Epidemiyolojide Nedensellik. Doç Dr. Ali CEYLAN

Transkript

1 Epidemiyolojide Nedensellik Doç Dr. Ali CEYLAN

2 Amaç Bu dersin sonunda Dönem III öğrencileri epidemiyolojik araştırmalarda etken ile sonuç arasında bir ilişkinin varlığının nasıl araştırılabileceği ve değerlendirebileceği halkında bilgi sahibi olacak ve herhangi bir etken ile sonuç (hastalık) arasında bir ilişki saptandığında bunun "nedensel" olup olmadığının nasıl değerlendirilebileceği konusunda kullanılacak kriterleri tanıyacaklardır.

3 Öğrenim Hedefleri Derse devam eden öğrenciler dersin sonunda: Epidemiyolojide "ilişki" kavramının ne olduğunu tanımlayabilecek, Epidemiyolojik araştırmalarda ilişkinin hangi ölçütler ile incelenebileceğini sıralayabilecek, Epidemiyolojide "neden" kavramını tanımlayabilecek, "Nedensel" ve "nedensel olmayan" ilişkileri ayırd edebilecek,

4 Epidemiyolojik araştırmalarda bir "ilişki" saptanması durumunda bunun "nedensel" bir ilişki olup olmadığını incelemek için hangi kriterlerin incelenmesi gerektiğini söyleyebilecek, Epidemiyolojik araştırmalarda saptanan bir ilişkinin "nedensellik kriterleri"ni karşılamadığı durum(lar)da böyle bir bulgunun olası nedenlerini tartışabilecektir.

5 Giriş Epidemiyolojinin ana amaçlarından biri herhangi bir durum ya da etkenle karşılaşmanın bir hastalık/sonucu nasıl etkilediğinin araştırılmasıdır. Bu amaca yönelik olarak analitik tipte (kesitsel, vaka-kontrol, kohort) epidemiyolojik araştırmalar yapılır ve neden-sonuç ilişkisine bakılır. Analitik araştırmalarda çeşitli grupların "etken"e maruz kalma yönünden karşılaştırılması yapılır.

6 EPİDEMİYOLOJİK ÇALIŞMALARIN TİPLERİ Çalışmanın tipi Alternatif ismi Çalışma birimi Gözlemsel çalışmalar Deskriptif çalışmalar Analitik çalışmalar Ekolojik Korelasyonel Toplum Kesitsel Prevalans Kişiler Olgu-kontrol Olgu-referans Kişiler Kohort İzleme Kişiler Deneysel çalışmalar Randomize kontrollü deneyler Saha deneyleri Toplum deneyleri Müdahale çalışmaları Klinik deneyler Toplum müdahale çalışmaları Hastalar Sağlıklı kişiler Toplumlar

7 Burada soru: Toplumda herhangi bir grupta bir hastalığın diğer bir gruba göre daha az veya fazla boyutlarda görülmesine neden olan faktör veya faktörler nedir? Hepatit B taşıyıcılığı siroza neden olur mu? Spor yapan kadın atletlerde kanser daha az mı görülür,

8 Bu soruyu yanıtlamak üzere Prospektif (kohort) tipteki epidemiyolojik araştırmalarda etkene maruz kalmış ve kalmamış olan ancak halihazırda hastalığı olmayanlar (sağlamlar) araştırmaya katılarak zaman içinde izlenerek, belirlenmiş zaman içinde hastalık geliştirip geliştirmedikleri incelenir. Hepatit B taşıyıcısı olan ve olmayan 2 grup alınır ve 10 yıl izlenir. KC kanseri gelişip gelişmediği izlenir.

9 Retrospektif tipteki araştırmalarda (retrospektif kohort veya vaka-kontrol) çalışmaya alınan grupların hasta olup olmadığı biliniyor. Aynı zamanda etkene maruz kalma durumları biliniyor ya da soruluyor. Siroz oluşumuna neden olan faktör ya da faktörler nelerdir? Siroz olan ve olmayan 2 grup alınır. ve Hepatit B taşıyıcılığı (HBsAg (+)) olup olmadığı

10 Siroz olan ve olmayan 2 grup alınır. Ve alkol tüketim öyküleri alınır. Akciğer kanseri olan ve olmayan 2 grup alınır. Sigara içip içmedikleri sorulur.

11 Kohort tipi araştırmalarda neden sonuç ilişkisi rölatif risk (RR) hesaplaması ile incelenmektedir. Kesitsel ve vaka-kontrol tipi araştırmalarda neden-sonuç ilişkisi tahmini rölatif risk (OR) hesaplaması ile incelenir.

12 Ancak, her ilişki bulunması durumunda hastalığın ilişkili bulunduğu faktörün hastalığın "nedeni" olduğu iddia edilemez. Dondurma tüketiminin artması ile suda boğulma arasında ilişki vardır ancak nedensellik yoktur.

13 Her analitik araştırmada ilk aşamada, hastalık ile bazı sosyal, demografik, biyolojik, çevresel özellikler (etkenler) arasında bir ilişki (asosyasyon) olup olmadığı incelenmektedir. Eğer hastalığın boyutları bu etkenlerle birlikte artma ya da azalma gösteriyorsa hastalık ile bu etken(ler) arasında bir ilişkiden "asosyasyon söz ederiz. Çocukların doğum sırası ile düşük doğum ağırlığı ya da büyüme- gelişme geriliği arasında bir ilişki var mı?

14 İkinci aşamada bu bulunan asosyasyonun "nedensel" olup olmadığını araştırmak gerekir.

15 Epidemiyolojik Araştırmalarda İlişkinin İncelenmesi Epidemiyolojik araştırmalarda, araştırmanın tipinden bağımsız olarak, ilk adım olarak 4 gözlü tablolar yapılır. İlişkisinin incelendiği 4 gözlü tablolarda genellikle satırda etken ve sütunda sonuca ait değerler kullanılır.

16 Örnek: sigara ile akciğer kanseri arasındaki ilişkinin çalışıldığı bir araştırma planlayalım. Akciğer kanseri tanısı almış bir grup hasta alıp bunlara sigara içme durumunu sorarız. Aynı özellikleri taşıyan ancak akciğer kanseri olmayan aynı sayıda kontrol grubu alıp aynı soruyu onlara sorup her iki grubu karşılaştırırız.

17 Sigara içme ile akciğer kanseri arasındaki ilişki Akciğer Kanseri VAR (sonuç var) Akciğer Kanseri YOK (sonuç yok) TOPLAM Halen sigara içiyor (etken var) Halen sigara içmiyor (etken yok) A B A+B C D C+D TOPLAM A+C B+D A+B+C +D

18 4 gözlü tablo değerleri kullanılarak etken ile sonuç arasındaki ilişki birkaç şekilde çalışılabilir:

19 1. Ki-Kare testi: 4 gözlü tabloda elde edilen veriler ile "beklenen" verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi uygulanır ve elde edilen p değeri bize gruplar arasında sonuç görülmesi açısından anlamlı bir fark olup olmadığını gösterir.

20 ki-kare testinden elde edilen p değeri 0.05 değerinden küçük ise, bulduğumuz ilişkinin "şans" eseri olma olasılığı <0.05'dır bu durumda "halen sigara içme ile akciğer kanserine yakalanma arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir ilişki saptanmıştır" denir.

21 Eğer etken ile sonuç aynı yönde değişiyorsa (yani, biri artarken diğeri de artıyor ya da biri azalırken diğeri de azalıyorsa) "pozitif" bir ilişkiden, aksi durumda "negatif" (ters) bir ilişkiden bahsedilir. Doğum sayısı arttıkça anemi sıklığı artıyor. Hijyenik koşullar arttıkça ishal görülme sıklığı azalır. Emniyet kemeri bağlama arttıkça ölümlü trafik kazaları düşer.

22 2.Vaka-kontrol ve retrospektif kohort araştırmalarında etken ile sonuç arasında bir ilişi olması durumu "tahmini rölatif risk" (OR) (Odds Ratio) ile değerlendirilir. OR, etkene maruz kalanlarda hastalık görülme oranı ((hastalık var(a) /hastalık yok(b)) / etkene maruz kalmayanlarda hastalık görülme oranı((hastalık var(c)/hastalık yok(d)) dır.

23 Maligm Mezetelyoma ile asbeste maruz kalma mezotelyoma VAR (sonuç var) mezotelyoma YOK (sonuç yok) TOPLAM Asbest maruziyeti (etken var) Asbest maruziyeti (etken yok) A(30) B(20) A+B C(10) D100 C+D TOPLAM A+C B+D A+B+C +D

24 OR= (a/b)/(c/d) = a.d/b.c OR=(30/20)/(10/100)= OR=30x100/20x10 = 15

25 3. Kohort tipi araştırmalarda etken ile sonuç arasında bir ilişi olması durumu "rölatif risk" (RR) ile değerlendirilir. RR, etkene maruz kalanlarda hastalık görülme riskinin (hastalık var(a)/risk altındaki grup(a+b)), etkene maruz kalmayanlarda hastalık riskine (hastalık var(c) /risk altındaki grup(c+d)) olan oranını verir.

26 Sigara içenlerde akciğer kanseri oluşma riski Akciğer Kanseri VAR (sonuç var) Akciğer Kanseri YOK (sonuç yok) TOPLAM Halen sigara içiyor (etken var) Halen sigara içmiyor (etken yok) A(18) B(99820) A+B (100000) C(3) D(99970) C+D (100000) TOPLAM A+C B+D A+B+C+ D

27 Relatif Risk (RR)= (a/a+b) / (c/c+d) RR= / = 6 (Sigara içme akciğer kanseri riskini 6 kat arttırıyor)

28 İlişkilerin (Asosyasyon) Gruplandırılması Bağımlı (sonuç) ve bağımsız (etken) değişkenler arasındaki ilişkiler nedensel olup olmadıklarına göre iki grupta toplanırlar.

29 1. Nedensel olmayan ilişkiler: Şansa bağlı (tesadüfi) olabilir, sekonder tipte bir ilişki olabilir (yorum hataları veya ekolojik yanılgılar gibi) veya sistematik bir hata (yan tutma- selektif hatırlama, yanlış adlandırma vb. ya da karıştırıcı faktörlere bağlı) nedeniyle ortaya çıkabilir. İki olgu birbirlerini değiştirmiyorsa aralarında nedensel olmayan bir ilişki vardır. Kırsal alanda doğumlar daha sık görülür. Kırsal alanda leylekler de daha çoktur. Ancak aralarında nedensel olmayan bir ilişki vardır. (yalancı birliktelik) Yaz aylarında Suda boğulmalar çoktur. Yazın dondurma tüketimi de çoktur. Dondurma tüketimi ile suda boğulma arasında bir ilişki kurmak doğru değildir. (yalancı birliktelik)

30 2. Nedensel ilişkiler: İlişkinin nedensel olduğu lehine bulgular saptandığı durumlarda, bu ilişki "doğrudan (direkt)" yada "dolaylı (indirekt)" bir ilişki olabilir. Stres ile Hipertansiyon arasında nedensel ve doğrudan bir ilişki vardır.

31 "Koch kuralı" bulaşıcı hastalıklarda bir biyolojik etkenin herhangi bir bulaşıcı hastalığın nedeni olarak gösterilebilmesi için, benzer klinik tablo gösteren vakaların hepsinde aynı biyolojik etkenin bulunması, biyolojik etkenin tüm hastalardan izole edilmesi ve hassas hayvan veya insana verildiğinde aynı klinik tablonun meydana gelmesi gereklidir. verem hastalığı için TBC basili olmalı

32 Dolaylı tipte bir ilişkide farklı faktörler bir hastalığın gelişiminde birbirinden bağımsız etkiler gösterebilir ve bunun sonucu hastalık ortaya çıkar veya hastalığa yol açan etkenlerin birarada bulunması kümülatif etki yoluyla hastalığa neden olur. Genetik yatkınlık kanser riskini arttırır. Sigara Akciğer Kanseri riskini arttırır. Genetik yatkınlık olan bir kimse sigara içerse kanser olma riski artar Asbestli bölgede yaşayanlar sigara içmesi durumunda Akciğer kanseri olma riski 25 kat artar.

33 Nedensellik Kriterleri Asosyasyonların "nedensel" olup olmadıklarını değerlendirmede beş ana kriter bulunmaktadır. Bu kriterler şunlardır:

34 İlişkinin zamana uygunluğu (temporalite): Özellikle bulaşıcı olmayan kronik hastalıkların etiyoloji araştırılırken, kişilerin şüphe edilen etkenle hasta olmadan belirli/yeterli süre karşılaşmaları gerekir. Kohort araştırmalarda etkene maruz kalan ve kalmayan sağlamlar zaman içinde incelendiği ve hastalık gelişimi açısından değerlendirildiği için, neden ile sonuç arasında bir ilişki bulunursa bu ilişkide etkene maruziyetin zaman içinde hastalık gelişiminden önce geldiği kesindir ve "zamana uygunluk" vardır denir

35 Akılcı olma : Diğer bilgilere göre böyle bir ilişki olabilir mi? (etki mekanizması, hayvan deneyleri )

36 İlişkinin kuvveti (strength): Bağımlı ve bağımsız değişkenler arasındaki ilişkinin gücü rölatif risk(or) ya da tahmini rölatif risk (RR) ile ölçülür. Bu kapsamda "bağımlı" değişken incelenen sonuçtur (Myokard İnfarktüsü MI). "Bağımsız" değişkenler, değiştiğinde sonucun görülme sıklığını etkileyen (artıran ya da azaltan) değişkenlerdir. (yaş, cins, sigara, stres, HT)

37 Araştırmalarda elde edilen rölatif risk veya tahmini rölatif risk ne denli büyük ise, incelenen neden-sonuç arasındaki ilişki de o denli güçlüdür.

38 İlişkinin tutatlılığı (consistency): Diğer çalışmalarda benzer sonuçlar elde edilmiş mi? (şüphe edilen neden ile hastalığın birlikte dağılımlarının benzer, birbirleriyle tutarlı olup olmadı, Değişik zaman, bölge ve toplumlarda benzer şekilde incelenen neden ile hastalık arasında ilişki saptanıyor ise bu "nedensellik" lehine bir bulgu olarak değerlendirilir.

39 Doz cevap ilişkisi: olası nedene maruziyet arttıkça etki/hastalık artıyor mu?

40 Geriye dönüş: Olası etkenin ortadan kaldırılması ile hastalık riski azaltılabiliyor mu?

41 İlişkinin biyolojik açıdan kabul edilebilirliği ve tüm bilgilere uygunluk göstermesi (biologic plausability ve coherence): İncelenen etkenin hastalık oluşturması biyolojik bilgiler ışığında mantıklı ve olabilir ise ve bu tür bir ilişki elde olan tüm bilgilerle bilimsel ve mantıksal uygunluk gösteriyorsa bu bulgular "nedensel"lik lehine değerlendirilir.

42 İlişkinin özgüllüğü (specificity): Bir tek etkenin bir hastalığa neden olması durumunda ikisi arasındaki ilişki tam özgüldür. Buna gerekli neden de denir. (Tüberküloz basili ile AC TBC) İçinde bulunduğumuz çağda çoğu hastalık multifaktöryel olduğu için spesifisitenin olmaması ilişkinin nedensel olmadığı yönünde değerlendirilmemelidir.

43 Epidemiyolojik çalışmalarda araştırmanın yarar ve kısıtlıklarını gözönünde bulundurarak, "nedensel" bir asosyasyondan bahsedecek isek bunun için uygun kriterlerin mevcut olup olmadığını da dikkatle değerlendirmeliyiz.

44 Toplu yenilen bir düğün yemeğinden sonra kusma ishal ve karın ağrısı ile hastaneye başvurularda artış oluyor. Nedensellik kriterlerine göre ilkönce neyi göstermeye çalışırsınız? Hangi tip çalışma uygun olur?