Ayşe Buğra ve Çağlar Keyder le Sosyal Politika Forumundan:

Transkript

1 Ayşe Buğra ve Çağlar Keyder le Sosyal Politika Forumundan: Ö. Madra: Günaydın Çağlar. Ç. Keyder: Günaydın Ömer. E. Altuğ: Günaydın. Ç. Keyder: Günaydın Evrim. Ö. Madra: Şimdi Çağlar, bu sağlık konusuna devam ediyoruz herhalde. Hem Türkiye de hem dünyada fevkalade önem taşıyan sağlık reformu meselesine devam ediyoruz. Türkiye Sanayiciler ve İşadamları Derneği nin, TÜSİAD ın bir raporu, daha doğrusu bir konferansı oldu herhalde. Ç. Keyder: Evet. Daha önce söylemiştim hatırlayacaksınız, Genel Sağlık Sigortası getirmek için çalışmalar var. Hükümetin bu konuda bir taslağı var, çeşitli çalışma grupları var. Bu taslağın ne zaman, nasıl ve ne kadar tam olarak yaşama geçeceğini bilmiyoruz ama bu taslağın çeşitli boyutlarını denemek üzere bir pilot proje başlamak üzere. Bu konu üzerinde on gün kadar önce TÜSİAD da o bildiğimiz raporlarından birini yayınladı. Raporun adı Sağlık Reformu Yolunda Uygulanabilir Çözüm Önerileri. Genel yönelim açısından bu rapor da hükümetin taslağına çok benziyor. Bunun da nedeni ikisinin de aslında Dünya Bankası nın bütün dünyada, dayatmaya çalıştığı demeyeyim ama, önerdiği bir reform şablonuna çok yakın olması. Aslında bu da çok şaşırtıcı değil çünkü aşağı yukarı bütün ülkelerde yapılması istenilen esas şey bir yandan bu sağlık hizmetlerinin kapsamının genişlemesi, genelleşmesi, bir yandan da bir şekilde bunun maliyetine bir sınır çekme, maliyetleri dizginleme çabası. Maliyetlerin nasıl sınırlandırılacağı konusunda çeşitli öneriler var. Çünkü, daha önce de konuştuk, sağlık hizmetlerinin çeşitli nedenlerden -demografik nedenler, yaşlanan nüfus, muazzam teknolojik gelişmeler, makineler, tanı cihazları vs.- neredeyse hiç dizginlenemeyecek şekilde büyümesi söz konusu. Ç. Keyder: Bir de bu ilaç şirketlerinin akıl almaz düzeyde kar etmeleri ve bu aldıkları parayı öncelikle reklama, doktorlara tanıtma maksadıyla davetler, seyahatler verme vs. şeklinde harcamaları.. Ö. Madra: Halkla ilişkiler endüstrisi.. Ç. Keyder: Aynen, ve bu çok büyük maliyetlere sebep oluyor. Bütün bu sağlık reformu projeleri bu iki boyutta gidiyor; bir yandan maliyetleri nasıl kısarız, bir yandan da mümkün olduğu kadar bu sağlık hizmetlerini nasıl herkese birden vermeye çalışırız? Türkiye de şu anda bazı hesaplara göre nüfusun üçte biri kadarı sağlık hizmetlerinden tamamen yoksun, yani hiçbir sigortası yok; bir sağlık problemi yaşadığı zaman cebinden ödemeye mecbur. Bazı hesaplara göre bu grup sadece on milyon kişi, fakat her durumda büyük bir grup sağlık hizmetlerine güvenceli bir şekilde ulaşamıyor. OECD ülkeleri içinde mesela sadece Amerika da sağlık hizmetlerinin genel olmadığını, yani herkesin ulaşamadığı bir durumda olduğunu biliyoruz. Diğer bütün OECD ülkelerinde, Türkiye hariç olmak üzere, genel sağlık sigortası söz konusu. Dolayısıyla Türkiye deki taslağı, hükümetin taslağını ve bu on gün önce

2 ortaya çıkan TÜSİAD raporunu bu yönde birtakım girişimler olarak değerlendirmemiz gerekir. Ufak tefek farklılıklar olmakla beraber ikisinin arasında bayağı önemli bir çakışma var. Ö. Madra: Çözüm önerileri ne derece geçerli? Bir kere nedir çözüm önerileri önce onu irdeleyelim istersen, sonra da geçerli mi değil mi onu biraz tartışmak gerekir. Ç. Keyder: Kısaca özetlersek; mesela sigortanın ya da genel sağlık hizmetlerinin tüm nüfusu kapsaması gerektiği muhakkak, tüm yurttaşlar ya da Türkiye de yasal olarak yaşayanların hepsi kapsanacak bir şekilde, orada bir sorunumuz yok. Bir sorun, kapsamla ilgili, yani mesela diş tedavisi, gözlük, psikiyatrik tedavi gibi hizmetler ne kadar kapsanacak? İlacın ne kadar kapsanacağı da çok önemli. Bunların hemen hepsinde birtakım ödünler, tavizler mümkün. Birçok kişi bir temel paket düşünüyorlar. Bu temel paketin, olmazsa olmaz bir hizmetler yelpazesi sunması, ilaç masraflarını da maliyetlere bağlı olarak mümkün olduğu kadar çok kapsaması düşünülüyor, bu konuda da öyle çok büyük bir anlaşmazlık yok. Ç. Keyder: Başka bir boyut, bu hizmetin çeşitli aşamalarının nasıl olacağı. Mesela gerek TÜSİAD raporunda gerek hükümet tasarısında bir aile hekimliği kurumu tesis ediliyor. En alt düzeyde sözleşmeli hekimler olacak ve onlar esas olarak bir kontrol mekanizması oluşturacaklar. Yani herkes aile hekiminden geçtikten sonra bir üst seviyeye daha uzmanlaşmış hekimlere ya da hastanelere vs. sevk edilecek. Bu konu üzerinde de tartışma ve anlaşmazlık var. Şu andaki sistemde biliyorsunuz sağlık ocakları, sağlık merkezleri var ki bu da 1960lardan kalan bir sistem. Buralardaki doktorlar devlet memuru statüsünde. Dolayısıyla doktorların özelleşmesi söz konusu. Bazı görüşler bu sağlık ocağı sisteminin sözleşmeli aile hekimliğine nazaran daha iyi işlediğini düşünüyor. Yeni görüşler de var, mesela aile hekimlerini böyle tekil doktorlar olarak değil de merkezler olarak görelim, sağlık merkezlerine biraz daha yakınlaştıralım diyorlar. Aslında bu tartışmaların bir kısmı daha teknik boyutta. Ç. Keyder: Bir başka boyut, hastanelerin mali ya da yönetim bağlamında özerkliği ile ilgili. Ne kadar şu andaki Sağlık Bakanlığı nın hastaneleri gibi olacak? Doktorlar devletle sözleşmeli oldukları takdirde ne kadar full-time çalışacaklar, ya da özel pratiklerini ne kadar devam ettirecekler vs. Bunların tümü çok önemli konular, ve üzerlerinde yeterli tartışma yapılmadığını düşünüyorum. Ben şimdi finansman üzerinde durmak istiyorum çünkü bunun daha sosyal bilimsel bir boyutu var. Finansman derken, Genel Sağlık Sigortasının maliyetini kimin üstleneceği sorusunu kastediyorum. Burada olay şu.. Ö. Madra: Çok büyük bir bütçeden bahsediyoruz çünkü. Ç. Keyder: Çok büyük bir bütçeden bahsediyoruz. Amerika da en yüksek (%14) olmak üzere OECD ülkelerinde genelde GSMH nin %8-10 u civarında bir sağlık hizmetleri harcaması görüyoruz, Türkiye de bu rakam %6-7 arasında. Şu anda Türkiye deki duruma baktığımız zaman, devlet tüm sağlık harcamalarının %40 ından daha fazlasını tamamen kendi merkezi bütçesinden ödüyor. Bunun içinde kamu sağlığıyla ilgili harcamalar var, bahsettiğimiz sağlık ocakları, Sağlık Bakanlığı na bağlı hastaneler vs. ile ilgili var. Daha az bir kısmını Sosyal Sigortalar gibi özerk olması gereken kurumlar ödüyor, geri kalan kısmını da insanlar kendi 2

3 ceplerinden ödüyorlar. Şimdi, bütün bu ülkelere, A.B.D. hariç gelişmiş ülkelere baktığımız zaman, Genel Sağlık Sigortası çerçevesinde harcamaların %70-80 civarını genelde devlet ve devlet kurumları ödüyor,. Ö. Madra: Dünyadaki uygulama bu. Ç. Keyder: Evet. Ufak bir kısmını, %20 sini, %30 unu insanlar kendi ceplerinden ödüyorlar. Bu cepten ödeme de iki şekilde olabilir: Bir, insanlar derler ki biz bu sigortanın kapsamına girmek istemiyoruz, kendi cebimizden ödeyip hastaneye gideceğiz ya da özel sigorta yaptıracağız. Türkiye de de kendi özel sigortasını yaptıran bir grup insan var, herhalde çoğu İstanbul da, yaşıyor. İkincisi ise mesela eğer genel sağlık sigortasının ilaçların sadece %70 ini ödediği durumda insanların o %30 unu ceplerinden vermek durumunda kalması. Veya genel sağlık sigortasının koşullarına bağlı olarak doktora her gittiklerinde ceplerinden çıkarıp bir miktar para vermeye mecbur olmaları. Genel sağlık sigortası ortaya çıktığı takdirde, bu %20 nin, %30 un dışında kalan, yani kişilerin kendi ceplerinden vermediği paranın nasıl karşılanacağı sorunu var. Burada ortaya ilginç bir problem çıkıyor. Dünya Bankası nın dayattığı ve gerek hükümetin gerekse TÜSİAD ın raporunda söz konusu olan, bu paranın sağlık harcamasına ya da sigortasına yönelik primlerden sağlanması konusunda Dünya Bankası, devlet ve TÜSİAD ın hemfikir olduğu anlaşılıyor. Ö. Madra: Herkes prim ödeyecek. Ç. Keyder: Herkes prim ödesin diyorlar. Prim ödemek de şu anlama geliyor. İnsanlar belirli bir yerde çalışıyorlar veya belli bir dükkanları var, bir yerde hisse sahibiler vesaire. Onların gelirlerinin belli olduğu varsayılıyor. Gelirleri belli olduğu için de gelirlerinden belirli bir yüzdeyi, sanıyorum %6 kendi gelirlerinden, diğer bir %6.5 da onları istihdam eden işverenin gelirinden olmak üzere, her çalışanın %12.5 lik bir katkısı söz konusu ve bu katkı doğrudan doğruya sağlık sigortasını satın alma primi olarak düşünülüyor. Yani ben çalıştığım takdirde aldığım ücretin %6 sını vereceğim, %6 sını da işveren verecek ve bu kesintiler sağlık sigortası primi haline gelecek. Burada büyük bir sorun var. Ö. Madra: Nedir o? Ç. Keyder: Sorun şu, dünya artık böyle işlemiyor. O eskidendi, insanlar bir yerde çalışıyorlardı, nerede çalıştıkları belliydi. 25 yaşında işe giriyorlardı, ondan sonra 25 sene çalışıyorlardı, 50 yaşında, 55 yaşında emekli oluyorlardı. Emekli olduktan sonra da her ay belli bir emeklilik maaşı almaya devam ediyorlardı. Dolayısıyla herşeyin kayıtlı olduğu, insanların gelirinin hakikaten kağıt üzerindekiyle aynı olduğu bir dünyada bu söz konusuydu. Oysa şimdi hepimiz biliyoruz ki, bu son yıldır çok daha farklı bir yerde yaşıyoruz. Bu sözünü ettiğimiz modeldeki çalışan insanlar, yani kaydı olan, geliri belli olan insanların sayısı, oranı giderek azaldı. Özellikle de ev ofis diye adlandırılan sistem. Herkes evinden çok farklı işler yapabiliyor. Ç. Keyder: Çok farklı türde işler yapabiliyor. Ö. Madra: Hindistan da çok belirgin örnekleri var; ama Türkiye de de görülüyor. 3

4 Ç. Keyder: Tüm dünyada belirgin örnekleri var. Türkiye de de cep telefonu artık bir ofis yerine geçmeye başladı. İnsanlar cep telefonlarından çalışmaya başladılar. Çok farklı yerlerden gelirler sağlıyorlar, çok farklı bir zaman kavramı ortaya çıkıyor. Mesela senenin 4-5 ayı yoğun bir şekilde çalışıp ondan sonra çalışmamak gibi durumlar söz konusu. Yani bir enformelleşme çerçevesinde bu primlerin gerçekten toplanabilmesi çok zor. Bu genel bir gözlem olarak konulabilir. Ö. Madra: Peki tam bu noktada bir parantez açabilir miyim? Dünya Bankası gibi bu meselelere çok yakından vakıf olması gereken, ya da aynı şeyi TÜSİAD için de söyleyebiliriz, bu gelişmeleri göz ardı edip, eski prim sisteminde ısrar etmeleri neden olabilir? Ç. Keyder: Şimdi burada buna ideolojik bir boyut diyebiliriz. Prim sistemine alternatif, devletin merkezi bütçesinden, yani vergi gelirlerinden bu işe pay ayırması. Gördüğüm kadarıyla prim sisteminin tercih edilmesinin nedeni, bunu bir müşteri satıcı ilişkisine benzetmek isteğinin olması. Yani insanlar, kendi gelirlerinden sigorta primlerini ödediklerini düşündükleri zaman sanki bir hizmet satın alıyorlarmış gibi davranacaklar ve o zaman da bu hizmetin kalitesi üzerine, nasıl verildiği üzerine daha çok düşünecekler. Böylece hem daha fazla bir denetim süreci ortaya çıkacak, hem de tüm maliyetin kısıtlanması açısından onlar da katkıda bulunacaklar, çünkü bilecekler ki bu hizmeti kendileri satın alıyor. Bütün bu sağlık hizmetini bir satın alma olayına, bir müşteri-satıcı ilişkisine benzetme çabası var. Bizim karşı çıkmamız gereken şeylerden biri zaten bu, bunu daha önceki programlarda da söylemiştik. Ö. Madra: Konuşmuştuk evet. Ç. Keyder: Sağlık bu şekilde düşünülmemeli. Çok temel bir hak olarak, bir güvence sağlayan ve insan yaşamının kalitesini yükselten bir olay olarak düşünülmeli. Bu nedenle de herhangi bir diğer hak gibi -ki burada en iyi örnek eğitim- nasıl ki eğitim merkezi bütçeden ve vergiden karşılanıyorsa sağlık da hizmet olarak buna çok daha benzemelidir. Ö. Madra: Evet, bir meta olarak görülmemesi gerekir. Ç. Keyder: Meta olarak görülmemeli. Burada şunu da yadsımamak lazım, hakikaten bir maliyet kontrolü, maliyet kısıtlama sorunu var; ama bu soruna başka şekillerde yaklaşmak peki bu prim veremeyenler, vermeyenler ne olacak? Çünkü eğer nüfusun halen üçte birinin tarımda olduğu, gelirlerinin belli olmadığı, kayıtlı olmadığı, vergi falan alınmadığı doğruysa, geri kalan nüfusun yarısı, yani toplam nüfusun üçte ikisi diyelim, enformel olarak düşünülebilirse nüfusun %25 i - %30 unun kayıtlı olduğu ortaya çıkıyor. Nüfusun üçte ikisinin ne zaman vergi verdikleri, ne kadar gelir aldıkları falan belli değil. Bunlar prim ödemediler, ne olacak şimdi? Bunlar prim ödemezse, biz sağlık hizmetlerini size vermeyeceğiz, çünkü siz prim ödemiyorsunuz mu denecek? O zaman nerede kaldı bu sağlık sigortasının genelliği? Ö. Madra: Prim ödeyenlerin sırtından bütün diğer kesimlerin de finanse edilmesi gibi tuhaflıklar da ortaya çıkacak Ç. Keyder: Sorun orada değil. Sorun, prim ödemedikleri için kendilerine hizmet götürülmemesi. Burada amaç hizmetin evrensel olması, hizmetin herkese gitmesi. Eğer prim ödemedikleri için insanlara hizmet gitmeyecekse, bunun çeşitli sonuçları olur. Mesela bir sonuç, genelliğin zedelenmesi, yani bazı insanların kapsam dışında kalması. Ama başka biri de şu: prim ödemeyenler sigorta dışında kalmayı tercih etmeye başlayabilirler, mesela biz 4

5 zaten devletin hizmetlerine güvenmiyoruz, devletin hastanelerinden hizmet alacak insanlar ancak tanıdık vasıtasıyla alabilirler, geri kalanlar zaten alamaz, dolayısıyla biz devletin hizmetlerinin kapsamının dışında kalmaktan hiç gocunmuyoruz diyebilirler ki bu tip yaklaşımları proje çerçevesinde yaptığımız mülakatlarda, odak grup toplantılarında da görüyoruz. Bunun da önemli bir sonucu var, o da şu: eğer hizmet almada bu olayı en çok eleştirebilecek veya buna en çok katkıda bulunabilecek, bu hizmetin kalitesini en çok denetleyebilecek ya da daha yüksek kalite isteyebilecek insanlar sistemin dışına çıktıkları zaman tüm hizmetin kalitesi de düşebilir. Ç. Keyder: Biliyorsun bütün bu sosyal hizmetlerde bir tekne metaforu vardır. Eğer herkes, bütün sesi çıkanlar, parası olanlar, en çok talepte bulunabilecek bütün insanlar aynı teknenin içindeyse, o zaman teknenin iyi çalışmasını, kaliteli olmasını isteyen sesler de güçlü çıkacaktır. Ama eğer isteyen, parası olan, tekneyi terk edebiliyorsa, o zaman teknedeki yaşamın kalitesi giderek düşer ve teknenin sonunda batmasına kadar götürebilir. Ö. Madra: Yani bir hurdadan ibaret kalması tehlikesi var. Ç. Keyder: Evet. Genel Sağlık Sigortası na genel dedikten sonra, bir grup insanın sistemin dışında kalmasına izin vermek, hatta bu prim sistemi dolayısıyla onların dışarıda kalmasını özendirmek durumu ortaya çıktığı zaman Genel Sağlık Sigortası nın kalitesi de daha çok düşecektir. Vaktimiz de bitmek üzere, bitti hatta. Son bir şey sorayım Çağlar.. Ç. Keyder: Pardon ama Ömer, bir nokta var orada, onu da söyleyeyim. Ö. Madra: Evet, lütfen. Ç. Keyder: Şimdi, bütün bu projenin, taslağın bir de yoksullukla ilgili kısmı var. Ö. Madra: Ben de onu soracaktım. Ç. Keyder: Projeye göre prim veremeyecek insanlar olacaktır, onların primini devlet karşılayacaktır. Yani şu andaki Yeşil Kart uygulamasına benzer bir olay. Bu prim vermeme durumu bir şekilde yoksulluğun tescil edilmesi anlamına geliyor. Biliyoruz ki şu andaki Yeşil Kart uygulamasında da muazzam sorunlar var. Sorunlar olmasa dahi, nüfusun bir kısmının, kalkıp da bakın biz yoksuluz diye, kendi kendilerini yoksul diye tanımlamalarının çok sakıncalı bir şey olduğunu biliyoruz. Yani bu da demin sözünü ettiğimiz aynı tekneden olmama anlamına geliyor. Ç. Keyder: Biz yoksuluz türünde farklı bir kategorileştirme olur ve bunun çeşitli sosyolojik, siyasi, psikolojik boyutları vardır. Genel Sağlık Sigortası olması gereken bir şeyin genelliğini, böyle bir yoksul kategorisi oluşturarak nüfusu, eşit hizmet alması gereken vatandaşları, bölerek çok büyük çapta zedelemek söz konusu. Bütün bunlardan yola çıkarak, bizim şu andaki projemizin boyutları çerçevesinde söylemek istediğimiz şu: bu prim olayına sakın girmeyin. Sağlık hizmeti tamamen bir temel hak olarak görülmeli ve temel hak olarak 5

6 görüldüğü için de bu tür bölünmelere, farklı sınıflandırmalara yol açmamalı. Bu temel hakkın evrensel olarak verilebilmesi için tek bir yol vardır, o da sağlık harcamalarının primlerden vesaireden değil de devletin merkezi bütçesinden, yani vergi gelirlerinden karşılanmasıdır. Bunun için de gerek sivil toplum kuruluşlarının gerekse çeşitli akademik çevrelerin de bastırması gerekiyor herhalde. Ç. Keyder: Ümit ederim. Şu anda işin içinde maalesef pek fazla sivil toplum kuruluşu gözükmüyor; fakat bu kadar büyük bir dönüşümün arifesinde ümit ederim bu konuda daha çok ses çıkar. Şu da unutulmamalı, sistemin prim çerçevesinden çıkarılıp daha çok vergilerden finansmanına doğru gitmesi zaten oluşuyor. Bizim toplum ve istihdam yapımıza daha çok benzeyen Güney Avrupa ülkelerinde prim olayından vergiye doğru gitme eğilimi son 20 senedir gözüküyor. Genel olarak istihdamın belli olmadığı, kayıtsız gelirin çok daha önem kazanmaya başladığı bir dünyada, bu primlerden finansman meselesini bir an önce bırakıp, olayın genel bütçeden, merkezi olarak toplanan vergilerden nasıl finanse edileceği üzerinde düşünmek gerekir. Ö. Madra: Çok teşekkür ederiz. Konuşmaya devam edeceğiz bu konuda. Ç. Keyder: Ben teşekkür ederim. Hoşçakalın. 6