Venöz Tromboembolizm. Türk Toraks Derne i Okulu. Prof. Dr. Orhan ARSEVEN

Transkript

1 Venöz Tromboembolizm Prof. Dr. Orhan ARSEVEN stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, STANBUL oarseven@istanbul.edu.tr Pulmoner embolizm (PE), kardiyovasküler hastal k nedenli ölüm nedenleri içinde koroner arter hastal ve inmeden sonra üçüncü s rada yer almaktad r. Pulmoner embolizm geleneksel olarak masif ve nonmasif olarak s - n fland r lmaktad r. Bu yaz da pulmoner embolizm; flok veya kardiyopulmoner arrestin efllik etti i masif pulmoner embolizm, normal sistemik kan bas nc na karfl l k sa ventriküler yüklenmenin (dilatasyon ve hipokinezi) efllik etti i submasif pulmoner embolizm ve sistemik kan bas nc ve sa ventrikül fonksiyonlar n n normal bulundu u nonmasif pulmoner embolizm olarak tan mlanm flt r. Masif embolizm dakikalar içinde ölüme neden olabilir. Bunun için infarktüs geliflmesi flart de ildir. Pulmoner embolizm tekrarlay c olursa, pulmoner arter dallar nda giderek artan obstrüksiyon sonucu kronik pulmoner hipertansiyona neden olabilir. EP DEM YOLOJ Derin ven trombozu (DVT) geçiren hastalar n yaklafl k %10 unda daha sonra PE geliflmekte ve bunlar n yaklafl k %10'u kaybedilmektedir. Akut olay izleyen ilk üç ay içindeki ölüm oranlar PIOPED çal flmas nda %15, ICOPER çal flmas nda %17.5 bulunmufltur. Geneva serisinde bu oran %8.4 saptanmas na karfl l k ölümlerin yar s ilk 15 gün içinde olmufltur. Tüm hastane ölümlerinin %5-15 inden sorumludur. PE geçiren ve yaflayan hastalar n yaklafl k 2/3 ünde do ru tan konulamamaktad r. PE geçiren ve tan konulamam fl olan bu hastalarda mortalite oran %30 lara ulaflmaktad r.pe tan s do ru olarak olarak konulup,uygun tedavi yap ld nda bu oran %3'e kadar düflebilmektedir. Morbidite yaflla artar. K r k yafl n üzerinde her 10 y l için VTE insidensi ikiye katlanmaktad r. PULMONER EMBOL ZM N KAYNA I Pulmoner embolilerin (PE) %90 ndan fazlas bacaklardaki derin venlerde (iliyofemoral ve uyluk derin venleri baflta olmak üzere) oluflan trombuslardan geliflir. S k gözlenmeyen fakat önemli olan di er bir kaynak, özellikle kad nlarda pelvik venlerdir. Septik abortus gibi pelvik infeksiyonlar, septik pulmoner embolilere neden olabilir.bu durumda septisemi ile birlikte akci er grafisinde s kl kla kaviteleflmeye giden multipl konsolidasyon sahalar gözlenir. Prostat hastal klar veya prostat cerrahisi sonrasi erkeklerde de pelvik kökenli pulmoner embolizm oluflabilir. Bazen aksiller, subklavian venlerde, sa kalp kapak ve boflluklar nda ve nadiren pulmoner arterde primer olarak oluflan trombuslar pulmoner emboliye neden olabilirler. Derin ven trombozunun (DVT) yerleflim yeri pulmoner emboli insidans ile yak ndan iliflkilidir. Proksimal yerleflimli trombuslar (popliteal ya da daha proksimal venler) daha yüksek ve daha ciddi PE insidans tafl rlar. Proksimal DVT si belgelenmifl hastalar n yaklafl k %50 sinde pulmoner embolizm geliflmektedir. Bu nedenle proksimal DVT saptand nda erken uygulanan tedavi ve sekonder profilaksi hem PE ve ölümcül PE insidans - n belirgin olarak azalt r hem de DVT nun tekrarlamas - n önler. Proksimal venlere ilerlemedikçe bald r venlerinde geliflen trombuslar düflük oranda PE nedeni olurlar.bu olgular n %20-30 unda bald rda DVT geliflimini izleyen bir-iki hafta içinde trombus proksimale ilerleme göstererek yayg n derin ven trombozu oluflturur. R SK FAKTÖRLER Damar içi p ht laflmaya neden üç ana faktör 1856 y l nda Virshow taraf ndan: 1. Damar endotel hasar, 2. Hiperkoagülabilite, 3. Alt ekstremitelerde staz olarak aç klanm flt r. Bu çerçevede pulmoner emboli patogenezi de hiperkoagülabiliteye neden olan kal tsal risk faktörleri ve endotel hasar ile staz n ön planda oldu u edinsel risk faktörleri fleklinde iki yönlü olarak ele al nmaktad r (Tablo 1). Venöz tromboembolizm (VTE) saptanan olgular edinsel ve kal tsal risk faktörleri yönünden genifl bir çerçevede de erlendirilmelidir. Aile öyküsü al nmal, kullan - lan ilaçlar sorgulanmal d r. Tablo 2 de kal tsal trombofili nedenleri ve trombozlu hastalarda bu faktörlerin s kl görülmektedir. Kal tsal faktörler PE olgular n n yaklafl k %20 sinden sorumludur. Kal tsal risk faktörleri için test örnekleri uygun zaman ve flekilde al nmal,sonuçlar dikkatle de erlendirilmelidir. Kal tsal risk faktörlerinin belirlenmesi, henüz VTE geçirmemifl aile üyelerinin tan nmas na ve riskin yüksek oldu u durum- 156 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

2 VI. K fl Okulu Tablo 1. Edinsel venöz tromboz nedenleri. Cerrahi Obstetrik Kardiyopulmoner hastal klar Alt ekstremite problemleri Malign hastal klar Di erleri * Majör abdominal/pelvik cerrahi * Diz/kalça cerrahisi * Postoperatif yo un bak m * Gebelik/postpartum * Oral kontrasptif kullan m * Akut miyokard infarktüsü * Konjestif kalp yetmezli i * Yata a ba ml l artt ran di er kronik durumlar * Fraktür * Variköz venler * nme/spinal kord hasar * Abdominal/pelvik * lerlemifl/metastatik * Kemoterapi * Yafl > 40/ileri yafl * Önceden geçirilmifl DVT/PE * mmobilite * Multipl travma * Östrojen tedavisi * Antifosfolipid sendromu * Behçet hastal, sistemik lupus eritematozus ve di er vaskülitler. * Miyeloproliferatif hastal klar * Paroksismal noktürnal hemoglobinüri * Nefrotik sendrom * Yayg n damar içi p ht laflma sendromu * Heparine ba l tromboz Tablo 2. Kal tsal trombofili nedenleri ve tromboz s kl. Bozukluk Toplumdaki s kl (%) Trombozlu hastalarda s kl (%) Antitrombin eksikli i Protein C eksikli i Protein S eksikli i APC direnci/fv Leiden mutasyonu Hiperhomosisteinemi Protrombin 20210A alleli larda profilaksin i n yeterli süre yap lmas na olanak tan yacakt r. Bu faktörlere sahip kiflilerde tromboz gelifliminde baz edinsel faktörlerin de katk s olabilece i u n u t u l m a m a l d r. Venöz tromboembolizm ile baflvuran genç hastalarda ve tekrarlayan VTE öyküsü bulunanlarda öncelikle faktör V Leiden ve protrombin G20210A mutasyonu aranmal d r (Tablo 3). Kal tsal Trombofili Faktörleri Araflt r rken Nelere Dikkat Edilmelidir? Akut VTE geliflimi ve antikoagülan tedavi, protein C (PC), protein S (PS) ve antitrombin (AT) düzeylerini etkiler, buna karfl n faktör V Leiden ve protrombin G20210A mutasyonu sonuçlar bu durumdan etkilenmez. Tromboz sonras akut dönemde protein C (PC), protein S (PS) ve antitrombin (AT) düzeyleri tüketime ba l ola- Türk Toraks Derne i Okulu

3 Tablo 3. Kimlerde kal tsal trombofili aranmal d r? K rk yafl ndan önce oluflan ve nedeni aç klanamayan VTE ataklar olanlarda, Ailesinde VTE öyküsü saptananlarda, Ola an d fl bölgelerde (üst ekstremite, serebral, bat n içi venlerinde) tromboz geliflenlerde, Tekrarlay c, gezici veya masif tromboz öyküsü bulunanlarda, Warfarine ba l deri nekrozu öyküsü bulunanlarda, Neonatal tromboz öyküsü olanlarda. rak azalaca ndan, bu eksikliklere yönelik testler akut evre geçtikten sonra (yaklafl k üç-alt hafta) yap lmal - d r. Heparin kullananlarda AT, oral antikoagülan kullananlarda PC ve PS ölçümleri yap lamaz. En uygun olan, akut dönem geçtikten sonra oral antikoagülan kullanmakta iken AT ölçümü yapmakt r. Oral antikoagülan kullanmakta olan hastada PS ve PC bak lmak istenirse k sa süreli olarak heparine geçilip, heparine bafllad ktan saat sonra PC ve PS bak labilir. Homosistein düzeyi hastaneye yatmaktan ve diyetten etkilenir. DO AL SEY R DVT ye ba l olarak geliflen pulmoner embolizmde morbidite ve mortalite pulmoner damar yata n n t kanma düzeyi ile ilgilidir. Ventilasyon/perfüzyon(V/Q) denge bozuklu u, difüzyon azalmas ve flant nedeniyle öncelikle hipoksemi geliflir. Hipoksemi geliflimi ile birlikte bir süre sonra perfüzyonu azalm fl segmentte hipokapni ve azalm fl sürfaktan nedeniyle saat içinde plate atelektaziler oluflur. Venöz dolafl mdan gelen tromboembolilerin alt loblarda da l m üst loblardan dört kat daha fazlad r. Pulmoner embolizm sonucu olgular n yaklafl k 1/3 ünde pulmoner ve bronfliyal arter dallar aras ndaki anastamozlara ra men özellikle küçük çapl periferik arter dallar n n trombüs ile t kanmas sonucu hemoraji ve infarktüs geliflir. Bu durum, kollateral dolafl m n yetersiz oldu u kronik kardiyovasküler hastal bulunan (kronik obstrüktif akci er hastal, konjestif kalp yetersizli i) hastalarda daha yüksek oranda oluflur. Masif embolizm sonucu akut sa ventrikül dilatasyonu, sistolik disfonksiyonu ve kardiyovasküler kollaps (sistemik hipotansiyon, flok) geliflir. Ekokardiyografik olarak sa ventrikül disfonksiyonu saptanan pulmoner embolizm olgular nda mortalitenin iki-üç kata kadar yükseldi i bildirilmifltir. DVT ve/veya PE oluflumu ile birlikte vücudun endojen trombolitik sistemi h zla aktive olarak bir-iki gün içinde t kanan damarlar n rekanalizasyonu bafllar ve gün içinde büyük ölçüde tamamlan r. TANI Dispne, takipne, taflikardi,gö üs a r s gibi s k raslanan semptomlar n ve fizik muayene bulgular n n sadece bu hastal a özgü olmamas, DVT klinik bulgular n n da hastalar n en fazla %50 sinde var olabilece i bilindi inde; özellikle submasif embolilerde yanl zca klinik bulgular n kullan lmas n n do ru tan ve uygun tedavi karar için ciddi yan lg lara neden olmas flafl rt c de ildir. Hipotansiyonun efllik etti i masif embolizm olgular nda bile aorta diseksiyonu, perikard tamponad ve miyokard infarktüsü gibi tablolar klinik bulgular ile ay rdetmek çok zor olmaktad r. Günümüzde noninvaziv tan yöntemlerinde önemli geliflmeler sa lanm flt r. Özellikle ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi, derin ven trombozuna yönelik incelemeler, bilgisayarl tomografik yöntemler, D-dimer tayini ve ekokardiyografik incelemeler yan nda uygun tan algoritmalar n n kullan lmas invaziv tan yöntemlerine olan ihtiyac belirgin olarak azaltm flt r. Antikoagülan tedavinin yan nda trombolitik ilaclar n kullan ma girmesiyle özellikle masif ve submasif embolilerin tedavisinde yeni bir dönem bafllam flt r. Son y llarda transözafageal ekokardiyografi ile yap lan çal flmalar sonunda, acil poliklinikler ve yo un bak m ünitelerinde flok tablosu ile baflvuran hastalar n ay r c tan s ve erken tedavilerinde yeni geliflmeler sa lanm flt r. Derin Ven Trombozunda KL N K BULGULAR Pulmoner embolizmde ana nedenin özellikle alt ekstremite derin venlerinin trombuslar olmas na karfl l k PE geliflen hastalar n %50 sinden fazlas nda embolinin kayna klinik olarak saptanamamaktad r. lgili alanda a r, duyarl l k, eritem, s art fl, gode b rakan ödem, flifllik ve gastroknemius kas nda a r veya aya n dorsofleksiyonu ile geliflen bald r a r s olarak tan mlanan Homan s belirtisi gibi klinik semptom ve belirtiler DVT geliflen olgular n %50 sinden az nda bulunurlar. Ayn zamanda bu bulgular n duyarl l ve özgüllü ü düflük olup, bacak travmas, selülit, obstrüktif lenfadenopati,yüzeyel ven trombozu ve postfilebitik sendrom gibi baflka hastal k süreçleri sonunda da görülebilece i unutulmamal d r. Pulmoner Embolizmde Pulmoner emboli olgular nda dispne, takipne, taflikardi, gö üs a r s gibi s k raslanan semptomlar n ve fizik muayene bulgular n n yaln zca bu hastal a özgü olmad bilinmelidir. Klinik prezantasyon, semptomsuz bir tablodan masif bir atak sonucu ani ölüme kadar uzanan genifl bir yelpaze içinde yer alabilir. Travma veya yo un bak m hastalar nda klinik tan çok daha güç ve güvenilmezdir. Önceden kardiyo-pulmoner problemi bulunmayan hastalarda, dispne ve takipne en s k raslanan semp- 158 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

4 VI. K fl Okulu tom ve bulgudur. Dispne ve takipneyle birlikte plevral a r olgular n yar dan fazlas nda saptan r. Hemoptizi yak nmas olgular n %10'undan daha az nda görülür. Klinik bulgular pulmoner embolinin büyüklü üne (masif/submasif, nonmasif), lokalizasyonuna, infarktüs geliflip geliflmedi ine, rezolüsyon h z na, ilk kez veya tekrarlay c olup olmad na ve hastan n kardiyopulmoner fonksiyon rezervine ba l olarak de iflebilir. Bu nedenle klinik prezantasyon, farkl patoloji ve de iflik klinik fliddetteki üç sendromu içermektedir: 1. zole dispne: Nedeni aç klanamayan ani bafllang çl dispne, takipne ve taflikardi ataklar görülür. Dispne baz hastalarda günlerce sürebilir. Sistemik arter bas nc normaldir. Pulmoner damar yata n n %30 undan fazlas n n t kand durumlarda dispne fliddetli ve devaml d r. Anksiyete ve substernal bask hissi vard r. Bu grupta sistemik arter bas nc n n normal olmas na karfl l k sa ventrikül fonksiyonlar da etkilendi i submasif emboliler de yer al r. Elektrokardiyografi nadiren normaldir, fakat genellikle nonspesifik anormallikler görülür. Akci er grafisi normal olabilece i gibi, tek tarafl diyafragma yüksekli i, akci er bazalinde lineer (plate) atelektaziler ve avasküler bölgelere ba l aerasyon art fl (Westermark iflareti) gözlenebilir. 2. Alveoler hemoraji: Akut bafllang çl plevral a r, nefes darl, hemoptizi, plevral frotman ve plevral s v ile karakterize bir tablodur. PE olgular n n yaklafl k %25 inde bu tablo görülür. Plevral a r s kl kla kotlara lokalizedir. Fakat infarktüs sahas n n lokalizasyonuna göre omuza ve kar na do ru yay labilir. A r akut miyokardiyal iskemiyi taklit edebilir, fakat plevral özellikte olmas ve nitrogliserine cevap vermemesi ay r c tan da önemli özelliklerdendir. Akci er grafisinde erken dönemde bronkopnömoniyi taklid eden periferik görünümler, zamanla kama fleklinde görüntü oluflturabilir. Kostofrenik aç da yer alan akci er infarkt, s v ile kar flabilen fakat ucu hilusa bakan konveks bir dansite art fl na (Hampton kamburu) neden olabilir. 3. fiok: Senkop ve/veya flok akut ciddi pulmoner hipertansiyon ve sa ventrikül yetmezli inin klinik belirtilerini gösteren masif embolizm tablosudur. Pulmoner arter sisteminin en az %50 si t kanm flt r. P ht büyük ço- unlukla iki tarafl d r. Hasta hipotansiftir ve vital organlara perfüzyon azalm flt r. Siyanoz, apati, oligüri, mental konfüzyon, ciddi takipne, taflikardi ve hipotansiyon (sistolik bas nç < 90 mmhg) saptan r. Pulmoner ikinci ses sert, sa ventriküler S3, venöz dolgunluk, sternumun sol kenar boyunca triküspit yetersizli ine ba l pansistolik üfürüm bulunabilir. Akci er grafisinde santral pulmoner arterlerde geniflleme, akci er damar gölgelerinde azalma, kesilme, ilgili alanda artm fl radyolusensi ve sa atrium/ventrikülde büyüme gözlenebilir. S1Q3T3 paterni önemli bir EKG bulgusudur. Akci er Grafisi LABORATUVAR TESTLER Pulmoner emboli tan s nda çok fazla yarar sa lamaz. Akci er grafisinde en s k; fokal infiltrat, segmenter-subsegmenter kollaps (plate atelektazi), yüksek diyafragma ve plevral efüzyon ya da bunlar n kombinasyonlar ndan biri görülür. Radyolojik bulgular embolik sahan n geniflli ine,altta kronik kardiyo-pulmoner hastal k bulunup bulunmad na ve infarktüs geliflip geliflmemesine ba l olarak de iflir. nfarktüse ba l keskin s n rl ve taban n plevraya dayam fl opasite görülme s kl azd r. Büyük embolilerde ilgili alandaki hipoperfüzyona ba l olarak grafide vaskülarite azalmas ve buna ba l hipenlusensi(daha siyah akci er) gözlenebilir. Santral pulmoner arterlerin masif t kanmalar nda ayn tarafta hiperlusensi ile birlikte etkilenmeyen karfl taraf pulmoner arterlerinde geniflleme, sa ventrikül ve atriumda geniflleme görülebilir. Bazen etkilenen taraftaki pulmoner arter, p ht n n s n r na uygun olarak aniden düzgün bir hat ile kesintiye u rar. Pulmoner emboli olgular n n yaklafl k %40 nda akci er grafisi normaldir. Akut hipoksemi ile karfl m za gelen ve obstrüksiyon saptanmayan bir hastada akci er grafisi normal bulundu unda, ilk olarak pulmoner embolizm olas l düflünülmelidir. Arter Kan Gazlar Pulmoner emboli olgular nda hipoksemi ile birlikte normo/hipokapni saptan r. Alveolo-arteriyel oksijen gradiyenti artar. Hastalar n %10-25'inde arter kan gazlar ve gradiyent normal bulunmaktad r. Bu nedenle kan gazlar n n normal bulunmas PE olas l n tek bafl na ekarte edemez. Arter kan gazlar nda benzer de iflikli i yapan birçok akci er patolojisi de göz önüne al nd nda, bu ölçümlerin hastal n kesin tan s nda veya ekarte edilmesinde yarar olmad ortadad r. Ancak baflka bulgular n varl nda, tan y destekleyici olarak kullan l rlar. Nedeni aç klanamayan hipoksemi ve normo/hipokapni saptand nda pulmoner emboli yönünden daha ileri araflt rmalar yap lmal d r. Arter kan gazlar ndan ayr ca pulmoner embolinin fliddetini belirlemede ve tedaviye cevab izlemede yararlan l r. Elektrokardiyografi Küçük periferik PE olgular nda EKG bulgular genellikle normaldir. Daha büyük pulmoner embolizmde en s k raslanan EKG bulgular nonspesifik ST-T dalga de ifliklikleridir. DII, DIII ve avf de büyük p dalgalar, sa ventrikül yüklenme bulgular ve akut kor pulmonale ile ilgili olarak D2 de S1Q3T3 paterni daha çok masif embolizmde gözlenir. Ayr ca, atrial aritmiler, sa dal bloku veya sa eksen sapmas görülebilir. Türk Toraks Derne i Okulu

5 EKG bulgular, pulmoner emboli tan s için nonspesifik bulgulard r. Bu bulgulardan daha çok akut miyokard infarktüsü ve perikardit gibi hastal klar n ekarte edilmesinde yararlan l r. Pulmoner Embolizmde Klinik Olas l k Pulmoner embolizm flüpheli hastalarda klinik semptomlar n, arter kan gaz, akci er grafisi ve EKG bulgular - n n duyarl l k ve özgüllükleri, tek bafllar na de erlendirildiklerinde oldukça düflüktür. PE flüphesi olan hastalar n semptom, bulgu ve tafl d klar risk faktörlerine göre skorlanarak klinik olarak düflük, orta ve yüksek olas l kl olarak s n flanmalar, ampirik tan ve tedavi yaklafl - m nda yarar sa lar. Tablo 4 te Wicki ve Wells skorlamalar görülmektedir. Wicki ve arkadafllar PE flüphesi ile acil kliniklere baflvuran 1090 hastada klinik faktörleri analiz ederek sekiz ana de iflkenin tan y predikte edebilece ini bildirmifllerdir. Acil poliklini e PE flüphesi ile baflvuran ve bu iki skorlama yönteminin uyguland olgularda; klini i düflük olas l kl olarak bulunanlarda PE prevalans %10, orta olas l kl larda %30-40 ve yüksek olas l kl bulunanlarda %67-81 olarak saptanm flt r (pulmoner anjiyografi ile kan tlanarak). Yatan hastalarda veya travma servislerinde geliflen PE durumunda bu skorlaman n güvenirli i bilinmemektedir. Günümüzde klinik skorlama tedavi karar için sintigrafi, alt ekstremite ultrasonografisi ve D-dimer gibi noninvaziv yöntemlerle birlikte de erlendirilmektedir. D-Dimer D-dimer spesifik bir fibrin y k m ürünüdür. Serum düzeyi, ELISA veya Latex aglutinasyon yöntemi ile ölçülür. D-dimer düzeyi; cerrahi, travma, renal patoloji, sistemik Lupus Eritematozus gibi birçok durumda > 500 ng/ml bulunabildi inden, pozitifli i tan koydurucu olmaktan çok PE için incelemeye devam edilmesi gerekti ini gösterir. Üç ay içinde cerrahi operasyon geçirenlerin, malignitesi bulunan hastalar n çok az nda D-dimer düzeyi < ng/ml bulunur. ELISA ve turbidimetrik testler yüksek duyarl l k (%99) ve yüksek negatif prediktif de ere sahiptir. Bu nedenle PE veya DVT flüpheli hastalarda bu yöntemler ile D-dimer serum düzeyi < 500 ng/ml bulunursa, venöz tromboembolizm %95-99 oranlar nda d fllanabilmektedir. Tablo 4. Klinik olas l k belirlenmesi. Wicki ve arkadafllar Wells ve arkadafllar Parametreler Puan Parametreler Puan Geçirilmifl PE/DVT + 2 Geçirilmifl PE/DVT NDS > 100/dakika + 1 NDS > 100/dakika Yak nda operasyon + 3 Operasyon/immobilite Yafl PaCO 2 < 36 mmhg mmhg + 1 DVT klinik bulgular + 3 PaO 2 < 49 mmhg mmhg mmhg mmhg + 1 Alternatif tan olas l PE olas l ndan düflük + 3 Atelektazi + 1 Hemoptizi + 1 Yüksek diyafragma + 1 Malignite + 1 Klinik olas l k Klinik olas l k Düflük 0-4 Düflük 0-1 Orta 5-8 Orta 2-6 Yüksek 9 Yüksek > Türk Toraks Derne i Okulu 2007

6 VI. K fl Okulu D-Dimer Testlerinin Duyarl l k Düzeyleri De erlendirmede Önemli mi? Latex ve whole blood aglutination (simplired) testlerinin duyarl l daha düflüktür (%85). Ayaktan baflvuran, klinik olas l k skorlamas n n yüksek olmad (düflük,orta) PE flüpheli olgularda ELISA veya benzeri yüksek duyarl kl D-dimer testlerinin negatif bulunmas hastal n d fllanmas n sa lar. Klinik olas l n sadece düflük oldu- u durumlarda negatif simplired veya di er düflük duyarl kl testler PE için ekarte ettirici olarak yarar sa layabilirler. Klinik skorlaman n yüksek oldu u durumlarda D-dimer negatifli ine göre PE d fllanamaz. Yüksek venöz tromboemboli prevalans n n bulundu u hastalarda (kanser, yo un bak m hastas vs.) negatif D-dimer tek bafl na ekarte ettiremez (bu durumlarda negatif prediktif de er düflüktür: < %80). Sonuç olarak bu testlerin hastanede yatmakta iken pulmoner embolizm flüphesi geliflenlerde ve altta yatan hastal bulunan yafll larda tan ya katk s daha azd r. Akci er Sintigrafisi PE flüpheli hastada ilk 24 saat içinde ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafisi çekilmelidir. Ventilasyon defektinin lokalizasyon/büyüklük yönünden efllik etmedi i uyumsuz perfüzyon defektlerin varl akci er embolisini iflaret eder. Ventilasyon sintigrafisinin çekilemedi i durumlarda yaln zca perfüzyon sintigrafisi çekilerek akci er grafisi ile birlikte de erlendirilir. Akci er grafisi normal bulunan kiflilerde perfüzyon sintigrafisinin normal bulunmas PE yi ekarte eder. Ventilasyon Sintigrafisi Ne Zaman stenmeli? Perfüzyon sintigrafisi, pulmoner arterlerdeki perfüzyon defektlerini saptamada duyarl fakat spesifik olmayan bir testtir. Amfizem,bronflektazi,akci er apsesi, pnömoni, fibrozis, bronfl obstrüksiyonu (malignite vs.) plörezi, pnömotoraks, yüksek diyafragma ve pulmoner damar problemleri, sintigrafide perfüzyon defektlerine neden olabilir. Bu durumlarda ventilasyon sintigrafisi, akut PE d fl nda perfüzyon defektlerine neden olabilen, ventile olmayan anormal akci er sahalar n göstererek perfüzyon sintigrafisinin spesifitesini artt r r. PIOPED çal flmas nda sintigrafi bulgusu orta olas l kl olanlar n %30 unda, düflük olas l kl olanlar n %14 ünde pulmoner embolizm saptanm flt r. PE flüpheli hastalar n yaklafl k %20-25 inde normal, normale yak n sintigrafi sonucu al nmaktad r. Normal perfüzyon sintigrafisinin negatif prediktif de eri %99 civar ndad r. Normale yak n sintigrafisi olan emboli flüpheli kiflilerde çok az oranda ve düflük fliddette PE saptanmaktad r. Bu durumda antikoagülan bafllanmayabilir/kesilebilir. PE flüpheli hastalar n yaklafl k %25 inde yüksek olas l kl sintigrafi elde edilmektedir. Yüksek olas l kl sintigrafinin pozitif prediktif de eri pulmoner anjiyografi ile karfl laflt rmal çal flmalarda %85 civar nda bulunmufltur. Bu durumda antikoagülan tedavi bafllanmas önerilmektedir. Yüksek klinik ve yüksek sintigrafik olas l bulunan PE flüpheli hastalar n %96 s nda anjiyografi ile pulmoner emboli saptanm fl (Tablo 5). Buna karfl l k klinik olas l k düflük ise yüksek olas l kl sintigrafinin pozitif prediktif de eri %60 n alt na düflmektedir. Yüksek olas l kl ve normal d fl ndaki nondiyagnostik sintigrafi sonuçlar nda (olgular n 1/2-2/3 ü) tan ve tedavi karar için ileri incelemeler gereklidir. Sonuç olarak sintigrafik sonuçlar n geliflmifl klinik skorlamalar ile birlikte de erlendirilmesi di er testlere ihtiyac azaltmaktad r. DVT ncelemesi Proksimal DVT si bulunan hastalar n %50 sinde sessiz PE geliflti i saptanm flt r. Derin ven trombozu tan s nda asandan kontrast venografi alt n standart testtir. Yöntemin pahal ve invaziv bir ifllem oluflu, kolayl kla ulafl lamamas, kullan lan kontrast maddelere karfl allerjik reaksiyonlar oluflabilmesi veya filebit geliflmesi, tecrübeli yorumlay c lara ihtiyaç duyulmas ve özellikle damarda tam t kanmaya neden olan masif trombuslarda tan hatalar na neden olmas sonucu, günümüzde ancak yüksek DVT flüphesine karfl l k ultrasonografi ile negatif sonuç al nan hastalarda kullan lmaktad r. Kompresyon ultrasonografisi pratikte noninvaziv olarak en çok yararlan lan testtir. Semptomatik akut proksimal trombozlu hastalarda duyarl l %97, özgüllü ü %98 ci- Tablo 5. Anjiyografi ile kan tlanm fl olgularda sintigrafik ve klinik olas l klar birlikte göz önüne al nd nda pulmoner embolizm olas l. Klinik olas l k Sintigrafik olas l k Yüksek Orta Düflük Yüksek Orta Düflük Normal veya normale yak n PIOPED çal flmas. Türk Toraks Derne i Okulu

7 var ndad r. Kompresyon ultrasonografisi kan tlanm fl PE o l g u l a r n n, ancak %50 sinde pozitif bulunmufltur. Asemptomatik akut proksimal trombozlu, yüksek riskli hastalarda sensitivitesi düflük %38 e kadar düflebilir. Diz alt /asemptomatik, yüksek riskli hastalar n trombozlar n saptanmas nda sensitivitesi çok daha düflük düzeydedir. Bu nedenlerle ultrasonografik incelemenin normal bulunmas, derin ven trombozunu ekarte ettirmez. Bald r trombozu flüphesi bulunan semptomatik hastalarda negatif sonuç al nd nda belirli aral klarla (1, 3, 7, 14. günler) seri ultrasonografik inceleme yap lmal d r (fiekil 1). Ultrasonografi nondiyagnostik bir sintigrafik incelemeden sonra yap l rsa, tan ya katk s düflüktür (%4-10). Buna karfl l k PE flüpheli hastalarda sintigrafi öncesi yap ld - nda tan ya katk s %10-15 civar nda olur. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) tekni i, ultrasonografik incelemenin negatif sonuç verdi i pelvik, iliak, kaval ve bald r trombozlar n n tan s nda son y llarda baflar ile kullan lan bir yöntemdir. Spiral Bilgisayarl Tomografi Spiral bilgisayarl tomografi (Spiral BT), tek bir soluk tutulmas ile pulmoner arterlerin dinamik kontrastl incelenmesini sa lar. Bu yöntem ile ancak santral pulmoner (ikinci-dördüncü dallanmalar) damarlar sa l kl olarak görüntülenebilir. Segment düzeyinin periferindeki t kanmalarda yöntem duyars zd r. Yöntemin lober ve segmenter emboliler için duyarl l çok say daki çal flmalarda % (ortalama %95.5), özgüllü ü % (ortalama %97.6) olarak bildirilmifltir. Subsegmenter ve daha periferik embolilerde duyarl l %36 ya kadar düflmektedir. Spiral BT anjiyografinin normal bulunmas izole subsegmental pulmoner emboliyi ekarte edememektedir. Bu yöntem, ayn zamanda pulmoner emboliye ait parenkimal konsolidasyonlar daha belirgin olarak saptama ve PE ile ay r c tan ya giren di er parenkimal patolojileri ekarte edebilme özelli inden dolay günümüzde s kça kullan lmaya bafllanm flt r. Günümüzde olana bulunan birçok klinikte özellikle acil polikliniklerde, serviste yatan yafll -altta kronik kardiyopulmoner hastal bulunanlarda ve yo un bak m ünitelerinde spiral BT, V/Q sintigrafisinin yerine kullan lmaya bafllanm flt r. Geliflen teknolojiler sonucu multidedektör BT cihazlar, multislice görüntüleme ve rekonstrüksiyon teknikleri sayesinde, subsegment ve periferindeki damarlar n görüntülenme düzeyi giderek artmaktad r. Son y llarda spiral BT çekimleri s ras nda alt ekstremite proksimal venlerini görüntülemek amac yla incelemeye ayn seansta venöz faz çekimleri de eklenerek VTE tan olana daha da artt r lm flt r. Multidedektör spiral BT ye venöz faz n eklendi i PIOPED II çal flmas nda bu yöntemin duyarl l %90, özgüllü ü ise %95 bulunmufltur. Kontrastl çekim için kreatinin de eri erkeklerde 1.4 mg/dl nin, kad nlarda ise 1.2 mg/dl nin alt nda olmal d r. Böbrek yetmezlikli hastalarda en iyisi, kreatinin klirensi ölçümünün yap lmas ve bu de er 50 ml/dakikan n üzerinde ise çekime izin verilmesidir. Akut derin ven trombozu flüphesi (semptomatik) Seri USG (1, 3, 7, 14. gün) Normal Kompresyon USG DVT pozitif DVT pozitif DVT negatif Karar verilemiyor veya yetersiz çal flma Tedavi Tedavi Tedavi gerekmez Venografi veya MRG DVT pozitif Negatif DVT Tedavi gerekmez fiekil 1. Alt ekstremite derin ven trombozu tan algoritmas. 162 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

8 VI. K fl Okulu Magnetik Rezonans Görüntüleme Bu yöntemin PE tan s nda kullan m, kalp ve solunum hareketlerinin sonucu olumsuz etkilemesi nedeniyle k - s tl d r. Anjiyografi gereken hastalarda yap lan prospektif bir çal flmada izole PE tan s nda MRG nin duyarl l lober, segmenter ve subsegmenter dallar için s ras yla %100, %84 ve %40 olarak bildirilmifltir. Pelvik trombozlar n tan s nda de erlidir. Ekokardiyografi Ekokardiy ografi transtorasik ve transözofageal olarak yap lmaktad r. Özellikle pulmoner embolizm tan s konulmufl, masif ve submasif embolizm flüphesi bulunan hastalarda doppler ekokardiyografi ile sa ventriküler hipokinezi ve/veya dilatasyonu bulgular n n saptanmas, trombolitik tedavi karar aç s ndan çok de erlidir. Masif ve submasif embolilerde ayr ca septumun sola deviasyonu, proksimal pulmoner arter dilatasyonu, sa ventrikül duvar hareketlerinde bölgesel bozulma ve triküspid regürjitasyon h z nda artma gözlenebilir. Transtorasik ekokardiyografi sa kalp boflluklar ndaki veya ana pulmoner arterdeki trombüsü gösterebilir. Tolere edilmesi daha zor olan transözefageal ekokardiyografi ile sol ana pulmoner arter dal görüntülenebilir. Ekokardiyografik inceleme s ras nda triküsbit yetersizli i bulunan hastalarda pulmoner arter bas nc hesaplanabilir. Ekokardiyografi ayn zamanda aort diseksiyonu, miyokard infarktüsü ve perikard tamponad gibi masif embolizmi taklid edebilecek olan patolojilerin ay r c tan s nda da büyük yarar sa lar. Bu nedenle flok tablosu ile acil servise gelen ve masif embolizmden flüphelenilen olgularda ay r c tan için ilk yap lmas gereken inceleme olmal d r. Pulmoner Anjiyografi Pulmoner anjiyografi PE tan s için alt n standart incelemedir. Yine de belli ölçüde morbidite ve mortaliteye (%0.2) sahip oldu u, teknik ve de erlendirme güçlüklerinin oldu u unutulmamal d r. De erlendiriciler aras nda uyum oranlar konusunda yap lan çal flmalarda PE tan s ve tedavi karar için fikir birli i %92 civar nda iken, PE nin d fllanmas konusunda %87 bulunmufltur. Günümüzde noninvaziv incelemeler ve klinik skorlama ile bu incelemeye gereksinim %20 nin alt na inmifltir. H zl film de ifltirme teknikleri, DSA (digital substraction angiography), pigtail kateter ve daha güvenli kontrast maddelerin kullan m gibi geliflmeler, yöntemin olumsuzluklar n azaltm flt r. Bafll ca algoritmik indikasyon; V/Q sintigrafisi, alt ekstremite ultrasonografisi, spiral BT gibi incelemelerin negatif sonuçlanmas (diyagnostik olmay fl ) ve PE yönünden hala yüksek klinik flüphenin devam etmesidir. PIOPED çal flmas nda anjiyografi %3 oran nda nondiyagnostik bulunmufltur. Anjiyografi sonras tedavi bafllanmama karar al nan PE flüpheli hastalarda üç ayl k VTE oran yaklafl k %1-2 civar ndad r. TANI STRATEJ LER Noninvaziv tan startejilerinin hedefi, pulmoner embolizm flüpheli hastalarda PE tan s ve tedavi karar için pulmoner anjiyografiye olan ihtiyac mümkün oldu u kadar azaltmakt r. Algoritma seçimi veya oluflturulmas için hekimin sahip oldu u lokal olanaklar, maliyet ve kullan lan testlerin kan ta dayal güvenilirlik oranlar göz önüne al nmal d r. Özellikle lokal kaynaklar n varl, hasta prezantasyonu ve hekimin tecrübesine göre oluflturulan algoritmalar daha yararl olmaktad r. Algoritmalar n uygulanmas nda rijid olunmamal d r. Örne- i n; acil servise getirilen klinik olas l n çok yüksek oldu u PE flüpheli hastada do rudan kontrastl spiral BT istenmesi daha do ru bir karar olabilir. Hipotansif-floktaki PE flüpheli hastada ekokardiyografik inceleme öncelikli olmal d r. Buna karfl l k nefes darl ve çarp nt ile poliklini e baflvuran ve hipoksemi saptanarak PE den flüphelenilen hastada klinik skorlama ile birlikte ilk inceleme perfüzyon sintigrafisi ve D-dimer ölçümü olabilir. Ayaktan Baflvuran Nonmasif PE fiüpheli Hastalarda Tan Yaklafl mlar Tan ve tedavi stratejileri hastan n klini inin fliddetine (masif, submasif, nonmasif), yafl na, ek hastal klar n n varl na ve fliddetine, embolizmin hastanede yatarken geliflip geliflmedi ine göre farkl l klar göstermelidir. Seçilen bir tan yönteminin baflar s n n ölçütü, özellikle bu algoritmik yaklafl m sonucu PE tan s d fllanarak tedavi bafllanmama karar al nan olgularda daha sonraki üç ayl k takiplerinde VTE rekürrensinin en düflük düzeyde kalmas d r. Tablo 6 da de iflik tan yöntemleri (tek veya kombine) ile pulmoner embolizmin d fllanmas sonucu, tedavi bafllanmayan hastalardaki üç ayl k VTE geliflme riskleri görülmektedir. Klinik semptom ve bulgular PE tan s için sensitivite ve spesifitesinin düflük olmas na karfl l k, yap lan çal flmalarda Wicki veya Wells skorlamalar ile hesaplanan klinik olas l n prediktif de erinin oldukça yüksek oldu u gösterilmifltir. Pulmoner embolizmin sonunda anjiyografiyle kan tland ayaktan baflvuran PE flüpheli hastalarda yap lan bu çal flmalarda; yüksek klinik olas l kl hastalarda PE prevalans %67-81, orta klinik olas l kl olanlarda %30-40 bulunmas na karfl l k, düflük klinik olas l kl hastalarda PE prevalans ancak %10 civar nda bulunmufltur. fiekil 2 de klinik olas l k, D-dimer, alt ekstremite ultrasonografisi, akci er sintigrafisi ve/veya spiral BT yöntemlerinin kullan ld güncel bir tan algoritmas görülmektedir. Türk Toraks Derne i Okulu

9 Tablo 6. Pulmoner embolizmi ekarte eden kriterlere göre tedavi bafllanmayan hastalarda üç ayl k VTE riski. Tan kriterleri Hasta (n) Üç ayl k % VTE riski Normal pulmoner anjiyogram (1.6) Normal sintigrafi (0.7) Plazma D-dimer/klinik olas l k (PE) ELISA < 500 µg/l ve düflük/orta klinik olas l k (0) Normal düflük duyarl l kl D-Dimer ve düflük klinik olas l k (0.2) Nondiyagnostik sintigrafi + Negatif proksimal USG ve düflük klinik olas l k (2.3) + Negatif seri proksimal USG ve düflük klinik olas l k (0.5) Normal spiral BT (Tek dedektör) + negatif proksimal USG + düflük-orta klinik (1.7) (Multidedektör) + negatif D-dimer + düflük-orta klinik olas l k (1.3) Perrier A. ERS Monograph (27), 2004: Cristopher Study. JAMA 2006; 295: 172. Klinik olas l k Düflük Orta Yüksek D-dimer ELISA veya düflük duyarl l kl ) D-dimer (ELISA) USG 500 µg/l > 500 µg/l USG 500 µg/l > 500 µg/l USG DVT (negatif) DVT (pozitif)** DVT (negatif) DVT (pozitif)** DVT (negatif) DVT (pozitif)** V/Q veya Spiral BT V/Q veya Spiral BT V/Q veya Spiral BT N ND Yüksek** N, NY ND Yüksek** NY: Normale yak n N: Normal, ND: Nondiyagnostik. * lk basamakta sadece V/Q yap lm fl ise ** Tedavi bafllan r. N, NY ND Yüksek** Anjiyografi Spiral BT* Anjiyografi Spiral BT* Perrier A, et al. Thromb Haemost 2001; 86: 47. fiekil 2. Ayaktan baflvuran hastalarda güncel tan algoritmas. 164 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

10 VI. K fl Okulu Yap lan çeflitli çal flmalar sonucunda yüksek klinik olas - l kl PE flüpheli hastalar n D-dimer negatifli inin kullan lmamas gerekti i bildirilmektedir. Ayn zamanda ELI- SA yöntemi d fl ndaki daha düflük duyarl l kl D-dimer testlerinin orta klinik olas l kl hastalarda, yanl fl negatifliklerinin yüksekli i nedeniyle kullan lmas önerilmemektedir. Sonuç olarak bugünkü bilgiler fl nda düflük duyarl l kl testler, düflük klinik olas l kl hastalar n PE tan lar n n ekarte edilmesinde kullan l rken, ELISA testi düflük ve orta olas l kta kullan labilir. Hastanede Yatan ve Ek Hastal Bulunan Kiflilerde PE Tan s Bu hastalarda D-dimer testinin güvenirli i azalmaktad r. Özellikle kronik kardiyopulmoner hastal bulunan yafll hastalarda perfüzyon sintigrafisi yerine mutlaka ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi kullan lmal d r. Bu hastalarda klinik olanaklar elveriyor ise, sintigrafi yerine kontrastl spiral BT çekilmesi tercih edilmelidir. Yafll ve altta yatan a r ek hastal bulunan PE flüpheli hastalarda klinik skorlaman n prediktif de eri azalmaktad r. Bu hastalarda kompresyon ultrasonografisinin negatifli- inde seri ultrasonografik inceleme yap lmaya çal fl lmal d r. Ciddi hipoksemi durumunda mutlaka ekokardiyografik inceleme yap lmal d r. Masif Pulmoner Embolizm fiüpheli Hastalarda Tan Fatal PE olgular nda ölüm genellikle ilk bir-iki saat içinde geliflir. Pulmoner arter yata n n toplam kesit alan - n n t kanma oran ve altta yatan kardiyopulmoner hastal k varl olay n fliddetini belirleyen en önemli faktörlerdir. Ani geliflen dispne,siyanoz, akut sa kalp yetersizli i bulgular ve hipotansiyon varl nda bu tabloya neden olabilecek di er patolojilerin (aort diseksiyonu, miyokard infarktüsü ve perikard tamponad gibi) ay r c tan s için acilen ekokardiyografik inceleme yap lmal d r (fiekil 3). Bu hastalarda ekokardiyografik de erlendirme öncesi yatak bafl nda kolayl kla uygulanabilen doppler ultasonografi ile derin ven trombozunun gösterilmesi, PE tan s - n güçlendirdi i gibi, bafllanan ampirik antikoagülan tedavinin sürdürülmesine de olanak sa lar transözefageal ekokardiyografide (olanak varsa transtrorasik ekokardiyografi yerine tercih edilmelidir) dilate ve hipokinetik sa ventrikül ve interventriküler septumun sol ventriküle do ru distorsiyonu ile masif emboli tan s kesinleflir. Ekokardiyografik bulgular n PE yönünden spiral bilgisayarl tomografi veya perfüzyon sintigrafisi ya da pulmoner anjiyografi gibi diyagnostik bir test ile desteklenmesi gerekir. Destekleyici tedaviye ra men hasta klinik yönden stabil hale gelmiyor ise hemen spiral BT veya pulmoner anjiyografi uygulanmal d r. E er hasta stabil hale gelmifl ise spiral BT ve/veya akci er sintigrafisi istenmelidir. Spiral BT çekimi için IV kontrast maddeye karfl kontrindikasyon bulunmamal d r. Her iki yönteme de sahip klinikler için spiral BT incelemesinin öncelikle yap lmas önerilmektedir. Negatif bulunmas halinde sintigrafik inceleme yap lmal d r. Serum troponinleri akut sa ventrikül yüklenmesi, koroner kan ak m nda azalma veya hipoksemi nedeniyle miyokarddan serbest kal rlar. Akut PE olgular nda prognostik faktör olarak kullan labilirler. Ellialt PE olgusunda yap lan bir çal flmada serum troponin düzeyi yüksek olan hastalarda EKG de daha s k oranda sa dal bloku, V1-V4 aras derivasyonlarda T negatifli i saptanm flt r. Bu grupta PE mortalitesi %44 iken, troponin düzeyi normal olanlarda %3 bulunmufltur. Buna karfl l k serum CK aktivitesi mortalite ile korelasyon göstermemifltir. Sonuç olarak sirkülan troponin düzeylerindeki art fl sa ventrikül disfonksiyonu ile korelasyon göstermektedir. Bunlar n belirgin olarak yükseldi i pulmoner embolizm olgular nda hipotansiyon ve hastane mortalite insidensi önemli derecede artmaktad r. TEDAV Derin ven trombozu ve pulmoner embolizm, ayn hastal n (VTE) iki farkl klinik tablosunu oluflturdu undan nonmasif embolizm ve DVT tan s konuldu unda her ikisine de yeni p ht oluflumunu, genifllemesini veya fatal pulmoner embolizm rekürrensini önlemek amac yla antikoagülan tedavi bafllanmaktad r. Pulmoner embolizm prognozunun belirlenmesinde, sintigrafide perfüze olmayan alan n geniflli i ve ekokardiyografide sa ventriküler hipokinezinin varl araflt r l r. Hastalar n ço unda heparin tedavisine oral warfarin ile devam edilir. Kanama riski yüksek olan hastalarda subkütan düflük molekül a rl kl heparinler tercih edilebilir. Antikoagülan tedavi s ras nda vücudun do al fibrinolitik sistemi aktive olarak p ht larda h zl bir erime ile birlikte t kanan pulmoner arter dallar nda rekanalizasyonlar bafllar. Masif embolizm olgular nda ve hipotansiyon olmasa bile ekokardiyografik incelemede sa ventriküler hipokinezi oluflturan submasif pulmoner embolizm olgular nda kontrindikasyon yok ise trombolitik tedavi önerilmektedir. Trombolitik tedaviye yan t al namayan veya kontrindikasyon bulunan hipotansif masif olgularda embolektomi karar verilir. Trombolitik tedavi veya embolektomiyi takiben tedaviye antikoagülan ile devam edilir. Komplikasyon veya kontrendikasyon nedeniyle antikoagülan uygulanamayan özellikle proksimal DVT li hastalarda ya da yeterli antikoagülasyona ra men tekrarlayan PE ve/veya DVT yi saptanan hastalarda vena kava inferior a filtre tak lmas önerilir. Türk Toraks Derne i Okulu

11 Hemodinamik olarak stabil olmayan masif PE flüpheli yo un bak m hastas Antikoagülan baflla (kontrendike de ilse) Alt ekstremite doppler US ve santral venöz kateter varsa üst ekstremite doppler US (veya spiral BT/sintigrafi)* Trombüs (pozitif) Trombüs (negatif) Antikoagülana devam et Ekokardiyografi Ekokardiyografi Sa ventrikül dilatasyonu, disfonksiyonu ve/veya trombüs Normal sa ventrikül Pulmoner anjiyografi Trombolitik tedavi Pozitif Negatif Antikoagülana devam Antikoagülan kes * Spiral BT (veya portabl perfüzyon sintigrafisi) olana var ise bafllang ç incelemesi olarak uygulanabilirler. Rocha AT, Tapson VF.Venous thromboembolism in intensive care patients. Clin Chest Med 2003; 24: fiekil 3. Masif PE flüpheli hemodinamik yönden stabil olmayan hastalarda tan algoritmas. Destekleyici Tedavi Ciddi plevra tipi yan a r s varl nda analjezi uygulanmal d r. A r için nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar narkotiklerden daha etkili oldu u bilinmektedir. Hipoksemi durumunda, özellikle PaO 2 < 60 mmhg ise mutlaka yüksek konsantrasyonda (2-4 L/dakika) oksijen verilmelidir. Ciddi solunum yetersizli inde geçici mekanik ventilasyon uygulanabilir. Hipotansif hastalarda santral venöz bas nç kontrolu alt nda kolloidler verilir. Sa atrial bas nc n yüksek (15-20 mmhg) tutulmas, sa kalp dolumunun maksimum olmas n sa lar. Pulmoner embolizmde diüretik ve vazodilatatör tedavi indikasyonu yoktur. Kardiyak debinin ve sistemik kan bas nc n n belirgin olarak düfltü ü hastalarda sa ventrikül fonksiyonunu düzeltmek, yeterli sa ventriküler koroner perfüzyon bas nc sa lamak ve alfa adrenerjik stimülasyon ile sa ventrikül perfüzyonunu artt rmak için norepinefrin kullan lmas, buna karfl l k orta derecede sistemik hipotansiyonu bulunan hastalarda sistemik vasküler direnç ve ortalama arter bas nc n n yak n izlenmesi ile pozitif inotropik etkili dobutamin kullan m ( µg/dakika/kg) daha uygun bulunmufltur. Dobutamin sistemik ve vasküler damar yata nda vazodilatasyona neden olarak sa kalbin dolma bas nc n azalt rken, kardiyak kontraktilitenin artmas n sa lar. Hemodinamisi bozuk PTE olgular nda isoproterenol kullan m sistemik arter bas nc nda düflmeye ve sa ventrikül iskemisine neden oldu undan dolay önerilmemektedir. Tedavi bafllang c ndan itibaren ilk 24 saat içinde hemodinamik ölçümler yap lmal d r. Bu amaçla santral venöz bas nç, pulmoner arter bas nc, kardiyak output, total pulmoner vasküler direnç ve sistolik arteriyel ba- 166 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

12 VI. K fl Okulu s nç de erlendirilir. Bu ölçümler alt nda trombolitik ve destek tedavisinin sonuçlar izlenir. Hemodinamisi bozuk hastalarda, sol ventriküler output u azaltaca ndan dolay volüm yüklenmesinden kaç n lmal - d r. Volüm replasman mutlaka hemodinamik ölçümler eflli inde yap lmal d r. Sistemik hipotansiyon ve flok tablosundaki hastalar trandelenburg pozisyonuna getirilerek sa ventrikül at m hacm ve akci er perfüzyonu artt r lmaya çal fl l r. Kardiyo-vasküler kollaps durumlar nda opium türevleri ve vazodilatatör ilaçlar önerilmemektedir. ANT KOAGÜLAN TEDAV Anfraksiyone Heparin Tedavisi Antikoagülan tedavi olarak U (veya 80 U/kg) standart (anfraksiyone) heparin bolusunu takiben U/saat (veya 18 U/kg/saat) olacak flekilde sürekli heparin perfüzyonu bafllan r (Tablo 7). Tedavi öncesi (kontrol) ve bolustan dört-alt saat sonra aktive parsiyel tromboplastin zaman (aptt) bak l r. aptt ortalama kontrol de erinin (veya normal aptt aral n n üst s n - r n n) kat aras nda sürdürülecek flekilde (ya da serum heparin düzeyi takibi ile) heparin perfüzyon dozu ayarlan r. Doz ayarlamas yap l yor ise, ideali her doz de ifliminden 6-10 saat sonra aptt kontrolü yap lmas - d r. Heparin infüzyonu s ras nda günde en az bir kez aptt bak lmal d r. Tablo 7 de heparin dozu ayarlamas görülmektedir. lk heparin bolusundan dört-alt saat sonra bak lan aptt düzeyi yetersiz ise bolus tekrarlanmal d r. Daha sonra tekrarlanan aptt düzeylerine göre infüzyon dozu azalt l r veya artt r larak uygun infüzyon dozu belirlenir. Tabloda önerilen yöntem ile yap lan heparin tedavisi ile ilk 24 saat içinde terapötik aptt düzeyine ulaflma oran standart uygulamaya göre çok daha yüksektir (%75'e karfl l k %89). Dolay s yla bu uygulama ile rekürrens riski de daha düflüktür. aptt birçok faktör taraf ndan etkilenmektedir. Kan örne i al n rken travma oluflturulmas aptt zaman nda uzama veya k salmaya neden olabilir. Kan örne inin bekletilmesi, örne in heparin ile bulaflmas, eritrositoz varl, dehidratasyon ve Lupus antikoagülanlar n n varl durumlar nda aptt zaman uzayabilir. Bu karfl l k örne in yetersiz düzeyde santrifüje edilmesi, hemoliz geliflmesi, malignite varl, sepsis ve post-operatif dönem gibi durumlar n varl nda aptt zaman k salabilir. Monitörizasyon için kan al m s ras nda minimal travma ile vene girilmeli, turnike çok s k lmamal ve uzun süre kalmamal, ayn venden tekrarlanan giriflimlerden kaç n lmal, kan al m için vakumlu tüp veya iki enjektör tekni i uygulanmal, kullan lan sodyum sitrat % konsantrasyonunda olmal ve kan n heparin ile temas etmemesine dikkat edilmelidir. Heparin tedavisine befl-yedi gün devam edilmesi yeterlidir. Heparinin en önemli komplikasyonu kanamad r. Befl günü aflan heparin kullan mlar nda immünolojik mekanizma sonucu trombozis ile birlikte heparine ba l ciddi trombositopeni ve kanama komplikasyonu geliflebilece inden, düzenli trombosit kontrolleri yap lmal d r. Trombosit say s n n bafllang çtaki kontrol de erinin yar - s ndan afla ya düflmesi ciddi bir uyar olmal d r. Trombosit say s heparin kesildikten sonraki 10 gün içinde giderek normale döner. Trombositopeni saptanan hastalarda gün afl r trombosit say m yap lmal d r. Tedavinin ilk günlerinde immünolojik olmayan mekanizmalarla geliflebilen trombositopeni reversibl olup, genellikle tedavi s ras nda düzelir. Kanama Komplikasyonu Majör kanamalar genellikle daha önceden gizli kalm fl kolon veya mesane gibi organlar n maligniteleri nedeniyle oluflur. Tedavi öncesi yedi gün içinde cerrahi giriflim, ciddi travma, do um ve invaziv vasküler incelemeler yap lan hastalar, aktif peptik ülser, gastrointestinal ve ürogenital kanama hikayesi, kanamaya e ilimli hematolojik bozuklu u bulunan veya trombosit say s < /mm 3 olan hastalarda heparin ile kanama riski %10 iken, bu özellikleri tafl mayan düflük riskli hasta grubunda %1 civar ndad r. Aktif peptik ülser, majör travma, bir aydan k sa süre içinde hemorajik inme hikayesi, malign hipertansiyon ve bakteriyel endokardit Tablo 7. Heparin dozunun ayarlanmas. De iflken Bafllang ç heparin dozu aptt < 35 s* (1.2 x kontrol) aptt 35-45s ( x kontrol) aptt 46-70s ( x kontrol) aptt 71-90s (2.3-3 x kontrol) aptt > 90s (> 3 x kontrol) * Saniye. Heparin dozu 80 U/kg bolus, sonra 18 U/kg/saat infüzyon 80 U/kg rebolus, sonra infüzyon h z n 4 U/kg/saat artt r. 40 U/kg rebolus, sonra infüzyon h z n 2 U/kg/saat artt r. Heparin dozlar nda de ifliklik yapma. nfüzyon h z n 2 U/kg/saat azalt. nfüzyonu bir saat durdur, sonra infüzyon h z n 3 U/kg/saat azalt. Türk Toraks Derne i Okulu

13 gibi durumlarda heparin kullan m relatif olarak kontrindikedir. Bu durumlarda hekim kar/zarar hesab yaparak karar vermek durumundad r. Anfraksiyone heparine ba l majör kanama oran %0-7, fatal kanama ise %0-2 civar nda bildirilmektedir. Heparin ile genellikle orta düzeyde bir kanama geliflir. Bu durumda heparin tedavisi kesilir. Heparinin yar ömrü dakika oldu undan aptt genellikle en geç alt saat içinde normal düzeye iner. Kanaman n fliddetine göre ya daha düflük dozda heparin yeniden bafllan r. ya da alternatif tedavi verilir. Hayat tehdit eden veya intrakraniyal bir kanama halinde kriyopresipitat veya taze dondurulmufl plazma(genellikle iki ünite) ve heparin antidotu olan protamin sülfat (son dört saatte kullan lan heparinin her 100 ünitesi için 1 mg) dakikada yavaflça IV verilir. Protamin sülfat allerjik reaksiyon yapabilir. Heparine ba l ciddi trombositopeni (bafllang ç de erinin < %50 si veya < /mm 3 ) ve kanama durumunda heparin kesilir, alternatif tedavi (rekombinant hirudin-lepirudin, danaparoid sodyum veya argatroban) verilir. Heparin tedavisi s ras nda osteoporoz, hiperkalemi, eozinofili, hipokalsemi, serum SGOT, SGPT inde yükselme, allerjik reaksiyonlar, deri reaksiyonlar ve alopesi geliflebilir. Düflük Molekül A rl kl Heparin Tedavisi DMAH'ler (enoxaparin, Dalteparin, nadroparin, tinzaparin vs.) molekül özelliklerinden dolay anfraksiyone heparine göre daha uzun yar ömürlü, immün trombositopeni komplikasyonu ve osteoporoz riski nisbeten daha az, kanama yönünden rutin laboratuvar izlemi gerektirmeyen heparinlerdir. Düflük molekül a rl kl heparinlerin (DMAH) en önemli özellikleri faktör II'yi faktör X'a göre daha az inhibe etmeleri ve bu nedenle anfraksiyone heparinlere göre daha az majör kanamaya yol açmalar - d r. Anfraksiyone heparinlerde anti-xa/anti-iia oran = 1/2 iken, DMAH'lerde bu oran 2/1-4/1 civar ndad r. Bu nedenle DMAH'ler majör kanama riskinin daha yüksek oldu u hastalarda tercih edilebilir. DMAH ile majör kanama riski %0-3, fatal kanama ise %0-0.8 oran nda bildirilmektedir. DMAH nin etkinli i son injeksiyondan sonra saat sürmektedir. Bu ilaçlar n protamin sülfat ile nötralizasyonu da tam olarak sa lanamamaktad r. Bu nedenle DMAH kullanan bir hastada kanama geliflmesi durumunda problem yaflan r. DMAH'ler günümüzde daha çok DVT ve PE profilaksisi için kullan lmaktad rlar. Son y llarda anfraksiyone heparinle yap lan karfl laflt rmal çal flmalarda, düflük molekül a rl kl heparinlerin venöz tromboemboli tedavisinde en az standart heparin kadar etkili ve güvenli oldu u sonucuna var lm flt r. Bu nedenle masif olmayan DVT ve emboli olgular nda tedavi dozlar nda kullan lmaya bafllanm flt r. Masif embolizm olgularda DMAH kullan m n destekleyen yeterli say da çal flma yoktur. Bu nedenle bu olgularda kullan m henüz önerilmemektedir. DMAH'ler böbrek yolu ile at l rlar, bu nedenle böbrek yetmezli inde yar ömürleri uzar. Plasentaya geçmedikleri için gebelerde anfraksiyone heparin gibi kullan labilirler. Uygulama günde bir veya iki kez subkütan olarak yap l r. DMAH'lerin VTE tedavisindeki dozlar Tablo 8'de görülmektedir. Oral Warfarin Tedavisi Warfarin türevleri K vitaminine ba l p ht laflma faktörlerini (II, VII, IX, X) inhibe ederek antikoagülan etki gösterir. Bu faktörlerin arzulanan düzeye inmesi için dört-befl gün geçmesi gereklidir. Protein C ve S eksikli i nedeniyle hiperkoagülabiliteye neden oldu undan dolay, VTE tedavisinde etkili heparin düzeyi sa land ktan sonra bafllan r. lk saatlik heparin kullan m ndan sonra (heparin tedavisinin terapötik düzeye,yani aptt düzeyinin > 1.5 x kontrol de eri elde edildikten sonra), bir taraftan he- Tablo 8. Düflük molekül a rl kl heparinler ile VTE tedavisi. DMAH Doz 24 saatte/subkütan Enoxaparin 1 mg (100IU)/kg 2 x mg/kg 1 x 1 Nadroparin 0.1 ml/10 kg 2 x 1 (85.5 IU/kg) (2 x 1) 171 IU/kg 1 x 1 Tinzaparin 175 U/kg/gün 1 x 1 Dalteparin 100 IU/kg 2 x IU/kg 1 x Türk Toraks Derne i Okulu 2007

14 VI. K fl Okulu parin tedavisi devam edilirken, sekonder profilaksi için tedaviye oral warfarinler eklenir. Oral warfarinin bafllang ç dozu ortalama 5 mg/gün dür. Yafl < 50, a rl - = kg aras ndaki hastalar için 7.5 mg, > 100 kg a r l kl hasta için 10 mg, 80 yafl n üzerinde, kronik alkol kullan m, malnütrisyon ya da bilinen karaci er hastal durumlar nda bafllang ç dozu 2 mg/gün olarak önerilmektedir. Protrombin zaman (PT) kontrol de erinin kat na veya INR (International Normalized Ratio) = de- erine ulaflt nda heparin tedavisi kesilir. INR de erine daha erken ulafl lsa bile, heparin tedavisine toplam olarak en az befl gün devam edilmelidir. Monitorizasyon PT veya INR düzeyi etkili aral a ulaflana kadar günlük, daha sonra stabil düzey sa lananan kadar üç günde bir ve stabilite sa land ktan sonra 15 günde bir yap lmal d r. Rekürrens Riski Akut derin ven trombozu (DVT) geliflen hastalarda semptomatik tromboz yay l m ve/veya tekrarlayan VTE riski %15-50 aras nda bildirilmektedir. Rekürrens riski antikoagülan kullan lmayan yüksek riskli hastalarda ilk ay içinde en yüksek düzeyde (%50 ye kadar) olup, üç ay içinde giderek azal r. Sekonder profilaksinin erken aylar nda bile rekürrens riski %5 civar nda tahmin edilmektedir. Bu risk genellikle kanser, kardiyovasküler hastal klar, kronik akci er hastal klar gibi komorbiditeler ve di- er medikal hastal klar n varl nda art fl gösterir. Önerilen Tedavi Süreleri Sekonder profilaksi süresini belirleyen unsurlar: akut dönemde PE yi tetikleyen risk faktörlerinin varl, bu faktörlerin geçici veya kal c (trombofili, kanser) olup olmad klar, D-dimer yüksekli i-residüel DVT varl gibi rekürrens belirteçleri ve antikoagülan tedavi ile hastan n tafl d kanama riskidir. Oral warfarin tedavisi ilk kez tromboembolik atak geçiren, reversibl veya k sa süreli risk faktörlerine (örne in; immobilizasyon, cerrahi, travma, östrojen kullan m ) sahip hastalarda üç-alt ay sürdürülür. Derin ven trombozunda genellikle alt ayl k süre yeterlidir. Belirli bir risk faktörünün saptanmad idyopatik ve ilk kez geliflen PTE ataklar nda en az alt ay kullan lmal d r. Antikardiyolipin antikorlar, antitrombin eksikli i ve malignite gibi risk faktörlerinin devam etti i durumlarda aylarca (12 ay) veya ömür boyu kullan lmas önerilmektedir Rekürran tromboembolizm durumunda en az 12 ayl k kullan m süresi önerilmektedir. Warfarin türevlerinin birçok ilaçla etkileflti i unutulmamal d r. Bu nedenle özellikle yafll hastalar n ald tüm ilaçlar gözden geçirilmelidir. VTE olgular nda 7. ACCP konsensusunun önerileri Tablo 9 da görülmektedir. Altm flbefl yafl n üzerinde olmak, inme, gastrointestinal kanama hikayesi, böbrek veya karaci er yetersizli i ve efl zamanl antiplatelet tedaviler warfarin kullanan hastada kanama için önemli risk faktörleridir. Gebelerde, ciddi karaci er yetersizli inde, santral sinir sistemi ve göz ameliyat geçirenlerde warfarin kontrindikedir. Oral antikoagülan tedavinin kontrindike oldu u durumlarda uzun süreli tedavi düflük molekül a rl kl heparinlerle veya ayarlanm fl dozda (standart heparinin, aptt zaman n normalin üst s n r nda tutabilecek dozu) anfraksiyone heparin ile sürdürülebilir. Ayarlanm fl dozda heparin uygulamas laboratuvar takibi gerektirdi inde bu durumda düflük molekül a rl kl heparinler önerilmektedir. Warfarin türevleri ile kanama riski özellikle INR > 4-5 oldu unda belirgin olarak artar. INR de erinin > 4-5 oldu u saptanan hastalar saatte bir yeniden de- erlendirilmelidir. Bu durumlarda doz atlanarak ve/veya düflük doz oral K vitamini (1-5 mg) verilerek doz ayarlamas daha kolay yap labilir. Warfarine ba l kanamada ilaç kesilir. Kanama düflük düzeyde ise INR kontrollar yap larak beklenir. INR terapötik düzeye indi inde daha düflük warfarin dozu ve- Tablo 9. VTE (PE ve/veya DVT) olgular nda sekonder profilaksi için 7. ACCP konsensusu önerileri. 1. Reversibl risk faktörü tafl yan ilk atak: en az üç ay oral warfarin (1A). 2. lk idyopatik VTE ata : En az 6-12 ay oral warfarin (1A). Süresiz antikoagülan (2A). 3. VTE ve kanser varl : lk üç-alt ay nda DMAH olmak üzere uzun süreli antikoagülasyon (1A). Süresiz veya kanser ortadan kalkana kadar antikoagülan tedavi (1C). 4. VTE ve antifosfolipid antikorlar varl ya da en az iki trombofilik durum varl (örne ir; kombine faktör V Leiden + protrombon 20210A gen mutasyonu): 12 ay tedavi (1C+) veya süresiz antikoagülan (2C). 5. lk kez VTE ata ve beraberinde kan tlanm fl antitrombin III eksikli i, protein C veya S eksikli i ya da faktör V Leiden veya protrombin 20210A gen mutasyonu, homosisteinemi veya yüksek faktör VIII düzeyleri: 6-12 ay antikoagülan (1A). Veya süresiz antikoagülan kullan m (2C). 6. Kan tlanm fl 2-3 VTE ata : Süresiz antikoagülan (2A). Türk Toraks Derne i Okulu

15 rilerek hasta yak ndan izlenir. Ciddi kanamalarda Kriyopresipitat veya taze dondurulmufl plazma verilir. Orta düzeyli kanamalarda 10 mg K vitamini subkütan veya intramüsküler uyguland nda warfarinin etkisini 6-12 saat içinde kald r r. Fakat bu ifllem iki hafta boyunca yeniden warfarin kullan m n engeller. Özellikle protein C, S eksikli inde ve malignite varl nda warfarin tedavisinin ilk haftas nda cilt nekrozu geliflebilir. Oral Antikoagülan Kullanan Hastalarda nvaziv (Cerrahi) Giriflim Oral antikoagülan tedavi alt ndaki hastalara elektif cerrahi uygulamas gerekti inde kanama riski: Hastan n yafl na, ek hastal klar n varl na, cerrahinin tipine, oral antikoagülan tedavinin ne zamandan beri uygulanmakta oldu una, hemostazisi etkileyen baflka ilaçlar n kullan m - na, antikoagülasyonun stabilitesine ve monitörizasyon düzeyine ba l olarak de iflir. Uzam fl majör, kompleks cerrahiler kanama yönünden yüksek risk tafl rlar. Heparin kullanan hastalarda kanama riski de iflkendir. Cerrahi öncesinde iki günlük intravenöz heparin kullan m genellikle ciddi bir risk oluflturmazken, cerrahiden hemen sonra %3 e varan majör kanamalara neden olabilir. Oral warfarinin kesilmesinden sonra INR düzeyinin < 2.0 olabilmesi için birkaç gün geçmesi gereklidir. Oral antikoagülan alanlarda INR de erinin cerrahi öncesi 1.5 civar nda sürdürülmesi arzulan r. Cerrahi sonras warfarin tekrar baflland nda üç-dört gün içinde INR tekrar > 2.0 düzeyine ulafl r. Bu nedenle oral warfarinin cerrahiden dört gün önce kesilmesi ve cerrahi sonras hemen bafllanmas önerilir. Sonuçta hasta cerrahi öncesi iki gün ve cerrahi sonras iki gün olmak üzere ortalama dört gün subterapötik düzeyde warfarin alm fl olur (51). Warfarinin kesilmesini takibeden dönemde rebound hiperkoagülabilite geliflse de klinik yönden ciddi sonuçlar yaratmaz. Buna karfl l k cerrahi ifllemin kendisi protrombotik etki nedeniyle venöz tromboembolizm riskini artt r r. Akut VTE nedeniyle tedavi gören hastalarda ilk ay içinde elektif cerrahiden kaç nmak gerekir. E er cerrahi kaç n lmaz ise cerrahi ifllemden üç-dört gün önce oral warfarin kesilir. Ameliyat öncesi ve sonras dönemde (INR < 2.0 iken) intravenöz heparin ile antikoagülasyon uygulan r. aptt zaman takibedilerek cerrahi ifllemden alt saat öncesine kadar heparinizasyon sürdürülür. Özellikle majör cerrahi sonras postoperatif dönemde heparin tedavisine 12 saatten önce bafllanmamal d r. Cerrahi sonras kanama bulgusu var ise bu süre daha da uzat l r. E er hasta VTE nedeniyle bir-üç ayd r oral warfarin kullanmakta ise ek risk faktörleri olmad kça preoperatif dönemde intravenöz heparin tedavisine gereksinim olmaz. Buna karfl l k postoperatif dönemde INR > 2.0 düzeyine ulaflana kadar intravenöz heparin tedavisine bafllamak gerekir. Postoperatif 12. saatte aptt düzeyi kontrol edilerek heparin dozu ayarlanmal d r. Postoperatif dönemde etkin INR düzeyine ulafl lana kadar anfraksiyone heparin yerine düflük molekül a rl kl heparinler subkütan olarak kullan labilir. TROMBOL T K TEDAV Antikoagülan tedavi yeni p ht oluflumunu veya mevcut p ht n n genifllemesini önleyerek hayat tehdit edecek tekrarlay c embolilerin geliflimini engellerken, endojen fibrinolitik sistemin aktive olarak mevcut tromboemboliyi eritmesine f rsat yarat r. P ht n n 7-14 gün içinde tamamen eridi i kabul edilmesine ra men, rezolüsyon haftalar veya aylar sürebilir. Hatta baz olgularda aylar sonra bile tam olarak erimeyerek organize oldu u ve periferik pulmoner damar yata n kronik olarak daraltt ve pulmoner hipertansiyona neden oldu u bilinmektedir. Trombolitik tedavinin 1970 li y llarda devreye girmesi ile özellikle masif emboli tedavisinde yeni bir dönem bafllam flt r. Sa kalp kateterizasyonu ve ekokardiyografik incelemelerde, trombolitik tedavinin mevcut p ht lar n h zla erimesini sa l yarak pulmoner arter bas nc n düflürdü ü, pulmoner perfüzyonu artt rd, sa ventrikül hemodinami ini düzeltti i ve 24 saat sonunda yap - lan V/Q sintigrafilerinde belirgin düzelme sa lad gösterilmifltir. Trombolitik tedavi ile al nan baflar l sonuçlar,bu tedavinin pulmoner arteryel trombus yan nda tekrarlay c embolilerin kayna olan pelvik veya bacak derin ven trombozlar n da eriterek rekürran emboli insidans nda da azalma sa l yabilece ini göstermifltir. Son y llarda yap lan ve yanl zca heparin tedavisi ile trombolitik tedaviyi takiben heparin uygulamas n n karfl laflt r ld çal flmalar inceleyen bir meta-analizde: 1. Trombolitik tedavi p ht n n rezolüsyonu tek bafl na heparin tedavisine göre çok daha h zl olmaktad r. Her iki tedavi yönteminde de befl-yedi gün içinde sintigrafi ile pulmoner perfüzyonun benzer düzeyde iyileflme sa lanmaktad r. 2. Trombolitik tedavi flok tablosu içindeki masif emboli olgular nda mortaliteyi azaltmaktad r (bu görüflü destekleyen çal flma say s henüz az). 3. Hemodinamik olarak stabil hastalarda trombolitik tedavinin mortalite ve emboli rekürrens riskini azaltt ispatlanamam flt r. 4. Trombolitik tedavinin küçük periferik embolilerin rezolüsyonunu artt rarak, egzersizde al nan hemodinamik cevab iyilefltirdi i gösterilmifl, fakat uzun vadede semptomatik tromboembolik pulmoner hipertansiyon riskini azalt p azaltmayaca henüz bilinmemektedir. 170 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

16 VI. K fl Okulu Endikasyonlar Trombolitik tedavinin bafll ca indikasyonu pulmoner damar yata n n %50 sinden fazlas n n t kand ve hipotansiyonun bulundu u masif pulmoner embolizmdir. Yap lan çal flmalar, sistemik hipotansiyonun bulunmad, fakat ekokardiyografik incelemede sa ventrikül fonksiyonlar n n bozuldu u submasif embolizm olgular nda da trombolitik tedavinin heparin tedavisine göre mortalite ve morbiditeyi azaltt gösterilmifltir (53,54). Hemodinamik stabilitenin olmad veya ciddi solunum yetersizli i içinde bulunan hastalarda da (önceden kardiyopulmoner hastal k varl ) embolinin büyüklü üne bak lmaks z n trombolitik tedavi uygulanmas tavsiye edilmektedir. Ekokardiyografi ile sa kalp fonksiyonlar normal bulunan orta büyüklükteki pulmoner emboli olgular nda ayn zamanda masif derin ven trombozu saptand nda trombolitik tedavi indikasyonu vard r. Tüm bu bulgular göz önüne al nd nda trombolitik tedavi karar için özellikle ciddi kanama komplikasyonu yönünden her olgu kendi özelliklerine göre hekim taraf ndan dikkatle de erlendirilmelidir. Kanama yönünden heparine kontrindikasyon bulunan tüm durumlarda trombolitik tedavinin çok daha yüksek oranda ciddi kanamaya neden olabilece i unutulmamal d r. Masif embolizmden yedi gün sonra elde edilen radyolojik ve hemodinamik rezolüsyonun tek bafl na heparin kullan lan hastalar ile trombolitik + heparin tedavisi verilen hastalar aras nda önemli bir fark göstermedi i yönündeki veriler de göz önüne al nd nda, hayat tehdit eden ve t bbi tedavi ile stabil hale getirilemeyen hipotansif/ciddi hastalar d fl ndaki hastalara trombolitik tedavi uygulanmas hala tart flmal d r. Alt ay içinde geçirilmifl majör kanamalar, intrakraniyal veya intraspinal hastal klar, 10 gün içinde geçirilmifl operasyon veya biyopsi ifllemi, hipertansiyon (sistolik > 200 mmhg veya diyastolik > 100 mmhg), aktif veya infektif endokardit, perikardit, anevrizma ve kanama diyatezi varl nda trombolitik tedavi kontrindikedir. Yafll larda kanama riski artmas na ra men ileri yafl trombolitik tedavi için kontrendikasyon oluflturmaz. Bu hastalar daha dikkatli izlenmelidir. Uygulama Streptokinaz (SK), ürokinaz (UK) ve rekombinant doku plasminojen aktivatörü (rtpa) trombolitik tedavi için kullan lan üç ana ajand r. Her üç ajan da direkt veya indirekt yolla plasminojeni plasmine çevirirler. Plasmin h zla fibrini y karak p ht n n erimesini sa lar. Streptokinaz, C grubu beta-hemolitik streptokok proteinlerinden,ürokinaz insan idrar veya embriyonik renal hücre kültüründen rekombinant DNA teknonolijisi ile rtpa ise çeflitli hücre serilerinden rekombinant DNA teknolojisi ile elde edilirler. SK antijenik özellikte olup, oluflan sirkülan antikorlar n hem ilac inaktive etmesi hem de ciddi allerjik reaksiyon oluflturabilmesi nedeniyle alt ay içinde yeniden kullan lamaz. UK ve rtpa antijenik de- ildirler. UK ve rtpa plasminojeni direkt olarak plasmine çevirerek h zl etki gösterirler. rtpa,di erlerine göre daha fibrin spesifiktir. Trombolitik ajanlar n uygulama flekilleri ve dozlar Tablo 10 da görülmektedir. Son y llarda özellikle ürokinaz n daha yüksek dozda ( U/2 saat) infüzyon uygulamalar n n saatlik uygulamalar na eflit etki gösterdi i bildirilmifltir. SK, UK ve rtpa ile yap lan karfl laflt rmal çal flmalar sonunda rtpa n n ilk iki saat sonunda di erlerine göre pulmoner arter bas nc ve vasküler direncini çok daha h zl bir flekilde düflürmesine karfl l k 24 saat sonundaki hemodinamik parametrelerin, saat sonra anjiyografi ve 10 gün sonra perfüzyon sintigrafisi ile saptanan p ht rezolüsyon düzeyinin saatlik SK ve UK uygulamalar ndan farkl olmad n göstermifltir. Bu çal flmalarda kanama ve mortalite yönünden de üç ilaç için anlaml bir fark bulunmam flt r. SK ve rtpa n n iki saatlik perfüzyonlar n n uyguland karfl laflt rmal bir çal flmada, iki saat sonunda pulmoner vasküler direncin rtpa ile daha çabuk düflmesine karfl l k her iki grup aras nda Tablo 10. Venöz tromboembolizmde trombolitik tedavi. Plazma yar lanma Yükleme nfüzyon Önerilen Ajan süresi (dakakika) dozu (IV) dozu (saatte) tedavi süresi (saat) Streptokinaz IU IU/h PE: dakikada DVT: Urokinaz IU 4400 IU/Kg/h PE: dakikada DVT: Onaylanmam fl Doku tipi plasminojen 2-6 Gerekmiyor 50 mg/h PE: 2 aktivatörü (rt-pa) DVT: Onaylanmam fl Türk Toraks Derne i Okulu

17 hemodinamik bir fark bulunamam flt r. Buna ra men trombolitik ajan seçiminin, maliyet ve hangi h zda p ht eritme ihtiyac bulundu una göre yap lmas n tavsiye edenler de bulunmaktad r. Hipotansiyonun bulundu u masif embolizm indikasyonu d fl ndaki indikasyon durumlar nda daha ucuz olan ve 24 saat süre ile verildi inde di er ajanlarla eflit düzeyde etki sa l yan streptokinaz n uygulanmas daha do ru olabilir. Ciddi hemodinamik bozuklu un bulundu u masif embolizm olgular nda ise olanak varsa iki saatlik rtpa perfüzyonu tercih edilmelidir. Trombolitik ajanlar venöz yolla sistemik olarak uygulanmaktad rlar. lac n direkt olarak kateter yard m ile pulmoner artere verildi i lokal uygulamalar n p ht n n daha fazla oranda erimesini ve düflük doz uyguland için daha az kanama riski tafl yaca konusunu araflt ran çal flma say s yeterli düzeyde de ildir. Fakat eldeki veriler lokal uygulaman n sistemik uygulamaya göre belirgin bir avantaj sa lamad yönündedir. Trombolitik tedaviye pulmoner emboliz ata ndan sonra ne kadar erken bafllan rsa, al nan cevap o kadar fazla olmaktad r. Buna karfl l k semptomlar n bafllang c ndan itibaren 14 güne kadar olan uygulamalar n hala etkin oldu u saptanm flt r. Trombolitik tedavi yüksek majör kanama riski tafl d - ndan, uygulama öncesi pulmoner emboli tan s n n kan tlanmas gereklidir. Tan için, s ras yla spiral bilgisayarl tomografi, yüksek olas l kl V/Q sintigrafisi, özellikle hipotansif olgularda transtorasik veya transözofageal ekokardiyografi gibi noninvaziv incelemlerin öncelikli olarak yap lmas gerekir. Bu incelemeler ile tan kan tlanamad nda veya ekarte edilemedi inde pulmoner anjiyografi yap lmal d r. Trombolitik tedaviye bafllamadan önce kanama diyatezi yönünden iyi bir öykü al nmal,gastrointestinal ve intrakraniyal anormallikler gözden geçirilmelidir. Bafllang ç testleri olarak; hemoglobin, hematokrit, trombosit düzeyi ve kan grubu tayini yap lmal d r. Trombolitik ajan infüzyonu s ras nda asla heparin kullan lmamal d r. Trombolitik tedaviyi takiben hasta standart bir flekilde heparinize edilir. Heparinasyon öncesi aptt de eri, kontrol de erinin 2.5 kat n n alt nda ise heparin bafllanmal d r. Bu de erin üzerinde ise iki-dört saatte bir aptt kontrolü yap larak beklenir. Trombolitik tedavide kanama riski, tek bafl na antikoagülan tedaviye göre belirgin olarak yüksektir. En s k korkulan komplikasyon, intrakraniyal kanamad r. Arteriyel veya venöz ponksiyon sahalar da yüksek kanama riski tafl d ndan,trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda bu invaziv ifllemlerden kaç n lmal d r. Bu nedenle trombolitik tedavi kullan lmas olas hastalarda özellikle tan için pulmoner anjiyografi yerine spiral BT veya V/Q sintigrafisi tercih edilmelidir. Kanaman n lokal kompresyonla kontrolu mümkün olmaz. Ciddi kanama olufltu unda trombolitik ajan infüzyonu kesilmesi, kanama kontrolu için genellikle yeterli olmaktad r. Masif ve sürekli kanamalarda fibrinojen ve faktör VIII içeren kriyopresipitat infüzyonu uygulan r. On ünitelik bafllang ç dozundan sonra fibrinojn düzeyine bak l r. Bu düzey < 1.0 g/l ise, 10 ünite daha kriyopresipitat uygulan r.bu tedavi yetersiz kal rsa taze dondurulmufl plazma (faktör V ve VIII kayna ),trombosit süspansiyonu ve antifibrinolitik ajanlar gerekebilir. Vena Kava nferior Filtresi CERRAH TEDAV Pulmoner tromboembolizm olgular nda tekrarlay c emboli ataklar morbidite ve mortalitenin artmas na neden olabilmektedir. Bu hastalarda antikoagülan veya trombolitik tedavi uygulan rken oluflabilecek bu komplikasyon, acilen filtre tak lmas ile mümkün oldu u kadar önlenmifl olur. Bafll ca filtre indikasyonlar : 1. Yeni embolilerin tekrarlama olas l yüksek akut VTE varl nda (proksimal derin ven trombozu): Antikoagülan tedavinin mutlak kontrindike oldu u veya trombositopeni, majör kanama gibi ciddi komplikasyona neden oldu- u durumlar. 2. Yeterli antikoagülan tedaviye ra men tekrarlayan emboli ataklar n n varl d r. Filtre uygulamas ayr ca: Yüksek riskli hastalarda profilaksi amac yla (örne in; pulmoner damar yata n n %50 den fazlas n n t kand masif olgularda fatal ikinci bir ata n önlenmesi), Tekrarlay c VTE ye ba l pulmoner hipertansiyonlu hastalarda trombo-endarterektomi sonras, Baflar l pulmoner embolektomi sonras, DVT saptanan kardiyak ya da pulmoner arteriyovenöz flantl hastalarda da yap labilir. Filtreler; kal c ve geçici (ç kar labilir) filtreler olarak de iflik tiptedirler. Geçici filtreler genellikle profilaktik olarak (Multipl travma hastalar, ortopedik cerrahi öncesi,kanser hastalar ) fibrinolizis döneminde k sa süre kullan l rlar. K sa süre için antikoagülan tedavinin kontrindike oldu u cerrahi giriflimler öncesi tak labilir. Günümüzde profilaksi amac yla k sa bir süre için tak lan fakat gere inde yerinde b rak larak kal c filtre olarak da kullan labilen ç kar labilir filtreler (Gunther Tulip, Recovery, OptEase) üretilmifltir. Hasta tan için pulmoner anjiyografik incelemeye gönderildi inde ayn seansta, ayn venöz yolla vena kava inferior filtresinin de tak lmas önerilir. Vena kava inferior filtreleri genellikle renal venlerin alt ndaki düzeylere perkütan veya cerrahi yollarla yerlefltirilir. Yeni gelifltirilen filtreler çok iyi tolere edilmektedirler. 172 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

18 VI. K fl Okulu Perkütan yerlefltirmelerden sonra filtrenin uygun pozisyon almamas, hematom, hava embolisi ve yara infeksiyonu gibi komplikasyonlar %5 in alt ndad r. Retroperitoneal hemoraji nadiren geliflebilir. Tak lan filtrelerin zamanla yer de ifltirme s kl %50 ye kadar ulaflabilir. Filtre yerlefltirme alan nda tromboz oluflumu PTE için ek bir risk oluflturur. Bu komplikasyon juguler yolla filtre uygulamas nda, femoral yola göre daha yüksektir. Alt ekstremitelerde venöz yetmezlik ve vena kava inferior t kanmas gibi komplikasyonlar n filtre tak lmas n takibeden y llar içinde giderek artmas (%30-50 lere ulaflabilen) kal c filtreler konusunda ciddi tart flmalara neden olmaktad r. Eski y llardaki yayg n kullan m na karfl l k, son y llarda filtre kullan m tart flmal duruma gelmifltir. Proksimal DVT li hastalarda standart antikoagülan kullan m ile antikoagülan + filtre kullan m n n karfl laflt r ld 400 olguluk büyük bir seride ilk 12 gün içinde PTE insidensindeki azalmada, filtre kullanan grup lehine büyük bir farkl l k (%5 e karfl l k %1)saptanm flt r. Ayn grup iki y l izlendi inde vena kava inferior a filtre tak lanlarda rekkürren DVT insidensinin belirgin olarak yüksek oldu u (%12 ye karfl l k %21), semptomatik PTE ve mortalite bak m ndan ise iki grup aras nda anlaml bir fark bulunmad bildirilmifltir. Pulmoner Embolektomi Pulmoner damar yata n n %50-75 oran nda t kanmas masif emboliyi gösterir. %80 den fazla t kanma mortal seyreder. Ölüm akut kardiyopulmoner bozukluk ve sa kalp yetersizli i ile oluflur. Pulmoner embolektomi, sistemik arteriyel hipotansiyon veya sa kalp yetersizli ine yol açan ve uygun medikal tedaviye ra men hemodinamisi düzelmeyen pulmoner emboli olgular nda: ilk bir saat içerisinde trombolitik tedaviye yan t al namad nda veya trombolitik tedavi kontrindikasyonu bulunan durumlarda uygulanabilir. Günümüzde kateter teknikleri, cerrahi embolektomiden önce denenmektedir. Örne in; Greenfield embolektomi kateteri sa internal juguler venotomi yolu ile sevkedilen, elle kontrollü ve ucundan aspirasyon olana sa l - yan bir pulmoner arter kateteridir. Ucunda dakikada devir yaparak p ht içinde ilerleyip onu mikroskobik parçalara ay r p, aspirasyonunu sa layan sistemlerin bulundu u alternatif kateterizasyon metodlar da gelifltirilmifltir. Bu mekanik yöntemlerle birlikte trombolitik tedavi kombine olarak uygulanabilmektedir. Son y llarda balon anjiyoplasti yöntemleri de kullan ma girmifl bulunmaktad r. Kateter teknikleri ile baflar sa lanamad durumlarda kardiyopulmoner by-pass alt nda cerrahi embolektomi uygulanmal d r. Cerrahi mortalite %25-60 aras ndad r (62,63). Embolektomi öncesi kardiyak arrest geçiren masif embolizm olgular nda mortalite %70-80 e yükselir. Resusitasyon s ras nda santral damarlardaki büyük p ht lar n parçalan p, periferik pulmoner arter dallar na itilmesi sonucunda embolektomi ile bu p ht lar n tamamen ç kar lma flans azal r. Bu olgularda trombolitik tedavi daha öncelikli olarak denenmelidir. Embolektomi sonras vena kava inferiora filtre konulup konulmamas tart flmal d r. Baz cerrahlar embolektomi sonras intraperikardiyal düzeyde vena kava inferiora klips koymay önerirler. Alt tarafta venöz bas nc n artmas na neden oldu u için filtreye gerek olmad n savunan yazarlar a l t ayl k antikoagülan tedavinin yeterli olaca görüflündedirler. Ancak tekrarlayan PTE durumu veya antikoagülan tedaviye kontrindikasyon bulunan hastalarda vena kava inferiora filtre konulmal d r. Greenfield in konik filtresi bu amaçla s k olarak kullan lmaktad r. KAYNAKLAR 1. Perrier A. Evidence based diagnostic algorithms for pulmonary embolism: Why are they necessary? In: Demedts M, Deleroix M, Verhaeghe R, Verleden GM (eds). Pulmonary Vascular Pat - hology: A Clinical Update. ERS Monograph. Volum : Perrier A, Bounameaux H, Goldhaber SZ. Diagnosis, treatment (acute pulmonary thromboembolism). In: Peacock AJ, Rubin LJ (eds). Pulmonary circulation diseases and treatment. 2 nd ed. London: Arnold Ltd., Arseven O. Venöz tromboembolizm. Ertekin C, Tavilo lu K, Gülo lu R, Kurto lu M (editörler). Travma. stanbul: Medikal Yay nc l k, 2005; 24: Uresandi F, Blanquer J, Conget F, Gregorio MA, et al. Guide - lines for diagnosis, Treatment and Follow up of pulmonary embolism (SEPAR). Arch Bronconeumol 2004; 40: Verhaeghe R, Moerloose P, Greer I, Huisman MV, et al. Di - agnostic aspect of pulmonary embolism. In: Demedts M, De - leroix M, Verhaeghe R, Verleden GM (eds). Pulmonary vascu - lar pathology: A clinical update. Volum 9. ERS Monograph, 2004: Tapson VF. Thrombolytic therapy in venous thromboembolism. The literatüre review. UpToDate- January 2, Erkan ML (ed). Pulmoner tromboembolizm özel say s. Türki - ye Klinikleri, 2003; 1: Meneveau N, Ming LP, Seronde MF, et al. In-hospital and long-term outcome after sub-massive and massive pulmonary embolism submitted to thrombolytic therapy. Eur Heart J 2003; 24: O.Arseven. Masif pulmoner embolizm. Turkish Journal of In - tensive Care Medicine 2004; 4: Arseven O. Pulmoner embolizm: Tan yaklafl m. 5. Ulusal Tromboz, Hemostaz, Anjiyoloji Kongresi. 7-9 May s (Pa - nelist) stanbul: Kongre Kitab, 2004: Türk Toraks Derne i Okulu

19 11. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Manage - ment of patients with suspected pulmonry embolism presen - ting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001; 135: Arcasoy SM, Vachani A. Local and systemic thrombolytic the - rapy for acute venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003; 24: Rocha AT, Tapson VF. Venous thromboembolism in intensive care patients. Clin Chest Med 2003; 24: Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embo - lism: clinical outcomes in the International Cooperative Pul - monary Embolism Registry (ICOPER) Lancet 1999; 353: Arseven O. Akut pulmoner embolizm. Ekim N, Türktafl H (edi - törler). Gö üs Hastal klar Aciller. Ankara: Bilimsel T p Yay - nevi, 2000: The PIOPED investigators: Value of the ventilation/perfusion in acute pulmonary embolism: Results of the prospective in - vestigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: Task Force Report. European Society of Cardiology. Guideli - nes on diagnosis and management of acute pulmonary embo - lism. European Heart Journal 2000; 21: Lorut C, Ghossains M, Horellou MH, Achkar A, Fretault J, Laa - ban JP. A noninvasive diagnostic strategy including spiral com - puted tomography in patients with suspected pulmonary em - bolism. Am J Respir Crit Care Dis 2000; 162: Cristopher study investigators. Effectiveness of managing sus - pected pulmonary embolism using an algorithm combining cli - nical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295: Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector com - puted tomography for acute pulmonary embolism. PIOPED II Trial. N Engl J Med 2006; 354: Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pul - monary embolism. Ann Intern Med 2002; 136: Rocha AT, Tapson VF. Venous thromboembolism in intensive care patients. Clin Chest Med 2003; 24: American Thoracic Society. Clinical Practice Guideline: The di - agnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, Wiegand U, Kampmann M, Katus HA. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pul - monary embolism. Circulation 2000; 102: Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardi - ac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is asso - ciated with right ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: The Seventh ACCP Conference on antithrombotic and throm - bolytic therapy. Evidence based guidelines. Chest 2004; (Suppl): Türk Toraks Derne i Okulu 2007