PALPE EDİLEMEYEN MEME LEZYONLARINDA ROLL (RADIOGUIDED OCCULT LESION LOCALIZATION) YÖNTEMİ İLE EKSİZYONEL BİYOPSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. ENİS YÜNEY PALPE EDİLEMEYEN MEME LEZYONLARINDA ROLL (RADIOGUIDED OCCULT LESION LOCALIZATION) YÖNTEMİ İLE EKSİZYONEL BİYOPSİ UZMANLIK TEZİ DR. AYHAN SARI GENEL CERRAHİ İSTANBUL-2009

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. ENİS YÜNEY PALPE EDİLEMEYEN MEME LEZYONLARINDA ROLL (RADIOGUIDED OCCULT LESION LOCALIZATION) YÖNTEMİ İLE EKSİZYONEL BİYOPSİ UZMANLIK TEZİ DR. AYHAN SARI GENEL CERRAHİ TEZ DANIŞMANI OP. DR. ÖMER BENDER 1.GENEL CERRAHİ KLİNİK ŞEF YARDIMCISI İSTANBUL-2009 ii

3 ÖNSÖZ Meme görüntüleme yöntemlerin gelişmesi ve meme taramasının yaygınlaşması palpe edilemeyen meme lezyonlarının tespitinde artışa neden olmuştur. Bunun sonucunda meme kanserlerine erken evrede tanı konulma sıklığı artmış bunun sonucunsa ise meme kanserine bağlı mortalitede azalma sağlanmıştır. Dünya genelinde palpe edilemeyen meme lezyonlarının işaretlenmesinde birkaç yöntem uygulanmış olmakla birlikte birçok dezavantajna rağmen tel ile işaretleme yöntemi standart olarak kullanılmaktadır. İlk kez Avrupa Onkoloji Enstitüsünde 1996 yılında uygulanan ROLL yönteminin başarılı kabul edilen sonuçları dünya genelinde ilgi uyandırmış ve telle işaretleme yöntemine alternatif bir yöntem olarak uygulanmaya başlanmıştır. Bu çalışmada ROLL tekniğinin uygulandığı 44 olguluk prospektif çalışmamız sunulmaktadır. Dr. Ayhan SARI iii

4 TEŞEKKÜR Hastanemiz Genel Cerrahi ihtisasım boyunca engin bilgi ve cerrahi tecrübesini esirgemeyen iyi bir cerrah olmam için desteğini her an hissettiğim, meslektaşlarıma ve hastalara karşı etik anlayışını çok iyi algılamamı sağlayan değerli hocam Doç. Dr. Enis YÜNEY e ; Hocalarım Op. Dr. Kazım SARI ya, Prof. Dr. Servet Rüştü KARAHAN a, Doç. Dr. Orhan YALÇİN a ve Op. Dr. Yavuz ERYAVUZ a; Klinik Şef Yardımcımız ve tez danışmanım Op. Dr. Ömer BENDER e; Eğitim süresi boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Op. Dr. Orhan YILMAZ a; Op. Dr. Nalan ULUFİ ye, Op. Dr. Gönül AYKUTER e, Op. Dr. Sedat KAMALI ya, Op. Dr. Semih HOT a; Rotasyon döneminde ve acil nöbetlerinde birlikte çalışma fırsatı bulduğum diğer uzmanlarıma; Eğitime birlikte başladığım ve eğitim süresi boyunca desteğini ve anlayışını her zaman hissettiğim en yakın dostum Dr. Süleyman KÖKDAŞ a, meslektaş olmanın ötesinde kardeş olarak gördüğüm asistan arkadaşlarım Dr. Erol DENİZ e, Dr. Hasan AKBULUT a, Dr. Yusuf KILIÇ a, Dr. Kenan ÇETİN e ve diğer asistan arkadaşlarıma; Servis hemşirelerimize ve rotasyonlarım dönemimde birlikte çalıştığım diğer hemşire arkadaşlara; Tezimi hazırladığım dönemde desteklerini esirgemeyen Nükleer Tıp Klinik Şefi Doç. Dr. Tevfik ÖZPAÇACI ya, Radyoloji Klinik Şefi Dr. Çiçek BABUNA ya ve Patoloji Klinik Şefi Dr. Deniz ÖZCAN a; İhtisasım boyunca bize sağladığı imkanlardan dolayı başhekimimiz Doç. Dr. Adem AKÇAKAYA ya; Birlikte çalıştığım burada adını dile getirmediğim diğer hastane çalışanlarına Ayrı ayrı teşekkür ederim Dr. Ayhan SARI iv

5 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... iii TEŞEKKÜR... iv KISALTMALAR... vi ÖZET... vii SUMMARY... ix GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER -Meme Anatomisi -Palpe edilemeyen meme lezyonlarında eksizyonal biyopsi endikasyonları -Meme lezyonlarında işaretleme yöntemlerinin tarihçesi -Palpe edilemeyen meme lezyonlarında işaretleme yöntemleri GEREÇ vc YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR v

6 KISALTMALAR BI-RADS MAA MR NHS ROLL TL US : Breast İmaging Reporting and Data System : Macroagregate Albümin : Magnetik Resonance : National Health Service : Radioguided Occult Lesion Localization : Türk Lirası : Ultrasonografi vi

7 ÖZET PALPE EDİLEMEYEN MEME LEZYONLARINDA ROLL (RADIOGUIDED OCCULT LESION LOCALIZATION) YÖNTEMİ İLE EKSİZYONEL BİYOPSİ Giriş: Meme görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve yaygın kullanımı palpe edilemeyen (occult) meme lezyonlarının sayısını artırmıştır. Erken evre meme kanseri sayısında elde edilen bu artış meme kanserine bağlı mortalite oranlarında kayda değer azalma sağlamıştır. Dünya genelinde palpe edilemeyen meme lezyonlarının işaretlenmesinde birkaç yöntem uygulanmış olmasına karşın tel ile işaretleme tekniği standart olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda uygulanmaya başlayan radyonüklid madde rehberliğinde (ROLL) eksizyonel biyopsi tel ile işaretleme tekniğine alternatif bir yöntemdir ve gün geçtikçe yaygınlaşmaktadır. Amaç: Palpe edilemeyen meme lezyonlarında teknezyum 99 ile işaretlenmiş insan serum albümini kullanılarak (ROLL (radioguided occult lesion localization)) bu lezyonların yerlerinin işaretlenmesi ve eksizyonel biyopsi yapılmasının verimliliğini değerlendirmektir. Yöntem-Gereç: Çalışmaya palpe edilemeyen meme lezyonu bulunan 44 hasta dahil edildi. Tc 99 ile işaretli human albümini ile lezyonlar preoperatif işaretlendi. Bir gama prob lezyonun yerinin belirlenmesi ve eksizyonel biyopsiye rehberlik etmesi için kullanıldı. Hastaların her birinde; işaretleme süresi, eksizyonel biyopsi süresi, çıkarılan piyesin hacimi, malign olgularda cerrahi sınır, yatış süresi, komplikasyon, maliyet hesaplaması, cerrah-radyolog-hasta yönünden prosedürün konforu değerlendirildi. vii

8 Bulgular: Hastaların tamamında işaretleme başarıyla gerçekleştirildi. Piyes mamografisi ile hastaların tamamında lezyonun çıkarıldığı tespit edildi. Lezyonların % 47.3 ü benign % 52.7 si maligndi. Malign lezyonlarda yeterli cerrahi sınır hastaların % sinde elde edildi. Sonuç: Radyonüklid madde eşliğinde eksizyonel biyopsinin güvenli, komplikasyonsuz ve %100 başarı oranı ile uygulanabilecek bir yöntem olduğu gösterilmiştir. viii

9 SUMMARY EXCISIONAL BIOPSY ACCOMPANIED WITH ROLL (RADIOGUIDED OCCULT LESION LOCALIZATION) IN NON-PALPABLE BREAST LESION Introduction: The development and the wide use of the methods of breast imaging have increased the number of non-palpable (occult) breast lesions. This increase obtained in the number of early phase breast cancer has provided a remarkable decrease in mortality rates based on the breast cancer. Although several methods have been applied in marking the non-palpable lesions throughout the world the technique of wire-marking is used as a standard. The excisional biopsy guided by radionuclide substance (ROLL) started to be used in the recent years is an alternative method to the technique of wiremarking and it is getting more common each day. Objective: The efficiency of the excisional biopsy will be assessed in the determination of these lesions by using the human serum albumin marked with teknezyum 99 in the Nonpalpable breast lesions (ROLL (radioguided occult lesion localization). The Method-Tool: 44 patients were included in the study who had non-palpable breast lesion. The lesions were marked preoperative with the human albumin marked with Tc 99. a gamma probe has been used to determine the place of lesion and to guide the excisional biopsy. In each of the patients; the duration of marking, the duration of the excisional biopsy, the volume of the extracted piece, the surgical limit in the malign facts, the duration of the stay, complication, cost calculation, the comfort of the procedure in respect of the surgeon-radiologist-patient have been assessed. ix

10 Findings The marking has successfully carried out in all the patients. It has been determined that the lesion has been extracted in all the patients with the piece mammography. 47.3% of the lesions were benign, 52.7% of them were malign. The sufficient surgical limit in the malign lesions was obtained in 71.42% of the patients. Result: It has been shown that the excisional biopsy is an applicable method accompanied with Radionuclide substance and it is an alternative method to wiremarking technique. x

11 GİRİŞ AMAÇ GENEL BİLGİLER MEME ANATOMİSİ Meme bezleri süt üretmek üzere ileri derecede farklılaşma gösteren özel bir kılıf ya da kapsülü olmayan modifiye apokrin ter bezleridir (1). Gebeliğin ikinci ayında, vücudun ön yüzünde aksillanın üst kısmından kasık bölgesinin aşağısına kadar uzanan kalınlaşmış ektoderm (süt çizgileri) meme bezlerinin oluşum yerleridir (2) (Şekil1). Şekil-1: Süt çizgileri ve aksesuar meme başlarının ve meme bezlerinin en sık gözlendiği yerler 1

12 Anatomik gelişimini tamamlamış bir kadında meme bezi, genellikle ön göğüs duvarının yüzeyel pektoral fasyasının yüzeyel ve derin tabakaları arasında bulunur (3). Memenin toraks duvarına tutunduğu geniş tabanın sınırları, yukarıda ikinci kaburganın üst hizasından, aşağıda altıncı veya yedinci kaburganın alt hizasına, medialde sternum kenarından, lateralde orta aksiller çizgiye kadar uzanır. Meme tabanının 2/3 ü pektoralis major kasının, geri kalan 1/3 ü de serratus anterior kasının önündedir. Çok küçük bir parçası da eksternal oblik kas aponevrozu üstüne taşabilir (4). Memenin üst yarısı özelliklede üst-dış kadranı diğer kadranlara nazaran çok daha fazla glandüler doku içerdiği için bu kadranda selim ve habis meme tümörleri daha sık görülür. Kadınların %95 inde meme dokusu üst dış kadranının major pektoral kas sınırını geçen aksillaya doğru bir uzantısı vardır. Bu uzantıya processus lateralis ya da Spence in Aksiler Kuyruğu denilir (5). Bu yapı derin fasyayı Langer deliği olarak adlandırılan bir aralıktan geçerek aksillaya kadar uzanır. Meme dokusunun derin fasyanın altında bulunan tek yeri bu aksiler kuyruktur (4). Her iki meme arasında büyüklük farkı sıklıkla görülen bir durumdur, fakat yeni asimetrilerin ortaya çıkması içyapıda patolojik değişimleri akla getirmelidir (5). Memenin yukarı aşağı çapı ortalama 10-12cm ve santral bölgede maksimum kalınlığı 5-7cm dir. Laktasyonda olmayan bir memenin ağırlığı gram, laktasyonda ise gram kadardır (3). Memenin çapları ve sınırları kadından kadına değişebileceği gibi aynı kadında da gebelik, emzirme, şişmanlama, zayıflama ve yaşlılık nedeniyle farklılık gösterebilir. Meme glandı, aksillaya doğru uzanan kısmı hariç yüzeyel fasyanın yüzeyel ve derin tabakaları arasında bulunur (6). (Şekil-2) 2

13 Şekil-2: Meme dokusunun katmanlarını gösteren horizontal kesit Önde, meme cisminin fibröz dokusu fasya superfisialisden deriye uzantılar gönderir. Fasya superfisialisi yağ lobüllerine ayıracak ara bölmeleri oluşturur. Bir çadırın sivri tepesine benzer biçimde uzanan bu fibröz uzantıların tepeleri dermise tutunmuştur. Üsk kadranlarda daha iyi gelişmiş olan bu fibröz bantlar memenin asıcı bağlarıdır. İlk Sir Astley Cooper tarafından tarif edildiği için Cooper ligamanları olarak da bilinirler (7). Bu ligamanlar yüzeyde; yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakası ve cilde, derinde de yüzeyel fasyanın derin tabakasına ve pektoral fasyaya yapışıktır (8). Cooper ligamentinin malign bir tümör tarafından invaze edilmesi ligamentin kontrakte olmasına meme üstündeki derinin sabitlenmesine, gamzeleşmesine veya çekilmesine yol açar (9). Keratinize olmuş, çok katlı yassı epitel ile örtülü meme başı ve areolanın epidermisi oldukça pigmentedir. Gebelik esnasında areola büyür ve östrojen düzeyinin yükselmesi ile pigmantasyon derecesi artar (6,10). 3

14 Areolada sebase bezler, apokrin bezler ve küçük çıkıntılar bulunur. Bu küçük çıkıntılara Montgomery Tüberkülleri adı verilir. Bunlar büyük sebase bezler olan Montgomery bezlerinin duktuslarının areolaya açıldığı bölgelerdir (11). Bu bezler emme sırasında koruyucu olarak meme başının yağlanmasını sağlarlar. Sebase bezler ve apokrin bezler areolanın kenarı boyunca lokalize olurlar (12). Gelişmiş meme; asinüsler, duktuslar (tübuloalveolar sistem) ve stromal elamanlardan oluşmuştur. Asinüsler memenin salgı yapan birimidir. İçleri küboid veya silendirik epitel ile döşelidir. Dışı ise bağ dokusu, kan ve lenf damarları ile sarılıdır. Asinüsler bir araya gelerek lobülüsleri, lobülüslerde lobları oluşturur. Epitelyal parankim ise her biri ayrı bir salgı kanalı ile meme başına açılan lobdan oluşur (3, 6, 10, 13). Her lob kadar lobül içerir. Yani her duktus bir meme lobunu ve kadar lobülü drene eder. Herbir lobülde toplayıcı duktus çevresinde gruplaşmış sayıları 10 ile 100 arasında değişen asinüsler bulunur. Lobüller meme glandının esas yapısal birimini oluştururlar. Genç kadınlarda sayıları fazla ve büyük görünümdedirler. Menapozdan sonra ise lobüllerin sayısı azalır ve her biri yalnızca birkaç asini içeren küçük üniteler şekline dönüşürler (14). Memede süt kanalları sistemi asinüslerin birleşerek terminal duktus adı verilen bir kanala açılmasıyla başlar. (Şekil-3) 4

15 Şekil-3: Memenin sagital kesiti; küçük resim: tubuloalveolar sistem Terminal duktusun biri lobül içinde (intralobüler segment) ve diğeri lobül dışında (ekstralobüler segment) olmak üzere iki bölümü vardır (15). Birkaç lobülün terminal duktuslarının birleşmesiyle laktifer (segmental) duktus oluşur. Her lobun ayrı bir laktifer duktusu vardır ve bunlar arasında bir iştirak mevcut değildir. Bu duktuslar birbirlerine yaklaşarak meme başına doğru ilerlerler ve meme başının altında laktifer sinüs olarak isimlendirilen bir genişleme gösterirler. Daha sonra bu laktifer sinüsler, ampulla olarak adlandırılan koni şeklindeki boşaltıcı bir bölümle meme başından dışarı açılırlar. Laktifer sinüslerin hemen meme başının altındaki ampulla kısmı çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Aktif olmayan bir memede ampulla dökülmüş epitel hücrelerinin artıklarıyla doludur ve bunlar meme başındaki duktus ağızlarını bir tıkaç gibi kapatırlar. Herbir lobu drene eden laktifer duktusların çapı 2-4 mm ve subareoler bölgedeki laktifer sinüslerin çapı ise 5-8 mm dir (10). 5

16 MEMENİN ARTERLERİ Meme çok iyi kanlanan bir organdır. Beslenmesini 3 ana arter sağlar (Şekil-4). 1) İnternal torasik (internal mammary) arterin perforan dalları: Subklavian arterin bir dalı olan internal torasik arter, internal interkostal kasların arkasından sternumun lateral sınırı boyunca ilerler. Bu arterden çıkan perforan dallar (medial perforan arterler) ikinci, üçüncü ve dörclüncü interkostal aralıktan interkostal kasları ve pektoralis majör kasını geçerek memenin medial yarısının ve bu bölge cildinin kanlanmasını sağlarlar. 2) Posterior interkostal arterlerin lateral dalları: İkinci, üçüncü ve dördüncü interkostal aralıklarda posterior interkostal arterler mammary dallarını verirler ve memenin lateral yarısının arteryal beslenmesini sağlarlar. Bu damarlar laktasyon sırasında genişlerler. 3) Aksiller arterin dalları: Supreme torasik, torakoakromial ve lateral torasik arterler. Kadınlarda lateral torasik arter daha geniştir ve lateral mammary dallarını verir. Bunlar pektoralis majör kasının lateral sınırını çevreleyerek memeye ulaşırlar (16). 6

17 Şekil-4: Memenin arterleri Meme parankiminde bu damarlar arasında büyük oranda kollateralizasyon olmakla birlikte memenin yaklaşık % 60 ı, özellikle medial ve santral kısımları, internal mammary arterin ön perforan dallarıyla beslenir (13). Lateral torsik arterin özellikle üst, dış ve dış yan kısımlara ek olarak %30 kadar kan sağladığı düşülmektedir. Üçüncü, dördüncü ve beşinci interostalis posterior arterlerin ön ve dış yan dalları memenin alt dış kadranının kalan kısmını besler. Bu damar ağındaki çeşitlilik ve birleşmeler, çeşitli şekillerde meme başını da içeren pediküllerin hazırlanmasını mümkün kılar (17). 7

18 MEMENİN VENLERİ Memenin venleri genellikle memenin arterlerine eşlik eder (18). Memenin venöz drenajı esas olarak aksiller vene olurken bir kısmı da internal torasik vene olur (17). Memenin yüzeysel ve derin olmak üzere iki ana venöz drenaj sistemi vardır. Yüzeyel venlerin kızıl ötesi ışık altında çektiği fotoğrafları incelenmiş, transvers ve longitudinal tip olmak üzere iki esas tip tarif edilmiştir (19). (6,10). Göğüs duvarı ve memenin venöz drenajını sağlayan üç derin ven grubu vardır 1) İnternal meme venin perforan dalları: Memenin medial yarısından kaynaklanan perforan dallar memeden kan taşıyan en büyük venlerdir. İnternal torasik vene, bu ven de brakiosefalik vene katılır. 2) Aksiller ven ile bağlantılı dallar: Basilik ve brakial venler birleşerek aksiller veni oluştururlar. Aksiller arterin medialinde uzanan aksiller vene memeden bir ya da iki adet pektoral dal katılır. Aksiller ven birinci kostanın proksimalinde subklavian ven olarak devam eder. 3) Üçüncü, dördüncü ve beşinci posterior interkostal venlerin perforan dalları: İnterkostal venler posteriorda vertebraların venöz sistemi ile bağlantılıdırlar. Bu sistem azigos vene ve bu yolla brakiosefalik vene katılır. Anteriorda ise internal torasik venler yoluyla brakiosefalik ven ile bağlantı kurarlar. 8

19 Şekil-5: Memenin venöz drenajı Batson a göre memenin bir kısım venöz kanını drene eden interkostal venler ile kafa tabanından sakruma kadar uzanan vertebral venöz pleksuslar (Baston pleksusu) arasında ilişki mevcuttur. Bu venlerde basıncın düşük olması ve kapakçık içermemesi nedeniyle retrograd kan akımı oluşabilir. Bu da pulmoner metastaz yokken vertebra, kafatası, pelvis kemikleri ve merkezi sinir sistemine olan metastazları açıklar (6). MEMENİN SİNİRLERİ Memenin duyu sinirleri ikinci-altıncı interkostal sinirlerin anterior kütanöz dallarıdır(10,20). İkinci ve üçüncü interkostal sinirlerin kütanöz dalları memenin üst bölümünün duyusunu sağlıyor olsa da, asıl duyu sinirleri dördüncü, beşinci ve altıncı interkostal sinir dallarıdır. Memenin üst bölümünde sınırlı bir alanın duyusunu ise servikal pleksustan gelen dallar sağlar. Bunlar supraklavikuler sinirin anterior ve medial dallarıdır. Meme ve yüzeyindeki cilde sempatik sinir lifleri gönderen bu sinirlerin, eşlik eden damarlar vasıtasıyla kan akımı ve cildin ter bezlerinin sekretuar fonksiyonları üzerinde etkisi vardır. Memenin sekretuar fonksiyonları esasen over ve hipofiz hormonlarının kontrolü altındadır. 9

20 İnterkostal sinirlerin lateral dalları interkostal aralıktan geçerken serratus anterior kasından çıktıktan sonra anterior ve posterior dallara ayrılırlar. Ön dallar anterolateral toraks duvarının, lateral meme dalları olarak bilinen ücüncü, dördüncü, beşinci ve altıncı dallar ise memenin duyusunu sağlarlar. İkinci interkostal sinirin lateral dalı anterior ve posterior dallara ayrılmadan geniş bir sinir olarak devam eder. İkinci interkostal sinirin lateral dalı interkostabrakial sinir olarak bilinir (6,10). Bu sinir, aksillanın cerrahi disseksiyonu sırasında aksilla tabanında görülebilir. Cerrahi sırasında bu sinir zarar görürse kolun üst iç kısmının ve aksilla tabanının duyusu kaybolur. Bununla birlikte sıklıkla metastaz bulunan lenf nodlarından ayırmak ve korumaya çalışmak kanser cerrahisi açısından yanlıştır. İnterkostal sinirlerin anterior dalları sternumun lateral sınırında perforan damarlar ile birlikte interkostal aralıktan çıkarlar ve memenin medialinin duyusunu sağlarlar. Latissimus dorsi kasını innerve eden torakodorsal sinir seyri sırasında sıklıkla metastaz bulunan santral ve skapular lenf guruplarını geçer. Bu nedenle torakodorsal sinirin korunması genellikle mümkün olmaz. Ayrıca kesilmesi ciddi bir sorun oluşturmaz. Aksiler diseksiyon sırasında korunması gereken sinir uzun torasik sinirdir (Bell siniri). Serratus anterior kasını innerve eden bu sinirin kesilmesi durumunda kanat skapula, omuz gücünde azalma ve kolun 90 derece üzerindeki abdüksiyonunda kısıtlılık görülür (6). MEMENİN LENFATİK DRENAJI Memenin lenfatik drenajı meme kanserinin asıl yayılma yolu olması nedeni ile meme anotomisinin en önemli kısmını oluşturur. Memenin lenfatik sistemi meme derisine ve meme bezine olan 2 grup lenfatiklerden oluşur. Bunlar yüzeyel (deri) ve derin (parankinmal) lenfatiklerdir. 10

21 Memenin yüzeyel lenfatikleri ise subepitelyal ve subdermal olmak üzere iki lenf ağını içerir. Subepitelyal lenf ağı kapak içermediği için lenf akımı herhangi bir yönde olabilirken subdermal lenfatik ağ kapak içerdiği için lenf akımı tek yöde olur. Bu iki lenfatik ağ vertikal lenfatikler aracılığı ile bağlantılıdırlar. Areolanın altında bulunan subareolar (Sappey) lenf ağı meme başı ve areoladan lenfatik damarlar alır ve vertikal lenf damarları aracılığıyla subepitelyal ve subdermal lenf ağı ile bağlantı içindedir. Memenin yüzeyel lenfatikleri birincil olarak derin lenfatikler aracılığıyla aksiller lenf nodlarına drene olurlar. Sekonder olarak da internal mammarian lenf nodlarına ve subklaviküler lenf nodlarına drene olurlar. Memenin derin lenfatikleri laktifer duktusların lenf damarları (periduktal lenfatikler) meme lobüllerinin civarında ince bir ağ oluştururlar. Bu ağdan çıkan birçok toplayıcı lenfatik trunkus mevcuttur. Bu trunkusların yani memedeki lenfatik yayılımın esas yönü hakkında değişik görüşler ileri sürülmüştür. En son Halsell lenfanjiografi ile meme içindeki lenfatiklerin sentrifugal olarak areolar bölgeden aksilaya doğru seyrettiğini göstermiştir (21). Hultborn ve arkadaşlan (22) meme içine radyoaktif altın injeksiyonu yaptıkları çalışmalarında, memenin lenfatik akımının % 97 sinin aksiller nodlara ve % 3 ünün internal mammarial zincire olduğu sonucuna varmışlardır. Bütün aksiller nodlar, lenfatik trunkuslar vasıtasıyla birbirlerine bağlıdırlar. Lenf, bu trunkuslar yoluyla aksilla apeksindeki subklaviküler nodlara ulaşır (Şekil-6 ). Aksiller lenf nodları Memenin lenfatik drenaj sisteminin izlediği primer yol aksiller lenf nodlarından geçer. Aksiller lenf nodları altı grupta incelenir. 1) Aksiller ven grubu (lateral grup): Aksiller venin medial ve posteriorunda yerleşim gösteren 4-6 adet lenf nodundan oluşur. Üst ekstremiteden gelen lenf drenajının büyük bölümü bu nodlara olur. 2) Eksternal mammaıy grup (anterior ya da pektoral grup): 4-5 lenf nodundan oluşan bu grup pektoralis minör kasının alt sınırı boyunca lateral torasik 11

22 damarlara yakın olarak yerleşim gösterir. Bu lenf nodları memenin lenfatik drenajının büyük bölümünü sağlar. Lenf akımı bu lenf nodlarından santral ya da subklavikuler lenf nodlarına doğrudur. 3) Skapular grup (posterior ya da subskapular grup): Skapulanın lateral sınırı boyunca, aksillanın posterior duvarında yerleşen ve 6-7 lenf nodundan oluşan bu grup, boyun, omuz ve gövdenin tenor kısmının lenfatik drenajını sağlar. Lenf buradan santral ve subklavikuler lenf nodlarına akar. 4) Santral grup: Bu grup 3-4 lenf nodundan oluşur. Genelde pektoralis minör kasının posteriorunda yer alır. Diğer üç gruptan ve direkt olarak memeden lenf akımı alır. Bu grup hemen cildin altında yerleşim gösterdiğinden genelde palpe edilir. 5) Subklavikuler grup (apikal grup): Pektoralis minör kasının üst sınırının posteriorundaki 6-12 adet lenf nodundan oluşan bu grup, aksiller venin mediali boyunca aksilla apeksine kadar uzanır. Bu nodlardan çıkan lenfatik damarlar birleşerek subklavian trunkusu oluştururlar. 6) İnterpektoral grup (Rotter grubu): Pektoralis majör ve minör kasları arasında 1-4 adet küçük lenf nodundan oluşan bu gruptan çıkan lenfatikler santral ve subklavikuler lenf nodlarına giderler (23). İnternal mamarian drenaj: İnternal mamarian lenf nodları, toraks ön duvarında, ikinci-altıncı interkostal aralıklara denk gelen parasternal bölgede yerleşim gösteren lenf nodlarıdır. Bunlar daha çok memenin santral ve medial kesimlerinden drenaj alırlar. Bu lenf nodlarından gelen lenfatik akım aksillada, subklavikuler (apikal; Level III) lenf nodu grubunda sonlanır. 12

23 Şekil-6: memenin lenfatik sistemi, aksiler lenf nodları ve düzeyleri. 1- supraklavikuler lenf nodları 2- subklaviküler trunkus 3- internal mamarian lenf nodları 4- internal mamarian lenf yolu 5- diğer memeye giden lenf yolları 6- sub diafragmatik lenf nodüllerine giden lenf yolları 7- eksternal meme lenf nodları 8- skapuler lenf nodları 9- skapular lenf nodları 10- interpektoral (rotter) lenf nodları aksiler ven lenf nodları 13- subklaviküler lenf nodları 13

24 Cerrahlar bu lenf nodlarını metastatik yayılımı ve anotomopatolojik yapıyı pektoralis minör kası ve aksiler ven ile olan ilişkilerine göre üç düzeyde değerlendirirler (18, 24, 25). 1) I. düzey lenf nodlarıi: Bir düzineye yaklaşan sayıları ile pektoralis minör kasının dışyanı ve aksiler venin altında yer alırlar. 2) II. Düzey lenf nodları: Yaklaşık yarım düzine olan bu lenf nodları pektoralis minör kasının arkasında aksiler venin iç yanında bulunurlar. 3) III. Düzey lenf nodları: Pektoralis minör kasının iç kenarının medialinde yer alan 2-3 adet lenf nodlarıdır. 14

25 PALPE EDİLEMEYEN (OCCULT) MEME LEZYONLARINDA EKSİZYONEL BİYOPSİ ENDİKASYONLARI Mammografi ile saptanan palpe edilemeyen lezyonların değerlendirilmesinde ve yönlendirilmesinde standardizasyonu sağlamak amacı ile The American College of Radiology tarafından Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) geliştirilmiştir (42). Bu sonuçlara göre hastaların yönlendirilmesinde, farklı merkezlerin farklı yaklaşımları vardır. Fakat genel olarak, olası benign (BI-RADS 3) lezyonlarda kısa dönem takip veya iğne biyopsileri, olası malign (BIRADS 4) ve malign (BI-RADS 5) lezyonlarda görüntüleme rehberliğinde iğne biyopsisi ve/veya işaretlenerek eksizyonel biyopsi uygulanmaktadır. Kategori 4 ve 5 lezyonlarda önceliğin iğne biyopsilerinde ya da eksizyonel biyopside olması konusunda her merkezin farklı yaklaşımları vardır. Ancak işaretlenerek eksizyonel biyopsi sadece kategori 4 ve 5 lezyonlara yapılmalıdır. Yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi (US) veya magnetik resonans (MR) mamografi ile saptanan ve mammografik olarak negatif olan palpe edilemeyen lezyonlarda da yukarıdaki sınıflama uygulanabilir. Şüpheli ya da malign olarak değerlendirilen lezyonlara eksizyonel biyopsi yapılmalıdır. MEME LEZYONLARINDA İŞARETLEME YÖNTEMLERİNİN TARİHÇESİ Dodd ve arkadaşları (26) 1963 yılında tümörün yerinin iğne ile belirlenmesi yöntemini uygulamışlar ve bunu 1965 yılında yayınlamışlardır. Frank ve arkadaşları (27) 1976 da mamografi ile tümörün telle işaretleme yöntemini kullanmışlardır. Egan ve ark (28) 1976 yılında cerrahın lezyonun yerini görebilmesini sağlamak için palpe edilemeyen lezyon bölgesine boya injeksiyonu yöntemini kullanmışlardır. Kopans ve arkadaşları (29) 1980 yılında mamografik telle işaretlemeyi modifiye ederek (sterotaktik işaretleme) uygulamışlardır. 15

26 Svane (30) tarafından 1983 yılında karbonla işaretleme tekniği tariflenmiştir. Laing ise 1984 yılında kılavuz iğne ile tümör lokalizasyonunda ilk kez ultrasonografiyi kullanmıştır (31). Luini, Zurida ve Pagenelli 1996 yılında Milan Avrupa Onkoloji Enstitüsünde Radioguided Occult Lesion Localization (ROLL) yöntemini başarıyla uygulamışlar ve çalışmalarını 1998 yılında yayınlamışlardır (32). Palpe edilemeyen meme lezyonları; fizik muayene ile belirlenememesine karşın görüntüleme yöntemleri ile tespit edilen meme parankiminde yoğunluk artışı, asimetri ve mikrokalsifikasyonlar olarak tanımlanmaktadır (34). Meme görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve yaygın kullanımı palpe edilemeyen meme lezyonlarının sayısını artırmıştır yılında National Health Service (NHS) meme tarama programında her 1000 kadının 5 inde invazif kanser belirlenmiş ve bunların 2,7 sinde tümör çapı 15mm den küçük bulunmuştur (35). Literatürde eksize edilen meme lezyonlarının üçte birinden fazlasını palpe edilemeyen meme lezyonları oluşturmaktadır. Palpe edilemeyen meme lezyonların insidansı %17 ile % 58 arasında değişmektedir ve görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere bağlı olarak son 10 yılda bu oran iki katına çıkmıştır (36, 37). Mamografi ve ultrasonografinin geniş çapta kullanımı palpe edilemeyen in situ ve invaziv göğüs kanserlerinin tespit edilmesinin sıklığını artırmıştır. Son verilere göre teşhis edilen meme kanserlerinin %15-25 inin çoğunluğu klinik olarak gizli intraduktal karsinomlardır (38, 39). Bu lezyonlara cerrahi yaklaşımda önemli bir ilk adım ameliyat öncesi lokalizasyondur. Dünya genelinde palpe edilemeyen lezyonların lokalizasyonu için mevcut standart teknik tel ile işaretleme yöntemidir. Bu yönteme alternatif olarak kullanılan ROLL yöntemi 1996 yılında Milan, Avrupa Onkoloji Enstitüsünde geliştirilmiştir(40). İyi değerlendirilmiş bir yöntemdir (41). Tel ile işaretlemenin diğer alternatif teknikleri ciltten işaretleme, ameliyat sırasında USG ve lezyonun karbon lokalizasyonu ya da metilen mavisi ile boyanması olarak sıralanabilir. 16

27 PALPE EDİLEMEYEN MEME LEZYONLARINDA İŞARETLEME YÖNTEMLERİ CİLT İŞARETLEMESİ Palpe edilemeyen lezyonun mammografi ya da USG altında ciltteki iz düşümünün çizilmesidir. Bu sayede palpe edilemeyen lezyonun yeri belirlenmiş olur. Bu yöntem çoğunlukla yüzeyel lezyonların işaretlemesinde kullanılır. Derin lokalizasyonda bulunan lezyonların işaretlenmesi için önerilmez (42). AMELİYAT SIRASINDA ULTRASONOGRAFİ Palpe edilemeyen lezyonun ameliyat sırasında kullanılan USG ile çıkarılmasıdır(43). İlk olarak 1980 yılında Rifkin ve ark. tarafından tanımlanmıştır (44). Bu tekniğin kesin avantajlarla birlikte uygun bir teknik olduğu savunulmuştur (44, 45, 46). Ameliyat sırasında ultrasonografinin yetenekli bir klinisyen (cerrah ya da radyolog) gerektirmesine rağmen, bu tekniğin hastanın ameliyat öncesi stresini, hastaya verdiği rahatsızlığı, operasyon süresini azaltır. Çünkü örnek sonografisi ameliyathanede hemen mümkündür (47). Hasta için avantajları olan bir teknik olsada literatürde sonuçları ile ilgili veri azdır (48). BOYA İLE İŞARETLEME İlk defa 1976 yılında Egan ve ark (28) tarafından cerrahın lezyonun yerini görebilmesini sağlamak için palpe edilemeyen lezyon bölgesine boya enjeksiyonu yapılması olarak tarif edilmiş bir tekniktir. Boya olarak toluidine mavisi, isosulfan blue, metilen mavisi, evans mavisi, izosiyanid yeşili kullanılabilir. Hirsh (49) yaptığı bir çalışmada metilen mavisinin ve isosulfan mavisinin diffüzyonun 3-5 saat arasında 17

28 olduğunu belirtmiştir. İzosiyanid yeşili ve Evans mavisinde bu sürenin 4 saatin üstünde olduğu belirtilmiştir (50, 51). Distile suda çözünebilen temel metakromatik bir boya olan Toluidine mavisinin, metilen mavisinden daha az diffüze olduğu ve hastalarda ağrı ve rahatsızlık hissine daha az neden olduğu bir çalışmada gösterilmiş ve aynı çalışmada toluidine mavisinin diffüzyon hızının az olması ve daha az boyaması nedeniyle diğer boyalara tercih edildiği gösterilmiştir (52). Bu tekniğin en büyük dezavantajı meme dokusuna diffüzyon ile dağılması, lezyonun bulunmasını güçleştirmesi ve buna bağlı olarak daha fazla doku çıkarılmasına neden olmasıdır (30). KARBON İŞARETLEMESİ Karbonla işaretleme tekniği 1983 yılında Svane (30) tarafından tariflenen karbon tozunun %4 lük sudaki çözeltinisinin lezyon içine verilerek cilde kadar yol oluşturulmasıdır (53). Cilt dokusunda iz bırakması ve karbona bağlı granülomatöz reaksiyon oluşumu bildirilen başlıca dezavantajıdır (54). Bu boya ayrıca tel ile beraber kombine şekilde de uygulanabilmekte ve böylece ciltte iz bırakması önlenmiş olmaktadır (55). Karbon meme dokusunda difüzyona uğramayan bir maddedir. İşaretlemeden günler haftalar sonra bile lezyon lokalizasyonu için kullanılabilir (53). TELLE İŞARETLEME Kopans ve ark. Tarafından 1980 yılında palpe edilemeyen meme lezyonlarının tel kılavuzluğunda çıkarılması tarif edilmiştir (56, 57). Bazı dezavantajlarına rağmen Bu yöntem günümüzde altın standart olup, bir radyolog tarafından mamografi veya ultrasonografi eşliğinde bir metal telin lezyona yerleştirilerek lezyonun işaretlenmesidir (58). İşaretleme için genellikle 3 tip tel kullanılmaktadır. 18

29 1-Homer Mammalok Plus teli( ayarlanabilir J şeklinde ve 20G) : Yerleştirme sonrası telin yeri uygun değilse tekrar pozisyon verilebilir ama tekrar yer değiştirme ihtimali yüksek olduğundan hasta hemen ameliyat edilmelidir. 2-Kopans teli(v şeklinde ve 20-21G): Metalik tel V harfine benzeyen keskin iğne ile birleştirilmiştir. Bu sistem ultrason altındaki girişimler için geliştirmiştir. Yerleştirme sonrası tekrar pozisyon verilemez fakat yerleştirme sonrası yer değiştirmesi istisnai bir durumdur. 3-Mammofix device(nycomed ingenior): (V şeklinde ve 20-21G): Kopans telinin bir varyasyonudur. İğne ucu işaretlenmiştir (59). Telle işaretleme teknik olarak zor bir yöntemdir (37, 41, 60). Cerrahi sırasında telin yeri değişebilir veya kopabilir veya hastaya ve personele zarar verebilir. Prosedür hasta için rahatsız edicidir. Piyesdeki tel muayene ile karışıklığa sebep olabilir. Ayrıca telin giriş alanı sıklıkla cerrahın ideal olarak deri insizyonunu yapacağı yerden farklıdır. Dahası tel lokalizasyonu tipik olarak ameliyatın sabahında yapılır, sıklıkla ameliyat programını geciktirir (61). Özellikle yoğun göğüs dokusunda; telin yeri değişebilir veya yeniden konumlandırma dokuya sabitlenen kanca yüzünden sık sık kısıtlanabilir; açık histolojik marjinlerle telle yeri belirlenen lezyonun cerrahi eksizyonu teknik olarak zordur (41). En sık (%10) komplikasyon, işaretleme esnasında görünen vazovagal reaksiyonlardır. Daha nadir görülen diğer komplikasyonlar arasında, kanama, pnömotoraks, infeksiyon, cerrahi eksizyon sırasında telin uzak veya yakın migrasyonu, telin kesilmesi, ve çengelin pektoral fasyaya takılması (62, 63, 64, 65), iğnenin kıvrılması - bükülmesi (66), elektrokoterle temas riski sayılabılir (29). İşaretleme işleminin en önemli komplikasyonlarından birisi de lezyonun çıkarılamamasıdır. Bu komplikasyon değişik serilerde %0 ile %17 oranında bildirilmiştir (67, 68). Bu komplikasyanların çoğu iğne sisteminin ve yerleştirme prosedürlerinin iyileştirilmesi ile önlenebilir (69, 70). 19

30 RADYONÜKLİD MADDE İLE İŞARETLEME Tel ile işaretleme bu tip lezyonlar için standart teknik olarak kullanılmasına rağmen bilinen dezavantajları nedeniyle başka tekniklerin araştırılmasına neden olmuştur. ROLL yöntemi radyonüklid madde rehberliğinde sentinel lenf nodu biyopsisinden esinlenilerek Milan Avrupa Onkoloji Enstitüsinde geliştirilmiş ve ilk kez mart 1996 da uygulanmıştır (40). Tekniğin ana prensibi (yüksek molekül ağırlığı nedeniyle lezyon içinden etraf dokulara dağılmayan) teknesyum 99 ile işaretlenmiş mikrometre büyüklüğünde human albuminin ultrasonografi veya mammografi altında lezyon içine verilmesi ve gama prob yardımı ile lezyonun çıkarılmasını hedeflemektedir (40). Radyonüklid madde olarak teknesyum nanokolloid, teknesyum dekstran ve titanyum iyod 125 bileşikleri kullanılabilir. Nükleer tıp uzmanı ve gama prob gerekliliği ve radyasyona maruz kalma başlıca dezavantajlarıdır. Komplikasyonlar ise radyonüklid maddenin duktus içinde dağılması sonrası duktus boyunca aktivasyon alınması, radyonüklid maddenin yanlış yere verilmesi sonrası ikinci kez radyonüklid maddenin verilememesi radyonüklid maddenin cilde bulaşması sonrasında bulaşan alanlarda da aktivite alınması olarak sıralanabilir. Bu çalışmamızda palpe edilemeyen meme lezyonlarında teknezyum 99 ile işaretlenmiş makroagregat albümini (Tc 99 MAA) kullanılarak bu lezyonların yerlerinin belirlenmesi, eksizyonel biyopsinin verimliliği değerlendirilecektir. 20

31 GEREÇ vc YÖNTEM 16 Ocak Mart 2009 tarihleri arasında mamografi veya ultrasonografi ile tespit edilen palpe edilemeyen BIRADS 4 ve BIRADS 5 meme lezyonları bulunan hastaların yanı sıra BIRADS 3 lezyonu bulunduğu halde yüksek risk grubuna giren toplam 44 ardışık hasta bu çalışmaya dahil edildi. Bu çalışma öncesinde Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu ndan onay alındı. Çalışmaya dahil edilen hastalara çalışma protokolü ayrıntılı olarak anlatıldıktan sonra onamları alındı. Palpe edilen lezyonu bulunan, yaygın mikrokalsifikasyon ve multisentrisite tesbit edilen, gebelik ve laktasyon dönemindeki hastalarla radyoaktif madde ya da albumine karşı alerji anamnezi bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalşmamıza dahil edilen hastaların her birine ait kişisel bilgiler, işaretleme süresi, ameliyat süresi, çıkarılan piyesin hacmi, komplikasyon, hastanede kalış süresi, patoloji sonucu malign olanlarda cerrahi sınır, maliyet verileri prospektif olarak toplandı ve bir veri tabanı oluşturuldu. Prosedürün subjektif zorluğu radyolog ve hasta tarafından lokalizasyonun tamamlanmasının ardından, cerrah tarafından ise eksizyonun tamamlanmasının ardından Likert Ölçeği ile 1 en kolay 10 en zor olarak derecelendirildi. Çıkarılan piyesin hacmi, piyesin üç düzlemdeki en uzak iki noktası arasındaki mesafe ölçülerek; 1. düzlemdeki mesafe (cm) x 2. düzlemdeki mesafe (cm) x 3. düzlemdeki mesafe (cm) π/6 ile çarpıldı (çıkarılan dokunun elipsoid olduğu kabul edildiği için). Eğer reeksizyon yapılmışsa reeksizyon piyesine ait hacim aynı yöntemle hesaplanarak ilk piyes hacmine eklendi ve toplam hacim hesaplandı. Patoloji sonucu invaziv kanser olarak bildirilen olgularda tümörün sınıra uzaklığı 1 mm ise pozitif, > 1mm ise negatif olarak değerlendirildi. Patoloji sonucu duktal karsinoma in situ olarak gelen hastalarda tümörün sınıra uzaklığı < 5 mm ise pozitif, 5 mm ise negatif olarak değerlendirildi. 21

32 Maliyet hesaplaması sosyal güvenlik kurumu sağlık uygulama tebliği 2007 yönetmeliğinde bildirilen fiyatlar üzerinden Türk Lirası (TL) olarak yapılmıştır. RADYONÜKLİD İŞARETLEME Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Kliniğinden temin edilen radyonüklid madde (TC99 MAA) radyoloji uzmanı tarafından sadece mamografik olarak tesbit edilmiş lezyonlara mamografi (GE Seno DS Full-Field digital mammografi) eşliğinde, sadece ultrasonografi ya da ultrasonografi ve mamografide tesbit edilmiş lezyonlarda ultrasonografi (Siemens elegra advanced probe VFX 7-13) eşliğinde özel saklama kaplarında transportu sağlanan 0.2 ml serum fizyolojik içinde Mci ( MBp) dozunda lezyon içine enjekte edildi. Takiben iğne trasesinde radyonuklid madde kontaminasyonunu önlemek için 0.2 ml serum fizyololik enjekte edildi. Bu işlem cerrahi müdahalenin planlandığı günden bir gün önce saat 11:00 ile saat 15:00 arasında yapıldı. Mamografi eşliğinde işaretleme yapılan 1 hastada radyonüklid madde injeksiyonunu takiben çekilen mamografi ile iğne ucunu oluşturduğü dansite farkı ile lokalizasyon doğrulandı. US eşliğinde yapılan işaretlmede ise iğne ucunun ve enjekte edilen radyonüklid maddenin oluşturduğu ekojenite farkı ile lokalizasyon doğrulandı (Resim-1, Resim-2). Hastanemizde mamografi eşliğinde işaretleme yapılamaması nedeni ile sadece mamografik olarak tesbit edilebilen lezyonu bulunan 1 hastada lezyon başka bir merkezde mamografi eşliğinde radyonüklid madde ile işaretlendi. Diğer hastaların tamamı hastanemiz radyoloji kliniğinde işaretlendi. 22

33 Resim 1: lezyon içindeki iğnenin oluşturduğu parlaklık okla gösterilmiştir. Resim 2: İnjeksiyon sonrası MAA ın lenyon içinde oluşturduğu parlaklık oklarla gösterilmiştir. Cerrahın işini kolaylaştıracağı düşünüldüğü için lezyonun dolayısı ile radyonüklid maddenin saat kadranlarına göre lokalizasyonu, nippledan uzaklığı ve ciltten uzaklığı radyologlar tarafından raporlandı. CERRAHİ TEKNİK Hastaların tamamına supine pozizyonda her iki kol gövde ile dik açı yapacak şekilde abdüksiyonda iken genel anestezi uygulandı. Cerrah radyoloğun raporladığı bilgiler ışığında (Ör: ciltten uzaklık) hastanemiz nükleer tıp kliniğinden temin edilen gama prob (C-Track Auotomatic Gama Probe) (Resim 3) ile radyoaktiviteyi ölçtü Lezyon alanına karşılık gelen maksimum radyoaktivite alanı "sıcak nokta" olarak tanımlandı (Resim-4). Cilt insizyonu sıcak nokta üzerinden cerrah için en uygun alana cilt kıvrımlarına uygun olarak açıldı (Resim-5). Rezeksiyon sınırları radyoaktivitenin keskin olarak düştüğü yer olarak tanımlandı. 23

34 Resim 3: Çalışmada kullanılan gama prob Resim 4: Sıcak noktanın belirlenmesi 24

35 Resim 5: Sıcak nokta üzerinden açılmış insizyon Resim 6: Rezeksiyon sınırında radyoaktivitenin değerlendirilmesi Rezeksiyon sırasında ve rezeksiyon tamamlandıktan sonra kavite içinde gama prob ile yüksek radyoaktivite varlığı araştırıldı. Piyeste radyoaktivite ölçülerek sıcak noktanın tam olarak çıkarıldığı doğrulandı. Rezeksiyon işlemi sırasında da sık sık gama probla diseksiyon hattı değerlendirildiği için hiçbir hastamızda kavite de yüksek radyoaktivite belirlenmedi (Resim6). Piyes çıkarılmadan önce süperioru kısa laterali ise uzun ipekle 25

36 işaretlendi (Resim 7). Lezyonun özelliğine göre çıkarılan piyes mamografi veya ultrasonografi ile değerlendirildi. Lezyonun çıkarıldığı radyolojik olarak onaylandıktan sonra (Resim 8) kanama kontrolünü takiben insizyon kapama işlemi tamamlanarak ameliyat sonlandırıldı. Resim 7: Piyesin çıkarılmadan önce ipeklerle yölerin işaretlenmesi Kesilen tüm piyesler standart hematoksilin ve eosin boyaması kullanarak parafin bloğuyla histolojik olarak patoloji kliniği tarafından değerlendirildi. Rosen ve Oberman tarafından modifiye edildiği üzere Dünya Sağlık Örgütü Göğüs Tümörlerinin Histolojik Sınıflandırması bu çalışmada kullanıldı. Kozmetik sonuçlar ameliyattan 6 hafta sonra kontrole gelen hastalardan mükemmel, iyi, orta, kötü olarak 4 grup üzerinden değerlendirmeleri istendi. 26

37 Resim 8: Lezyon çıkarıldıktan sonra elde edilen piyes mamografisi 27

38 BULGULAR 16 Ocak Mart 2009 tarihleri arasında 44 ardışık kadın hasta 46 lezyon nedeni ile bu protokole göre ameliyat edildi. Hastaların yaş ortalaması 51.75±9.73 ( 35-72) olarak bulundu. BI-RADS sınıflamasına göre 5 hasta BI-RADS 3, 30 hasta da 32 lezyon BI-RADS 4, 9 hasta ise BI-RADS 5 olarak sınıflandırıldı (grafik 1). Hastaların 19 unda kitle, 6 sında dansite değişikliği, 6 sında mikrokalsifikasyon, 8 inde kitle + mikrokalsifikasyon, 4 ünde dansite değişikliği + kitle, 1 hastada ise kitle + mikrokalsifikasyon + dansite değişikliği tesbit edildi (Grafik 2). 42 hastada bir memede tek lezyon 1 hastada bir memede iki lezyon (iki lezyon arası mesafe 8 cm) 1 hastada ise karşı memede ikinci lezyon lokalize edildi. 43 hastada toplam 45 lezyon ultrasonografi eşliğinde, 1 hastada tek lezyon mamografi eşliğinde işaretlendi. Ultrasonografi eşliğinde işaretlenen 1 hastada lezyonun sert olması nedeni ile radyonüklid madde lezyonun anterior sınırına, 42 hastada radyonüklid madde lezyon merkezine enjekte edildi. Mamografi eşliğinde işaretlenen 1 hastada ise radyonüklid madde mikrokalsifikasyon kümesinin 2 mm lateral sınırına başarıyla enjekte edilidi. % BIRADS 3 BIRADS 4 BIRADS 5 Grafik 1: Hastaların BI-RADS sınıflamasına göre dağılımı 28

39 9% 2% Kitle 14% 43% Mikrokalsifikasyon Kitle +Mikrokalsifikasyon 18% Dansite değişikliği 14% Dansite değişikliği+kitle Grafik 2: Hastalarda meme lezyonlarının dağılımı İşaretleme süresi ultrasonografi eşliğinde işaretlenen grupta 16.53±4.24 dakika iken mamografi eşliğinde işaretlenen hastada 21 dakika idi. İşaretleme işlemi hastalarda minimal rahatsızlığa neden olmasına karşın iyi tolere edildi ve işlem sırasında bir komplikasyon gözlenmedi. Cerrahi işlem öncesinde ameliyat masasında gama prob ile sıcak nokta hastaların tamamında başarı ile tesbit edildi. Rezeksiyon tamamlandıktan sonra tüm hastalarda piyesin radyolojik değerlendirilmesi lezyonun özelliğine göre mamografi veya ultrasonografi ile yapıldı ve hastaların tamamında lezyonların çıkartıldığı radyolojik olarak onaylandı. Ameliyat süresi ortalama olarak 18.36±3.46 dakika ydı. Toplam piyes hacmi ortalama 41.56±26.71 ml ydi. Ameliyat sonrası dönemde hastaların hiçbirinde komplikasyon gözlenmedi. İşlem konforunun değerlendirilmesi Likert Ölçeğine göre radyolog için zorluk derecesi 2.7±0.82, hasta için zorluk derecesi 3.14±0.9, cerrah için zorluk derecesi 3.16±0.81 olarak belirlendi. Ortalama hastanede kalış süresi 1.25±0.65 gün olarak belirlendi. 29

40 BI-RADS sınıflandırmasına göre malign tümör tanısı dağılımı grafik 3 te gösterilmiştir. 44 hastanın 23 ünde histopatolojik değerlendirme (toplam 25 lezyon) (% 54.3) benigndi. Bunlar sırasıyla; 8 fibroadenom (% 17.3), 8 fibrokistik değişiklik (% 17.3), 5 adenokistik lezyon(% 10.8), 3 sklerozan adenozisti (% 6.5). 44 hastanın 21 inde toplam 21 lezyonda histopatolojik değerlendirmede maligm tümör (% 45.7) tesbit edildi. Bunlar sırasıyla; 10 invaziv duktal karsinom (% 21.7), 6 invaziv duktal karsinom+duktal karsinoma in situ (% 13.04), 1 invaziv mikropapiller karsinom (% 2.1), 1 tubüler karsinom (% 2.1), 2 duktal karsinoma in situ (% 4.3), 1 lobüler karsinoma in situ (LCİS) (% 2.1) idi. Malign tümör tanısı alan hastaların patolojik özellikleri Tablo 1 de belirtilmiştir. % BIRADS 3 BIRADS 4 BIRADS 5 Grafik 3: BIRADS sınıflamasına göre malign tümör tanısı dağılımı 30

41 Tablo 1: Malign olgularda patolojik özelliklerine göre dağılım n % İnvaziv Duktal Karsinom İnvaziv Duktal Karsinom + DCİS İnvaziv Mikropapiller Karsinom İnvaziv Tübüler Karsinom DCİS LCİS Hastaların malign benign dağılımı grafik 4 te, malign olgularda tümör boyutu dağılımı ise grafik 5 te gösterilmiştir. % 53% 47% malign benign Grafik 4: Malign benign dağılımı 31

42 % 10% 19% 5 mm ve altı 6-10 mm arası 11 mm ve üstü 71% Grafik 5: Malign olgularda tm boyutu dağılımı Cerrahi Sınır 21 malign olgunun 15 inde yeterli cerrahi sınır elde edildi (% 71.42) (Grafik 6). 6 olguda ise (%28.58) yeterli cerrahi sınır elde edilemediğinden reeksizyon uygulandı. İnvaziv duktal karsinom tanısı konulan 10 olgunun 8 inde yeterli cerrahi marjin elde edilirken, invaziv duktal karsinom+ duktal karsinoma in situ tanısı konulan 6 olgunun 2 sinde yeterli cerrahi marjin elde edildi. 1 invaziv mikropapiller karsinom, 1 invazif tubüler karsinom, 2 duktal karsinoma in situ, 1 lobüler karsinoma in situ olgularının ise tamamında yeterli cerrahi marjin elde edildi. Kozmetik açıdan 34 (%77.2) hasta mükemmel, 7(% 15.99) hasta iyi, 3(%6.88) hasta orta olarak değerlendirme yapmıştır. Maliyet hesaplamasında ortalama maliyet ±74.88 TL olarak belirlendi. 32

43 29% 71% Yeterli Var Yok Grafik 6: Malign olgularda elde edilen yeterli cerrahi sınır oranı 33

44 TARTIŞMA Meme kanseri teşhisi 1980 li yılların ortalarından bu yana etkili bir evrim geçirmiştir. Geleneksel olarak tüm meme kanserinin %50 ile %75 i kendi kendine muayene ile tespit edilirken (71), meme görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve tarama programlarında yaygın olarak kullanılmaya başlanması cerrahi gerektiren palpe edilemeyen meme lezyonlarının tesbit edilme oranını artırarak (61) iki katına çıkarmıştır (72). Palpe edilemeyen meme lezyonlarının sayısının artması, bu lezyonların çıkarılmasında güvenli, etkili, ideal bir yöntem arayışını gerekli kılmıştır (61). İdeal yöntem lezyonun tamamen çıkarılmasını sağlayan, lezyonun çıkarılan piyesin merkezine odaklanmasını kolaylaştıran ve gereksiz sağlam meme dokusu eksizyonunu en aza indiren bir yöntem olmalıdır (41, 73-76). Palpe edilemeyen meme lezyonlarının lokalizasyonu için birkaç yöntem tanımlanmıştır. Bunlar içinde en sık kullanılan yöntem tanı ve tedavi amacı ile son 10 yıl boyunca altın standart (77) olan mamografi ve ultrasonugrafi eşliğinde tel ile işaretleme yöntemidir (29, 69, 78). Bu yöntem mevcut yöntemler içinde en sık kullanılan yöntem olmasına karşın dezavantajları vardır. Bunlardan bazıları; Cerrahi sırasında telin yer değiştirmesi, kopması veya hastaya ve personele zarar vermesi, pnömotoraksa yol açabilmesi, malign vakalarda güvenli cerrahi sınır sağlanamayabilmesi, hasta için rahatsız edici olmasıdır. Telin giriş alanı sıklıkla cerrahın ideal olarak cilt insizyonu yapacağı yerden farklıdır. Ayrıca tel lokalizasyonu tipik olarak ameliyat günü sabahında yapılır. Bu durum sıklıkla ameliyat programını geciktirir (61). Tel ile işaretleme yöntemi bu dezavantajlar doğrultusunda ideal bir yöntem olmaktan uzaktır. Bu nedenle geçen zaman içinde alternatif yöntemler ortaya çıkmıştır. Bu alternatif yöntemlerden birisi olan ROLL yöntemi 1996 yılında Milan Avrupa Onkoloji Enstitüsün de tariflenmiştir (40). Bu yöntemde büyük molekül ağırlığı nedeni ile meme dokusunda difüzyona uğramayan radyonüklid madde ultrasonografi ya da mamografi eşliğinde lezyon içine enjekte edilir ve ameliyatta gama prob yardımı ile lezyonun lokalizasyonu tam olarak saptanarak lezyon çıkarılır. Luini ve ark (40) yaptığı tel ile işaretlemeyle ROLL yönteminin karşılaştırıldığı çalışmada ROLL grubunda eksize edilen hacmin daha az olduğunu ve lezyonun 34

45 çıkarılan piyesin merkezinde yerleşiminin tel grubuna göre daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. ROLL yönteminin bu ilk çalışma sonuçlarının iyi olması dünya genelinde ilgi uyandırmış ve birçok merkezi ROLL yöntemi ile ilgili çalışmalar yapmaya sevk etmiştir. Yapılan bu çalışmaların birçoğunda radyonüklid madde ile işaretlemenin güvenilir ve etkili olduğu kanıtlanmıştır (40, 41, 60, 71, 73, 79, 80-82). Biz bu çalışmamızda ROLL yönteminin uygulanabilirliğini araştırmayı ve bulgularımızı incelediğimiz literatürle karşılaştırmayı amaçladık. İncelediğimiz literatürlerin birçoğunda işaretlemede teknezyum 99 macroagregat albümin kullanılmıştır (40, 73, 80-82). Sadece Gray ve ark. (57) yaptıkları çalışmada 29 mci 125 iyot içeren titanyum kullanılmıştır. Fakat titanyum kullanmanın tc99 MAA kullanımına karşı herhangi bir avantajı kanıtlanamamıştır(80). Biz çalışmamızda orijinal çalışmaya (40) sadık kalarak Tc 99 MAA kullandık. Radyonüklid madde ile işaretlemede başarı oranları Luini ve ark.(40) çalışmasında 99.1, Sarlos ve ark. (61) çalışmasında % 98.3, Franco ve ark. (79) çalışmasında % 92, Feggi ve ark. (83) ve Thind ve ark. (82) çalışmasında ise % 100 olarak belirtilmiştir. Bizim serimizde de işaretlemede başarı oranı % 100 dür. Radyonüklid madde ile işaretleme süreleri için Nadem ve ark (41), ultrasonografiyle 6 dakika, mamografiyle 12 dakika,, Rampaul ve ark. (73) ise bu süreleri sırasıyla 6 dakika ve 10 dakika olarak belirtmişlerdir. Gray ve ark. (57) ve Sarlos ve arkadaşları (61) ortalama işaretleme süresini 14 dakika olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda işaretleme süresi ultrasonografiyle 16.53±4.24 dakika, mamografiyle 21 dakika olarak bulunmuştur. Literatüre göre uzun olan işaretleme süremizin radyoloji departmanımızın deneyimi arttıkça kısalacağını düşünmekteyiz. Ameliyat süresi açısından incelediğimiz literatürde 5 çalışmada ameliyat sürelerinin değerlendirildiğini gördük. Bu çalışmalar Nadeem ve ark. (41) Sarlos ve ark(61), Somashekhar ve ark(84), Gray ve ark(57) ile Audisio ve ark(76) nın yaptığı çalışmalardır. Bu çalışmalarda ROLL yöntemi ile işaretlenen vakalarda belirtilen ameliyat süreleri ortalama olarak sırasıyla 30 dakika, 27.8 dakika, 22 dakika, 5,1 dakika 35

46 ve 20 dakikadır. Çalışmamızda ise ameliyat süresi ortalama 18.36±3.46 dakika olarak literatürle uyumlu bulunmuştur. Literatürde ROLL yöntemiyle işaretleme sonrası ameliyatta çıkartılan doku miktarları Nadeem, Rampaul ve Gray ın çalışmalarında sırasıyla 82,5 ml, 44 gr ve 55,7 ml. Ayrıca Zgajnar ve Thind in çalışmalarında ise sırayla 40 gr. ve38 gr olarak ölçülmüştür. Yukarıdaki çalışmalardan ikisinde (41, 57) çıkarılan piyes hacminin ml cinsinden diğerlerindeyse gr. cinsinden hesaplandığını görmekteyiz. Meme dokusunun bir gramının yaklaşık 1 ml olduğunu varsayarsak (80), bizim çalışmamızdada ortalama ml olarak belirlediğimiz piyes hacminin literatür sonuçları ile uyumlu olduğunu söyleyebiliriz. Yapılan çalışmalarda ROLL tekniğnde cerrahi sınırın negatif olduğu radikal eksizyon oranı %69 ile 84 arasında değişirken (41, 57, 61, 73, 76, 80, 82-85). Bizim çalışmamızda bu oran literatür sonuçlarına benzer olarak % olarak bulunmuştur. İncelediğimiz birçok literatürde ameliyat sonrası komplikasyon rapor eden iki çalışma olduğunu gördük (41, 61). Bu çalışmalardan birinde 1 olguda ameliyat sonrası lojda hematom, 1 olguda ise mamilla nekrozu belirlenmiştir (61). Diğer çalışmada ise 1 olguda yara enfeksiyonu tesbit edilmiştir (41). Bizim çalışmamızda ise ameliyat sonrası hiçbir hastamızda komplikasyon görülmedi. Çalışmamızda hastanede kalış süresi ortalama 1.25±0.65 gün olarak hesaplanmış ve literatürle uyumlu olduğu görülmüştür (41) Tekniğin cerrah, radyolog ve hasta açısından konforunu Likert Ölçeği ne göre değerlendiren Gray ve ark.(56) nın çalışmasında, hasta konforu 2.53, cerrah konforu 2.95, radyolog konforu 1.98 olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise hasta konforu 3.14, cerrah konforu 3.16, radyolog konforu 2.70 olarak bulunmuştur. Literatürde ameliyat sonrası kozmetik sonuçlar da değerlendirilmiştir. Nadeem ve ark (41) yaptıkları çalışmada ROLL yöntemi uygulanan hastaların %74 ünde mükemmel kozmetik %26 sında iyi kozmetik sonuç elde edilmişken, benzer diğer çalışmalarda da (76, 82, 84) ROLL sonrası kozmetik sonuçların iyi (%