştırıcı tipleri için temel yapıştırma tekniğinde üretici firma talimatlarına göre çok küçük değişiklikler gerekmektedir. Kullanılan sistem ne olursa olsun braketlerin yapıştırılmasında yapılan işlemler şu şekilde sıralanabilir 111,112 : Hekim braket tutucu el aleti ile braketi tutarak tabanına yapıştırıcıyı uygular. Tutunmayı kolaylaştırmak için ataçmanın kaidesinden bir miktar daha fazla yapıştırıcı uygulanır. Hemen sonrasında braket doğru olduğu düşünülen pozisyonda diş yüzeyine yerleştirilir. Braketin mesio-distal ve insizo-gingival olarak doğru konumlandırılması ve dişin uzun eksenine göre uygun şekilde açılandırılması için yerleştirici el aleti kullanılır. Vertikal olarak doğru konumlandırılabilmesi için farklı ölçüm aletleri ve rehber ölçekler mevcuttur. Özellikle rotasyonlu dişlerde horizontal yönde konumlandırırken ağız aynası ile kontrol etmek yardımcı olacaktır. Sonra hekim el aleti ile brakete tek noktadan temas eder ve diş yüzeyine doğru sıkıca bastırır 113. Bu şekilde braket tabanına yapıştırıcının yayılması sağlanarak braketin kayması engellenir. Ayrıca braketin çıkarılması sırasında 13

22 temizlenmesi gereken materyal azaltılır ve bağlanma direnci artırılır. Braket doğru yere yerleştirildikten sonra fazlalıklar el aletiyle temizlenir. Bu aşamada çok ufak bir hareket bile yapıştırıcının sertleşmesini kesintiye uğrattığı için braketi yerinde tutmak için el aletiyle hiçbir girişimde bulunmamak gerekir. Yeterli bağlanma direnci elde etmek için sertleşmenin kesintiye uğratılmaması esastır 112. Bir miktar fazla yapıştırıcı boşluk olma ihtimalini azaltır ve braket tabanının tamamen örtülmesini garanti eder. Ancak yapıştırıcının fazlalığı fırçalama veya diğer mekanik kuvvetlerle uzaklaştırılamaz, bu nedenle özellikle dişeti kenarı kısmındaki fazlalıklar materyal sertleşmeden önce el aleti ile veya sertleştikten sonra frezle uzaklaştırılmalıdır 7. Fazlalıkların temizlenmesinin en önemli nedeni; braket tabanı çevresinde plak birikimini ve dişetinin tahriş olmasını engellemek veya en aza indirmektir. Ayrıca fazla yapıştırıcının uzaklaştırılması periodontal hasar ve dekalsifikasyon oluşma olasılığını azaltır. Bunun dışında daha düzgün ve temiz bir yüzey elde edilerek ve fazla yapıştırıcının renkleşmesi ile kötü bir görüntü oluşma ihtimali ortadan kaldırılarak daha estetik bir görüntü sağlanır. Her bir ataçman bu şekilde yapıştırıldıktan sonra tek tek kontrol edilerek uygun konumda olmadığı düşünülen braketler pensle çıkarılmalı ve hemen yeniden yapıştırılmalıdır Yapıştırıcı Tipleri: Ortodontik ataçmanların yapıştırılmasında kullanılan rezinler aktivasyon tiplerine göre (ışıkla, kimyasal, her iki yolla) veya hazırlanma şekillerine göre (pasta sistemleri, pasta-likit ya da toz-likit sistemleri) farklı gruplarda sınıflanabilir. Tipi ne olursa olsun ortodontik yapıştırma ajanları genel olarak kompozit restoratif materyallere benzer içeriğe sahiptir. Bu içerik esas olarak BIS-GMA (2,2-Bis[4-(2-hidroksi 3- metakroloksipropoksi)fenil]propan) ile birlikte fonksiyonel komonomerlerin birleşimidir. BIS-GMA rezinler ilk defa 1960lı yıllarda başarılı dental yapıştırıcılar olarak tanıtılmış ve daha sonra klinik ortodonti pratiğine uygulanmışlardır 114. Yapıştırıcılar dolduruculu veya doldurucusuz olabilir. Rezin matris içerisine inorganik doldurucu partküllerinin eklenmesi materyalin özelliklerini oldukça artırır. Doldurucuların temel amaçları; rezini güçlendirerek sertliği ve direnci artırmak ve aşınmayı azaltmak, polimerizasyon büzülmesini azaltmak, ısıya bağlı genişleme ve daralmayı en aza indirmek, su emilimini ve boyanmayı azaltmak ve doğal diş 14

23 görüntüsüne uyacak şekilde renk özelliği açığa çıkarmaktır 115. Doldurucu parçacıklar genellikle quartz veya camın boyutları 0,1 ile 100 Mµ arasında olacak şekilde işlenmesi ya da öğütülmesi ile elde edilir. Submikron silika parçacıkları yaklaşık 0,04 Mµ boyutundadır ve mikro doldurucular olarak adlandırılırlar. Mikro dolduruculu rezinler daha az plak tutacak şekilde daha düzgün bir yüzey sağlar ve aşınmaya daha yatkındır 112,116. Bazı kompozit rezinler de boyutları 3 ile 20 Mµ arasında değişen oldukça büyük quartz veya silika parçacıkları içermektedir. Bu boyuttaki doldurucular materyale abrazyon karşı direnç özelliği kazandırır. BIS-GMA içerikli yapıştırıcı sistemleri sertleşme sırasında, büyük oranda çapraz bağlar kurarak polimerize olur, yani her bir polimer zinciri sık aralıklarla bir diğer polimer zincirine kimyasal olarak tutunur. Bu şekilde birleşme çapraz bağların hiç oluşmadığı veya çok az oluştuğu materyallere göre daha sert ve güçlü bir materyal oluşmasını sağlar 117. Çapraz bağlı polimerlerin oluşturduğu üç boyutlu ağ materyalin sertliğini ve solventlere karşı direnci artırır. Yapılan çok sayıda araştırmaya göre BIS- GMA içerikli materyaller en iyi fiziksel özellikleri göstermiş ve metal braketlerin klinik başarısı açısından en güçlü yapıştırıcı olarak değerlendirilmişlerdir 112,113. Tedavi sonunda paslanmaz çelik braketler kolayca çıkarılabilir ancak yapıştırıcı rezin tabakası genellikle asitlenmiş mine üzerinde kalır. Bu rezinin temizlenmesi hem zaman alıcıdır hem de temiz-düz bir yüzey elde etmek için mineye iatrojenik zarar verilebilir 118,119. Bir diğer yapıştırıcı sistemi metil metakrilat bazlı(mma-based) monomerlerdir. Braketin ve yapıştırıcı rezinin kolayca çıkmasını sağlamak için üretici firmalar metil metakrilat içerikli rezinler üretmişlerdir 119. Bu sistem kendi kendine sertleşen protez kaide rezinlerine oldukça benzeyen bir toz/likit ürünüdür. Metil metakrilat likidi daha önceden polimerize olmuş polimetil metakrilat tanelerine eklenir. Likit polimerize partikülleri ıslatır ve ağız ısısı ile braketin asitlenmiş mineye tutunmasını sağlayacak şekilde serbest radikal polimerizasyonuna uğrar. Sertleşen polimer BIS-GMA sistemindeki gibi çapraz bağlara sahip değildir. Çapraz bağlara sahip olmaması nedeniyle MMA-bazlı materyallerin fiziksel özellikleri çapraz bağlara sahip ürünlerden daha düşüktür. Ancak bu özelliği nedeniyle tedavi sonunda braketlerin çıkarılmasının daha kolay olacağı savunulmuştur 120. Asitlenmiş mineye bağlanma dirençleri BIS-GMA ürünlerinden daha düşük olduğu için, MMA-bazlı materyallerin temizlenmesi ve diş yüzeyinin düzeltilmesi daha kolaydır 119,

24 Her iki tip monomer de serbest radikaller tarafından başlatılan polimerizasyon mekanizması aracılığı ile polimerize olur. Serbest radikaller kimyasal aktivasyonla ya da dışardan enerji uygulanması yoluyla(ısı, ışık veya mikrodalga) oluşturulabilir. Ortodontide direkt uygulanan kompozit rezinler kimyasal, ışıkla veya her ikisinin kombinasyonu ile polimerize olurlar Kimyasal Sertleşen(No-mix) Yapıştırıcılar: Kimyasal aktive rezinler biri benzoil peroksit başlatıcı ve diğeri üçüncü dereceden aromatik amin aktivatör içeren iki pasta veya bir pasta bir primerden oluşmaktadır. İki ürün bir araya getirildiğinde amin benzoil peroksit ile reaksiyona girerek serbest radikallerin oluşmasını sağlar ve bu şekilde polimerizasyon başlatılır 115. Ortodontide kullanılan kimyasal yapıştırma sisteminde; asitlenmiş diş yüzeyine ve braket tabanına primer sürülür ve yapıştırıcı pasta hafif basınç altında bu yüzeye temas ettirildiğinde polimerizasyon gerçekleşir. Bu sistemde pasta+primer yerine pasta+pasta uygulaması da söz konusu olabilir. Bu şekilde yapıştırıcı bileşenlerden biri braket tabanına uygulanırken diğeri asitlenip kurutulmuş diş yüzeyine uygulanmaktadır. Braket uygun konuma getirildikten sonra, hekim yerini değiştirmeden sıkıca bastırır ve yaklaşık saniye içerisinde kompozitin sertleşmesi gerçekleşir. Ortodontide sıklıkla kullanılan pasta+primer şeklindeki yapıştırma sisteminde çoğu ticari üründe zorunlu olan karıştırma işlemi ortadan kalkmıştır. Primer ile pastanın temasa geçmesi ve hafif bir basınç uygulanması ile hızlı bir şekilde polimerizasyon sağlanır. Kullanımının kolay olması, yeterli çalışma süresine sahip olması ve braket çevresindeki fazla yapıştırıcının kolayca uzaklaştırılabilmesi gibi olumlu özelliklerinin yanı sıra yüksek bağlanma direncine de sahip olduğu savunulmuştur 121. Ancak bu konuda yapılan karşılaştırılmalı çalışmalar oldukça sınırlıdır. Karıştırılmayan yapıştırıcılarla yapılan klinik çalışmalarda, tedavi süresi boyunca braketlerin çeşitli değişkenlere göre ağızda kalma oranları değerlendirilmiş ve genel başarısızlık oranı % 8 ve %7,2 olarak gözlenmiştir 122,123. Değerlendirilmesi gereken bir konu da materyallerin toksisitesidir. Yapılan çalışmalarda direkt yapıştırmada kullanılan yapıştırıcıların toksik reaksiyon gösterdiği hayvan deneylerinde ve hücre kültür testlerinde gösterilmiştir. Kimyasal olarak sertleşen ortodontik yapıştırıcılar da bu açıdan değerlendirildiğinde belirgin olarak 16

25 yüksek toksisite tespit edilmiş, bu sistemdeki özellikle likit aktivatörlerin kullanımına dikkat edilmesi ve braket kaidesi çevresindeki polimerize olmuş fazla primerin mutlaka temizlenmesi gerektiği belirtilmiştir 124,125. Bunun yanı sıra bu tip yapıştırıcı kullanımı ile hastalarda, diş hekimi asistanlarında ve hekimlerde alerjik reaksiyonlara rastlandığı da rapor edilmiştir 7. Ancak yakın dönemde yapılan bir çalışmada ışıkla ve kimyasal olarak sertleşen yapıştırıcılar polimerizasyon derecesi ve sitotoksisite açısından değerlendirilmiş ve her iki tip yapıştırıcıda da sitotoksik etki bulunmazken minör sitostatik etki rapor edilmiştir 126. Bu konuda yapıştırıcıların uzun dönem biyolojik özelliklerini değerlendirecek araştırmalara ihtiyaç vardır Işıkla Sertleşen Yapıştırıcılar Yapıştırıcılarda sertleşmenin kontrol edilebilmesi ışıkla sertleşen materyallerin geliştirilmesi ile mümkün olmuştur. İlk ışıkla-aktive sistemler serbest radikallerin oluşumu için ultraviyole ışık kullanılacak şekilde tasarlanmıştır. Günümüzde ışıkla sertleşen yapıştırıcı sistemlerinde görünür mavi ışık kullanılmaktadır. Işıkla sertleşen kompozitler ışık geçirmeyen şırıngalarda tek pasta şeklinde üretilmektedir. Bu pasta içerisinde bir amin başlatıcı ile bir ışığa hassas bileşenden oluşan serbest radikal oluşturucu sistem mevcuttur. Bu iki bileşen ışığa maruz kalmadıkça aralarında bir etkileşim olmaz. Ancak dalga boyu yaklaşık 468 nm olan mavi ışık uygulandığında ışığa duyarlı bileşen uyarılır, serbest radikalleri oluşturmak üzere aminle etkileşime girer ve bu şekilde ilave polimerizasyon başlatılır. Kamforkinon(CQ) en sık kullanılan ışığa hassas bileşendir. Dalga boyu nm arasındaki ışığı emen kamforkinon yapıştırıcı pasta içerisinde oldukça küçük miktardadır(%0,2 veya daha az) 115. Çalışma süresinin kontrol edilebilmesi ve polimerizasyon derinliğinin artırılmış olması gibi avantajları nedeniyle ışıkla aktive olan kompozitler kimyasal-aktive materyallere göre giderek daha çok tercih edilmektedir yılında yapılan bir ankette ortodonti pratiğinde en çok kullanılan yapıştırıcıların ışıkla aktive olan rezinler olduğu tespit edilmiştir 110. Çalışma süresi hekimin kontrolü altında olduğu için asistanın braketi yerleştirmesi ve hekimin son konumunu vermesi gibi bir avantaj da söz konusudur. Işıkla polimerize olan sistemlerde en yüksek polimerizasyon derinliğini elde etmede kompozitin içeriği, kullanılan ışık kaynağı ve ışık uygulama süresi büyük önem kazanır