Servikal Kanser Taraması Anormal Smear Yönetimi. Dr. M. Faruk Köse Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Atakent Hastanesi

Transkript

1 Servikal Kanser Taraması Anormal Smear Yönetimi Dr. M. Faruk Köse Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Atakent Hastanesi

2 HPV İlişkili Kanser İnsidans ve Dağılımı Serviks Orofarenks Anüs Oral kavite Vulva Penis Parkin DM, Int J Cancer, 2006

3 Serviks Kanseri İnsidans ve Mortalitesi Insidans Mortalite 24,6 14,7 17,8 15,3 6,2 4,1 9,8 9,1 3,1 7,8 Orta ve Doğu Avrupa Orta Asya Az gelişmiş Bölgeler Gelişmiş bölgeler Dünya

4 Dünya da HPV İlişkili Hastalıklar Yükü Cx ca: milyon HGSIL: 10 milyon LGSIL: 30 milyon Genital warts: 30 milyon Tanı almamış HPV inf: 300 milyon Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005; World Health Organization. 1999

5 Türkiye de HPV Tarama Sonuçları arası 2 milyondan fazla kadına HPV DNA testi ile tarama yapılmıştır 30 Yaş üzeri 2 milyon kadında hrhpv pozitifliği %3.8 bulunmuştur Bu sonuç Türkiye de den fazla hrhpv pozitif kadın olduğunu göstermektedir Gultekin M, Lancet Infect Dis 2017

6 Türkiye de Genel Kanser İstatistikleri TCSB Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kanser Daire Başkanlığı 2017

7 Etlik Zübeyde Hanım Hastanesi Verileri Evre Olgu # % IA IB-IIA IIB-IVA IVB Toplam Evre Olgu # % IA IB-IIA IIB-IVA IVB Toplam

8 Serviks Kanseri Risk Faktörleri Human Papilloma Virus (HPV) enfeksiyonu Sigara içimi Çok eşlilik Erken cinsel ilişki İmmün sistemin baskılanması Beslenme faktörleri Vajinal mikrobiyata Genetik faktörler

9 Serviks Kanseri Gelişimi 2-3 yıl içinde %60 ı geriler Normal serviks HPV enfeksiyonu HPV 3-4 yıl içinde %15 i ilerler 10 yıl içinde %12 i ilerler LSIL (CIN1) HSIL (CIN2,3) İnvaziv kanser Kofaktörler Yüksek riskli HPV (Tip 16, 18 vs) Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003

10 Preinvaziv Lezyonlarda Kofaktörler Sigara içimi Immunsupresyon Diğer genital enfeksiyonlar Chlamydia HSV? Bakterial vaginozis? Steroid hormonlar, OK Yüksek Parite Genetik faktörler

11 Serviks Kanseri Zaman Tablosu n=100 n=60 Regresyon HPV Enfeksiyonu CIN Cx Ca n=15 n=1-3 Yaş YIL

12 HPV Bulaş Yolları Asenden <%0.1 Seksüel yolla >%99 Kutaneomukozal Kutaneokutaneal Mukozokutaneal

13 HPV Tipleri ve Taşıdıkları Riskler % 96.6 Serviks kanserinde HPV varlığı (n=1918) 16, 18 6, 11 Yüksek risk 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82 Orta risk 26, 53, 66 Düşük risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 Muñoz N, N Engl J Med, 2003

14 HPV ve Anogenital Siğiller Anogenital siğillerin (warts) %90 ından fazlasında HPV 6 ve 11 sorumludur ABD de seksüel aktif kadınlarda İnsidans ~%1 Yaşam boyu risk ~%10-50 Rekürrens hızı %5-65 Jansen KU, Annu Rev Med, 2004; Koutsky L, Am J Med, 1997; Franco EL, In: Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science; 1997; Tortolero-Luna G, Hematol Oncol Clin North Am, 1999

15 Genital Siğiller Health Protection Agency of England and Wales

16 Türkiye de Genital Siğil Çalışması Bu çalışma Türkiye de siğil oranlarını gösteren basılmış iki çalışmadan birisidir Yaş kadınlarda prevalans 154/ Rekürrens hızı %15-37 Ozgul N, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2011

17 Genel Popülasyona Ağırlıklı Data Genital Wart Ağırlıklandırılmamış oranlar Bakanlık Hast Üniversite Özel Toplam n % n % n % n % Genel popülasyona göre hesaplanmış değerler Tüm çalışma grubu bazında 3.4 (3.4-4) 3.8 ( ) 4.1 ( ) 3.8* ( ) Gebe kadınlar bazında 3.3 ( ) 1.8 ( ) 2.8 ( ) 2.4* ( ) Kose MF, Clin Exp Obstet Gynecol, 2013 *Yaşa uyarlanmış nokta prevalans

18 ABD de Güncel Durum Behavioral Risk Factor Surveillance System 2012; CDC Vital Signs 2014

19 Servikal Kanser Korunma ve Kontrol Primer Korunma: Aşılama İkincil Korunma: Tarama Kanser Tedavisi Palyatif bakım World Health Organization 2006

20 WHO Önerileri Tüm Yurtta Mutlaka Tarayın Meme kanseri Servikal kanser Kolorektal kanser Yapmayın 25 yaş altını taramayın 65 yaş üstünü taramayın Asla yıllık tarama yapmayın Kendi ulusal stratejinizi geliştirin!

21 Tarama Sıklığı İnsidans İlişkisi Tarama Sıklığı Yaş Kümülatif insidans düşüşü (%) Smear Sayısı Yılda bir Yılda bir Yılda bir Yılda bir Yılda bir Yılda bir Yılda bir Yılda bir IARC 1986

22 LBP vs Konvansiyonel Pap Liquid-based cervical cytology is neither more sensitive nor more specific for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia compared with the conventional Pap test. LBP; HGSIL tesbitinde konvansiyonel Pap ile karşılaştırıldığında ne daha spesifik ne de daha sensitif bulunmuştur. Arbyn M, Obstet Gynecol, 2008

23 ACS/ASCCP/ASCP Kılavuz Önerileri Başlangıç Aralıklar Sonlama Histerektomi sonrası HPV Aşı sonrası İlk smear 21 Y (Daha önce gereksiz) Y; 3 Yılda bir Yıllık sitoloji kesinlikle yapılmamalıdır Y; 5 Yılda bir; Pap + HPV DNA (Öncelikli) veya 3 Yılda bir Pap (kabul edilebilir) Yıllık sitoloji kesinlikle yapılmamalıdır 65 Yaş (son 10 yılda ve sonuncusu son 5 yılda olmak üzere 3 negatif sitoloji veya 2 negatif HPV testi varlığında) Benign nedenlerle yapıldıysa önerilmez Aşısız kadınlarla aynı öneriler Mart 2012; ACOG Practice Bulletin 2016

24 Tarama Başlangıcı Neden 21 Yaş Daha önce başlandığında regrese olacak lezyonlar için overtreatment söz konusu olacaktır

25 Primer Taramada HPV Testleri 25 Yaştan itibaren 3 yıl aralarla primer tarama olarak kullanılabilir Önceki kılavuzları dışlamaz Ek tarama olarak önerilmiştir

26 Pap Smear Yalancı Negatifliği Yalancı Negatiflik Hızı %15-70 Örnekleme aparatından hücrelerin sadece %20 si lama geçirilebiliyor 1/2 den 2/3 e varan oranlarda örnekleme hatası Tesbit hataları Kurutulma hataları ve artefaktlar Değerlendirmeyi etkileyen hatalar Kan Enfeksiyon varlığı Mukus ve debris varlığı Üst üste binen hücrelerin varlığı Joseph MG, Diagn Cytopathol, 1991; Tezuka F, Acta Cytol, 1995

27 HPV vs Sitoloji Sensitivitesi Sensitivite Spesifisite Sitoloji %53 %97 HPV testi %96 %92

28 Kanada Servikal Kanser Tarama Çalışması (CCCaST Study) Mayrand MH, Int J Cancer 2006

29 Kümülatif CIN3+ İnsidansı (/10,000) Testlere Göre Kümülatif CIN3+ İnsidansı Dillner J, BMJ 2008 İlk testten sonraki zaman (ay)

30 AB İçin Taramada HPV HPV Testleri ile taramalarda 2. taramada servikal lezyon daha az saptanmaktadır HPV Testlerinin taramada tek başına kullanılması, sitoloji ile beraber kullanıma göre anlamlı bir dezavantaj oluşturmamaktadır HPV 16/18 bakılması triage da kullanılabilir Tarama 30 yaşında başlamalı ve 5 yılda bir yapılmalıdır Arbyn M, Vaccine 2012

31 HPV Taraması Tip 16/18 pozitif Kolposkopi Primer HPV Taraması Diğer 12 hrhpv pozitif Sitoloji Bir yıl sonra takip HPV negatif Rutin tarama NILM: Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy Huh WK, Gynecol Oncol 2015

32 Cx Ca Ulusal Tarama Standardları Testler Hedef kitle Aralıklar Tarama tipi Pap smear veya HPV DNA Y aralığındaki tüm kadınlar 5 Yıl Population based tarama

33 Ulusal HPV DNA Testi Programı FDA tarafından onaylı HPV DNA testi Öncelikle yüksek riskli HPV DNA testi Sonuç pozitif çıkarsa HPV tiplendirmesi ve refleks sitoloji Sitoloji üç deneyimli patolog tarafından değerlendirilecek Patologların ikisi firma birisi TCSB nın atayacağı patolog Kapsama durumuna göre firma self-collected HPV DNA testi için hazır olacak

34 TCSB Servikal Kanser Taraması HPV (-) HPV (+) Yetersiz 5 Yıl sonra tekrar Sitoloji anormal Sitoloji normal 3 Ay sonra tekrar HPV 16 ve/veya 18 (+) Diğer KHD uzmanına sevk Bir yıl sonra tekrar

35 Tarama Negatif

36 HPV Pozitif (Diğer) NILM

37 HPV 16 ve 18 Pozitif NILM

38 HPV Pozitif (Diğer) LSIL

39 HPV Pozitif (Diğer) HSIL

40 Taramada Sonuç Population based tarama asıl hedeftir ve bunu en iyi İskandinav Ülkeleri uygulamaktadır Non-population based taramalar da kabul edilebilir tarama yöntemi olarak belirlenmiştir HPV DNA co-testing fikir birliğine varılan bir yöntemdir HPV DNA testi primer taramada güvenle kullanılabilmektedir

41 Anormal Servikal Smear de Yönetim

42 Tanımlar ASC (Atypical Squamous Cells) ASC-US (ASC-Undetermined Significance) ASC-H (Can not exclude High grade lesion) LSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) AGC (Atypical Glandular Cells) AGC-NOS (AGC Not Otherwise Spesified) AGC-Favor Neoplasia AIS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ) SMILE (Stratified Mucin-producing Intraepithelial LEsion) CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) CIN 1 (LSIL) CIN 2, 3 (HSIL) CIS (Carcinoma In Situ) = CIN3

43 Servikal Sitoloji ve Histopatoloji Pap WHO CIN Bethesda LAST Class I Normal Normal Class II Class III Class IV Class V Atipik enf. Displazi CIS Benign veya ASC ASC-US SIL ASC-H Hafif CIN 1 LGSIL LSIL Orta CIN 2 Ağır CIN 3 HGSIL HSIL

44 The LAST Project Lower Anogenital Squamous Terminology (LAST) standardization Project for histopathologic diagnoses of HPV-associated squamous lesions of the lower anogenital tract CAP, ASCCP

45 The LAST Project Recommendations A unified histopathological nomenclature with a single set of diagnostic terms is recommended for all HPV-associated preinvasive squamous lesions of the Lower Anogenital Tract (LAT) Regardless of anatomic site Regardless of sex/gender

46 The LAST Project Recommendations The recommended terminology for HPV-associated squamous lesions of the LAT is Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)

47 ASCCP Anormal Smear Guideline ASC-US AGC ASC-H HSIL LSIL Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013

48 ASCCP Guideline Mobile

49

50 ALTS (ASCUS-LSIL Lesion Triage Study) Çalışması yılları arası NCI çalışması Olgu sayısı ASCUS, LSIL Randomizasyon Direkt kolposkopi Pap Test Tekrarı HPV Testi İki yıl boyunca 6 ayda bir kontrol Herbst AL, Obstet Gynecol, 2001

51 ATHENA (Adressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics) Study Olgu # ASC-US CIN 2+ HPV 16/18 (+) %24.4 HR-HPV (+) %14 HR-HPV (-) %0.8 Stoler MH, Am J Clin Pathol 2011

52 Önceki Guideline dan Önemli Değişiklikler Sitoloji negatif fakat endoservikal hücre yok; erken smear tekrarı gerektirmez ECC de CIN1 varlığı normal CIN1 gibi değerlendirilmelidir HPV negatif bile olsa sitoloji yetersiz değerlendirilmişse sitoloji tekrarı gerekir HPV 16 ve/veya 18 pozitifliğinde sitoloji negatif olsa dahi kolposkopi önerilir ASC-US için direkt kolposkopi opsiyon değildir ASC-US HPV negatif ise cotesting ile 5 yılda bir değil 3 yılda bir izlenmelidir Yaş kadınların yönetimi ayrı değerlendirilmelidir

53 Yetersiz Sitoloji Yönetimi HPV bilinmiyor veya HPV negatif ( 30 Y) HPV pozitif ( 30 Y) Sitoloji tekrarı (@2-4 ay) İkisi de kabul edilebilir Kolposkopi Anormal Negatif Yetersiz ASCCP Önerilerine Göre Yönet Rutin tarama (HPV -/bilinmiyor) veya 1 Yıl (HPV +)

54 Sitoloji NILM Ancak EC/TZ Yok veya Yetersiz Olgularda Yönetim Yaş (21-29) Yaş 30 HPV negatif HPV bilinmiyor HPV testi (Tercihan) Sitoloji 3 Yıl (Kabul edilebilir) HPV pozitif Sitoloji +HPV 1 Yıl veya Genotipleme Rutin tarama NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) EC/TZ (Endoservikal/Transformasyon Zon komponent) ASCCP Önerilerine Göre Yönet

55 Sitoloji Negatif HPV Pozitif 30 Yaş Kadınlarda Yönetim Cotesting 1 Y (Kabul edilebilir) HPV DNA 1 Y (Kabul edilebilir) Sitoloji negatif ve HPV negatif ASC ve HPV pozitif HPV 16 ve/veya 18 pozitif Diğer 12 hrhpv pozitif Kolposkopi Cotesting 1 Yıl Cotesting 3 Yıl ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet

56 ASC-US Yönetimi Cotesting 1. Y HPV Testing (Tercihan) Negatif ASC HPV pozitif (LSIL Yönetimi) HPV negatif Rutin Tarama 3 Yıl) Kolposkopi Lezyon Yok ve Yetersiz Kolposkopi; ECC Cotesting 3 Yıl *21-24 Yaş arası yönetim değişir ASCCP Önerilerine Göre Yönet

57 Sitoloji Tekrarı Avantajları Kolay kullanım Yaygın kullanım Dezavantajları %30 oranında high grade CIN vakası atlanabilir Olguların %30 u izlemde kaybolabilir Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004

58 HPV Testi Avantajları NPV %99 High grade CIN tespitinde sensitivite %95 Kolposkopiye referasyonda %50 azalma Kolposkopinin spesifitesinde artış LBP ile kullanıldığında reflex testing yapılabilmesi Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004; Crum CP, J Reprod Med, 2002

59 ASC-US veya LSIL (21-24 Yaş Yönetimi) Sitoloji 1 Y (Tercihan) HPV pozitif Reflex HPV Testing (Sadece ASC-US için kabul edilebilir) NILM, ASC-US veya LSIL ASC-H, AGC, HSIL HPV negatif Sitoloji 1 Y Sitoloji negatif x 2 ASC Kolposkopi Rutin tarama Rutin tarama

60 ASC-H Yönetimi Kolposkopi CIN 2,3 YOK CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet

61 ASC-H ve HSIL Yaş Yönetimi Kolposkopi (Gör ve tedavi et kabul edilemez) CIN 2,3 Yok CIN 2,3 İki negatif sitoloji ve HSIL kolposkopik bulgusu yok Sitoloji ve kolposkopi ile 6 ay aralarla 2Y HSIL kolposkopik lezyon veya HSIL persistansı (1 Y) Diğer sonuçlar HSIL persistansı (2 Y ve CIN 2,3 gösterilememiş) Biopsi Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet Diagnostik eksizyonel prosedür CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Yeterli kolposkopi ve ECC negatif ise yapılabilir. Aksi takdirde diagnostik eksizyonel prosedür endikedir.

62 LSIL LSIL HPV testi negatif LSIL HPV testi yok LSIL HPV testi pozitif Cotesting 1 Y Non-pregnant ve Lezyon Yok Yetersiz Kolposkopi Yeterli Kolposkopi ve Lezyon Var Kolposkopi ECC Yapılır ECC Yapılır ECC Uygundur Cotesting negatif ve ASC veya HPV negatif HPV pozitif CIN 2,3 Yok CIN 2,3 Cotesting 3 Y ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet

63 Gebede LSIL Yönetimi Kolposkopi (Tercihan) Kolposkopi ertelemesi (Postpartum 6. haftaya) *CIN 2,3 Yok CIN 2,3 Postpartum FU ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Sitolojik, histolojik veya kolposkopik CIN 2,3 veya kanser şüphesi yok

64 HSIL Yönetimi LEEP (Gör ve tedavi et) Veya Kolposkopi (ECC ile birlikte) CIN 2,3 Yok CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Gebe ve Yaş kadınlarda yönetim ayrıdır.

65 ASC ve AGC Oranları ASC %4.4 Biopside CIN 2-3; %5-17 İnvaziv kanser; % ASC-H kolposkopisinde CIN; %24-94 AGC %0.3 Biopsi konfirmasyonlu AIS; %0-8 İnvaziv kanser; <%1-9 Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000

66 AGC Tanısında Başlangıç Değerlendirme Atipik Endometrial Hücreler Tüm Alt Gruplar (Atipik Endometrial Hücreler hariç) Endometrial Örnekleme ve ECC Endometrial Patoloji YOK Kolposkopi (ECC ile) ve Endometrial Örnekleme* (>35 Y veya endom. neoplazi şüphesi var) Kolposkopi *Açıklanamayan vaginal kanama ve kronik anovulasyon

67 AGC Yönetimi İlk Tanı AGC-NOS İlk Tanı AGC (favor neoplasia) veya AIS CIN2+, AIS veya Kanser YOK CIN2+ fakat Glanduler Neoplazi YOK İnvaziv Hastalık YOK Cotesting (1. ve 2. Y) ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Diagnostik Eksizyonel Prosedür *Cerrahi sınır negatif ve ECC yapılmış olmalıdır Her ikisi de negatif ASC Cotesting (3 Y sonra) Kolposkopi

68 Hemen Kolposkopi HPV 16 ve/veya 18 pozitifliği LSIL (21-24 Yaş hariç) ASC-H HSIL AGC (Atipik endometrial hücreler dışında)

69 Gebelikte Kolposkopi Aşağıdaki özellikler hariç kolposkopi endikasyonları ve takip aynıdır Hasta gebe kolposkopisinde deneyimli kolposkopiste refere edilmelidir ECC yapılmaz Tüm CIN lerde tedavi gebelik sonuna ertelenmelidir LSIL ve ASC-US için kolskopi postpartum 6. haftaya ertelenebilir CIN3 ve invaziv kanser şüphesinde kolposkopi ve servikal biopsi sınırlı kullanılmalıdır Diagnostik sınırlı eksizyon sadece invazyon şüphesinde önerilir Gebelikte brush sitoloji güvenlidir

70 Lütfen Yapmayın! HPV ilişkili anormal smear sonucu alan kadına HSIL gör ve tedavi et dışında sitolojik tanıyla CIN biopsi tanısı almış kadına Kanser başlangıcı veya kansersin demeyin! Herhangi bir cerrahi işlem yapmayın! Rahmini aldır kurtul demeyin!

71 Anormal Servikal Sitolojide Sonuç Kolposkopi en önemli köşe taşıdır HPV DNA testi Gerek taramada gerek takipte önemli yer tutmaktadır 25 Yaş altı grupta kesinlikle yapılmamalıdır Primer yönetimde ASC-US ve LSIL dışında yeri yoktur Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır Yakın ve uzun süreli takip şarttır

72 Servikal İntraepitelyal Neoplazi CIN 1 CIN 2 CIN 3 Normal 1/3 te sınırlı 2/3 ü tutulmuş Tüm kat tutulmuş Mikroinvaziv Karsinom

73 Cx Ca Yaşam Boyu Risk Kontrolsuz kadınlarda: 1/100 LSIL ve İzlemde kadınlarda: 1/500 Tüm CIN lerde (Tedavi Sonrası): 1/ yıl boyunca tedavi edilmemiş HSIL de: 1/3 Tedavisiz HPV İnfeksiyonu: 5-10/100

74 CIN lerin Seyri CIN 3 e İnvaziv Regresyon Persistans Progresyon Kanser CIN 1 %60 %40 %10 %1 CIN 2 %40 %40 %20 %5 CIN 3 %33 >%12 Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993

75 ASCCP Guidelines Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013

76 CIN1 (ASC-US veya LSIL Sitolojili, HPV16/18(+) veya Persistan HPV) Tedavisiz Takip 1Y ASC veya HPV (+) *<30 Y sitoloji, 30 Y cotesting Ablatif veya eksizyonel tedavi HPV (-) ve Sitoloji negatif Kolposkopi Yaşa uygun test 3 Y CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1 Sitoloji negatif +/- HPV (-) Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet En az 2 Y persistans Takip veya Tedavi

77 CIN1 (ASC-H veya HSIL Sitolojili) Cotesting 1. ve 2. Y Veya Diagnostik eksizyonel prosedür Veya Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi HPV (-) ve Sitoloji (-) Her iki cotesting ASC <HSIL veya HPV (+) HSIL (Herhangi bir cotesting) ASCCP Önerilerine Göre Yönet Yaşa uygun test 3 Y Kolposkopi Kolposkopi ve ECC (-) Gebe ve Y arası hariç *<30 Y sitoloji, 30 Y cotesting

78 CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda) ASC-US veya LSIL ASC-H veya HSIL Sitoloji 12. ay Yetersiz kolposkopi Yeterli kolposkopi <ASC-H veya HSIL Sitoloji 12 ay ASC-H veya HSIL Diagnostik eksizyonel prosedür HSIL Sitoloji negatif (Herhangi bir vizitte) (Her iki vizitte) Kolposkopi ve 6. ve 12. ay Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi Diğer sonuçlardeğişen sonuç Negatif ASC Kolposkopi Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet Rutin tarama Gebelik yok

79 CIN1 de Tedavi Lezyon >2 yıl persiste ediyor Sitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor ASC-US ASC-H LSIL HSIL Sitoloji ASC-US veya LSIL Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1 Sitoloji ASC-H veya HSIL Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+) Ferlay J, GLOBOCAN 2002; IARC Cancer Base 5, IARC Press, 2004; NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v

80 CIN 2,3 Yönetimi (Gebe ve Yaş Hariç) Yeterli kolposkopi Yetersiz kolposkopi veya Tekrarlayan CIN 2,3 veya ECC CIN 2,3 Eksizyonel veya Ablatif tedavi Diagnostik eksizyonel prosedür 12. ve 24. ay 2x Negatif sonuç Herhangi bir test anormal Cotesting 3 Y Kolposkopi ve ECC Rutin tarama

81 CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş) Obzervasyon - Kolposkopi ve Sitoloji (12 ay aralarla) Ablatif veya eksizyonel tedavi 2x Sitoloji (-) ve normal kolposkopi Kolposkopi kötüleşiyor veya Yüksek dereceli sitoloji veya 1 Y boyunca persistan kolposkopi 1Y Herhangibir test anormal Kolposkopi/ Bx CIN 3veya 24 Ay pesiste eden CIN 2,3 Her iki test negatif 3 Y Tedavi önerilir Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon, CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir.

82 CIN ve Microinvasive Ca Birlikteliği Olgu # 346 Konbiopside histopatolojik uyumluluk CIN1 %30.8 CIN2 %40.9 CIN3 %66.3 Mikroinvaziv karsinom %2.9 Guerra B, Minerva Gynecol, 1994

83 Marjin (+) Olguların Yönetimi Refleks histerektomi Fertilite istemi olmayan olgular İnvaziv hastalık olasılığı stage 1A Re-eksizyon (1-3 ay içerisinde) CIN2+; ektoservikal veya endoservikal marjinde (özellikle >50yaş) Komplikasyon oranları primer girişimle aynı, fertilite ve gebeliğe etkisi belirsiz Eksizyon kraterinin ablasyonu önerilmez İnvaziv ca atlanabilir Yararı? Re-eksizyona göre, fertilite ve preterm doğum açısından üstünlük belirsiz Ghaem-Maghami S, Lancet, 2007; Siriaree S, Asian Pac J Cancer Prev, 2006; Kietpeerakool C, J Obstet Gynaecol Res, 2007

84 CIN 2-3 de Histerektomi Diğer jinekolojik nedenlerle operasyon Serviksin yapısı nedeniyle konizasyon imkanı yok LEEP veya konizasyon sınırlarında CIN (+) [Fertilite koruyucu tedavi gerekmiyorsa] Kanser fobisi Das N, Gynecol Oncol, 2005

85 CIN 2-3 de Histerektomi CIN2+ nedeniyle histerektomize 94 olgu VAIN2+ %7.8 Vagen Ca %2.8 Schockaert S, Am J Obstet Gynecol, 2008

86 Diagnostik Eksizyonel Prosedür Sonucu AIS Histerektomi En Uygun Tedavi Konservatif Yaklaşım Fertilite Koruyucu Yaklaşım Margin (+) veya ECC (+) Margin (-) Tekrar Eksizyon Önerilir Tekrar 6 ay kabul edilebilir Uzun Süreli Takip *Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC

87 Sonuç CIN1 tedavisi histerektomi değildir Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır HSIL de primer tedavi histerektomi değildir; histerektomi ve lokal tedavinin tekrarlama şansı eşittir Yakın ve uzun süreli takip şarttır

88 HPV Aşıları Güncel Durum

89 Firmalarla ile çay, kahve içmişliğim vardır!

90 Pap Smear İngiltere ( )

91 ABD de Servikal Sitolojinin Cx Ca ya Etkisi

92 Aşıyı Ulusal Programına Alan Ülkelerin Uygulamaları Avustralya Avusturya Belçika Kanada Danimarka Fransa Almanya Yunanistan İtalya Lüksemburg Norveç İspanya İsveç İsviçre ABD Birleşik Krallık Yaş Hedef yaş Telafi yaşı Wright TC Jr, Gynecol Oncol, 2008

93

94 Serviks Kanserinde HPV Tipleri Kadın # Olgu # HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV 33 HPV 52 HPV 58 HPV 35 HPV 59 HPV 56 HPV 51 HPV 39 HPV 68 HPV 73 HPV 82 Other HPV X (70.7) Tipe ait % (Toplam %) 6.7 (77.4) 2.9 (80.3) 2.6 (82.9) 2.3 (85.2) 2.2 (87.4) 1.4 (88.8) 1.3 (90.1) 1.2 (91.3) 1.0 (92.3) 0.7 (93.0) 0.6 (93.6) 0.5 (94.1) 0.3 (94.4) 1.2 (95.6) 4.4 (100) Modified from Munoz N, Int J Cancer,

95 HPV Tip Prevalansı Kuzey Amerika Avrupa Kuzey Afrika Güney Asya HPV tipleri Diğer Güney Amerika Munoz N, Int J Cancer, 2004

96 Basından Son söz Prof. Dr. da (2012) Türkiye deki HPV tipleri bilinmiyor. Ülkemizde de aynı oranda etkili olacağı şüpheli

97 Cx Ca da HPV Dağılımı HPV 16/18 %76 HPV 16 HPV 45 HPV 18 HPV 31 HPV X HPV 33 HPV 39 HPV 68 veya 73 HPV 35 HPV 51 HPV 52 HPV 59 %3.0 %2.6 %2.2 %1.7 %0.9 %0.9 %0.9 %0.9 %0.4 %9.9 %9.9 %64.7 HPV 16, 18, 45, 31, 33, 52=90.6% %0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 Usubutun A, Int J Gynecol Pathol, 2009

98 Cervarix ve Gardasil İçerikleri HPV 6 VLPs 20 µg HPV 16 VLPs 20 µg Antijenler MPL = monophosphoryl lipid A HPV 11 VLPs 40 µg HPV 18 VLPs 20 µg Antijenler HPV 16 VLPs 40 µg Cervarix + Gardasil HPV 18 VLPs 20 µg Aluminium tuzu (Al(OH) 3 ) 500 µg AS04 adjuvan + + Immun sistem uyarıcı MPL 50 µg AS04-ihitiva eden aşı Adjuvan 225 µg Aluminium tuzu (amorphous aluminium hydroxyphosphate sulphate [AAHS]) AAHS-ihitiva eden aşı Villa LL, Lancet Oncol, 2005; Harper DM, Lancet, 2004

99 Gardasil 9 İçeriği Antijenler Adjuvan 500 µg HPV 6 VLPs 30 µg HPV 11 VLPs 40 µg HPV 16 VLPs 60 µg HPV 18 VLPs 40 µg + Aluminium tuzu (amorphous aluminium hydroxyphosphate sulphate [AAHS]) HPV 31 VLPs 20 µg HPV 33 VLPs 20 µg HPV 45 VLPs 20 µg HPV 52 VLPs 20 µg HPV 58 VLPs 20 µg

100 Adjuvanlar Cervarix AS04: 500 micrograms of aluminum hydroxide and 50 micrograms of 3-O-desacyl-4 -monophosphoryl lipid A (MPL) which is a lipopolysaccharide of Salmonella minnesota R595 Gardasil AAHS: 225 μg of amorphous aluminum hydroxyphosphate sulfate, Yeast expression system in recombinant Saccharomyces cerevisiae Gardasil 9 AAHS: 500 μg of amorphous aluminum hydroxyphosphate sulfate, Yeast expression system in recombinant Saccharomyces cerevisiae

101 Aluminyum Adjuvan

102 Ülkemizde HPV Aşıları Türkiye Kadın Erkek Yaş Cervarix 1 Serviks, Vulva, Vagina Endikasyon yok > 9 yaş Gardasil 2 Serviks, Vulva, Vagina, Anal, Genital Siğil Anal, Genital Siğil > 9 yaş 9vHPV Türkiye de henüz ruhsatlı değildir

103 Aşı Öncesi Servikal smear HPV enfeksiyonu veya tip tayini Gerekli değildir

104 Percent Avustralya da Doğmuş 21 Yaş Altı Kadınlarda Genital Siğillerin Görülüş Dağılımı Aşılama programı başlangıcı Donovan B, Lancet Infect Dis 2011

105 <18 Yaş Altında HGAs, qhpv Aşı Programından Önce ve Sonra Vaccination Program Begins HGA: High Grade Cervical Abnormalities Brotherton JM, Lancet 2011

106 Ulusal Programında qhpv Aşısı Bulunan Ülkelerin 10 Yıllık Verisi HPV 6, 11, 16, 18 enfeksiyonlarında azalma %90 Kadın ve erkeklerde genital siğil oranında azalma %90 Düşük grade servikal sitolojik anomalilerde azalma %45 Histolojik olarak dökümente edilmiş yüksek grade servikal sitolojik anomalilerde azalma %85 Garland SM, Clinical Infectious Diseases 2016

107 9vHPV Aşısı Klinik gelişim sonuçları etkin Tüm etkinlik ve immünojenisite sonuçları tamamlanmıştır HPV 6, 11, 16 ve 18 tipleri için qhpv aşısıyla koruma eşit HPV 31, 33, 45, 52, 58 ilintili hastalıklar için %97 koruma İmminojenisite açısından adölesan vs erişkin sonuçları aynı Gelecekte cevaplanması gereken ek bilgiler Konkomitan kullanım bhpv ve qhpv yapılmış olgular Luxembourg A, 9vHPV Vaccine Key Results, ACIP 2014

108 Önceden Tam veya Kısmi Aşılanmışlarda 9vHPV Damme PV, Vaccine 2016

109 HGSIL Tedavisi Sonrası HPV Aşılaması olgu # 737 LEEP yapılıp takip edilen CIN2-3 Aşılanan 360 olgu Aşılanmamış 377 olgu İlişkili HPV tipleriyle rekürren hastalık Aşılı grupta %2.5 Aşılanmamış grupta %8.5 (HR=2.840; CI: ; p<0.01) Kang WD, Gynecol Oncol, 2013

110 HPV Aşılaması Sonrası Seksüel Davranış Olgu # 339 (13-21 Y kızlar) Seksüel ilişkide bulunmayan %42.5 olgu, önceden seksüel ilişkide bulunmuş % 57.5 olguda STI açısından devam eden dönemde OR 0.13, 95% [CI] ) HPV aşılamasından sonra seksüel davranış değişikliği gösterilememiştir. Mayhew A, Pediatrics 2014

111 HPV Aşıları Kime Yaş kız ve erkek çocuklar Tercihan cinsel ilişki başlamadan Catch-up (telafi) aşılaması kızlar ve kadınlar; özel durumlar hariç yaş erkek çocuklar Her üç aşının da kadınlarda yaş üst sınırı yoktur, her yaşta yapılabilir

112 HPV Aşıları İki Doz (EMA ve WHO) EMA bhpv 9-14 yaş kızlar iki doz (0.-6.) >15 Yaş kızlar ve kadınlarda 3 doz qhpv 9-13 yaş kız ve erkeklerde iki doz (0.-6.) WHO <15 Yaş grupta iki doz (0.-6.) uygun EMA: European Medicines Agency, 06/02/014; Sankarnarayanan R, Int J Gynaecol Obstet 2015

113 Gebelikte Gebelikte başlanmamalıdır Aşılamada ilk doz yapılıp gebe kalındıysa doğum sonrası 0 dan başlanıp 3 doz yapılmalıdır İki doz yapıldıysa 6. ay dozu için gebelik sonrası emzirme dönemine bırakılmalı ve bir yıl içinde yapılmalıdır Emzirme döneminde güvenle başlanıp yapılabilir

114 Tekrar Doz (Rapel) İmmün bellek varlığı 5. yıl sonunda gösterildiğinden Tekrar doz gerekli değildir

115

116 Basından HPV aşısıyla ilgili yeni araştırma, Kanada da bulunan İngiliz Kolombiya Üniversitesi nden iki araştırmacı, hükümetlerinin rahim ağzı kanseri aşısının zararsız olduğuna yönelik tavsiyelerini eleştirdiler.

117 Basından

118 Peki Niye Böyle Bir Yazıyı Kaleme Aldılar? Aşı Karşıtı The Dwoskin Family Foundation s yazarlara USD bağış yaptı Hawkes D, Curr Opin Obstet Gynecol 2016

119 Yan Etkiler Aşı canlı veya ölü virus taşımadığından virusa ait enfeksiyon veya benzeri istenmeyen etki mümkün değildir Aşı yerinde enjeksiyona bağlı; Kızarıklık Minimal ağrı Şişlik Hafif ateş Bulantı, baş dönmesi, göz kararması

120 Primer Ovaryan Yetmezlik

121 Primer Ovaryan Yetmezlik doz HPV aşısı/9 Yıl Üç ayrı yayında sadece 6 olguda Primer Ovaryan Yetmezlik (POI) rapor edilmiştir Autoimmune syndrome induced by adjuvants (ASIA) için HPV aşılaması ile POI semptomları arası ilişki önemli olup olgularda 15 yıla varan süreler vardır Avustralya da dozda aşılanan kızların %83 ü okul çağında olup HPV ile ilişkili POI gösterilememiştir Little DT, BMJ Case Rep 2012; Colafrancesco S, Am J Reprod Immunol 2013; Little DT, J Investig Med High Impact Case Rep 2014; Hawkes D, Curr Opin Obstet Gynecol 2016

122 Ölümler 80 Milyon doz aşıda rapor edilmiş 51 ölüm bildirilmiştir Bu ölümlerin hiçbiri aşıya bağlı değildir Ölüm nedenleri Viral hastalıklar; akut myokardit, meningoensefalit, influenza B viral sepsisi Kardiyomyopatiye bağlı kalp aritmisi Diabetik ketoasidoz Epilepsi tanılı hastada epilepsi krizi Pulmoner emboli, DVT İlaç alışkanlığı olan olgularda ilaç yüksek dozu Trafik kazası Diğer ilaçlar Cinayet The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), The Vaccine Safety Datalink (VSD), The Clinical Immunization Safety Assessment (CISA) Network

123 Tarama Devam Edecek mi? Kesinlikle evet Aşı tüm HPV tiplerine karşı korumaz Bazı hanımlar kullanım sürelerine tam uymayabilir ve bu nedenle aşının etkinliği düşebilir Daha önce aşının etkilediği bir tip ile enfeksiyon geçirilmiş olabileceğinden o tipe karşı koruma olmayacaktır

124 Eve Götürülecek Mesaj Herhangi bir ülke için; HPV aşıları düşük maliyetle temin edebilebilirse, rutin aşılama programına alınmaması etik ve politik açıdan kabul edilemez

125 Dikkatiniz İçin Teşekkürler!

126 Dikkatiniz İçin Teşekkürler!