P O R F İ R İ A L A R DERS NOTLARI

Transkript

1 P O R F İ R İ A L A R DERS NOTLARI Doç.Dr.Gökmen KALKAN 2006 yılına kadar

2 Porfirialarla ilgili ders notları Gut Hastalığı ile ilgili notlarla beraber bir derslik zamana göre süzgeçten geçirilerek öğrencilere anlatılmaktadır.

3 Porfiriyalar: Porfiriler hem biyosentez pathway inde spesifik enzimlerin kalıtsal ve akiz bozukluklarıdır. Porfirinler methen (=C ) köprüsü ile dört pirol halkasının bazik yapısını taşıyan pigmentlerdir. insanda ençok görülen metalloporfirin HEM dir. Hem hemoglobin, miyoglobin, sitokromlar, katalaz ve triptofan pirolaz için prostetik gruptur. Porfirinler metal iyonlarını, özellikle Fe +2 ve Fe +3 şeklindeki demiri kolayca bağlayan bileşiklerdir. Hem biyosentezinin yapıldığı başlıca yerler karaciğer, kemik iliğinde eritrosit üreten hücrelerdir. Porfirinin üretimi globin ve diğer apoproteinlerle birleşecek miktarın üzerine çıktığında hem birikir ve hemine okside olur. Bu son ürünün (hemin) inhibisyonu ALA sentaz ın da sentezini azaltır. Porfirialar hem sentezindeki bozuklukların neden olduğu, porfirin ve porfirin prekürsörlerinin birikimi ve fazla miktarda atılımı ile sonuçlanan kalıtsal veya bazen akiz hastalıklardır. Porfiriyalar enzimlerin eksikliğinin kırmızı kan hücrelerinde veya karaciğerde olmasına göre eritropoetik ve hepatik olarak ayrılmaktadır. Eritropoetik porfiriyalar, kongenital eritropoetik porfiriya ve Protoporfiriya tarzında ikiye ayrılmaktadır. Hepatik porfiriyalar ise Intermittant A- kut Porfiriya, Herediter Koproporfiriya, Variegate Porfiriya, Porfobilinojen Sentaz Yetersizliği, Porfiriya Kutanea Tarda tarzında beş e ayrılmaktadır. Ateşli hastalıkların seyrinde, karaciğer hastalıklarında, ikter seyrinde, sirozlarda, Kan hastalıklarında (sekonder anemiler, pernisiyöz anemi ve lösemilerde), Avitaminozlarda (Pellegra), Toksik durumlarda (kurşun, bakır ve sulfonal, piramidon, fosfor zehirlenmeleri, trional, sedormid, vs) Sekonder veya Semptomatik Porfiriyalar görülebilmektedir. Akıl hastalıklarında da Sekonder Porfiriya görülebilmektedir. İskoçya da de 1 kişide Porfiriyanın bazı formları görülmektedir. Güney Afrika da beyaz popülasyonda 1000 de bir Variegate Porfiri görülebileceği üzerinde duruluyor. Türkiye de de Porfiriye rastlanıldığı bildirilmektedir. Porfiriya hipoksiler (siyanoz), methemoglobinemi ile seyredebilmektedir. Eritropoetik porfiriyada hemolitik anemi görülebilmektedir. Hepatik porfiriyada karın ağrıları yanında nöropsikiyatrik sorunlar, diyare, kabızlık ortaya çıkabilmektedir. Hepatik Porfiride ışık altında bekletilen idrar rengi kırmızıya ve siyaha dönüşür. Not: Derlemeler. Bana ait görüş yok. Devamı arkadadır. Doç.Dr.Gökmen Kalkan la ilgili ders notları:

4 Porfirin deriyi ışığa karşı hassas kılar. Fotosansitizasyon olayında lizozimin önemi üzerinde durulmaktadır. Fotosansitizasyonda O 2 den elde edilen superoksit radikallerinin etkisi üzerinde durulmaktadır. Tedavi: Porfiriyalarda fotosansitivite azaltan drog olarak karotenoidlerden yararlanılır. Hepatik Porfiriyalarda hematin ve glukoz infüzyonundan yararlanılabilir. Glukoz perfüzyonunun porfirin teşekkülünü azaltabileceği bildiriliyor. Tekrarlayan flebotomi ve hepatik demirin uzaklaştırılışı da hepatik porfirilerde düşünülmesi gerekebilir. Renal Yetersizlik, hipertansiyon, Diabet görüldüğü takdirde bu konularla da ilgilenilebilir. Porfiriya Kutanea Tardada AMP ve ACTH dan istifade edilebileceği de Prof.N.Bağrıaçık Hocanın bir çalışmasında geçmektedir.

5 SEKONDER VE SEMPTOMATİK(3) PORFİRİYALAR Bazı nedenlere bağlı olarak kanda ve idrarda geçici olarak porfirinlerin arttığı durumlardır(3). Bunlar sırası ile şunlardır: 1- Ateşli hastalıkların seyrinde artan Koproporfirin III, 2- Karaciğer hastalıklarında, ikterlerin seyrinde, sirozlarda artan üroporfirin, 3- Kan hastalıkları, sekonder anemiler, pernisiyöz anemi ve lösemilerde görülenler 4- Avitaminozlarda (Pellegrada) görülen porfirinler, 5- Toksik porfiriyalar, kurşun, bakır ve bazı ilaçların kullanılmasında (sulfonal, piramidon, fosfor zehirlenmeleri, trional sedormid), 6- Akıl hastalıklarında görülen porfiriyalar

6 Robert J.Desnick The Porphyrias 14 th edition Harrison s Principles of Internal Medicine Fauci-Braunwald-Isselbacher-Wilson-Martin-Kasper-Hauser-Longo: McGraw Hill 1998 Page: Porfiriler hem biyosentez pathway inde spesifik enzimlerin kalıtsal ve akiz bozukluklarıdır. Porfirin prekürsör ve porfirinlerin overprodüksüyonu ve akümülasyonuna dayanarak porfiriler hepatik veya eritropoetik olarak sınıflandırılabilir. Eritropoetik porfiride deride fotosensitivite görülürken, hepatik porfiria da major manifestasyonlar abdominal ağrı, nöropati, mental bozukluk gibi nörolojik manifestasyonlardır. Hepatik porfiriadaki nörolojik tutulmanın nedeni az biliniyor. Güneş ışınlarına deri sensitivitesinin uzun dalga ultraviyole ışınları ile meydana geldiği deride aşırı artan porfirinlere eksitasyon nedeni ile hücrede harabiyet, skarlaşma ve deformasyon meydana gelebileceği üzerinde durulmaktadır. Steroid hormonları, ilaçlar ve nutrisyon porfirin prekürsörleri, porfirin prodüksüyonuna etki eder; böylece bazı porfirinlerin şiddeti artar veya presipite olur. Aktuel olarak porfirialar ekojenik bozukluklar olup çevresel, fizyolojik ve genetik faktörler hastalığı meydana getirmede interaksiyon gösterirler Prof.Dr.Enver Dolar Porfiryalar: Klinik Karaciğer Hastalıkları: Nobel-Güneş, 2002, Sayfa: Bir görüşe göre Porfiriyaya yol açan şey HEM in, yani HEM-PROTEİN bileşiklerinin azalması sonuçta oksijen kullanımı gibi temel işlevlerin aksayarak mitokondrium ve hücre membranının hasarlanmasıdır; diğer bir görüşe göre de hastalığın nedeni Porfirin prekürsörleri ve porfirinlerin aşırı yığılımıdır ve daha çok kabul görmektedir. Eğer ALA sentetazın güçlü indüksüyonu söz konusu ise artmış porfirin prekürsörleri farmakolojik bir ajan gibi rol oynayarak (ALA ile GABA arasındaki yapısal benzerlik dikkat çekicidir) nöropatiyle karakterli akut bir tablo ortaya çıkar. Ama eğer ALA sentetazın indüksüyonu zayıfsa artmış porfirinler, ultraviyole indüklendiğinde moleküler oksijenle tepkimeye girip lizozomları hasara uğratırlar, açığa çıkan yıkıcı enzimler fotosensitivite ile karakterli kronik bir klinik tabloya neden olurlar.

7 Prof.Dr.Osman Saka Porfirin Metabolizması Bozuklukları: Fizyopatoloji Birinci cilt 1962 İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul Sayfa: Porphyrinin seyri esnasında sık görülen Cyanose hali, büyük bir ihtimalle methemoglobinemie nin bir alameti addolunur (Sayfa: 141). Kanda porfirin seviyesinin pek fazla yükselmesi neticesinde katalase faaliyetinin inhibe edildiği ve dolayısı ile methemoglobinin teşekkül ettiği kabul ediliyor. Porphyriada dış solunum mekanizmasında kaydedilen arızadan maada, bilhassa hücre solunumunda da mühim bozukluklar olduğu anlaşılıyor. Mesela Warburg teneffüs fermenti Cytochrome, Katalase ve Oxidase faaliyetinde ve dokuların hemine de bazı arıza ve zararların meydana gelmesi varittir (Sayfa: 141) Prof.Dr.Özkan Sandalcı Porfirialar Endokrinoloji, Metabolizma ve Beslenme Hastalıkları: Geriatri İlavesi İle İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Nobel Tıp Kitapevleri Prof.Dr.Ergin Sencer 2001 Sayfa: Üroporfirin, koproporfirin ve protoporfirin artışı ile birlikte olan Porfirialarda fotosensitivite vardır. Porfirinler O 2 bulunan ortamda 400 nm (nanometre) dalga boylu ışınlara maruz kalınca Singlet oksijen olarak adlandırılan, yüklenmiş ve Stabl olmayan formda oksijenin açığa çıkmasını sağlarlar. Bu madde dokular için zararlıdır. Deri dokusu ışığa en fazla maruz kaldığından en duyarlı kesim olmaktadır (S:455).

8 K.E.L McColl S.Dover E.Fitzsimons M.R.Moore Porphyrine Metabolism and The Porphyrias: Concise Oxford Textbook of Medicine J.G.G.Ledingham (Professor) David A.Warrell (Professor). Oxford University Press, Page: Klinik olarak Porfiriyalar; AKUT (Akut İntermittant Porfiriya, Variegate Porfiriya, Herediter Koproporfiriya) ve NONAKUT (Porfiriya Kutanea Tarda, Eritropoetik Protoporfiriya, Kongenital Porfiriya) olarak sınıflandırılmaktadır. - Porfiriyalar Porfirin Hem Biyosentez Biyokimyasal Yan Yolunu tutan kalıtsal hastalıklardır. - İskoçya da de 1 kişide Porfiriya nın bazı formları görülebilir. - Güney Afrika da beyaz popülasyonda 1000 de 1 nisbetinde Variegate Porfiriya görülebileceği üzerinde duruluyor. - Porfiriyada psikiyatrik manifestasyonlar arasında ajitasyon, mani, depresyon, hallusinasyon ve şizofreniye benzer davranışlar görülebilir. Psikiyatrik davranışlar nöbetler arasında görülmektedir. - HEM preparasyonları (HEMATİN) plazmada HAEMOPEXİN ve albümine bağlanır ve karaciğer tarafından uptake gerçekleşir. Burada Delta amino levulinik asid synthase ve daha sonra porfirin prekürsörleri ve porfirin overprodüksüyonu azalır (enzim blokajına bağlı olarak). Tedavide ağrı kontrolü, taşikardi ve hipertansiyon kontrolü, konvülsiyonlarla, nöropati ile mücadele edilir. - Porfiriyaların Longterm Komplikasyonları: Az oranda kronik hipertansiyon, az o- randa renal yetersizlik Prof.Dr.Nazif Bağrıaçık Porfiriler Temel Tedavi (Tedavi Ağırlıklı Klinik), Sayfa: Porfirinlerin biyosentezi çok hassas bir düzenleme ile hemoproteinlerin oluşumuna doğru yönelir. Çok küçük bir miktar serbest haldedir. Bu sentezde hücre içi membran sisteminin çalışması, Delta aminolevulinik asid sintetaz enziminin sınırlayıcı etkisi, HEM in bu enzim üzerine retrograd baskılayıcı etkisi, ATP nin hücre içi kesafeti, Parsiyel O 2 basıncı ve hücrelerin oksidoredüksüyon durumları gibi çeşitli faktörler rol sahibidir. Porfiriya Kutanea Tarda da AMP ve ACTH ile geçici yararlar sağlanmış.

9 Pamela C.Champe Richard A.Harvey Aminoasitlerin özgün ürünlere dönüşümü: Biyokimya, 2 inci baskı, Çeviri editörleri: Prof.Dr.Asuman Tokullugil Uz.Dr.Melahat Dirican Uz.Dr.Engin Ulukaya Nobel Tıp Kitabevleri Sayfa: PORFİRİN ler metal iyonlarını, özellikle Fe +2 ve Fe +3 şeklindeki demiri kolayca bağlayan bileşiklerdir. İnsanda ençok görülen metalloporfirin HEM dir. Hem, hemoglobin, miyoglobin, sitokromlar, katalaz ve triptofan pirolaz için prostetik gruptur. Hemoglobinin bir bileşeni olan porfirinin yapım ve yıkımı, vücuttaki azot dengesinin sürdürülmesi açısından çok önemlidir. Hem biyosentezinin yapıldığı başlıca yerler karaciğer ve hemoglobin sentezinin aktif olduğu kemik iliğindeki eritrosit üreten hücrelerdir. Porfirin oluşumundaki başlangıç ve son üç aşama mitokondride, ara aşamalar sitozolde gerçekleşir. Porfirinlerin prekürsörleri aminoasitlerdir. Porfirinin üretimi globin ve diğer apoproteinlerle birleşecek miktarın üzerine çıktığında hem birikir ve hemine okside olur. Bu son ürünün (HEMİN) inhibisyonu ALA sentaz in da sentezini azaltır. Porfirialar hem sentezindeki bozuklukların neden olduğu, porfirin veya porfirin prekürsörlerinin birikimi ve fazla miktarda atılımı ile sonuçlanan kalıtsal (veya bazan kazanılmış) hastalıklardır. Porfirialar enzim eksikliğinin kırmızı kan hücrelerinde veya karaciğerde olmasına göre eritropoetik veya hepatik olarak ayrılır. Akut intermittant porfiri gibi ALA ve porfobilinogen birikimine neden olan porfirialar, karın ağrısı ve nöropsikiyatrik bozukluklara neden olurlar. Semptomlar genellikle barbitürat gibi ilaçların kullanılması ile P 450 mikrozomal ilaç oksidasyon sisteminin sentezindeki artışa bağlı olarak kamçılanır. Tetrapirol ara ürünlerinin birikimine yol açan enzim defekti olan bireylerde fotosensitivite (görülen ışığa maruz kalındığında

10 ciltte kaşıntı ve yanıklar görülmesi) görülür. Bu semptomların O 2 den elde edilen superoksit radikallerinin oluşumu ile porfirin aracılıklı olarak ilgili olduğu düşünülmektedir. Bu reaktif oksijen türleri hücre membranını hasarlayarak lizozomlardan tahrip edici enzimlerin salınımına yol açar. Hücresel bileşenlerin tahribi de fotosensitiviteye neden olur. Porfiriaların sık görülen bulgusu hem sentezindeki azalıştır. Normalde HEM, ALA sentezini baskı altında tutar, bu son ürünün eksikliği ALA Sentaz sentezinde artışa neden olur. Bu durumda da genetik bloktan önceki ara ürünlerin sentezinde artışa neden olur.

11 - Kongenital porfiriada idrar rengi ihtiva ettiği porfirin miktarına tabii olarak pembeden kırmızı, hatta siyaha kadar değişir. Asid reaksiyonlu idrarın rengi durmakla koyulaşır (Titiz,İ: Oktay,S, Aktan,H: Hematüri. İç Hastalıkları (Semptomatoloji ve Tedavi). Üçüncü bası. Yazanlar. Prof.Dr.İrfan Titiz, Prof.Dr.Sabih Oktay, Prof.Dr.Hamdi Aktan. 1974, II.cilt, Ankara, Sayfa: ). - Porfirinüride idrar porto şarabı kırmızısı rengine çalar. idrar rengi bazan pembe veya kırmızı olabilir. İdrardaki porfirin (porfobilinojen) spektroskopla anlaşılabilir. Erlich aldehit reaktifi ile kırmızı renk oluşur (ürobilinojen gibi). (Abaoğlu,C, Aleksanyan,V: Semptomdan Teşhise, 8 inci baskı, 1980, Sayfa: 1333). - Eritropoetik porfiriada (özellikle Kongenital Eritropoetik Porfiriada hemolitik anemi, splenomegali vardır) hemolitik anemilere rastlanabilmektedir. Hepatik porfiriada karaciğerde, porfirin prekürsörlerinin aşırı sentezi söz konusudur. Hepatik porfiriada karın ağrıları yanında, nöropsikiyatrik sorunlar, diyare ve kabızlık ortaya çıkabilmektedir. Işık altında bekletilen idrar rengi kırmızıya veya siyaha dönüşür (Abaoğlu,C, Aleksanyan,V: Semptomdan Teşhise, 8 inci baskı, 1980, Sayfa: ). - Porfirinler her protoplazmada bulunurlar. Enerji depolanmasında ve kullanımında rolleri vardır. Protoplazmadaki enzimler yardımı ile aminolevulinik asit, porfobilinojene, porfirinojene ve porfirine dönüşür. Normalde dışkı ile günde 300 mcg porfirin atılır. İdrarla günde 1000 mcg dan az porfobilinojen, 2500 mcg dan az üroporfirin atılır (Abaoğlu,C, Aleksanyan,V: Semptomdan Teşhise, 8 inci baskı, 1980, Sayfa: ).

12 Prof.Dr.Ahmet Noyan Hücre Fizyolojisi Yaşamda ve Hekimlikte Fizyoloji Onuncu baskı, 1998, Ankara, Meteksan A.Ş. Sayfa: Porfirin deriyi ışığa karşı hassas kılar (Fotosansitizasyon). İan Mgnus,M.R, Young ve Antony Allison deriyi ışığa karşı hassas kılan maddelerin lizozomlarda konsantre olduğunu gördüler. Bu maddeye karşı lizozom membranının fotooksidasyon sonucu, zedelendiğini tespit etmişlerdir. Fotosansitizasyon olayında lizozomun önemi üzerinde duruluyor (Sayfa: 92) Prof.Dr.Ahmet Noyan Kan Fizyolojisi Yaşamda ve Hekimlikte Fizyoloji Onuncu baskı, 1998, Ankara, Meteksan A.Ş. Sayfa: 659 Doğuştan ya da kazanılmış porfirin metabolizmasındaki kusurlar Porfiria adı verilen bir grup hastalıkların nedenidir (Porfirinemi ve Porfirinüri). Porfirinler delta aminolevulinik asid yoluyla glisin ve süksinattan orijin alırlar ve bu sentez olayı mitokondride olur. Hem teşekkülünün son evresinde porfirine demir ilave edilir. globin sentezi ribozomlarda olur (Sayfa: 678).

13 PORFİRİYA LAR Porfiriyalar hem biyosentezindeki genetik ve edinsel bozukluklardır(1). Porfirinler METHEN (=CH ) köprüsü ile dört pirol halkasının bazik yapısını taşıyan pigmentlerdir (Resim 1). Her porfirinin bir çok sayıda izomeri bulunmaktadır(2). Tepede bulunan 1 ve 8 nolu hidrojen atomlarının porfirinle değişmesi sonucu değişik porfirinler ortaya çıkar(3). Porfirinojenler, METHAN (- CH 2 ) köprüsüne bağlı dört pirol halkasının bazik bir strüktürü ile karakterli renksiz bir oluşumlardır(2). Porfirin pigmentleri klorofil, hemoglobin, katalaz, bazı sitokrom ve peroksidaz enzimleri içinde bitkiler ve hayvanlar aleminde geniş bir şekilde dağılmıştır(2). Protoporfirin IX un demirli kompleksi hem, triptofan oksigenaz gibi hemoproteinler için prostetik grup olarak fonksiyon gösterir(1). Porfirinüri deyimi idrarda porfirinin fazla atılmasına denilmektedir(2). Koproporfirinin fazla miktarda itrahına Koproporfirinüri denilmektedir(2). Porfiri deyimi bir grup hastalığı içerisine alır ve herbiri mutad dışı karakteristik görünümlüdür(2). Bunlarda porfirinlerden bir veya fazlasının, porfirinojenler ve veya porfirin prekürsörlerinin (Delta amino levulinik asid ve porfobilinogen) idrar ve veya feçesle fazla itrahı vardır(2).

14 Bütün formlarında teşhis unsuru porfirin ve onun ön maddeleri olan ÜRO- PORFİRİN ve KORPOPORFİRİNİN tesbiti ile olmaktadır(3). Bu kalıtsal bozukluk hemoglobin sentez bozukluğu şeklinde olup, klinik o- larak sinir sistemi, karaciğer ve cilt belirtileri ile kendini gösterir(3). Nörolojik sendrom, karakteristik olarak barbitürat gibi ilaçlarla presipite o- lur ve abdominal ağrı, periferik nöropati ve mental bozukluklarla sonuçlanır(1). Nöropsikiyatrik semptomlar ALA ve porfobilinogen (PBG) gibi prekürsörlerin fazla üretildiği porfiriyalarda görülür. Nörolojik lezyonların patogenezinin açık olmadığı bildiriliyor(1). Deri fotosansitivitesinin artmış porfirin akümülasyonu ile ilgili olabileceği bildirilmektedir(1). 400 nm dalga boyunda ultraviyole ışınları ile radyasyonda tetra-pirol nukleusunun iki bağlı konjuge strüktürünün porfirinlere neden olduğu bildiriliyor. Üst dermis ve alt dermisde moleküllerle reaksiyon gösteren unstabl yüksek reaktif okside edici ajanlar durumuna gelmek kaydı ile(1). Dominant geçişli insan porfiriyaları, değişik anlamlı özellik gösterirler(1). Latent özellikli bu hastalık peryodlar tarzında veya devamlılık arzederek manifestasyon gösterir ve ilaçlar, hormonlar veya karaciğer hastalıkları gibi faktörlerle presipite olur(1).

15 PORFİRİANIN TARİHÇESİ - Konjenital porfiri ilk kez 1911 de Günther tarafından tarif edilmiştir. - Porfirin kimya bilgisinin çoğu Hans Fischer ve bunun Münih teki okulundan gelmektedir de bu yazar Kongenital porfirili meşhur hastanın (Petry) idrarından ÜRO- PORFİRİN ve KOPROPORFİRİNİ kristal şeklinde izole ettiler, hemi tarif ettiler ve isimlendirdiler. - Shemin ve Granick ve bunların grubu, Newyork ta porfirin biyosentezine ait önemli yayınlar yapmışlardı. - Porfirinin tipleri ve görünümlerini açıklayan yayınlar İsveç te Waldenström, İngiltere de Remington, Güney Afrika da Barnes ve Dean, Birleşik Amerika da Watson, Schwartz ve Schmid den gelmiştir. Cartwright,G.E

16 1 PORFİRİYA LARIN SINIFLAMASI A. ERİTROPOETİK PORFİRİYALAR 1- Konjenital eritropetik porfiriya 2- Protoporfiriya B. HEPATİK PORFİRİYALAR 1- İntermittent akut porfiriya 2- Herediter koproporfiriya 3- Variegate (ayrı renkli) porfiriya 4- Porfobilinojen sentaz yetersizliği 5- Porfiriya kutanea tarda

17 2 HEPATİK ALA SENTAZI KAMÇILAYAN FAKTÖRLER - Steroidler, - Lipid solubl ilaçların fazlalığı - Sitokrom P450 hemoproteinler - Mikrozomal ilaç metabolizmasındaki terminal oksidazlar - Sübstrat olan kemikaller

18 3 KONJENİTAL ERİTROPOETİK PORFİRİYA - Hemolitik anemi - İz bırakan şiddetli deri lezyonu - Kronik fotosansitivite bulgularına yol açan seyrek, resessif geçişli defekt sonucunda oluşan bir hastalıktır. Günther hastalığı, Konjenital fotosansitivite porfiriya, eritropoetik porfiriya eş anlamlı diğer isimlerdir. 4 KONJENİTAL ERİTROPOETİK PORFİRİYADA eritroid dokuda - PBG DEAMİNAZ aktivitesinde kompansatuar artış, Üroporfirinojen III kosentazın primer genetik yetersizliği, enzim abnormalitesinin nedenleri olduğu üzerinde durulmaktadır.

19 5 KONJENİTAL ERİTROPOETİK PORFİRİYADA - Üroporfirin I - Koproporfirinojen I - Koproporfirin I dokularda birikebilir ve feçes ve idrarla fazla miktarda atılırlar. Üroporfirinojen I, Koproporfirinojene değişebilmektedir.

20 6 KONJENİTAL ERİTROPOETİK PORFİRİYANIN KLİNİK PREZANTASYON VE PATOGENEZİ - Fetal gelişim sırasında porfirin akümüle olur. - Doğumda veya doğumdan kısa süre sonra kırmızı veya pembe idrarın ekskresyonu söz konusudur. - Deri sansitivitesi, intermittent hemoliz ve splenomegali daha geç manifestasyon gösterebilir. - Kemik ve dişler kırmızı renk değişikliği gösterirler. - Hipertrikoz sıktır. - Çocukluk çağında ölüm olabilir. Uzun süreli sürvi ile birlikte daha fazla parmaklar, burun ve kulakların etkilendiği mutilasyon ve şiddetli skar görülür. - 7,6,5,3 karboksil gruplu porfirinler ve koproporfirin, Üroporfirin I in yüksek konsantrasyonda bulunduğu bildirilmektedir. - ALA ve PBG ekskresyonunun normal olduğu bildirilmektedir. - Feçeste fazla miktarda koproporfirin I in bulunduğu bildiriliyor. - Normoblastlar, retikülositler ve eritrositler yüksek miktarda Üroporfirin I ve az miktarda koproporfirinojen ihtiva ederler. - Normoblastlar ve retikülositler kuvvetli kırmızı fluorescent gösterirler. - ALA ve PBG ekskresyonu normal sınırlarda ise nörolojik bozuklukların görülmediği bildiriliyor.

21 7 KONJENİTAL ERİTROPOETİK PORFİRİA NIN TEDAVİSİ - Derinin travma ve güneş ışınına maruz bırakılmasının engellenmesi - Oral karotenoidlerle fotosansitivitenin azaltılması, Bazı vakalarda splenektomi ile muvakkat olarak hemolitik anemi, porfirin ekskresyonu ve fotosansitivitenin düzeltilmesi, - Hemoliz bakımından paket eritrosit transfüzyonu ve HEMATİN transfüzyonu söz konusudur.

22 8 PROTOPORFİRİYA FERROKATALAZ YETERSİZLİĞİ neticesinde oluşan, eritrosit protoporfirinin in yüksek konsantrasyonu ile birlikte seyreden orta derecede deri sansitivitesi gösteren bir hastalıktır. Protoporfirin aynı zamanda karaciğerde akümüle olur. Protoporfiriya eritropoetik porfiriyaların ikincisidir.

23 9 PROTOPORFİRİYANIN GENETİK İNSİDANS ve PATOGENEZİ - Değişken geçiş özelliği göstermektedir. - Otozomal dominant geçişlidir. - Prevalansın porfiriya kutanea tarda ya benzediği bildiriliyor. - Ferrokatalaz ın (mitokondrial enzimin) aktivitesinin kemik iliğinde, periferik kanda, karaciğer ve kültür deri fibroblastlarında yetersizliği söz konusudur. - Ferrokatalaz aktivitesi yetersizliğinde normoblastlarda, retikülositlerde ve genç eritrositlerde çok fazla miktarda protoporfirin akümülasyonu olmaktadır. - Yaşla beraber eritrositlerden plazmaya protoporfirin sızıntısı olur. - Fotosansitivite deri ve plazmadaki protoporfirin ile yönlendirilir ve görünebilir ışıkta ortaya çıkar ( nm). - Deri fotosansitivitesi iklimlere bağlı variabilite gösterir. - Bu defektin birçok taşıyıcıları klinik ve şimik olarak asemptomatik kalabilirler ve teşhis enzimatik araştırma ile mümkün olur.

24 10 PROTOPORFİRİYA NIN KLİNİK PREZENTASYONU ve DİYAGNOZU - Çocukluk yaşlarında orta derecede fotosansitivite ile görülmektedir. - Uzun süre güneşe maruz kalmada ağrılı yanma, iğneli sansasyon, kaşıntı, eritem ve ödemli bir tablo görülmektedir. - Lezyonlar skarsız olarak saatler, aylar ve günlerce kalır. - Nöropsikiyatrik ataklar görülmez. - Protoporfiriya genellikle selim bir hastalıktır. - Kan, safra yolları, karaciğer anormallikleri ile birlikte bulunabilir. - Kolelitiyaz insidansı artar ve safra taşları porfirin ihtiva ederler. Protoporfirin siroza zemin hazırlayabilir. - Orta derecede anemi söz konusudur. - Protoporfiriyada eritrositlerde yüksek konsantrasyonda protoporfirin saptanması ile teşhis konur. - Fluoresan mikroskobu ile kırmızı fluoresan eritrosit görünümü ile karşılaşılır. - Feçes ve plazmada protoporfirinler yükselebilmektedir. - Üriner porfirinler, ALA ve PBG umumiyetle normal seyretmektedir.

25 11 PROTOPORFİRİYA NIN TEDAVİSİ - Tipik güneş koruyucuları genellikle etkili değillerdir. - Oral olarak verilen beta karotenler güneş ışınına toleransı iyileştirmektedirler. - Serum beta karoten seviyesi mikro mol/l ( mikrogram/dl) arasında idame ettirilmelidir. - Karotenoid tedavinin etkililiği serbest radikal çöpçüsü gibi etki göstermesi ve tek oksijenin giderilmesi (söndürülmesi, bastırılması) özelliğidir.

26 12 İNTERMİTTENT AKUT PORFİRİYA HEREDİTER KOPROPORFİRİYA VARİEGATE PORFİRİYA üç ayrı tip HEPATİK PORFİRİYADIR. - Hepsi otozomal dominant geçişlidir. - Nörolojik disfonksiyonların akut atakları ilaçlar, hormonlar veya diğer ajanlarla presipite olabilir. - Akut ataklar sırasında hepsinde PBG ve ALA nın üriner ekskresyonunda artma görülür. - Fakat idrarda ve feçeste porfirinlerin patterni farklılık gösterir.

27 13 İNTERMİTTENT AKUT PORFİRİYA - Tekrarlayan nörolojik ve psikiyatrik disfonksiyon atakları ile karakterizedir. Fotosansitivite görülmez. - Primer defekt, porfobilinojen deaminazda dır. İAP: Akut intermittent porfiriya: Pyrolo-porphyrias: eş anlamlıdırlar.

28 14 İNTERMİTTENT AKUT PORFİRİYA NIN GENETİK İNSİDENS ve PATOGENEZİ - Değişik geçişlerle otozomal geçiş göstermektedir. - Abnormal genin geçiş sıklığı 1/10000 ve 1/ olarak hesaplanmıştır. Muayyen bölgelerde insidans artabilir. - PBG yi üroporfirinojene değiştiren enzim, PORFOBİLİNOJEN DEAMİNAZ ın parsiyel (%50) yetersizliğinin defekte sebep konusu olduğu üzerinde durulmaktadır. - Abnormal gendeki moleküler defekt henüz tarif edilememiştir. İmmuno-reaktif enzimin az miktarlarında ve yokluğunda mutasyonun sıklıkla görülebileceği üzerinde durulmaktadır. - Enzimin parsiyel yetersizliği karaciğerde ilaçlar ve diğer faktörlerle ALA sentaz artmış aktivitesine yol açar ve sonuçta ALA ve PBG nin artmış formasyonu ve üriner ekskresyonunun artmışlığına sebep olur. - Porfirin akümülasyonu görülmez, böylece deri fotosansitivitesi ortaya çıkmaz. - İAP li hastaların amniyotik hücrelerinde, lemfositlerde kültür deri fibroblastlarda, eritrositlerde, karaciğerde düşmüş porfobilinojen deaminaz aktivitesi saptanmıştır. - Enzim yetersizliği ilave edinsel faktörler dışında ve genetik defektli vakaların 1/3 veya azındakilerin dışında akut porfiriyanın klinikte manifestasyonunda zaruri olarak meydana gelmez. - Genetik defekt ile nörolojik lezyonlar arasındaki ilişki bilinmemektedir.

29 15-A İNTERMİTTENT AKUT PORFİRİYA NIN KLİNİK PREZENTASYON ve DİYAGNOZU - Püberteden evvel semptomlar sık görülür. - Abdominal ağrı söz konusudur. Lokalize veya bel ve sırta yayılan orta veya şiddetli derecede kolik tarzında ağrı. Ağrı otonom nöropati orijinli olup bozulmuş gastroentestinal motilite ile oluşmaktadır. - Ateş ve lökositoz birlikte bulunmaktadır. - Şiddetli kusma ve persistan konstipasyon sıktır. - Hasta idrarı kırmızı veya portekiz şarabı görünümündedir. - Nörolojik manifestasyonlar ve mental bozukluk değişkendir. - Periferik sinirler, otonom sinir sistemi, beyin, kraniyal sinirler ve serebral fonksiyon etkilenebilmektedir. - Sinüsal taşikardi, postural hipotansiyon, labil hipertansiyon, üriner retansiyon ve fazla terleme sıktır. - Hipertansiyon ve taşikardi katekolaminlerin artmış ekskresyonu ile korrelasyon göstermektedir. - Periferik nöropati predominant olarak motordur. Fakat duysal komponent ortaya çıkabilir. - Derin tendon refleksleri bozulmuş veya noksandır. - Ekstremitelerde nörotik ağrılar, hipoestezi ve parestezi bölgeleri, bacak ve kalça düşüklüğü tipiktir. - Kraniyal sinir etkilemesi optik sinir atrofisine, oftalmopleji ve disfaji ye yol açabilir. Çok şiddetli santral sinir sistemi etkilemesinde deliryum, koma ve nöbet görülebilir.

30 İAP nın klinik prezantasyon ve diyagnozu na devam: 15-B - Emosyonel kararsızlık, dezoryantasyon görülebilir. - Sodyumun gastro-entestinal kaybı söz konusudur. - ADH nın uygunsuz salınımı söz konusudur. - ALA nın toksik etkisi ile ilişkili olarak sodyum kaybettiren nefropati: - Hipomagnesemi tetaniye yol açabilir. - Akut ataklar günlerden aylara değişen sıklık ve şiddetten sonra sonlanabilir. - Biyokimyasal ve klinik manifestasyonlar uygun dozlarda barbitüratlar, antikonvülsanlar, östrojenler, kontraseptifler, alkol ile presipite olabilmektedir. - Bütün bu ilaçlar sitokrom P450 sisteminin kromoproteinleri ile oksidlenmektedir. - Bazı kadınlarda, eksaserbasyon menstrüel siklüs ile ilişkili olabilir. - Latent porfiriya gebelikte gecikme ve doğumu takiben manifest hale gelebilir. - Uzun süreli azalmış kalori alımı ve infeksiyonlar atakları provoke edebilmektedir.

31 16-A İNTERMİTTENT AKUT PORFİRİYA NIN LABORATUAR BULGULARI - Akut ataklar sırasında PBG ve ALA nın idrarda aşırı ekskresyonu karakteristiktir. - Bu arada İAP, HCP ve VP dan ayrılmaz. - PBG ve ALA nın idrardaki değerleri semptomların şiddeti ile korrelasyon göstermez. - Watson-Schwartz ve Hoesch testleri nöropsikiyatrik disfonksiyonların episodları sırasında daima pozitiftir. - Latent vakalarda her iki test negatif olabilir. - Akut atak sonrasında üriner PBG ekskresyonu normale dönen vakalarda her iki test negatif sonuç verebilir. Bu gibi durumlarda üriner ALA ve PBG ekskresyonu kromatografik metodlarla tayin edilir. - ALA ve PBG nin normal ekskresyonu Latent intermittent akut porfiriyada eritrosit, lemfosit ve kültür deri fibroblastlarda porfobilinojen deaminaz aktivitesinin ölçülmesi ile diyagnoz mümkündür denilmektedir. - Taze idrarda renksizlik söz konusudur ve az miktarda üro veya koproporfirin ihtiva eder. Durdukça PBG spontan olarak üroporfirin ve porfobiline polimerize olduğu i- çin koyulaşabilir. - Feçes porfirin konsantrasyonunun umumiyetle normal olduğu bildirilmektedir. - Konvansiyonel karaciğer fonksiyon testleri normaldir. - Akut ataklar sırasında metabolik bozukluk olarak LDL seviyesi artışı ile birlikte hiperkolesterolemi bildirilmektedir.

32 16-B İNTERMİTTENT AKUT PORFİRİYA NIN LABORATUAR BULGULARI - Kırmızı kan hücrelerinde orta derecede azalma söz konusudur. - Kan volümünde orta derecede azalma söz konusudur. - Transit normokromik normositik anemi bulunabilir. - Akut ataklar sırasında serum tiroksin seviyesinde artış bulunabileceği bildiriliyor. - Bozulmuş GLİKOZ TOLERANSININ akut ataklarda söz konusu olabileceği bildiriliyor. - Karaciğerde testosteron 5-alfa redüksiyon formunun defektif olduğu bildiriliyor. Bu abnormalitelerin genetik defektle ilişkisi bilinmektedir.

33 17-A İNTERMİTTENT AKUT PORFİRİYA NIN TEDAVİSİ - Akut atağın tedavisi İAP, HCP ve VP de idantir. - Bazı akut ataklar karbonhidratın fazla verilmesi ile (500 g/d), glikoz etkisi ile etkisiz hale gelebilir. - Bu tedavinin etkenliği hakkında her hangi bir araştırma yapılmamış. Glikozun 20 g/h oranında İV verilmesinin uygun olacağı görüşü bulunmaktadır. - Glikoz perfüzyonu ile nöropsikiyatrik semptomlar ilerleme gösterirse İV HEMA- TİN infüzyonu (üç veya altı gün için her 12 saatte dakika 4 mg/kg) denenmelidir. - Hematin, liyofilize toz olarak ABD de kullanışlıdır. - Solüsyon infüzyondan evvel hazırlanmaktadır. - Hematin tedavisinin komplikasyonları seyrektir. - İnfüzyon tarafında tromboflebit, koagülopati ve hemoliz bildirilmiştir (Trombositopeni, protrombin zamanının uzaması, abnormal parsiyel tromboplastin zamanı ve fibrinogenemi ile manifeste olur). - Bu komplikasyonların unstabl hem solüsyonunun degradasyon ürünleri ile oluşabileceğine inanılmaktadır. Taze hazırlanmış hematin ile komplikasyonların azalacağına inanılmaktadır. - Hematin ve glikozun birlikte hayvanlarda hepatik ALA sentazın indüksiyonunu kontrol altına alabilecekleri bildirilmektedir. Her iki drogun birlikte 48 saat içerisinde iyileşme yapabileceklerine inanılmaktadır.

34 17 B İNTERMİTTENT AKUT PORFİRİYA NIN TEDAVİSİ - Hiponatremi, hipomagnezemi, azotemi den korunmak gayesi ile ölçülü sıvı ve elektrolit uygulanması, - Taşikardi ve hipertansiyon beta adrenerjik blokaj yapan ilaçlarla tedavi edilmelidir. İAP, HCP ve VP li hastalarda emniyetli veya muhtemel emniyetli olarak değerlendirilen ilaçlar şunlardır: - Analjezikler (asetaminofen, aspirin, iboprufen, morfin, morfinle ilişkili opioidler meperidin, kodein) - Antibiyotikler (penisilinler, sefalosporinler, methenamide, aminoglycosidler) - Psikoaktif ilaçlar (fenotiazinler-klorpromazin, lityum, nortriptilin) - Antihistaminikler (Difenhidramin) - Antihipertansifler (Atenolol, propranolol, reserpine, thiazidler) - Diğerleri (Atropin, cyclopropane, diethylether, neostigmine, propanidid, procaine, succinylcholine, nitrous oxide, glikokortikoidler, oxazepam, chlordiazepoxide, insulin, heparin) - Ekseriyetle tam düzelme görülür. Tam düzelme için aylar, hatta yıllara gereksinme olabilir. - Akut ataklara yol açması muhtemel ilaçlardan, steroidlerden, fazla alkolden ve ağır açlıktan ve diğer zararlı faktörlerden kaçınmakta yarar vardır. - Bazı hepatik porfiriyalı hanımlarda mensesle gelmesi muhtemel akut ataklar, intranazal veya subkutan Luteinizan hormon releasing hormon uygulanması ile (Leuprolide) önlenebilir.

35 18 HEREDİTER KOPROPORFİRİYA NIN TARİF ve GENETİĞİ - Tarif: Herediter koproporfiriya, İAP ve VP ile idantik, nöropsikiyatrik disfonksiyon atakları ile karakterize bir HEPATİK PORFİRİYA dır. - Bazan fotosansitivite görülür. Genetik: Primer genetik defekt, COPROPORPHYRİNOGEN OXİDASE ın parsiyel yetersizliğidir. - Hastalık otozomal dominant olarak geçmektedir.

36 19 HEREDİTER KOPROPORFİRİYA NIN PATOGENEZ ve KLİNİK TABLOSU HCP (Herediter koproporfiriya), Koproporfirin III ün fazla miktarının ekskresyonu ile karakterizedir. - Akut atak sırasında, PBG ve ALA nın ekskresyonu artmaktadır (Pozitif Watson Schwartz veya Hoesch testi) - Remisyon sırasında PBG ve ALA nın ekskresyonu normale döner. - Akut ataklar VP ve İAP den ayrılma özelliği göstermez. - Bazı faktörlerle presipite olurlar. - Hastaların yaklaşık 1/3 ünde hastalık sırasında deri fotosansitivitesi görülür. - Hastalığın yerleşmesi ihtilatlı karaciğer hastalığı ile birlikte sık olaraktır. - Coproporphyrinogen oxidase ın yetersizliği karaciğer ve diğer dokularda gösterilebilir. - Tedavisi IAP için tarif edilen tedavi ile idantiktir.

37 20 VARİEGATE PORFİRİYA NIN TARİF, GENETİK, İNSİDENS ve PATOGENEZİ Tarif: VP, derinin mekanik travma ve güneş ışınına sansitivitesi ile psikiyatrik disfonksiyonların akut atakları ile karakterize bir hastalıktır. - HEM biyosentezindeki primer enzimatik lezyon, Protoporphyrinogen Oxidase ın parsiyel yetersizliğidir. - VP otozomal dominant özellikli bir geçiş göstermektedir. - Güney Afrika nın beyaz popülasyonunda bu hastalığın umumiyetle sık görüldüğü bildirilmektedir (1/400). - Başka yerlerde hastalık daha az sıklıktadır. - Defekt safra içerisinde protoporfirinin fazla miktardaki ekskresyonuna sebep olur. - Fekal koproporfirin ekskresyonunda az artış, fekal protoporfirin ekskresyonunda fazla artış söz konusudur. - Defekt ayrıca ALA ve PBG nin artmış üriner ekskresyonuna ve koproporfirinin artmış üriner ekskresyonuna akut atak sırasında sebep olur.

38 21-A VARİEGATE PORPHYRİA NIN KLİNİK PREZENTASYON ve DİYAGNOZU - Hastalık halinde VP ikinci veya üçüncü dekadda ortaya çıkar. - Fotokutaneus lezyonlar, nöropsikiyatrik semptomlar, akut abdominal ağrı atakları içermektedir. - Superfisiyal erozyonlar, küçük mekanik travmalar sonrası kabarma formasyonu gibi deri etkilemeleri bulunmaktadır. - Lezyonlar sık olarak depigmante ve pigmante skarlar tarzındadır. - Yüz ve elin hiperpigmantasyonu sıktır ve kadınlarda sık olarak hirsutismus bulunur. - Deri lezyonları Porfiriya kutanea tardakilerden ayrılık göstermeyebilir. - Nöropsikiyatrik disfonksiyonların akut atakları İAP ve HCP den tefrik edilemez ve bazı faktörlerle presipite olur. - VP nin karakteristik kemikal bulgusu proto ve koproporfirinin fazla miktarının devamlı ekskresyonudur. - Asemptomatik hastalarda ALA, PBG ve porfirinin üriner ekskresyonu normal veya orta derecede artış gösterir. Yalnız deri semptomu olanlarda ALA, PBG nin üriner ekskresyonu normaldir veya orta derecede artar. - Akut ataklar sırasında ALA ve PBG nin üriner ekskresyonu artar (Pozitif Watson Schwartz ve Hoesch testleri).

39 21-B VARİEGATE PORFİRİYA NIN KLİNİK PREZENTASYON ve DİYAGNOZUNA DEVAM Akut ataklar sırasında üriner koproporfirin ve üroporfirin ekskresyonunda artma bulunmaktadır. Eritrosit porfirinleri normaldir (Protoporfiriyadan tefrike izin verir). VARİEGATE PORFİRİYA NIN TEDAVİSİ - Glikoz ve hematin infüzyonları ile mümkündür. - Tedavisi İAP ve HCP ye benzemektedir. - Güneş ışınına maruzu engelleyecek giysi ve davranışlar şarttır. - Prognoz İAP li hastalardan daha iyidir veya İAP li hastalara benzemektedir.

40 22 PORFİRİYA KUTANEA TARDA Derinin güneş gören yerlerinde kronik lezyonlarla karakterize ve porfirinlerin üriner ekskresyonlarının ayrı pattern leri ile seyreden bir hastalıktır. Hastalık hepatik üroporfirinojen dekarboksilazın bir genetik veya edinsel yetersizliğinden oluşur. Nörolojik manifestasyonlar noksandır. Porphyria cutanea tarda (PCT), semptomatik kutaneus hepatik porfiria, semptomatik porfiria eş anlamlı ayrı isimlerdir.

41 23-A PORFİRİYA KUTANEA TARDA NIN GENETİK, İNSİDANS VE PATOGENEZİ Porfiriya kutanea tarda nın dört ayrı tipi bulunmaktadır. 1- Familyal porfiriya kutanea tarda: Otozomal dominant geçiş gösterdiği bildiriliyor. Üroporfirinojen dekarboksilaz karaciğer, eritrosit ve dokularda %50 dolaylarında azalma gösterir. 2- Sporadik porfiriya kutanea tarda: Alkol ve oral kontseptif steroid kullanılımı ile birliktedir. Üroporfirinodekarboksilazın karaciğere restriksiyonu parsiyel yetersizlik göstermektedir (Üroporfirinojen dekarboksilazın parsiyel yetersizliği karaciğere bağlıdır). 3- Hepato-eritropoetik porphyria (HEP): Porfiriya kutanea tarda nın seyrek homozigot formu olarak ortaya çıkabilir. Üroporfirinojen dekarboksilazda normalin %10 a kadar azalma söz konusudur ve şiddetli birçok klinik manifestasyonlar bebeklikle birlikte başlar. 4- Toksik Porfiriya kutanea tarda: Polihalogenleşmiş hidrokarbonlar dikkate değer derecede, heksaklorobenzen e maruz bırakılmış vakalarda görülür ve aynı zamanda, hepatik üroporfirinojen dekarboksilaz azalır.

42 23-B PORFİRİYA KUTANEA TARDA NIN GENETİK, İNSİDENS VE PATOGENEZİNE DEVAM - Hastalığın insidensi tayin edilememiştir. - Sporadik porfiriya kutanea tarda nın insan porfiriya sı tipi en sık olarak tarif edilmiştir. - Sporadik Porfiriya kutanea tarda da hepatik üroporfirinojen dekarboksilaz azlığı genetik veya edinsel sonuç mu? Bilinmiyor. - Üroporfirinojenin koproporfirinojene konversiyonunu katalize eden üroporfirinojen dekarboksilazda yetersizlik, hepatik hem sentezinin bozukluğuna sebebiyet verir. - Umumiyetle alkolik karaciğer hastalığı ve uzun süreli östrojen verilmesi durumunda, demir yükleme gibi faktörlerle birlikte deri fotosansitivitesi söz konusudur. - Demir yüklemesi ve hormonlarla ortaya çıkan latent Porfiriya kutanea tarda mekanizması bilinmiyor. - İAP, HCP ve VP ye kontrast olarak PCT de enzim defekti hepatik hem sentezinin regülasyonunda bozuklukla sonuçlanmaz. ALA sentaz aktivitesi açık vakalarda dahi normal veya hafif yükselmiştir.

43 24-A PORFİRİYA KUTANEA TARDA NIN KLİNİK PREZENTASYON ve DİYAGNOZU - Fotosansitivite yalnız major manifestasyondur. - Deri lezyonları, VP deki deri lezyonlarından ayrılmaz. - Deri semptomları 40 ile 60 yaş arasındaki erkeklerde daha sık olarak umumiyetle sinsi başlar. - İleri derecede artmış fekal pigmantasyon söz konusudur. - Travmaya bağlı olarak frajilite artışı, eritem ve vaskuler, ülserasyonların varlığı söz konusudur. - Sklero-ödem değişiklikleri, alında, yanak bölgesinde, ön kolda kıllanma sıktır. - alkole bağlı karaciğer hastalığı sıktır ve daima sabit bulgu hepatik siderosistir. - Spontan remisyon görülebilir. - Östrojenler, kontraseptif haplar, diğer hepatotoksik ajanlar hastalığı presipite edebilirler. - PCT de DİABETES MELLİTUS RİSKİ fazladır. - PCT ile birlikte sistemik lupus eritematosus ve diğer otoimmun sendromlar bildirilmiştir. - Üroporfirinojenin idrarla ekskresyonu artmıştır. - Koproporfirinin idrarla ekskresyonu biraz artmıştır. - İdrar pembe veya kahverenktedir. - ALA ve PBG nin idrarla ekskresyonu umumiyetle normaldir (Negatif Watson- Schwartz veya Hoesch testleri). - İdrarda ÜROPORFİRİN MAJOR porfirindir.

44 24-B PORFİRİYA KUTANEA TARDA NIN KLİNİK PREZENTASYON ve DİYAGNOZUNA DEVAM - İntermediyer porfirinler (hususiyetle hepta-karboksilik porfirinler) aynı zamanda bulunur. - ALA ve PBG gibi porfirin prekürsörlerinde artış noksanlığı ve psikiyatrik (nöropsikiyatrik) atakların hikayesinin noksanlığı teşhiste önemlidir. - Karaciğerin selim primer veya malin primer tümörleri ile birlikte Porfiriya kutanea tarda görülebilir. - Kronik renal yetersizlikli hastalarda hemodializde, psödoporfiriya düşündürebilecek porfirin ekskresyonları söz konusudur. - PCT ye benzeyen Toksik edinsel porfiriya kaza olarak polihalogenleşmiş hidrokarbonlara maruz kalan vakalarda görülebilir. Heksaklorobenzen buna örnek gösterilmiştir.

45 25 PORFİRİYA KUTANEA TARDA NIN TEDAVİSİ - Alkol, östrojenler, halogenli hidrokarbonlar men edilir. - Tekrarlanan flebotomi ve hepatik demirin uzaklaştırılması uzun süreli remisyona yol açar. - Altı aydan dokuz aya kadar 400 ml kanın veya ekivalen miktarda eritrositin, hemoglobin ve plazma protein miktarının ölçülmesi ile haftalık veya daha az süreli alınması söz konusudur. - Flebotomiye uygun olmayan hastalar için Chloroquin in ufak dozlarının (haftada iki defa mg) karaciğerden üroporfirinlerin uzaklaşmasına neden olduğu bildirilmektedir. - Karaciğerden üroporfirinlerin uzaklaşması ile remisyon olabileceğine inanılmaktadır. - Chloroquin in hepato-toksik risk taşıdığı bildiriliyor. - Demir uzaklaştırıcı diğer bir alternatif DESFOREXAMİNE nin şelatör etki gösterebileceği üzerinde duruluyor. - PCT nin deri lezyonlarını korumada oral karotenoidler ve topikal güneş koruyucuları effektif değillerdir.