Kılavuz Tel. Prof. Dr. Bülent Mutlu Marmara Universitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Istanbul. İstanbul GKK 12 HAziran 2010

Transkript

1 Kılavuz Tel Prof. Dr. Bülent Mutlu Marmara Universitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Istanbul İstanbul GKK 12 HAziran 2010

2

3 Yıllara Göre Kılavuz Tel Yaklaşımları Başarı oranları (A) Birleşik tel tekniklerinde yıllık artış (p = 0.019). (A) Kronik total oklüzyon için perkütan koroner girişimde başarı oranları (p = 0.078), ( e vs e) CART = (controlled antegrade and retrograde tracking) Kontrollü antegrad ve retrograd yol; IVUS = intravascular ultrasound.

4

5 Temel Yaklaşım Hizmete sunulan kılavuz tellerdeki yeni gelişmeler, sofistike teknikler ve artan klinik deneyim ve beceri CTO-PCI işlem sonuçlarını oldukça geliştirmiştir. Kılavuz tel geçişlerindeki yeni metodlar özellikle paralel tel, retrograd, ve kontrollü antegrad ve retrograd sub-intimal yol alma (CART) teknikleri kronik oklüze arterlerin tedavisinde daha fazla umut vaat etmektedir.

6 Performans Karekteristikleri Esneklik (Flexibility) Yol takip etme-almact,u,ka (Tracking) Yönledirilebilme-d (Steering) Kayganlık (Lubricity) Destek-ct, (Support) Sarkma eğilimi (Prolapse tendency)-m Görünürlük (Visibility) Hissedebilme-d (Tactile Feedback) Lezyonu geçme-u Crossability Birebir dönme-g (One to one torque) Uca şekil-u,ka (Tip formability)

7 Kılavuz Tel in rolü 1. Lezyona ulaşmak (steerablity,flexibility & visibility) ve geçmek için (visibility & crossability) amacıyla damar içi yönlendirmesi yapmak 1. Belirli bir anatomiyi veya potansiyel komplikasyonlarını tedavi etmek için gerekli girişimsel cihazların hedefe varışlarına destek olmak ve buna olanak sağlamak ( support)

8 KILAVUZ TEL ÖĞELERİ 1. Çekirdek Materyal (Core material) 2. Çekirdek Gövde (Core Diameter) 3. Çekirdek Taper (Core Taper) 4. Başlık (Tip style) 5. Kap ve yay (Covers and coils) 6. Kaplama (Coating) Core Diameter Core Material Core Taper Coatings Covers & Coils Tip Style

9 ÇEKİRDEK MATERYAL Paslanmaz Çelik Orijinal çekirdek materyal teknolojisi İyi destek, itme kuvveti ve tork Yeni çekirdek materyallerden daha az esnek

10 ÇEKİRDEK MATERYAL Yüksek gerilme dirençli paslanmaz çelik Paslanmaz çeliklerden daha dayanıklıdır Biçimini korur Esnekliği iyidir Mükemmel yönlendirme ve yol alma yapar

11 ÇEKİRDEK MATERYAL Nitinol Dolaşma direnci için tasarlanmış super-elastik karışım Mükemmel esneklik ve yönlendirme Dayanıklı tabiatı nedeniyle çoklu lezyonlarda ve /veya kıvrımlı damarlarda tedavi imkanı

12 ÇEKİRDEK TAPER Yol alma Tel gövdesinin kıvrımlı yerden geçerken ucu takip etmesini belirler Destek derecesi Core Taper

13 ÇEKİRDEK TAPER (Kademeli daralan kısım) Uzun taper Kısa taper

14 ÇEKİRDEK TAPER Kademeli veya uzun taper; Destek azalır Yol takibi (Tracks) yeteneği artar Successful Tracking

15 ÇEKİRDEK TAPER Ani kesimli veya kısa Taper Destek Artar Prolaps Artar Prolapse

16 BAŞLIK STİLİ Yönlendirmeyi ve başlık yumuşaklığını etkiler Dizayn seçenekleri Shaping ribbon; Uç çok yumuşak, şekil hafızası Core-to-tip; yönlendirilme ve uç kontrolü Shaping Ribbon Core-to-Tip

17 YAY Destek, yol bulma ve görünürlüğü etkiler Tel boyutunu etkiler Hissedebilmeyi sağlar Outer Coils Tip Coils Only

18 KAPLAMA Polimer veya plastik Kayganlık verir Kıvrımlarda yumuşak dolaşıma izin verir Polymer Cover

19 RADYO-OPAKLIK Affected by coils and covers Tip Coils

20 KAPLAMA Hidrofilik Suyu çeker Islanınca jel haline gelir Sürtünmeyi azaltır Yol almayı kolaylaştırır Hidrofobik Suyu iter Harekete geçirmeye gerek yoktur Sürtünmeyi artar Yol almayı kolaylaştırır Coatings

21 KILAVUZ TEL KAPLAMA VE KAPAKLARI Ciahzın Hedefe ulaşması ve ilşkisi Polimer Kapaklı Su emici kaplama Kayganlık Sudan korkan kaplama Su emici kaplama Kaplamasız Hissedebilme (related to coils)

22 POLİMER KAPLI SUYU EMEN TELLER Üretici Abbott Vascular Tel Whisper Pilot 50 Pilot 150 & 200 Shaft Çapı Sertlik 1 gram 1.6 gram 3 & 4.5 gram Asahi Intec Confianza Pro (tip ) 9 & 12 Fielder, Fielder FC, XT ~1 gram Boston Scientific Choice PT & P2 PT Graphix & P2 (XT tip ) gram 3-4 gram Cordis Shinobi Shinobi Plus gram 8 gram Medtronic Vascular Persuader Persuader (tip ) 3 & 6 gram 9 gram

23 KAPLI OLMAYAN (KAYGAN OLMAYAN) TELLER Üretici Tel Shaft & Başlık çapı Sertlik Abbott Vascular Medium gram Miraclebros , 4.5, 6, 12g Confianza & 12 gram Cross-IT (tip ) 1.6 gram Cross-IT (tip ) 4.8 gram Cross-IT (tip ) 6.75 gram Cross-IT (tip ) 9 gram Persuader & 6 gram Medtronic Vascular Persuader (tip ) 9 gram

24 SONUÇ Kılavuz tel dizaynı performans karekteristiğini belirler Çekirdek mataryel Çekirdek Gövde Çekirdek Taper Başlık Kap ve Yay Kaplama Yeni jenerasyon kılavuz teller CTO PCI için daha uygundur Dizayn karakteristikleri kullanım için optimal teknikleri belirler Microchannel probing/sliding Controlled Drill Penetration

25 KOMPLİKASYONLAR Tel perforasyonu (wire perforation) Sub-intimal disseksiyon (sub-intimal dissection) Tel kırılması (wire fracture) Başlık kırılması (tip fracture) Tuzağa düşme (wire entrapment)

26 OLGU SUNUMU M. G. 60/E hasta KAH (10/2009 LAD stent) CABGx3 (LIMA-LAD, Ao-D1, Ao- CxOM1,02/2010 ) DM ( 04/2010 OAD kullanmakta) Hiperlipidemi Hipertansiyon

27 OLGU SUNUMU ŞİKAYETİ : Son 2 aydır olan tipik angina pectoris

28 OLGU SUNUMU HİKAYE : 10/2009 göğüs ağrısı ve EKO sunda anterior ve anteroseptal hipokinezi olması nedeni ile dış merkezde KAG yapılmış, LAD proximal total tıkalı saptanmış ve LAD prox 3.0 x 24 mm Driver stent

29 OLGU SUNUMU 02/2010 da tekrar göğüs ağrısı ve efor testi (+) KAG de LAD prox stent içi % 95 darlık, Cx OM1 % 80 darlık olması üzerine CABGx3 (LIMA-LAD, Ao-D1, Ao- CxOM1) opere...

30 OLGU SUNUMU EKG : sinüs ritmi, DI, avl, V4-V6 T neg (-) EKOKARDİYOGRAFİ : EF % 40 Anterior ve septum ağır hipokinezi

31 OLGU SUNUMU Aile öyküsü (+) Sigara : (+) Hiperlipidemi (+) ( LDL : 132 mg/dl)

32 OLGU SUNUMU FİZİK MUAYENE : TA : 120/80 KTA : 85/dk ritmik Sistemik muayenede özellik yok. BİYOKİMYA : Normal sınırlarda...

33 OLGU SUNUMU KULLANDIĞI İLAÇLAR : ASA 150 mg tb 1x1 klopidogrel, metoprolol tx operasyon sonrası kullanmıyor.

34 OLGU SUNUMU KAG : LAD : proksimalden subtotal tıkalı, RCA dan retrograd dolmakta, Cx : proximal % 70 darlık, RCA : plaklı yapıda, LIMA-LAD : distal akım zayıf, Ao-D1 : tıkalı LAD ve Cx lezyonuna PKG + IVUS planlandı.

35 OLGU SUNUMU PKG + IVUS : PTKA tel ile LAD lezyonu geçildi, 1.5 x 15 mm balon ile ardışık lezyonlar dilate edildi, IVUS kateteri ile LAD lezyonu görüntülendi. LAD proksimal ve orta bölgeye 3.5 x 32 mm iki adet Taxus (DES) stent, Cx prox 3.5x16 mm Taxus (DES) stent yerleştirildi.

36 Malzemeler Katater: Cordis 7 f XB SH Guding Kateter IVUS Volcano Stentler 3.5 x 32 mm Taxus Stent 2.5x32 mm Taxus Stent 3.0 x 16 mm Taxus Stent Balonlar 1.5x15 mm Terumo Ryujin plus 2.0x20 mmterumo Ryujin plus 3.5X20 mm Abbot NC Mercurry 3.0x15 mm Abbot NC Mercurry Kılavuz Tel Asahi PTKA kılavuz tel floppy Ashai NeosPTKA kılavuz tel Standart Terumo Runthrough NS hypercooat PTKA kılavuz tel floppy

37 İşlem Sıralaması Asahi PTKA kılavuz tel floppy ilerlemedi 1.5x15 mm Terumo Ryujin plus destekli ilerlemedi Ashai NeosPTKA kılavuz tel Standart ilerlemedi 1.5x15 mm Terumo Ryujin plus geçildi PTKA 2.0x20 mmterumo Ryujin plus PTKA Terumo Runthrough NS hypercooat PTKA kılavuz tel floppy yerleştirildi Ashai NeosPTKA kılavuz tel Standart çıkartıldı Asahi PTKA kılavuz tel floppy Cx IVUS

38 İşlem Sıralaması 2 IVUS LAD Taxus 3.5 x32 Kontrol IVUS LAD Taxus 2.5 x 32 LAD 3.5 x 20 NC Cx-LAD wire exchange Cx PTCA 2.0x20 mm Terumo Ryujin plus (LAD stent) Cx Taxus 3.0x16 mm Taxus Kissing (NC lerle Sequential)

39 LAD lezyonu instent proliferatif restenoz total oklüzyon

40 Asahi PTKA kılavuz tel floppy ilerlemedi 1.5x15 mm Terumo Ryujin plus destekli ilerlemedi

41 Ashai NeosPTKA kılavuz tel Standart ilerlemedi

42 Ashai NeosPTKA kılavuz tel Standart ilerlemedi 1.5x15 mm Terumo Ryujin plus geçildi PTKA

43 2.0x20 mmterumo Ryujin plus PTKA

44 Terumo Runthrough NS hypercooat PTKA kılavuz tel floppy yerleştirildi Ashai NeosPTKA kılavuz tel Standart çıkartıldı

45 Asahi PTKA kılavuz tel floppy Cx IVUS - - -LAD Taxus 3.5 x32 Kontrol IVUS LAD Taxus 2.5 x 32 LAD 3.5 x 20 NC

46 Cx-LAD wire exchange Cx PTCA 2.0x20 mm Terumo Ryujin plus (LAD stent) Cx Taxus 3.0x16 mm Taxus

47 EBU 4.0 6Fr guiding kateter Sırayla BMW, Prowater, and Whisper kılavuz tel

48 6Fr Cordis XB 3.5 Guide Kateter Boston Scientific PT Graphix or Choice PT guide wire, an ACS HI-TORQUE Floppy II guidewire, or a Cordis Shinobi

49 0.014 BMW (Guidant)

50

51

52

53

54 The ASAHI FIEDLER FC & XT ASAHI FIELDER FC maintains a softer tip, more intermediate support* ASAHI FIELDER XT maintains a softer tip, with a taper*

55 ASAHI MIRACLEBROS Family Straight Tip Guide Wires ASAHI MIRACLEBROS 3 ASAHI MIRACLEBROS 4.5 Characteristics: 11 cm of Radiopacity Increasing Tip Loads 3g-12g ASAHI MIRACLEBROS 6 ASAHI MIRACLEBROS 12 Strengths: Increasing Support with Increased Tip Stiffness Tip Feel and Torque Hydrophobic Coating for Excellent Tactile Feel

56 ASAHI CONFIANZA Pro Tapered Tip Guide Wires ASAHI CONFIANZA PRO cm Hydrophilic Coating ASAHI CONFIANZA PRO mm Hydrophobic Coating Characteristics: Tip Load 9.0g Tapered Tip.009" 20 cm Radiopacitiy Joint-Less Technology Hybrid Coating 19.9 cm Hydrophilic Coating mm Hydrophobic Coating Strengths: Hybrid Coating Provides Crossing Force Tip Allows for Tactile Feel

57 Uygarlığımızın geleceği bilimsel düşünme alışkanlığımızın her günbiraz daha yayılmasına ve derinleşmesine bağlıdır (John Dewey)

58 KILAVUZ TEL YAPISI VE KOMPONENTLERİ

59 KILAVUZ TEL TEKNİK ETKİNLİĞİ

60 KILAVUZ TEL MERKEZ

61 KILAVUZ TEL MERKEZ

62 KILAVUZ TEL MERKEZ

63 KILAVUZ TEL YAPISI VE KOMPONENTLERİ

64 KILAVUZ TEL TEKNİK ETKİNLİĞİ

65 KILAVUZ TEL MERKEZ

66 KILAVUZ TEL MERKEZ

67 KILAVUZ TEL MERKEZ

68 KILAVUZ TEL YAPISI VE KOMPONENTLERİ

69 KILAVUZ TEL TEKNİK ETKİNLİĞİ

70 KILAVUZ TEL MERKEZ

71 KILAVUZ TEL MERKEZ

72 KILAVUZ TEL MERKEZ

73 KILAVUZ TEL YAPISI VE KOMPONENTLERİ

74 KILAVUZ TEL TEKNİK ETKİNLİĞİ

75 KILAVUZ TEL MERKEZ

76 KILAVUZ TEL MERKEZ

77 KILAVUZ TEL MERKEZ

78