Romatoid Artritte TNF-Alfa Blokerleri İle tedavi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Romatoid Artritte TNF-Alfa Blokerleri İle tedavi"

Umut Toraman
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Romatoid Artritte TNF-Alfa Blokerleri İle tedavi Dr. Fatih Sarıtaş Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi

Eklem tutulumu genellikle simetrik olup, tedavisiz kaldığında ya da

2 Romatoid Artrit Primer olarak eklemleri etkileyen, kronik, sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Eklem tutulumu genellikle simetrik olup, tedavisiz kaldığında ya da tedaviye yeterli cevap yok ise eklem ve kemik erozyonu ile deformite ve sakatlığa yol açabilir. Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017;0:1-18

2010 ACR/EULAR Sınıflandırma Kriterleri Hedef Popülasyon (Kimler taranmalı?): 1. Bir veya daha fazla eklemde klinik olarak belirgin sinovit (şişlik) olan 2.

3 2010 ACR/EULAR Sınıflandırma Kriterleri Hedef Popülasyon (Kimler taranmalı?): 1. Bir veya daha fazla eklemde klinik olarak belirgin sinovit (şişlik) olan 2. Sinoviti başka bir hastalıkla açıklanamayan Romatoid Artrit için (RA) için klasifikasyon kriterleri (Skora dayalı algoritma: A-D kategorilerinden gelen skorlar toplamı 6-10 ise hasta kesin RA sı var olarak sınıflandırılır) A. EKLEM TUTULUMU 1. Bir büyük eklem büyük eklem küçük eklem (büyük eklem tutulumu var veya yok) küçük eklem (büyük eklem tutulumu var veya yok) 3 5. >10 eklem (en az 1 küçük eklem) 5 B. SEROLOJİ (Klasifikasyon için en az bir test sonucu gereklidir) 1. Negatif RF ve Negatif ACPA 0 2. Düşük pozitif RF ve düşük pozitif ACPA 2 3. Yüksek pozitif RF ve yüksek pozitif ACPA 3 C. AKUT FAZ REAKTANLARI (Klasifikasyon için en az bir test sonucu gereklidir) 1. Normal CRP ve normal ESH 0 2. Anormal CRP ve anormal ESH 1 D. SEMPTOM SÜRESİ 1. <6 hafta hafta 1 Aletaha D et al, Arthritis Rheum 2010;62(9):

4 Hastalık Seyrinin Değerlendirilmesi RA hastalık aktivite ölçüm seti Şiş eklem sayısı Duyarlı eklem sayısı Hastanın ağrıyı değerlendirmesi Hastanın hastalığın genel seyrini değerlendirmesi Hekimin hastalığın genel seyrini değerlendirmesi Akut faz yanıtları Fonksiyonel değerlendirme( yaşam kalitesi ölçüm yöntemleri) Radyolojik değerlendirme

5 Hastalık Seyrinin Değerlendirilmesi İndeksler DAS 28, SDAI,CDAI,PARID3 Düzelme ve remisyon kriterleri ACR Düzelme Kriterleri EULAR Yanıt Kriterleri

6 DAS Disease Activity Score Duyarlı eklemler, şiş eklemler, ESH, CRP, global hastalık aktivitesini kapsayan, istatistiksel olarak ortaya çıkarılan bir indekstir.

7 Romatoid Artrit Tedavisi Erken kronik inflamatuvar artritte çok erken, mümkünse erozyonların oluşmasından önce, DMARD a başlamak eklem hasarı ve sakatlık riskini azaltmaktadır. Amaç, klinik remisyon ve eklem harabiyetinin engellenmesidir. Hastalık yönetimi sadece ilaç tedavisi değildir. Buna eğitim, hasta ile hekimin ortak karar vermesi ve hekimler arası multidisipliner yaklaşım da dahildir. Hastalık aktivitesinin izlenmesi; hassas ve şiş eklem sayısı, hasta ve hekim global değerlendirmesi, ESH ve CRP ölçümlerini kapsamalıdır. Artrit aktivitesi 1-3 ay aralığında, hedefe ulaşılana kadar değerlendirilmelidir. Fonksiyonel değerlendirmeler gibi radyografik ve hasta tarafından bildirilen sonuçlar, tamamlayıcı hastalık aktivite değerlendirmesinde kullanılabilir. Combe B et al. Ann Rheum Dis. 2016;0:1-12

8 1950- steroidin ilk kez kullanılması Metotreksatın kullanımı 2000 li yıllara girerken anti-tnf tedavilerin kullanıma girmesi

9 Farmakolojik tedavi yaklaşımları NSAII Glukokortikoidler DMARD Biyolojik ajanlar

10 DMARD sdmard bdmard csdmard tsdmard bodmard bsdmard MTX Tofasitinib TNFi LEF ABA SZP RTX HQ TSZ

11 TNF İnhibitörleri İNFLİKSİMAB ETANERCEPT ADALİMUMAB GOLİMUMAB SERTOLİZUMAB PEGOL

12 ACR 2015 Yerleşik RA Önerileri Eğer hastalık aktivitesi DMARD monoterapisine rağmen (glukokortikoidle veya değil) orta veya şiddetli kalırsa; DMARD monoterapisine devam etmektense, DMARD kombinasyonu veya TNF inhibitörü veya non-tnf biyolojik (tüm seçimler tercihen MTX la veya MTX sız) kullan Singh JA et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.

ACR 2015 Tedavi Önerileri Yerleşik RA DMARD naif Yerleşik RA Treat to

aktivitesi DMARD monoterapi Düşük hastalık aktivitesi var, ama remisyon yok

aktivitesi Tedavi seçenekleri veya strateji Çoğu hasta için algoritm yolağı

*DMARD başlarken orta veya ileri RA hastalık aktivitesi olan ve DMARD veya

Glukokortikoidler, hastanın en iyi yarar-risk oranına göre olabilir en

13 ACR 2015 Tedavi Önerileri Yerleşik RA DMARD naif Yerleşik RA Treat to Target # Düşük hastalık aktivitesi DMARD monoterapi Ortaşiddetli hastalık aktivitesi DMARD monoterapi Düşük hastalık aktivitesi var, ama remisyon yok ise RA tedavisine devam et** Güçlü öneriler Şarta bağlı öneriler Hastalık aktivitesi Tedavi seçenekleri veya strateji Çoğu hasta için algoritm yolağı Hastalık veya önceki tedavi durumu Orta-şiddetli hastalık aktivitesi * *DMARD başlarken orta veya ileri RA hastalık aktivitesi olan ve DMARD veya biyolojik yanıtsız hastalarda düşük doz glukokortikoidler ( 10 mg/gün prednizon veya benzeri). RA alevlenmelerinde kısa dönem glukokortikoid kullanma (<3 ay). Glukokortikoidler, hastanın en iyi yarar-risk oranına göre olabilir en düşük dozda ve en kısa süre kullanılmalıdır. #Tedavi amacı düşük hastalık aktivitesi veya remisyon olmalı. Singh JA et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.

ACR 2015 Tedavi Önerileri Yerleşik RA Treat to Target # Orta-şiddetli hastalık aktivitesi* Geleneksel DMARD ların kombinasyonu veya TNF inhibitörü +/- MTX* veya non-tnf biyolojik

Çoğu hasta için algoritm yolağı Hastalık veya önceki tedavi durumu Orta-şiddetli hastalık aktivitesi *DMARD başlarken orta veya ileri RA hastalık aktivitesi olan ve DMARD veya

Glukokortikoidler, hastanın en iyi yarar-risk oranına göre olabilir en düşük dozda ve en kısa süre kullanılmalıdır. #Tedavi amacı düşük hastalık aktivitesi veya remisyon olmalı.

14 ACR 2015 Tedavi Önerileri Yerleşik RA Treat to Target # Orta-şiddetli hastalık aktivitesi* Geleneksel DMARD ların kombinasyonu veya TNF inhibitörü +/- MTX* veya non-tnf biyolojik +/- MTX * veya Tofasitinib +/- MTX Remisyonda, RA tedavi sıklığını azaltmayı değerlendir** Güçlü öneriler Şarta bağlı öneriler Hastalık aktivitesi Tedavi seçenekleri veya strateji Çoğu hasta için algoritm yolağı Hastalık veya önceki tedavi durumu Orta-şiddetli hastalık aktivitesi *DMARD başlarken orta veya ileri RA hastalık aktivitesi olan ve DMARD veya biyolojik yanıtsız hastalarda düşük doz glukokortikoidler ( 10 mg/gün prednizon veya benzeri). RA alevlenmelerinde kısa dönem glukokortikoid kullanma (<3 ay). Glukokortikoidler, hastanın en iyi yarar-risk oranına göre olabilir en düşük dozda ve en kısa süre kullanılmalıdır. #Tedavi amacı düşük hastalık aktivitesi veya remisyon olmalı. **Dozu azaltma, terapiyi yeniden hesaplamaktır (dozu azaltma veya arasını açma), ilacı kesme değildir. Dozu azaltma, yavaş yavaş ve dikkatli yapılmalıdır. Singh JA et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.

15 TNF İnhibitörleri Yan etkiler - Dissemine hastalık veya atipik bulgularla seyreden Tbc enfeksiyonu PPD testi PAAG Quentiferon - Ciddi enfeksiyonlar( fırsatçı enfeksiyonlar, pnömoni, yumuşak doku) - Malignite (Non-melanom cilt tm, lenfoma) -Otoantikorların gelişimi( ANA, Anti-ds DNA)

16 - İlaca bağlı Lupus - İlaca bağlı vaskülit - Demyelinizan hastalık - Konjestif kalp yetmezliği - İnterstisyel akciğer hastalığında kötüleşme

17 TÜBERKÜLOZ VE TNF BLOKERLERİ

18 Tüberküloz Enfeksiyonu ve Tüberküloz Hastalığı Tüberküloz basiliyle karşılaşma ve inhale etme Enfekte olmaz Enfekte olur 1-2 yıl içinde bunların % 5 i aktif tüberküloz hastası olur. Tüberküloz hastası İlk 2 yıldan sonra hayatın herhangi bir zamanında % 5 i aktif tüberküloz hastası olabilir. Tüberküloz hastası % 90 ı Enfekte olarak 18

19 Bulaştırıcı hasta ile temas Primer Enfeksiyon % 5 % 95 Primer Progresif Hastalık Latent tüberküloz enfeksiyonu % 5 Reaktivasyon Postprimer Tüberküloz (Erişkin Tip Tüberküloz) % 90 Hastalıksız %65 Akciğer TB Akciğer dışı TB %35 Yeni Enfeksiyonlar

20 Tüberküloz Enfeksiyonu ve Tüberküloz Hastalığı İçin Risk Faktörleri TB Basili ile Enfekte Değil Risk faktörleri Enfekte (Latent TB Enfeksiyonu) Risk faktörleri Aktif TB (Hastalık) Yüksek TB prevalanslı yerde AIDS (170 kat fazla risk) yaşamak HIV infeksiyonu (113 kat risk) TB basiliyle karşılaşma Kanser, Diabetes Mellitus (3-16 olasılığı kat risk) Karşılaşma süresi İlaç bağımlıları Kişinin duyarlılığı Kronik böbrek yetmezliği Düşük vücut ağırlığı (standarttan % 10 az olması) 20

21 TNF Homeostazda Gerekli Olan TB Granulomu Gelişiminde Önemli Role Sahiptir! TB granulomunun oluşmasında TNF önemli rol oynar (homeostaz). (Lymphotoxin) (Lymphotoxin) TNF- ya da lenfotoksin knock-out hayvanlarda granulomun oluşturulup idame ettirilmesi sağlanamaz.

22 Anti-TNF Tedaviler ve Tüberküloz TNF-α tüberküloz enfeksiyonunun sınırlandırılmasında (granülom) önemlidir. Hayvan modellerinde TNFa inhibisyonu sonrası latent tbc reaktivasyonu gözlenmiştir.

23 TNF-/- farede M. tuberculosis enfeksiyonu sonrası granülom gelişimi azalır

24 TNF Blokeri kullanan hastada Tüberküloz riski artar Anti- TNF tedavi kullanımı granulom oluşumunu engelleyerek Latent tüberkoloz reaktivasyonuna neden olur

25 Tüberkülin Deri Testinin Değerlendirilmesi BCG lilerde 0-5 mm Negatif kabul edilir 6-14 mm BCG ye ya da *TDM lere bağlı olabilir 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir BCG sizlerde 0-5 mm Negatif kabul edilir 6-9 mm TDM lere bağlı olabilir 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. *TDM: Tüberküloz dışı mikobakteri

26 TRD Tüberküloz Yönetim Önerileri

Benzer belgeler

Romatoid artritte güncel tedavi yaklaşımları, değişen kriterler ve biyolojik ajanlar

Romatoid artritte güncel tedavi yaklaşımları, değişen kriterler ve biyolojik ajanlar Prof. Vedat Hamuryudan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD Romatoid artrit