İNTRAVENÖZ TEDAVİSİ KOMPLİKASYONU OLARAK GELİŞEN TROMBOFLEBİTTE HEMŞİRELİK BAKIMI VE ÖNLENMESİNDE EĞİTİMİN YERİ G.ÇAKMAK*, G.TEMİZ**, E.

Transkript

1 İNTRAVENÖZ TEDAVİSİ KOMPLİKASYONU OLARAK GELİŞEN TROMBOFLEBİTTE HEMŞİRELİK BAKIMI VE ÖNLENMESİNDE EĞİTİMİN YERİ G.ÇAKMAK*, G.TEMİZ**, E. AKTUĞ*** * Medikalpark Hastaneler Grubu Kalite ve Hasta İlişkileri Direktörü ** Medikalpark Göztepe Hastane Kompleksi Hemşirelik Hizmetleri Müdürü *** Medikalpark Göztepe Hastane Kompleksi Kalite Müdürü Hemşirelik işlevlerinden biri olan intravenöz uygulamalar bireyi beslemek, sıvı ve eloktrolit gereksinimlerini karşılamak, teşhis ve tedavi etmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu işlevler gerçekleştirilirken birçok önleyici faaliyetlere rağmen, komplikasyon olarak tromboflebit gelişebilmektedir. Tromboflebit, hastaları son derece rahatsız eden ve hayati tehlike taşıyan bir problemdir. Nozo-komiyal bir enfeksiyon olması nedeniyle tromboflebit bireyin hastanede kalma süresini ve tedavi maliyetini artırmakta, işgücü kayıplarına bile neden olabilmektedir. Tromboflebit meydana geldiğinde, etkin bakım yöntemlerinin saptanması ve uygulanmasında hemşirenin rolü büyüktür. O nedenle hemşirelerin eğitimde trombofilebit oluşumunun engellenmesi ve oluştuğu durumlarda tedavisi ile ilgili detaylı bilgilendirme yapılmalıdır. Anahtar Sözcükler: Tromboflebit, intravenöz sıvı tedavisi Canlılarda yaşamın devamı için vücudun iç ortamının sabitliğinin korunması son derece önemlidir. Oysa yaşam devam ettiği sürece vücudun iç ortamı da sürekli olarak değişmekte ve dinamik bir yapı sergilemektedir. Vücutta fizyolojik fonksiyonların yerine getirilebilmesi ve normal bir işleyişin sürdürülebilmesi homeostazis olarak ifade edilen iç ortamın sabitliğinin, statikliğinin korunması sayesinde mümkün olmaktadır. Bu yaşamsal işlevin yerine getirilebilmesi için başlıca üç ana fonksiyonun kontrol altında tutulması gereklidir. Bunlar; 1. Vücut sıvı dengesi, 2. Vücut elektrolit dengesi, 3. Vücut asit-baz dengesidir. Bu derleme, vücutta sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesinin fizyolojik olarak ele alınmasını sağlar. Çeşitli nedenlerle organizmada bu denge bozulduğunda, vücut sıvı dengesinin parenteral olarak sağlanması gerekir. İntravenöz sıvı tedavisi günümüzde son derece yaygın olarak kullanılan bir tedavi yöntemi olup, büyük miktarlarda sıvının ven içine verilmesi işlemidir. Bireyin sıvı elektrolit gereksiniminin oral yolla karşılanamadığı durumlarda, ameliyat öncesi ve sonrası dönemlerde, bazı ilaç uygulamalarında çeşitli sıvılar intravenöz yolla doğrudan kan dolaşımına verilebilir. İlk damar içi sıvı uygulamalarından günümüze değin damar içi sıvı tedavisi tıbbi ve cerrahi hastalıkların tedavisinde sıklıkla kullanılan bir yol olarak önemini korumaktadır ve gelişen teknoloji ile birlikte gelişmeye devam etmektedir Bugün bilinen ilk ven içi uygulama, 1492 tarihinde Vatikan'da yapılan bir kan transfüzyonudur. 1628'de William Harvey kan dolaşımını keşfettikten sonra, 1659'da Sir Christopher Wren ve Doktor Robert bir köpeğe içi boş bir tüy kullanarak damardan afyon enjekte etmişlerdir. İlk venöz kanül 17. Yüzyılda

2 yapıldıktan sonra aynı yıllarda Fransa'da hayvandan insana ilk kan transfüzyonu gerçekleştirilmiştir, ancak sonuç ölüm olmuştur. Kan transfüzyonları şeklinde gerçekleştirilen ven içi uygulamalar, bilgi eksikliği ve teknolojik yetersizlikler nedeniyle ölümle sonuçlanınca dini etkiler ve hükümetin emriyle engellenmiş, ancak James Blundell isimli bir İngiliz doğum sonu kanamalardan kadınların ölmesini engellemek amacıyla insandan insana kan transfüzyonları şeklinde yeniden başlamıştır. 1832'de ilk infüzyon Thomas Latta tarafından koleralı bir hastaya su ve sodyum klorür verilmesi şeklinde gerçekleştirilmiştir. Ven içi sıvı tedavisinin başlangıcını oluşturan ven içi uygulamalara ilişkin ilk bilgiler 15. yüzyıla dayanmaktadır. Başlangıçta oldukça basit araç gereçler kullanılarak yapılan ven içi sıvı tedavisi, günümüzde teknolojinin en son gelişmelerinden yararlanılarak sıvı volümünün devamını sağlamak, elektrolit dengesini düzenlemek ve bireyin beslenme gereksinimini karşılamak amacıyla gerçekleştirilmektedir. Hastaların hemodinamik dengesini sağlamak amacıyla uygulanan venöz tedaviler ve bakımı hemşirenin sorumluluğundadır. Hekim orderi ile belirlenen ven içi tedaviler klinikte çoğunlukla hemşireler tarafından uygulanmakta, izlenmesi ve bakımı yine hemşireler tarafından gerçekleştirilmektedir. Ancak bu uygulamanın etkisi ve güvenilir bir şekilde sürdürülmesi, doktor, hemşire ve hastanın karşılıklı iletişim ve işbirliğini gerektirir. Çeşitli sebeplerle intravenöz uygumlalar esnasında infiltrasyon, tromboflebit, hava embolisi, sinir zedelenmesi, dolaşım yüklenmesi ve elektrolit dengesizliği gibi bazı komplikasyonlara oluşabilmektedir. Bu komplikasyonların görülme sıklığı hastanın damar yapısı, uygulanan tedavinin konsantrasyonu ile de alakalı iken hemşirenin pratikliği ve eğitim düzeyi ile de bağlantılıdır. Bu komplikasyonların en sık görülenlerinden birisi de tromboflebittir. Trombofilebitin epidemiyolojisine bakıldığında tüm hastane enfeksiyonları arasında dördüncü sıradadır. Hastaneden kazanılmış primer kan dolaşımı enfeksiyonlarının %85 inin trombofilebitlerden kaynaklanmaktadır. Etkenleri S. aureus, gram-negatif bakteriler, candidadır. TROMBOFLEBİT OLUŞUM SÜRECİ Tromboflebit değişik şekillerde tanımlanmıştır. Tromboflebitin literatürde en sık kullanılan tanımı, ven duvarında inflamasyonla birlikte tromboz oluşmasıdır. İnflamasyon ise organizmanın fiziksel, kimyasal ve bakteriyel ajanlar tarafından zedelenmeye karşı verdiği temel savunucu cevabıdır. Ven içi sıvı uygulamalarında tromboflebit oluşumunu etkileyen faktörler bireysel ve diğer faktörler olmak üzere iki grupta incelenebilir. Bireysel faktörler cinsiyet, yaş, kan grubu, şişmanlık, daha önceki tromboemboli öyküsü, kanser, paralizi, gebelik, sigara içme, kalp hastalıkları, kan hastalıkları, hipotroidizm, diabetes mellitus gibi hastanın kendisine ilişkin faktörlerdir. Diğer faktörler ise, hastanın aldığı tedavi, tedaviyi uygulayan kişilerin beceri durumları, hastanedeki yaygın flora, hareketsizlik ya da yatak istirahati, cerrahi işlem ya da travma, oral kontraseptif kullanımı, damar içi uygulamanın yeri, süresi, kullanılan materyal, sıvılar, ilaçlar, sıvının akış hızı, uygulama yöntemi ve bakımıdır Trombozlar klasik olarak üç gruba ayrılır. Bunlar koagülasyon, aglütinasyon ve miks trombozlardır. Kırmızı trombozların içerisinde bol miktarda eritrosit bulunur. Beyaz trombozlarda trombositler, lökositler, fibrin ve az miktarda eritrosit bulunur. Miks trombozların baş kısmında beyaz, kuyruk kısmında kırmızı tromboz bulunur. En sık rastlanan tromboz cinsi miks olanıdır. Yeni oluşmuş bir miks venöz trombozun "kuyruğu" vardır, bu nedenle pulmoner emboli olasılığı da yüksektir. Tromboz oluşumundan saat sonra bu kuyruk erir (lizise uğrar) ve yeniden organize olarak damar duvarına yapışır. Böylece emboli

3 olasılığı ortadan kalkar. Ven içi uygulamaları yüzeyel venlerden yapıldığı için, çoğunlukla yüzeyel venlerde tromboflebite neden olmaktadır. Trombofielbitlerde ilk bulgu bölgede hastanın hissettiği künt bir ağrıdır. Daha sonra bölgede eritem, şişlik ve hassasiyet oluşur. Palpasyonda ven sert bir şekilde ele gelir. Eğer tromboflebit büyük bir yüzeyel veni tutmuşsa, ekstremitede ödem, ateş, lökositoz ve sedimantasyonda yükselme görülebilir. İntravenöz uygulamalarda meydana gelen bu tip komplikasyonları önlemek hastanın yaşam kalitesi açısından önem arz etmektedir. Hastanelerde yaygın olarak kullanılan ven içi sıvı uygulamalarında, sıvı uygulamalarının hasta lehine istenen yararı sağlaması, uygulamanın etkin bir şekilde sürdürülebilmesi ve olabilecek komplikasyonların önlenmesinde hemşirelere büyük sorumluluklar düşmektedir. Hemşirelerin trombofilebit oluşmadan önce, oluşumunu engelleyici önlemleri alması önemlidir. Bu nedenle klinik eğitimlerde aşağıdaki konuların anlatılması, klinik alanlarda uygulatılması ve uygulamaların değerlendirilmesi eğitimin etkinliğini arttıracaktır. Trombofilebitin oluşum mekanizması Hareketi kısıtlı hastada oluşabilecek komplikasyonlar Yatak istirahatinde olan hastalara aktif-pasif egzersizler yaptırma ve erken mobilizasyonu sağlayarak dolaşımı hızlandırma, Gerçekten gerekli değilse damar içi sıvı uygulamadan kaçınma, uygulama süresini olanaklar ölçüsünde kısa tutma, İnfüzyon için sıvının çeşidine, veriliş hızına, infüzyon süresine göre ven seçme, Bölge temizliğini iyot gibi bir antiseptik ile yapma, aseptik tekniğe uygun çalışma, İnfüzyon bölgesini inflamasyon açısından yakından gözleme olanağı sağlayan transpran (saydam) pansuman materyali kullanma, Kontaminasyonu önlemek için alana antibiyotikli pomat uygulama, Mümkün olduğunca polietilen kateterden kaçınma, Küçük venlerden irrite edici (özellikle asit içerikli) sıvıların verilmesinden kaçınma, Kateteri takan kişi, kateterin takıldığı-çıkarıldığı gün ve saatler, pansuman değiştirilme tarihleri kayıt altına alınması Servis veya poliklinik hemşiresi tarafından, hastalara kateter giriş yerinde fark ettikleri herhangi bir değişiklik veya rahatsızlığı hemşireye bildirmeleri gerektiği konusunda eğitim verilmesi El yıkamanın eldiven kullanımının önemi Hangi ilacın ne oranda verileceğini, hangi sıvı ile dilüe edileceği Mikroorganizmaların, damar içi kateterlere giriş yerleri Venöz ve arteriyel erişim için kullanılan kateterler Damariçi kateterlerde (DİK) enfeksiyon riski Aseptik teknik, kateter takılması Kateter giriş yerinin bakımı Kateter giriş yeri İnfüzyon setlerinin ve parenteral sıvıların değiştirilmesi İntravenöz ilaçların puşe edilmesi İntravenöz karışımların hazırlanması ve kalite kontrolü Profilaktik antimikrobiyal kullanımı

4 Literatürde tromboflebit tedavisi ve hemşirelik bakımı çeşitli başlıklar altında ele alınmaktadır. Yatak istirahati, oluştuğu ekstremitenin elevasyonu, ağrıyı kontrol altına alma, antibiyotikler, antikoagülan ilaçlar, lokal sıcak/soğuk uygulama tedavi ve bakımın temelini oluşturur. Yatak istirahati 4-7 gün arasında değişir ve tam bir hareketsizlik şeklinde değildir. Hastanın pozisyonu sık sık değiştirilir ve hastanın kaslarını çalıştıracak aktif hareketler yaptırılabilir. Hasta mobilize edileceği zaman kesinlikle elastik çorap kullanılmalıdır. Böylece kan akımı yüzeyel venlerden kollaterallere doğru artacak ve kollaterallerin gelişimi hızlanacaktır. Elastik bandaj sakıncalıdır. Çünkü damarları ip tarzında sıkabilir. Tromboflebit tekrarlayıcı ise tedavide cerrahi yöntemlere başvurulur. Korunma Tromboflebitten korunmak için risk grubunu oluşturan kişilerin önlemler konusunda eğitimi oldukça önemlidir. Gebeler, yeni doğum yapmış kişiler, şişmanlar, kalp ve damar hastalığı olanlar, kontraseptif kullananlar, uzun süre yatmak ve oturmak durumunda olan kişiler tromboflebitin risk grubunu oluşturmaktadır. Tromboflebit oluşmaması için alınabilecek önlemler şunlardır; su içinde yapılan yürüme egzersizleri, fazla kiloların verilmesi, fizik egzersizleri, bacak elevasyonu, elastik çorap, erken ambulasyon, uzun süre ayakta durmamak ve oturmamak, kontraseptif ilaçlardan kaçınmak, sigara içmemek, kanın akışkanlığını artırmak için sakıncası yoksa bol su içmek, ekstremiteleri çarpmalardan korumak, konsantrasyonu hazla olan yada damar cidarını zedeleyecek olan ilaçları, antibiyotikleri bol sıvı ile dilüe ederek vermek. Hemşirelerin yukarıda anlatılan konuları bilmesi hastaya vereceği hemşirelik bakımını planlayabilmesini sağlamaktadır. Günümüz hemşirelik eğitiminde hastalarımız çevresi ile bir bütün olarak kabul edilmekte ve hastanın yaşam kalitesini arttırıcı önlemler hemşirelere anlatılmaktadır. Bu bağlamda JCI belgesini almış bir hastane olarak hasta güvenliği hedeflerimiz doğrultusunda hemşirelik eğitimleri çok önem taşımaktadır. Unutulmamalıdır ki bir komplikasyonun oluşumunu önlemek, oluştuğunda tedavi etmekten daha zahmetsizdir. KAYNAKLAR 1. Abraham ER ve ark. (1989) Diagnosis and Management of Thrombosis: Textbook of Critical Care, WC Shoemaker, S Ayres, A Grenvik, PR Holbrook, WL Thompson,(Ed), Second Edition, Philadelphia, The Society of Critical Care Medicine, W.B. Saunders, s Abraham T ve ark. (1991) Venous Disorders: Medical-Surgical Nursing: Concepts and Clinical Practice, WJ Phipps, BC Long, NF Woods, VL Cassmeyer (Ed), Fourth Edition, St. Louis, Mosby Year Book Inc, s Afeiche NE ve ark. (1991) Thromboembolic Disease: Principles of Ambulatory Medicine, LR Barker, JR. Burton, PD Zieve (Ed), Third Edition, Baltimore, Williams and Wilkins, s Haemostasis, 78(1):

5 5. Bates B (1987) The Peripheral Vascular System: A Guide to Physical Examination and History Taking, Fourth Edition, Philadelphia, J.B. Lippincott Company, s Bedük T (1985) Ven İçi Sıvı Verilen Hastalarda Kullanılan Madde ve Uygulamaların Tromboflebit Oluşmasındaki Etkileri. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi. 7. Black JM, Matassarin-Jacobs E (1993) Acute Venous Disorders: Luckmann and Sorensen's Medical-Surgical Nursing A Psycophysiologic Approach, Fourth Edition, Philadelphia, W.B. Saunders Company, s Colman RW ve ark. (1987) Hemostasis and Thrombosis - Basic Principles and Clinical Practice, Second Edition, Philadelphia, J.B. Lippincott Co. 9. Çağlayan Ş (1995) Dolaşım Sistemi: Yaşam Bilimi Fizyoloji, İstanbul, Sürat Kollektif Şirketi, Panel Matbaacılık Ltd. Şti, s Dramalı A ve ark. (1985) IV uygulamalarda kullanılan branülün oluşturduğu komplikasyonun incelenmesi, I. Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildirileri Kitabı, İzmir, s Erdal E (1993) İlaç Uygulamaları: Hemşirelikte Temel İlke ve Uygulamalar, İzmir, Dağaşan Ofset, s Ersoy G (1984) Hemşirelerin Damar İçi Sıvı Tedavisi Hakkındaki Temel Bilgi Düzeylerinin Saptanması. Yayınlanmamış Bilim Uzmanlığı Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi. 13. Guyton AC (1989) Hemostaz ve Kan Pıhtılaşması: Tıbbi Fizyoloji, (Çev.: N Gökhan, H Çavuşoğlu), Türkçe üçüncü baskı, Cilt 1, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevi, s Haake DA, Berkman SA (1986) Hypercoagulable status and venous thrombosis, Hosp Prac, 21(12):88e-88t, 88y-88z, 88DD. 15. İnanç N ve ark. (1994) Parenteral İlaç Uygulamaları: Hemşirelik Esasları, GATA Hemşirelik Yüksekokulu Yayın No.5, Ankara, GATA Basımevi, s Karadağ A (1999) Ven içi sıvı tedavisi: Komplikasyonlar ve hemşirelik bakımı, Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 3(1): Kayıhan H, Dolunay N (1992) Soğuk Uygulama (Cryoterapi): Fizyoterapi'de Isı, Işık, Su, Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi Rehabilitasyon Yüksekokulu Yayınları No.8, Ankara, s Kokotis K (1998) Preventing chemical phlebitis, Nursing, 98(11): La Velle B E (1985) Differential conduction of cold through barriers, J Advanced Nurs, 10:55-61.

6 20. Lenox AC (1990) IV therapy reducing the risk of infection, Nursing, 90(3): Messmore HL ve ark. (1991) Acute venous thrombosis: therapeutic choices for superficial and deep veins, Postgrad Med, 89(7): Newton DW, Newton H (1980) Enjeksiyon yolu, yeri ve tekniği, (Çev. M Atalay), Türk Hemşireler Dergisi, 30(3): Ochoa JL, Yarnitsky D (1994) The triple cold syndrome-cold hyperalgesia, cold hypoaesthesia and cold skin in peripheral nerve disease, Brain, 117: Ruggeri ZM (1997) Mechanisms initiating platelet thrombus formation, Thrombosis and Haemostasis, 78(1): Speechley V (1986) Intravenous therapy: peripheral/ central lines, Nursing, 3(3): Thompson JM ve ark. (1993) Venous Thrombosis: Mosby's Clinical Nursing, Third Edition, St. Louis, Mosby-Year Book, Inc, s Ulusoy MF, Görgülü RS (1996) Sıvı Gereksinimi: Hemşirelik Esasları-Temel Kuram, Kavram, İlke ve Yöntemler, Cilt 1, İkinci baskı, Ankara, 72 TDFO Ltd. Şti, s