Ýmplant destekli çene-yüz protezlerinde retansiyon prensipleri

Transkript

1 Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006 DERLEME Ýmplant destekli çene-yüz protezlerinde retansiyon prensipleri Cumhur Sipahi (*) Özet Çene-yüz protezlerinin tutuculuðunda kullanýlan klasik yöntemler çoðunlukla etkili ve tatminkar bir tutuculuk saðlamaktan uzaktýr. Son yýllarda, osseointegre implant destekli aðýz içi protezlerinde elde edilen yüksek baþarý oraný, çene-yüz protezlerinde sorun olan düþük tutuculuk düzeyinin implant kullanýmý ile giderilebileceðini ortaya koymuþtur. Bu çalýþmada, implant destekli çene-yüz protezleri ile ilgili baþlýca kavram ve uygulama prensipleri derleme tarzýnda sunulmuþtur. Anahtar kelimeler: Çene-yüz defektleri, çene-yüz protezleri, osseointegre implantlar, tutuculuk Summary Retention principles in implant-supported maxillofacial prostheses Conventional methods used for the retention of maxillofacial prostheses are far from providing efficient and satisfactory retention. In the last decades, the high success rates of implant supported intraoral prostheses have led to the use of osseointegrated implants to overcome the retention problems of maxillofacial prostheses. A literature review about the main concepts and application principles of implant supported maxillofacial prostheses are presented in the present article. Key words: Maxillofacial defects, maxillofacial prostheses, osseointegrated implants, retention *GATA Protetik Diþ Tedavisi AD Ayrý basým isteði: Dr. Cumhur Sipahi, GATA Protetik Diþ Tedavisi AD, Etlik-06018, Ankara cumhursipahi@yahoo.com Makalenin geliþ tarihi: Kabul tarihi: Giriþ Stomatognatik yapýlarýn veya ilgili fasiyal komponentlerin eksiklik veya bozukluklarýna çene-yüz defekti denir. Çene-yüz defektlerinin sabit veya hareketli protezlerle restorasyonu veya replasmaný ile ilgilenen diþ hekimliði dalýna ise maksillofasiyal prostodonti adý verilir (1-3). Çene-yüz defektlerinin etiyolojisinde doðumsal, geliþimsel ve kazanýlmýþ faktörler rol oynar. Bu faktörler þu þekilde sýnýflandýrýlabilir (4-7): A) Doðumsal Defektler: I) Dudak ve damak yarýklarý, II) Kraniyofasiyal yarýklar B) Geliþimsel Defektler: Yüz ve aðýz yapýlarýnýn geliþiminden sorumlu büyüme merkezlerinin travma, ameliyat veya radyoterapi gibi etkenlere maruz kalmalarý sonucunda büyüme ve geliþimin bozulmasý veya durmasýyla meydana gelen defektlerdir. Geliþimsel defektlerden bazýlarý þunlardýr: Prognati veya retrognati, yumuþak doku anomalileri, çiðneme kasý anomalileri ve iskeletsel anomaliler. C) Kazanýlmýþ (Akkiz) Defektler: Travmalar (ateþli silah yaralanmalarý, trafik kazalarý vs), tümöral veya kistik oluþumlarýn cerrahi rezeksiyonu, ve geç dönemlerinde nekrotizan özelliði olan enfeksiyöz hastalýklar (osteomiyelit, sifiliz) sonucunda oluþan defektlerdir. Kazanýlmýþ defektler üç grupta incelenebilir: I) Aðýz içi defektler, II) Aðýz dýþý defektler, III) Kombine defektler I) Aðýz içi defektler: 1) Üst çene defektleri: Sýnýf I: Tek taraflý anteriyor defektler, Sýnýf II: Tek taraflý posteriyor defektler (kanin diþi distalinden itibaren) Sýnýf III: Sert damak orta hat bölgesi defektleri Sýnýf IV: Çift taraflý anteriyor veya tek taraflý posteriyor defektler Sýnýf V: Çift taraflý posteriyor defektler Sýnýf VI: Çift taraflý anteriyor defektler 2) Alt çene defektleri: Defektin tipine göre: a) Marjinal defektler, b) Segmental defektler, Anatomik bölgeye göre: a) Alveol kret defektleri, b) Ramus ve kondil defektleri, c) Tek taraflý korpus, ramus ve kondil defektleri þeklinde sýnýflanýr. 119

2 II) Aðýz dýþý defektler: 1) Auriküler, 2) Nazal, 3) Orbital defektler. III) Kombine defektler: 1) Nazomaksiller, 2) Orbitonazal, 3) Orbitonazomaksiller defektler. Çene-yüz protezlerinin sýnýflamasý (5): A) Aðýz Ýçi Defekt Protezleri I) Üst çene obtüratörleri: 1) Konjenital defekt obtüratörleri: a) Menteþeli obtüratörler, b) Suerson obtüratörleri, c)schiltsky obtüratörleri, d)meatal obtüratörler, e) Palatal yükseltme protezleri 2) Kazanýlmýþ defekt obtüratörleri: a) Cerrahi obtüratörler, b) Tedavi edici obtüratörler, c) Daimi obtüratörler. II) Alt çene defekt protezleri: 1) Tek parça metal döküm ana baðlayýcýlý defekt protezi, 2) Rehber düzlemli defekt protezi. B) Aðýz Dýþý Defekt Protezleri (Epitezler) I) Kulak protezleri, II) Burun protezleri, III) Göz protezleri C) Kombine Defekt Protezleri: I) Nazomaksiller epitez, II) Orbitonazal epitez, III) Orbitonazomaksiller epitez. Çene-yüz protezlerinde klasik tutuculuk yöntemleri: Protezin giriþ yolunun aksi yönünde etkiyen dikey yer deðiþtirici kuvvetlere karþý protezin gösterdiði dirence tutuculuk denir. Fonksiyonel gereksinimlerin tam olarak karþýlanabilmesi büyük oranda protezlerin tutuculuðuna baðlýdýr. Çene-yüz protezlerinin tutuculuðunda günümüze kadar; defekt bölgesinde kalan sert ve yumuþak dokular, orbital kavite, kulak yolu, palatal saha, yanak desteði, retromolar bölge, nazofaringeal bölge, ön nazal spina bölgesindeki girinti ve çýkýntýlar gibi anatomik faktörlerden ve kroþeler, menteþeler, kuronlar, mýknatýslar, hassas tutucular, paslanmaz çelik bantlar, yapýþtýrýcý bantlar, yaylar, gözlükler, aromatik simanlar, silikon adezivler gibi mekanik faktörlerden faydalanýlmýþtýr (3,7-10). Klasik tutuculuk yöntemlerinin dezavantajlarý: A) Aðýz içi protezlerde klasik tutuculuk yöntemlerinin dezavantajlarý: Aðýz içi protez ana baðlayýcýsýndaki kroþeler özellikle unilateral defektli vakalarda destek diþlere yýkýcý rotasyonel kuvvetler uygular ve progresif periodontal hasarlara yol açarak diþlerin kaybýna sebep olabilir (11). B) Aðýz dýþý protezlerde klasik tutuculuk yöntemlerinin dezavantajlarý: Likid veya pat halinde kullanýlan aromatik simanlar günlük yenilenme gerektirdikleri için protezin yüzeyel yapýsýný ve rengini bozar. Ayrýca bazý hastalarda alerjik reaksiyonlara yol açabilir. Yapýþtýrýcý bantlar ise silikon esaslý protezlere tam olarak yapýþmaz. Protezin yüzdeki konumuna göre her gün yeniden þekillendirilmeleri gerekir. Protezlerde kenar uyumsuzluðuna ve birleþim ara yüzeyinde kalýnlýða neden olur. Silikon adeziv ajanlar silikon esaslý protezlerle kuvvetli baðlanma yapmalarýna raðmen her gün tekrarlanan sökme ve yapýþtýrma iþlemleri protez kenarlarýnda aþýnma ve kopmalara sebep olur. Adezivlerin temas ettiði deri çoðunlukla cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiye maruz kaldýðý için kimyasal ve mekanik irritasyonlara karþý daha duyarlýdýr. Tekrarlanan sökme ve yapýþtýrma iþlemleri deri ve mukoza yüzeyinde lokal ve/veya genel hasarlara yol açabilmektedir. Yaðlý veya ve çok terleyen derilerde yapýþma yetersiz kalabilmektedir. Hastanýn bazý fizyolojik yüz hareketleri de protezin deriden ayrýlmasýna yol açar ve hasta protezini hiçbir zaman vücudunun bir parçasýymýþ gibi algýlayamaz. Rijid hassas tutucular, özellikle unilateral defektli vakalarda destek diþlere yýkýcý rotasyonel kuvvetler uygulayarak periodontal harabiyete yol açabilir. Bu tip defektlerde, destek diþ kökleri üzerine yerleþtirilen mýknatýslar ise çoðunlukla yeterli tutuculuk ve stabiliteyi saðlamaktan uzaktýr. Tutuculukta kullanýlan gözlükler sosyal ortamlarda çýkarýlamaz ve protez stabilizasyonunu tam anlamýyla saðlayamaz. Yaylar ise hacimli bir proteze yeterli tutuculuðu saðlayamaz ve zamanla deforme olarak fonksiyon dýþý kalma riskleri vardýr (8). Aðýz içi defektlerin implant destekli restorasyonunda genel prensipler: Çene-yüz protezlerinin tutuculuðunda faydalanýlan klasik yöntemlerin çoðunlukla çeþitli dezavantajlarý da beraberinde getirmesi, alternatif tedavi yöntemlerine yönelik arayýþlara yol açmýþtýr. Klasik tutuculuk yöntemlerinin dezavantajlarýný ortadan kaldýrmak ve hastalarýn protezlerini tatminkar düzeyde kullanabilmelerini saðlamak için son yýllarda osseointegre implantlarýn kullanýmý gündeme gelmiþtir. Ýmplantlar, saðladýklarý üstün tutuculuk ve stabilite ile birçok hastanýn yaþam standardýný yükseltmiþtir. Aðýz içi ve aðýz dýþý implant uygulama prensipleri aþaðýdaki gibi özetlenebilir: 1) Üst çene defektlerinde implant uygulama prensipleri: Geniþ ve özellikle tek taraflý defektlerde karþýt ark stabilizasyonu ve protezin dikey yön-de yaptýðý harekete karþý direnç yitirilmiþtir. Bu tip defektlere uygulanan klasik protezler destek diþlere yýkýcý kuvvetler uygular ve progresif periodontal hasarlara yol açar (10-12). Bunun sonucunda, tutuculukta kritik rol oynayan diþler kaybedilebilir. Bunu önlemek için, defekt bölgesi içine veya çevresine yerleþtirilen birkaç implant ile; hem destek diþlere gelen yükler azaltýlýr, hem karþýt ark stabilizasyonu saðlanýr, hem de yer deðiþtirici kuvvetlere karþý etkili direnç saðlanýr (13-16). Ýmplantlar kemiksel greftlerle de üstün bir osseointegrasyon saðlar. Ýliyak kretten alýnan greftlerin zigomatik ark bölgesine ve kafatasýndan alýnan greftlerin infraorbital bölgeye yerleþtirilmesinin ardýndan implant uygulanarak karþýt ark stabilizasyonu saðlanabilir (17,18) (Þekil 1). 2) Alt çene defektlerinde implant uygulama prensipleri: Dil, aðýz tabaný, retromolar bölge ve korpus tümörlerinde alt çenenin marjinal veya segmental olarak rezeke edilmesi söz konusudur. Marjinal defektli çenelerde greft uygulanmaksýzýn çok sayý- 120 Haziran 2006 Gülhane TD Sipahi

3 Þekil 1. Ýmplant destekli bar-splint klip tutuculu obturatör da implant kullanarak fonksiyonel gereksinimleri rahatlýkla karþýlayabilen protezler yapmak mümkündür (19-22) (Þekil 2). Segmental defektlerde ise, geride kalan alt çene segmentlerinin iç ve Þekil 2. Ýliyak kemik greftiyle doldurulmuþ segmental mandibular defekt bölgesine yerleþtirilmiþ implantlar ve bar splint tutucu aþaðý yönde deviye olmasýyla meydana gelen maloklüzyon ve asimetri, iliyak kretten veya fibuladan (Þekil 3) alýnacak kemik greftlerinin defekt bölgesine yerleþtirilmesiyle giderilebilir. Greftlerle kapatýlan defektli bölgeye ve çevresine yerleþtirilecek çok sayýda implantýn desteðiyle tatminkar düzeyde fonksiyon gören bir protez yapýlabilir. Yerleþtirilen greftlerin konak dokuya tam olarak baðlanmasý için 3-9 aylýk bir bekleme periyodu söz konusudur (23). Greft uygulamasý öncesinde iliyak kemiðe veya fibulaya yerleþtirilmiþ ve osseointegre olmuþ implantlarýn defekt bölgesine greftle birlikte nakledilmeleri de mümkündür. Ýmplantasyon öncesinde kemik içinde kalmýþ olmasý muhtemel miniplaklar çýkarýlmalýdýr. Kemiði örten mukoza transmukozal dayanaklarýn baðlanmasýna izin vermeyecek kadar kalýnsa inceltilmelidir. Ýmplantasyon öncesi planlama safhasýnda antagonist arkýn dentisyon durumu, çeneler arasý dikey boyut, hastanýn günlük oral hijyeni saðlayabilme veya protezini uygun biçimde takýp çýkarabilme konusundaki yeterliliði, cerrahi skar Þekil 3. Segmental mandibular defektin fibuladan alýnan kemik greftiyle doldurulmasý dokusunun kontraksiyon derecesi, kalan dilin hacmi, pozisyonu, innervasyonu ve mobilitesi gibi faktörler göz önünde bulundurulmalýdýr (24-26). Aðýzdýþý defektlerin implant destekli restorasyonunda genel prensipler: a) Ýmplant üstü dayanaklarý çevreleyen derinin saðlýðý optimal düzeyde olmalýdýr, b) Yýkýcý kuvvetlerin engellenmesi açýsýndan, derinin subkütan tabakasý cerrahi yolla inceltilmeli, bu iþlem dayanaklarýn 10 mm uzaðýna kadar uygulanmalýdýr, c) Hijyenik açýdan implantlar arasýnda 1 cm'lik bir mesafe býrakýlmalýdýr, d) Dayanaklar arasýna fikse edilen tutucu bar yüzün doðal konturlarý içinde kalmalý ve gerekli hijyeni idame ettirmeye izin verecek tarzda dizayn edilmelidir, e) Ýmplantlar saçlý deriden en az 7 mm uzakta konumlanmalý, buna elveriþli olmayan bölgelere deri grefti uygulanmalýdýr (2-4,9). Ýmplant destekli aðýz dýþý protezlerde kullanýlan dayanak üstü tutucu sistemler: 1) Dayanaklar arasý bar-splint yapýya klipli baðlantý: Klip tarzý tutucular özellikle baðlandýklarý bar ve çevresinde oldukça yüksek bir tutuculuk saðlar ve uzun ömürlüdür. Ancak protez sýnýrlarý içinde konumlandýrýlmalarý genellikle zordur ve geniþ defektlerde protez kenarlarýnda hareket serbestliðine izin vermez (27-29). 2) Dayanaklar arasý bar-splint yapýya mýknatýslý baðlantý: Samaryum -Kobalt (SmCo) mýknatýslar protezin içine yerleþtirilir ve implantlar ara-sýndaki bar-splint yapýyla temastadýr. Çift mýknatýslý sistemde mýknatýslardan biri bar-splint yapýya, diðeri ise protez iç yüzeyine tutturulur. Gerekli tutuculuðu saðlamalarýnýn yaný sýra baðlandýklarý bar ve çevresinde bir miktar hareket serbestliðine izin verir. 3) Dayanaklar üstü mýknatýslý baðlantý: Geliþmiþ mýknatýslar kullanýlýyor ise dayanaklar arasý bar yapýya gerek olmadýðý için bölgeye ulaþým ve temizleme iþlevi daha kolay ve etkin olarak yapýlabilir. Bazý mýknatýs sistemlerinde ise yatay kompo- Cilt 48 Sayý 2 Gülhane TD Ýmplant destekli çene-yüz protezleri 121

4 Þekil 4. Auriküler bölgeye yerleþtirilen 2 adet implant üzerine fikse edilmiþ C þekilli bar splint tutucu yapý nentli yýkýcý kuvvetleri kýrýcý unsurlar da bulunur ve implantlara gelebilecek zararlý yükler elimine edilebilir. Az yer kaplamalarý, protez konturlarý içinde uygun pozisyonda konumlandýrýlabilmelerinin yanýnda, baðlandýklarý dayanaklarýn paralel olma zorunluluðunun olmayýþý da en önemli avantajlarýndandýr. Gerektiði durumlarda klip tarzý tutucularla kombine olarak kullanýlmalarý da mümkündür. Tutucu sistem hareketli dokulara yakýn ise, protez sýnýrlarý yakýnýnda yüksek kas aktivitesine sahip dokular varsa, komþu dokularýn kas aktivitesi normal fakat protez rijidse, hastanýn fiziksel kabiliyeti yetersiz ise, mýknatýs tipi tutucular kullanýlmalýdýr (30-33). Aðýz dýþý defektlerin restorasyonunda implant uygulama prensipleri: A) Auriküler Protezler: Auriküler defektler tüm çene-yüz defektlerinin %70'ini oluþturur. Temporal kemik, genellikle 3-4 mm uzunluktaki bir implantý barýndýrabilecek kalýnlýða sahiptir. Cerrahi iþlem öncesinde mum modelajla oluþturulacak bir rehber kulak modeli yardýmýyla implantlar için en uygun yerleþim bölgeleri tespit edilir. Genellikle dýþ akustik meatus çevresine 2-4 adet implant yerleþtirilmesi, yeterli tutuculuðu ve desteði saðlar. Ýmplantlar, meatusun alt, arka ve üst kenarýna meatus merkezinden en az 15 mm, birbirlerinden ise 10'ar mm uzakta konumlanacak þekilde yerleþtirilmelidir. Ýmplant üstü daya-naklar C harfi þeklinde (Þekil 4) oluþturulan bir barla birbirine baðlanmalýdýr. Bar yapý, dayanaklarýn 5-10 mm uzaðýndan geçecek þekilde planlandýðý takdirde proteze daha iyi bir destekleme, stres daðýlýmý ve tutuculuk saðlar. Mum kulak rehber modeli yardýmýyla tutuculukta klip mi mýknatýs mý kullanýlacaðý belirlenir. Üç adet klip veya mýknatýs kullanarak protezin kontur bütünlüðü bozulmaksýzýn tutuculuk elde edilebilir (30,34-37). B) Nazal Protezler: Nazal defektler tüm vakalarýn %6'sýný oluþturur. Nazal kavitenin hemen altýnda bulunan anteriyor nazal spina bölgesi 4-6 mm'lik implantlarý barýndýrabilecek kalýnlýða sahiptir. Cerrahi iþlem öncesinde oluþturulacak mum rehber burun modeli, implantlarýn yerleþtirileceði bölgelerin belirlenmesine ve tutucu unsurlarýn protez konturlarýný etkilemeyecek þekilde planlanmasýna yardýmcý olur. Nazal proteze stabil bir zemin saðlamak için defekt bölgesi yarým kalýnlýktaki deri greftleriyle kaplanmalýdýr. Bu iþlem, protezin altýnda kalacak destek dokunun hareketliliðini azaltarak implantlara iletilen zararlý kuvvetlerin etkisini en aza indirger. Stabilitenin artmasý için nazal protez defektin lateral duvarý boyunca uzatýlmalýdýr. Bu amaçla anterior septal kýkýrdaðýn cerrahi olarak kaldýrýlmasý gerekir. Her iki lateral nazal eminens bölgesine birer implant yerleþtirilmesi yeterli tutuculuðu saðlayacaktýr. Dayanaklarýn bir barla birleþtirilmesi ve barýn dayanaklarýn mm üstünden geçmesi tavsiye edilir (30, 38, 39). C) Orbital Protezler: Orbital defektler tüm vakalarýn %20'sini oluþturur. Genellikle üst, yan ve alt orbital kenarlar, 3-4 mm uzunluktaki bir implantýn yerleþtirilmesine izin verecek kemiksel kalýnlýða sahiptir. Cerrahi iþlem öncesi oluþturulacak mum rehber göz modeli yardýmýyla implantasyon yerleri, yerleþtirilecek implant sayýsý ve açýlarý tespit edilir. Normal olarak bir orbital protezin anteriyor konturu üst orbital kenarýn 5-8 mm gerisinde, alt orbital kenarýn 1-2 mm gerisinde, ve yan orbital kenarýn 8-12 mm önünde yer almalýdýr. Geniþ defektlerde implant üstü dayanaklarýn bir barla birleþtirilmeleri uygundur. Bar yapý, oküler pozisyonu bozuyorsa mýknatýs tutucular tercih edilmelidir (30,39) (Þekil 5). D) Kombine Defekt Protezleri: Kombine defektler tüm vakalarýn %2'sini oluþturur. Üst çenenin, nazal Þekil 5. Ýnfraorbital ve supraorbital bölgeye yerleþtirilmiþ 3 adet implantla desteklenen orbital protez 122 Haziran 2006 Gülhane TD Sipahi

5 ve orbital bölgenin kombine defektlerinde uygun implantasyon sahalarýnýn belirlenmesi için bir mum rehber protez modeli hazýrlanmalýdýr. Panoramik radyografi ve kompüterize tomografi yardýmýyla kalan kemiksel yapýlarýn kalýnlýðý ve yoðunluðu belirlenmelidir. Frontal kemiðin glabella bölgesine, zigomatik ark altýna, pterigoid kemiðe, üst ve alt orbital kenarlara ve alveolar proseslere implant yerleþtirmek mümkündür. Kemik desteðinin yetersiz olduðu kritik bölgelere kemik greftleri yerleþtirilmelidir. Geniþ sýnýrlý kombine defektlerde implantlarýn defektin periferindeki kemiksel yapýlara yerleþtirilmesi, uzun akslarý yönünde yük alabilmeleri açýsýndan daha uygundur. Defekt merkezine yerleþtirilen implantlar, protezin rotasyonel hareketleri sýrasýnda sýnýf I kaldýraç kuvvetlerine maruz kalarak bulunduklarý kemiðe zararlý yükler iletir. Aðýz içi ve aðýz dýþý defektlerin birlikte mevcut olduðu vakalarda transmukozal (aðýz içi) ve transkütan (aðýz dýþý) implantlar kombine olarak kullanýlabilir (30,40) (Þekil 6). Sonuç: Klasik tutuculuk yöntemleri yardýmýyla kullanýlagelen çeneyüz protezlerinin gerek anatomik kullaným sahasý civarýnda ve gerekse hasta psikolojisi üzerinde yarattýðý birçok olumsuzluk, implant destekli çene-yüz protezlerinin kullanýmýyla giderilebilmektedir. Uygun tedavi yaklaþýmý ve tutucu unsurun doðru seçilmesi, uygulanacak implant destekli protezin performansýný doðrudan etkileyen kritik faktörlerdir. Kaynaklar 1. Yazdanie N, Mandersen RD. Prosthetic management and rehabilitation of an extensive intraoral and facial defect. Int J Prosthodont 1989; 2: Ismail JHY, Zaki HS. Osseointegration in maxillofacial prosthetics. Dent Clin North Am 1990; 34 : Adisman IK. Prosthesis serviceability for acquired jaw defects. Dent Clin North Am 1990; 34: Yontchev E. Cranial and maxillofacial epithesis treatment of osseointegrated implants: concepts and principles. J Prosthet Dent 1985; 53: Beydemir B, Dalkýz M. Çene-yüz protezleri. Gülhane Askeri Týp Akademisi Ayýn Kitabý 2000: Aramany MA. Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part II: design principles. J Prosthet Dent 2001; 86: Þekil 6. Orbital ve nazal defektlerden oluþan bir kombine defektin implant destekli çene-yüz proteziyle kapatýlmasý 7. Okay DJ, Genden E, Buchbinder D, Urken M. Prosthodontic guidelines for surgical reconstruction of the maxilla: a classification system of defects. J Prosthet Dent 2001; 86: Polyzois GL, Qilo G. Tensile bond strength of maxillofacial adhesives. J Prosthet Dent 1993; 69: Tolman DE, Desjardins RR. Extraoral application of osseointegrated implants. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: Martin JW, King GE. Framework retention for maxillary obturator prostheses. J Prosthet Dent 1984; 51: Parel SM, Branemark PI, Tjellstrom A. Osseointegration in maxillofacial prosthetics. Part I: intraoral applications. J Prosthet Dent 1986; 55: Parel SM, Branemark PI, Ohrnell LO, Swensson B. Remote implant anchorage for the rehabilitation of maxillary defects. J Prosthet Dent 2001; 86: Etienne OM, Taddei CA. Use of barclip attachments to enhance the retention of a maxillofacial prosthetic obturator: a clinical report. J Oral Rehabil 2004; 31: Mentag PJ, Kosinsky TF. Increased retention of a maxillary obturator prosthesis using osteointegrated intramobile cylinder dental implants: a clinical report. J Prosthet Dent 1988; 60: Roumanas ED, Nishimura RD, Davis BK, Beumer J. Clinical evaluation of implants retaining edentulous maxillary obturator prostheses. J Prosthet Dent 1997; 77: Arcuri MR, La Velle WE, Higuchi KW, Hofman HH. Combined percutaneous-permucosal titanium implants for retention of maxillary prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent 1993; 70: Niimi A, Ueda M, Kaneda T. Maxillary obturator supported by osseointegrated implants placed in irradiated bone: report of cases. J Maxillofac Surg 1993; 51: Gary JJ, Donovan M, Garner T. Rehabilitation with calvarial bone grafts and osseointegrated implants after partial maxillary resection: a clinical report. J Prosthet Dent 1992; 67: Cilt 48 Sayý 2 Gülhane TD Ýmplant destekli çene-yüz protezleri 123

6 19. Buchbinder D, Urken ML, Weinberg H, Sheiner A, Biler H. Functional mandibular reconstruction of patients with oral cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 68: Urken ML, Buchbinder D, Weinberg H, Vickery C, Sheiner A, Biller HF. Primary placement of osseointegrated implants in microvascular mandibular reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 101: Marunick M, Mathog RH, Boyd SB. Functional outcome of an implantretained edentulous mandibular resection prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent 1995; 74; Marunick M, Roumanas ED. Functional criteria for mandibular implant placement post resection and reconstruction for cancer. J Prosthet Dent 1999; 82: Hotz G. Reconstruction of mandibular discontinuity defects with delayed nonvascularized free iliac crest bone grafts and endosseous implants: a clinical report. J Prosthet Dent 1996; 76: Larsen PE, Stronczek MJ, Beck FM. Osseointegration of implants in irradiated bone with and without adjunctive hyperbaric oxygen. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: Taylor DT, Worthington P. Osseointegrated implant rehabilitation of previously irradiated man-dible: results of a limited trial at 3 to 7 years. J Prosthet Dent 1993; 69: Listrom RD, Symington JM, Osseointegrated dental implants in conjunction with bone grafts. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: Parel SM, Branemark PI, Tjellstrom A. Osseointegration in maxillofacial prosthetics. Part II: Extraoral applications. J Prosthet Dent 1986; 55: Albrektsson T, Zarb GA. The Branemark ossointegrated implant. Quintessence Publishing Co, 1989: 21-35, , Mc Comb H. Osseointegrated titanium implants for the attachment of facial prosthesis. Ann Plast Surg 1993; 31: Seals RR, Cortes AL, Parel SM. Fabrication of facial prosthesis applying the osseoointegration concept for retention. J Prosthet Dent 1989; 61: Moore MH, Hawker PB. Biointegrated hydroxylapatite-coated implant fixation of facial prostheses. Ann Plast Surg 1993; 31: Branemark PI, Adell R, Albrekttson T, Lekholm U, Lindstrom J. An experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42: Gary JJ, Donovan M. Retention designs for bone-anchored prostheses. J Prosthet Dent 1993; 70: Albrektsson T, Branemark PI, Jacobsson M, Tjellstrom A. Present clinical applications of osseointegrated percutaneous implants. Plast Recons Surg 1987; 79: Rubenstein JE. Attachments used for implants-supported facial prostheses: a survey of United States, Canadian and Swedish centers. J Prosthet Dent 1995; 73: Taft RM, von Gonten AS, Wheeler ST. Assisted retention of a hearing device in an implant-retained auricular prosthesis. J Prosthet Dent 2001; 86: Mc Cartney JW. Osseointegrated implant supported and magnetically retained ear prosthesis; a clinical report. J Prosthet Dent 1991; 66: Nishimura RD, Roumanas E, Moy PK, Sugai T. Nasal defects and osseointegrated implants: UCLA experience. J Prosthet Dent 1996; 76: Thomas KF. Freestanding magnetic retention for extraoral prosthesis with osseointegrated implants. J Prosthet Dent 1995; 73: Gale MA. Combination of intraoral and extraoral maxillofacial prostheses retained by osseointegrated implants placed in previously irradiated bone: a clinical report. J Prosthet Dent 1990; 64: Haziran 2006 Gülhane TD Sipahi