OLGU: 67 yaş, Splenik fleksurada kitle Mide büyük kurvatur serozası tutulumu (lokal invazyon) Karaciğer temiz

Transkript

1 OLGU: 67 yaş, Splenik fleksurada kitle Mide büyük kurvatur serozası tutulumu (lokal invazyon) M Karaciğer temiz

2 Özgeçmiş Tip II DM HT KOAH Obez (BMĐ: 35) Đnfrarenal abdominal aort anevrizması (4 cm) Kreatinin: 1.6 mg/dl

3 Kolonoskopi: Splenik fleksurada ülserovejetan kitle. Biyopsi alındı. Patoloji: Adeokarsinom Tanı: Lokal ileri kolon tümörü Uzak metastaz yok Tedavi planı: Cerrahi Sol hemikolektomi

4 Bu hastada CAĐ için risk faktörleri nelerdir?

5 Risk Faktörleri (hasta ile ilişkili) ekstrem yaşlar ascite malnütrisyon obesite diabetes mellitus hipokolesterolemi sigara kullanımı uzak infeksiyon steroid kullanımı(tartışmalı!) immunosupresyon kronik inflamasyon açık yaralar S. aureus ile kolonizasyon radyoterapi anemi Barie PS Surgical Infections 2002 s3

6 Planlanan cerrahi hangi tip yara? A. Temiz B. Temiz kontamine C. Kontamine D. Kirli

7 Temiz kontamine yaralar (Hafif kontamine yaralar) Tanım: Ameliyat kesisi, elektif ve kontrollüşartlarda kolonize bir organı veya vücut boşluğunu açar Bulaşa yol açan patojen sıklıkla endojen kaynaklıdır ÖRNEKLER: Elektif barsak rezeksiyonu Pulmoner rezeksiyon Jinekolojik girişimler Orofarenksi açan baş-boyun kanser ameliyatları Olağan dışı kontaminasyon söz konusu değil Đnfeksiyon bulgusu yok Cerrahi antisepsi sağlanmış CAĐ oranı %4-%10 arasında olmalıdır ĐNVAZĐV V BAŞ-BOYUN BOYUN KOLESĐSTEKTOM STEKTOMĐ, ÜROLOJĐK K GĐRĐŞĐG ĐŞĐM ORTOPEDĐK K PROTEZ,TAH

8 Bu hastada antibiyotik proflaksisi uygulanmasına gerek var mıdır? 1.Evet 2.Hayır

9 Profilaksinin yararı gösterilmiş TEMĐZ CERRAHĐ cerrahi girişimler Ortopedik protez eklem ameliyatları Kapalı kırıkların açık redüksiyonu Vasküler protezler Bacak vasküler girişimleri Median sternotomi Kraniotomi Meme ameliyatları Fıtık ameliyatları Đnguinal herni onarımı??? TEMĐZ-KONTAMĐNE CERRAHĐ KONTAMĐNE CERRAHĐ

10 26 RKÇ sonucu (Baum ML and et al. New Eng J Med 305: 795-9, 1981

11 Olası mo? 1. Gram-negatif enterikler Gram-pozitif koklar 2. S. aureus ve streptokoklar 3. Gram-negatif enterikler ve anaeroblar 4. Gram-negatif enterikler, anaeroblar ve B grubu streptokoklar 5. S. aureus, Gram-negatif enterikler, anaeroblar, streptokoklar

12

13 Bu hastada antibiyotik proflaksisi uygularken seçiminiz? A. Oral B.ĐV C. Oral + ĐV

14 Song F. Br J Surg 1998:85;

15 Oral veya topikal antibiyotiklerin parenteral antibiyotiklere eklenmesi FAZLADAN YARAR GETĐRMĐYOR Song F. Br J Surg 1998:85;

16 Profilakside hangi antibiyotik? 1. Sefazolin 1-2gr 2. Sefuroksim 1.5 gr + Metranidazol 500 mg 3. Sefoksitin 1 gr 4.Vankomisin 1 gr

17 Ameliyat Temiz kontamine ve kontamine yaralar Gastroduodenal Açık biliyer ameliyatlar Kolorektal ameliyatlar Abdominal aort anevrizması Apendektomi Baş ve boyun cerrahisi Abdominal travma Jinekolojik ameliyatlar Beyin cerrahisi ameliyatları Kalp cerrahisi (sternotomiyle) Periferik vasküler ameliyatlar Ortopedi: prostetik veya açık ameliyatlar Toraks cerrahisi: pulmoner veya özofageal Cerrahi girişimler ve uygun antibiyotik profilaksisi Sık karşılaşılan patojenler Gram-negatif enterikler Gram-pozitif koklar Gram-negatif enterikler Gram-negatif enterikler ve anaeroblar Gram-negatif ve enterikler ve anaeroblar Gram-negatif enterikler ve anaeroblar S. aureus ve streptokoklar Gram negatif enterikler ve anareoblar Gram-negatif enterikler, anaeroblar ve B grubu streptokoklar Yara infeksiyonu riski düşük ancak infeksiyon sonuçları ciddi olan temiz ameliyatlar S. aureus ve S. epidermidis S. aureus ve S. epidermidis S. aureus, S. epidermidis ve Gram-negatif enterikler S. aureus ve S. epidermidis S. aureus, Gram-negatif enterikler, anaeroblar, streptokoklar Antibiyotik ve dozu Sefazolin 1-2gr Sefazolin 1-2 gr Sefuroksim 1.5 gr + Metranidazol 500 mg Sefuroksim 1.5 gr + Metranidazol 500 mg Sefoksitin 1 gr Sefazolin 2 gr Sefoksitin 2 gr Sefazolin 1 gr Sefazolin 1 gr Sefazolin 1-2 gr Sefazolin 1 gr Sefazolin 1 gr Sefazolin 1-2 gr

18 Song F. Br J Surg 1998:85;

19

20 Hangi antibiyotikler profilakside 3.kuşak sefalosporinler kullanılmaz! Çoğu üçüncü kuşak sefalosporinin sefazoline göre stafilokoklara daha az etkilidir Etkili oldukları mo ların çoğu ameliyat sonrası ender karşılaşılan enfeksiyon etkenleridir Direnç gelişimini arttırırlar (özellikle enterokoklar) Beta laktam-beta laktamaz inhibitörleri Karbapenem grubu Weed HG Med Clin N Am 87:59,2003

21 SONUÇ HANGĐ ANTĐBĐYOTĐK REJĐMĐ? Pek çoğu etkin En etkin olanını belirlemek kolay değil En sık kullanılan: Sefuroksim+Metranidazol

22 Eğer parenteral antibiyotik kullanmayı tercih ettiyseniz ne zaman uygularsınız? A. Đnsizyondan 2 saat önce B. Đnsizyondan 1 saat önce C. Đnsizyondan en erken 30dk önce

23 Ameliyat Sırasında Profilaktik Antibiyotik Kullanımı Zamanlama Enfeksiyon (%) Đnsizyon öncesi / sonrası uygulama zamanı (saat) Classen DC. N Eng J Med 1992;328:281-6

24 Ameliyat öncesi başlanmalıdır Đntravenöz yol en uygunudur Anestezi indüksiyonu uygun zamanlamadır (Kesiden dakika önce)

25 Uygulanacak antibiyotik dozu nasıl belirlenir? A. Kılavuzlardaki standart doz verilir B. Hastanın kilosuna ve böbrek fonksiyonlarına göre antibiyotiğin dozu ayarlanır

26 Obezite ve CAĐ Obez hastalarda CAĐ oranı ~ %15 Olası faktörler Antimikrobiyal profilakside doz yetersizliği Profilaktik antibiyotiğin geç uygulanması ( Antibiyotiğin yağlı dokulara yavaş penetrasyonu) Glukoz intoleransı, Tip II DM Lokal faktörler Doku hipoksisi Yetersiz bakteriyel clearence (temizlik)

27

28 Ameliyat 4.5 saat sürdü. Toplam 2 ünite kan transfüzyonu yapıldı. Đntraoperatif ek doz verelim mi? A. Ameliyatın süresi 3 saati geçtiğinde doz tekrarı yapılmalıdır B. 2 üniteden fazla kan transfüyonu yapıldığında doz tekrarı yapılmalıdır C. Çoğul doz; 24 saat boyunca antibiyotik verilmelidir D. Hepsi doğru

29 Kolorektal Cerrahide Antimikrobiyal Profilaksi: Ameliyat Süresinin Etkisi Süre CAĐ <3 saat 0/ saat 2/25 (%8) >4 saat 5/14 (%36) Kaiser AB. Ann Surg 1983:198;525-30

30

31 Tek x Çoğul doz profilaksi: Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomised controlled trials Tek doz Multiple doz Tek doz %9.9 Çoğul dozlar %9.7 Anlamlı fark yok 17 RKÇ nın sonucu Tek doz tedaviyi savunanlar Multiple doz tedaviyi savunanlar Song F. Br J Surg 1998:85;

32 Ameliyat öncesi başlanmalıdır Đntravenöz yol en uygunudur Tek doz yeterlidir Kesi kapatıldıktan sonraki 24 saati geçmemelidir

33 Bu hastada perioperatif dönemde kan glukoz düzeyi kaçın altında tutulmalıdır? A. <100 mg/dlevet B. <200 mg/dl C. Đkisi de uygundur; farketmez

34 Yüksek Glukoz Düzeyinin Etkileri Metabolik stres yanıtı Stres hormonlar ve peptidler Glukoz Đnsulin Đmmün işlev bozukluğu Enfeksiyonun yayılması Serbest yağ asitleri Ketonlar Laktat Hücre hasarı/apoptoz Enflamasyon Doku hasarı Doku/yara iyileşmesinde değişme Asidoz Đskemi/infarktüs Reaktif O 2 ürünleri Transkripsiyon basamakları Đkincil mediatörler Uzamış hastanede kalış süresi Vücut işlevlerinde bozulma Ölüm Clement S. Diabetes Care 2004;27:553-91

35 Diabetik Hastalarda Kardiyak Cerrahi: Sıkı glisemik kontrol CAĐ riskini azaltmakta CAĐ (%) 1. Gün Kan Şekeri Düzeyi (mg/dl) Zerr KJ. Ann Thorasic Surg 1997;63:356-61

36 Intensive insulin therapy in critically ill patients Berghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345: , 2001 Prospektif, randomize, çift kör Kardiyak cerrahi Đntensif insülin tedavisi, KŞ= mg/dl (n=765) Rutin yaklaşım, KŞ= mg/dl, <215 mg/dl (n=783)

37 Intensive insulin therapy in critically ill patients Berghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345: , mg/dl mg/dl P Diyabet öyküsü, n(%) 103(13) 101(13) NS Đnsülin gereksinimi, n(%) 307(39.2) 755 (98.7) <0.001 Đnsülin dozu IU/gün, ort. (aralık), 33(17-56) 71(48-100) <0.001 Yoğun bakımda kalış /gün, ort. (aralık), 15(9-27) 12(8-20) Ventilatör desteği (gün), ort. (aralık), 12(7-23) 10(6-16) Septisemi, n(%) 61(7.8) 32(4.2) Antibiyotik tedavisi > 10 gün, n(%) 134(17.1) 86(11.2) 0.001

38 Intensive insulin therapy in critically ill patients Berghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345: , 2001 Đntensif insülin tedavisi (Kan şekeri < 110 mg/dl) kritik cerrahi hastalarda morbidite (infeksiyöz komplikasyonlar dahil) azaltır ve mortaliteyi

39 Sıkı perioperatif glukoz kontrolü Brown M et al. Anesth Analg 2005;100(suppl):S-172 Cerrahi tipi Sıkı kontrol öncesi (%) Sıkı kontrol sonrası (%) Kardiyotorasik Vasküler Kalça protezi Diz protezi Bariatrik cerrahi

40 Ameliyat sırasında normotermi sağlanması ile CAĐ gelişimi arasında ilişki var mıdır? A. Evet B. Hayır

41 Hipotermi ve Hipoksinin Yara Đyileşmesi Üzerine Etkisi Hipotermi Bozulmuş Đmmun Fonksiyon Vazokonstrüksiyon Düşük oksijenizasyon kollajen birikimi nötrofiller ile oksidatif yıkım

42 Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection & shorten hospitalization Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334: , 1996 Đntraoperatif hipoterminin CAĐ üzerine etkisinin saptanması Prospektif, randomize, çift kör Kolorektal cerrahi Rutin intraoperatif yaklaşım hipotermi ( C)grubu (n=96) Đntraoperatif ısıtma normotermi ( C)grubu (n=104)

43 Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection & shorten hospitalization Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334: , 1996 Normotermi Hipotermi P Ameliyat süresi (saat) 3.1 ± ± Ameliyat sonunda beden ısısı C o 36.6 ± ± 0.6 <0.001 Kan transfüzyonu (ünite) 0.4 ± ± Yara kollajen konsantrasyonu (ng/mm) 328 ± ± Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) 6(6) 18(19) ASEPSIS skoru 7 ± 10 13± Katı gıdalara başlama zamanı ( gün) 5.2 ± ± 1.6 <0.001 Hastanede kalış süresi (gün) 11.8 ± ±

44 Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection & shorten hospitalization Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334: , 1996 Đntraoperatif hipotermi; CAĐ riskini artırır Yara iyileşmesini olumsuz etkiler Hastanede yatış süresini uzatır

45 Ameliyat sırasında nasıl ısıtılma etkilidir? A. Lokal B. Genel C. Đkisi de etkili

46 Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001 Lokal ve sistemik ısıtmanın kısa ve temiz cerrahide CAĐ insidansına etkisini saptamak Prospektif, randomize Meme, varis, inguinal herni girişimleri Isıtma yok (n=141) Sistemik ısıtma (n=139) Lokal ısıtma (n=140)

47 Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001 Isıtma Sistemik Lokal Kontrol Preoperatif beden ısısında ± ± artış ( 0 C) p = p = Cerrahi alan infeksiyonu, 8(6) 5(4) 19(14) n(%) p = Sonuç: Isıtma cerrahi alan infeksiyonu insidansını azaltabilir

48 GENEL ISITICILAR

49 LOKAL ISITICILAR yapışkan ekzotermik ısıtıcı ped Arizant ABD

50 Perioperatif oksijenizasyon ile CAĐ gelişimi arasında ilişki var mıdır? A. Evet B. Hayır

51 Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000 Perioperatif oksijen desteğinin CAĐ üzerinde bir etkisi olup olmadığını saptamak Prospektif, randomize, çift kör Kolorektal cerrahi Ameliyat boyunca ve postoperatif 2 saat %30 FiO 2 (n=250) Ameliyat boyunca ve postoperatif 2 saat % 80 FiO 2 (n=250)

52 Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000 %30 FiO 2 %80 FiO 2 P Arteriyel oksijen saturasyonu (%) 98.7 ± ± 0.6 <0.001 Oksijen saturasyonu- pulse oksimetri(%) 97 ± 2 99 ± 2 <0.001 Yara kollajen konsantrasyonu(ng/mm) 267 ± ± Yara protein konsantrasyonu (µg/mm) 163 ± ± Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) 28(11.2) 13(5.2) 0.01 ASEPSIS skoru 5 ± 9 3 ±

53 Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000 Perioperatif oksijen desteği ; CAĐ riskini azaltır Oksijen, mikroorganizmaların fagositozla eradikasyonunu sağlayan oksijen ürünlerini artırır Yara iyileşmesi üzerine olumsuz bir etkisi yoktur

54 Ameliyat bölgesi traş edilmeli midir? A. Evet B. Hayır

55 Mümkünse ameliyat bölgesini traş edilmemeli Traş küçük cilt abrazyonlarına, olası bakteriyel kolonizasyona yol açmakta ve CAĐ riskini artırmaktadır Mutlaka traş gerekiyorsa ameliyattan hemen önce yapılmalı ve elektrikli makine ya da kıl dökücü kremler (hastanın alerjisi yoksa) kullanılmalı Seropian R et al. Am J Surg 1971 Hamilton HW et al. Can J Surg 1977 Ko w et al. Ann Thorac Surg 1992 Moro ML et al. Ann Ital Chir 1996

56 Bu hastada aldığımız önlemler ile CAĐ riski ne kadar azaltılmıştır? Önlemler: Uygun antibiyotik profilaksisi Kılların uygun alınması Normotermi Oksijenasyon Öglisemi a. %1 b. %10 c. %20 d. %30 e. %50

57 CAĐ da azalma Önlemler: Uygun AB kullanımı Normotermi Oksijenasyon Öglisemi Kılların uygun alınması 2,50 2,40 2,30 2,20 2,10 2,00 1,90 1,80 %27 1,70 1,60 1,50 önce sonra Dellinger (2005)

58 Hastaya sol hemikolektomi uçuca anastomoz yapıldı Ameliyat sonrası 4. gün hastada batın dreninden enfekte materyal geldi Acil olarak ameliyata alındı

59 . Eksplorasyonda anastomoz kaçağına sekonder peritonit geliştiği görüldü. Kültür alındı

60 Abdominal kompartman sendromu nedeniyle açık abdomen uygulandı Bagota bag

61 Bu hastada gelişen peritonitte karşılaşacağımız en olası mikroorganizma hangisidir? A. E. coli B. S. aureus C. P. aeruginosa

62 Hasta yoğun bakımda yatarken bu tablo gelişseydi sekonder peritonit olası patojen ajan(ları) değişir miydi? A. EVET B. HAYIR

63 Đntraabdominal infeksiyonlarda mikrobiyoloji Sekonder peritonitler Zorunlu ve fakültatif anaerobların baskın olduğu karışık infeksiyon En sık izole edilen mo : E. coli ve B. Fragilis (Solamkin JS, 2003) Yoğun bakım ünitesinde izlenen intraabdominal infeksiyonlu cerrahi geçirmiş ağır hastalarda (APACHE II skoru 15) kültürle kanıtlanmış mo spektrumu farklı (Sawyer RG et al. Am Surg 1993; 58: 82-87) Candida spp. %41 Enterokoklar %31 Enterobacter spp. %21 Staphylococcus epidermidis %21 Streptokoklar %17 E. coli %17 Hastaların 2/3 ünde enfeksiyon polimikrobiyal olduğu saptanmıştır.

64 Yoğun bakım hastalarında intraabdominal infeksiyonlarda mikrobiyoloji Yoğun bakımdaki persisten (ısrarlı) peritonitli hastalarda farklı mo paterni Candida spp. %72 S. epidermidis %64 Pseudomonas spp. %48 Enterobacter spp. ve Enterekoklar %32 E. coli %24 B. fragilis %12 Rotstein OD et al. Can J Surg 1986; 29: Yoğun bakımdaki hastalar: selektif antibiyotik baskısı gastrointestinal sistem mukozal hasarı çok sayıda abdominal cerrahi malnutrisyon kandida ve dirençli bakteri infeksiyonları için risk faktörüdür Bu nedenle yoğun bakım hastalarında intraabdominal infeksiyonların mikroorganizma paternlerinin farklı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

65 Bu hastada tedaviye nasıl devam edersiniz? A. Ampirik antibiyoterpi B. Açık abdomen C. Yoğun bakım desteği D. Hepsi

66 Ampirik antibiyotik tedavisi nasıl olmalıdır? 1. Tek ajan? 2. Çoğul ajan?

67 Ampirik antibiyotik seçimi Tek ajanla tedavi? Antibiyotik kombinasyonları? Dirençli mikrobiyal patojenleri kaçırma riskini azaltmak ya da önemli patojenik mo mutlaka yakalamak amacıyla Geçmişte E.coli, diğer enterobakterleri ve B.fragilis i karşılamak üzere aminoglikozid + metranidazol / klindamisin altın standart sayılırdı. Günümüze, 2. ve 3. kuşak sefalosporinlerin, karbapenemlerin ve monobaktam ajanların geliştirilmesiyle bir çok tek-ajan ve kombine rejimler gündeme gelmiştir. Empirik tedavide fakültatif ve zorunlu anaeroblar dışındaki mo da karşılanması gerektiği (örneğin; Pseudomonas aeroginosa) ve böylelikle persisten veya tekrarlayıcı intraabdominal infeksiyon riskinin azaltılacağı öne sürülmüşse de bu görüşü desteklemeyen çalışmalar da vardır

68 Klinik uygulama - I Anaerobik intraabdominal infeksiyonlarda metranidazol (i.v., 500 mg 8 saatte bir) birinci seçenek ajandır Metranidozol yerine klindamisin ( mg, 6 saatte bir) de tercih edilebilir. Aerobik Gram-negatif basil infeksiyonları için geniş spektrumlu bir sefalosporinle (örn., sefotaksim, i.v., 1-2 gr, 8 saatte bir) bir aminoglikozid (örn., gentamisin i.v. 5 mg/kg günde bir defa) kombinasyonu

69 Klinik uygulama - II Karbaperemler (meropenem, 1gr, 8 saatte bir ve imipenem mg, 6 saatte bir) aerobik Gram-negatif basillere ve anaeroblara karşı etkilidirler Ancak, genellikle ikinci sıra tedavi için saklı tutulurlar Karbapenemlerin aşırı kullanımı çoğul-dirençli Stenoprophomonas maltophilia ile karşılaşılmasına yol açar Meropenem, imipeneme göre daha potent, spektrumu daha geniş ve endotoksin inhibisyonu daha fazla toksisitesi daha az tedavi maliyeti daha düşüktür Bu özellikleriyle, yaşamı tehtid eden ağır intraabdominal sepsisli olgularda en potent monoterapi ajanıdır

70 Hastaya Metranidazol i.v., 500 mg, 3x1 ve Sefotaksim i.v., 2 gr, 3x1 başlandı Amikasin 3. ajan olarak düşünüldü ancak, hastanın böbrek fonksiyonları yüzünden başlanamadı

71 Kültürde E. Coli ve P. Aeruginosa üredi. Antibiyogram henüz mevcut değil. Tedaviyi değiştirir misiniz? A. Değiştirmem B. Değiştiririm

72 Klinik uygulama ß-laktamaz üreten bakteriler Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Seratia spp., Providencia spp. Acinetobacter spp. sefalosporinlere dirençli olabilir Bu durumda kinolon (örn., siprofloksasilin, i.v., 400, mg 12 satte bir) kullanılabilir. Antipsodomonal bir penisilinin ß- laktamaz inhibitörü ile kombinasyonu (örn., piperasillin tazobaktam i.v., 4.5 gr, 8 satte bir) anaerobları da kapsayan geniş bir spektrum sunar Ancak, bu grup ilaçlara Enterobacter spp., Serratia spp. ve Pseudomonas spp. (P. aeruginosa hariç) gibi mo dirençli olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır

73 Tedavi Piperasillin tazobaktama dönüştürüldü i.v., 4.5 gr, 3x1 Batın sıvılarından kültür alındı

74 Ateş ve lökositoz devam ediyor Genel durumunda düzelme yok 2. kültürde (batından alınan) enterokok üredi Ne yapalım? 1. Aynı tedaviye devam 2. Tedaviye vankomisin eklenmeli

75 Komplike intraabdominal enfeksiyonlarda enterokokların saptanması Tedavinin başarısızlığını gösterebilir Enterococcus spp. ya karşı spesifik tedavi yapılıp yapılmaması konusunda görüşler farklıdır. Bazı yazarlar bu mikroorganizmanın B. fragilis infeksiyonunda yalnızca bir kofoktör olduğunu öne sürer. Enterokok bakteriyemisiyle birlikte olan ciddi infeksiyonlarda Periton sıvı kültüründe enterokokların baskın olduğu durumlarda, Ampisillin (1 gr, 6 saatte bir) + aminoglikozid (örn., gentamisin, 5 mg/kg) Vankomisin (i.v., 1 gr, 12 saatte bir) veya teikoplanin de enterokoklara karşı etkilidir. Bu ilaçların kullanımı vankomisin dirençli enterokoklar nedeniyle kısıtlanabilmektedir. Yoğun bakım hastalarında, aminoglikozid veya vankomisin kullanıldığında tedaviyi optimize etmek ve toksisiteyi en aza indirmek için düzenli olarak bu ilaçların kandaki düzeylerinin izlenmesi uygun olur.

76 Teikoplanin i.v., 1 gr, 2x1 eklendi Batın kültürü tekrarlandı Kan kültürü alındı

77 Batın kültüründe kandida üredi Mantar tedavisine başlayalım mı? 1. EVET 2. HAYIR

78 Kan kültüründe kandida üredi Anti mantar tedavisive başlayalım mı? 1. EVET 2. HAYIR

79 Candida albicans Gastrointestinal kaynaklı peritonitlerin %20 sinde Candida albicans veya diğer mantar infeksiyonları izole edilir Periton sıvısında kandida saptanması tedavi endikasyonu doğurmaz Kanda kandida saptandığında antifungal tedavi başlanmalıdır Hasta yakın dönemde bağışıklık sistemini baskılayıcı bir tedavi almışsa veya intraabdominal infeksiyonu tekrarlayıcı nitelikteyse antifungal tedavi uygun olur. Đlk laparotomide izole edilen toplum kaynaklı kandida infeksiyonu için tedavi gerekmez Postoperatif peritonit nedeniyle ikinci laparotomide saptanmış kandida enfeksiyonunda en az 7-10 günlük mg/kg/gün Amfoterisin B ya da flukanazol tedavisi önerilir

80 Kandida enfeksiyonunu hangi ajanla tedavi edelim? 1. Amfoterisin B 2. Lipozomal formülasyonlar 3. Flukanazol

81 Candida albicans Amfoterisin B (i.v., 1.5 mg/kg/gün) en etkin antifungal ajandır; ancak, nefrotoksiktir. Lipozomal formülasyonları (örn., Ambisome, i.v. 3 mg/kg/gün) daha az toksiktir (pahalı) Flukonozol (i.v., 400 mg/gün) bir alternatif olabilir ancak, bu ilacın bazı kandida türlerine karşı etkin olamaması kritik hastalarda kullanımını kısıtlamaktadır

82 Hastaya Ambisome, i.v. 3 mg/kg/gün başlandı Genel durum düzeldi Ateş düştü Lökositoz geriledi

83 Antibiyotik tedavisi ne kadar sürmeli? 1. Tam (klinik ve laboratuvar olarak) iyileşme sağlanana dek gün 3. Hepsi doğru

84 Tedavi ne zaman başlamalı ve süresi Ameliyattan önce başlanmalı, ameliyat boyunca ve sonrasında devam etmelidir Sıvı resüsitasyonu sonrasında! Daha iyi ilaç dağılım Daha etkin tedavi Toksisitenin azaltılması Aminoglikozid vs nefrotoksisite Etkin cerrahi tedavi uygulandıktan sonra antibiyotiğin ne kadar devam edeceği infeksiyonun ciddiyetine klinik yanıta lökosit düzeylerinin normale dönmesine bağlı olmakla birlikte genel olarak 5-7 gün Oral alabilen hastalarda, klindamisin, metranidozol, amoksisilin / klavulanik asit, siprofloksasilin gibi oral formu bulunan ajanlar tedavi idamesinde kullanılabilir Solomkin JS et al. Guidelines for the selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal infections. CID, 2003

85 2. Ameliyattan 10 gün sonra yoğun bakımdan servise geldi. Hastada enfeksiyon bulgusu kalmadı Batında granülasyan dokusu gelişti vac uygulamasına geçildi

86 VAC uygulaması

87

88

89 Son 2 kültürde üreme yok

90 7 gün sonra batın prolen yama ile kapatıldı