ANTİKOR TARAMA VE TANIMLAMADA SORUNLAR. L. Tufan KUMAŞ

Transkript

1 ANTİKOR TARAMA VE TANIMLAMADA KARŞILAŞILAN SORUNLAR L. Tufan KUMAŞ

2 Tarihçe 1901, Landsteiner

3 Tarihçe 1907, Ludwig Hektoen Homolog transfüzyon, bazı özel durumlarda, kan verilen kişinin damarlarında aglütinasyona yol açarak tehlikeli olabilir. Bağışçı ve alıcı kanları karşılaştırılmalıdır.

4 Tarihçe 1908, Ottenberg Kayıtlardaki ilk serolojik çapraz karşılaştırma: Karı (bağışçı) - koca (alıcı) arasında 17 dakikalık sorunsuz bir doğrudan transfüzyon

5 Tarihçe Şüpheli yaklaşımlar George Crile: Yaygın inanışın aksine, herhangi bir bireyin kanı bir başkasınınki ile aynıdır. Akrabalık özel bir avantaj sağlamaz.

6 Tarihçe Çapraz karşılaştırma testi, cerrahlar ve kadındoğumcular arasında yavaş yavaş kabul görerek sonraki dört dekat boyunca ABD de hastanelerde yaygınlaştı. ABO uyumsuzluklarına bağlı hemolitik transfüzyon reaksiyonları (HTR) önlenirken önceden duyarlanmış alıcılarda nadiren akut ya da geç HTR ler görülmekte idi.

7 Tarihçe 1945, Coombs AHG ile tam olmayan antikorların saptanmasını sağladı. Ek yenilikler Albümin Tripsin Papain Dekstran Fisin Bromelin LISS PEG

8 Tarihçe Standarts for a Blood Transfusion Service (AABB, 1958) Majör CRM zorunlu, minör CRM opsiyonel En az iki yöntem kullanılmalı: 1. Salin aktif antikorlar, 2. Tam olmayan (bloke edici) antikorlar gösterilmeli

9 Tarihçe 1950 lerin sonu ile 1960 ların başlarında, kan grubu antikorlarının taranması amacı ile ticari reajen eritrosit panelleri pazarlanmaya başladı. Standarts (üçüncü baskı, 1962): Reajen eritrositler, hasta serumlarındaki antikorların saptanmasında, CRM testine ek olarak kullanılabilir.

10 Tarihçe Tüp ve lam (slide) yöntemlerine alternatif yöntemler geliştirildi ve uygulamaya girdi. Kapiller tüp Mikroplak Katı-faz Jel aglütinasyon

11 Kullanılan test yöntemleri 2008 de Jel yöntemi %62.3, tüp yöntemi %34, SPRCA (katı faz) %3.7

12 Tarihçe Antikor tarama, CRM 1980, Winn: Genişletilmiş bir antikor tarama, CRM nin yerini alabilir (ABO tiplendirme ve antikor tarama doğrulanmış ve dokümante edilmiş olmalı). 1984, AABB Standarts (11. baskı): Antikor tarama (37 C inkübasyon + AHG) CRM (37 C inkübasyon + AHG): Antikor tarama ( ) ise sadece ABO uygunluğu test edilebilir.

13 Tarihçe Antikor tarama, CRM 1985, Shulman: Kan grubu alloantikorları bulunmayan hastalarda klasik CRM (37 C inkübasyon + AHG) yerine daha basit bir CRM testi (immediate spin) uygulanabilir: 8.5 aylık bir sürede CRM tasarrufu (test sayısı): Mali tasarruf: $/yıl

14 Tarihçe Antikor tarama, CRM 1992, Judd: ABO uyumsuzluğunu göstermede CRM den daha iyi bir yol var mı? 1994, Butch ve Judd: Elektronik Çapraz Karşılaştırma: Bağışçı-hasta uyumunun elektronik olarak gösterilmesi yılları arasında hasta Ayrıntılı bir standart işletim prosedürü gerekli 1993, AABB Standarts (15. baskı): Elektronik CRM Serolojik CRM ye alternatif (gerekli şartlar sağlandığında)

15 Yasal Gereklilikler ABD ve İngiltere Uygunluk testleri Eski kayıtların gözden geçirilmesi ABO, RhD gruplama Antikor tarama (37 C + AHG) En az iki hücre (mümkünse homozigot) Antikor (+) ise antikor tanımlama antijen ( ) kan temini sonrasında CRM (37 C + AHG) Antikor ( ) ise IS CRM Elektronik CRM

16 Yasal Gereklilikler Almanya ve Avusturya Uygunluk testleri Eski kayıtların gözden geçirilmesi ABO RhD gruplama Antikor tarama (37 C + AHG) CRM (37 C + AHG)

17 Yasal Gereklilikler Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi

18 İndirekt Antiglobulin Test (IAT) 1. Antikor tarama 2. Antikor tanımlama 3. Antikor titrasyonu 4. Bazı kan grubu antijenlerinin saptanması 5. Çapraz karşılaştırma (cross-match)

19 İmmünohematolojide Antikorlar Otoantikor (bireyin kendi eritrositlerindeki antijene karşı) Alloantikor (bireyde bulunmayan antijene yanıt olarak oluşan) Doğal İmmün Beklenmedik alloantikorlar (irregüler antikorlar, atipik antikorlar): Doğal olarak bulunan anti-a ve anti-b dışındaki antikorlar.

20 Antikor Tarama Kan grup antijenlerine karşı gelişmiş antikorlar çapraz karşılaştırma karşıt gruplama antikor tarama Antikor tarama transfüzyon öncesi uygunluk testleri antenatal testler

21 Antikor Tarama Tarama en az iki test hücresi (havuzlanmamış) kullanılarak yapılmalıdır. Bu hücreler tüm önemli antijenleri taşımalı, ayrıca yerel ve/veya ulusal rehberlerin önerdiği belirli kritik antijenleri çift-doz olarak bulundurmalıdır (ör. Di a, Mur). Bir antikorun homozigot hücrelerle heterozigot hücrelere göre daha kuvvetli aglutinasyon oluşturmasına dozaj etkisi denilir. Homozigot hücrelerin (EE, ee, cc, CC) kullanılması duyarlılığı artırır. Anti-c, anti-jk a ve anti-m antikorları homozigot hücrelerle heterozigot hücrelere göre daha iyi reaksiyon verir. (Hatta bazı kişilerde sadece homozigot hücreler kullanılarak gösterilebilir)

22 Antikor Taramada Karşılaşılan Sorunlar Antikor tarama negatif, uygunsuz acil çapraz karşılaştırma (Immediate-spin) ABO uyumsuz bağışçı eritrositleri: Bağışçı, hasta örneklerinden veya etiketlemeden kaynaklanan hatalar. ABO uyumsuz bağışçı eritrositleri: Saptanamayan zayıf antijenler. Bağışçı hücrelerinde poliaglütinasyon. A 2 ve A 2 B bireylerin serumlarında bulunan anti-a 1. Oda sıcaklığında reaktivite gösteren diğer antikorlar (ör. anti-m). Rulo formasyonu. Soğuk antikorlar (anti-i).

23 Antikor Taramada Karşılaşılan Sorunlar Antikor tarama negatif, uygunsuz AHG çapraz karşılaştırma Bağışçı eritrositlerinde bulunan bir düşük insidans antijene karşı antikor. Bağışçı eritrositlerinde DAT pozitif. Antijen ekspresyonundaki bireysel farklılıklar (ör. P 1 ). Pasif antikor transferi: ABO-uyumsuz trombosit süspansiyonu transfüzyonundan sonra dolaşımda anti-a veya-b bulunabilir.

24 Antikor Taramada Karşılaşılan Sorunlar Antikor tarama pozitif, uygun çapraz karşılaştırma Dozaj etkisi gösteren antikorlar ve söz konusu antijen için heterozigot olan bağışçı eritrositleri. Oto-anti-IH (-H). Anti-Le bh. Reajen eritrosit dilüentinden kaynaklanan antikor reaksiyonu.

25 Antikor Taramada Karşılaşılan Sorunlar Antikor tarama pozitif, uygunsuz çapraz karşılaştırma, negatif otokontrol Alloantikor(lar).

26 Antikor Taramada Karşılaşılan Sorunlar Antikor tarama pozitif, uygunsuz çapraz karşılaştırma, pozitif otokontrol, negatif DAT Reaksiyon ortamındaki bileşenlerden kaynaklanan antikor reaksiyonu.

27 Antikor Taramada Karşılaşılan Sorunlar Antikor tarama pozitif, uygunsuz çapraz karşılaştırma, pozitif otokontrol Alloantikor ile birlikte hastada geç tipte bir serolojik veya hemolitik transfüzyon reaksiyonu var. Pasif alloantikor transferi: Örneğin, İVİG. Soğuk reaktif otoantikor. Sıcak reaktif otoantikor. Rulo formasyonu. Reajen kaynaklı sorunlar.

28 Antikor Taramada Karşılaşılan Sorunlar Antikor Tarama Dozaj etkisi (homozigot antijenler) Tasarruf İş gücü Zaman Maliyet CRM (37 C + AHG) Düşük insidans antijenler Bölgesel etnik farklılıklar DAT+ eritrositlerin transfüzyonu

29 Antikor Tanımlama Transfüzyon reaksiyonlarına neden olduğu bilinen bir antikor saptandığında çaprazkarşılaştırma için antijen negatif kan seçilmelidir.

30 Antikor Tanımlama Antikor tanımlama testi, antikor tarama testi ile saptanan antikorun hangi eritrosit antijenine karşı geliştiğini belirlemek amacıyla çalışılır. Tarama testine göre daha çok sayıda ve farklı fenotipik yapıda test hücreleri kullanılır.

31 Antikor Tanımlama Gebelerde de IAT pozitif bulunan tüm olgularda antikor tanımlanmalıdır. YDHH izlemi Rh immünglobülin profilaksi endikasyonu değerlendirilir.

32 Antikor Tanımlama Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi ne göre Kullanılan tanımlama paneli ile şu antijenlere karşı antikorlar tanımlanabilmelidir: C, c, D, E, e, M, N, S, s, K, k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b. Antikor, antijeni içeren miyar eritrosit örneklerinden en az iki tanesiyle reaksiyona girmeli ve içermeyen örneklerden en az iki tanesiyle reaksiyon vermemelidir.

33 Antikor Tanımlama Pre-analitik Önceki antikor tarama/tanımlama bilgileri Transfüzyon/transplantasyon, gebelik öyküsü Enfeksiyon öyküsü Tanı, kullanılan ilaçlar Yaş, cinsiyet, ırk/etnik köken Analitik Post-analitik Sonuçların klinik veriler ile uyumu Elde edilen bilginin sorun çözümünde kullanılması (transfüzyon/gebelik)

34 Antikor Tanımlama Otokontrol Test Hücresi Antikor Pozitif Negatif Otoantikor Negatif Pozitif Alloantikor Pozitif Pozitif Otoantikor veya Otoantikor+Alloantikor

35 Antikor Tanımlama Negatif sonuç saptanan antijen ekarte edilir (elenen antijen çift-doz eksprese edilmiş olmalıdır). Elenmeden kalan antijenler değerlendirmeye alınır.

36 Antikor Tanımlama Hastanın ayrıntılı bir fenotipi, kişinin hangi antikorları üretebileceğini gösterecektir. Reaksiyon yöntemi antikorun tanımlanmasını kolaylaştırabilir. Antikor tanımlama sürecinde birden fazla antikor olması durumunda, özellikle bu antikorların bir veya birden fazlası enzimduyarlı antijene karşı ise, enzimle işlem görmüş hücrelerin kullanımı çok yararlı olabilir.

37

38

39 Antikor Tanımlama Bazen daha kapsamlı ve/veya özel tekniklerin uygulanması ya da antikorların tek tek saptanması gerekebilir. Birden fazla olasılık içeren durumlarda antikoru belirleyebilmek için özel fenotipe sahip hücrelerden yararlanılır.

40 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar Anormal sonuçlar düşük frekans veya yüksek frekans antijene karşı antikor antikor karışımı (birden fazla antikor) non-spesifik antikor otoantikor profilaktik anti-d uygulanmasına bağlı testlerde görülen karışıklık

41 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar Çözüm hasta eritrosit antijenlerinin ayrıntılı fenotiplendirilmesi inhibisyon testleri kan grup antijenlerinin inaktivasyonu adsorbsiyon, elüsyon, kombine adsorbsiyonelüsyon sülfidril bileşiklerinin (DTT, 2-ME gibi) kullanılması titrasyon

42 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-SORUN Antikor tipi Gözlenen durum Yorumlar Düşük frekans antijen Negatif antikor tarama, uygunsuz çapraz-karşılaştırma Uygun kan kolaylıkla bulunabilir

43 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-SORUN Antikor tipi Gözlenen durum Yorumlar Yüksek frekans antijen Çoğu veya tüm tarama ve panel hücreleri ile pozitif reaksiyon. Otokontrol negatif Uygun kan bulmak çok zor. Akrabaları test et Otolog donasyon seçeneğini değerlendir Uluslar arası nadir bağışçı programına danış

44 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-SORUN Antikor tipi Gözlenen durum Yorumlar Birden fazla sayıda antikor Farklıreaksiyon şiddetleri, çoğu tarama ve panel hücreleri ile pozitif reaksiyon Her bir antikoru tanımla. Hasta fenotipini belirle. Antikor özgüllüklerine bağlıolarak uygun kan bulmak çok zor olabilir.

45 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-SORUN Antikor tipi Gözlenen durum Yorumlar Post-profilaktik anti-d uygulaması Antenatal veya postnatal uygulamaya bağlıolarak anti-d Diğer antikorların taranmasıiçin RhD negatif hücreleri kullan. Pasif edinilmişanti-d zamanla azalır (yarı-ömrü 21 gün). Genellikle 12 hafta sonra IAT ile saptanamaz

46 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-SORUN Antikor tipi Gözlenen durum Yorumlar Non-spesifik veya eritrosit dışı antijen Tanımlanamayan özellikte pozitif reaksiyonlar Dozaj gösteren antikor. Yüksek termal amplitüde sahip soğuk antikor. Eritrositlerde eksprese edilen lökosit antijenlerine karşı antikor.

47 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-SORUN Antikor tipi Gözlenen durum Yorumlar Otoantikor Tüm reajen hücreler ve otokontrol pozitif. Bazen kendi hücreleri ile daha güçlü reaksiyon. DAT pozitif Altta yatan alloantikorun saptanması önemlidir (oto/alloadsorbsiyon). Güçlüsoğuk otoantikor için testleri 37 C de yap. Hasta öyküsü/kullanılan ilaçlar (tanı/ilaca bağlı durumlar)

48 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-SORUN Antikor tipi Gözlenen durum Yorumlar Diğer Maskelenmişantikorlar Belirgin özgüllükte tek bir antikor varsa bile dikkat et Tüp tekniğinde, rulo Miyelom hastaları. formasyonuna bağlıpozitif reaksiyonlar Salin ile dağılır Genellikle kolon aglütinasyon tekniğinde görülmez Reajen hücrelerin hemolizi Tüp tekniğinde hatalınegatif sonuca yol açabilir Çift popülasyon reaksiyonlar Bazıantikorların özelliğidir (ör. anti-lu a, -Sd a ) Havuzlanmış hücrelere bağlı olabilir.

49 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-ÇÖZÜM İAT sonuçları Hepsi pozitif (aynıreaksiyon şiddeti) Otoaglütinasyon negatif Kuşkulanılan Durum HFA Yararlı testler İleri araştırmalar ETC Diğer sıcaklıklar HFA-negatif hücreler Maskelenmişantikorun gösterilmesi güç Anti-HI veya anti-le bh yi dışlayabilmek için A 1 ve A 2 hücreleri kullan Hasta fenotipini belirle

50 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-ÇÖZÜM İAT sonuçları Hepsi/bir kısmı pozitif (farklı reaksiyon şiddetleri) Otoaglütinasyon negatif Kuşkulanılan Durum Karışım Yararlı testler ETC Diğer sıcaklıklar Dozaj etkisi ve listelenmemiş antijenler yönünden kontrol et İleri araştırmalar Seçilmişhücreler kullanarak her bir antikor için test yap IgG ve IgM antikor ayrımını yap (DTT/2ME) Hasta fenotipini belirle

51

52

53

54

55 Kan Grubu Antijenleri A B O Dr. Raşit DURUSOY Kan Merkezi Personeli Kan Grupları Antijen Tablosu Rh Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Lutheran D C E c e K k Kp a Kp b Fy a Fy b Jk a Jk b Le a Le b P 1 M N S s Lu a Lu b semin HEPER A Haldun BAL A Tufan KUMAŞ B luk MERGEN O vinç KAYA A ülay ÜZÇELĐK A lem KARAÇAR A lem ÖZVAROL A kan KILIÇ B hal KONUKÇU A ğdem CĐVA B ğdem GÖRAL AB mile AYDIN B tin ÖNCÜ A ryem ĐLHAN O C. Dereçiçek O

56

57 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-ÇÖZÜM İAT sonuçları Bir kısmıpozitif (aynı şiddette) Otoaglütinasyon negatif Kuşkulanılan Yararlı testler Durum Tek antikor ETC Altta yatan maskelenmiş antikor yönünden kontrol et İleri araştırmalar Belirli bir özgüllük saptanamazsa dozaj yönünden kontrol et Hasta fenotipini belirle

58 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-ÇÖZÜM İAT sonuçları Kuşkulanılan Durum Yararlı testler İleri araştırmalar Bir kısmıpozitif (farklıreaksiyon şiddetleri) Farklıdüzeylerde eksprese edilen antijenler Reaksiyonları dozaj/ekspresyon yönünden kontrol et Listelenmemiş antijenler ve/veya LFA yönünden kontrol et Otoaglütinasyon negatif Dozaj gösteren antikor Knops sistemi, Cs a ve diğer belirsiz veya nonspesifik antikorlar Knops sistemi antikorlarıyönünden kontrol et Lökosit antikorları(ör. anti-bg) yönünden kontrol et Özel testler ve araştırmalar

59

60

61 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-İLERİ ÇÖZÜM Antikor M, N, S, s, Ge2, Ge4, Xg a, Fy a, Fy b, Ch/Rg Papain-uygulanmış DTT (200 mmol) Açıklamalar hücreler Negatif Pozitif Anti-s, papain ile değişkenlik gösterir Ch/Rg, plazma/serum ile inhibe olur. Kordon kanıhücreleri Ch/Rg negatiftir

62 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-İLERİ ÇÖZÜM Antikor Papain-uygulanmış DTT (200 mmol) Açıklamalar hücreler Indian, JMH Negatif Negatif

63 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-İLERİ ÇÖZÜM Antikor Papain-uygulanmış DTT (200 mmol) Açıklamalar hücreler Cromer, Knops Pozitif Zayıflar Cromer antijenleri DAF üzerinde yer alırlar bu yüzden PNH hücrelerinde bulunmazlar

64 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-İLERİ ÇÖZÜM Antikor Papain-uygulanmış DTT (200 mmol) Açıklamalar hücreler Yt a Değişken Negatif Kordon kanıhücrelerinde zayıf ekspresyon

65 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-İLERİ ÇÖZÜM Antikor Lutheran, Dombrock Papain-uygulanmış DTT (200 mmol) Açıklamalar hücreler Pozitif Zayıflar Kordon kanıhücreleri Lu a, Lu b antijenleri yönünden zayıftır

66 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-İLERİ ÇÖZÜM Antikor Kell, LW, Scianna, MER2 Papain-uygulanmış DTT (200 mmol) Açıklamalar hücreler Pozitif Negatif Kordon kanı hücreleri LW yi güçlü eksprese ederler Scianna, düşük DTT konsantrasyonlarında daha dirençli olabilir

67 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-İLERİ ÇÖZÜM Antikor A, B, H, P1, Lewis, Kidd, Fy3, Diego, Colton, AnWj, Ge3, Ii, P, Cs a, Vel, Sd a Papainuygulanmış hücreler DTT (200 mmol) Açıklamalar Pozitif Pozitif Kordon kanıhücreleri Lewis negatifken, i yi güçlü eksprese ederler ABH ve Lewis, tükürük ve serum/plazma ile inhibe olurlar Sd a, idrar ile inhibe olur

68 Antikor Tanımlamada Karşılaşılan Sorunlar-İLERİ ÇÖZÜM Antikor Papain-uygulanmış DTT (200 mmol) Açıklamalar hücreler Kx Pozitif Güçlenir Antikor, KGH hastalığıolan McLeod fenotipe sahip erkeklerde bulunur

69 Özel Testler (ne kadar mümkün?) Zaman Mekan Donanım Personel Bilgi, beceri Deneyim

70

71

72

73

74

75

76 Gelişmeler Birileri bizi bu dertlerden kurtarsa

77

78

79

80 Teşekkürler