Kanser ağrısı ve tedavisi Minimal invazif teknikler. Dr. N. Süleyman Özyalçın Algoloji Uzmanı Palyatif Bakım Derneği

Transkript

1 Kanser ağrısı ve tedavisi Minimal invazif teknikler Dr. N. Süleyman Özyalçın Algoloji Uzmanı Palyatif Bakım Derneği

2 Kanser Ağrısı-Ölüm Korkusu Çaresizlik Istırap Korku İrritabilite ÖLÜM Anksiete Öfke Başkalarına bağımlı olma Kişisel özgürlüklerin kaybı Depresyon Umutsuzluk

3 Kanser ağrısında kullanılan yöntemler Analjezikler Sinir blokları sempatik somatik merkezi;intratekal,peri dural Radyofrekans termokoagulasyon Trigeminal ganglioliz perkütan kordotomi dorsal,lumbar,sakral rizotomi Peridural intratekal, intraventriküler opioidler Spinal kord stimülasyonu Açık cerrahi girişimler açık kordotomi mesensefalotomi talamotomi cingulotomi traktotomi

4 Kullanılan yöntemlerin amacı Ağrısız uyku süresini uzatmak, Dinlenme halinde ağrı hissetmemek, Hareketle ağrıyı azaltmak ya da kesmek

5 İleri ağrı tedavisi yöntemleri için hasta seçim kriterleri Daha konservatif yöntemlerin başarısız olması Ağrı şikayetiyle ilişkili gözlenebilir bir patoloji bulunması Daha fazla cerrahi girişimin indike olmaması Ciddi bir tedavi dışı ilaç alışkanlığının bulunmaması Psikolojik değerlendirmenin yapılmış olması Sepsis, koagülopati, vs. gibi implantasyon kontrendikasyonlarının bulunmaması Deneme döneminin başarılı olması

6 Nöroablasyon / Nöromodülasyon Nöroablasyon: Yolun fiziksel olarak kesilmesi Cerrahi: minimal invazif cerrahi; DREZ, kordotomi, endoskopik torasik sempatektomi Termal: RFTK??? Kimyasal: geçici; lokal anestezikler / kalıcı; nörolitik ajanlar Nöromodülasyon: Yoldaki iletinin dinamik, fonksiyonel inhibisyonu Medikal: perispinal opioidler, klonidin Elektriksel: DKS, DBS, motor korteks stim.

7 Nöroablasyon Nörolitik sinir blokları Somatik sinir blokları Gasser ganglionu Servikal pleksus Brakial pleksus İnterkostal Sempatik sinir blokları Santral sinir blokları İntratekal Epidural Hipofiz Radyofrekans TK Trigeminal Sfenopalatin Perkütan rizotomi Perkütan kordotomi Perkütan RF sempatektomi

8 Nöroablasyon endikasyonları Analjeziklerin yetersiz kalması Ağrı karakterinin tam belirlenmesi Tek taraflı ve lokal Yaşam süresi kısıtlı Somatik veya viseral ağrı

9 Kanser ağrılarında erken dönem nöroablasyon Anatomik bütünlük Tolere edilebilir Kansere bağlı psikolojik bozukluklar azalır Antitümör tedaviye uyum artar Kollateral etkilere bağlı gastrointestinal motilitede düzelme Daha az analjezik ilaç kullanma, ağrı rehabilitasyonu

10 Erken nöroablasyon Gasser ganglionu Servikal pleksus Çölyak-splanknik baş bölgesi boyun üst batın Superior hipogastrik pelvis Torasik epidural fokal göğüs ağrısı İnterkostal fokal göğüs ağrısı, kot met.

11 Nöroablasyon; avantaj ve sınırları Avantajları Hasta takibi sınırlanır İlaç miktarında azalma Bazı ağrı sendromlarında çok etkili Sınırları Yaşam süresi Bölge Alt ekstremitede tehlikeli Eğitim gerekir Aygıt gerekir Her zaman antitümör tedavi ile birlikte ve eşzamanlı

12 Komplikasyonlar:Adalelerde parezi ve paralizi, Spinal arter hasarı, Sfinkter fonksiyon kaybı, idrar retansiyonu, barsak inkontinansı, Bel ve başağrısı İntratekal fenol-alkol Dogliotti (1931): İlk 2-3 segmentte etkili olabilir İntratekal alkol Yetersiz analjezi, kısa süreli etki, komplikasyonlar Ajanın hipo- hiperbarik oluşuna göre hastaya pozisyon İntratekal fenol

13 Epidural nörolitik enjeksiyon Alkolden çok fenol uygulaması tercih edilmektedir. Tek doz uygulama genellikle başarısız sonuç verir. Kateter yerleştirilerek tekrarlanan uygulamalarda sonuç daha iyidir. Hipertonik serum sale;epidural nöroplasti

14 İnterkostal blok Toraks ve batın duvarında akut posttravmatik, postoperatif ve çeşitli nedenlere bağlı ağrıda Kırıklar, kostokondral eklem ayrılmaları, plörezi, toraks kontüzyonu, herpes zostere bağlı ağrılarda Teknik: yüzüstü veya yan pozisyonda, kotların arka köşeleri işaretlenir, iğne kotun alt ucuna değdirilir. Cilt aşağıya çekilip iğne alt kenara ulaştırılır. Komplikasyonlar: pnömotoraks

15 Sempatik kaynaklı ağrıda nörolitik blok Sempatik sinir bloğuna kas gerginliği ve taktil his kaybı eşlik etmez. Kan akımında lokalize artışın faydaları olabilir. Viseral ve kozaljik ağrı nöral bloklara farmakolojik tedaviden daha iyi cevap verir. Nörit ve deaferantasyon ağrısına sempatik bloktan sonra daha az rastlanır.

16 Sempatik sinir sistemi Servikotorasik (Stellar) ganglion Torasik zincir Splanknik-Çölyak pleksus Lomber ganglion Hipogastrik pleksus İmpar ganglion

17 Stellar ganglion bloğu Le Riche (1934) tarafından tanımlanmıştır. Alkol, fenol, RF termokoagülasyon uygulanır. Endikasyonlar: Refleks sempatik distrofi Postherpetik nevralji Komplikasyonlar: Pnömotoraks Allerji Subaraknoid enjeksiyon Rekürren laringeal sinir bloğu Brakiyal pl. paralizisi Astım krizi Vertebral arter enjeksiyonu

18 Çölyak ganglion bloğu Kappis (1914). Boas (1978) transkrural ve retrokrural yaklaşımın farklılıklarını göstermiş, Ischia (1983) transaortik Matamala (1988) BT anterior Alkol kullanımı tercih edilmektedir. Endikasyonlar Üst batın kanserleri Mide, duodenum, karaciğer, safra kesesi, pankreas, adrenal bez kanserlerinde ağrılarında Pankreatite bağlı ağrıda? Komplikasyonlar Ağrı Hipotansiyon Parestezi, parapleji İntratekal, vasküler enjeksiyon Pnömotoraks, şilotoraks Organ hasarı (renal) Ürogenital apse

19 Splanknik sinir bloğu Labat (1924) splanknik sinire yaklaşım, De Takats (1927) splanknik blok, Jones (1959) ilk kez splanknik sinire alkol Alkol, fenol, RF termokoagulasyon Çölyak bloğun yeterli olmadığı retroperitoneal geniş yerleşimli tümörlerde endikedir Özyalcin et all Eur J Pain 2008 Pnömotoraks, intratekal ve vasküler enjeksiyon, sinir hasarı oluşabilir.

20 Superior hipogastrik blok Plancarte (1990) Erdine et all transdiskal Waldman (1991) BT altında Fenol kullanımı yaygındır. Pelvik ağrılarda, FBSS de uygulanır. İntravasküler enjeksiyon, epidural, intratekal enjeksiyon, somatik sinir hasarı, renal, üreteral hasar oluşabilir.

21 İmpar ganglion bloğu n n n n Plancarte (1990) Swofford (1998) transartiküler Ozyalcin et all BT Perianal bölgeden kaynaklanan, rektum vaginaya yayılan, lokalize edilemeyen yanıcı, tenesm tarzında ağrılar Fenol kullanımı yaygındır. Epidural enjeksiyon, vasküler enjeksiyon, tümör içine enjeksiyon, rektum perforasyonu ve enjeksiyonu, periost hasarı

22 Radyofrekans yöntemleri Trigeminal RF Stellar ganglion RF Perkütan servikal rizotomi Perkütan lumbar rizotomi Perkütan kordotomi

23 Trigeminal Ganglion (Gasser) Transoval alkol, Hartel, 1912 RTK,Sweet, 1963 Gliserol, Hakanson1981 o Erken dönemde uygulanmalıdır o RF ya da nörolitik (fenol-alkol, gliserol) kullanılır o Etki süresi 6 ay-5 yıl o Komplikasyonlar Parestezi, dizestezi, anestezia dolorosa Keratit

24 Servikal-lumbar rizotomi Uematsu-1974, modifiye Sluijter & Mehta-1981 Radiküler ağrılarda kullanılır. Komplikasyonları: sensoryal kayıp deaferentasyon ağrısı İyi sonuçlar:uematsu 1976, Lazorthes,1976, Sluijter-Mehta,1981 Nash,1986,Stoelker,

25 Perkutan kordotomi Mullan (1963) İndikasyon; unilateral, somatik ağrı Komplikasyon Solunum depresyonu İdrar disfonksiyonu Parestezi Ayna ağrısı 1.6% mortalite Yegül izniyle

26 Vertebroplasti

27 Nöromodülasyon İntraspinal ilaç tedavisi Perkütan epi/spi Subkutan epi/spi İmplante port epi/spi İmplante manual pompa Implante infüzyon sistemleri - kontinü - elektronik Eksternal infüzyon sistemleri

28 Hasta seçimi Yaşam beklentisi Ağrı kökeni ve mekanizması Basamak sistemine göre oral opioidler Sistemin, iğnelerin ve gereçlerin maliyeti Hastanın yakınları

29 Spinal opioid uygulamasının avantaj ve dezavantajları Avantajlar Etkili, uzun süreli analjezi Nörolitik bloklardaki kalıcı bozukluklar görülmez Opioid yan etkileri minimal düzeydedir Hasta günlük aktivitesini sürdürebilir Tolerans diğer yollara göre daha geç gelişir Hasta yakınları tarafından kullanılabilir Dezavantajlar BOS fistülü riski Bos sızması sonucu başağrısı Menenjit riski

30 Uygulanan ajanlara bağlı yan etkiler Tolerans Solunum depresyonu Bulantı ve kusma İdrar retansiyonu Konstipasyon Kaşıntı Aşırı duyarlılık Libido azalması Terleme Periferik ödem

31 Komplikasyonlar Zamana göre erken geç Kateter bölgesiyle ilgili epidural intratekal Sistem ile ilgili Nadir komplikasyonlar

32 Somatik-nosiseptif ağrı Analjezikler Non-opioid Opioid Adjuvan analjezikler Perkütan kordotomi Nörostimulasyon yöntemleri Nöroablatif yöntemler Sinir blokları İntratekal fenol Subdural fenol İntraspinal analjezi

33 Nöropatik ağrı Medikal tedavi Opioidler Serotoninerjik antidepresanlar Antikonvülsanlar GABAerjik ilaçlar; baklofen Gabapentine Sempatik bloklar Pulsed RF

34 Deaferantasyon ağrısı Sempatik sinir blokları TENS Medikal tedavi Serotonerjik antidepresanlar Antikonvülzanlar GABAerjik ilaçlar; baklofen gabapentine Radyofrekans stellar rizotomi DREZ Dorsal kolon stimulasyonu Talamik stimulasyon

35 Özet ve sonuç İnvazif tedaviler sadece konservatif uygulamalar yetersiz kaldığında önerilir Bu girişimlere yönelik donanımlı merkezlerde yapılmalıdır Ekip çalışması gerektirir Kanser tedavisinde ağrı kontrolünün palyatif amaçlı olduğu unutulmamalıdır Tüm gierişimlerde uzun süreli takip sonuçlarına ilişkin bilgiler yetersizdir.

36 Sağlıkta (neye) dönüşüm