Doç.Dr. Süleyman KALELİ Tıp Fakültesi Öğr.Üyesi

Transkript

1 Doç.Dr. Süleyman KALELİ Tıp Fakültesi Öğr.Üyesi

2 Ulusal davranış kuralları (etik), ulusal esaslarla ve özgür düşüncelerle beslenmeli ve buna destek olunmalı. Gazi M. Kemal ATATÜRK 2

3 Özerklik, Yararlılık; Zarar Vermeme, Dürüstlük, Gizlilik, Adalet Sadakat. 3

4 Özerklik, kelimenin gerçek anlamında kişinin kendi adı olması demektir; yani başkalarının çizdiği yolları sorgusuz sualsiz izlemek yerine, kişinin kendi deneyimi temelinde kendi adına konuşması demektir. 4

5 Bilgilendirilmiş onam, hastaların tedavilerin olası sonuçları, alternatifleri ve riskleri hakkında bilgilendirildiği ve tedaviye özgür bir şekilde izin vermelerinin gerektiği bir süreçtir. Belirli tedavi ve prosedürler karşısında hastanın bireysel özerklik hakkının yasal bir şekilde korunmasını sağlar. 5

6 Bilgilendirilmiş onam kavramı, tıbbi bakım planına ilişkin izlenecek eylem yolunun tercih edilmesi hakkının özerk bir şekilde hastalara verilmesidir. Bu durum genellikle cerrahi girişimler ve karmaşık tıbbi prosedürlerle ilişkili olarak tartışılır. Bilgilendirilmiş onam, ileride daha detaylı bir şekilde ele alınacaktır. 6

7 Paternalizm, sözlük anlamıyla babacan tarzda hareket etmek anlamına gelen cinsiyet odaklı bir terimdir. Geleneksel anlayışa göre, babacan eylemler arasında liderlik, koruyucu bir şekilde karar verme, koruma ve disiplin gibi rol davranışları bulunmaktadır. Hemşirelikte yaygın olarak kullanılan şekliyle paternalizm kavramı olumsuz anlamlar çağrıştırır. 7

8 Özellikle de itaatkar kadın rollerine karşı baskın erkek rollerine ilişkindir. Aşağıdaki tartışmada, cinsiyet temelinden kaçınmak için, paternalizm kelimesiyle paralel bir anlam taşıyan fakat çift cinsiyetli bir terim olan parentalizm kullanılmıştır. 8

9 Sağlık bakımı alanında parentalizm kavramı, çoğunlukla, ilgili bireyi algılanan ya da öngörülen bir zarardan korumak amacıyla başkalarının özerkliğini sınırlandıran profesyoneller için kullanılmaktadır. Hastanın karar verme yeteneği azaldığı ya da yetersiz olduğu zaman parentalizm uygunluk kazanır. Eğer mümkün olsaydı, hastanın kendisi için seçeceğine inandığımız eylemi hastanın koruyucusu olarak, onun adına seçmemizdir. 9

10 Örneğin, bireylerin yaralanmaya karşı korunmayı tercih edeceğini varsayarız. Bu bağlamda ve hastanın yetersiz olduğuna inanıldığında, kontrolsüz bırakıldığında düşmesi ya da uzaklaşması muhtemel olan yaşlı bir kişinin sınırlandırılmasının gerekliliği haklı görülebilir. 10

11 Hasta hakkındaki gerçek bir endişenin, hastanın özerk kararlar veremeyeceği şeklindeki sağlam temelli bir inanç ile birleştirildiği durumlarda parentalizm kavramı bir savunma biçimi olarak düşünülebilir. 11

12 Bir bireyin yetersiz olduğuna karar vermek için zarar görme riski tek başına yeterli değildir. İyi bilinen hemşirelik liderlerinden yazar Virginia Henderson yatarak tedavi gören bir hasta olduğu döneme ilişkin yaşantısını şu şekilde anlatır: Başka bir hasta ile aynı odadaydım ve daha fazla yatakta kalmaya dayanamıyor, sandalyede oturmak istiyordum. Bu hemşire içeri girdi ve beni sandalyede otururken gördü. "Bayan Henderson eğer bu şekilde davranmaya devam ederseniz sizi bağlamak zorunda kalacağız" dedi. Düşündüm, buyurun deneyin... (Goldsmith, 1992, s.4). 12

13 Bayan Henderson hastanede kaldığı sırada 94 yaşında olmasına rağmen kendi kendine karar verebilecek yeterlilikte bulunuyordu. Kararlarının kendilerine zarar vereceğinin tahmin edildiği durumlarda bile yeterli kişilerin özerk bir şekilde davranmasına izin verilmelidir (Quinn & Smith, 1987). Yeterli kişilerin başkalarına zarar verecek şekilde hareket edebileceği durumlarda bir istisna yapılarak özerk davranmasına izin verilmemelidir. 13

14 Paternalizm terimi hemşireler arasında genellikle olumsuz duygular uyandırır. Bunda, geçmişte hasta özerkliğinin yarar sağlama adı altında çoğu zaman ihlal edildiği gerçeği kısmen etkilidir. Profesyoneller bazen, profesyonel bilgileri sayesinde sadece kendilerinin sağlık bakım kararı verebileceğine ve hatta hastalar adına karar vermek için gereken tek bilginin profesyonel bilgi olduğuna yönelik tehlikeli bir varsayımda bulunur. 14

15 Bu tür bir anlayış, belki fiziksel sonuçlarla ilgisiz olan ancak kişiyi bir bütün olarak etkileyebilecek çoklu faktörleri gözden kaçırmamıza neden olur. Bu faktörlerden bazıları ekonomik etkenler, yaşam biçimi, değerler, rol, kültür ve spiritüel inanışlardır. Karar verirken bütün olası faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Bu durum, hastanın özerk bir şekilde karar verme sürecine katılmasını gerektirir. 15

16 Paternalizm kavramının hemşirelik literatürü ve tıbbi literatürde ele alınış biçimlerini karşılaştırmak ilginç sonuçlar doğurur. Hemşirelik literatürü paternalizm kavramını genellikle olumsuz yönde tanımlar. Hemşireler çoğu zaman paternalizmi özerkliği engelleyen bir davranış olarak düşünür. Diğer yandan tıbbi literatür paternalizmi yardımsever bir özellik olarak ele alır. Aşağıdaki paragraf bu duruma işaret etmektedir. 16

17 En güçlü şekli ile paternalizm ilkesi bireye yarar sağlayacak durumlarda bireyin özerkliğini sınırlandırmayı haklı göstermektedir. Böyle bir durumda amaçlanan sadece kişinin kendisine zarar vermesini engellemek değil, aynı zamanda onu olumlu yönde teşvik etmektedir. Bu ilke, eylemlerimizin başka bireylerin bilinen istekleriyle uyuşmadığı durumlarda bile geçerli olabilir (Munson, 1992, s.43). 17

18 Sizin hiçbir katkınız olmaksızın başka biri sizin adınıza karar verdiğinde nasıl hissedersiniz? Hemşireler ve doktorlar sağlık bakımı biliminde daha bilgili oldukları için, hastanın katılımı olmaksızın onun sağlık bakım süreci hakkında karar almaları uygun olur mu, olursa ne zaman? 18

19 Paternalizm kavramına ilişkin inanışlar hakkında hemşirelik camiası ve tıp camiası arasındaki farklılıklar muhtemelen; tarih, kültür ve cinsiyet faktörüyle ilişkili olabilir. Sağlık bakım kararını vermede paternalizmin uygunluğu hakkında görüş birliğine ulaşabilmek için disiplinlerarası tartışılması gerekir. Parentalizm kavramının kullanımı olumsuz cinsiyet temelinden kaçınmaktadır, dolayısıyla tartışmalarda bu kavram kullanılmalıdır. 19

20 İtaatsizlik teriminin, genel olarak, hastanın sağlık bakım etkinliklerine katılma noktasında isteksiz olması durumunu ifade ettiği düşünülmektedir. Bu tanım, sağlık bakım profesyoneli tarafından planlanan ancak hasta tarafından yerine getirilmesi gereken bir plana hasta katılımının olmamasını çağrıştırmaktadır. 20

21 Profesyoneller tarafından planlanan ve hastalar tarafından yerine getirilmesi gereken etkinlikler arasında, ilaçları belirlendiği gibi alma, terapötik ya da kilo kaybettirici diyetin sürdürülmesi, düzenli olarak egzersiz yapma ve sigarayı bırakma bulunmaktadır. İtaatsizlik, hastanın olduğu kadar hemşirenin de başarısızlığını gösterebilmektedir. 21

22 İtaatsizlik ve itaatsiz hastanın bakımı hakkındaki tartışmalar iki noktada odaklanmaktadır. Birincisi, başarı için hastanın sağlık bakım planına özerk bir şekilde katılımı gereklidir. Hastalar sağlık bakım terapilerindeki tercihlerden ve tedavi olmamanın sonuçlarından tam olarak haberdar olduğunda ve sağlık bakım kararları vermeye yönelik teşvik edildiklerinde. bunları sahiplenmeleri ve sonuç olarak da bakım sürecine katılmaları muhtemeldir. 22

23 Çoğu zaman hemşireler bilimsel bilgilerle uyumlu olan ancak hastalara mantıklı gelmeyen bakım planları geliştirebilmektedir. Planın oluşturulması sürecine hasta özerk bir şekilde katılmadığında hemşireler dikkatsiz davranmaktadır. İkinci olarak, hemşireler ve diğer sağlık profesyonelleri hastaların bakım planlarına uyma becerilerini değerlendirmelidir. 23

24 Hastalar kaynak eksikliği, bilgi eksikliği, aile üyelerinden destek eksikliği, psikolojik faktörler ve önerilen bakım planı ile uyumlu olmayan kültürel inançlar gibi çeşitli nedenlerden ötürü planlara uymayabilir. Hastaların bakım planına uymadığı durumlar doktor odalarında ve acil bölümlerinde her gün görülmektedir. 24

25 Çoğu zaman hastalara çok pahalı ilaçlar verilmektedir. İlaçları almadıkları için aynı belirtilerle tekrar hastaneye geldiklerinde ayrım yapılmaksızın itaatsiz olarak tanımlanmaktadırlar. Bu problem itaat ile ilgili değildir; problem sağlık bakım profesyonellerinin hastaların bakım planına uyma becerisini değerlendirmede gösterdikleri ihmalkarlıktan kaynaklanmaktadır. 25

26 Hastaların iyi bir şekilde bilgilendirildiği ve bakım planını uygulama becerilerinin olduğu, ancak buna rağmen plana uymadığı durumlarda ne yapmamız gerekir? Verilen talimatlara - örneğin sigarayı bırakmauymayan hastaları reddeden doktor hikayeleri sürekli anlatılmaktadır. Kısıtlı kaynakların olduğu bir ortamda bu konu, üzerinde durulmaya değer bir nitelik taşımaktadır. 26

27 Hemşirelere yönelik etik kodlar evrensel olarak bireylere ve bireysel tercihlere saygı göstermektedir, sosyal ve ekonomik nedenler tarafından sınırlandırılmamaktadır. Dahası, hemşireler, hastaların geçmiş yaşantıları, gelenekleri, tutum ve inançlarındaki farklılıklardan etkilenmemelidir. 27

28 Sağlık bakım uygulamaları hastaların geçmiş yaşamlarının, geleneklerinin ve inançlarının ayrılmaz bir parçası olduğu için, hastaların, sonucu ne olursa olsun, bakım planına katılmayı reddetme hakkı vardır ve bu durum hemşire tarafından sağlanan bakımı etkilememelidir. Sonuç olarak, sağlık bakım uygulamalarına yönelik tercihler hastalara aittir. 28

29 Hastalara tercih yapma olanağı verildiğinde hemşirelerin istemediği kararları almaları durumunda bu durum olumsuz olarak değerlendirilmemelidir. Ehliyetli bireylerin özerk tercihler yapma inancını dile getiren profesyonellerin yapılan tercihler hakkında yorum yapmaları ve sonuç olarak da hastaları itaatsiz olarak nitelendirmeleri uygun değildir (Nathaniel, 2000). 29

30 Nitelikli Sağlık Hizmeti Alma Hakkı Seçim Yapma Hakkı Kendi Kaderini Belirleme Hakkı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yasal Yeterliliği Bulunmayan Hastaya Yaklaşım Hastanın İsteğine Karşın Yapılan Girişimler Bilgilenme Hakkı Gizlilik Hakkı Sağlık Eğitimi Hakkı Onurunu Koruma Hakkı Dini Destek Hakkı 30

31 MOLA 31

32 Yararlılık ilkesi, hemşirelerin hastalara yarar sağlayacak bir şekilde davranmasını gerektirir. Hemşirelerin yararlı bir şekilde davranma yükümlülüğü bulunmaktadır ve yarar sağlayan eylemler ahlaki ve yasal açıdan profesyonel rolün gerektirdikleridir (Beauchamp & Walters, 2002). 32

33 Yararlılık ilkesinin hedefleri hemşireliğin koşullarını ve gerekçesini oluşturur. Toplumun hemşirelik mesleğine, bireylerin de belirli hemşire ve sağlık bakım birimlerine duyduğu güvenin temelini oluşturur. Bu ilke açık gibi gözükebilir ancak aslında çok karmaşıktır. Yararlılık kavramı düşünüldüğünde akla bazı sorular gelmektedir. 33

34 Yararlılığı nasıl tanımlayabiliriz- iyi olan nedir? Neyin iyi olduğunu sübjektif yolla mı objektif yolla mı belirleyeceğiz? İnsanlar neyin iyi olduğu konusunda hemfikir olmadığında kimin görüşü geçerli olacaktır? Yararlılık mutlak bir yükümlülük müdür, eğer öyle ise bu yükümlülüğün derecesi nedir? 34

35 Aşırı hasta özerkliğine yönelik eğilim yararlılık yükümlülüklerine karşı ağır mı basmaktadır? Veatch'ın (2000) sorduğu gibi, "Amaç gerçekten hastanın bir bütün olarak iyi olmasını sağlamak mıdır? Yoksa amaç sadece hastanın tıbbi olarak iyi olmasını sağlamak mıdır?. Uygulama yaparken bu noktaları aklımız da bulundurmalıyız. 35

36 Hemşireler ve Hekimler, hastalar ve halk için en iyisini yapma sorumluluğundadır. Bu sorumluluk, hastanın iyileştirilmesi ve toplumsal sağlığın korunması şeklinde olur. Bireysel bakımdan sağlık hizmetleri belki sadece hasta olan kişilere yönelikmiş gibi algılanabilir ama sonuç itibariyle herkesin hasta olma ihtimali vardır ve bu hizmetlerden herkes yararlanmalıdır. Bu bakımdan hekimler hastaların lehine tıbbi bakımdan ne gerekiyorsa onu yapmak durumundadırlar. 36

37 1. İyilik Yap ya da İyiliği Destekle 2. Zararı Engelle 3. Kötülüğü ve Zararı Ortadan Kaldır 37

38 İlk olarak iyilik yapmalıyız ya da iyiliği desteklemeliyiz (Beauchamp / Childress, 2001). İyiliğin pek çok farklı tanımı olabileceği gerçeği kabul edildiğinde bile, hemşirelerin niyetinin genelde iyilik yapmak olduğunu varsayım ak güvenli bir yol olacaktır. Zaman zaman, sürece dahil olanların neyin iyi olduğuna karar veremediği durumlarda bazı sorunlar ortaya çıkmaktadır. 38

39 Örnek olarak ağır, acılı ve öldürücü bir hastalık geçiren hastanın durumunu ele alalım. Bazı kişiler hayatın kutsal olduğuna ve ne pahasına olursa olsun devam ettirilmesi gerektiğine inanır. Diğerleri ise, ölümün acı veren ve bağımlı olarak devam eden bir hayata tercih edilebileceğine inanır. Belirli durumlarda iyinin ne olduğunun belirlenmesi yapılacak eylemi en azından kısmen etkileyecektir. 39

40 Yararlılık ilkesi aynı zamanda kötü ve zararlı şeylerin önlenmesini gerektirir (Beauchamp & Childress, 2001). Aslında, bazıları zarar vermemenin ve zararı engellemenin ya da ortadan kaldırmanın iyilik yapmaktan daha önemli olduğuna inanır. Hemşireliğe ait tüm etik kodlar zararı engellememizi ya da ortadan kaldırmamızı gerektirir. 40

41 Örneğin, Uluslararası Hemşireler Konseyi (ICN) Hemşirelik Etik Kodları (2006) şöyle demektedir: "Hemşireler, iş arkadaşları ya da başka biri yüzünden bakımları tehlike altında olduğunda bireyleri, aileleri ve toplumu korumak adına gerekli eylemi gerçekleştirir". Benzer bir şekilde, Kanada Hemşireler Birliği (CNA) Diplomalı Hemşireler için Etik Kodları (2002) şöyle söylemektedir; 41

42 Hemşireler etik olmayan davranıştan, yetersiz ya da güvenli olmayan bakımdan şüpheler tip bir eylemde bulundukları zaman sonraki bakım süreçlerinde karşılaşılabilecek olası zararları ve hizmet verdikleri bireyin iyilik halini göz önüne almaya primer önem vermelidirler. 42

43 Meslektaşlarının davranışları ya da bakım ortamındaki şartların güvenliği konusunda haklı endişeleri olduğu durumlarda durumu dikkatlice gözden geçirmeli ve sorunu çözmek adına bireysel olarak ya da başkalarıyla işbirliği yaparak harekete geçmelidir. 43

44 Benzer şekilde, Amerikan Hemşireler Birliği (ANA) Hemşirelik Etik Kodları (2001) bu gibi durumlarda hemşirelerin sorumluluğuna ilişkin gayet açık bir tutum sergilemektedir: "Hastanın bir savunucusu olarak hemşirelerin, sağlık bakım ekibi ya da sağlık bakım sisteminin herhangi bir üyesi tarafından yapılacak herhangi bir ehliyetsiz, etik dışı, gayrimeşru ya da düzensiz uygulamaya ya da hastanın haklarını ya da çıkarlarını tehlikeye atan hareketlere karşı tetikte olması ve uygun eylemlerde bulunması gerekir. 44

45 ANA'nın Hemşirelik Etik Kodları (2001) zararı ortadan kaldırma noktasında da çok açıktır. Uygulanabilecek adımlar: şüpheli uygulamayı gerçekleştiren kişiye uygulamadan dolayı kaygı duyulduğunun belirtilmesi; uygulamanın kurum içinde gerekli mercilere bildirilmesi ve eğer uygulama düzeltilmezse ilgili profesyonel örgütlerin uygulama komiteleri ile tescil kurulları diğer mercilere bildirilmesidir. 45

46 Sonuç olarak; Kişi daha fazla sayı ya da en büyük mutluluk için en iyi olası sonucu sağlamalıdır (yararlılık). Şefkatli eylem baba gibi (paternalistik) ya da anne gibi davranmayı (maternalistik) tetikleyebildiği için etik açıdan savunulamayacak tutum ve davranışlardan kaçınmalıdır (özerkliğe saygı). 46

47 1. Şule Ecevit Alpar, Nefise Bahçecik,Ükke Karabacak (Çeviri Editörleri) Çagdaş Hemşirelikte Etik 2. Etik, Ahlak ve Mesleki Davranış İlkeleri. TMMOB Elekt. Müh.O.Etik Komisyonu 3. TTB-UDEK Etik Çalışma Grubu. Uzmanlık Dernekleri İçin Etik Kılavuzlar MEGEP (Meslekî Eğitim Ve Öğretim Sisteminin Güçlendirilmesi Projesi) Tüm Alanlar, Meslek Etiği 5. Nermin Ersoy. Onkoloji Hemşiresinin Etik İkilemleri / Yükümlülükleri.XVIII.Ulusal Kanser Kongresi NOT. Bilgiler eğitim amaçlı kullanılmıştır. 47