Yrd.Doç.Dr. Gülçin BAYRAMOĞLU KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD. TRABZON

Transkript

1 Yrd.Doç.Dr. Gülçin BAYAMOĞLU KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD. TABZON

2

3 15 ay önce akut lösemi tanısı En son bir ay öncesinde kemoterapi 5 gündür amoksisilin-klavulanik asit alıyor efrakter akut lenfoblastik lösemi (ALL) Hematoloji servisine yatırılıyor

4 Fizik muayenede Genel durum orta Bilinç açık Oryante ve koopere Ateş: 38.8 C Nabız 110 dk/ritmik Dinlemekle solunum sesleri doğal Diğer fizik muayene bulguları normal saptanıyor Hastada nötropeni tesbit ediliyor

5 Hastanın boğaz, idrar ve kan kültürleri alınıyor Nötropenik ateş tanısıyla Piperasilin-tazobaktam (4x4.5 g/gün) başlanıyor Tedavinin 3. gününde ateş kontrol altına alınıyor Alınan kültürlerde üreme olmuyor Kemik iliği aspirasyon sonucu relaps ALL Kemoterapi uygulanıyor

6 nötropenik (100/mm3) Yeniden 39oC ye çıkan ateşi olunca Hasta Kan kültürü alınıyor Piperasilin-tazobaktam tedavisi kesilerek İmipenem (4x500 mg/gün) Teikoplanin (2x400 mg /gün, idame 1x400 mg /gün) Amfoterisin B (50 mg/gün) başlanıyor

7

8 Antibiyotik MİK Yorum Amikasin <=2 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 efazolin > 64 efepim <=1 efoksitin 8 eftazidim <=1 eftriakson <=1 Gentamisin <=1 İmipenem <=1 <=0.12 <=1 1 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 Levofloksasin Meropenem iprofloksasin EBL Negatif

9

10 Nötropenisi devam ediyor Tekrar 40 oc ye varan ateşi oluyor Kan kültüründe Gram negatif basil üremesi Tedaviye siprofloksasin ekleniyor

11

12 Antibiyotik MİK Yorum Amikasin <=2 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 efazolin > 64 efepim <=1 efoksitin 8 eftazidim <=1 eftriakson <=1 Gentamisin <=1 İmipenem <=1 <=0.12 <=1 1 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 Levofloksasin Meropenem iprofloksasin EBL Negatif

13 İmipenem tedavisi altında kan kültüründe K. pneumoniae üremesi olunca odak aranıyor Tüm abdomen CT sonucu tiflitis

14 Meropenem (3x1 gr/gün) iprofloksasin (2x500 mg/gün) Teikoplanin (1x400 mg /gün) İtrakonazol (400 mg/gün) ile tedaviye devam ediliyor

15

16 Antibiyotik MİK Yorum Amikasin >64 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam efazolin > 64 efepim 2 efoksitin 32 eftazidim <=1 eftriakson 2 I Gentamisin >16 İmipenem 1 Levofloksasin >8 Meropenem 1 iprofloksasin >2 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 EBL Negatif

17 Yatışının 33. gününde hasta eksitus oluyor

18 Antibiyotik MİK Yorum Amikasin <=2 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 efazolin > 64 efepim <=1 efoksitin 8 eftazidim <=1 eftriakson <=1 Gentamisin <=1 İmipenem <=1 <=0.12 <=1 1 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 Levofloksasin Meropenem iprofloksasin EBL Negatif

19 A. B. C. D. E. Tigesiklin Kolistin Ertapenem Fosfomisin Eksik yok

20

21 Antibiyotik MİK Yorum Amikasin <=2 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 Ertapenem >8 efazolin > 64 efepim <=1 efoksitin 8 eftazidim <=1 eftriakson <=1 Gentamisin <=1 İmipenem <=1 <=0.12 <=1 1 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 Levofloksasin Meropenem iprofloksasin EBL Negatif

22 Antibiyotik MİK Yorum Amikasin >64 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 Ertapenem >8 efazolin > 64 efepim 2 efoksitin 32 eftazidim <=1 eftriakson 2 I Gentamisin >16 İmipenem 1 Levofloksasin >8 Meropenem 1 iprofloksasin >2 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 EBL Negatif

23 Karbapenem direncinin saptanmasında daha sensitif Karbapenemaz üretiminin saptanması için daha az spesifik Cohen tuart J et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 36:

24 Proteus spp. Providencia spp. M. morganii

25 Testin tekrarlanmasına gerek var mı?

26 Aynı metodla Farklı metodla

27 A. B. C. D. Otomatize mikrobiyoloji sistemi tandart sıvı dilüsyon E test Hepsi

28 Woodford N et al. J Clin Microbiol 2010;48:

29 Woodford N et al. J Clin Microbiol 2010;48:

30 A. B. C. D. E. Karbapenemazlar Porin kaybı AmpC benzeri beta-laktamazlar CTX-M beta-laktamazlar Hepsi

31 A. B. C. D. E. Bir veya daha fazla karbapeneme orta duyarlı/dirençli olan izolatlarda 3. kuşak sefalosporinlerden bir veya daha fazlasına dirençli olan izolatlarda Bir veya daha fazla karbapeneme orta duyarlı/dirençli ve 3. kuşak sefalosporinlerden bir veya daha fazlasına dirençli olan izolatlarda efoksitine dirençli olan izolatlarda Hiçbiri

32 Bir veya daha fazla karbapeneme orta duyarlı/dirençli ve 3. kuşak sefalosporinlerden bir veya daha fazlasına dirençli olan izolatlar Fenotipik doğrulama

33 Olgudan izole edilen K. pneumoniae karbapenemaz tarama kriterlerine uyuyor mu?

34 Antibiyotik MİK Yorum Amikasin <=2 Amoksisilin - klavulanik asit >32 Aztreonam <=2 Ertapenem >8 efazolin > 64 efepim <=1 efoksitin 8 eftazidim <=1 eftriakson <=1 Gentamisin <=1 İmipenem <=1 <=0.12 <=1 1 Piperasilin/tazobaktam >128 Trimetoprim/sulfametoksazol >320 Levofloksasin Meropenem iprofloksasin EBL Negatif

35 A. B. C. D. E. GE KPC VIM IMP OXA

36 OXA-48

37 ınıf A B1 D Grup 2f 3 2d Enzim Hidroliz Profili İnhibisyon Profili Penisilin 1.ve 2. kuşak sefalosporin 3. ve 4. kuşak sefalosporin Aztreonam Karbapenem EDTA Klavul asit NMC - IMI - ME - KPC - GE - - IMP - - VIM - - GIM - - PM - - OXA - - Queenan AM et al. Clin Microbiol ev 2007; 20:

38 Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011;17:

39 Karbapenemaz MİK (µg/ml) İmipenem Meropenem Ertapenem KPC 0.5->64 1-> >64 MBL (NDM-1) 0.5-> > >64 OXA-48 1-> > >64 Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011; 17:

40

41 Karbapenemleri, geniş spektrumlu sefalosporinleri ve aztreonamı zayıf hidrolize ederler EDTA ve klavulanik asitle inhibe olmazlar Karbapenem MİK leri OXA-48 ile birlikte EBL ve permeabilite defekti olursa yükselir Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011;17:

42 Carrër A et al. J Clin Microbiol 2010; 48:

43 OXA-48 karbapenemazlar neden CLI kriterlerine uymuyor?

44

45 Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011;17: Poirel L et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: Potron A et al. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:

46 Karbapenemazlar için öncelikle hangi fenotipik doğrulama testini kullanmalıyız?

47 A. B. C. D. E. PC Modifiye Hodge testi Meropenemboronik asit Meropenemkloksasilin İmipenemEDTA

48 Doğrulama Testi Karbapenemaz Azalmış permeabilite ile Amp C Azalmış permeabilite ile EBL ınıf A ınıf B ınıf D MHT /_ /_ Meropenemboronik asit / Meropenemkloksasilin _ / İmipenemEDTA Meropenemdipikolinik asit

49 E. coli ATCC Pozitif hasta izolatı Pozitif hasta izolatı Pozitif kontrol Negatif kontrol

50

51 A. B. C. D. OXA-48 KPC MBL Hepsi

52 Duyarlılık Düşük ve özgüllük >%90 düzey metallo-beta-laktamaz üretimi saptanamayabilir

53 Pozitif Negatif

54 Mochon AB et al. J Clin Microbiol 2011;49:

55 Pozitif Kontrol Negatif Kontrol

56 CTX-M EBL veya AmpC üreten izolatlar Porin ekspresyo nunda azalma veya yokluk Yalancı pozitif sonuçlar

57 MHT pozitif saptanan izolatları nasıl rapor edelim?

58 Antibiyotik CLI 2009 I CLI 2011 µg/ml mm µg/ml mm µg/ml mm Doripenem I µg/ml mm µg/ml mm µg/ml mm < >4 < >1 <19 >23 Ertapenem <2 > >8 <15 <0.25 >23 İmipenem <4 > >16 <13 <1 > >4 <19 Meropenem <4 > >16 <13 <1 > >4 <19

59 A. B. C. D. utin hasta sonuçları için MHT testi yapılmasına gerek yok MHT testi pozitif saptanan izolatlardan belirli MİK aralığına uyan izolatları dirençliye çevirerek rapor ederim MHT testi pozitif saptanan tüm izolatları dirençli olarak rapor ederim MHT testi pozitif saptanan izolatları MİK sonuçlarına göre değiştirmeden rapor ederim

60 A. B. C. D. E. utin hasta sonuçları için MHT testi yapılmasına gerek yok MHT testi pozitif saptanan izolatları MİK sonuçlarına göre değiştirmeden rapor ederim MHT testi pozitif saptanan izolatlardan belirli MİK aralığına uyan izolatları dirençliye çevirerek rapor ederim MHT testi pozitif saptanan tüm izolatları dirençli olarak rapor ederim AB

61 A. B. C. D. E. Tigesiklin-sıvı mikrodilüsyon-cli Tigesiklin-sıvı mikrodilüsyon-eucat Tigesiklin-disk difüzyon-eucat Kolistin-sıvı mikrodilüsyon-cli Kolistin-disk difüzyon-eucat

62 Antibiyotik MİK (µg/ml) Disk Difüzyon (mm) < > > < Tigesiklin Kolistin

63 Karbapenemaz üreten suşlar nasıl tedavi edilmeli?

64 Bu tür izolatlarla gelişen enfeksiyonların tedavisi Tıbbi Mikrobiyoloji veya Enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile konsültasyon sonucunda belirlenmelidir Cohen tuart J et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 36:

65 Bilgilerimiz vakalarla sınırlı İmipenem ve meropenem MİK leri duyarlı sınırları içindeyse karbapenem tedavisi? OXA 48 üreten suşlarda 3. kuşak sefalosporinlerin başarılı olduğu bildiriliyor Levast M et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66:944-5.

66 A. B. C. D. Tiflitis Nötropeni Karbapenemaz Hepsi

67 İntraabdominal primer odak ile Gram negatif bakterilerle gelişen Breakthrough bakteriyemiler arasında anlamlı ilişki

68 Çekumun, appendiksin ve/veya ileumun inflamasyonu/nekrozu Nötrofil sayısı <500/mm3 ıklıkla lösemi ile ilişkili (Lösemili hastaların %5.6) Klinik Ateş Özellikle sağ alt kadranda karın ağrısı Mortalite % Bağırsak perforasyonu epsis

69 Hastada ertapenem dirençli K. pneumoniae nın ardından, ertapenem dirençli E. coli üremesinin nedeni ne olabilir?

70

71

72 Ertapenem mutlaka test edilmeli 3. kuşak sefalosporinlere direnç kriteri aranmamalı Plazmidler aracılığı ile hızla yayılma (Enfeksiyon kontrol önlemleri) Herhangibir karbapeneme dirençli bulunan tüm suşlar, saklamaya alınmalı, PC ile çalışılmalı

73