İKİNCİ TASLAK (ÇALIŞMA GRUBU GÖNÜLLÜLÜK ESASISIYLA BELİRLENMİŞTİR) Prof. Dr. Oğuz KARABAY Prof. Dr. Neziha Yılmaz Doç.Dr. Esragül Akıncı Doç.Dr.

Transkript

1 o İKİNCİ TASLAK (ÇALIŞMA GRUBU GÖNÜLLÜLÜK ESASISIYLA BELİRLENMİŞTİR) Prof. Dr. Oğuz KARABAY Prof. Dr. Neziha Yılmaz Doç.Dr. Esragül Akıncı Doç.Dr. İsmail Yaşar AVCI Doç.Dr. Salih Cesur Doç.Dr. Şenol Güneş

2 SEPSİS VE SEPSİSLE İLGİLİ TANIMLAR NELERDİR? Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS): Oganizmanın herhangi bir travma yada enfeksiyona karşı oluşturduğu ve aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin ortaya çıkmasıyla kendisini gösteren sistemik inflamatuvar yanıta SIRS denir. Vücut sıcaklığı >38 ya da <36 ºC Solunum sayısı >20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg Nabız >90 dakika Lökosit >12000 /mm3ya da <4000 /mm3 ya da çomak>%10 Sepsis, enfeksiyona karşı gelişen bir sistemik inflamatuvar yanıt sendromudur. Ağır Sepsis ise, organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon ya da hipotansiyon ile birlikte olan sepsis tablosudur. Hipoperfüzyon, akut dolaşım yetmezliği sonucu gelişir ve arteriyel hipotansiyon (sistolik kan basıncının (KB) < 90 mmhg ya da bazal düzeyden > 40 mmhg daha düşük olması veya ortalama arteriyel basıncın < 65 mmhg olması), yüksek serum laktat düzeyi (> 2 mmol/l) gibi bulgularla kendini gösterir. Ortalama arter basıncı, organ perfüzyonunun değerlendirilmesinde önemli bir değişkendir. OAB=Diastolik Arter Basıncı + (Sistolik Arter Basıncı - Diastolik Arter Basıncı)/3 formülüyle hesaplanır. Septik Şok: Ağır sepsis bulgularına ek olarak, yeterli sıvı verilmesine rağmen devam eden hipotansiyon ve doku perfüzyon bozukluğu belirtilerinin (laktik asidoz, oligüri, mental durum değişikliği) devam etmesi durumudur. HANGİ DURUMLARDA SEPSİS DÜŞÜNÜLMELİDİR? Sepsisin hangi durumlarda düşünülmesi gerektiğini göstermede kolaylık sağlayacak yol haritası aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. DURUM Hastada risk faktörü ya da enfeksiyon semptom ve bulgularının varlığı Aşağıdaki kriterlerden 2 ya da daha fazlasının varlığı

3 SEPSİS ŞİDDETLİ SEPSİS RİSK FAKTÖRÜ İmüm yetmezlik Tıbbi alet/implant varlığı Yakın zamanda cerrahi/invazif girişim ENFEKSİYON SEMPTOM VE BULGULARI Ateş öyküsü Deri (selülit, yara) İdrar yolu (dizüri, sık idrara çıkma) Karın (ağrı, hassasiyet) Solunum sistemi (öksürük, balgam, dispne) Santral sinir sistemi (bilinç değişikliği, ense sertliği, baş ağrısı) Ve Ateş 38 C ya da hipotermi < 36 C Lökositoz (WBC >12.000/mm3) nabız > 90 atım/dk Lökopeni (WBC<4000/mm3) %10 immatür lökosit Solunum sayısı > 20 dk PaCo2<32 mmhg Hiperglisemi (diyabet yokluğunda kan şekeri >120mg/dl) Bilinç değişikliği YUKARIDAKİ KRİTERİ KARŞILAYAN BİRHASTADA AŞAĞIDAKİLERDEN HERHANGİ BİRİNİN VARLIĞI Sistolik arteriyel basınç < 90 mmhg veya bazal düzeyden > 40 mmhg daha düşük veya ortalama arteriyel basınç < 65 mmhg Arteriyel hipoksemi (SpO2 yi %90 üzerinde tutmak için oksijen ihtiyacının olması) Akciğer infiltrasyonu ile birlikte PaO2/FiO2 < 300 Serum kreatinin> 2 mg/dl ya da 2 saat boyunca idrar çıkışı < 0.5 ml/kg/saat (oligüri) Total bilirubin > 4 mg/dl Trombosit sayısı < /mm3 Koagülopati (INR > 1.5 ya da aptt > 60 s) Serum laktat düzeyi > 2 mmol/l SEPSİS AYIRICI TANISINDA HANGİ HASTALIKLAR DIŞLANMALIDIR? HASTALIKLAR Enfeksiyon dışı SIRS nedenler Postoperatif iyileşme dönemi, Travma, Yanık, Organ rejeksiyonu, Hipertroidi, Addison krizi, Transfüzyon reaksiyonu, Serum hastalığı, İmmünizasyon, İntrakraniyal enfarkt ya da kanama vb AYIRICI TANI Altta yatan nedene göre spesifik testler

4 Miyokard enfarktüsü Akut pankreatit Masif pulmoner emboli Lösemi Malign hipertermi (anestezi sonrası hipertermi > 41 C ve kas rijiditesi) İlaç ilişkili ateş ve koma nöroleptik malign sendrom, serotonerjik sendrom, deliryum tremens, metformin laktik asidoz vd EKG, CK-MB, troponin Serumda amilaz, lipaz, glukoz, kalsiyum CT pulmoner anjiyografi Periferik yayma, kemik iliği/lenf nodu biyopsisi Kafein-halotan kontraktür testi, RYR1 gen identifikasyonu İlaç öyküsü, klinik tanı SEPSİS TANISIYLA GELEN HASTADA BAŞLANGIÇ RESÜSİTASYON HEDEFLERİ OLMALIDIR? Doku hipoperfüzyonu kontrolü yapılmalıdır. Santral venöz basınç: 8-12 mmhg arasında tutulmalıdır. NELER Ortalama arterial kan basıncı ölçümü: > 65 mmhg olacak şekilde destek verilmelidir. İdrar çıkışı takibi yapılmalıdır. İdrar çıkışında : > 0.5 ml/kg/saat hedeflenmelidir. Santral venöz veya mix venöz oksijen satürasyonu ölçümü: sırasıyla > %70 veya > %65 olmalı (1C). SEPSİS HASTASINDA HANGİ TANISAL TESTLER YAPILMALIDIR? Kültürler: Antibiyotik başlanmadan önce kültürler alınmalıdır. Ancak bu durum antibiyotik tedavisinin gecikmeye neden olmamalıdır (1C). Klinik tablonun gerektirdiği diğer vücut bölgelerinin kültürlerinin alınmalıdır (beyinomurilik sıvısı, idrar, solunum sekresyonları, yara aspirasyonu gibi). Kan kültürleri En az iki kan kültürü alınmalı ve bunlardan en az bir tanesi perkütan yoldan alınmalıdır. Kan kültürleri alınırken aynı anda iki ayrı koldan iki ayrı kan kültür setine alınmalıdır. Bir set kan kültürü bir aerob ve bir anaerob şişeden oluşmalıdır. Her kan kültürüne 8-10ml kan alınmalıdır. Kan alma öncesindeki deri antisepsisi için povidon iyot yerine alkol, klorhekzidin ya da iyot tentürü tercih edilmelidir (1A).

5 48 saatten fazla süre vücutta bulunan damar içi araçların (örn: kateter) her birinden en az bir kan kültürü alınmalıdır. Görüntüleme: Enfeksiyonun kaynağının belirlenmesi veya doğrulanması amacıyla görüntüleme yönetmelerinin kullanılması önerilir. Hastanın yoğun bakımdan transportunun veya invaziv prosedür için durumunun güvenli olmadığı hallerde yatak başı görüntüleme teknikleri yararlıdır (1C). SEPSİS'DE KAYNAK KONTROLÜ İÇİN NE YAPILMALIDIR? Enfeksiyonun anatomik bölgesi mümkün olan en hızlı (ideal olanı ilk altı saat içinde ) şekilde saptanmalıdır (1D). Hastalar kaynak kontrol ölçütlerine göre, enfeksiyon kaynağının bertaraf edilebilirliği açısından değerlendirilmelidir (Apse drenajı veya doku debridmanı gibi) (1C). Başarılı başlangıç resüsitasyonunu takiben, hızla kaynak kontrol işlemleri uygulanmaya başlanmalıdır (1C). İstisna: Pankreatik nekrozda beklenir. Çünkü zamanla demarkasyon hattı belirginleşip daha başarılı bir cerrahi girişim gerçekleşecektir (2B). Kaynak kontrol işlemleri yapılırken söz konusu müdahalenin yarar ve riskleri arasındaki dengeyi gözetmelidir (1D). Enfekte olmuş olması muhtemel damar içi cihazlar, yeni damar yolu oluşturulduktan sonra çıkarılmalıdır (1C). SEPSİSLİ HASTADA ANTİBİYOTİK SEÇİMİNDE HANGİ FAKTÖRLER ÖNEMLİDİR? Ciddi sepsis ve septik şok tanısı konduktan sonraki mümkün olduğu kadar erken ve ilk bir saat içinde intravenöz antibiyotik(ler) başlanmalıdır (1D) Geniş spektruma sahip ve enfeksiyon odağına iyi penetre olan bir veya daha fazla ajan seçilmelidir (1B). Antimikrobiyal tedavi günlük olarak Etkinlik, Direnç gelişimi, Toksisite ve Maliyet yönünden yeniden değerlendirilmelidir (1C). o Pseudomonas enfeksiyonlarında kombinasyon düşünülmelidir (2D). o Nötropenik hastalarda kombinasyon düşünülmelidir (2D). o Duyarlılık testi sonuçları alınır alınmaz, empirik kombinasyon tedavisi uygun tekli antibiyotik tedavisine de-eskale edilmelidir. o Ampirik kombinasyon tedavisinin > 3-5 günden uzun verilmemesi önerilir (2D). o Antibiyotik tedavisi 7-10 gün ile sınırlıdır. Eğer yanıt yavaş, drene edilemeyen enfeksiyon odağı veya bağışıklık yetmezliği mevcut ise uzatılır (1D).

6 o Eğer mevcut klinik tablo, enfeksiyon dışı bir nedene bağlı olduğu anlaşılır ise antibiyotik tedavisi durdurulmalıdır (1D). o Hangi kombinasyonun /monoterapinin hasta için en uygun olacağına altta yatan hastalığın şekil ve ciddiyetine göre klinisyen karar vermelidir. SEPSİS'DE SIVI TEDAVİSİNİN ÖZELLİKLERİ NASIL OLMALIDIR? Sepsisli hastada kristaloid ve/veya kolloid sıvılar kullanılabilir (1B). Sıvı tedavisinin başlangıç hedefi CVP > 8 mmhg (ventilatöre bağlı hastalarda CVP>12 mmhg) olmalıdır (1C). Sıvı tedavisi verilirken, hipovolemik hastalarda 30 dakikalık süre içinde >1000 ml kristaloid veya ml kolloid verilmesi önerilir. Sepsis kökenli doku hipoperfüzyonu var ise daha hızlı ve daha fazla hacimde sıvı verilebilir (1D). Sıvı tedavisinin değişen hemodinamik göstergelere göre (arteriyal basınç, kalp hızı, idrar çıkışı) ayarlanmalıdır (1D). Hemodinamik iyileşme olmadan kardiyak dolum basınçlarında artış olursa ( santral venöz basınç veya pulmoner arter köşe basıncı) sıvı verilme hızının azaltılmalıdır(1d). SEPSİSDE VAZOPRESSÖR AJANLAR NE ZAMAN VE NASIL VERİMELİDİR? Başlangıç resüsitasyonu ve vazopressör tedaviye rağmen yeterince yanıt vermeyen hastalarda vazopressör ajanlar önerilmektedir. Sepsisli hastada OAB 65 mmhg olması sağlanmalıdır (1C). Sepsisli hastada ilk seçenek vazopressörler norepinefrin ve dopamindir (1C). o Septik şoklu hastada epinefrin, fenilefrin veya vazopressin ilk seçenek vazopressör olarak kullanılmamalıdır (2C). o Ancak norepinefrin veya dopamin kullanılmasına rağmen kan basıncı yeterince yükselmeyen hastada epinefrin kullanılabilir (2B). Renal koruma için düşük doz dopamin uygulanması önerilmemektedir (1A). Miyokard disfonksiyonu olan septik şoklu hastalarda dobutamin önerilir. Düşük kardiyak output ve artmış dolma basıncı gözlenen kardiyak disfonksiyonlu hastalarda dobutamin önerilir (1C). SEPSİSTE YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE TAKİP KRİTERLERİ NELERDİR? Sepsisteki hastanın kliniği oldukça değişkendir ve mutlaka çok iyi takip gerektirir. Sepsis klinik ortamında iyi bir takiple de tedavi edilebilir, ancak hastada aşağıdakilerden herhangi birinin varlığında yoğun bakım ünitesinde izlenmesi önerilir(1c). Tablo : Sepsisli hastada yoğun bakımda yatış kriterleri Sıvı ve vazopressör ajanların uygulanmasına rağmen mevcut hipotansiyonun sürmesi Hipoperfüzyon varlığı Serum laktat düzeyinin 4 mmol /L üzerinde olması: Sepsisli hastada serum düzeyinin > 4mmol/l ise mortalite

7 (yaklaşık %40 iken ) 2 mmol/l altında daha düşük bulunmuştur(< %15). Oksijenlenmenin (PaO2 < 60 mmhg) bozulmuş olması. SEPSİSLİ HASTAYA KAN ÜRÜNÜ NE ZAMAN KULLANILMALIMIDIR? (TDP, TROMBOSİT, TAM KAN, ER. SÜSPANSİYONU) Gerekli durumlarda ve iyi seçilmiş vakalarda kan ürünleri kullanılabilir. Tam kan : Sepsisli hastada tam kan kullanımı önerilmemektedir. Eritrosit Süspansiyonu : Sepsisli hastada İlk 6 saatlik dönem çok kritiktir. Bu dönemde hastanın hemoglobin düzeyi g/dl arasında tutulmaya çalışılmalıdır. Transfüzyon için eşik değer 10 gr/dl olarak alınmalıdır. İlk 6 saat sonrası dönem: Hastanın hemoglobin düzeyi 7-9 g/dl arasında tutulması yeterlidir. Eğer akut koroner sendrom bulguları yok ise transfüzyon için eşik değer 7 gr/dl olarak alınmalıdır. Akut kanama yok ise transfüzyon hemoglobin takibine göre tek ünite tek ünite yapılmalıdır. Eritropoetin: Spesifik bir endikasyon yoksa, sepsis ile ilişkili anemi tedavisi amacıyla eritropoetin önerilmez (1B) Taze Donmuş Plazma (TDP): Kanama yoksa ve girişimsel işlem yapılmayacaksa, pıhtılaşma testlerindeki laboratuar sonuçlarının düzeltilmesi amacıyla taze donmuş plazma kullanılmamalıdır. Pıhtılaşma faktörlerinde eksiklik saptanırsa, aktif kanama mevcutsa ve cerrahi girişimer öncesinde (protrombin zamanı >2 kat kontrol değeri, INR >2.0, veya parsiyel tromboplastin zamanı >2 kat kontrol değeri) taze donmuş plazma kullanılabilir. Böyle bir endikasyon varlığında ml/kg doz da uygulanır. İhtiyaçlar kanama ve pıhtılaşma testlerinin takibine göre güncellenir. Eğer hastada sıvı yüklenmesinden çekiniliyor ve spesifik faktör eksikliğini giderebilecek ise kriyopresipitat kullanılabilir. Antitrombin: Sepsiste pıhtılaşma bozukluklarının düzeltilmesinde çok düşük düzeyde etkisi olduğundan antitrombin kullanımı da önerilmemektedir. Trombosit Süspansiyonu: Kanama olup olmamasına bakmaksızın (2D) trombosit sayısı >5.000/mm3 tutulmalıdır. Trombosit değeri < 5000 /mm3 ise trombosit süspansiyonu verilir. Ancak trombsoit değeri /mm3 ve ciddi kanama riski varsa ise trombosit süspansiyonu verilir. Cerrahi veya invaziv işlemler için (acil durumlar hariç) trombosit sayısının >50.000/mm3 olması hedeflenir. SEPSİSLİ HASTAYA AKTİVE PROTEİN C VERİLMELİ MİDİR?

8 Günümüzde sepsisli hastaya aktive protein C verilmesi önerilmemektedir. Daha önceki yıllarda APACHEE II skoru 25 ve üzeri, çoklu organ yetmezliği bulunan sepsisli hastaya aktive protein C verilmesi önerilmekteydi. Ancak bu hasta grubunda bile kullanılan aktive protein C nin sağ kalıma hiçbir katkısının olmadığı gösterilmiştir. SEPSİSTE STEROİD TEDAVİSİ NE ZAMAN VERİLMELİDİR? Erişkinde septik şokta hipotansiyon yeterli sıvı resüsitasyonuna ve vazopressor ajanlara (norepinefrin ve dopamin) kötü yanıt vermişse intravenöz hidrokortizon tedavisi düşünülmelidir (2C). Tedavide kullanılacak hidrokortizon dozu günde 300 mg/gün den az olmalıdır (1A). Hidrokortizon alsın ya da almasın erişkin septik şoklu hastalarda ACTH stimülasyon testi yapılması önerilmez (2B). Steroid endikasyonu varsa hidrokortizon, deksametazona tercih edilmelidir (2B). o Hidrokortizon yoksa, mineralokortikoid aktivitesi çok zayıf olan fludrikortizon (50 mg oral yolla günde bir kez) hidrokortizona alternatif olarak kullanılabilir (2C). o Vazopressor ajan kullanımı uzun süreli gerekmeyecekse steroid tedavisinden vazgeçilebilir (2D). o Eğer şok yoksa kortikosteroidler kullanılmamalıdır (Endokrin hastalıklar veya steroid kullanımı gerektiren bir hastalık nedeniyle, ihtiyacı olan hastalar bu kapsamın dışındadır) (1D). SEPSİSTE KAN ŞEKERİ REGÜLASYONU NASIL YAPILIR? Sepsiste glisemik kontrol sağlanmalıdır (1B). Başlangıç stabilizasyondan sonra hedeflenen kan glikoz düzeyi 150 mg/dl nin altında tutulması hedeflenmelidir (2C). Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ağır sepsisli hastalarda hiperglisemi kontrolünde intravenöz insülin kullanılmalıdır (1B). İntravenöz insülin tedavisi alan hastalarda kan glikoz düzeylerini her 1-2 saatte bir, stabil hale geldiğinde ise 4 saatte bir izleyin, gerektiğinde glikoz kalori kaynağı temin edin (1C). Sıkı kan şekeri kontrolü bazen ciddi hipoglisemiye neden olabilir. Hastalar yakından izlenmelidir. SEPSİSDE BİKARBONAT TEDAVİSİ GEREKLİMİDİR? Laktik asidemi tedavisinde bikarbonat veya normal salin kullanılması vazopresör gereksinimi veya hemodinamik değişkenleri olumlu yönde etkilememektedir. ph 7.15 olan sepsili hastada, hipoperfüzyon nedeniyle gelişen laktik asideminin tedavisinde bikarbonat önerilmemektedir. SEPSİSDE DERİN VEN TROMBOZU PROFİLAKSİSİ NASIL OLMALIDIR?

9 Ağır sepsis hastalarında düşük-doz nonfraksiyone heparin veya düşük moleküler ağırlıklı heparin ile derin ven trombüsü gelişimi engellenmeye çalışılmalıdır. Heparin kullanılamayan hastalarda, aralıklı kompresyon yapılabilir. Ağır sepsis ya da septik şok gibi durumlarda veya hastanın daha önceden derin ven trombozu olanlara farmakolojik ve mekanik tedavi beraber verilebilir. SEPSİSLİ HASTADA STRES ÜLSER PROFLAKSİSİ NASIL OLMALIDIR? Ağır sepsisli tüm hastalara H 2 reseptör blokerleri ya da proton pompa inhibitörleri (PPI) ile stres ülseri proflaksisi uygulanmalıdır. H2 Resepör blokerleri ve PPI, sukralfattan daha etkili bulunmuştur. SEPSİSLİ HASTA TAKİBİNDE CRP Mİ PROKALSİTONİN Mİ? HANGİSİ KULLANILMALIDIR? CRP ve prokalsitonin inflamasyonun önemli göstergeleri arasında yer almaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda sepsis tanısında plazma prokalsitonin düzeyinin özgüllük (%78) ve duyarlılığının (%97) yüksek olduğu ve SIRS ile sepsis ayrımında önemli yarar sağladığı ve inflamasyonu göstermede CRP ye göre daha üstün olduğunu gösterilmiştir. Prokalisitonin için hastane dışı ve hastane kaynaklı sepsislerde değişik sınır değerler baz alınmaktadır. Ancak prokalsitonin seviyesi mortaliteyi belirlemede yol gösterici olabilmektedir. Tablo: Sepsisde prokalsitonin kritik değerleri Hastane dışı sepsiste kritik değer 0.12 ng/ml Hastane kaynaklı sepsis kritik değer 0.85 ng/ml <0.12 ng/ml tahmini mortalite %8 >0.12 ng/ml tahmini mortalite %20 <0.85 ng/ml tahmini mortalite %26 >0.85 ng/ml tahmini mortalite %45

10 Kaynaklar 1. Çopuroğlu E ve ark. Protokole Dayalı Tedavinin Ağır Sepsis Mortalitesi Üzerine Etkisi. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2011;9: Dellinger et al: Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee (2004) Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. Crit Care Med 2004; 32(3): Dellinger et al: Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Intensive Care Med (2008) 34: Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2008;36(1): Fuller BM et al. The impact of packed red blood cell transfusion on clinical outcomes in patients with septic shock treated with early goal directed therapy.indian J Crit Care Med Oct-Dec; 14(4):

11 6. Hebert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators. N Engl J Med 1999 Apr 1;340(13): Erişim tarihi: Khilnani P. Pediatric Sepsis Guidelines: Summary for resource-limited countries. Indian J Crit Care Med. 2010; 14(1): May AK. Use of blood products in the critically ill. Erişim tarihi : Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O'Grady NP, Raad II, Rijnders BJ, Sherertz RJ, Warren DK.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis :49(1): Morrel MR, Micek ST, Kollef MH. The Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Infect Dis Clin N Am 2009; 23: Parsons EC et al. Red blood cell transfusion and outcomes in patients with acute lung injury, sepsis and shock. Critical Care 2011, 15:R Sadaka F et al. The effect of red blood cell transfusion on tissue oxygenation and microcirculation in severe septic patients Annals of Intensive Care 2011, 1: Sadaka F. Red Blood Cell Transfusion in Sepsis: A Review. J Blood Disord Transfus 2012, S Zimmerman JL. Use of blood products in sepsis: an evidence-based review. Crit Care Med Nov;32(11 Suppl):S542-7.