Hastanede Gelişen Pnömoni. Ayşın Şakar Coşkun

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Hastanede Gelişen Pnömoni. Ayşın Şakar Coşkun"

Kudret Baydar
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Hastanede Gelişen Pnömoni Ayşın Şakar Coşkun

2 Tanımlar HGP VIP HGTB VITB SBIP

3 SBIP Son 90 gün içinde iki gün veya daha fazla hastanede yatma Sağlık bakımı için uzun süreli bakım evinde kalma Evde infüzyon tedavisi(annbiyonk dahil) Evde bası yarası bakımı yapılması Son 30 gün içinde hemodiyaliz merkezine tedavi amaçlı devam etme Aile bireylerinde çok ilaca dirençli bakteri infeksiyonu varlığı

5 Etkenler ipuçları İnfluenza infeksiyonu, koma, kafa travması, merkezi sinir sistemi cerrahisi, diabet, böbrek yetmezliği: S. aureus Acinetobacter türleri direnç!!!! Birden fazla etken Hastane, servis, yoğun bakıma göre farklılık

6 Yüksek riskli çok ilaca dirençli bakteriler P. aeruginosa Acinetobacter spp S. maltophilia MRSA

7 Yüksek riskli çok ilaca dirençli bakteri risk faktörleri Son 90 gün içinde AB kullanımı Hastaneye yayşın 5. günü ve sonrasında pnömoni gelişmesi Toplumda ve hastanın tedavi edildiği birimde yüksek AB direnci olması Bağışıklığı baskılayıcı tedavi ve/veya hastalık SBİP kriterleri olması

8 Mortaliteyi ar]ran risk faktörler HGPnin uygun olmayan AB ile tedavisi Önceden AB kullanımı Hastaneden veya yoğun bakımda yayş süresi Uzamış mekanik vennlasyon Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon MulNlober- bilateral infiltrasyon Alca yatan hastalığın ağırlığı (APACHE II; SAPS) Ağır sepsis, sepnk şok, MODS İleri yaş (65 ve üstü) Ağır solunum yetmezliği (PaO2/FiOz<240)

9 Tanı Klinik, radyolojik, mikrobiyolojik Akciğer grafide infiltrasyon +2 >38 ateş Lökositoz veya lökopeni Pürülan sekresyon Oksijenasyonda bozulma

11 Örnek al Balgam, DTA, ETA Plevra sıvısı Kan

12 DTA: BAL: 10 4 Korumalı rrça: 10 3 NegaNf prediknf değeri daha yüksek Hangi yöntem daha uygun??

14 Uygun antibiyotik yaşam kurtarır Çoklu ilaç direnci risk faktörü yoksa Seftriakson (2gr/g) Ampisilin-Sulbaktam (3 grx4) Levofloksazin (750 mg/g) veya Moksifloksazin (400 mg/g) Ertapenem (1 gr/g)

15 Çoklu ilaç direnci risk faktörü varsa Sefepim (3X2gr, 3 saat) veya Seftazidim (3X2 gr) İmipenem (4X500mg,1 gr) veya meropenem (3x1-2gr, 3 saat) Piperasilin-tazobaktam (3x4.5 gr, 4 saat) + Ciprofloksazin(3x400 mg) veya Levofloksazin (750 mg/g) Gentamisin, Tobramisin (7mg/kg)veya Amikasin (20mg/kg) TEK DOZ Kolistin + MRSA risk faktörleri varsa Linezolid-Vankomisin

16 P. aeruginosa Sefepim+Amikasin Ciddi infeksiyonda: Beta laktam +Aminoglikozid veya kinolon Karbapenem direnci: Kolistinli kombinasyon

19 Pseudomonas aeruginosa Gentamisin, Pip/tazo, seuazidim, sipro duyarlı

21 Acinetobacter spp Karbapenemler Ampisilin-sulbaktam Sefaperazon-sulbaktam Polimiksin E (kolistin) Amikasin-tobramisin Seftazidim Sipro-levo-ofloksazin tigesiklin

22 Acinetobacter baumanii Kolistin+RİF, amikasin, karbapenem, doksisiklin Kolistin dirençli ise Kolistin+sulbaktam Kolistin+tigesiklin sinerjik değil Nebulize AB tartışmalı

23 Ateş yüksekliği Öksürük Nefes darlığı Yoğun Bakım - Ya-ş Yakınma 23

48 yaşında kadın 6 ay önce DERMATOMYOZİT tanısı ve tedavisi Halsizlik, yorgunluk, eklemlerde şişlik ve ekstensör yüzlerinde yaralar MeLlprednizolon ve AzaLoprin 1 ay

24 48 yaşında kadın 6 ay önce DERMATOMYOZİT tanısı ve tedavisi Halsizlik, yorgunluk, eklemlerde şişlik ve ekstensör yüzlerinde yaralar MeLlprednizolon ve AzaLoprin 1 ay önce İç Hastalıkları Romatoloji Kliniği ne ya-ş Dermatomyozit+Akciğer tutulumu PULS Steroid ve Siklofosfamid tedavisi Ateş yüksekliği Geniş spektrumlu anlbiyolk tedavisi 24

25 İÇ HASTALIKLARI YOĞUN BAKIM: O 2 tedavisine yanıtsız Hipoksemik solunum yetmezliği Öykü ENTÜBASYON GÖĞÜS HASTALIKLARI YOĞUN BAKIM İdeal ağırlık: 58 kg Arter kan gazı: (CMV, VT=360, PEEP=8, f=25, I:E=1:2, FiO 2 =%60) ph: 7.45 PaO 2 : 64 mmhg PaCO 2 : 36 mmhg HCO 3 : 26 meq/lt SaO 2 : %93 PaO 2 /FiO 2 :

26 GÜN

yetmezliği ARDS Fizik muayene: Bilinç açık, oryante,

1 C Akciğer oskültasyonu; bilateral dağınık kaba raller

27 Yoğun Bakım 0. gün Bağışıklığı baskılanmış olguda pnömoni Solunum yetmezliği ARDS Fizik muayene: Bilinç açık, oryante, koopere, siyanolk. KB:111/75mmHg, KN:126/dk, Ateş: 38.1 C Akciğer oskültasyonu; bilateral dağınık kaba raller Hemogram ve Biokimya: Lökosit: 5650/mm 3, Nötrofil: 5380/mm 3 CRP: 7.85 mg/dl PCT: 4.98 ng/ml LDH: 1701 U/L Mekanik VenLlasyon: Spontan mod; FiO 2 : %70-60 PS:12-10 PEEP:10-8 AnLmikrobiyal tedavi: Meropenem Kaspofungin devam 27

28 Yoğun Bakım 0. ve 1. günler Örneklemeler ve sonuçları: Mini- BAL- bakteriyoloji: Üreme yok Mini- BAL: ARB(- ) Mini- BAL (mikoloji): Üreme yok Mini- BAL PcP- PCR: PoziNf Mini- BAL CMV- DNA: PoziNf Mini- BAL galaktomannan: NegaNf Kan kültürü: Üreme yok Kan CMV- DNA: PoziNf (3251 IU/ml) Kan galaktomannan: NegaNf 28

29 Yoğun Bakım 1. ve 2. günler AnL- mikrobiyal tedavi: Gansiklovir Trimetoprim sulfametoksazol MeLlprednizolon (80mg) eklendi 29

30 Göğüs ağrısı Hipoksemide derinleşme Cilt al- amfizemi Yoğun Bakım 3. gün Akciğer grafileri 30

31 3. GÜN

32 GÜN

33 Yoğun Bakım İzlem 3. GÜN: Hemogram ve Biokimya: Lökosit: 4320/mm 3, Nötrofil: 4000/mm 3 CRP: 7.57 mg/dl PCT: 1.44 ng/ml ETA: Üreme yok 7. GÜN: Hemogram ve Biokimya: Lökosit: 4600/mm 3, Nötrofil: 4260/mm 3 CRP: 3.37 mg/dl PCT: 0.34 ng/ml ETA: Üreme yok 33

34 Yoğun Bakım İzlem AnL- mikrobiyal tedavi: Meropenem Kaspofungin 14 güne tamamlanarak kesildi MeLlprednizolon (40mg) azaloldı Örneklemeler: Hatada 2 gün; kan CMV- DNA ve kan galaktomannan 34

35 Yoğun Bakım 10. gün Ateş, sekresyon ar-şı Hipoksemide derinleşme Sedasyon gereği kontrollu mod SepLk şok noradrenalin Akciğer grafisi Solunum yolu ve kan kültürleri Hemogram ve Biokimya: Lökosit: 4280/mm 3, Nötrofil: 4100/mm 3 CRP: 33.7 mg/dl PCT: 3.4 ng/ml 35

36 10. GÜN CPIS:

37 KolisLn ve Tigesiklin eklendi Mikrobiyoloji sonuçları: Kan kültürleri: Üreme yok ETA: Acinetobacter baumannii (10 6 cfu/ml) Tedaviye devam VenLlatör ilişkili pnömoni Ciddi sepsis 37

Nötrofil: 8010/mm 3 CRP: 27.35 mg/dl PCT: 1.

38 Yoğun Bakım İzlem 13. GÜN: Hemogram ve Biokimya: Lökosit: 8390/mm 3, Nötrofil: 8010/mm 3 CRP: mg/dl PCT: 1.65 ng/ml ETA: Acinetobacter baumannii (10 5 cfu/ml) 17. GÜN: Hemogram ve Biokimya: Lökosit: 2890/mm 3, Nötrofil: 2730/mm 3 CRP: mg/dl PCT: 1.2 ng/ml ETA: Flora 38

39 13. GÜN CPIS:

40 17. GÜN CPIS:

41 Yoğun Bakım İzlem Dermatomiyozit ve Akciğer tutulumu İmmunsüpresyon zemininde pnömoni (CMV, PcP) ve ARDS MV al-nda akciğer hasarlanması (Mediasten amfizemi, pnömotoraks) Geç başlangıçlı venllatör ilişkili pnömoni Eksitus (19. gün) 41

42 Tedavi prensipleri Erken ve uygun tedavi HGP gelişen servis- yoğun bakım ünitesinin flora ve direnç durumu Parenteral tedavi İki beta laktam kombinasyonu önerilmez Standart tedavide glikopepndler yok Vankomisin- teikoplanin- linezolid

43 Tedavi yanıy Süre 7 güne kadar kısalylabilir Ateşsizlik, lökositozda düzelme, oksijenasyonda iyileşme KPİS CRP, prokalsitonin

45 Mesajlar Tedavi öncesi kültür, uygun şartlarda Hemen tedavi başla, uygun tedavi başla Surveyans bilgileri Çok ilaca direnç risk faktörleri varlığına göre seçim yap KPİS, CRP, prokalsitonin Yatak başı yukarıda, subglottik aspirasyon

Benzer belgeler

Türk Toraks Derneği. Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni (HGP) Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi.

Türk Toraks Derneği. Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni (HGP) Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni (HGP) Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR