ÇENE, YÜZ BÖLGESİ NEVRALJİK AĞRILAR, TANI VE TEDAVİLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı ÇENE, YÜZ BÖLGESİ NEVRALJİK AĞRILAR, TANI VE TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ece ŞENGÜN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR

2 ÖNSÖZ Eğitimim boyunca ve bu tezi hazırlamamda bana destek veren değerli hocam Prof. Dr. Turgay SEÇKİN e ve sevgili Dr. Onur ÖZTATAROĞLU na, her zaman yanımda olan İnt. Dr. Şahin KAYA ya teşekkür ederim. Ayrıca eğitim ve öğretim hayatım boyunca maddi ve manevi desteklerini benden esirgemeyen annem Behice, babam İsmail ve kardeşlerim Pelin, Emre ŞENGÜN e sonsuz teşekkürler. İZMİR 2015 Stj. Diş hekimi Ece ŞENGÜN

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER N.FASİALİS VE N.TRİGEMİNUS UN İNNERVASYON ALANLARI N. Fasialis N. Temporalis N. Ophtalmicus N. Mandibularis N. Maxillaris KRANİOFASİYAL NEVRALJİLER Trigeminal Nevralji Etyolojisi Fizyopatolojisi Tanı Kriterleri İdiopatik Trigeminal Nevralji Semptomatik Trigeminal Nevralji Herpes Zoster ve Post Herpetik Trigeminal Nevralji Anestezi Doloroza Glossofaringiyal Nevralji Oksipital Nevralji N. İntermedius Nevrajisi Sfenopalatin Ganglion Nevraljisi(Sluder Nevrajisi) ve varyantları 15

4 4.6. Post-Herpetik Fasiyal Nevralji Klinik Bulgular Patoloji Prognoz Risk Faktörleri Postherpetik Nevralji nin Önlenmesi Vegal Nevraljier Semptomlar Tanı Temporomandibuler Eklemle İlişkili Nevralji Servikal Nevrajiler Atipik Fasiyal Nevralji Unilateral Atipik Fasiyal Nevralji Bilateral Atipik Fasiyal Nevralji TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Trigeminal Nevralji Tedavisi İlaç Tedavileri Girişimsel Tedaviler Ekstradural Sensorial Kök Bölünmesi Periferal Nöroktomiler Preganglionik Operasyonlar Gangliolizis Gasser Ganglionuna Alkol,Fenol ve Sıcak Su Enjekte Edilmesi Trigeminal Traktomi 30

5 Mikrovasküler Dekompresyon Alternatif Tedaviler Glossofaringeal Nevralji Tedavisi Oksipital Nevralji Tedavisi N. İntermedius Nevrajisi Tedavisi Sfenopalatin Ganglion Nevraljisi Tedavisi Post-Herpetik Nevralji Tedavisi Vegal Nevraljilerin Tedavisi TME ile İlişkili Nevraljilerin Tedavisi Servikal Nevrajilerin Tedavisi Atipik Fasiyal Nevralji Tedavisi TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 43

6 1. GİRİŞ VE AMAÇ Ağrı genellikle vücut dokusunu tahrip eden veya etme özeliğinde olan durumlarda oluşan ve vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanır şekilde algılanan rahatsız edici bir histir. Ağrı tanı değil bir semptomdur. Yüz bölgesinde ağrı oluşturabilecek patolojiler çok çeşitlidir. Ayrıca hiçbir lezyon olmadığı halde ağrı hissi oluşturabilecek çeşitli faktörler vardır. Stres bu faktörler arasında en önde gelendir. Yüz bölgesi saçlı deri hattı, kulak, alt çenenin ön, yan ve arka kenarı ile çevrili alanı kapsar. Bu bölge içinde oral kavite, nazal kavite ve paranazal sinüsler, gözler, kulaklar ve tükrük bezleri bulunur. Yüz ağrıları birinci sırada bu bölgeyi oluşturan yumuşak doku, kemik doku, sinüsler, eklemler, bezler, sinirler ve damarlardaki patolojilerden kaynaklanır. İkinci sırada ise vücudun diğer bölgelerindeki patolojilere bağlı olarak oluşan ve yüz bölgesine yayılan ağrılar gelir. Frontal kemiğin daha derininde tanımlanan ağrılar ise baş ağrıları kapsamına girerler. (1) Nevralji, sinir ağrısı demektir ve asıl özelliği çoğunlukla küçük bir stimulasyonla veya stimulasyon olmaksızın aniden başlaması ve kısa süreli, şiddetli, keskin nöbetler halinde olmasıdır. Elektrik şokuna benzeyen ağrı genellikle yüzün tek tarafında ve spazmotiktir.(2) Bu çalışmadaki amacımız, diş hekimlerini yakından ilgilendiren, yüz bölgesinde görülen nevraljik ağrıların tanımlanması ve tedavi yöntemlerini incelemektir.

7 2. GENEL BİLGİLER Nevralji özellikleri bakımından birçok ağrılı sendromda görülenlerden ayrıcalı nitelikler taşır. Bu durum kısmen farklı fizyopatolojik mekanizmalarla oluşması nedeniyledir. Yine bu nedenlere bağlı olarak klinik tablo özellikleri ve tedavisi de diğer ağrılı sendromlardan oldukça ayrıdır. Nevraljik ağrı çok kısa süreli (saniyelik) fakat çok şiddetli, şimşekvari, keskin, vurucu bir ağrıdır. Nevraljik ağrı özellikleri şöylece özetlenebilir (3) : a. Çok ani başlar ve çok kısa sürer. (keskin, patlayıcı ağrı) b. Kısa ya da geniş zaman aralıkları ile tekrarlar. Devamlı bir ağrı değildir. (paroksismaldir) c. Ağrı, bir kraniyal ya da periferik sinirin anatomik dağılış alanı içinde algılanır. d. Spontan olarak ortaya çıktığı gibi, derinin belirli ve sınırlı alan ya da noktalarının ağrılı olmayan, dokunma uyarımları ile de ortaya çıkar. Bu noktalara tetik noktalar denir. e. Nevraljik ağrının kesilmesi ile birlikte geçici olarak sinirin anatomik alanı ve tetik noktalarında, uyaranlara karşı duyarlılık azalır. Yani geçici bir refrakter periyot içinde ağrısız rahatlama devreleri bulunur. f. Ağrının oluştuğu alanlarda, kısa süreli motor aktivite (örneğin fasiyal tik), ya da vasomotor aktivite; aynı sinire ait alanda ya da segmental dağılış için ortaya çıkabilir. g. Nevraljik ağrının inervasyon alanı içinde çoğu kez duyumun klinik muayenesi normaldir. (idiopatik türlerde) 2

8 Nevraljik ağrının bu özellikleri başlıca şu klinik sendromlarda görülür (4) : 1. Trigeminal ve glossofaringiyal nevralji gibi kranio-fasiyal nevraljiler 2. Tabetik ağrı 3. Ağrılı diyabetik nöropati 4. Post-herpetik nevralji 5. Post-rizotomi ağrıları 6. Bazı travmatik periferik sinir lezyonları Bununla beraber, yukarıdaki kinik özelikleri en iyi şekilde üzerinde taşıyan grubu kranio-fasiyal nevraljiler meydana getirirler. 3

9 3. N. FASİALİS VE N. TRİGEMİNUS UN İNNERVASYON ALANLARI N. Fasialis N. Fasialis VII. kranial sinirdir. Hem motor hem de duyusal görevleri vardır. Otonomik fonksiyonlarla ilgili parasempatik teller de içerir. Değişik görevli lifler olmasına karşın asıl görevi yüz kaslarının motor innervasyonudur. Sinir foramen stylomastoideustan kafatası dışına çıkar. Hemen çıktığı yerde, parotis bezinin arka kenarından bezin içine girer. Bezin içinde beş büyük dala ayrılır. (Şekil 1) Bu dallar yüz bölgesinin isimlerini alırlar. (5) Şekil 1: N. Fasialis ve Dalları Beyni pontoserebelar açıda terk eder ve porus acusticus internus da pars petrosa ya girer. Burada önce öne dış yana ve sonra keskin bir kıvrımla arkaya dış yana döner. (n. fasialis in dış dirseği). Dirsekte sensoriyal ganglion genicui bulunur. Pars petrosa içinde aynı adlı kasa giden n. stapedius u ve plexus tympanicus a giden r. Communicans ı verir. N. İntermedius iki dala ayrılır. Bunlar n. petrosus major ve 4

10 chorda tympanidir. Yüz dalları platisma dahil mimik kaslarını innerve eder. Plexus parotideus tan çıkan dallar yelpaze tarzında yüze yayılır (6) : N. auricularis posterior Rr. Temporales Rr. Zgomatici Rr. Buccales Rr. Marjinalis mandibula R.Colli 3.2 N. Trigeminus N. trigeminus V. Kranial sinirdir. Baş bölgesinin asıl duyu ve çiğneme kasarının motor siniridir. En büyük kafa çiftidir. N. trigeminus üç büyük daldan oluşur: 1. N. Ophtalmicus (yalnızca duyu) 2. N. Maxillaris (yalnızca duyu) 3. N. Mandibularis (motor ve duyu) N.trigeminus un üç büyük dalı da ganlion trigemini nin öne doğru uzantıları şeklinde çıkarlar. N. ophtalmicus ve N. maxillaris yalnız sensitif lifler bulundururken, N. mandibuarıs te sensitif ve motor lifler karışık olarak bulunur N. Ophtalmicus Sinus cavernosus un dış duvarından öne fissura orbitalis superior a uzanır ve bu yarığa gelmeden önce N. lacrimalis, N. frontalis ve N. nasociliaris olarak üç dala 5

11 ayrılır. Bunlardan N. lacrimalis, M. Rectus bulbi lateralis ile orbitanın dış duvarı arasında uzanarak glandula lacrimalis e gelir. Bu sinire parasempatik lifler de katılır. Gl. Lacrimalis e dallar verdikten sonra, N. lacrimalis göz kapaklarının dış parçasında, deride ve konjunktivada dağılır. N. frontalis, en kalın daldır ve başlıca üst göz kapağı ve aın derisine yayılır. N. nasociliaris ise angulus tendoneus tan geçerek orbitaya gelir. Burun sırtı, burun boşluğu ve göz küresine sensitif dallar verir N. Mandibularis N. trigeminus un en kalın dalıdır ve hem motor hem sensitif lifler içerir. Foramen ovale den geçerek cavum cranii den çıkar. Öncelikle iki kola ayrılır. Ön kol başlıca motor lifleri içerir. Çiğneme kaslarına dallar verdiği için bu kola N. masticatorius da denir. Arka kolu, N. alveolarıs inferior, N. lingualis ve N. auriculatemporalis olmak üzere üç dal verir N. Maxillaris Sadece sensitif lifler içeren bu dal, ganglion semilunare nin konveks kenarından çıkar. Yüz derisinin maxillayı örten parçalarına ve alt göz kapakları derisine dağılır. Ayrıca üst çene dişleri, dişetleri, sert ve yumuşak damak, sinüs maxillaris ve burun boşluğunun arka parçaları N. maxillaris tarafından innerve edilir. Fossa cranii media da ramus meningicus dalını verir. Foramen rotundum dan geçerek kafatası boşluğundan çıkar ve fossa pterigopalatına ya gelir. Burada yan dallarını verir; 6

12 N. zygomaticus dalı, fissura orbitalis inferiordan geçerek göz çukuruna gelir, burada dış duvarı izleyerek öne ve aşağıya doğru ilerler. Nn. alveolaris superior; maxillanın processus alveolaris inin içinde spongiosada plexus dentalis denilen bir sinir ağı meydana getirir. Buradan çıkan dallar aveolar kemiği, dişler ve dişetine dağılır. N. infraorbitalis; foramen infraorbitale den sonra uç dallarına ayrılır. Alt göz kapağı, burun yan yüzleri ve üst dudakları örten deride dağılır. (8) 7

13 4. KRANİOFASİYAL NEVRALJİLER 4.1. Trigemina Nevralji Trigeminal Nevralji uzun yıllardır bilinen, fizyopatolojisi hala tam olarak anlaşılamamış, ancak ağrının kontrolünde çok çeşitli yöntemlerin uygulandığı ve bir oranda da başarının sağlandığı klinik bir tablodur. Ciddi ve şiddetli bu ağrı sırasında yüz kaslarında hep aynı tarzda oluşan ani kontraksiyon nedeniyle ağrılı tik de denilir. Trigeminal nevralji ilk kez 1671 yılında Fehr ve Schmidt tarafından tarif edilmiştir. (9) Etyolojisi Trigemina nevraljinin açıklaması için ileri sürülen teorilerden hiç biri tam olarak kabul edilebilir nitelikte değildir. Bu nedenle etyolojisi henüz tam olarak bilinmemektedir. Halen tartışılmakta olan bu konu için ileri sürülen nedenler tam olarak ispatlanamamış, tezler ya da gözlemler olmaktan ileri gidememiştir. İleri sürülen teoriler; santral etyoloji ve periferik etyoloji olarak iki grupta toplanır Santral Etyoloji Levy ve Grand, trigeminal nevraljiyi bir Parsiyal Talamik Sendrom olarak kabul etmişlerdir. Wilson, ağrının paroksizminin muhtemelen Trigeminal Aparat içinde olan bazı efferent inhibitör mekanizmalardan origin alan sensorial Epileptiform deşarjlara bağlanmıştır. Bazı yazarlar multipl sklerozla ilişkilendirmişlerdir. King ve arkadaşları periferik dallardaki geniş temas liflerinin elektriksel olarak stimülasyonu ile 5. Kraniyal sinirin Spinal Traktusun kaodal bölgedeki ince ağrı liflerinde aktivite uyarmayı başarmışlardır. Gözlemleri 8

14 sonucunda trigeminal nevraljinin altında yatan mekanizmanın beyin sapında spinal trigeminal yolarda olduğunu ileri sürmüşlerdir. Kugelberg ve Lindblom bir sonraki paroksiz için artan eşik süresince kesin bir refrakter fazın olduğunu bulmuşlardır. Uyarı ile cevap arasında sıklıkla saniyelik bir süre olduğuna işaret ederek nevraljinin santral orjinli olduğunu ileri sürmüşlerdir. List ve Williams ise en iyi açıklamanın nörofizyolojik esaslarla yapılabileceğini ileri sürmüşler ve ağrının paroksizminin beyin sapının Trigeminal sisteminde bulunan patolojik multinöral reflekse bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Bu araştırmacılar trigeminal sistemde sıklıkla bulunan patolojik değişikiklerin, anormal santral eksitatör durumuna neden olan anormal elektrik potansiyali meydana getirdiğine inanmışlardır. Bugün için Trigeminal nevraljinin santral orjinli oduğuna dair gözemlerin yetersiz olduğu kabul edilmektedir Periferik Etyoloji Trigemina sinirin gasser ganglionundan ponsa kadar olan yolu üzerinde karşılaştığı hafif bir bası dahi tirgeminal nevraljiye neden olabilir. Bu yol boyunca sensorial lifler en az üç yerde basıyla karşılaşabilir. Bu bölgeler; gangliondan hemen sonra,petroz kemik apeksi ve sinirin ponsa girdiği yer olarak tanımlanmıştır. Sonuç olarak, trigeminal nevralji arteriosklerotik serebrovasküler hastalığın sonucu olarak ortaya çıkan bir yanıltıcı sendrom olarak kabul edilebilir. (10,11) Fizyopatolojisi Trigemina nevraljide esas olay trigeminal kök boyunca herhangi bir yerde belirli sayıda sinir lifinde oluşan segmental demiyelinizasyon yaşlanmanın normal 9

15 bir hadisesidir. Bununla beraber uzun süreli hafif sinir kompresyonlarında da demiyelinizasyon ilk gözlenen değişikliktir. Sinirdeki bu patolojik değişime bağlı olarak ortaya çıkan ektopik impulslar ve ağrı taşıyıcı iflerin etaptik aktivasyonundan da (impulsun sinapstan değil de lateral kontakt yerinden iletilmesi) bahsedilebilir. Trigeminal nevralji konusundaki literatürlerden anlaşıldığı üzere, kök kompresyonu ve primer bir demiyelizasyon hastalığın oluşturduğu kalın sinir liflerinin demiyalizasyonu, paroksismal trigeminal ağrının teme fizyopatolojik nedenidir. (12) Tanı Kriterleri a. Süresi birkaç saniye ile iki dakika arası değişen yüzde ve frontalde paroksismal ataklar, b. Ağrının birbirini takip eden en az dört karakteristik özelliği vardır 1. trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalına dağılım 2. Ani, şiddetli, keskin, yüzeysel, bıçak saplanması gibi ve yanıcı şekildedir 3. Ağrı şiddetlidir 4. Trigger noktalarına dikkatsizce yapılan uyarılar veya günlük aktivite sırasında; yemek yeme, konuşma, yüz yıkama veya diş fırçalama sonucu oluşur 5. Ataklar arası hasta asemptomatiktir c. Nörolojik defekt d. Atakar hastalarda tipiktir e. Fasial ağrıların hikayesi, fiziksel muayenesi ve gerektiğinde yapılan özel araştırmaları ayırıcıdır (13) 10

16 4.1.4 Sınıflandırılması Trigeminal siniri tutan Trigeminal nevralji teorik olarak dört ana başlıkta incelenir: a. İdiopatik (esansiyel) Trigeminal Nevralji b. Semptomatik (sekonder) Trigeminal Nevralji c. Herpes Zoster ve Postherpetik Nevralji d. Anestezi Doloroza İdiopatik Trigeminal Nevralji Sıklıkla yaşlılarda görülen bir hastalık olup, nadiren genç yaşlarda da görülebilmektedir. Genç yaşta görüldüğünde multipl sklerozun belirtisi olabileceğinden araştırılmalıdır. Semptomları ağrı ve bazen hafif duyu kaybıdır. Ağrı birkaç saniye veya iki dakikadan kısa sürelidir. Elektrik şokuna benzer ve bıçak saplanması gibi çok şiddeti ve tek taraflıdır. Ani, yoğun, keskin başlar ve sonlanır. Ataklar arası ağrısızdır. İnterminant bir hastalıktır. Tetik alan daima ağrı tarafındadır Semptomatik Trigeminal Nevralji Trigemina sensoryal sistemin ezyonlarına bağlı trigeminal nevralji ve benzeri ağrılar ortaya çıkabilir. Beyin tümörleri, multipl sklerozis ve herpes zoster enfeksiyonları ile birlikte veya sonrasında trigeminal nevralji ve benzeri yüz ağrıları görülebilmektedir. 11

17 Herpes Zoster ve Post Herpetik Trigeminal Nevralji Trigeminal sinirin herpes zoster tarafından tutulumu, ağrılı nöropatiye yol açabilir. Yüz ve derin kulak ağrısı, veziküler döküntülerden önce gözlenir. Döküntülerden sonra ağrı devam ederse post herpetik nevraljiden sözedilir. (14) Anestezi Doloroza Anestezia Doloroza sinir veya dallarına yapılan nörolitik bloklar sonucu gelişen tedavi komplikasyonudur. Spinal rizotomiden sonra da benzer ağrı sendromu görülebilir. Fakat trigeminal nevralji veya travmatik sinir yaralanması sonrası uygulanan ablatif lezyonlar sonrası da görülür. Hasta ağrılı uyuşukluktan yakınır. Ağrı, yanıcı, zonklayıcı veya acı şeklinde olabilir. Ağrı tetiklenmez ve devamlıdır. Etkili farmakolojik veya ablatif tedavisi yoktur. Talamus ve internal kapsül bölgesinde derin beyin stimülasyonu tek etkili yöntemdir. (15) 4.2 Glossofaringiyal Nevralji Vagus ve glossofaringeal sinirin somatosensorial dallarının innerve ettiği dilin arka kısmı, tonsil, farenksinlateral duvarı, kulak ve nazofarekste ağrı hissedilir. Bu nedenle buna vago-glossofarengeal nevralji denilmesi önerilir. Dağılımı ve başlangıç uyaranının alışılagelmiş yeri dışında, her yönden trigeminal nevraljiye benzemektedir.(1) Genellikle sinirin medulla oblangata dışında ve juguler foramende subaraknoid alana doğru ilerleyen bir arterin basısı söz konusudur. Bu sendrom genellikle multipl sklerozlu hastalarda da görülebilir. Tonsiler fossa,dil kökü ve farenkste şok benzeri ağrı olur. Kulak veya çene köşesine veya üst dış boyun 12

18 bölgesine yansıyabilir. Tetik alanlar ağrı tanımlanan alanlardır ve çiğneme, yutma, boğaz temizleme, konuşma ile tetiklenir. Ağrı sıklıkla spontan olarak ortaya çıkar. Gossofaringeal sinir, kalp hızı ve kan basıncı düzenlenmesinde etkili olduğundan, nevralji atakları sırasında kardiak aritmiler ve hatta asistoli gibi istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir. Öykü ile ağrının tanımlanması en önemli tanısal yaklaşımdır. Ağrının şekli ve atakların kronolojisi trigeminal nevraljiye benzer. Glossofaringeal nevralji bazen trigeminal nevraljinin mandibuler dalı tutulum ağrısı ile karıştırılabilir. Ayırıcı tanısı, glossofaringeal yapıların uyarılması sonucu, ağrının tetiklenmesi ile yapılabilir. Sinirin juguler foramende bloğu veya farenksin topikal anesteziyle yapılan tetik alan bloğunun ağrıyı kaldırması ile tanı kesinleştirilebilir. (14) 4.3 Oksipital Nevralji Oksipital nevralji suboksipital bölge ve başın arka kısmına yayılan ağrı ile karakterizedir. Hastaların büyük kısmında bu bölge kaslarının disfonksiyonuna bağlı gelişen gerilim tipi baş ağrıları vardır. Bu ağrının yayılımı da oksipital nevralji ile benzerdir. Bu hastalar içinde, gerçek nevraljiform ağrı çok azdır. Oksipital nevraljili hastalar etyolojik olarak iki grupta toplanabilir. Etyolojik nedeni belirlenememiş olanlar, büyük grubu oluşturur. Yapısal patalojisi saptanan olgular daha az sayıdadır. Oksipital sinir travması, servikal artroza bağlı bası(2. Veya 3. Servikal dorsal kökleri tutan) gibi farklı nedenlere bağlı olabilir. Suboksipital bölgeden saçlı deriye yayılan, devamlı acı ve zonklayıcı ağrı ve bazen buna eklenen şok benzeri ağrı tanımlanabilir. Ağrı, saçlı derinin lateraline ve şiddeti ataklarda retroorbital bölgeye de yayılabilir. Ağrı şiddetli olduğu zaman, 13

19 başın arkasında hiperesteziveya dizestezi yakınması olabilir. Ağrı tetiklenmez. Ancak oksipital sinire bası ağrıyı şiddetlendirebilir. Fiziksel ve emosyonel gerilimler presipitan faktörlerdir. Oksipital nevralji olgularda migren veya cluster tipi başağrılarının semptomlarına benzer semptomlar ve otonomik değişiklikler olabilir. Ağrılı bölgenin iyi tanımlanması tanı koydurucu olabilir. Oksipital sinir bloğu tanıya yardımcı olabilir. Migren, cluster ve myofasyal ağrı ile karışabilir. Myofasyal ağrıların stresle ilgili olması, uzun yıllar devam eden ağrı öyküsü vermesi ve suboksipital bölgenin lokal muayenesinde, myofasyal odakların saptanması ile ayırıcı tanı yapılabilir. (14) 4.4. N. İntermedius Nevraljisi VII. Kranial sinirin duysal dalı N. İntermedius dağılımında şok benzeri ağrı ile karakterizedir. Ağrı lokalizasyonu dışında trigeminal nevraljiye benzer. Trigeminal nevraljiye benzer etyolojiye sahiptir. Ponstan birkaç mm uzaklıkta sinirin çapraz basısı olduğu söylenir. Hasta kulakta derinde, interminant, şok benzeri, zonklayıcı ağrıdan yakınır. Kulak kanalında zararlı olmayan uyarılarla veya yutma ve konuşma ile ağrı tetiklenebilir. Ataklar arası ağrısızdır. Nörolojik defisit yoktur. Daima tek taraflıdır. Ek semptom (tinnutus, vertigo, salivasyon, ağızda acı tat gibi) olabilir. Herpetik genikulat nevralji ile karışabilir. Ancak bunarda ağrı sürekli ve yanıcıdır. Ayrıca dış kulak yolu ve kulak kepçesinde, ağrıyı izleyen 1-2 günde, veziküller belirir.(14) 14

20 4.5 Sfenopalatin Ganglion Nevraljisi(Sluder Nevrajisi) ve Varyantları Bu tip nevraljide sfenopalatin ganglionun tutulumu söz konusudur. Genellikle yaş arasında olur. Vasküler karakterlidir dakika süreli şiddetli ağrı krizleri ile karakterizedir. Kadınlarda erkeklerden iki kat fazla görülür. Akut nazofarenjit esnasında ve menapozda sık görülür. Göz, üst çene, dişler, zigoma ve temroral bölgeye yayılan ağrı ile karakterizedir. Başın alt yarımında, göz, mastoidin beş cm arkasına kadar olan bölgelerde hassas noktalar vardır. Paranazal sinüslerin iltihabı da sorumlu tutulmaktadır. Birçok olguda tipik aksırma nöbetleri vardır. Toksemi, anemi, yorgunluk ve heyecan uyarımı arttırır. Dilin 1/3 ön bölgesinde tat duyusu azalmıştır. ( ) 4.6 Postherpetik Fasiyal Nevralji Herpes zoster, hastaların çoğunda dermotomal ağrı ile başlar ve birkaç gün içerisinde tipik dermotomal döküntü gelişir. Bu deri dökünütüsü yaklaşık 2-4 hafta içerisinde iyileşir fakat ağrı sıklıkla döküntü iyileştikten sonra da devam eder. Belirli bir süre devam eden bu ağrı postherpetik nevralji (PHN) olarak adlandırılır. Herpes zosterin en önemli ki kompikasyonu; postherpetik nevralji ve ciddi oküler tutulumdur. Bunlardan PHN herpes zosterin en sık görülen komplikasyonudur. Ağrı kliniğine başvuran hastaların %11-15 ini PHN li hastaların oluşturduğu bilinmektedir. PHN daha önce lezyon kabuklandıktan sonra kalan ağrı olarak tanımlanırdı. Son sınıflandırma sistemine göre; döküntü başlangıcının 30 günü içinde olan ağrı Akut Herpetik Nevralji olarak tanımlanırken, akut periyodun sonundan sonra 3 aydan daha fazla süren ağrı PHN olarak adlandırılmaktadır. 15

21 PHN, Herpes zoster li hastaların yakaşık %10 unu etkilemekle birlikte yaşla doğru orantılı olarak arttığından PHN li hastaların ortalama yaşı 60 lı yaşlardır. PHN 40 yaş üstü hastaların %10 unda 60 yaş üstü hastaların %20-50 sinde görülmektedir. Böye dayanılmaz ağrı yapıp hastaarı yıpratan başka çok az tablo vardır. Hastaların büyük bir çoğunluğu bu zor durumdan kurtulmak için intiharı bile düşünür Klinik bulgular PHN li hastalar tipik olarak deprese duygulanım, uyku bozukluğu, anoreksi, yorgunluk, konstipasyon ve azamış libido gibi vejetatif bulguların eşlik ettiği dayanılmaz bir ağrıdan şikayet ederler. Ağrı; sıklıkla devamlı, yanıcı bir tarzda olup, elektrik şokuna benzer aralıklı ağrılar da vardır. Hiperestezi ve allodini sıklıkla eşlik eder. Hastaların yaşam kalitesi bozulmuştur. Kendilerini adeta inzivaya çeken hastalar hasta bölgelerine en ufak bir dokunuşa bile dayanamayabilirler Patoloji Patogenezi bilinmemektedir. Bununla birlikte otopsi çalışmaları göstermiştir ki beyin ve sempatik gangliyonları içeren duyusal yol tamamen etkilenmiş olabilir. PHN ogularında yapılan az sayıda patolojik çalışmalar; periferik ve santral sinir sisteminde geniş hasarın olduğunu gösterir. Periferik sinir, gangliyon ve duyusal kökte normal yapılarda kayıp ve skar söz konusudur. Olguların çoğunda belirgin fibrozis ile birlikte doku kaybı tespit edilmiştir. Değişikliklerin geri dönüşümlü olduğunu gösteren bir değişime rastlanılmamıştır. 16

22 4.6.3 Prognoz Prognoz kötüdür. Çünkü hastaların en azından %50 sinde şikayetler yıllarca devam eder. Bazen ölünceye kadar sürer Risk Faktörleri İnsidans ve şiddet yaş ile artış gösterir. İlk epidemiyolojik çalışmalarda kadınlarda daha fazla görüldüğü tespit edilmişse de son çalışmalarda fark görülmemiştir. Sinir hasarının şiddetiyle işkili olan prodromal ağrı, PHN gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Akut dönemdeki ağrı şiddetinin de PHN gelişimi ve uzun süreli olması açısından belirleyici olduğuna dair kanıtlar vardır ve son zamanlarda en önemli risk faktörü kabul edilmektedir. Özelikle oftalmik herpes zosterden sonra PHN gelişimi daha fazadır. PHN gelişen hastalarda özellikle akut hastalık döneminde stres, hastalık endişesi ve yorgunluğun daha fazla olduğu tespit edilmiştir. İmmünitesi ilaç veya hastalık yüzünden zayıflamış kişilerin PHN gelişimi açısından risk grubu olduğu ileri sürülmüşse de risk bazı çalışmalarda sağlan bireylerden farklı bulunmamıştır. Diabeti olanlarda da PHN gelişimi sıktır Postherpetik Nevralji nin Önlenmesi Günümüzde tedaviden daha önemli bir hedef haline gelmiştir. Antiviral ilaçlar PHN gelişimini azaltabilmektedir. Asiklovir ile akut dönemde tedavi yapıldığında takip eden 3. Ve 6. Aylardaki ağrı %50 oranında azaltılabilmiştir. Viral hasarın sınırlandırılması, enflamatuar cevabın azaltılması ve iskemik değişikliklerin önlenmesi ağrının devam etmesini önleyebilmektedir.akut dönemde antivirallerin, antienflamatuar steroidlerin uygulanmasının faydalı olduğu düşünülmektedir. Yaşlı 17

23 bireylerde varisela aşısı yaptırılması tartışmalı olmakla birlikte son zamanlarda önerimektedir. (19-20) 4.7 Vegal Nevraljiler Vagus sinirinin iki somatik duyusal dalı, auriküler dal ve superior laryngeal sinir, nevralji ağrısına benzeyen ağrı sendromunun bir bölümü olabilir. Bu sendroma nadir rastlanır. Beyin gövdesini terk eden ve subarachnoid boşlukta jugular foramene doğru çaprazlaşan vagal sinirin üst iflerinin sıkışmasının, vagal nevraljiye neden olduğu düşünülmektedir Semptomlar Nervus vagus nevraljisinin karakteristik özeliği; thyroid kartilada, pyriform sinüste, çenenin sivri köşesinde ve kulağın içinde oluşan şok benzeri, ani ve şiddeti ağrıdır. Ağrı, bazen üst throxa veya çenenin üst tarafına doğru yayılır. Tetikleyici bölge genellikle larynxtir. Atakları; konuşma, yutkunma, esneme veya öksürme başlatabilir. Olaya nervus vagusun diğer bölümleri de karışırsa; hastada hıçkırık, hızlı ve uzun inspirasyon dışında, bütün tipik özelikleri trigeminal nevraljideki gibidir. Glossopharingea ve vagal nevraljinin kombinasyonunun, trigeminal nevralji kadar sık görüldüğü bilinmektedir. 18

24 4.7.2 Tanı Tetikleyici bögedeki konumun tespit edilmesi ile tanı konulmaktadır. Yukarıda vagal sinir için yapılan tanımamalardan ede edilen sonuçlar, aynı zamanda, ağrının yerini tam olarak belirtmektedir. (18) 4.8 Temporomandibuler Eklemle İlişkili Nevralji Genelde kırık sonrası yanlış kaynamış çeneye bağlı, ekemin fonksiyonel bozukluğundan kaynaklanmaktadır. Genç ve orta yaşlı kadınlarda daha sık görülür. Gene olarak neden, dişlerin zamanından önce temasa geçmesi ve kasların buna uyum göstermesine karşılık eklemlerin durumu ve mekanizmasının değişmesidir. Hareket, çiğneme okal ağrıyı uyarmaktadır. Hastaların yarısı, alına, mandibulaya, occipital bögeye yayılan yüz ağrısı ve baş ağrısından da yakınırlar. Belirtiler tek taraflıdır. Fizikse inceleme, papasyona duyarlı Temporomandibuler eklem, ağzı açma ve kapamada güçlük, hatalı kaynamayla ortaya çıkmaktadır. Tedavi, Radial odontojenik düzenlemeyi gerektirir.(18) 4.9 Servikal Nevraljiler Servikal böge vücutta en sık ağrı izlenen alanlardan birisidir. Bunun temel nedeni omurganın en fazla yük taşıyan ve en hareketli yerlerinin bu alanlar olmasıdır. Servikal bögede duyusal innervasyonu olan; epidura venöz yapılar, dura mater, vertebra cisimleri, nöral arkuslar, musküler yapılar, faset eklemler, ligamanlar ve diskler ağrıya duyarlı yapılardır. Boyun mekaniğinde oluşan sorunlar, zorlanmalar bu yapılarda ağrılı sendromlara yol açabilirler. 19

25 Servikal patolojiler; yaralanma, kötü duruş, fazla gerilme, yıpranma ve yırtılma veya hastalık dolayısıyla gelişir. Bu etkenlerden bir ya da daha fazlası boyun ağrısına ve hareket kabiliyetinde azalmalara yol açabilir. Boyun normal hareket kabiliyetinin dışında zorlanırsa, kas ve bağlar gerilir ve yırtılır. Boyun kasları gergin olduğunda kısıtlı hareket ile burkulmaya yol açabilir. Bu tip yaralanma kamçı darbesi (whiplash sendromu) olarak bilinmektedir ve genellikle otomobil kazarında görülmektedir. Kazazede başlangıçta yalnızca hafif bir ağrı hisseder, ancak birkaç saat sonra boyun sertliği ve ağrı (bazen kola vuran ağrı) gelişir. Rahatsızlık birkaç günde en üst düzeye ulaşır, ağrılar üç ay içinde geçer. İyi bir tedaviye nadiren tekrarlar. (21) 4.10 Atipik Fasiyal Nevralji Unilateral Atipik Fasiyal Nevralji Yüzün bir tarafında, çeşitli nedenlere bağlı gelişen, devamlı ve yanıcı veya kramp tarzında ağrılarla karakterize bir fasiyal ağrı tipidir. Kadınlarda ve genç erişkinlerde sıktır. Unilateral atipik fasiyal ağrıda bilinen bir etyolojik faktör yoktur. Nadir olarak, trigeminal sinir veya meninkslerin benign tümörlerinin neden olabileceği bildirilmiştir. Atipik fasial ağrılı hastaların büyük kısmında hiçbir neden saptanmaz iken, olguların çoğunun özellikle önemli psikopatolojisi olan bayanlar olması dikkat çekicidir. Devamlı bir ağrı seyri vardır. Fakat şiddetinde dalgalanmalar olabilir. Nadiren ağrısız intervaller olur. Genellikle yanıcı, acı veya kramp tarzında ağrı 20

26 tanımlanmaktadır. Genellikle trigeminal alanda yayılım gösterir. Bazen, boynun üst kısmına ve kafa derisinin arka kısmına da yayılabilir. Ağrılı alanda önemli derecede hiperestezi, hastalar tarafından tanımlanmaktadır. Ayrıca, dizestezik yakınmalarda eklenmiş olabilir. Tetik alan yoktur. Fakat ağrılı alanların uyarımı ağrıyı arttırabilir. Otonomik fenomen yoktur. Unilateral atipik fasiyal ağrının tüm özelliklerini tanımlayan bir hastada tanıya öykü ile yönlenmek kolay olabilir. Ancak bazı hastalarda, trigeminal nevralji, cluster baş ağrısı veya myofasyal ağrı semptomları eklenmiş olabilir ve bu da tabloyu karıştırabilir. Eğer tanımız Unilateral atipik fasiyal ağrı ise, mutlaka altta yatan tedavi edilebilir bir neden aranmalıdır. Bunun için kraniografi, kafa kaidesinin bilgisayarlı tomografisi, ayrıntılı bir nörolojik muayene, dental ve otorinolaringolojik incelemeler yapılmalıdır Bilateral Atipik Fasiyal Nevralji Etyolojisi bilinmiyor. Her yaşta görülebilir. Kadınlarda sıktır. Ağrı, sürekli ve yanıcı tarzda olup tetiklenmez. Ağrı yakınması hekimler tarafından yüz bölgesinde veya diş hekimleri tarafından sadece ağız içindeki lokalizasyonları ile saptanabilmektedir. Tetik alan yoktur. Duyu muayenesinde, hafif hiperestezi, parestezi veya dizestezi bulunabilir. Hastalarda belirgin psikopatoloji vardır ve psikolojik tedavi uygulanabilir. Hastalarda yapısal bir patoloji saptanamamıştır. (14) 21

27 5. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI 5.1 Trigeminal Nevraji Tedavi Hastalığın tanımlanmasının ardından tedavi iki grupta incelenir. 1. İlaç Tedavisi 2. Girişimsel Tedaviler İlaç Tedavileri Fenitoin ve karbamazepin gibi antikonvülzanlar trigeminal nevralji ağrısının kontrolünde kullanılmaktadır. Fenitoin in Karbamazepine göre daha ucuz ve yan etkisinin daha az olmasına karşın, ağrı kontrolünde etkinliği azdır. Güncel yaklaşımda ilk olarak medikal tedavi denenmelidir. Yeterli ağrı kontrolü sağlayamaması veya yan etkisinin ortaya çıkması durumunda diğer ajanlar denenmelidir. İlaç serum konsantrasyonunun ağrı kontrolüyle paralel seyretmemesi nedeniyle kontrol sağlanıncaya veya toksisite oluncaya dek doz arttırılabilir. Fenitoin için standart doz mg/gündür. Karbamazepin ise mg/gün başlanmalı ve doz ağrı kontrolü sağlanıncaya dek arttırılmalıdır. Bu doz genelde toksik bulguların ortaya çıkmaması için 1200 mg/gün ü geçmeyecek şekilde ayarlanmalıdır. Karbamazepin, hematosupresyon veya hepatik disfonksiyon yapabileceğinden hastanın periyodik olarak kan tablosu ve karaciğer fonksiyonları değerlendirimelidir. Ayrıca Bakofen ve Klonozepam da kullanılabilmektedir. (Tablo 1) Her ne kadar bu ajanlar başta ağrı kontrolü sağlasaar bile zamanla etkilerini yitirmekte ve cerrahi müdahaleye gerek duyulmaktadır. (8) 22

28 Tablo-1: Trigeminal nevraljide kulanılan bazı ilaçlar (8) İlaç Etki Mekanizması Doz Yan Etkiler Bulantı, uyuşukluk, yorgunluk, baş Karbamazepin Sodyum voltaj geçişli mg/gün dönmesi, nistagmus, diplopi, kanalları yavaşlatır, hematosupresyon, karaciğer kalsiyum kanal aktivitesini disfonksiyonu modüle eder Nöronlardan sodyum Nistagmus, ataksi, konuşma Fenitoin salımını kontrol eder mg/gün bozukluğu, koordinasyon azalması Okskarbazepin Karbazepin ile aynı mg/gün Kan sodyum düzey azalması, baş dönmesi, baş ağrısı, diplopi, tremor, kekemelik Sodyum kanallarındaki Uykusuzluk, baş dönmesi, ateş, LTG tekrarlayan kaçakları azaltır mg/gün Stevens-Johnson Sendromu, baş ağrısı Gabapentin Voltaj kaplı kalsiyum Uyuklama, yorgunluk, baş dönmesi, kanallarını bloke eder 3600 tremor mg/gün Topiramat Voltaj kapılı sodyum Hissizlik, yorgunluk,tremor, kilo kanallarını bloke eder mg/gün kaybı, konsantrasyon azlığı Girişimsel Tedaviler Trigeminal nevraljinin etyolojisi kesin olmadığından çok sayıda tedavi yöntemi geliştirilmiş ve hastalığın tedavisine ait ilerlemeler modern nöroşirjüdeki gelişmelere yakın paralellik göstermiştir. Trgeminal nevraljinin tedavi amacı ile 23

29 trigeminal sinirin periferik dallarına ve gasser ganglionuna çeşitli kimyasal maddelerin enjeksiyonu 19. yy da yaygın olarak kullanılmış ve alkol, fenol ve kaynatılmış su dahil olmak üzere 20. yy başlangıç yıllarına kadar enjekte edilen maddelere ait liste giderek kabarmıştır. Bu maddelerin her birinin enjeksiyonunu takiben belirli derecede başarılı sonuçlar alınmış olmasına rağmen modern nöroşirjideki gelişmelere bağlı olarak günümüzde son derece kısıtlı bir uygulama alanı kalmıştır. Eğer ilaçlar yardımcı olmuyorsa veya çok faza yan etkileri varsa, trigeminal nevralji için değişik cerrahi seçenekleri mevcuttur. Atipik trigeminal nevraljiye genellikle cerrahi tedavi etkisizdir. Her cerrahi seçeneğin avantaj ve dezavantajları vardır Ekstradural Sensorial Kök Bölünmesi Frazier ameliyatı olarak da bilinen, temporal ekstradural sensorial kök bölünmesi trigeminal nevraljinin tedavisi için geliştirilmiş önemli ameliyatlardan biri olup, en önemli avantajı motor kökün ve parsiyo majorun birinci dalının konunabilme imkânının olmasıdır. Kafaya uygun pozisyon verildikten sonra eksternal oditor meatusun 2 cm önünde zygomanın alt kenarından yukarı doğru uzanan yaklaşık 8 cm lik vertikal insizyon yapılır. Temporal kas, zygomanın altına kadar sıyrılır ve temporal kemiğin bir burrhole açılarak yaklaşık 4 cm çapında olacak şekilde kraniektomi yapılır. Temporal lobun tedricen elevasyonu ile temporal fossada yapılan ekstradural diseksiyon mediale ve foramen spinosum önüne doğru ilerler. 24

30 Foramen spinosumda orta meningeal arterle, foramen rotumdumda trigeminal sinirin ikinci dalı ile karşılaşır. Foramen spinosumun 2-3 mm önünde ve medialinde, foramen ovalede üçüncü dal bulunur. Foramen ovalede künt diseksiyona başlanır ve 3. ve 2. dalları ekspoze edecek şekilde diseksiyon yapılır. Birinci dal ekspoze edilmez. Sonra gasser ganglionu ve sensorial kökü ekspoze edecek şekilde diseksiyon yapılır. Ganglionun arkasından 2. dal ile aynı hat üzerinde olacak şekilde dura propria açılır. Serebrospinal sıvı buradan aspire edilerek senserial kökün ekspojuru sağlanır. Ganglionun hafifçe çekilmesi ile sensorial lifler laterale doğru yer değişirir ve medialde kalan motor liflerden ayrılarak sensorial kök kesilir Periferal Nöroktomiler Periferal nöroktömilerde temel prensip; foramen mentalis, foramen nasopalatnus veya foramen mandibulariste sinir liflerinin koparılması ya da harabiyetidir. Bu tip operasyonlaın yapılması kolaydır ve büyük yan etkileri yoktur. Bu yöntemde hastanın ağrılarının olduğu bölgedeki sinir dalına anestezi yapılır. Ağrı tamamen geçince anestezi derinleştirilip ensizyon yapılır ve ilgili foremene ulaşılır. Sinir dalı pensle tutulup çeşitli yöntemlerle uzaklaştırılır. Böylece trigeminal alanda en basit şekilde denevasyon sağlanmış olur. Bu operasyonun başarılı olup olmaması çeşitli faktörlere bağlıdır. Wilcox başarılı bir operasyon için bütün liflerin kesilmesi gerektiğini; Ginwilla, Gratham, Greeg ve Segerberg ise uzun bir sinir dalı parçasının çıkarılması gerektiğini belirtmişlerdir. Ayrıca yumuşak dokularda kalan distal dallarda iyice disseke edilip çıkarılmalıdır Periferal nöroktomide önemli olan sinir dejanerasyonunun olabildiğince uzun sürede oluşmasını sağlamaktadır. Baurmash ve Mendel foramenleri kemik doku ile; 25

31 Cherrich, Mauson, Thoma sentetik maddelerle; Wilcox amalgamla tıkamayı önermektedir. Ancak bazı hastalarda yabancı cisim reaksiyonları saptandığı bildirilmektedir. Bunu önlemek için şnir dallarının koterize edilerek kesilmesi önerilmiştir. Bayger ve Stenger, Quinn ve Weil periferik nöroktominin olumlu etkisinin hastalarda etkisinin geçtiği halde devam ettiği belirtilmektedr. Operasyonlarda sinir dokusuna yapılan travmaların ganglion semilunare de geçici dejeneratif değişimler meydana getirecek ağrıların uzun süre görülmemesini sağladığını savunmaktadır Preganglionik Operasyonlar Retrogasserian rizotomi olarak bilinen bu yöntem nöroşirürjist tarafından yapılan gasser ganglionunun hangi duyu kökünün kesilmesi gerektiğinin belirtildiği intrakranial bie işlemdir. Kesilen sinirin innerve ettiği bölgede devamlı anesteziye neden olur. Preganglionik operasyon periperik nöroktemiden daha tehlikeli bir girişimdir. Kornea duyu kaybı gibi komplikasyonlar görülebilir. Gerçek trigeminal nevraljili hastalarda iyi sonuç verirken, atipik nevraljilerde etkisizdir Gangliolizis Trigeminal nevralji tedavisi ile ilgili olarak gangliolizis yöntemi pek çok araştırma konusu olmuştur. Bu yöntemde amaç hastada ağrı kontrolü sağlarken, sinirde en az derecede zarar oluşturmaktır. Ganglioziste küçük iğnelerle yanak içinden gasser ganglionun arka köklerine ve foramen ovaleye ulaşıp lezyon oluşması gerekir. İğnelerin konumlandırılmasında röntgen ve floroskop kullanılır. 26

32 a) Radyofrekans ile rizotomi b) Gangliona gliserol enjeksiyonu a) Trigeminal Radyofrekans Rizotomi Trigeminal radyofrekans rizotomi (RF) trigeminal nevraljinin cerrahi tedavisindeki en etkin ve düşük riskli yöntemlerden biridir. Bu uygulama sırasında, kafa tabanında ve kafa içinde bulunan trigeminal ganglion (yüz duyu siniri çekirdeği) içinde radyo- frekans enerjisiyle kontrollü olarak ısıtılarak lezyon (harabiyet) yapılır ve bu yolla ağrı geçirilebilir. Bu uygulama özel ve yüksek maliyetli radyofrekans iğne- elektrod sistemi ile yanaktan girilerek yapılır; diğer beyin ameliyetlarında olduğu gibi kesi izi yoktur-yani kapalı bir ameliyattır. Bununla birlikte, iğne-elektrod sistemi ile özel bir delikten (foramen ovale) kafa içine, beyin zarları içinde yerleşmiş olan sinir çekirdeğine girilir. Dolayısıyla beyin, sinir ve damar yapılarına yakın çalışılır; yani bir cins beyin ameliyatı olarak düşünülmelidir. Diğer beyin ameliyatlarıyla kıyaslandığında riski düşük bir uygulama olmakla birlikte, yine de nadir de olsa ciddi yan etkileri olabilir; bu yüzden sadece beyin cerrahları (nöroşirürji uzmanları) tarafından yapılmalıdır. RF uygulaması sırasında hasta ağrıyan bölgenin bulunabilmesi için uyanık olur; ameliyat sırasında duyulan ağrının azalması için çeşitli ilaçlar verilir. Yanaktan iğne-elektrodla girdikten sonra, uygun sinir çekirdeğine ulaşıldığında elektrik enerjisi verilerek ağrıyan bölgeye yayılım olup olmadığı sorulur ve arayarak uygun alan tespit edilir. Daha sonra elektrod ucu radyofrekans enerjisi ile ısıtılarak sinir çekirdeği içinde lezyon (harabiyet) yapılır. 27

33 Trigeminal radyofrekans rizotomi (RF), trigeminal nevralji tedavisinde yaygın kullanılan diğer bir tedavi yöntemi olan mikrovaskuler dekompresyonla (MVD) kıyaslandığında tedavideki değeri yaklaşık olarak eşittir. Her iki uygulama da ağrı kontrolünde yüksek etkinliklidir; Bununla birlikte etkinlikleri, nüks oranları, yan etkileri, riskleri, komplikasyonları ve uygulama olarak tekrarlanabilirlikleri gibi birçok faktör göz önüne alındığında yapılan araştırmalarda birbirine üstünlükleri kanıtlanamamıştır. b) Gangliona Gliserol Enjeksiyonu Gliserol trigeminal nevraljinin gasser ganglionuna yapılan fenol enjeksiyonları ile daha visköz bir madde olma özelliğinden yararlanma gayesiyle Jefferson tarafından kullanılmıştır. Daha sonra trigeminsl nevralji tedavisi olarak trigeminal sisternayı kalıcı bir şekilde tantanyum tozunun yerleştirilmesinde uygun özellikleri nedeniyle araç olarak gliserol kullanılmıştır. Birkaç hastada tamamen rastlantı eseri tantanyum tozu ile birlikte gliserol enjeksiyonundan sonra ağrının uzun süre tamamen ortadan kalktığı gözlenmiştir. Bu olaydan sonra ilk kez Hakanson tarafından trigeminal sistem içine yapılan saf gliserol enjeksiyonu ile trigeminal nevralji tedavisi yapılmaya başlanmışıtr. Gliserolun trigeminal ganglion ve köklere ne şekilde etki ederek paroksismal ağrı tedavisi sağladığı tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte bu uygulama için uygun bazı fiziksel ve kimyasal özellikler vardır. Gliserol, spesifik nörolitik etkisi olan bir maddedir. Araştırmacılar, bu maddenin en göze çarpıcı histolojik değişikliklerin myelin kılıfında meydana geldiğini ve kemonörolitik özelliklerine bağlı olarak ağrıları geçirebileceğini bildirmişlerdir. 28

34 Kısaca, gliserol enjeksiyonu uygulama sırasında bir komplikasyonla karşılanmayan, tekrar uygulaması kolay, az ağrılı ve hastanın yatırılmasına gerek duyulmayan bir yöntem olarak görülmektedir. (13) Edilmesi Gasser Ganglionuna Alkol, Fenol ve Sıcak Su Enjekte Alkol, sıcak su veya fenol solusyonlarının direkt olarak sinire teması trigeminal nevralninin başak tedavi şeklidir. Reversible ajanlar, lokal anestezikler geçici ağrı kaybı ve teşhis için kullanılırken, protein ürünleri daha çok sürekli ağrı için kulanılırlar. Alkol (%95) daha sık kullanılan bir ajandır ve direkt sinire enjekte edilirse kimyasal nöroktomi etkisi gösterir. İlacın dozu 1-2 cc dir. Alkol enjeksiyonu için birçok bölge kullanılır. Bu bölgeler sopraorbital veya infraorbital sinirleri foramen ovale yakınındaki mandibular bölüm, sfenopalatiner fossa çevresindeki maksiler bölge ve trigeminal fossayı içerir. Komplikasyonu azdır. En uzun başarı genellikle proksismal enjaksiyonda görülür. Ancak daha derin enjeksiyonlarda (mandibular blok 2. ve 3. bölümlerin bloğu, Gasser ganglionu enfeksiyonu) son derece dikketli olmak gerekir. Komşu dokulara ilaç dağılımıyla daha ciddi komplikasyonlar meydana gelebilir. İlgili sinirlere komşu dokularda koagulasyon nekrozu oluşur.. Yüzde ödem ve morarma meydana gelebilir. Alkol enjeksiyonu doğru yere yapılırsa ağrı bloğu yıllarca sürebilir. Ancak bazı hastalarda enjeksiyon tekrarı gerekebilir. 29

35 Gasser ganglionuna sıcak su enjeksiyonu, uygulaması kolay ve yan etkisi az bir tedavi yöntemi olarak bilinmektedir. Hastanın genel durumu nedeniyle cerrahi girişimin düşünülmediği, teknik ekipman yetersizliği yüzünden rizotomi uygulamayan hastalarda sıcak su enjeksiyonu trigeminal nevralji tedavisinde hatırlanması gereken bir yöntemdir. Rezidiv oranı ve komplikasyonu az, sonuçları diğer yöntemler kadar başarılıdır. Yöntemde genellikle 80 cc serum fizyolojik kullanılır Trigeminal Traktomi Bu yöntemle trigeminal sinirin ağrı fibrillerinin beynin kendi içinde esastır. Buna göre trigeminal ağrının medulladaki inen bölümü özellikle yüzün ipsileteralinde ve farenksteki ağrı duyusunda sıcağa hassasiyetinden sorumludur. Bu kısma yapılan müdahalelerle ağrı kontrolü sağlanırken dokunma duyusunda değişiklik olmaktadır. Traktomi yöntemi rizotomi yönteminin başarısız ve ya diğer tedavi seçeneklerinin yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır. En büyük dezavantajı cerrahi el becerisine ve anatomik bilgisine bağlı olmasıdır Mikrovasküler Dekompresyon Mikrovaskuler dekompresyon (MVD) trigeminal nevraljinin cerrahi tedavisindeki etkin cerrahi yöntemlerden biridir. Bu uygulama sırasında, trigeminal nevralji nin sebebi olan kafa içindeki (beyincik ve beyin sapı arasındaki) atardamarın yüz duyu sinirine olan basısı ortadan kaldırılır. Bu 30

36 girişim açık bir beyin ameliyatıdır; kafa arkasında cilt, kafa kemiği ve beyin zarları açılarak beyincik ve beyin sapı arasına mikro-cerrahi yöntemlerle ulaşılır. Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Hastaların çoğunda (%90) ameliyat sonrası ağrı azalır ya da geçer. Herşey yolunda gittiği taktirde sinir sistemi bozuklukları ve yüzde uyuşukluk olmayabilir. Bununla birlikte açık bir beyin ameliyatı olduğundan dolayı ameliyata hazırlık ve ameliyat sonrasında yara iyileşme dönemlerinde hastanede yakın hasta takibi gerektirir. Mikrovaskuler dekompresyon radikal ve nedene yönelik bir ameliyat olmakla birlikte; bu ameliyatta da ağrının tekrarlaması ihtimali mevcuttur. Çeşitli serilerde değişmekle birlikte, MVD sonrası ilk yıldaki ağrı nüksü daha sık olarak görülmektedir; yıllık ortalama nüks oranı %3.5 tir ve 10 yıl sonuna doğru ağrı yaklaşık olarak hastaların %40 ında tekrarlar. Ağrı nüksü olduğu taktirde MVD tekrarlanabilir; ancak bu ikinci ameliyattaki sıkıntılar birinciye göre daha fazla olabilir. Mikrovaskuler dekompresyon (MVD) genel anestezi altında yapılan açık bir beyin ameliyatı olması nedeniyle belli oranda riskleri mevcuttur. Bunlar arasında, yüz ve duyma sinirlerinin felçleri; beyincik, kafa sinirleri ve beyin hasarı; kanama; beyin damarlarında yaralanma; beyin-omurilik sıvısı sızıntıları; menenjit; cerrahi yara problemleri sayılabilir. Bu tip yan etki ve komplikasyonların görülme sıklığı deneyimli merkezlerde %5 civarındadır. Bu ameliyata bağlı ölüm oranı büyük serilerde yaklaşık olarak 100 de 1 (%1) ile 1000 de 3 (% 0.3) arasında bildirilmiştir. (13) 31

37 Alternatif Tedaviler a. Akapunktur ya da lazerakapunkturuyla yapılan tedaviler b. Biofeedback c. Vitamin tedavi d. Beslenme tedavisi e. Sinirlerin elektrikle uyarılması (15) 5.2 Glossofaringeal Nevralji Tedavisi Farmakolojik yöntem, trigeminal nevraljideki ile aynıdır. Tıbbi yöntemler başarısız olduğunda, suboccipital kraniektomi ile birlikte glossopharyngeal sinirin keşki gerekli olmaktadır. Baskı yapan bir kan damarı bulunursa, mobilize edilebilmektedir ve ağrı genellikle, sinirin fonksiyonunda herhangi bir azalma olmadan kesilmektedir. Herhangi bir yapısal pataloji saptanamadığında sinirin bölünmesi gerekmektedir. Böyle bir vakada vagus sinirinin de üst liflerini bölmek akıllıca olacaktır, çünkü onlar da ağrı sendromu ile ilişkili olabilmektedirler. Ender de olsa, rizotomi başarısız olduğunda trigeminal sinirin inen tractusunun orta kısmı, pharynxte daha az ağrı ve ısı hassayeti yaratmak için bölünebilmektedir. Bir perkütaneaz glossopharyngeal neurolysis tekniği tanımlanmıştır. Fakat kardiovasküler ve laryngeal komplikasyonlar nedeniyle yaygın olarak kulanılmaktadır. 32

38 5.3 Oksipital Nevralji Tedavisi Oksipital nevraljinin temeli yapısal ise tedavi sebebe yönelik olmalıdır. Ağrılar trigeminal nevralji ağrılarına benziyorsa antikonvülzanlar yararlı olabilir. Eğer atipik fasiyal ağrıya benziyorlarsa, bir trisiklik antidepresan ve fenotiazine denenebilir. Lokal sinir blokajı tadına yardımcı olabilir ve bazen uzun süreli ilaç kullanımından daha çok fayda sağlar. Nöroşirirjistler, 2. Ve 3. Servikal kökleri veya daha büyük küçük oksipital sinirleri parçalara ayırmayı savunurlar. Bu tedavi yönteminin etkisi konusunda hasta bilgilendirimelidir çünkü hastaların çoğu cerrahi tedaviyi istememektedir. (10) 5.4 N. İntermedius Nevrajisi Tedavisi Tıbbi tedavisi trigeminal nevraljiye benzemektedir. İlaç tedavileri ile kontrol edilemeyen ağrı, cerrahi bir yöntem gerektirmektedir. N. İntermedius u lokal anesteziklerle bloke etmek imkansızdır. İlaç tedavisi başarısız olursa, suboksipital kraniektomi ile nervus intermediusun keşfi gerekmektedir. Hasarlı damar bulunursa mobilize edilebilir. Eğer herhangi bir damar bulunamazsa n. intermedius bölünmelidir. Bu yöntem büyük ihtimale ağrıyı tamamen dindirecektir, ancak işe yaramazsa inen trigeminal traktusun orta bölümünden ayrılması gerekecektir. (16) 5.5 Sfenopalatin Ganglion Nevraljisi Tedavisi Sfenopalatin ganglion, sfenomaksiller fossanın üst bölümünde, sfenopalatin foramenin hemen lateralinde ve maksiler sinirin altında bulunur. Sfenopalatin ganglion, zigomatik, nazal ve palatin yollarla bloke edilebilir. Zigomatik yolla 33

39 yapılan blok için iğne, sfenopalatin foramenden nazal kaviteye geçmemeye dikkat ederek sfenomaksiller fossanın hemen üzerine doğru ilerletilir. Parestezi meydana gelmesi gerekir. Nazal yolla uygulanan blok için, iğne ile orta konkanın posterior çıkıntısının ucundan girilir. İğne yukarıya, arkaya ve dışa doğru kemikle temas edene kadar ilerletilir. Biraz zorlayınca bu kemik duvar kırılır ve sfenomaksiller fossaya varılır. Gangliona varıldığı zaman hasta gözünden kulağına doğru, oksipitten omuza kadar yayılan bir ağrıdan yakınır. Palatin yolla yapılan blok ise foramen palatinum majustan girilerek gerçekleştirilir. Foramen palatinum majusun yeri genellikle sert ve yumuşak damak sınırından 1 cm önde ve buraya rastlayan molar dişin alveol kenarından 1 cm iç taraftadır. Foramen palatinum majus tan başlayıp fossa sfenomaksillarise açılan kanal dişlerin çiğneme yüzeyine dik olarak seyreder. Hastanın başı mümkün olduğu kadar geriye yatırılır. Ağzı iyice açılır. Renk farkı ile belli olan yumuşak damak, sert damak sınırından 1 cm önden ve buraya rastlayan molar dişin 1 cm iç tarafından dişlerin çiğneme düzlemine dik olarak girilir. İkinci bir iğne bu iğnenin 1-2 mm arkasından batırılır. Kemik direnci ile karşılaşılırsa, birinci iğnenin yeri doğrudur. 1 cm den fazla girildiği halde kemiğe rastlanmıyorsa çok arkalara girildiği ve yumuşak damak üzerinde bulunulduğu düşünülmelidir. Mukozanın 1 cm lik kalınlığından sonra 3 cm kadar daha ilerletildiğinde foramen rotundum yakınına gelinir ve sfenopalatin ganglion ile maksiler sinir bloke edilir. (21) 34

40 5.6 Post-Herpetik Nevralji Tedavisi PHN nin tedavisi zordur. Hastaların yaklaşık yarısı kısmen ya da tamamen mevcut tedavilere dirençlidir. Bu nedenle ve ayrıca bu hastalığı önleme olasılığı sebebiyle de yaklaşımlarımız erken ve kombine tedaviler yönünde olmalıdır. PHN için; farmakolojik tedavi, psikoterapi ve sinir blokları gibi çeşitli tedaviler bildirilmiştir. Farmakolojik tedavide üç esas amaç vardır; analjezi sağlamak, anksiyete ve depresyonu azaltmak, uykusuzluğu gidermek. Ayrıca yaslıların asılanması ile hastalığın zayıflatılması ya da önlenmesi olasılığı da düşünülmelidir. Antiviral Ajanlar Valasiklovir ya da famsiklovir ile antiviral tedaviye ağrının ya da döküntünün başlangıcından itibaren 72 saat içinde başlanması viral replikasyonu inhibe etmesi açısından önemlidir. Famsiklovir tedavisinin PHN süresini ve prevalansını azaltması yanında maliyeti düşürdüğü bildirilmiştir. Ancak son zamanlarda valasiklovirin maliyet etkinlik açısından daha üstün olduğu rapor edilmiştir Diğer uygulamalar: a. Antidepresanlar b. Opioid ya da nonopioid analjezikler c. Antikonvülsanlar d. Epidural veya spinal steroid uyguamaları e. Okal ya da topikal ilaç uygulamaları (19) 5.7 Vegal Nevraljilerin Tedavisi Farmakolojik tedavisi trigeminal nevraljinin kine benzer. İlaçlar ağrıyı kontrol altına alamadığı zaman, vagal sinirin üst bölümünün dekompresyonu ile 35