TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ATRİAL FİBRİLASYON

Transkript

1 Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof. Dr. Zeki Öngen Düzenleme, Gözden Geçirme - Uz.Dr.Rida Berilğen - Uz.Dr.Barış Düzel Hazırlayan ekip : Celal Bayar üniversitesi Çalışma Grubu Asistan Sorumlusu - Uz.Dr.Zeynep Yapan Emren Üyeler - Dr.Onur Dalgıç - Dr.Uğur Taşkın - Dr.Özge Çapkıran Asistan Cep Kitabı

2 Basamak 1 Çarpıntı şikayeti ve/veya düzensiz nabız varlığında EKG çekilmelidir. EKG de ilk kez AF saptanan hastalar için basamak 2 ye geçiniz. NOT: EKG de SR saptanan ancak AF şüphesi devam eden hastalar (kriptojenik inme, tekrarlayan senkop, AF yatkınlaştıran faktörler* + ciddi semptom varlığı) holter EKG, olay kaydedici gibi ileri tetkiklerle değerlendirilmelidir. Bu tetkikler sonucunda AF saptanan hastalar için basamak 2 ye geçiniz. *AF yatkınlaştıran faktörler basamak 3 te * ile işaretlenmiştir. Kapak hastalığı, kronik obstrüktif AC hastalığı, doğumsal kalp hastalığı AF yatkınlaştıran diğer faktörlerdir. Basamak 2 (Semptomların sorgulanması) Semptomların sınıflandırılması için EHRA skoru kullanılmalıdır. SKOR EHRA-I EHRA-II EHRA-III EHRA-IV AÇIKLAMA Semptom yok Hafif semptomlar; normal günlük aktivite etkilenmemektir. Ciddi semptomlar; normal günlük aktivite etkilenmemektedir. Özürlülüğe yol açan semptomlar; normal günlük aktivite gerçekleştirilememektedir. Basamak 3 ANAMNEZ LABORATUVAR TETKİKLER Yaş * Geçici iskemik atak* Böbrek fonksiyon testleri Ekokardiyografi Cinsiyet İnme* Karaciğer fonksiyon testleri Hipertansiyon* Kronik böbrek Tiroid fonksiyon testleri yetersizliği* Diyabet* Hipo/hipertiroidi* Hemogram Kalp yetmezliği* İlaç / Alkol kullanımı Koagülasyon testleri Koroner arter hastalığı* Periferik arter hastalığı* Kanama öyküsü Tromboemboli

3 Basamak 4 (Tedavi kararları) AF tanısından sonraki ilk tedavi yeterli antitrombotik tedavi ve ventrikül hız kontrolünü içerir. Daha sonra ritm kontrolünün gerekliliğine karar verilir (Hemodinamik kararsızlık durumunda acil kardiyoversiyon gereklidir) -Antitrombotik tedavi için basamak 5 ve 6 ya bakınız. -AF li hastalarda kanama riskinin belirlenmesi için basamak 7 ye bakınız. -Ventrikül hız kontrolü için basamak 8 e bakınız. -Ritm kontrolü gerekliliğine karar vermek için basamak 9 a bakınız. -Kalp yetmezliği, hipertiroidi, akut koroner sendrom gibi durumlarda AF önerileri için özel hasta gruplarında AF yönetimine (konunun sonuna) bakınız. -AF hastalarının takibi için basamak 14 e bakınız. Basamak 5 (Antitrombotik tedavi) AF saptanan hastalarda inme riski hesaplanmalıdır, CHA2DS2-VASc skoru kullanılmalıdır, skor 1 ise OAK tedavi NOT: endikedir <65 yaş, (şekil-1). lone AF hastalarda Paroksismal inme AF si riski olan hem hastalar, kadınlarda ısrarcı hem veya de kalıcı erkeklerde AF ile benzer çok düşük bir inme olup bu riskine hastalara sahip olarak kabul edilmelidirler. Atriyal fibrilasyonlu hastada inmeye yol açabilecek major risk faktörleri. MAJÖR RİSK FAKTÖRLERİ SKOR Konjestif kalp yetmezliği / LV işlev bozukluğu(lvef 40) 1 Hipertansiyon 1 Yaş 75 2 Diabetes mellitus 1 İnme / GİA / tromboembolizm 2 Damar hastalığı (AKS, PAH, kompleks aort plağı) 1 Yaş Cinsiyet kategorisi (yani, kadın cinsiyeti) 1 LVEF: Sol ventrikül ejekdiyon fraksiyonu, GİA: Geçici iskemik atak, AKS: Akut koroner sendrom, PAH: Periferik arter hastalığı

4 ŞEKİL 1: Antikoagülan tedavi seçimi ATRİYAL FİBRİLASYON EVET VALVÜLER AF HAYIR <65 yaş ve yalnız AF(bayanları içeren) HAYIR İnme riskini değerlendir EVET NOT Yeni oral antikoagülanlar 2 gruba ayrılır 1.Oral direkt trombin inhibitörleri(dabigatran) 2.Oral direkt faktör Xa inhibitörleri (rivaroksaban, apiksaban) Yeni OAK lar VKA lerine kıyasla daha fazla yarar (dabigatran 150 mg ve apiksaban), güvenlik ve kolaylık sunar. Oral antikoagülan tedavi Kanama riskini değerlendir (HAS-BLED skoru) Hasta değerlerini ve tercihlerini dikkate al AF si olan, bir OAK kullanımı önerilen fakat terapötik aralık içerisinde tutma zorluğuna, VKA lerinin yan etkilerine veya INR monitörizasyonunun olanaksızlığına bağlı ayarlanmış dozda VKA (INR 2-3) kullanamayan hastalara yeni OAK önerilir. Antitrombotik tedavi verilmez Yeni OAK VKA AF: Atriyal fibrilasyon; OAK: Oral antikoagülan; VKA: Vitamin K antagonsiti

5 Basamak 6 (Antikoagülan tedavi alternatifleri) Antikoagülan tedaviyi kabul etmeyen ya da kontrendikasyonu bulunan hastalarda alternatif tedaviler Aspirin + klopidogrel Aspirin LAA (Sol atrium appendiks) kapatma Aspirin tedavisine göre koruyuculuğu fazla ancak kanama oranı yüksek Özellikle yaşlı hastalarda warfarin ile benzer intrakranial kanama ve majör kanama oranları, inmeden koruyuculuğu tartışmalı. İşlem sonrası sürekli aspirin kullanma gerekliliği nedeniyle artan kanama oranları ve LA da başka trombüs odakları da olabileceği göz önüne alınırsa yararı tartışmalı. Basamak 7 (Kanama riskinin hesaplanması) AF si olan hastalarda antikoagülan veya antitrombositik tedavi başlanırken (VKA, yeni OAK, ASA+Klopidogrel, yalnız ASA) kanama riski değerlendirilmesi önerilir. Kanama riskini değerlendirmede HAS-BLED skorunu hesaplanmalıdır, skorun 3 olması yüksek riski gösterir. NOT: HASBLED skoru antikoagülan tedavi başlanma kararını etkilemez ancak yeni oral antikoagülan tedavilerin bazıları için doz ayarlaması (Örneğin, kanama riskine göre dabigatran 110 veya 150 mg) ve geri dönüşümlü kanama risk faktörlerinin düzeltilmesi amacıyla kullanılmalıdır. HASBLED Skoru HARF KLİNİK ÖZELLİKLER AÇIKLAMA PUAN H Hipertansiyon * Sistolik kan basıncı >160 mmhg 1 A Anormal böbrek işlevi Dializ, böbrek nakli veya kreatinin 2.5mg/dl 1 Anormal karaciğer işlevi AST-ALT-ALP x3, biluribin x2, siroz vb. 1 S İnme 1 B Kanama Anemi, kanama öyküsü veya diyatezi 1 L Labil INR ler * Yüksek, anstabil değerler,terapötik aralıkta geçen zaman <%60 1 E Yaşlılar (ör; yaş>65) 1 D İlaçlar * Alkol * Nonsteroid anti-inflamatuarlar, antiplatelet ajanlar 1 1 INR: Internasyonel normalized ratio. AST : Aspartat aminotransferaz, ALT : alanin aminotranferaz, ALP : alkalen fosfatazz *Değiştirilebilir risk faktörleridir.

6 Basamak 8 (Hız kontrolü) Altta yatan hastalığa göre aşağıdaki ilaçlardan biri seçilebilir. (Minör semptomları olan (EHRA skoru 1) yaşlı hastalarda ilk yaklaşım olmalıdır.) (Özel durumlar konunun sonuna bakınız) İNAKTİF YAŞAM TARZI Digital AKTİF YAŞAM TARZI KOAH Diltiazem,Verapamil,Digital,B1-bloker Kalp Yetersizliği Hipertansiyon veya ek hastalık yok B-bloker, Digital B-bloker, Diltiazem, Verapamil,Digital Basamak 9 (Ritm kontrolü) KİMLERE ÖNERİLİR? Yeterli hız kontrolüne rağmen semptomatik olan (EHRA skoru 2) hastalarda ritm kontrolü önerilmektedir. Genç semptomatik hastalarda ilk yaklaşım olarak ritim kontrolü düşünülmelidir. AF ile ilgili kalp yetersizliği olan hastalarda ritim kontrolü semptom iyileşmesi için düşünülmelidir. Düzeltilmiş bir tetikleyiciye bağlı ikincil AF si olan hastalarda ritim kontrolü düşünülmelidir Konu sonu tablo NASIL YAPALIM? Elektriksel kardiyoversiyon ile ilgili öneriler Basamak 10 Farmakolojik kardiyoversiyon ile ilgili öneriler Basamak 11 Uzun dönem ritim kontrolü için uygun vakalarda ablasyon düşünülmelidir Basamak 13

7 Basamak 10 (Elektriksel kardiyoversiyon) AF SÜRESİNE GÖRE KARDİYOVERSİYON ÖNERİLERİ Semptom başlangıcı Ne yapalım? (Geçen süre) <48 saat Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ile kardiyoversiyon sağlanabilir. >48 saat veya süreye dair şüphe TÖE İntrakardiyak trombüs var* 3 ay antikoagülasyon sonrası kontrol TÖE İntrakardiyak trombüs yok DMAH ile kardiyoversiyon TÖE yoksa ya da alternatif olarak 3 haftalık efektif antikoagülasyon sonrası kardiyoversiyon * TÖE de aşağıdaki belitilenlerden bir tanesi varsa inme ve tromboembolizm öngördürücüsüdür TÖE DE İNME VE TROMBOEMBOLİZM ÖNGÖRDÜRÜCÜLERİ LA trombüs varlığı Kompleks aortik plaklar Spontan ekokontrast Düşük LAA hızları ( 20 cm/s) Basamak 11 (Farmakalojik kardiyoversiyon) Şekil 2 ve 3 farmakolojik kardiyoversiyona ait genel yaklaşımları tanımlamaktadır. Farmakolojik kardiyoversiyon için kullanılabilecek ilaçlar aşağıda özetlenmiştir Yapısal kalp hastalığı varsa: i.v. Amiodaron Yapısal kalp hastalığı yoksa: i.v. Flekainid, i.v. propafenon, i.v. ibutilid (Türkiye de mevcut olmayan ilaçlar) Basamak 12 (Sinüs ritminin korunması) Antiaritmik ilaçlar sinüs ritminin korunmasında orta düzeyde etkilidir. İlaç ile indüklenen proaritmi veya ekstrakardiyak yan etkiler sıktır. Antiaritmik ilaç seçiminde güvenlik esas alınmalıdır(bkz. antiaritmik ilaçlar) Propafenon Flekainid B-bloker Amiodaron Dronedaron Sotalol

8

9 Basamak 13 (Ablasyon) KATETER ABLASYON Kimler için uygun? (Deneyimli operatör olması şartıyla, antiaritmik ilaca alternatif olarak ) Anti aritmik tedavi altında sık tekrarlayan paroksismal AF li hastalar (İlk basamak tedavi olarak) Paroksismal AF si olan seçilmiş hastalar ve yapısal kalp hastalığı olmayan hastalar CERRAHİ ABLASYON (MAZE PROSEDÜRÜ) Nedir? Pulmoner venler izole edilir. Kateter ablasyonuna göre uzun dönemde daha başarılıdır Kimler için uygun? Kardiyak cerrahi geçiren semptomatik hastalar (IIa, A) (Minimal risk ile yapılması halinde) kardiyak cerrahi geçiren asemptomatik hastalar (IIb, C) (Minimal invaziv yolla yapılması şartıyla) eş zamanlı kardiyak cerrahi geçirmeksizin kateter ablasyonu başarısızlığından sonra semptomatik AF li hastalar (IIb C) Basamak 14 (Takipte genel ilkeler) AF ile takip edilen bir hastada iki kontrol arasında semptom gelişmiş ya da risk faktörü eklenmiş ise Koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kalp yetmezliği gibi yatkınlaştırıcı aynı zamanda kötüleştirici rol oynayan faktörler değerlendirilmeli, şüphe edilen hastalığa göre laboratuar tahlilleri ve gerekli ise ekokardiyografi istenmelidir. Hız kontrolü yeterliliği gözden geçirilmeli, yeterli ise ritm kontrolü açısından değerlendirme yapılmalıdır. Hız kontrolü yeterli değil ise kullanılan ilaç tedavisi düzenlenmelidir. AF ile takip edilen bir hastada iki kontrol arasında semptom gelişmemiş ya da risk faktörü eklenmemiş ise Hasta kullanmakta olduğu ilaç tedavilerinin özelliklerine göre takip edilir. (Warfarin-INR takibi gibi) NOT: AF çok geniş yelpazede hasta profilini kapsadığından belirli takip süreleri önermek mümkün değildir.

10 Kalp yetmezliği Akut koroner sendrom DM Gebelik ÖZEL HASTA GRUPLARINDA AF YÖNETİMİ Hız kontrolü ve antikoagülasyon için 1-LVEF ise betabloker 2-Monoterapi yetersiz olduğunda digoksin eklenebilir 3-Akut sistolik KYde amiodaron seçilmeli, alternatif olarak aksesuar yol dışlanırsa digoksin önerilir 4-Korunmuş LVEFde non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokeri düşünülebilir,alternatif olarak betabloker düşünülebilir 5- LVEF ise non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokeri önerilmez 6-Başarısız isen kalıcı AF de ve CRT endikasyonu varsa AV düğüm ablasyonu önerilmektedir 1-Ciddi hemodinamik bozukluk veya ısrarcı iskemisi olan hastalar için veya AKS si ve AF si olan hastalarda yeterli hız kontrolü farmakolojik ajanlar ile sağlanamadığında DCC önerilmektedir 2-AKS si olan hastalarda AF ye verilen hızlı ventriküler yanıtın yavaşlatılması amacıyla intravenöz amiodaron uygulaması önerilmektedir 3-AKS si olan hastalarda AF ye verilen hızlı ventriküler yanıtın yavaşlatılması amacıyla intravenöz betabloker önerilmektedir 4-AKS si olan ve hiçbir klinik kalp yetersizliği belirtisi olmayan hastalarda AF ye verilen hızlı ventriküler yanıtın yavaşlatılması amacıyla intravenöz non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonisti (verapamil, diltiazem) uygulaması düşünülmelidir 5-Kalp yetersizliği ile ilişkili AF si ve AKS si olan hastalarda hızlı ventriküler yanıtın yavaşlatılması amacıyla intravenöz digoksin uygulaması düşünülebilir 1-Kan basıncı kontrolü, statin tedavisi vs. gibi anlaşılır bir risk yönetimi yaklaşımı önerilir 2-Antitrombotik tedavi önerilmektedir 1-Eğer hız kontrolü gerekliyse, bir betabloker veya bir nondihidropiridin kalsiyum kanal antagonisti düşünülmelidir Gebeliğin ilk üç ayı boyunca, betabloker kullanımı fetus üzerine potansiyel negatif etki riskine karşı tartılmalıdır 2-Betabloker veya non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonistleri kontrendikeyse, digoksin düşünülebilir 3- Tromboembolizme karşı koruma yüksek tromboembolik risk taşıyan AF hastalarında gebelik boyunca önerilmektedir. Ajan seçimi (heparin veya warfarin) gebelik evresine göre yapılmalıdır 4- Gebeliğin ikinci üç ayından beklenen doğumdan 1 ay öncesine kadar bir oral VKA uygulaması önerilmektedir 5- Gebeliğin ilk üç ayında ve son ayı boyunca ağırlığa göre ayarlanmış terapötik dozlarda subkutan DMAH uygulaması önerilmekte; alternatif olarak, aktive kısmi tromboplastin zamanını kontrolün 1.5 katına uzatmak için UFH verilebilir Ritm kontrolü için 1-Miyokart iskemisi, semptomatik hipotansiyonu veya pulmoner konjesyon semptomları olan hastalarda yüksek ventrikül hızı farmakolojik önlemlere yanıt vermediğinde DCC önerilmektedir. 2-Ciddi yeni stabil olmayan KY de SR korumaya yönelik antiaritmik kullanımı amiodaron ile sınırlanmalıdır 3-Elektriksel kardiyoversiyonu kolaylaştırmak veya farmakolojik kardiyoversiyon için amiodarone önerilir 4-Yeterli hız kontrolüne rağmen KY ve semptomatik ısrarcı AF si olan hastalar için,elektriksel kardiyoversiyon ve ritm kontrolü düşünülebilir 5-Dirençli semptomatik AFsi olan KYde ablasyon düşünülebilir 1-AKS durumunda AF si olan hastalarda flekainid veya propafenon uygulaması önerilmemektedir. 1-DCC gebeliğin tüm evrelerinde güvenle uygulanabilir ve AF ye bağlı olarak hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda ve anne veya fetus için devam eden AF riskinin yüksek kabul edildiği zamanlarda önerilmektedir. 2-Yapısal açıdan normal kalpleri olan hemodinamik açıdan stabil hastalarda,aritmi konversiyonunun zorunlu olması ve DCC nin uygun olmaması halinde, yakın zamanda başlayan AF nin sonlandırılması için intravenöz yolla verilen flekainid veya ibutilid düşünülebilir

11 Hipertroidi Hipertrofik KMP WPW Akciğer hastalıkları 1-Tirotoksikoz komplikasyonun gözlendiği AF hastalarında ventrikül yanıt hızının kontrolü için bir betabloker uygulanması önerilmektedir 2-Betabloker kontrendike olduğunda non-dihidropiridin grubu kullanılabilir 3-Aktif tiroid hastalığında diğer inme riski faktörlerinin varlığına dayalı olarak antitrombotik tedavi önerilmektedir 4-Ötiroid durum bir kez yeniden sağlandığında, antitrombotik profilaksi için öneriler hipertirodizmi olmayan hastalar için olan önerilerle aynıdır 1-Betabloker ve verapamil önerilir 2-Kontrendike değilse OAK tedavisi (INR ) önerilmektedir 1-İlk tercih sınıf I antiaritmik ilaçlar veya amiodarondur 2-Betablokerler, non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonistleri,digoksin ve adenozin kontrendikedir 1-Akut bir pulmoner hastalık veya kronik pulmoner hastalık alevlenmesi sırasında AF gelişen hastalarda hipoksemi ve asidozun düzeltilmesi başlangıç tedavisidir 2-Non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonisti düşünülmeli; alternatif olarak küçük dozlarda beta-1 seçici blokerleri (örn., bisoprolol) düşünülmelidir 3-Bronkospastik akciğer hastalığı olan hastalarda teofilin ve betaadrenerjik agonist ajanları önerilmemektedir 4-Obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda seçici olmayan betabloker, sotalol, propafenon ve adenozin önerilmemektedir 1-Ritm kontrolü gerektiğinde kardiyoversiyondan önce tiroid işlevinin normalleştirilmesi gereklidir, aksi takdirde nüks riski yüksektir 1-Yakın zamanda başlayan AF ise DCC veya farmakolojik kardiyoversiyon önerilmekte 2-Ritm kontrolüne ulaşmak ve sinüs ritmini korumak amacıyla amiodaron (alternatif olarak, disopiramid veya betabloker) düşünülmelidir 3-Farmakolojik kontrole dirençli olan semptomatik AF de kateter ablasyonu düşünülmelidir 4-Dirençli AFde ablasyon işlemleri (endike olması halinde eşzamanlı septal miyektomi ile) düşünülebilir 1- Ani kardiyak ölümün önlenmesi için AF si olan hastalarda aşikar bir aksesuar yolun kateter ablasyonu önerilmektedir 2- AKÖ den sağ kalan ve aşikar aksesuar yol iletimi kanıtı olan hastalarda,kateter ablasyonu için deneyimli bir ablasyon merkezine hemen sevk önerilmektedir 3-Yüksek riskli meslekleri icra eden (örn., pilotlar, toplu taşıma sürücüleri) ve yüzey EKG sinde aşikar ancak asemptomatik aksesuar yol iletimi olan hastalar için kateter ablasyonu önerilmektedir 4-Yüzey EKG sinde aşikar ancak asemptomatik aksesuar yol iletimi varlığında AF gelişim riski yüksek hastalarda kateter ablasyonu önerilmektedir 5- Aşikar bir aksesuar yol kanıtı bulunan asemptomatik hastalar yalnızca tam bir açıklama ve dikkatli konsültasyon sonrasında Aksesuar yolun kateter ablasyonu için düşünülmelidirler 1-DCC AF nin bir sonucu olarak hemodinamik stabilitesini kaybeden hastalarda denenmelidir

12 Postoperatif hastada 1-Kısa etkili betablokerler (esmolol gibi) veya alternatif non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir ; digoksin daha az etkilidir 2-Kontrendikasyon yoksa AF süresi 48 saat ve üzerinde olduğunda ameliyat sonrası AF için antitrombotik veya antikoagülasyon ilaç uygulaması düşünülmeli; eğer sinüs ritmi başarıyla yeniden sağlanmışsa, antikoagülasyon süresi en az 4 hafta ancak inme riski faktörleri varsa daha uzun olmalıdır 1-Kardiyak cerrahi girişim geçirenler için ameliyat sonrası AF nin önlenmesinde oral betabloker önerilmektedir 2-Cerrahi girişim gününe kadar betablokere (veya AF tedavisine yönelik diğer oral antiaritmik ilaçlara) devam edilmesi önerilmektedir 3-Tekrarlayan veya dirençli postoperatif AF de sinüs ritmini korumak için antiaritmik tedavi düşünülmelidir 3-Ameliyat sonrası AF geliştiren ve hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda DCC ile sinüs ritminin yeniden sağlanması önerilmektedir 4-Ameliyat sonrası AF için yüksek risk altındaki hastalar için profilaktik tedavi olarak ameliyat öncesinde amiodaron uygulanması düşünülmelidir 5-Sotalol kardiyak cerrahiden sonra AF nin önlenmesi için düşünülebilir ancak proaritmi riski ile ilişkilendirilmektedir 6-Kardiyak cerrahiden sonra AF nin önlenmesi için biatrial pacing düşünülebilir 7-Kardiyak cerrahiden sonra AF insidansının düşürülmesi için kortikosteroidler düşünülebilir ancak bu ilaçlar risk ile ilişkilendirilmektedir